Modul Malnutrisi Energi Protein

KELOMPOK 15

ANGGOTA KELOMPOK
y y y y y y y y y y y y y

NOVIA YUPITA SARI HENDRA SANTOSO A. WIJA INDRAWAN P. GUNAWAN S. LAWRENCE YUYUN AYU APRIANTI A. ITA MAGFIRAH ANUNCIA G. WITIN ST. HARDIYANTI L. N. ILMA KHAERINA AMALIYAH DIMAS AGUNG YAYAT HIDAYATULLAH FEBY FARAH WAHIBAH YULIANTO ARIFIN DJIE

C111 08 005 C111 08 110 C111 08 129 C111 08 150 C111 08 170 C111 08 190 C111 08 220 C111 08 255 C111 08 274 C111 08 293 C111 08 312 C111 08 332 C111 08 351

Skenario
Seorang anak lelaki umur 1 tahun 11 bulan masuk rawat inap di Rumah Sakit karena demam dan batuk berulang 6 bulan terakhir. Sekarang dengan sesak napas. Nafsu makan sangat kurang. Kaki, tungkai serta perut membengkak secara berangsur 1 bulan ini. Anak mencret berulang dan berlanjut, kadang tinja disertai darah dan lendir. Kondisi sosio-ekonomi kurang. Kontak dengan penderita Tbc Paru tidak jelas. Pemeriksaan Fisik : Anak nampak sakit berat, gizi buruk, apati. BB 8,1 kg, PB 76 cm. Nampak sesak, pernapasan cuping hidung, takhipnu, retraksi, sianosis. Paru rhonkhi basah halus namun tidak jelas. Jantung dalam batas normal. Nampak muka, telapak tangan dan kaki pucat. Hati 3 cm b.a.c. dan limpa SI. Edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas dan ascites. Skor dehidrasi 10. Kelengkapan anamnesis, diagnosis kerja, pemeriksaan laboratorium dan penunjang yang esensial untuk diagnosis dan penanganan, analisis kemungkinan penyakit penyerta dan komplikasi, serta penatalaksanaan, menjadi bagian dari tugas diskusi penyelesaian masalah.

Kata Sulit
y Ronkhi y Dehidrasi 10 y Edema y Ascites

Ronkhi (suara nafas tambahan)

y Ronkhi Basah suara terputus-putus  Ronkhi basah kasar: banyak sekret di sal. napas besar. Pada pend. tak kuat batuk karena kesadaran menurun atau keadaan umum lemah  Ronkhi basah sedang: bronkiektasis dan bronkopneumonia  Ronkhi basah halus: sembab paru dini, pneumonia dini (asinus kolaps membuka mendadak) y Ronkhi Kering suara tidak terputus-putus  Karena obstruksi parsial sal. Napas
Sumber: Pemeriksaan Fisik Dasar Paru, Sub Bag. Paru Fak UWK Surabaya

SKOR DEHIDRASI PADA DIARE BAYI DAN ANAK

------------------------------------------------------------------------------PEMERIKSAAN 1 2 3 -------------------------------------------------------------------------------GAMBARAN KLINIK Keadaan umum Baik Gelisah Renjatan Mata Normal Cekung Sangat cekung Mulut Normal Kering Sangat kering Pernapasan/mt 20 30 30 40 40 60 Turgor Baik Kurang Jelek Nadi < 120 120 -140 > 140 DERAJAT DEHIDRASI Skor 6 tidak dehidrasi Skor 7 12 dehidrasi Ringan-sedang Skor 13 dehidrasi berat

( Sumber: WHO IR 0559 Modifikasi) Pada skenario, anak termasuk dehidrasi sedang.

Edema & Ascites

y Edema : Penimbunan cairan sel, bisa intrasel atau

extrasel. Dipengaruhi 4 faktor: tekanan hidrostatik kapiler tekanan onkotik /osmotik koloid plasma permeabilitas kapiler adanya sumbatan pada sal. Limfe y Ascites : Penimbunan cairan di daerah abdomen.

Kata Kunci
y anak lelaki umur 1 tahun 11 bulan y Batuk dan demam berulang 6 bulan terakhir y Sesak nafas y Nafsu makan kurang y Kaki, perut, tangan, dan kaki bengkak 1 bl terakhir, y y y y

Diare kadang + darah dan lendir Gizi buruk Muka, tangan, dan kaki pucat Hepatosplenomegali, Dehidrasi sedang Sosio-ekonomi kurang, Kontak TB tak jelas

Pertanyaan
y Definisi, Etiologi, dan Patofisiologi Malnutrisi? y Prevalensi terjadinya malnutrisi? y Hubungan malnutrisi dengan timbulnya gejala-

gejala pada skenario? y DD? y Pengobatan? y Pencegahan?

Definisi Malnutrisi
y Merupakan suatu keadaan yang disebabkan:  Kekurangan atau kelebihan secara relatif atau absolut  Satu atau beberapa zat gizi esensial  Dalam waktu yang cukup lama untuk menimbulkan keadaan patologik
Sumber: Bahan Kuliah Gizi, Prof. dr. J.S. Lisal, SpA(K), SpGK

FAKTOR PENYEBAB GIZI KURANG

GIZI KURANG ASUPAN MAKANAN PERAWA TAN ANAK DAN IBU HAMIL PENYAKIT INFEKSI PENYEBAB LANGSUNG

PERSEDIAA N MAKANAN DIRUMAH

PELAYANAN KESEHATAN

PENYEBAB TIDAK LANGSUNG

KEMISKINAN KURANG PENDIDIKAN KURANG KETERAMPILAN

POKOK MASALAH

KRISIS EKONOMI LANGSUNG

AKAR MASALAH

MALNUTRISI
 Cadangan metabolisme

 Respon imunseluler

Anemia Diare melanjut

Adanya kelainan penyakit penyerta sekunder

Iritasi saluran pernapasan Demam

Prevalensi
y Usia lanjut 50 % y Pada penyakit paru kronis 45 % y IBD 80% y Pasien keganasan 85%

Hubungan Antar Gejala

PEM(Protein Energi Malnutrisi)

Ggn maturasi,proliferasi, dan diferensiasi sel

Omen, Def.energi protein

Def.mineral Fe,vit.b com(B2,B6,B12)

Def.protein(As.a mino)

Hipialbuminemia

Tek.Onkotik meningkat,Osmot ik menurun Cairan berdifusi dari intavaskular ke jar.intrastitial

Def.faktor lipotropik(methio nin dan triptophan Inf.parasit(Ankilotosis ,Amoebiasis)Inf.berula ng Trigliserida yg di bentuk di hati tdk dapat diangkut ke jar.Adiposa?lema k

Defek imunitas seluler,ggn sistem komplemen,defek imunitas humoral

Mudah terkena basil patogen

Inflamasi pd usus

Anemia

Edema dan Ascites(cavum peritoneum

Perlemakan di hati

Pelepasan mediator kimia yg menimbulkan nyeri abdomen ,erosi mukosa usus halus

Tinja keluar dgn lendir dan darah Hepatomegali Dehidrasi bila berlangsung lama

Kwashiorkor

Marasmus

Bronkopneumonia peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus / bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak  Faktor infeksi Faktor noninfeksi - Bronkopneumonia hidrokarbon - Bronkopneumonia lipoid - daya tahan tubuh

Disentri

Defi nisi

bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi

suatu bentuk kurangnya kalori protein yang berat. Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi.  kurang asupan nutrisi Infeksi Kelainan struktur bawaan Prematuritas dan penyakit neonatus Pemberian ASI Gangguan metabolik Tumor hipotalamus Urbanisasi

Suatu penyakit yang ditandai dengan diare dengan tinja yang disertai darah dan lendir  Shigella shiga Shigella ambigua dan Shigella boydii Shigella flexneri Shigella sonnei

Etiol  Pola makan Faktor sosial ogi Faktor ekonomi Faktor infeksi

Kwashiorkor

Marasmus

Bronkopneu monia

Disentri

Epid Negara Miskin emi seperti di Afrika, ologi Amerika Tengah, Amerika Selatan dan Asia Selatan

sering terjadi pada anak usia 0-2 tahun yang biasanya berasal dari keluarga yang tidak mampu

Negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi

endemik di Negara tropis termasuk Indonesia dan umumnya terdapat pada masyarakat dengan kebersihan kurang.

Kwashiorkor Geja BB sulit naik la Edema general (muka Klini sembab, punggung k kaki, perut yang membuncit) Diare yang tidak membaik Perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo). Rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut. Penurunan masa otot lethargia, iritabilitas dan apatis dpt terjadi perlemakan hati, ggn. fungsi ginjal, anemia. dpt mengakibatkan shock, koma & kematian.

Marasmus Sering pada anak usia 0-2 tahun Hilangnya lemak subkutan terutama di wajah old man face Otot-otot lemah dan atrofi Dinding perut hipotonus dan kulitnya longgar BB menurun menjadi 60% BB menurut usianya Suhu tubuh bisa turun

Bronkopneu monia Demam tinggi sampai 39-40 oC Kejang Gelisah Dispnu Pernafasan cepat dan dangkal & pernafasan cuping hidung Sianosis di sekitar hidung dan mulut Batuk setelah beberapa hari, awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif

Disentri Kelemahan tubuh + demam Diare berlendir dan darah Tenesmus tanda septisemia panas tinggi + kesadaran yang menurun Kadangkadang dengan gejala perangsangan meningeal kaku kuduk Penyakit kronis suhu akan menurun

kwashiorkor

Marasmus

bronkopneumonia

disentri

Keluhan utama

demam dan batuk berulang 6 bulan terakhir disertai sesak napas

Kehilangan berat badan sampai berakibat kurus

Batuk berdahak sejak 2 minggu

Diare disertai darah dan lendir dalam tinja

RPS

 Edema pada kaki dan tungkai  Asites  Mencret berulang, tinja disertai darah dan lendir  BB kurang atau menurun  Demam  Pucat  Dehidrasi.

 Kulit terlihat keriput  Perut kembung dan datar  BB sangat turun  Diare atau konstipasi  Malaise, lesu  Nafsu makan hilang  Dehidrasi  anak cengeng, rewel

 ISPA akut  demam  menggigil  suhu tubuh kadang melebihi 40oc  sakit tenggorokan  nyeri otot dan sendi  batuk dengan sputum mukoid atau purulen kadang berdarah.

 Panas tinggi (39,50 40,0 C)  Muntah  Anoreksia  Sakit kram di perut  sakit di anus saat BAB  Kadang gejala ensefalitis dan sepsis (kejang, sakit kepala, letargi, kaku kuduk, halusinasi).  Dehidrasi  cengeng dan gelisah Kebiasaan makanan Riwayat ASI Keadaan lingkungan Frekuensi BAB nya

Anamnesis tambahan

- Kebiasaaan makan dan minum penderita - Riwayat ASI - Kapan terakhir buang air kecil - Riwayat imunisasi - Kontak dengan penderita TBC

- Kebiasaan makan dan minum - Riwayat ASI - Riwayat imunisasi - Kontak dengan penderita TBC

- Lingkungan tempat tinggal - Kontak dengan penderita TBC - Tanyakan apakah pernah mengalami riwayat yang sama ?

kwashiorkor Tanda vital

marasmus

bronkopneumonia Pemeriksaan fisik

disentri Nadi cepat Pernapasan cepat Tekanan darah turun Denyut jantung cepat

Nadi melambat Tekanan darah berkurang Detak jantung berkurang Pernapasan berkurang

inspeksi

Terlihat kurus, pucat, moon face, Kelainan kulit hiperpigmentasi (crazy pavement dermatosis), Mata cekung, Rambut terlihat kusam, kering dan mudah dicabut Sianosis

Terlihat kurus, kulit tampak berkerut dan longgar, abdomen kembung dan datar, tampak lesu, old mens face, tulang rusuk tampak lebih jelas

Pasien tampak setiap napas terdapat retraksi otot epigastrik, intercostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung.

Pasien tampak pucat, lemas, mata cekung. Membran mukosa mengering,turgor kulit berkurang

palpasi

Hepatomegali (teraba kenyal, permukaan licin, dan tajam) Apakah teraba pembesaran limfa ? Pembesaran tungkai asites Perut terdengar shifting dullness

Hilangnya lemak subkutan terutama pada wajah, teraba otot yang atropi.

Ditemukan vokal fremitus yang simetris

perkusi

auskultasi

Ronki basah halus

Ditemukan crackles sedang nyaring

kwashiorkor

marasmus

bronkopneumonia

disentri

Pemeriksaan penunjang

1. Tes darah : Hb rendah Glukosa darah rendah Serum dan albumin menurun 2. Biopsi hati : Fatty infiltration, necrosis, fibrosis 3. Anemia : umumnya ada (ringan berat)

1. Mengukur TB dan BB 2. Menghitung indeks massa tubuh 3. Mengukur ketebalan lipatan kulit. 4. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LILA

Pemeriksaan radiologi : peningkatan corak bronkovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar dipinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah. 2. Pemeriksaan laboratorium : Jumlah leukosit meningkat Infeksi virus leukosit normal atau meningkat Infeksi bakteri leukositmeningkat peningkatan LED 3. Analisis gas darah hipoksemia pada stadium lanjut. Dapat terjadi asidosis respiratorik. 4. Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura, atau darah bersifat invasif sehingga tidak rutin dilakukan.

1. Pemeriksaan tinja o Makroskopis : suatu disentri amoeba dapat ditegakkan bila ditemukan bentuk trofozoit dalam tinja o Benzidin test o Mikroskopis : fecal leukosit (petanda adanya kolitis), fecal blood. 2. Biakan tinja : o Media : agar MacConkey, xyloselysine deoxycholate (XLD), agar SS. 3. Pemeriksaan darah rutin : leukositosis (5.000 15.000 sel/mm3), terkadang dapat ditemukan leucopenia

Pemeriksaan laboratorium /PA : 1. Albumin serum : biasanya normal atau sub normal 2. Anemia : tidak ada atau ringan saja 3. Biopsi hati : normal atau sedikit atrofis

Kwashiorkor Kom lebih mudah untuk plika terkena infeksi si kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen Prog Penanganan yang nosi terlambat (late stages) s mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya.

Marasmus hipoglikemia dan hipotermia.

Bronkopneu monia

Disentri Bronkopneumo nia, otitis media, pielonefritis dan arthritis.

Sembuh total mortalitas kurang dari 1 %

Baik

Kwashiorkor & Marasmus Penat Diet tinggi kalori tinggi alaksa protein anaan Infeksi : Kotrimoksasol 5ml,oral,2xsehari selama 5 hari Dehidrasi : RL Dextrose % % Vit. A 200.000 iu K 1-2 Meq/kg BB/ hari/IV MgSO4 0,25 ml/kgBB/hari Asam folat 1mg/hari(5mg hari pertama) Fe 3mg/kgBB/hari Seng(Zn) 2mg/kgBB/hari

Bronkopneumonia Anak dengan sesak nafas,memerlukan cairan IV dan oksigen (1-2 L/menit) Pemberian cairan sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu dan status dehidrasi Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit penisilin ditambah dengan kloramfenikol

Disentri dehidrasi, diberikan cairan intarvena dan selanjutnya diberikan diet yang sesuai dengan toleransi pasien. sulfadiazine, gantrisin dengan dosis 100-200 mg/kgBB/hari. kloramfenikol dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari peroral dibagi dalam 3 dosis

Marasmic Kwashiorkor
y Merupakan campuran bbrp gejala dr marasmus dan kwashiorkor y

y y

y y y

(mixed PEM). Pada klasifikasi Wellcome (lihat di atas), anak dgn malnutrisi berat yg bila ditemukan mempunyai edema dan juga BB/U di bawah 60% dari BB baku menurut umurnya maka didiagnosis sbg marasmus kwashiorkor. Anak yg menderita marasmus kwashiorkor ini memiliki lbh bnyk lemak tubuh dibandingkan dgn penderita marasmus. Bermanifestasi edema tanda2 klinis dari marasmus (pubahan kulit & rambut bisa tdk ada). Terdapat juga hepatomegali dan pubahan mental. Gejala penyerta : diare, anemia. Pem. penunjang : tes total protein, Hb, kadar gula darah, enzim pencernaan. Penatalaksanaan : Prinsipnya sama dgn kwashiorkor, perbedaannya pada edema yg tdk menonjol.

y Dengan melihat gejala-gejala yang ada pada scenario,

kami mengambil diagnosa kerja yaitu PEM (kwashiorkor) yang disertai bronkopneumonia/TBC dan disentri. Kemudian kami memilih Kwashiorkor, bukan dua jenis PEM lainnya yaitu Marasmus dan Marasmus-Kwashiorkor dengan alas an : Pada Marasmus tidak ditemukan adanya edema Marasmus-Kwashiorkor termasuk dalam PEM berat dimana BB anak < 60 % BB seharusnya. --> Anak umur 2 th, BB normal 9,6 kg. BB pada kasus 8,1 kg >60 %

y Dalam menangani pasien ini, kita harus mencari

penyebab utama dari penyakitnya. Dalam hal ini, kami mengambil kesimpulan bahwa masalah utama dari pasien ini adalah PEM (kwashiorkor). Maka pengobatan dimulai dengan menangani kwashiorkornya.Sedangkan untuk masalah infeksi lainnya dapat diberikan antibiotik spektrum luas. Dan jika dari hasil pemeriksaan tambahan terdiagnosa penyakit penyerta bronkopnemoni/TBC maka ditambahkan pengobatan spesifik untuk penyakit tersebut.

Pencegahan PEM
y Ada tiga kondisi yg perlu untuk dpt mencegah malnutrisi,

yaitu : ketersediaan makanan bergizi yang adekuat dan seimbang; ketersediaan terhadap akses kesehatan yang baik; dan pelatihan adequate care and feeding. y Pencegahan PEM: memperbaiki kuantitas dari makanan yg dikonsumsi; mengambil langkah2 bijak seperti menjamin diet yang diberikan bergizi serta seimbang; dan mengawasi infeksi.

Kwashiorkor & Marasmus PENC Program promosi ASI EGAH Program kualitas makanan Program imunisasi dan AN perbaikan sanitasi lingkungan Deteksi dini dan pengobatan semua penyakit infeksi Memperbaiki infrastruktur pemasaran Subsidi harga bahan makanan Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat Pemantauan (surveillance) berat badan tiap bulan pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi Pemberdayaan KADARZI (Keluarga Sadar Gizi)

Bronkopneumonia Menghindari kontak dengan penderita Meningkatkan daya tahan tubuh seperti : cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur , menjaga kebersihan , beristirahat yang cukup, rajin berolahraga, dll. Melakukan vaksinasi

Disentri Menjaga kebersihan (makanan, tempat pembuangan yang terpisah dengan tempat sumber air, kebersihan rumah)

Pencegahan Gizi Buruk

PERILAKU SADAR GIZI : y Menimbang BB bayi secara tatur; y Memberikan makan beraneka ragam setiap hari; y Hanya memberikan ASI saja kpd bayi sejak lahir sampai usia 6 bulan, memberikan Makanan Pendamping ASI setelah usia 6 bulan, menyusui diteruskan sampai usia 2 tahun; y Menggunakan garam beryodium; dan y Memberikan suplemen gizi (kapsul vit. A, tablet Fe).

Daftar Pustaka
y Pemeriksaan Fisik Dasar Paru, Sub Bag. Paru Fak UWK Surabaya y WHO. Skor Dehidrasi pada Diare Bayi dan Anak. 2004 y Bahan Kuliah Gizi, Prof. dr. J.S. Lisal, SpA(K), SpGK y Staf pengajar IKA FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan

Anak jilid 1. Infomedika Jakarta. Jakarta: 1988 y Sihadi. Strategi Penanggulangan Gizi Buruk dalam CDK Vol.36 No.7. 2009 y Felix, Ferdynandus . Asuhan Keperawatan Anak Marasmik Kwashiorkor. 2010 dari www. wordpress.com y Soetjiningsih (1998), Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta

Terima kasih