SKENARIO 1 KEPALA CEKOT-CEKOT SEBELAH Seorang wanita pekerja garment usia 39 tahun mengeluh kepalanya sakit cekot-cekot disebelah

kanan saja terutama bila terkena sinar, kira-kira sejak 3 bulan yang lalu. Pada anamnesis ditemukan keluhan nyeri telan dan hidung sebelah kanan terasa tersumbat sebagian. Terasa ada yang mengalir dibelakang tenggorokan. Penderita tidak memakai masker saat bekerja. Tidak ada keluhan sakit gigi geraham atas. STEP 1 Nyeri telan: nyeri pada tenggorokan akibat adanya peradangan pada mukosa orofaring, nasofaring dan hipofaring, dikenal juga sebagai Odinofagia. Hidung tersumbat: keadaan dimana ada perasaan tersumbat pada hidung karena sumbatan benda asing atau sekret. Sakit kepala: sensasi nyeri atau ketegangann otot dibawah kubah kranii karena penyebab ekstra kranial (hidung, telinga dll) atau intra kranial (a meningea). STEP 2 1. 2. 3. 4. 5. atas? 6. STEP 3 1. Pasien sebelumnya mengalami cekot-cekot dapat dikarenakan: a. Sakit kepala karena sinusitis Apa sajakah diagnosis banding pada kasus ini? Mengapa pasien mengalami keluhan kepala sebelah kanan cekot-cekot Mengapa hidung sebelah kanan terasa tersumbat sebagian? Terasa ada yang mengalir di belakang dan nyeri telan? Adakah hubungannya antara pasien tidak memakai masker saat Apakah ada hubungannya pasien tidak mengalami nyeri gigi graham terutama jika terkena sinar?

berkerja dengan keluhan pasien?

Dimana terjadi infeksi pada ostium yang menghubungkan sinus dan meatus sehingga membran mukus meradang aliran tidak lancar macet tekanan pada kepala meningkat. Khas: nyeri tekan pada daerah sinus, keluar cairan purulen pada nasal , sakit kepala dan nyeri facial, nyeri sembuh setelah 7 hari penyembuhan sinusitis b. Obstruksi nasal Nausea Migren Sakit kepala terjadi 7-42 jam, lokasi unilateral, berdenyut-denyut, selama sakit kepala merasa mual, muntah, nyeri sedang-berat, memburuk jika aktivitas, , fonofobia dan fotofobia Etiologi: Konsumsi makanan tertentu, stress, perubahan cuaca, bau menyengat. 2. Hidung sebelah kanan terasa tersumbat dapat disebabkan oleh sekret/ benda asing, inflamasi, dan abses. Pada kasus ini: Kemungkinan sinus etmoidal membesar sehingga mengakibatkan adanya sumbatan. Sinus-sinus yang ke posterior. Ada lapisan mukus bercampur bakteri,virus atau jamur infeksi inflamasi silia rusak atau tidak dapat digerakkan dan mukus tidak dapat didorong ke posterior. Sebab lain: polip, tumor, pembesaran konka, deviasi septum nasal. 3. Ada nasal drip yang disebabkan oleh infeksi yang terjadi sebelumnya dimana produksi mukus meningkat karena penumpukan mukus aliran mukus tidak lancar sebagian tertelan dan bila mengandung agen infeksi akan menimbulkan peradangan pada tenggorokan nyeri telan. 4. Ada hubungannya karena pasien berkerja di pabrik yang banyak mengandung polusi mengganggu gerakan silia udara tidak tersaring sempurna silia rusak kerusakan mukosa hidung memicu pengeluaran mukus. bermuara ke meatus mengeluarkan yang berlebihan sehingga terjadi penumpukan sumbatan aliran udara dapat terbalik

5. Dokter menanyakan apakah ada nyeri gigi graham atas utnuk menyingkirkan diagnosis banding berupa sinusitis maxillaris, letak akar gigi dekat dengan sinus maksilaris sehingga beresiko adanya penularan infeksi dari gigi ke sinus maksilaris.. 6. Diagnosis banding: STEP 4
Wanita 39 th Berkerja dipabrik garmen, tidak memakai masker saat berkerja

sinusitis migren alergi trauma fisik atau barotrauma

dokter

Anamnesis: Kepala cekot-cekot sebelah kanan Hidung tersumbat sebagian Dirasakan ada yang mengalir ke tenggorokan

Pmx fisik

Gigi geraham atas tidak sakit

DDx: Sinusitis Migrain Alergi hidung Rhinitis Trauma fisik

Pmx penunjang

diagnosa

Terapi dan edukasi

STEP 5 1. 2. STEP 7 1 1.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI HIDUNG Anatomi dan fisiologi hidung dan sinus paranasal Rhinosinusitis

STEP 6 (Belajar Mandiri)

1.1.1.

HIDUNG LUAR

Bentuk hidung luar seperti piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah : 1) pangkal hidung (bridge) 2) batang hidung (dorsum nasi) 3) puncak hidung (hip) 4) ala nasi 5) kolumela, dan 6) lubang hidung (nares anterior). Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari : 1) tulang hidung (os nasal)

2) prosesus frontalis os maksila dan 3) prosesus nasalis os frontal Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu: 1) 2) 3) 1.1.2. 1) 2) HIDUNG DALAM Septum nasi, membagi kavum nasi menjadi dua ruang kanan dan kiri Posterior : lamina perpendikularis os etmoid Anterior : kartilago septum (kuadrilateral) , premaksila dan membranosabagian posterior Inferior : os vomer, krista maksila, krista palatine & krista sfenoid. Kavum nasi, terdiri dari: Dasar hidung: prosesus palatine os maksila dan prosesus horizontal os Atap hidung: kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal, prosesus palatum. frontalis os maksila, korpus os etmoid, dan korpus os sphenoid. Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa yang dilalui oleh filament-filamen n.olfaktorius yang berasal dari permukaan bawah bulbus olfaktorius berjalan menuju bagian teratas septum nasi dan permukaan kranial konka superior. Dinding Lateral: permukaan dalam prosesus frontalis os maksila, os Konka: konka inferior, konka media dan konka. Kadang-kadang lakrimalis, konka superior dan konka didapatkan konka keempat (konka suprema) yang teratas. Konka suprema, konka superior, dan konka media berasal dari massa lateralis os etmoid, sedangkan konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada maksila bagian superior dan palatum. kolumela sepasang kartilago nasalis lateralis superior sepasang kartilago nasalis lateralis inferior yang tepi anterior kartilago septum.

disebut juga sebagai kartilago ala mayor dan

Hidung dalam terdiri dari: dan dibentuk oleh:

Meatus superior: celah yang sempit antara septum dan massa lateral os Meatus media: celah yang lebih luas dibandingkan dengan meatus

etmoid di atas konka media. superior. Di sini terdapat muara sinus maksila, sinus frontal dan bahagian anterior sinus etmoid. Meatus Inferior: terbesar di antara ketiga meatus, mempunyai muara duktus nasolakrimalis yang terdapat kira-kira antara 3 sampai 3,5 cm di belakang batas posterior nostril. Nares posterior atau koana: pertemuan antara kavum nasi dengan nasofaring, berbentuk oval dan terdapat di sebelah kanan dan kiri septum. Tiap nares posterior bagian bawahnya dibentuk oleh lamina horisontalis palatum, bagian dalam oleh os vomer, bagian atas oleh prosesus vaginalis os sfenoid dan bagian luar oleh lamina pterigoideus. 1.1.3. PENDARAHAN Bagian atas: a etmoid anterior dan posterior cabang a oftalmika dan a carotis interna. Bagian bawah: a palatina mayor dan a sfenopalatina cabang a maksilaris interna Bagian depan: anastomosis cabang a sfenopalatina, a etmoid anterior, a labialis superior dan a palatina mayor (pleksus Kiesselbach) Vena: v oftalmika, v fasialis anterior, v sfenopalatina. 1.1.4. PERSARAFAN Bagian depan dan atas: n etmoidalis anterior cabang N V-1 (Oftalmikus) Bagian lainnya: n maksila melalui ganglion sfenopalatinum 1.1.5. FISIOLOGI Hidung memiliki beberapa fungsi diantaranya: (1) Sebagai jalan nafas Pada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran udara ini berbentuk lingkungan atau arkus. Pada ekspirasi, udara masuk melalui koana dan mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. Akan tetapi di bagian depan udara memecah, sebagian lain kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring.

(2) Pengatur kondisi udara (air conditioning) Fungsi ini penting untuk mempersiapkan udara yang akan masuk ke dalam alveolus, fungsi ini dilakukan dengan cara: Mengatur kelembaban udara: dilakukan oleh palut lendir. Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari lapisan ini sedikit, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya. Mengatur suhu: karena banyaknya pembuluh darah dibawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas, sehingga pertukaran suhu akan berlangsung lebih optimal. Dengan demikian suhu udara setela melalui hidung + 370C. (3) Sebagai penyaring dan pelindung Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan dilakukan oleh: Rambut pada vestibulum nasi Silia (mekanisme mukosilia: penyapuan mukus atau partikel kecil oleh Palut lendir (mucous blanket). Debu dan bakteri akan melekat pada

silia ke arah tenggorokan) palut lendir dan partikel-partikel yang besar akan dikeluarkan dengan reflek bersin. Palut lendir ini akan dialirkan ke nasofaring oleh gerakan silia. Enzim Lysozime: dapat menghancurkan beberapa jenis bakteri. Dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bai dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik nafas dengan kuat. (5) Resonansi suara Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi, sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang sehingga terdengar sengau. (6) Proses bicara Membantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m, n, ng) dimana rongga mulut tertutup untuk aliran udara. (7) Reflek nasal (4) Indera penghirup

Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskular dan pernapasan. Contoh: iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan nafas terhenti. Rangsang bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas. 1.2 SINUS PARANASAL

1.2.1

ANATOMI Ada delapan sinus paranasal, empat buah pada masing-masing sisi. Semua

sinus ini dilapisi oleh mukosa yang merupakan lanjutan mukosa hidung, berisi udara dan semua bermuara di rongga hidung melalui ostium masing-masing. Pada meatus medius terdapat suatu celah sempit yaitu hiatus semilunaris yakni muara dari sinus maksila, sinus frontalis dan ethmoid anterior. Sinus paranasal terbentuk pada fetus usia bulan III atau menjelang bulan IV dan tetap berkembang selama masa kanak-kanak, sehingga pada foto rontgen anakanak belum ada sinus frontalis karena belum terbentuk. Pada meatus superior terdapat muara sinus ethmoid posterior dan sinus sfenoid. 1) Sinus Maksilaris Terbentuk pada usia fetus bulan IV yang terbentuk dari prosesus maksilaris arcus I.

Bentuknya piramid, dasar piramid pada dinding lateral hidung, sedang Merupakan sinus terbesar dengan volume + 15 cc pada orang dewasa Ostiumnya terletak tinggi pada dinding medial sehingga drainase

apexnya pada pars zygomaticus maxillae. dan saat lahir 6-8 ml. tergantung gerak silia dan harus melalui infundibulum sempit sehingga jika drainase terhalang sinusitis. Berhubungan dengan :

a. Cavum orbita, dibatasi oleh dinding tipis (berisi n. infra orbitalis) sehingga jika dindingnya rusak maka dapat menjalar ke mata. b. Gigi, dibatasi dinding tipis atau mukosa pada daerah (P1, P2, M1, kadang C dan M3). c. Ductus nasolakrimalis, terdapat di dinding cavum nasi. 2) a. b. a. Sinus Ethmoidalis Terbentuk pada usia fetus bulan IV. Saat lahir, berupa 2-3 cellulae (ruang-ruang kecil), saat dewasa Bentuknya berupa rongga tulang seperti sarang tawon, terletak Bentuk piramid: Ukuran anterior ke posterior 4-5 cm t= 2,4 cm, l=0,5 cm pada anterior, l= 1,5 cm pada posterior Sinus etmoid dibagi 2: Sinus etmoid anterior, bermuara ke meatus medius. Sel sinus kecil

terdiri dari 7-15 cellulae, dindingnya tipis. antara hidung dan mata

dan banyak, terletak didepan lempeng yang menghubungkan bagian posterior konka media dengan dinding lateral. b. Sinus etmoid posterior, bermuara di meatus superior. Sel sinus besar dan sedikit, terletak di posterior lamina basalis. Berhubungan dengan :

a.

Fossa cranii anterior yang dibatasi oleh dinding tipis yaitu

lamina cribrosa. Jika terjadi infeksi pada daerah sinus mudah menjalar ke daerah cranial (meningitis, encefalitis dsb). b. Orbita, dilapisi dinding tipis yakni lamina papiracea. Jika melakukan operasi pada sinus ini kemudian dindingnya pecah maka darah masuk ke daerah orbita sehingga terjadi Brill Hematoma. c. d. 3) a. b. c. 4) sfenoidalis. a. cranii. b. n.opticum. c. d. otak) Tranctus olfactorius. Arteri basillaris brain stem (batang Glandula pituitari, chiasma Ukuran t= 2cm, dalam= 2,3 cm, l= 1,7cm Volume pada orang dewasa 7 cc. Berhubungan dengan : Sinus cavernosus pada dasar cavum Nervus Optikus. Nervus, arteri dan vena ethmoidalis anterior dan pasterior. Sinus ini dapat terbentuk atau tidak. Tidak simetri kanan dan kiri, terletak di os frontalis. Volume pada orang dewasa 7cc. Ukuran t= 2,8 cm, l= 2,4 cm. Bermuara ke infundibulum (meatus nasi media). Berhubungan dengan : Fossa cranii anterior, dibatasi oleh tulang compacta. Orbita, dibatasi oleh tulang compacta. Dibatasi oleh Periosteum, kulit, tulang diploic. Sinus Sfenoidalis Terbentuk pada fetus usia bulan III. Terletak pada corpus, alas dan Processus os

Sinus Frontalis

1.2.2

FISIOLOGI

Fungsi sinus paranasal: 1) Pengatur kondisi udara Sinus sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur

kelembaban. Namun masih ada keberatan teori ini karena tidak didapatinya pertukaran udara yang signifikan antara sinus dan rongga hidung. 2) Penahan suhu Berfungsi sebagai penahan panas bagi orbita dan fossa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. Tapi hal ini masih perlu dibuktikan. 3) Membantu keseimbangan kepala Membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat muka. Tapi bila udara dalam sinus diganti tulang hanya bertambah berat 1% dari berat kepala. 4) Membantu resonansi suara Mungkin mempengaruhi kualitas suara. Tapi ada yang berpendapat bahwa sinus dan ostiumnya bukan resonator yang efektif. 5) Peredam perubahan takanan udara Fungsi ini berjalan jika ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak (bersin dan buang ingus). 6) Membantu produksi mukus Efektif untuk membersihkan partikel yang ikut udara ekspirasi 2 SINUSITIS

2.1 DEFINISI Sinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi virus, bakteri maupun jamur. Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada (maksilaris, etmoidalis, frontalis atau sfenoidalis). 2.2 ETIOLOGI Sinusitis bisa bersifat akut (berlangsung selama 3 minggu atau kurang) maupun kronis (berlangsung selama 3-8 minggu tetapi dapat berlanjut sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun). Penyebab sinusitis akut: Infeksi virus.

Sinusitis akut bisa terjadi setelah suatu infeksi virus pada saluran pernafasan bagian atas (misalnya common flu). Infeksi bakteri. Di dalam tubuh manusia terdapat beberapa jenis bakteri yang dalam keadaan normal tidak menimbulkan penyakit (misalnya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Jika sistem pertahanan tubuh menurun atau drainase dari sinus tersumbat akibat pilek atau infeksi virus lainnya, maka bakteri yang sebelumnya tidak berbahaya akan berkembang biak dan menyusup ke dalam sinus, sehingga terjadi infeksi sinus akut. Infeksi jamur. Kadang infeksi jamur bisa menyebabkan sinusitis akut. Aspergillus merupakan jamur yang bisa menyebabkan sinusitis pada penderita gangguan sistem kekebalan. Pada orang-orang tertentu, sinusitis jamur merupakan sejenis reaksi alergi terhadap jamur. Peradangan menahun pada saluran hidung. Pada penderita rinitis alergika bisa terjadi sinusitis akut. Demikian pula halnya pada penderita rinitis vasomotor. Penyakit tertentu. Sinusitis akut lebih sering terjadi pada penderita gangguan sistem kekebalan dan penderita kelainan sekresi lendir (misalnya fibrosis kistik). Penyebab sinusitis kronis: Asma Penyakit alergi (misalnya rinitis alergika) Gangguan sistem kekebalan atau kelainan sekresi maupun pembuangan

lendir. Penyebab lain: Deformitas septum/ nasal Obstruksi kompleks ostiomeatal Konka hipertrofi Polip, tumor Adenoid hipertrofi Sumbatan benda asing.

2.3 MANIFESTASI KLINIS

Gejala penyakit sinus serupa dengan gejala-gejala penyakit hidung. Nyeri merupakan gejala penting. Nyeri dari penyakit sinus yang terlokalisir biasanya dirasakan di daerah yang terletak diatas sinus yang bersangkutan. Satu-satunya pengecualian adalah penyakit sinus sfenoidalis, yang dirasakan secara difus. Nyeri sinus maksilaris dirasakan di belakang mata dan di dekat gigi premolar kedua dan gigi molar pertama dan kedua. Nyeri sinus frontalis dirasakan diatas mata. Nyeri sinus ethmoidalis biasanya periorbital. Kadang-kadang nyeri sinus dapat dialihkan ke daerah lain. Ringkasan lokasi nyeri yang berkaitan dengan penyakit sinus diberikan pada tabel dibawah ini.
Tabel Lokasi Nyeri yang Berkaitan dengan Penyakit Sinus Sinus yang sakit Nyeri setempat Nyeri alih Maksilaris Belakang mata Gigi Pipi Hidung Gigi atas Ethmoidalis Bibir atas Periorbital Retronasal Frontalis Retrobulbar Supraorbital Frontal Oksipital Servikal atas Nyeri kepala bitemporal dan oksipital Retrobulbar

Tabel dibawah ini memuat daftar tanda dan gejala klinis lain yang berkaitan dengan penyakit sinus.
Tabel Tanda dan Gejala Klinis pada Penyakit Sinus Sinus yang sakit Tanda dan gejala Maksilaris Kelainan mata: Diplopia Proptosis Epifora (keluar air mata) Hidung tersumbat dan rinore Epistaksis Ethmoidalis Gigi goyah Pembengkakan orbital Hidung tersumbat dan rinore purulen Kelainan mata Proptosis

Diplopia Frontalis Nyeri tekan pada kantus internus mata Hidung tersumbat dan rinore Nyeri tekan diatas sinus frontalis Pus pada meatus medius Tanda-tanda meningitis

Gejala lainnya adalah: tidak enak badan demam letih, lesu batuk, yang mungkin semakin memburuk pada malam hari hidung meler atau hidung tersumbat. Demam dan menggigil menunjukkan bahwa infeksi telah menyebar ke luar sinus. selaput lendir hidung tampak merah dan membengkak, dari hidung mungkin keluar nanah berwarna kuning atau hijau. Sinusitis menurut Cauwenberg berdasarkan perjalanan penyakitnya terbagi atas : minggu. bulan. Sinusitis kronik, bila infeksi berlangsung lebih dari 3 bulan. Sinusitis subakut, bila infeksi berlangsung dari 4 minggu sampai 3 Sinusitis akut, bila infeksi berlangsung dari beberapa hari sampai 4

Berdasarkan gejalanya disebut akut bila terdapat tanda-tanda radang akut, subakut bila tanda akut sudah reda dan perubahan histologik mukosa sinus masih reversibel, dan kronik bila perubahan tersebut sudah irreversibel, misalnya menjadi jaringan granulasi atau polipoid.

2.4 PATOFISIOLOGI Pada kasus ini pasien terpajan allergen berulang di tempat kerja sehingga mangakibatkan pasien mengalami rhinosinusitis yang disebabkan oleh rhinitis alergi sehingga di dalam tubuh pasien dapat terjadi reaksi: a. Fase sensitisasi
Alergen Ditangkap oleh monosit/ makrofag Peptida pendek dan molekul HLA kls II

Kompleks peptida MHC kls II

Sel helper (Th0) melepaskan sitokin

Th1 dan Th2

Aktivasi limfosit B Sensitisasi oleh alergen Membentuk IgE Berikatan dengan IgE

b.Fase provokasi

Degranulasi mastosit dan basofil

Keluarnya histamin: Rasa gatal pd hidung dan bersin-bersin Kelenjar mukosa & sel goblet hipersekresi mukus berlebih Hidung tersumbat karena vasodilatasi sinusoid

Molekul kemotaktik

Jumlah sel inflamasi Dimukosa hidung

Selanjutnya pada pasien rhinosinusitis setelah fase sensitisasi dan provokasi akan mengalami tahapan seperti berikut:
Organ pembentuk KOM edema berdekatan Ostium tersumbat dan silia tidak dapat bergerak

Tekanan dalam sinus (-)

Transudasi serous

Rhinosinusitis non bakterial Sembuh beberapa hari tanpa obat

Menetap sekret berkumpul Media perkembangan kuman sekret purulen Rhinosinusitis akut bakterial

Inflamasi berlanjut dan hipoksia

Antibiotik

Bakteri anaerob tumbuh

Sembuh

Mukosa makin bengkak

Perulangan siklus, hasilnya: Hipertrofi polipoid

Tindakan operatif

2.5 PEMERIKSAAN FISIK Sinus yang berbatasan dengan kulit (frontal, maksila dan ethmoid anterior) terkena secara akut dapat terjadi pembengkakan dan edema kulit ringan akibat periostitis. Palpasi: seperti ada penebalan ringan atau seperti meraba beludru. Pembengkakan sinus: maksila= terlihat di pipi dan kelopak mata bawah, sinusitis frontal= didahi dan kelopak mata atas, sinusitis ethmoid= jarang timbul pembengkakan, kecuali pada komplikasi. Rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis ethmoid anterior tampak mukopus atau nanah di meatus medius, sedangkan pada sinusitis ethmoid posterior dan sinusitis sfenoid nanah tampak keluar dari meatus superior. Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip). Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. 2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan radiologik yang dibuat ialah posisi waters, PA dan lateral. Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air fluid level) pada sinus yang sakit. Pemeriksaan mikrobiologik sebaiknya diambil sekret dari meatus medius atau meatus superior. Mungkin ditemukan bermacam-macam bakteri yang merupakan flora normal di hidung atau kuman patogen, seperti pneumococcus, streptococcus, staphylococcus dan haemophylus influensa. Selain itu mungkin juga ditemukan virus atau jamur 2.7 DIAGNOSIS GEJALA MAYOR - Nyeri / berat / tertekan pada wajah - Hidung buntu - Lendir / ingus kekuningan / kehijauan - Gangguan membau - Panas GEJALA MINOR - Nyeri kepala - Napas bau - Nyeri gigi - Batuk - Nyeri / berat / tertekan pada telinga

Sangkaan sinusitis apabila terdapat: minimal 2 gejala mayor atau 1 gejala mayor disertai dengan minimal 2 gejala minor

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang antara lain foto Rontgen, CT Scan, Endoskopi, biakan dan uji kepekaan kuman 2.8 KOMPLIKASI 1. Komplikasi orbita
left frontal sinusitis with draining fistula

Sinusitis pada orbita yang

ethmoidalis tersering. dapat manifestasi

merupakan penyebab komplikasi Pembengkakan merupakan orbita

ethmoidalis akut, namun sinus frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita. Terdapat lima tahapan : a. Peradangan atau reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita

akibat infeksi sinus ethmoidalis didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis sering kali merekah pada kelompok umur ini. b. c. Selulitis orbita, edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif Abses subperiosteal, pus terkumpul diantara periorbita dan dinding menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk. tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis.

d.

Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan

isi orbita. Tahap ini disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah. e. Trombosis sinus kavernosus, merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena kedalam sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik.

Trombosis sinus kavernosus

Secara patognomonik, trombosis sinus kavernosus terdiri dari : Oftalmoplegia. Kemosis konjungtiva. Gangguan penglihatan yang berat. Kelemahan pasien. Tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang

berdekatan dengan saraf kranial II, III, IV dan VI, serta berdekatan juga dengan otak. 2. Mukokel Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus, kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya.

Dalam sinus frontalis, ethmoidalis dan sfenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus sfenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf didekatnya. Piokel adalah mukokel terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih akut dan lebih berat. Prinsip terapi adalah eksplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat semua mukosa yang terinfeksi dan memastikan drainase yang baik atau obliterasi sinus. 3. Komplikasi Intra Kranial

(1) Meningitis akut Disamping trombosis sinus kavernosus yang telah dijelaskan diatas, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut. Infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara etmoidalis. (2) Abses dura

Empiema subdural

Adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium; seringkali mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini mungkin timbul lambat sehingga pasien mungkin hanya mengeluh nyeri kepala, dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intrakranial yang memadai, mungkin tidak terdapat gejala neurologik lain. Abses subdural adalah kompulan pus diantara duramater dan araknoid atau permukaan otak. Gejala-gejala kondisi ini serupa dengan abses dura yaitu nyeri kepala yang membandel dan demam tinggi dengan tanda-tanda rangsangan meningen. Gejala utama tidak timbul sebelum tekanan intrakranial meningkat atau sebelum abses memecah ke dalam ruang subaraknoid. (3) Abses otak Setelah sistem vena dalam mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka dapat dimengerti bahwa dapat terjadi perluasan metastasik secara hematogen ke dalam otak. Namun, abses otak biasanya terjadi melalui tromboflebitis yang meluas secara langsung. Dengan demikian, lokasi abses yang lazim adalah pada ujung vena yang pecah, meluas menembus dura dan araknoid hingga ke perbatasan antara substansia alba dan grisea korteks serebri. Pada titik inilah akhir saluran vena permukaan otak bergabung dengan akhir saluran vena serebralis bagian sentral. Terapi komplikasi intra kranial ini adalah antibiotik yang intensif, drainase secara bedah pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi.

4.

Osteomielitis dan abses subperiosteal

Osteomielitis os frontal

Penyebab tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang frontalis adalah infeksi sinus frontalis. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam dan menggigil 2.9 TERAPI DAN EDUKASI (1) Non medikamentosa Menghindari kontak langsung dengan sumber alergen atau faktor pencetus, seperti: a) tidak menyapu lantai, sebaiknya langsung di pel saja b) tidak membersihkan debu dengan kemucing, sebaiknya menggunakan kain yang telah dibasahi sebelumnya
c)

menjauhi bahan-bahan seperti: karpet, bantal dan boneka berbulu yang dapat berdebu

d) menggunakan masker bila pekerjaan berhubungan dengan bahan-bahan yang berdebu Kompres hangat pada wajah berguna untuk meringankan gejala. (2) Medikamentosa

a) Non operatif (untuk sinusitis akut) Antibiotik empirik (2x24 jam). Antibiotik lini I yakni golongan Terapi tambahan yakni obat dekongestan oral + topikal berupa tetes

penisilin atau cotrimoxazol hidung poten fenilefrin (Neosynephrine) atau oksimetazolin dapat digunakan selama beberapa hari pertama infeksi namun kemudian harus dihentikan Mukolitik untuk memperlancar drenase Analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri. Pada pasien atopi, diberikan antihistamin atau kortikosteroid topikal.

Jika ada perbaikan maka pemberian antibiotik diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari. Jika tidak ada perbaikan maka diberikan terapi antibiotik lini II selama 7 hari yakni amoksisilin klavulanat/ampisilin sulbaktam, cephalosporin generasi II, makrolid dan terapi tambahan. Jika ada perbaikan antibiotic diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari. b) Operatif (untuk sinusitis kronik) Tindakan bedah sederhana pada sinusitis maksilaris kronik adalah membuat suatu lubang drainase yang memadai. Prosedur yang paling lazim adalah nasoantrostomi atau pembentukan fenestra nasoantral Etmoiditis kronik hampis selalu menyertai penyakit kronik pada sinus frontalis atau maksilaris, dan mungkin membutuhkan terapi bedah. Etmoiditis kronik dapat menyertai poliposis hidung kronik dan tentunya pengangkatan polip penyakit. Prosedur yang dikenal sebagai etmoidektomi ini, dapat dilakukan dengan jalan intranasal, transnasal, atau eksternal Komplikasi seperti abses subperiosteum, osteitis dan osteomielitis lebih sering terjadi pada sinusitis frontalis. Pengobatan sinusitis frontalis kronik seringkali memerlukan intervensi bedah setelah infeksi akut dan faktor lainnya diatasi. Duktus nasofrontalis biasanya tersumbat dan tak dapat diperbaiki, sehingga teknik-teknik bedah diarahkan untuk menciptakan suatu duktus nasofrontalis yang baru atau menutup sinus.

Suatu frontoetmoidektomi eksternal memungkinkan akses ke dalam sinus frontalis guna mengangkat mukosa yang sakit, mengeksisi sel-sel udara etmoidalis dan memungkinkan pembentukan duktus nasofrontalis yang baru, yaitu di sekitar suatu slang drainase plastik yang dibiarkan di tempat berkisar 2 bulan. Prosedur bedah yang lebih radikal adalah tindakan obliterasi. Sinusitis sfenoidalis kronik biasanya merupakan bagian dari infeksi kronis sinus etmoid dan frontal, dan tindakan bedah untuk mengatasi penyakitpenyakit ini dengan mudah dapat meliputi eksplorasi sfenoid. Terapi dengan Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) yakni teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop yang bertujuan memulihkan mucociliary clearance dalam sinus. Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. Indikasi umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. Indikasi umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. Kontraindikasi: a. Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester. b. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi) c. Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, kelainan hemostasis yang tidak terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai. (3) Edukasi Hindari infeksi saluran pernapasan atas. Kurangi kontak dengan orang yang mengalami pilek. Cuci tangan secara rutin dengan sabun dan air, khususnya sebelum makan. Hati-hati merawat alergi yang dimiliki. Bekerjasamalah dengan dokter untuk menjaga gejala tetap terkendali.

Hindari asap rokok dan polusi udara. Asap tembakau atau polusi udara lain dapat mengiritasi dan menyebabkan radang pada paru-paru dan jalan napas. Gunakan pelembab udara. Jika udara dirumah kering, seperti jika udara panas dirumah, menggunakan pelembab udara dapat membantu mencegah sinusitis. Pastikan pelembab udara tetap bersih dan bebas jamur secara rutin.

DAFTAR PUSTAKA
Damayanti dan Endang, Sinus Paranasal, dalam : Efiaty, Nurbaiti, editor. Buku Ajar Ilmu Kedokteran THT Kepala dan Leher, ed. 5, Balai Penerbit FK UI, Jakarta 2002, 115 119. Endang Mangunkusumo, Nusjirwan Rifki, Sinusitis, dalam Eviati, nurbaiti, editor, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 2002, 121 125. Peter A. Hilger, MD, Penyakit Sinus Paranasalis, dalam : Haryono, Kuswidayanti, editor, BOIES, buku ajar Penyakit THT, Jakarta: EGC, 1997, 241 258. Swartz, Mark H. Buku Ajar Diagnostik Fisik (textbook of physical diagnosis). Jakarta: EGC. 1995. Slack R, Bates G. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Am Fam Phys, 1998:

LAPORAN DISKUSI TUTORIAL SKENARIO 1 KEPALA CEKOT-CEKOT SEBELAH BLOK 9 SEMESTER 3

Tutor : dr. Dina Adriana Pertemuan 1 (3 Januari 2012) Pertemuan 2 (6 Januari 2012)

Kelompok 2 : Moderator Sekretaris Anggota : Fiska Rahmawati : Maria Ulfah Nuzulia Nimatina : Alifia Assyifa Astrid Avidita Diana Ratih Guruh Aryo Seno Juhendra Fathoni R Prindjati Prakasa Shofia Rachmawati H2A010017 H2A010032 H2A010037 H2A010002 H2A010007 H2A010012 H2A010022 H2A010027 H2A010042 H2A010047

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012