A heveny mellkasi fjdalom -ACS -STEMI

Heveny mellkasi fjdalom

Isszkmis

Nem-iszkmis

A fjdalom rtkelse
OPQRST

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Srgssgi osztly F a s t T r a c Hziorvos k

Krhz

Vgs diagnzis

Ment

104 Diagnosztikus lpcs

Laks
Gbl 2011

Erhardt et al. European Heart Journal www.mentok.hu (2002) 23, 11531176

A mellkasi fjdalom kreredetnek megtlse klnbz ellt szinteken

Hziorvos % Szveredet Vzrendszeri Td eredet GI eredet Pszichitriai Egyb 20 43 4 5 11 16 Mentsirnyt % 60 6 4 6 5 19 Mentszemlyzet % 69 5 4 3 5 18 Srgssgi osztly % 45 14 5 6 8 26

Erhardt L et al. Eur Heart J 2002;23:1153-76.

A klnbz eredet mellkasi fjdalmak f jellemzi

Erhardt L et al. Eur Heart J 2002;23:1153-76.

Gbl 2011

www.mentok.hu

Acut coronaria-syndromk

Ischaemis (coronaria eredet) mellkasi fjdalmat okoz klinikai krkpek

Gbl 2011

www.mentok.hu

Az ACS klinikai kpe

Mellkasi fjdalom HBSZE Ritmuszavar Kardiogen sokk Hirtelen szvhall Atpusos kpek (reg, diabeteses stb.)
Gbl 2011 www.mentok.hu

FJDALOM OPQRST
Kezdet O nset P rovocation/alliation Mi provoklja/enyhti Minsg Q uality Kisugrzs R adiation Slyossg S everity Idbeli lefolys T emporal profile
Gbl 2011 www.mentok.hu

Vizulis analg fjdalom-skla (VAS)

Gbl 2011

www.mentok.hu

Nem-iszkmis mellkasfjdalom
Pleuralis/skeletalis
OPQRST - rendszerint fokozatos - lgzs,testhelyzet - szr, les nincs hallflelem - jl lokalizlt,lateralizlt nem - enyhe - kzpslyos ritkn slyos - tarts

Egyb (neuralgia, izomfjdalom stb.)

Gbl 2011 www.mentok.hu

Onset Provocation Quality Radiation jellemz Severity Time

Iszkmis mellkasi fjdalom

Onset Provocation Quality Radiation Severity Time OPQRST - hirtelen - fizikai tehels; emotionalis stress - nyugalomban - nyom, szort, g - hallflelem - nyak, llkapocs, vll, ht; epigastrium - mrskelt - slyos - VAS - percek tpercek - hosszabb?

Tovbbi jellemzk:

lgzstl fggetlen vegetatv ksrtnetek

www.mentok.hu

Gbl 2011

Levine jel

Retrosternalis:
AMI Aorta dissectio Angina Td embolia Spontn ptx Mitrlis prolapsus Pericarditis Eosophagus Costochondritis

Vll:

AMI Angina Pericarditis Aorta dissectio Perforatio

Bal kar:
AMI Angina

Ht:
AMI Aorta dissectio Pericarditis Eosophagus Pneumonia

Epigastrium:
AMI Perforatio

Gbl 2011

www.mentok.hu

SBO

Ritkn (elssorban idsebb betegekben, vagy neuroptis diabeteszesekben)

a fjdalom hinyozhat; indokolatlan testi gyengesg, fradtsg,

vagy csak mssal nem magyarzott dyspnoe a vezet tnet

Gbl 2011

www.mentok.hu

A szvizomperfzi regionalis romlsnak okai

Atherosklerotikus plakk + komplikl tnyezk
Ritkn egyb:

Spasmus nmagban Embolia Spontn coronaria dissectio Arteritis Izomhd okozta leszorts

Gbl 2011

www.mentok.hu

Libby, Theroux
Circ. 2005, 111, 34813488

Az ischaemis kaszkd
Diasztols diszfunkci Szisztols diszfunkci K+-veszts; acidzis
EKG-eltrsek Mellkasi fjdalom Kbult szvizom Sejthall

Teljes elhals

P. A. Poole-Wilson. European Heart Journal Supplements (2002) 4 Gbl 2011 www.mentok.hu

Az EKG alakulsa infarktusban

Plakk-disruptio/erosio Thrombosis +/- embolisatio Acut myokardium-ischaemia ST-elevci nincs Nekrosismarkerek NEM NEM ST MI Instabil angina Rendszerint NINCS Q ST MI Rendszerint Q Nekrosismarkerek ST-elevci van Nekrosismarkerek

STEMI - NSTEMI

(Nem iszkmis ST elevci)

Norml varins Korai repolarizci Bal Tawaraszr-blokk Perikarditis Hyperkaliaemia Tdembolia Agyi folyamatok Hasi folyamatok (pancreatitis, ileus)

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Thygesen

Gbl 2011

www.mentok.hu

Az ST-elevcis myocardialis infarctus (STEMI) reperfzit clz mentelltsa Az Orszgos Mentszolglat llsfoglalsa
Kszlt a Magyar Kardiolgiai Szakmai Kollgium 2009. vi Ajnlsnak (a tovbbiakban: Ajnls), a Magyar Kardiolgusok Trsasga s a Kardiolgiai Szakmai Kollgium Kzs Ajnlsnak (a tovbbiakban: Protokoll), valamint a vonatkoz eurpai s szak-amerikai ajnlsok felhasznlsval. (Az llsfoglals csak az Ajnlssal s a Protokollal egytt rvnyes, legksbb 2012. dec. 31-ig)

Az llsfoglals szerzi s gondozi: Dr. Burny Bla 1,2, Dr. Gbl Gbor 1, Dr. Tatr Gbor 2 Dr. Tth Zoltn 2 s Prof. Dr. Rudas Lszl 3
1/ Orszgos Mentszolglat (OMSz); 2/ HM llami Egszsggyi Kzpont, Srgssgi Betegellt Centrum 3/ Szegedi Tudomnyegyetem, ltalnos Orvostudomnyi Kar, II. Belgygyszati Klinika s Kardiolgiai Kzpont, Belgygyszati Intenzv Osztly

104
ACS valszn

Az ACS-betegek mentsirnytsi folyamat-brja

nehzlgzs spadt/verejtk/cyanosis energetikai/tartalmi tudatzavar

}
2. mgk

igen Kzvetlen letveszly ? igen

1/a nem

ROKO/eset

Mgk. + ROKO/eset

Legkze -lebbi egysg?

1/b. ROKO/eset

3. Ho/o igen
Mgk a kzelben ?

nem

Rvidtsek: 104: az egysges menthvszm ROKO: rohamkocsi Eset: esetkocsi Mgk: mentgpkocsi Ho/o: hziorvos/gyeletes orvos

Ho/o + mgk. + ROKO/eset

Ho/o + ROKO/eset

Gbl 2011

www.mentok.hu

Mellkasi fjdalom/ egyb ACS-ra utal tnet) bejelentsekor

tisztzni, hogy a beteg letkort tekintve veszlyeztetett csoportba tartozik-e ltalnossgban: 35 vnl idsebb frfi; 40 vnl idsebb n. az adott idpillanatban kzvetlen letveszly valszn-e a betegnl: nehzlgzse van; eszmletlen, vagy zavart tudat; spadtsg, vertkezs, cyanosis jelentkezett.

Vezet tnet:

Mellkasi fjdalom (ekvivalens) M.O.V.E. Anamnzis

Fjdalom (OPQRST) Rizikfaktorok Vonatkoz belgygyszati s sebszeti elzmnyek Relevns ksr szervrendszeri eltrsek

Mellkasi fjdalom Triage ACS valszn?

igen
ProblmaDG:

Fiziklis vizsglat
nem
HDsttusz s perfzi Tdhallgatzs (pangs?) Szv vizsglata FV DDG

Az ACS helyszni diagnosztikus s terpis algoritmusa ( Tth Zoltn 2005.)

M.O.V.E.: monitor + oxign + vnabiztosts + ellenrzs OPQRST: a fjdalom kezdete (onset), kivlt oka (provokci), minsge (kvalits), sugrzsa (radiatio), slyossga, id-jellemzi (time) DG: Diagnzis DDG: Differencil-diagnzis HD: hemodinamika FV: fiziklis vizsglat ST: ST-szakasz eltrse ST vagy ST : ST-elevci vagy STdepresszi @: EKG-elvezets M.O.N.A.: morphin + oxign + nitroglicerin + acetil-szalicilsav Nem-DG/N: nem diagnosztikus vagy normlis BTSzB: bal Tawara-szrblokk TH: terpia

ACS M.O.N.A. mrlegelse

Korbbi EKG? (ha rendelkezsre ll)

ST ST / @2 sszetart. elv.: 0.1mV 0.2mV @V13 (vsz. j) BTSzB + tnetek Htsfali lokalizci: R>0.1mV@aVR Magas s/vagy szles R, R/S>1@V12

EKG/12elv

Miokardilis iszkmia/ j nekrzis gyanjelei?

igen

nem

NemDG / N

M.O.N.A. sz.e. Kockzat (ha mg nem trtnt) elemzs +kiegszt gygyszerek Tarts ST

Tarts ST j kelet BTSzB Htsfali AMI Reperfzis TH mrlegelse, sz.sz. megkezdse

Fogadintzet kivlasztsa sz.e. elzetes rtestse Monitorozott transzport

A STEMI elltsnak lpsei

Pozcionls O2 s SpO2 EKG RR sl. NG vna-biztosts ASA Clopidogrel Mo Szksg szerint: iv. NG

GP heparin REPERFUSIOS KEZELS?: prehospitalis fibrinolysis / PCI

www.mentok.hu

iv. -blokkol

Gbl 2011

A STEMI elltsi lpseinek kompetencia-szintjei

O2 SpO2 EKG R R sl. NG V na AS A Clopi -dogrel M o iv. N G iv. blokkol Heparin GP SK/ tPA/ TNK

Mentpol Mentszakpol Menttiszt/ Menttiszt III.

Mentorvos Oxyolgus/ aneszteziolgus/ kardiolgus/ belgygysz/ srgssgi szakorvos Egyb Gbl 2011 szakorvos www.mentok.hu

Pozcionls

SpO2 s O2

Arcmaszk/orrszonda

2-4 (10) liter/min SpO2 < 90%, vagy BSZE I. osztly SpO2 > 90% - 2-3 rs STEMI II/a
- 3-6 rs STEMI II/b

Gbl 2011

www.mentok.hu

EKG
I. osztly: 10 percen bell

Folyamatos EKG-monitorozs

Gbl 2011

www.mentok.hu

Az EKG-elektrdok helyzete

V1 jobb 4. bk. V2 bal 4. bk. V3 V2 s V4 kztt V4 5. bk. medioclav. V5 V4 magassga, els hnaljvonal V6 V4 magassga, kp. hnaljvonal

V7 V4, hts hnaljvonal V8 V4, medioscap. V9 V4, paravertebr.

Hyperacut STEMI

Inferior s jobb kamra STEMI

Az ST-elevci nem csak iszkmis eredet lehet! A NSTEMI nem rtalmatlan krkp!

Gbl 2011

www.mentok.hu

RR

1. vizsglat: mindkt karon szakaszos monitorozs:

stabil llapot: 10-15 instabil/vltoz llapot: 2-5

Gbl 2011

www.mentok.hu

NG sl.
1 exp. 5 percenknt, max. 3x Eltte mindig RR, P-kontroll Ellenjavallt: (Allergia) RR < 90 Hgmm P < 50/min JK-i MI PDE-5 gtlk HO-CMP pericarditis constrictiva ICPGbl 2011 www.mentok.hu

Vna-biztosts

I. osztly

Gbl 2011

www.mentok.hu

ASA

mikrokristlyos) ASA sztrgatsa Ellenjavallt: ASA-allergia aktv belszervi vrzs (menses nem!) eszmletlensg/nyelsi kptelensg
Gbl 2011 www.mentok.hu

I. osztly: 23%-os hallozs-cskkens 250-500 mg gyorsan felszvd (nem

ASA dilemmk

rendszeres ASA-szeds kumarin-szeds (pl. Syncumar) iv. ASA?

Gbl 2011

www.mentok.hu

Clopidogrel

fibrinolysis eltt:

primer PCI-re szlltott betegeknl 600 mg

p.o. Ellenjavallat: lsd ASA; + szoptats

75 ves kor alatt 300 mg, 75 vnl idsebbeknl 75 mg,

Gbl 2011

www.mentok.hu

Kbtszer (iv.)
Morphin: 2-4 mg-onknt, max. 15 (25-30) mg Pethidin NSAID, Tramadol, Nalbuphin Metoclopramid VAS

Gbl 2011

www.mentok.hu

-blokkol

Iv. indikci: tachycardia/tachyarrhythmia RR Th-rezisztens fjdalom Metoprolol: 1 mg/min iv. (max. 15 mg) monitor (EKG, RR)
Gbl 2011 www.mentok.hu

Heparin

5000 NE Na-heparin iv.

Na-heparin kontraindikcii

(allergia) GI-vrzs vrzkenysg allergis thrombocytopenia slyos mj-, vese-, pancreas-betegsg

(terhessg, menses nem!)
Gbl 2011 www.mentok.hu

Hromlpcss ST-elevcis myocardialis infarctus csekklista

1. lpcs: 20 percnl tartsabb, de 12 rn belli mellkasi fjdalom, EKG-kritriumok? Igen Nem LLJ!

Hromlpcss ST-elevcis myocardialis infarctus csekklista

2. lpcs (a thrombolysis /esetleges/ kontraindikcii):
Szisztols nyoms >180 Hgmm Diasztols nyoms >110 Hgmm Kt karon mrt szisztols nyomsklnbsg >15 Hgmm Vrzses stroke brmikor az elzmnyben Ismert intracranialis tumor/cerebrovascularis malformatio Slyos arc/koponya trauma, stroke 3 hnapon bell 6 hten belli major trauma, mtt, GI vagy GU vrzs Vrzkenysg, alvadsi zavar, vralvadsgtl szer 10 percet meghalad resuscitatio Terhessg Slyos trsbetegsg (tumor, mj-, vesebetegsg)
Gbl 2011 www.mentok.hu

.. Nem .. Nem .. Nem .. Nem .. Nem .. Nem .. Nem .. Nem .. Nem .. Nem .. Nem

..Igen ..Igen ..Igen ..Igen ..Igen ..Igen ..Igen ..Igen ..Igen ..Igen ..Igen
LLJ!

Hromlpcss ST-elevcis myocardialis infarctus csekklista

3. lpcs: Van-e szvelgtelensgre, sokkra utal jel /ekkor a PCI elnysebb/: Tddma Szisztms hipoperfzi jelei .. Nem .. Igen .. Nem .. Igen

Fibrinolysis

LLJ!

Gbl 2011

www.mentok.hu

A STEMI-s betegek optimlis betegtjnak meghatrozsi algoritmusa

Gbl 2011 www.mentok.hu

Az szlels-ballon-id 90 percben maximlt

a tnetek kezdettl szmtva 2 rn bell szlelt olyan betegnl, akinl felteheten nagy szvizomtmeg veszlyeztetett:

anterior lokalizci; inferior lokalizcihoz trsul:

jobb kamrai rintettsg (V4R-ben ST-elevci),

vagy egyidej ST-depresszi a mellkasi elvezetsekben

Gbl 2011

www.mentok.hu

Kivtelek
Amikor a mielbbi PCI javasolt: cardiogen shock Killip 3 stdium szvelgtelensg rescue PCI ellenjavallt fibrinolysis

Gbl 2011

www.mentok.hu

Killip osztlyozs
a balkamra mkdszavarnak megtlsre

I. osztly nincs SZE; nincs jele a cardialis decompensationak II. osztly szvelgtelensg; Kisvrkri pangs, nedves szrtyzrejek a td als felben, S3 galopp s pulmonris hypertensio III. osztly slyos SZE; td oedema, az egsz tdre kiterjed pangsos szrtyzrejjel IV. osztly cardiogen shock; hypotensio (RRsyst <90 mmHg, a perifris vasoconstrictio jelei oliguria, cyanosis, tudatllapot vltozs
www.mentok.hu

Gbl 2011

Cardiogen shock

ha kizrtuk a tnetek htterben esetleg

fennll egyb okokat:

bradycardia-hypotonia-syndroma; hypovolaemia; gygyszerhats (NG, -blokkol,

kbtszerek, SK/tPA, ill. ezek egytthatsa/klcsnhatsa); a perctrfogatot jelentsen cskkent rhythmuszavar.

Gbl 2011 www.mentok.hu

Szisztms hipoperfzi

a helysznen is jl szlelhet jelei: emell trsulhat:

RRsyst < 90 Hgmm; CRT (kapillris jrateldsi id) > 2 msodperc. cskkent SpO2 (< 90 %); spadt, verejtkes, hvs tapintat br; ajak/akrocyanosis, vagy kiterjedt cyanosis; az agyi hypoperfusio/hypoxia kvetkeztben rintett

tudatllapot (energetikai tudatzavar /beszklt eszmlet vagy slyosabb esetben klnbz mlysg eszmletlensg/, illetve tartalmilag zavart tudat).

Gbl 2011

www.mentok.hu

Els ellts

Pozcionls SpO2/O2 RR EKG sl. NG vna ASA clopidogrel morfin heparin Szksg szerint: iv. -blokkol iv. NG (GP IIb-IIIa gtl)

Egy idben

MONA
www.mentok.hu

Gbl 2011

+ 60 perc

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Krhz

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Thrombolyticumok adagolsa s az adjuvns terpia

90 kg

10 ml

(>14 st 2 lbs)

200 E=1 mg
9 ml

8089kg
(12 st 8 lbs - 14 st)

8 ml

7079 kg
(11 st - 12 st 6 lbs)

7 ml

6069 kg
(9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs)

6 ml

<60 kg
(<9 st 6 lbs)

10,000 units pack

8,000 units pack

PCI

Gbl 2011

www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

Nem iszkmis ST elevci

Norml varins Korai repolarizci Bal Tawaraszr-blokk Perikarditis Hyperkaliaemia Tdembolia Agyi folyamatok Hasi folyamatok (pancreatitis, ileus)
Gbl 2011 www.mentok.hu

Cerebralis EKG Kritikus llapothoz tartoz kardilis depresszi

Jellemzi: Nha akr konvex alak, de nem kifejezett mrtk STE; Tkrkpi ST depresszi nincs; Az EKG vltozsok nem feleletethetek meg koronriaterletnek; Neurogn T-hullm: szimmetrikus, mly negatv T (n. giant T); QT megnyls; QRS morfolgia vltozatlan; Gyakorlatilag brmilyen repolarizcis zavar, illetve iszkmis jel lthat lehet.
Gbl 2011 www.mentok.hu

Gbl 2011

www.mentok.hu

sszefoglals I.
A mellkasi fjdalom gyakori panasz slyos krfolyamatot jelezhet alapos rtkelst kvn

Gbl 2011

www.mentok.hu

sszefoglals II.
Ha szvizom-iszkmit gyantunk: NE PRBLJUK A HELYSZNEN KIZRNI ! els ellts: MONA mielbb kszljn 12 elvezetses EKG

mrlegeljk a reperfzios kezels lehetsgeit

STEMI?

Gbl 2011

www.mentok.hu