ACESSO VENOSO CENTRAL

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Terapia Intensiva Moderna Bsica

ACESSO VENOSO CENTRAL

Ferrari.D
O acesso venoso central de extrema importncia para o intensivista. Avaliadas as possibilidades complicaes, deve ser deciso baseada no benefcio. Para grandes infuses volumtricas, o ideal ainda o acesso venoso perifrico, preferencialmente a veia cubital e com Jelco 14. Na Uti a manuteno do acesso perifrico torna-se muitas vezes invivel em virtude das hipotenses graves que ocasionam o calapso da circulao perifrica, dificultando puno, e a permanncia por perodos maiores de trs dias do acesso, que muitas vezes no permitida. Indicaes de Acesso Venoso Central Hipovolemia Refratria Hipotenso Grave Procedimentos especficos: Swan-Ganz, MCP, hemodilise. Medida de PVC Utilizao de Drogas Vasoativas Acesso perifrico difcil

A tcnica de puno mais utilizada a de Seldinger, com complicaes que variam de 0,5 a 10%. Sabe-se que quanto maior o nmero de punes do profissional, menor a possibilidade de complicaes.

Sven Ivar Seldinger. ( Radiologista, em 1953 efetua cateterizao das artrias e corao. Seu mtodo adaptado para cesso venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catteres )

O Acesso pode ser realizado de trs formas: Veia Jugular Interna ( VJI ); Veia Subclvia ( VSC ); Disseco de veia perifrica.

O acesso jugular direito o mais indicado, sobretudo em pacientes acima de 60 anos com deformidades torcicas ou em ventilao mecnica com alta dependncia de peep ou presses inspiratrias. A puno esquerda deve ser evitada por Ter a passagem do ducto torcico. Na VM, ao puncionar, deve-se desconectar o ventilador no mais que 15 segundos.

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As contra-indicaes so relativas, entre elas, coagulopatia e possibilidade de sangramento, pneumopatas graves para acesso subclvio, deformidades anatmicas localizadas, ps uso de tromboltico ou em uso de heparinizao. Na necessidade, avaliando riscos, as punes devem ser realizadas na regio cervical a qual permite compresso mecnica local. Antes de puno eletiva, faz-se necessrio a contagem de plaquetas, inferior a 20.000 contraindicada a puno, e solicitar coagulograma com medidas de TP e TTPA.

Tcnica Na possibilidade, informar o paciente do procedimento. Em situaes de agitao psicomotora pode ser necessrio sedao mnima, frao decimal (2cc) de midazolam diludo em 10 ml de AD. A antissepsia deve ser extensa na regio, com trocas de luvas aps o trmino da mesma. O uso de mscara deve ser realizado j neste momento. O bloqueio deve ser feito vagarosamente com introduo de agulha IM e j servindo como puno de prova para localizao que deve ser avaliada a possibilidade de abandonado-lo aps trs tentivas. Na puno jugular a localizao da artria cartida fundamental, protejendo-a de puno acidental, que caso ocorra, mantenha compresso local por tempo maior de trs minutos intermitentes, com cautela no idoso. A falha do cateterizao se d entre 5 a 10%. A dor importante sintoma ps-puno, ocorrendo entre 35 a 40% dos casos, portanto avaliar a necessidade de analgesia endovenosa prvia e/ou posterior.

Infeco* Flebite Trombose Embolia Infuso Mediastinal

Seco do catter Pneumotrax* Puno carotdea* Hematoma localizado * mais comuns

As infeces ocorrem por germes Gram negativos ou Estafilococos, sendo preocupante os germes Multiresistentes (MR). No h definio para o tempo de permanncia do catter, no devendo ultrapassar trs semanas, como consenso, permanece at apresentar sinais localizados ou sistmicos que possam indicar infeco, como febre sem foco aparente. Retira-se e encaminha para cultura. A utilizao de catteres com bactericidas tem se demonstrado promissora, ainda em avaliao custo-benefcio.

A infuso mediastinal pode ocorrer, portanto somente infundir no primeiro momento Soluo Fisiolgica a 0,9%. A seco do catter pode ser evitada quando ao introduzi-lo, retirar a agulha lentamente e concomitante.

A Fisioterapia torcica deve ser evitada nas primeiras duas horas, aguardando a radiologia de controle para localizao do catter e descartar punes pleurais com pneumotrax.

H dois tipos de dispositivos, o Intracath e o Catter de single e dplo lmens, ambos com fio guia. O custo de 3-4 vezes quando comparados nas opes, o que deve ser justificado a necessidade de duplo-lmen com previso de infuso mltipla de drogas, sedao contnua, bomba de diurtico ou dieta parenteral. O Intracath tem deixado cada vez mais de ser utilizado, substitudos por catteres, contudo no h benefcio terico com equipe treinada.

Tcnica

1. 2.

Trendelemburg; Coxim no ombro ( dorso, superiror );

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3. 4.

Lateralizao da cabea; Localizar o local de puno: VJI pice do tringulo das inseres do ESCM; VSC Ponto Mdio do tero mdio da clavcula; Antissepsia; Campo estril; Trocar luvas, colocar avental; Bloqueio com xylocana a 2%; Direo: VJI com inclinao de 30 , em direo ao mamilo do lado puncionado, na dificuldade, nova puno medial. VSC- pressionar com polegar o local da puno e direcion-la para o manbrio esternal com indicador. Efetuar aspirao contnua e leve;
o

5. 6. 7. 8. 9.

10. Refluxo: sangue de colorao vermelha-escura; 11. Desconectar a seringa e obstruir com polegar. 12. Introduzir guia lentamente, visualizando o monitor de ECG, evite puxar o catter com agulha parada; 13. Conectar SF0.9%, abaixando o frasco para permitir refluxo; 14. Fixar catter com fio 3.0 na pele; 15. Efetuar curativo Oclusivo; 16. Auscultar pulmo; 17. Solicitar Rx de trax.

VJI - Veia Jugular Interna: Puno homolateral em direo ao mamilo no pice das inseres do esternocleiomstoideo ( ESCM ), prximo a veia jugular externa ( VJE )

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VSC: Veia Subclvia : Puno em direo ao manbrio esternal, introduzindo agulha no tero mdio da clavcula.

Cateter Mono-lmen Catter : entre os benefcios tericos esto a insero com medida de profundidade, local da puno com menor incidncia de hematoma e formao de trombos, terapia concomitante com lmen independente, diminuio da agregao plaquetria.

PortoCath, Catter Duas e trs vias, Dupla via para Hemodilise Na Criana: O acesso venoso na criana est na dependncia da idade e da gravidade. Na emergncia em trs tentativas das vias convencionais como a veia femoral, cubital mediana no cotovelo ou safena magna no tornozelo, o acesso ser atravs de puno intra-sseo tibial em crianas at seis anos de idade e veia femoral ou safena acima de seis anos. Em criana maiores, havendo condies clnicas no emergenciais, o acesso dever ser na ordem de preferncia a v.femoral, v.jugular externa, v.jugular interna e v.subclvia.

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SWAN GANZ : http://www.medicinaintensiva.com.br/swanganz.htm

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