UNIVERSIDAD TCNICA DEL NORTE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERA

INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERA AREA COMUNITARIA 2011 - 2012

TEMA: PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE)

INTEGRANTES: ANDRADE SANTIAGO ARAGUILLIN FABIN CUMBAL PATRICIA GUERRERO AMPARITO HERRERA DAVID MORALES ANDREA TERN JAVIER YEPEZ RUBY DOCENTE RESPONSABLE: Mgs. Susana Meneses

Ibarra, 08 de Diciembre del 2011.

VISION Y MISION DE LA UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE

VISIN "En los prximos cuatro aos la Universidad Tcnica del Norte ser una entidad legalmente acreditada con reconocimiento acadmico, cientfico y social; dispuesta a alcanzar la excelencia y el mejoramiento continuo. Los procesos de formacin integral de los profesionales, la investigacin cientfica y tecnolgica, la produccin de pensamiento y la vinculacin con la colectividad, orientarn de manera efectiva el desarrollo sostenible de la regin y el pas. Una gestin universitaria de calidad diversificar los vnculos con el entorno, garantizar su pertinencia y contribuir en el progreso social y humano de los pueblos y culturas que habitan la nacin".

MISIN "La Universidad Tcnica del Norte es una academia de carcter pblico, tiene como misin esencial contribuir al desarrollo educativo, cientfico, tecnolgico, socioeconmico y cultural de la regin norte del pas a travs de la generacin y difusin del conocimiento. Forma profesionales crticos, creativos, capacitados, humanistas y ticos comprometidos con el cambio social y con la preservacin del medio ambiente".

INDICE INDICE ..............................................................................................................................2 INTRODUCCIN .............................................................................................................4 OBJETIVOS .....................................................................................................................5 MOTIVACIN ...................................................................................................................6 MARCO TERICO ..........................................................................................................7 PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE) ................................................7 DEFINICIN.-...............................................................................................................7 RESUMEN DE LOS CINCO PASOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA ..............................................................................................................7 OBJETIVOS DEL P.A.E ..............................................................................................8 CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA: .........9 VENTAJAS ...................................................................................................................9 RELACIN DE LOS PASOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA ............................................................................................................ 11 ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA ................................ 12 PRIMERA ETAPA: VALORACIN DE ENFERMERIA .............................................. 12 TIPOLOGIA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD ................................... 13 OBTENCIN DE DATOS.......................................................................................... 16 FUENTES PARA OBTENER UNA BASE DE DATOS .......................................... 18 MTODOS DE RECOGIDA DE DATOS. .................................................................... 19 1.- ENTREVISTA CLNICA............................................................................................ 19 2.- LA OBSERVACIN. ................................................................................................ 22 3.- LA EXPLORACIN FSICA..................................................................................... 22 DATOS DIAGNOSTICOS Y DE LABORATORIO.- ................................................ 24 HISTORIA CLNICA.- ................................................................................................ 24 CONFIRMACIN, CLASIFICACIN Y REGISTRO DE DATOS .......................... 24 SEGUNDA ETAPA: DIAGNSTICO ENFERMERO .............................................. 26 DEFINICIN DEL CONCEPTO DE DIAGNSTICO.- ....................................... 26 ETAPAS DEL DIAGNSTICO:............................................................................. 26 DIFERENCIA ENTRE EL DIAGNSTICO MDICO Y DIAGNSTICO ENFERMERO ......................................................................................................... 26 VENTAJAS DEL USO DE LOS DIAGNSTICOS ENFERMEROS.................. 27 TIPOS DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS. .................................................... 28 2

COMPONENTES DEL DIAGNSTICO ENFERMERO.- ................................... 28 CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCESO DIAGNSTICO. ...................... 29 DESTREZAS QUE DEBE DESARROLLAR LA ENFERMERA PARA APLICAR EL DIAGNSTICO ENFERMERO ....................................................................... 29 ERROR DIAGNSTICO.- ..................................................................................... 30 FUENTES DEL ERROR DIAGNSTICO ............................................................ 30 FASES DEL DIAGNSTICO. ............................................................................... 31 RECOMENDACIONES PARA ESCRIBIR UN DIAGNSTICO. ....................... 32 TERCERA ETAPA: PLANIFICACION DE CUIDADOS .......................................... 32 1. PRIORIZACIN.- ............................................................................................... 32 2. PRIORIZACIN SEGN LA JERARQUA DE MASLOW.- ........................... 33 OBJETIVOS ............................................................................................................ 34 PAUTAS DE REDACCIN DE OBJETIVOS GENERALES .............................. 35 PLAN DE CUIDADOS............................................................................................ 36 COMPONENTES DE LA INTERVENCIN CON ENFOQUE INTEGRAL, QUE DEBE INCLUIRSE EN EL PLAN .......................................................................... 40 ESTRUCTURA DEL PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA ........................................................................................................ 40 EJEMPLO DE PLANEAMIENTO DE INTERVENCIN ..................................... 41 CUARTA ETAPA: EJECUCIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA .......... 45 TIPOS DE ACTUACIONES DE ENFERMERIA.-................................................ 45 PROTOCOLOS Y RDENES PERMANENTES.- .............................................. 45 PROCESO DE EJECUCIN.- .............................................................................. 46 NUEVA VALORACIN DEL PACIENTE ............................................................. 46 ANALISIS Y REVISIN DEL PLAN DE CUIDADOS.- ....................................... 46 SUPERVISIN Y EVALUACIN DEL TRABAJO DE OTROS MIEMBROS DE LA PLANTILLA ....................................................................................................... 59 QUINTA ETAPA: EVALUACIN DE ENFERMERIA ............................................. 60 GLOSARIO DE TRMINOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA 63 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 65 RECOMENDACIONES ............................................................................................. 66 BIBLIOGRAFIA........................................................................................................... 67

INTRODUCCIN La profesin de enfermera ha tenido en su desarrollo una variedad de transformaciones tanto sociales como econmicas en las que se incluyeron diversos diseos de modelos de atencin de enfermera, cada uno con sus aportes por personal profesional capacitado en la que se tena como misin descubrir el modelo adecuado para usarse en el proceso de atencin de enfermera al paciente, familia y comunidad. Nuestra sociedad mundial observa a la salud como un servicio bsico sanitario y pblico de gran importancia y que comprende un alto grado de responsabilidad para quienes lo aprenden y lo ejercen como un medio para salvar vidas. La salud es de gran magnitud porque por medio de ella se analizan procesos econmicos, polticos, culturales, demogrficos, cientficos y tecnolgicos en los que se halla comprendido la sociedad. En contexto se podra decir que la definicin del PAE es un conjunto sistemtico de acciones que se llevan a cabo por el profesional de enfermera para poder responder las necesidades de los pacientes y resolver los problemas que estos presenten. Este trabajo pretende ser una aportacin a otros profesionales que realicen o examinen los cambios sociales pertinentes y que impliquen nuevas ideas tanto en los modelos de atencin como en las reformas en los sistemas de salud. A partir de entonces, los intentos de definir en qu debe consistir dicho proceso han sido diversos, hasta llegar al modelo actual de las cinco fases o pasos bsicos aceptados por la mayora de asociaciones profesionales e instituciones de control y acreditacin de la prctica de enfermera, y cuyas caractersticas se describen a continuacin. 4

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Determinar cules son las fases que abarca el proceso de atencin de enfermera y el rol que se desempea en cada uno de ellos, con la finalidad de dar una atencin de calidad a cada uno de los pacientes

OBJETIVOS ESPECFICOS y Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad para mantener una buena integridad del usuario.

Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios priorizando cada uno de los problemas para poder satisfacer las necesidades de cada uno de los usuarios.

Actuar para cubrir y resolver los problemas, que aqueja cada uno de los usuarios y de esta manera podemos prevenir cualquier tipo de patologa o posibles complicaciones

MOTIVACIN AGREGA VALOR Disfruta de la belleza y hars que sea ms bella an. Aprecia la vida y hars que cobre ms sentido. S agradecido por las cosas buenas y sern mejores. Utiliza tus fortalezas, y se fortalecern ms an. Comparte tu alegra y ser ms alegre. Brinda tu amor y habr ms amor para compartir. S feliz por los pequeos logros, y pronto se combinarn entre s para conformar grandes resultados. Valora cada instante, y pondrn a tu alcance grandes tesoros. Concentra tus pensamientos y tus sentimientos en todo lo bueno que hay all, en tu situacin actual. Luego piensa qu puedes hacer para que todo ello crezca. Cada da, cada hora, cada accin, palabra y pensamiento es una oportunidad de agregar valor a la vida. Cuantas ms de esas oportunidades tomes y lleves a cabo, mejor, con mayor certeza, ser tu vida.

MARCO TERICO PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE) DEFINICIN.- Es el mecanismo que gua el proceso cognoscitivo de la enfermera. Es el conjunto sistemtico de acciones que deben llevarse a cabo por el personal de enfermera con un anlisis riguroso cuyos datos recolectados le conduzcan a optar por estrategias eficientes y adecuadas para responder las necesidades y problemas de salud que presenta el paciente, familia y comunidad Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica las etapas se superponen de la siguiente manera. RESUMEN DE LOS CINCO PASOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
COMPONENTE OBJETIVO PASOS 1. Obtener la historia de enfermera Obtener, comprobar y comunicar datos 2. Realizar la exploracin fsica VALORACIN sobre el paciente estableciendo as 3. Obtener datos de laboratorio una base de datos. 4. Validacin de los datos 5. Clasificacin de los datos 6. Registro de los datos DIAGNOSTICO DE Identificar ENFERMERIA las necesidades de 1. Identificacin de los problemas del paciente.

asistencia sanitaria del paciente y las el fin de guiar los

respuestas a los problemas de sal con 2. Formulacin del diagnstico cuidados de 3. Documentacin enfermera.

Identificar los objetivos de paciente; 1. Identificacin de los objetivos del determinar PLANIFICACIN las prioridades de paciente. de los resultados esperados. enfermera. 4. Realizacin de consultas 5. Delegacin de actuaciones 6. Redaccin del plan de cuidados de enfermera asistencia; determinar los resultados 2. Establecimiento esperados; disear las estrategias de de la asistencia

enfermera para alcanzar los objetivos 3. Seleccin de las acciones de

1. Llevar a cabo las actuaciones de EJECUCIN Llevar a cabo las actuaciones de plan enfermera 3. Revisar y modificar el plan de cuidados existente enfermera necesarias para cumplir el 2. Valoracin nueva del paciente

1. Comparar EVALUACIN Determinar en qu grado se han conseguido los resultados esperados. paciente esperados

la con

respuesta los

del

resultados

2. Analizar las razones de los resultados y las conclusiones 3. Modificar el plan de cuidados

OBJETIVOS DEL P.A.E.- El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir e individualizar las necesidades del paciente, la familia y la comunidad y brindar una interrelacin permanente con un encuadre de trabajo claro y asistencia personalizada al paciente teniendo en cuenta su dimensin fsica, psicolgica y social. 8

Entre otros objetivos tenemos: y y Imprimir a la profesin de enfermera un carcter cientfico. Favorecer que los cuidados de enfermera se realicen de manera dinmica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada. y y y Traza objetivos y actividades evaluables. Mantener una investigacin constante sobre los cuidados. Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonoma para la enfermera y un reconocimiento social CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA: y y Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo. Es sistemtico: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. y y Es dinmico: Responde a un cambio continuo. Es interactivo: Basado en las relaciones recprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los dems profesionales de la salud. y Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermera en cualquier lugar o rea especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. y Tiene una base terica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo terico de enfermera. VENTAJAS.-La aplicacin del Proceso de Enfermera tiene repercusiones sobre la profesin, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero: y y Define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad. Contribuye a la contencin de los costes, dado que los cuidados de enfermera se basan en las necesidades del paciente. y Hay un ahorro de tiempo y esfuerzo

Proporciona los medios a travs de los cuales el personal aumenta su autonoma en la que se cumple con sus responsabilidades profesionales y legales

Para el paciente son:

  

Participacin en su propio cuidado. Continuidad en la atencin. Mejora y garanta de la calidad de la atencin en los cuidados de enfermera.

Para la enfermera:
     

Aumenta la satisfaccin laboral y profesional. Se convierte en experta. Relacin enfermera-paciente es fructfera. Estimula la creatividad Plantea estrategias innovadoras para la solucin de los problemas Desarrolla habilidades interpersonales cognoscitivas y tcnicas verbales y no verbales. Aumenta la capacidad de observacin y sensopercepciones. Crecimiento profesional.

 

Para la profesin: y Es un mtodo concreto de la profesin de enfermera y define su papel en el equipo de salud y y y Facilita la auditoria en enfermera y garantiza una atencin de calidad Apoya al proceso enseanza-aprendizaje del estudiante de enfermera Promueve la calidad de vida. 10

RELACIN DE LOS PASOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA Cada etapa del proceso de atencin de enfermera resulta fundamental dentro de la tcnica de resolucin de problemas y se encuentra estrechamente relacionado con los otros cuatro pasos. Durante la valoracin, el profesional de enfermera obtiene datos sobre el paciente a partir de diversas fuentes. La informacin se utiliza para la identificacin del problema, de tal forma que la planificacin y la ejecucin se adecuen a las necesidades del paciente; tambin constituye una base para una evaluacin precisa. En la fase de diagnstico de enfermera se incluye la formulacin de informes diagnsticos que identifiquen los problemas sanitarios del paciente. La exactitud de estos informes depende de la minuciosidad de la valoracin, que comprende el proceso de obtencin, clasificacin y agrupacin de los datos, as como de su confirmacin durante la valoracin. El diagnstico de enfermera constituye la base del plan de cuidados de enfermera. En efecto, proporciona al personal sanitario un punto de atencin centrado en el paciente. A travs de la fase de planificacin del proceso se establece un plan de cuidados. Se trata de un plan individualizado, basado en la valoracin y en el diagnstico de enfermera. El plan de cuidados abarca los resultados esperados y los objetivos de paciente y las actuaciones de enfermera pertinentes. Los resultados esperados son los criterios utilizados para valorar la eficacia de la asistencia. La ejecucin constituye la fase de puesta en prctica del proceso de enfermera. Durante este paso se lleva a cabo el cuidado individualizado del paciente, segn el plan de cuidados. Las actuaciones pueden modificarse cuando se considere necesario, gracias a la valoracin continuada de las respuestas del paciente.

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Es ste el ltimo paso del proceso. El profesional de enfermera determina los progresos del paciente hacia el cumplimiento de los resultados esperados y la consecucin de los objetivos, as como el xito de las actuaciones realizadas, la consecucin de los resultados esperados, la resolucin del diagnstico de enfermera y la exactitud y perfeccin de los datos de valoracin. La evaluacin permite revisar el plan de cuidados de enfermera cuando sea necesario para resolver los problemas de salud del paciente. Todo el proceso es secuencial y sus distintas fases estn interrelacionadas, pues cada paso depende del paso anterior. La secuencia es lgica, dado que la informacin sobre el paciente se obtiene antes de determinar sus necesidades de asistencia sanitaria. El plan se establece en funcin de dichas necesidades. Los cuidados de enfermera se llevan de acuerdo con el plan y la actuacin de enfermera se evala en razn de la consecucin de los resultados esperados. Por otro lado se trata de una secuencia dinmica, debido a que cada paso puede ser analizado y revisado en la evaluacin. Esta flexibilidad dinmica permite al profesional de enfermera responder a las diversas necesidades del paciente

ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA PRIMERA ETAPA: VALORACIN DE ENFERMERIA Constituye la primera fase del proceso de atencin de enfermera y en esta se encuentra la recogida sistemtica de datos sobre el paciente relativos a sus antiguas enfermedades, su estado actual de salud, problemas inmediatos que requieren asistencia, en definitiva consiste en la recopilacin, clasificacin y registro de informacin suficiente para orientar las acciones de enfermera posteriores. El formato para la recogida de datos puede consistir en un formato para la revisin de sistemas.- Adems se ha desarrollado un modelo de valoracin patrn de la salud funcional, un modelo que ofrece una gua para una valoracin en el 12

momento del ingreso y una base de datos para obtener diagnsticos de enfermera.- En cada uno de los 11 patrones se valora a los pacientes mediante la organizacin de patrones de conducta y respuestas fisiolgicas que responda a una categora de salud funcional.

TIPOLOGIA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1. PATRN DE PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD: Este patrn describe lo que la persona percibe de su patrn de enfermedad o de bienestar y de cmo se comportan respecto a la salud. Comprende lo que el individuo siente de su propia salud y de la importancia de esta respecto a sus actividades y sus planes futuros. Comprende tambin el nivel general de comportamiento de cuidados de salud tales como un permanente cumplimiento de medidas preventivas de salud tanto fsica como mental, de rdenes prescritas por el mdico o la enfermera y de una continuidad del cuidado de la salud. 2. PATRN DE NUTRICIN Y METABOLISMO: Describe las costumbres que el individuo tiene respecto al consumo de alimentos y lquidos relacionados con sus necesidades metablicas y a los nutrientes locales existentes. Comprende el consumo usual de lquidos y alimentos que hace el sujeto, horarios, tipos y cantidad de alimentos consumidos, preferencias, uso de suplementos nutricionales como vitaminas. Implica tambin el informe de cualquier tipo de lesin en la piel y de la facilidad para cicatrizar. Se incluyen las condiciones de piel, uas, pelo, membrana mucosa, dentadura y datos objetivos de temperatura corporal, altura y peso (medidas). 3. PATRN DE ELIMINACIN: Describe las formas usuales de la funcin excretora (intestino, vejiga y piel). Comprende la percepcin del individuo de su regularidad de las funciones excretoras, el uso de laxantes para la eliminacin intestinal y de cualquier cambio o alteracin en la frecuencia, en la forma, calidad y

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cantidad de la excrecin. Implica tambin el uso de algunos aparatos especiales para controlar la excrecin. 4. PATRN DE ACTIVIDADES Y EJERCICIO: Describe las costumbres o practicas usuales respecto al ejercicio, actividad, ocio y recreacin. Comprende actividades de la vida diaria que exigen gasto de energa tales como higiene, cocinar, salir de compras, comer, trabajar y atender el hogar. Incluye adems el tipo, cantidad de ejercicio, incluyendo los deportes que dan una idea del patrn tpico de ese individuo. Se incluyen tambin los factores que interfieren con el patrn deseado o esperado del individuo tales como los dficits neuromusculares y sus formas de compensacin (aparatos); disnea, angina, calambres al hacer ejercicio y condiciones cardiopulmonares si es el caso. Los patrones de ocio se incluyen tambin y describe las actividades que el individuo cumple para recrearse ya sea con un grupo o con un individuo. Se hace nfasis en las actividades de mucha importancia para el paciente. 5. PATRN DE DESCANSO Y SUEO: Describe la manera acostumbrada del sujeto respecto a su sueo, descanso y relajacin. Comprende sus costumbres de dormir y de periodos de descanso y relajacin en las 24 horas del da. Tambin tiene en cuenta lo que el individuo siente respecto a la calidad y cantidad del sueo y descanso y del nivel de energa que logra con estos. Implica tambin todo tipo de ayudas que emplea para dormir ya sea drogas o rutinas especiales que practica para dormir. 6. PATRN COGNOSCITIVO-PERCEPTUAL: Describe el patrn cognoscitivo y perceptual. Comprende lo adecuado de las formas sensoriales tales como vista, odo, gusto, tacto, olfato y las medidas compensatorias o prtesis que utiliza para estas, alteraciones. Cuando existe, incluye informes sobre percepcin de dolor y 14

de la manera que lo maneja. Adems comprende las capacidades cognoscitivas funcionales como con el lenguaje, memoria y capacidad de tomar decisiones. 7. PATRN DE AUTOPERCEPCIN Y AUTOCOPCEPTO: Describe las percepciones y el autoconcepto de s mismo. Incluye las actitudes que el individuo tiene hacia s mismo, lo que percibe de sus propias capacidades (cognoscitivas, afectivas y fsicas), de su autoimagen, de su identidad, el sentido de valor general que tiene y el patrn general de emociones. Comprende tambin su forma de movimiento, posturas corporales usuales, el contacto visual, voz y el lenguaje hablado. 8. PATRN DE RELACIONES DEL ROL: Describe las formas de compromiso de rol y las relaciones. Comprende los principales roles y responsabilidades de las situaciones corrientes de la vida que el individuo identifica como suyas. Incluye la satisfaccin o insatisfaccin en la familia, trabajo, o en relaciones sociales y responsabilidades relacionadas con estos roles. 9. PATRN REPRODUCTIVO SEXUAL Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin de la sexualidad; el patrn reproductivo. Incluye la percepcin que el paciente tiene de su satisfaccin o insatisfaccin respecto de su sexualidad. Comprende tambin las etapas reproductivas en la mujer, pre o post menopausia y los problemas que el sujeto percibe. 10. PATRN DE ENFRENTAMIENTO Y TOLERANCIA DEL STRESS: Describe las formas generales que el sujeto tiene que enfrentar efectivamente a los estmulos estresantes y de tolerarlos. Comprende las reservas o capacidades para resistir desafos a la integridad personal, las formas de manejar el estrs, los sistemas de apoyo familiares o de otra fuente y adems las capacidades que reconoce tener para manejar y controlar situaciones.

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11. PATRN DE VALORES Y CREENCIAS: Describe el patrn de valores, metas o creencias (incluyendo los espirituales) que orientan las escogencias o las decisiones. Comprende aquello que el individuo percibe como importante en la vida, los conflictos y valores, creencias o expectativas relacionadas con la salud. La fase de valoracin incluye ciertos pasos entre los cuales tenemos: y y y y y La obtencin de datos de la historia de enfermera La exploracin fsica La obtencin de datos de laboratorio La confirmacin, clasificacin y organizacin de datos El registro o documentacin de los datos

OBTENCIN DE DATOS.- La obtencin de datos se realiza a partir de: y y y y La historia de enfermera La exploracin fsica Resultados de las pruebas de laboratorio Informacin procedente del paciente, de la familia y de los miembros del equipo de salud. Estos datos deben ser descriptivos, concisos y completos y no deben incluirse afirmaciones susceptibles de interpretacin.- La historia de enfermera se obtiene durante la entrevista al paciente, en la cual se requieren tcnicas de comunicacin con el objeto de iniciar la relacin con el paciente y por ende desarrollar la entrevista. Los datos de exploracin fsica se obtienen a partir de las tcnicas de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin mientras que las pruebas de laboratorio confirman los hallazgos de la historia y de la exploracin fsica. Durante la valoracin, el profesional de enfermera recoge cuatro tipos de datos: y y y Subjetivos Objetivos Histricos y 16

Actuales.

Datos subjetivos.- La subjetiva corresponde a las sensaciones que el paciente experimenta en relacin con su estado de salud como por ejemplo los diferentes tipos de dolor, el estado de ansiedad o el malestar general que tienen en frases tan comunes como no me encuentro bien tengo una molestia en, o me duele esta parte.- Habitualmente los datos subjetivos incluyen sentimientos de ansiedad, malestar fsico o estrs mental, la debilidad, la frustracin, las nuseas o el desconcierto y estos son difciles de medir. Sin embargo aunque solo los pacientes pueden proporcionar este tipo de datos, el personal de enfermera debe conocer que estos problemas pueden provocar alteraciones fisiolgicas que son identificadas mediante la recogida de datos objetivos. Datos objetivos.- la informacin objetiva es la que puede obtenerse y registrarse por medio de observaciones y tcnicas desarrolladas por el personal de enfermera. Habitualmente, esta informacin se obtiene a travs de los sentidos (vista, olfato, odo y tacto) durante la exploracin fsica del usuario. Entre los mltiples datos que pueden obtenerse de este tipo son la temperatura corporal, la presin arterial, la frecuencia respiratoria o los aportados por la palpacin y la percusin de un rgano Las dos herramientas bsicas para la obtencin de informacin relevante son la entrevista con el paciente o con sus acompaantes y la exploracin fsica del enfermo

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Datos histricos.- Otra consideracin a tener en cuenta al describir los datos se refiere al elemento tiempo. En este contexto, los datos pueden ser histricos o actuales. Los datos histricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las caractersticas de la salud normal del usuario y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algn efecto en el estado de salud actual del usuario. Algunos ejemplos de datos histricos pueden ser la hospitalizacin o ciruga previa, los resultados del ECG, las pautas de eliminacin normales o enfermedades crnicas. Datos actuales.- Por contraste, los datos actuales se refieren a acontecimientos que estn sucediendo en este momento, Algunos ejemplos son tensin arterial, vmitos o dolor postoperatorio. Estos datos son especialmente importantes en su valoracin inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la informacin actual con los datos previos y determinar el progreso del cliente. FUENTES PARA OBTENER UNA BASE DE DATOS.- Durante la fase de

valoracin, se renen datos procedentes de diferentes fuentes. Estas fuentes se clasifican como primarias o secundarias. y Fuentes primarias.- El usuario es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes. y Fuentes secundarias son todas las dems que no sean el propio cliente. Estas en aquellas situaciones en las que el cliente no puede participar o cuando es necesaria mayor informacin para aclarar o validar datos proporcionados por el usuario.- Entre las fuentes secundarias se encuentran:  Los familiares o seres queridos del cliente,  Personas del entorno inmediato del mismo,  Otros miembros del equipo de atencin sanitaria y el  Registro clnico.

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MTODOS DE RECOGIDA DE DATOS.- Se utilizan tres mtodos para obtener informacin durante la valoracin de enfermera que incluye: 1. Entrevista Clnica 2. Observacin y 3. Exploracin fsica

ENTREVISTA CLNICA.- Es la tcnica indispensable en la valoracin que no es ms que una conversacin organizada y que gracias a ella obtenemos el mayor nmero de datos de historia sanitaria del paciente.

COMPONENTES BASICOS DE LA HISTORIA DE ENFERMERIA y Informacin Biogrfica: Fecha de nacimiento, sexo direccin, nombre y direcciones de miembros de familia, estado civil, preferencias y prcticas religiosas, fuente de asistencia sanitaria y seguros. y Razones para solicitar asistencia sanitaria: Objetivos de la asistencia, expectativas de los servicios y asistencia prestada. y Enfermedad actual o preocupacin sobre la salud: Aparicin de sntomas, naturaleza de los sntomas, duracin, factores precipitantes, medidas de alivio y prdida o ganancia de peso. y Historia sanitaria pasada: Enfermedades anteriores durante el desarrollo, lesiones y hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas, trasfusiones de sangre, alergias, inmunizaciones, hbitos, medicaciones prescritas y autorrecetadas, hbitos laborables, actividades de relajacin y patrones de sueo, ejercicio y alimentacin o nutritivos. y Historia Familiar: Estado de salud de la familia ms cercana y de los parientes vivos, causas de muerte en familiares y anlisis de factores de riesgo para cncer, cardiopatas, diabetes mellitus, enfermedades renales, hipertensin o trastornos mentales. 19

y y

Historia Medioambiental: Riesgos, contaminantes y seguridad fsica. Historia psicosocial y cultural: Lenguaje primario, grupo cultural, recursos de la comunidad, estados de nimo, capacidad de concentracin y fase del desarrollo. Revisin de Sistemas : Revisin de todos los principales sistemas corporales de la cabeza a los pies, as como tambin conocimiento por parte del paciente de la asistencia sanitaria y cumplimiento de la misma

Existen dos tipos de entrevista, sta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. Para un buen desarrollo de la valoracin inicial debemos de tener en cuenta los siguientes aspectos: y y Preservar la intimidad. Crear un clima de calidez y aceptacin:  Saludar de forma clida y adecuada, antes de que el usuario lo haga.  Utilizar el nombre del usuario.  Llamar al paciente de usted.  Mirar a los ojos del paciente sin agobiar.  Usar el tono de voz clido amistoso y tranquilo. y Indicar al paciente nuestro nombre y el papel que desempeamos en el equipo. y y y y y y Explicar el objetivo del procedimiento. Usar una actitud de escucha activa y comunicacin no verbal apropiada. Utilizar terminologa que el paciente comprenda. Evitar interrumpir al paciente o al cuidador cuando estn hablando. Mantener una actitud de tranquilidad, sin prisas. Evitar contradecirle. 20

y y y y

Asentir con la cabeza. Repetir de vez en cuando lo que la otra persona ha dicho. No prejuzgar. Prestar atencin a los sentimientos y emociones

Todas estas observaciones iran encaminadas a conseguir una buena empata con el paciente y el cuidador. La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, stas son
y

Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y la planificacin de los cuidados. Facilitar la relacin enfermera/paciente. Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y tambin. Ayudar a la enfermera a determinar que otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de la valoracin.

y y

La entrevista consta de tres partes: Iniciacin, cuerpo y cierre

y

Iniciacin: Se comienza por una fase de aproximacin y se centra en la creacin de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva. Cuerpo: La finalidad de la conversacin en esta parte se centra en la obtencin de la informacin necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se ampla a otras reas como historial mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lgica de la informacin pertinente sobre el paciente.

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Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos ms significativos. Tambin constituye la base para establecer las primeras pautas de planificacin.

2.- LA OBSERVACIN.- Es el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recoleccin de datos por la observacin, que contina a travs de la relacin enfermera-paciente. Es el segundo mtodo bsico de valoracin, la observacin sistemtica implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, as como de la interaccin de estas tres variables. La observacin es una habilidad que precisa prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observacin han de ser posteriormente confirmados o descartados. 3.- LA EXPLORACIN FSICA.- La obtencin de datos objetivos que complementen o confirmen la informacin suministrada por el paciente se logra bsicamente mediante la exploracin fsica. Debe explicarse al paciente en qu consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. La Exploracin fsica se centra en: y Determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, y Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, y Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

La exploracin fsica se debe realizar de forma secuencial utilizando las cuatro tcnicas bsicas: y y Inspeccin Auscultacin 22

y y

Palpacin Percusin

La inspeccin.- Esta es visual y le permite obtener informacin sobre su constitucin corporal, la existencia de deformidades congnitas o adquiridas como amputaciones y cicatrices de antiguas intervenciones quirrgicas, la coloracin y el estado de la piel y las mucosas, la presencia de temblores u otras anomalas funcionales, posibles alteraciones de la marcha. Tiene como funcin determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las caractersticas fsicas o los comportamientos especficos (tamao, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento y simetra). La palpacin.- Esta tcnica es manual y posibilita apreciar la temperatura de la piel, su textura, la existencia de dolores localizados, etc. Con esta tcnica se calibra la posicin y consistencia de los rganos. Implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: y y y Sordos, aparecen cuando se percuten msculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hgado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmn normal lleno de aire y Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno de aire o un carrillo de la cara La percusin.- Consiste en golpear suave pero firmemente con los dedos sobre el cuerpo del paciente, posibilita la obtencin de datos como la presencia o ausencia de lquido en la cavidad abdominal o de un exceso de gases. Consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino. Tambin se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar. 23

La auscultacin.- Consiste en escuchar los sonidos producidos por el cuerpo. Esta tcnica es til para valorar sonidos emitidos por el corazn, pulmones, abdomen, intestinos. La auscultacin puede realizarse de forma directa cuando los ruidos no requieren instrumentos especiales para ser escuchados; o puede ser indirecta en esta se utiliza instrumentos como el fonendoscopio. DATOS DIAGNOSTICOS Y DE LABORATORIO.- Otra fuente de datos de valoracin son los resultados de las pruebas diagnsticas de laboratorio. Estos datos pueden identificar o confirmar alteraciones planteadas o identificadas la historia sanitaria de enfermera y la exploracin fsica. Estos resultados incluyen informacin sobre la respuesta a enfermedades y sobre los efectos de medidas de tratamiento posteriores. Los datos de laboratorio se comparan con las normas establecidas para una determinada prueba. Estos datos pueden utilizarse tambin para evaluar el xito o el fracaso de las intervenciones del profesional de enfermera y de los mdicos. Los datos diagnsticos y de laboratorio constituyen una fuente ms de informacin que se utiliza para completar la base de datos para la valoracin. HISTORIA CLNICA.- Los datos obtenidos en la historia clnica constituyen la informacin base sobre la respuesta del paciente a la enfermedad, as como tambin la informacin sobre los efectos de las ltimas medidas teraputicas. El profesional de enfermera utiliza la historia clnica como fuente de informacin adicional y como instrumento para comprobar la coherencia y la congruencia de las observaciones personales; las notas de enfermera constituyen un medio exacto para confirmar la valoracin.

CONFIRMACIN, CLASIFICACIN Y REGISTRO DE DATOS

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CONFIRMACION DE DATOS.- Despus de reunir los datos subjetivos y objetivos, debe reunirse toda la informacin obtenida para asegurar su exactitud. La confirmacin de cada fuente de datos de valoracin se obtiene comparando los datos con otra fuente. Debe pedirse al paciente que confirme la informacin obtenida con la entrevista y la historia sanitaria, para lo cual se har un resumen de la conversacin mantenida y se le preguntara por su exactitud, Cualquier adicin o correccin de datos debe anotarse y aadirse a la base de datos. Los hallazgos de la exploracin fsica y la observacin del comportamiento del paciente pueden confirmarse comparando los datos de la historia clnica con la informacin de otro miembro del equipo de asistencia sanitaria, de un miembro de la familia o de un ser querido. Una revisin de las ltimas publicaciones confirmar que los datos obtenidos son coherentes con el diagnstico mdico. CLASIFICACIN DE DATOS.- Despus de recoger y confirmar los datos subjetivos y objetivos es necesario organizar la informacin en grupos lgicos y prcticos, teniendo en cuenta la respuesta del paciente a la enfermedad. El personal basa esta ordenacin en el conocimiento profesional. La clasificacin de datos proporciona una documentacin lgica y centra la atencin del profesional de enfermera sobre las funciones que necesitan soporte y asistencia para su recuperacin. REGISTRO DE DATOS.- El registro de datos constituye la ltima parte de una valoracin completa y debe realizarse minuciosamente y en forma exacta.- Si deja de registrarse un aspecto, ste se perder, resultando as inaccesible para las personas que investiguen la historia. Deben registrarse incluso los datos que no parezcan indicativos de anomala alguna. En efecto, pueden ser importantes ms tarde, sirviendo como datos de base ante un cambio en el estado del paciente. Una regla emprica general es que todo lo que ha sido valorado debe ser registrado.

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El registro minucioso es una clara muestra de competencia profesional y desde el punto de vista laboral, garantiza la posibilidad de demostrar el cumplimiento de las responsabilidades profesionales.

SEGUNDA ETAPA: DIAGNSTICO ENFERMERO El diagnstico enfermero surge de la idea de etiquetar las respuestas que las enfermeras identifican y tratan. El diagnostico se compara con la hiptesis del Mtodo cientfico. El trmino diagnstico se considera como una etapa autnoma dentro del Proceso de enfermera por su gran importancia. DEFINICIN DEL CONCEPTO DE DIAGNSTICO.- Proviene del Dagignoskein, es decir distinguir. ETAPAS DEL DIAGNSTICO:
y y y y

Juicio clnico Respuestas problemas de salud reales o potenciales Proceso vital

Los diagnsticos enfermeros proporcionan la base para la seleccin de intervenciones en enfermera destinadas a lograr objetivos de los que los profesionales de enfermera son responsables. El diagnstico se hace en base al banco de datos. DIFERENCIA ENTRE EL DIAGNSTICO MDICO Y DIAGNSTICO ENFERMERO
DIAGNSTICO MDICO Describe una enfermedad DIAGNSTICO ENFERMERO Describe a respuesta a un proceso patolgico, circunstancia o situacin.

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Permanece invariable durante el proceso de Puede variar diariamente en funcin de los la enfermedad. tcnicas las realiza la enfermera. nicamente es aplicable en situaciones de Puede aplicarse enfermedad de las personas. Es complementario al diagnstico enfermero la persona. a cualquier cambio o alteracin que experimenten las personas consideradas individualmente o como grupo. Es complementario al diagnstico mdico. persona del estado de salud. Se refiere a alteraciones fisiopatolgicas de Se refiere a la percepcin que tiene la cambios en las reacciones humanas. Gua la prctica mdica. Algunas de sus Gua los cuidados enfermeros.

Ejemplos: Diagnstico mdico Hepatitis Diabetes mellitus Cncer Diagnstico enfermero Incapacidad de adaptacin al aislamiento prolongado. Desconocimiento del cuidado de los pies. Alteracin de la mucosa oral relacionado con efectos secundarios de quimioterapia.

VENTAJAS DEL USO DE LOS DIAGNSTICOS ENFERMEROS. 1. Es el eje del proceso enfermero y ayuda a decidir los objetivos y actuaciones enfermeras. 2. Los diagnsticos enfermeros describen la ciencia nica de la enfermera que ha estimulado a adquirir nuevos conocimientos y habilidades. 3. Su utilizacin aclara las funciones propias de la profesin. 4. La comunicacin profesional se facilita con el uso del diagnstico enfermero. 5. El proceso de recogida de datos que conduce al diagnstico transmite inters por el paciente lo que hace que aumente su sensacin de seguridad. 27

TIPOS DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS.

y y

Diagnsticos reales. Corresponden a problemas presentes. Diagnsticos potenciales. Se identifican en el momento que se ha encontrado un factor de riesgo para la aparicin de un diagnstico enfermero real. Diagnsticos posibles. Existen seales que parecen sugerir un posible problema. Diagnsticos de salud. Son un recurso y un instrumento ms que debemos utilizar, porque concepta la mente, la promocin y el fomento de la salud, son dos funciones bsicas de las enfermeras, y al existir los diagnsticos de salud se justifican dichas funciones.

TIPO DE DIAGNSTICO Real Potencial Posible

IDENTIFICACIN Estn presentes

REGISTRO

ACTIVIDAD Aplicaremos cuidados de reduccin

signos y sntomas Hay factores de alto riesgo ligeras o insuficientes

P+E+S P+E +P+E+S

y resolucin Aplicaremos prevencin Se busca confirmacin del diagnstico cuidados de

Hay manifestaciones Posible

COMPONENTES DEL DIAGNSTICO ENFERMERO.- Gordon M (1976) sugiri el uso del formato PES para la descripcin de los diagnsticos enfermeros iniciales que se refieren al problema real o potencial del paciente.
y

Paciente. Es una afirmacin sobre el problema real o de riesgo de la persona o sobre una respuesta que arriesga su salud. Etiologa. Es todo el conjunto de valores ideolgicos, socioculturales, psicolgicos o fisiolgicos que pueden tener relacin con el problema de salud de la persona y que contribuyen a su aparicin. Signos y Sntomas. Son los datos que constituyen las caractersticas definitorias que determinan la etiqueta diagnstica. 28

El diagnstico enfermero se formula como un juicio con dos partes: por una el problema y por otra, la etiologa. Proceso Diagnstico Enfermero.- Es el mtodo de pensamiento lgico y razonado que persigue llegar a conclusiones sobre el estado de salud y respuestas de una persona a su situacin vital, para iniciar con posterioridad una intervencin que pretende modificar dicho estado.

CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCESO DIAGNSTICO.

y y

Es un juicio sobre la salud del usuario que atendemos. Se orienta a la deteccin de un tipo u otro de diagnsticos enfermeros (en atencin primaria se dirige fundamentalmente a detectar diagnsticos enfermeros de salud y de riesgo, en atencin especializada, el proceso diagnstico se orienta a la deteccin de problemas de salud y de cmo se percibe al usuario). El diagnstico enfermero es dinmico y complejo y depende de la destreza, conocimientos y experiencia clnica de la enfermera.

DESTREZAS QUE DEBE DESARROLLAR LA ENFERMERA PARA APLICAR EL DIAGNSTICO ENFERMERO:

y

Ha de conocer las respuestas del ser humano para poder determinar cules son anmalas. Ha de conocer los elementos que componen el diagnstico enfermero, pudiendo distinguir una caracterstica definitoria (signos y sntomas) de factores relacionados o de riesgo. Ha de conocer el listado diagnstico (definiciones, caractersticas definitorias y factores relacionados) para poder utilizarlo.

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Ha de poder reconocer los datos identificativos que definen un problema de salud. Esta habilidad se adquiere mediante la documentacin la experiencia clnica y la intuicin basada en la observacin significativa. Ha de conocer y contar con la posibilidad del error diagnstico.

ERROR DIAGNSTICO.- El error en el proceso diagnstico desva la atencin de los problemas de salud importantes del usuario, pueden agravar el problema de salud del paciente, implican una prdida de tiempo que puede ser muy valiosa en la deteccin de problemas ms importantes.

FUENTES DEL ERROR DIAGNSTICO y Recogida de datos incompleta o incorrecta: A) Barreras lingsticas: Tanto el usuario como la enfermera pueden presentar este tipo de barreras. B) Preguntas intencionadas. Este tipo de preguntas suelen intimidar a la persona, con la que se altera la comunicacin, ejemplo "usted no toma drogas, verdad?" C) Los pacientes pueden no facilitar toda la informacin por diferentes motivos, como la ansiedad, la vergenza, etc. As pues la enfermera tendra que proporcionar un ambiente relajado y ausente de tensin. D) La distraccin. Las interrupciones, un medio ambiente ruidoso, falta de intimidad, cargas excesivas de trabajo o preocupaciones personales de la enfermera pueden influir en la distraccin. y Interpretacin incorrecta de los datos: A) Interpretacin prematura de los datos. Un error muy comn es elaborar un diagnstico antes de hacer una recogida cuidadosa de los datos y basarse en una sola observacin. B) Prejuicios personales. Los prejuicios personales y la falta de percepcin de los valores culturales pueden influir en la interpretacin de los problemas de la persona. y Falta de experiencia o conocimientos clnicos: La falta de conocimientos clnicos pueden afectar tanto la recogida de datos como su interpretacin.

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FASES DEL DIAGNSTICO.

y

Fase de anlisis.

A) Clasificacin y agrupamiento de datos. Cuando la enfermera realiza la valoracin del individuo, analiza los datos recogidos y su procedencia e identifica datos objetivos y subjetivos y el tipo de fuentes de qu provienen (primarias o secundarias). Este proceso nos lleva a establecer categoras en la informacin. B) Determinacin de datos identificativos. Estos datos surgen de la comparacin de la informacin obtenida en la valoracin con el patrn normal o habitual del individuo. Los datos identificativos nos orientan en la recogida de datos complementarios de valoracin. Es importante no actuar segn esquemas rgidos y pensar en la globalidad de la persona.
y

Fase de sntesis.

A) Eleccin de la etiqueta diagnstica. Una vez analizados los datos, el paso siguiente es la eleccin de la etiqueta diagnstica. La formulacin del diagnstico surge del agrupamiento de los datos identificativos y complementarios y la aplicacin del razonamiento deductivo o inductivo, que lleva a una sntesis que tiene como resultado la formulacin del "problema". B) Bsqueda de la etiologa o factores relacionados. Una vez identificada la etiqueta diagnstica, se intenta determinar cul es el factor etiolgico, que en ocasiones es evidente, y otras veces no es claro o incluso es desconocido.
y

Fase de comprobacin. En este punto, la enfermera trata de validar la precisin de la interpretacin que ha hecho de los datos. Se consigue mediante la revisin de todas las etapas que han llevado al diagnstico; la interaccin con el usuario o su familia, consultando a otros profesionales o utilizando otras fuentes, como revistas o documentacin bibliogrfica. 31

Fase de registro. En esta fase se procede al registro del diagnstico enfermero, dependiendo del tipo de diagnstico que sea.

RECOMENDACIONES PARA ESCRIBIR UN DIAGNSTICO.

y

Escribir el diagnstico con palabras que se refieran ms a las respuestas del sujeto que a las necesidades de actuacin enfermera. Utilizar "relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por", ya que el diagnstico es considerado Hiptesis y por lo tanto no podemos hacer afirmaciones categricas. Escribir el diagnstico con expresiones convenientes o aconsejables desde el punto de vista legal. Escribir el diagnstico sin emitir juicios de valor. Evitar invertir el orden de las frases en la categora diagnstica. Evitar reformular los diagnsticos mdicos como diagnsticos enfermeros. Evitar formular dos problemas al mismo tiempo. Hay que expresar el problema o etiologa utilizando conceptos que estn dentro del campo de actuacin de la enfermera.

y y y y y

TERCERA ETAPA: PLANIFICACION DE CUIDADOS La tercera etapa del PAE es el planeamiento de la intervencin de enfermera, que constituye el desarrollo de estrategias establecidas para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnstico, este proceso implica la toma de decisiones, el desarrollo de la capacidad para solucionar problemas y el conocimiento o fundamento terico de acciones y cuidados de enfermera. A. PRIORIZACIN.- En la priorizacin se determina la necesidad de atencin inmediata a un diagnstico de enfermera en relacin a los dems diagnsticos formulados. Para ello nos preguntamos: Qu problemas del diagnstico de 32

enfermera necesitan de atencin inmediata y cuales pueden esperar? Existen dos criterios de priorizacin: PRIORIDAD ALTA: Son problemas que alteran una funcin vital que ponen en riesgo la vida del paciente y por consiguiente es prioritaria su atencin. Este tipo de diagnstico se presenta generalmente en servicio de emergencia y cuidados crticos. Ejemplo: y Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con la disminucin de la ventilacin a nivel alveolar. y Riesgo a bronco aspiracin relacionado con acumulo de secreciones bronquiales

PRIORIDAD MEDIANA: Son problemas que amenazan la salud y el bienestar del paciente estos diagnsticos se presentan en pacientes de cuidados intermedios y servicios. Ejemplo: y Hipotermia relacionada con efectos de la anestesia y a exposicin prolongada en el intraoperatorio. y Riesgo a incremento de dolor relacionado con distensin abdominal.

PRIORIDAD BAJA: Son aquellos que comprenden necesidades de desarrollo y educacin, el requerimiento no es de manera inmediata, se dan por ejemplo en pacientes de alta o en la consulta externa. Ejemplo: y Dficit de conocimientos sobre cuidados en el hogar R/C falta de informacin 2. PRIORIZACIN SEGN LA JERARQUA DE MASLOW.- Maslow establece una jerarqua de necesidades en orden de mayor a menor prioridad, as pues 33

como se muestra en la siguiente figura, las necesidades fisiolgicas constituyen necesidades de mayor prioridad, en segundo nivel tenemos las necesidades de seguridad, luego de afiliacin, de reconocimiento y finalmente de autorrealizacin. Esto de pender de los diagnsticos y del contexto en que se encuentre el paciente.

OBJETIVOS.- La determinacin de objetivos generales, implican lo que se desea lograr con el paciente, se derivan de la primera parte del diagnstico de enfermera o problema. De acuerdo con el tipo de diagnstico enfermero se plantean los objetivos de la planificacin de los cuidados de enfermera: En el diagnstico enfermero real los objetivos: y y Son encaminados a reducir o eliminar factores contribuyentes Promover mayor nivel de bienestar y controlar el estado de salud

En el diagnstico enfermero de alto riesgo los objetivos: 34

y y

Se encaminan a reducir o eliminar los factores de riesgo Prevenir que se produzca el problema y controlar el inicio del mismo

En el diagnstico enfermero posible los objetivos se enfocan en recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnstico. Y en los diagnsticos enfermeros de bienestar el objetivo se dirige a ensear conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar. La finalidad de los objetivos es orientar las actuaciones de enfermera, establecer criterios para evaluar las acciones de enfermera, motivan a la enfermera (o) hacia la solucin de problemas y la satisfaccin de necesidades del paciente. Los Objetivos especficos, tambin llamados resultados esperados, se estudian y se plantean en el plan de cuidados. PAUTAS DE REDACCIN DE OBJETIVOS GENERALES: 1. Se derivan de la primera parte del diagnstico de enfermera o problema. 2. Se formulan en verbo infinitivo. Ejemplo: Fomentar, favorecer, disminuir, etc. 3. Deben ser formulados a corto o mediano plazo segn la prioridad del diagnstico. 4. Deben estar redactados en funcin al paciente, lo que se espera lograr en el paciente. Ejemplos de objetivos: 1) DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad prolongada en cama. a. OBJETIVO: Favorecer la recuperacin de la integridad cutnea.

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2) DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos a. OBJETIVO: Disminuir la ansiedad 3) DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la madre sobre cuidados de herida a. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas. 4) DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo a broncoaspiracin R/C vmitos constantes y alteracin del sensorio. a. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a broncoaspiracin. 5) DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio. a. OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional.

PLAN DE CUIDADOS.- El Plan de cuidados corresponde al conjunto de cuidados de enfermera programados para lograr los resultados esperados. En esta fase, se fundamenta el diagnstico de enfermera tratando de comprenderlo. Las acciones o intervenciones tambin se fundamentan para darle sentido y el respaldo terico que permitan sistematizar los cuidados de enfermera. Para ello, se deber utilizar el siguiente formato:
Diagnstico de Enfermera Fundamento Resultado Esperado Acciones Enfermera de Fundamento la Accin de

En el plan de intervencin se establecen los resultados esperados, que son metas centradas en el comportamiento del paciente atendido, deben ser claros, concisos, observables y medibles. Abarcan mltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto fsico y funcional del cuerpo), sntomas, conocimientos, habilidades psicomotrices y estados emocionales, sociales y afectivos. Tambin

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son llamados objetivos especficos, permiten evaluar el logro del objetivo general, son redactados en futuro. Ejemplos de Resultados esperados: 1. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad prolongada en cama. a. OBJETIVO: Favorecer la recuperacin de la integridad cutnea. i. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Incrementar movilidad en cama 2. Incrementar proceso de revitalizacin de la piel. 3. No presentar zonas de presin en otras regiones corporales 2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos a. OBJETIVO: Disminuir la ansiedad i. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Referir sensacin de tranquilidad 2. Referir disminucin de ruidos externos 3. Manifestar adaptacin al ambiente hospitalario 3. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la madre sobre cuidados de herida. a. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas. i. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Incrementar conocimientos sobre los cuidados de la herida 37

2. Mantendr herida limpia sin signos de infeccin. 4. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo a broncoaspiracin R/C vmitos constantes y alteracin del sensorio. a. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a broncoaspiracin. i. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Mantendr va area permeable 2. Disminuir la cantidad de vmitos 5. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio. a. OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional. i. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Incrementar la ingesta de alimentos nutritivos 2. Incrementar la ganancia ponderal mensual Las intervenciones y/o acciones de enfermera, vienen a ser acciones que el profesional de enfermera planea para alcanzar los objetivos y lograr las metas del cuidado. Hace referencia a los problemas identificados pero se enfocan en la parte etiolgica del problema o segunda parte del diagnstico de enfermera. Por tanto, van dirigidas a solucionar problemas, prevenir riesgos y a eliminar los factores que contribuyen al problema o el riesgo. Recordando nuestra esencia, es importante resaltar que los cuidados de enfermera deben ser programados y ejecutados considerndolo como un arte en la que convergen nuestra vocacin de servicio, nuestros conocimientos cientficos y sobre todo nuestro entendimiento del ser humano como un ser bio-psico-socialcultural y espiritual en el marco de las teoras de enfermera:

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La satisfaccin de necesidades bsicas (Henderson), lo cual nos recuerda que el ser humano comprende una serie de necesidades bsicas, y nuestros cuidados deben enfocarse hacia su satisfaccin. La interrelacin Enfermera paciente (Peplau), que nos recuerda que durante la comunicacin entre enfermera paciente debe establecerse un sistema adecuado que permita una comprensin mutua. El autocuidado (Orem), que nos permite poner al paciente como protagonista de su propio cuidado en la atencin de sus propias necesidades. Los grados de dependencia facilitan el uso de estrategias de priorizacin en la atencin a pacientes, en donde a mayor grado de dependencia de los cuidados de la enfermera, menor es el nivel de autocuidado y los cuidados van dirigidos hacia la independencia del paciente. La transculturalidad (Leininger), que nos permite comprender al ser humano un ser social poseedor y trasmisor de una cultura y un entendimiento propio, por lo que la enfermera no debe imponer formas de aprender y paradigmas sobre la salud, la enfermedad y el cuidado, debe primero comprender la cultura y el contexto en que se encuentra inmerso para brindar cuidados. La teora del Cuidado Humanizado (Watson), que establece la relacin de ayuda, de la enfermera, su vocacin de servicio hacia el paciente, su respeto y la ayuda mutua rescatndose la dignidad humana durante el cuidado de enfermera dentro de un marco de cario durante la prctica de los cuidados de enfermera.

Por lo tanto durante el planeamiento y la intervencin de enfermera no solo deben plantearse acciones y procedimientos tcnicos, debe denotarse un cuidado humanstico, estratgico, transcultural para favorecer la respuesta humana de nuestro sujeto de cuidado.

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COMPONENTES DE LA INTERVENCIN CON ENFOQUE INTEGRAL, QUE DEBE INCLUIRSE EN EL PLAN:

ESTRUCTURA DEL PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA

Diagnstico de Enfermera Fundamento Resultado Esperado Acciones Enfermera de Fundamento de la Accin

a) Priorizacin b) Objetivos c) Plan de cuidados

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EJEMPLO DE PLANEAMIENTO DE INTERVENCIN EJEMPLO N1 a. Priorizacin 1. Riesgo a broncoaspiracin R/C vmitos constantes y alteracin del sensorio 2. Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad prolongada en cama b. Objetivos 1. Disminuir el riesgo a broncoaspiracin 2. Favorecer la recuperacin de la integridad cutnea

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c. Plan de cuidados:
Diagnstico de Enfermera Riesgo broncoaspiracin vmitos constantes a La alteracin y del los de la 2. Aplicacin de principios de 2. Evita las infecciones cruzadas de Bioseguridad (lavado de durante el cuidado. manos, calzado de guantes) 3. Cuidados Directos:
y Colocar

Fundamento

Resultado Esperado

Acciones de Enfermera

Fundamento de la Accin

1. Brindar un trato amable y 1. Favorece la relacin enfermera clido al paciente en todo momento. paciente y un cuidado humanstico.

R/C sensorio disminuye los y reflejos mecanismos

alteracin del sensorio

defensa. La presencia Disminuir de vmitos frecuentes cantidad puede poner a prueba vmitos los mecanismos de defensa disminuidos y provocar una bronco aspiracin contenido gstrico. Mantendr area permeable del

en

posicin y

La

Posicin una

semifowler adecuada

semifowler.
y Colocar

favorece en reposo y

ventilacin pulmonar. El reposo gstrico facilita el restablecimiento de la mucosa gstrica.

y Brindar

gstrico: NPO va comodidad y y confort

y Administrar

El

confort

permite

una

sensacin de bienestar El gravol es un frmaco que inhibe el centro laberntico que

tratamiento y antiemtico: Gravol 1 amp EV, segn prescripcin

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mdica
y Administrar dextrosa 5%

provoca nuseas y vmitos. y La administracin de suero glucosado proporciona energa inmediata. EV, segn

va

prescripcin mdica.

4. Evaluar permeabilidad de Permite observar la presencia de la va area vitales. contenido gstrico en va area. permite observar variaciones en la grfica. Deterioro de la La inmovilidad Incrementar en del cuerpo cama de y Brindar un trato amable y y clido al paciente durante cuidado de enfermera. Aplicar manos, de La movilizacin la corporal circulacin medidas calzado de y de Favorece la relacin enfermera paciente y un cuidado humanstico. Evita las infecciones cruzadas durante el cuidado. 5. Monitoreo de las funciones El monitoreo de funciones vitales

integridad cutnea R/C prolongada provoca la movilidad inmovilidad prolongada presin en cama sobre los puntos de Incrementar apoyo corporal (sacro, proceso codos, llamadas talones, zonas de la piel.

etc.) revitalizacin de presentar

bioseguridad (lavado de guantes, mandiln)

presin lo cual provoca No enrojecimiento

y zonas

ulceracin deteriorando presin en otras Cuidados Directos: y y Movilizacin Corporal la integridad cutnea. regiones corporales cada 3 horas, teniendo

incrementa

sangunea y evita el apoyo

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con cuidado, respetando su privacidad. Ejercicios pasivos o activos segn condicin del paciente. Curacin de herida en y regin sacra, con cuidado tomando en cuenta la tolerancia al dolor del paciente.

prolongado de las zonas de presin. Los ejercicios favorecen la movilizacin e incremento del tono muscular. La curacin de herida

contribuye a la eliminacin de tejido necrtico, mantiene la herida libre de infeccin y favorece tisular. la revitalizacin

Evaluar la revitalizacin de la piel Evaluar aparicin

Permite observar el proceso de cicatrizacin de la herida.

de y

Permite evaluar la integridad cutnea en otras zonas de presin para un tratamiento precoz.

zonas de presin en otras regiones corporales.

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CUARTA ETAPA: EJECUCIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA Los cuidados de enfermera son el eje de la fase de ejecucin del proceso de enfermera. El objetivo de la ejecucin es llevar a cabo el plan de cuidados establecido en la fase anterior. Es la etapa en la que inician y se completan las acciones necesarias para alcanzar los resultados esperados de los cuidados de enfermera. La ejecucin comienza una vez que se ha establecido y desarrollado el plan de cuidados, y se centra en las actuaciones de enfermera (que es cualquier accin por parte del profesional de enfermera que corresponde a objetivos especficos del plan). La ejecucin es continua e interacciona con los otros componentes del proceso de enfermera, para llevar a cabo la ejecucin de forma eficaz es necesario conocer los tipos de actuaciones, el proceso de ejecucin y los mtodos de ejecucin especficos. TIPOS DE ACTUACIONES DE ENFERMERIA.- Una vez desarrollado el plan de acuerdo con las necesidades y prioridades del paciente el profesional de enfermera lleva a cabo actuaciones especficas, que pueden ser dependientes, independientes o interdependientes, las actuaciones de enfermera adems pueden basarse por completo en protocolos u rdenes permanentes. PROTOCOLOS Y RDENES PERMANENTES.- Un protocolo es un plan escrito que especifica los procedimientos a seguir durante una valoracin o cuando se ofrece tratamiento para un trastorno o problema de cuidaos de enfermera especifico. Una orden permanente seala una situacin clnica prescribe una actuacin estandarizada. Las rdenes permanentes son aprobadas y firmadas por el mdico encargado de la asistencia antes de su ejecucin, estas rdenes se encuentran en mbitos de asistencia crtica en las cuales las necesidades del paciente pueden cambiar rpidamente y exigir atencin inmediata. 45

Antes de ejecutar cualquier tratamiento entre ellos los protocolos y ordenes permanentes el profesional de enfermera debe tener razone slidas para determinar si la actuacin es correcta y adecuada, adems tiene la responsabilidad de adquirir los conocimientos tericos correctos y desarrollar la competencia clnica para llevar a cabo la actuacin. PROCESO DE EJECUCIN.- Una preparacin adecuada y completa antes de ejecucin asegura la eficacia de los cuidados. NUEVA VALORACIN DEL PACIENTE.- La valoracin es un proceso continuo que tiene lugar cada vez que el profesional de enfermera interacta con el paciente. Cuando se recogen nuevos datos y se identifica una necesidad nueva del paciente, se modifica el plan de cuidados. As que en la fase inicial se valora de nuevo al paciente. Se trata de una valoracin parcial que puede centrarse en un determinado problema de salud del paciente o en un solo aparato. Esta nueva valoracin del paciente representa un mecanismo para determinar si la accin de enfermera propuesta es adecuada para el nivel de salud del paciente. ANALISIS Y REVISIN DEL PLAN DE CUIDADOS.- Aunque el plan de cuidados se establece en funcin de diagnsticos de enfermera, los cambios en el estado del paciente pueden requerir modificacin de los cuidados planificados. Por ello es que el profesional de enfermera antes de iniciar los cuidados analiza el plan de cuidados y lo compara con la valoracin para confirmar los diagnsticos formulados y determinar si las actuaciones de enfermera son las ms adecuadas para la situacin del paciente. Para lo cual si existe modificacin del plan primero se revisan los datos de la columna de valoracin, que reflejan el estado del paciente, se revisan los diagnsticos, se examinan las actuaciones especficas, con objeto de que

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respondan a los nuevos diagnsticos y objetivos de enfermera para finalmente evaluar la respuesta del paciente a las acciones de enfermera. ORGANIZACIN DE LOS RECURSOS Y DE LA ASISTENCIA SANITARIA.- Una vez establecido el plan de cuidados se prepara el material necesario y se decide el momento de la asistencia y quien llevara a cabo, con la organizacin de equipo y personal cualificado. EQUIPO.- Antes de la ejecucin se debe reunir y colocar todo el material necesario en el lugar donde va a ser utilizado y el material suplementario debe estar disponible en caso de que surjan dificultades. El personal de enfermera debe disponer del material en el orden en que vaya a utilizarlo. PERSONAL.- Los sistemas del cuidado de enfermera varan de una institucin a otra pero es la condicin en la que el personal se distribuye para proporcionar asistencia al paciente. Los sistemas de asistencia ms frecuentes son: EL SISTEMA DE ENFERMERIA FUNCIONAL: Diferencia en la asistencia del paciente una serie de tareas, cada una de las cuales es asignada al nivel ms bajo del personal que cumplen los requisitos de cualificacin y competencia para realizarla. El paciente es atendido por una seria de personas que se concentran es sus propias metas especficas. EL SISTEMA DE ENFERMERIA EN EQUIPO: Es un mtodo de asistencia en el que un pequeo grupo del personal, supervisado por el profesional de enfermera lleva a cabo la asistencia a una serie de pacientes. El jefe de equipo es responsable del paciente y plan de cuidados. La cooperacin y colaboracin son caractersticas fundamentales de una buena enfermera en equipo. EL SISTEMA DE ENFERMERIA EN LOS CUIDADOS GLOBALES DEL PACIENTE: una enfermera diplomada es responsable del cuidado completo de 47

una serie de pacientes durante su turno. El cuidado del paciente es totalmente personalizado con el cuidado directo al paciente. En este sistema no existe delegaciones de funciones, la enfermera proporciona cuidados de forma independiente y es responsable del plan de cuidados durante su turno. EL SISTEMA DE ENFERMERIA PRIMARIA: dispone de un profesional de enfermera primario que es responsable de todos los aspectos de los cuidados de enfermera al paciente, desde el ingreso hasta el alta. EL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE CASOS: es un sistema organizado para la prestacin de asistencia a un grupo de pacientes de todos los servicios. ENTORNO: el entorno en el que tienen lugar las actividades de enfermera debe ser seguro y favorecer la consecucin del objetivo de la actuacin, favorecer la intimidad cuando es necesario exponer diversas partes del cuerpo del paciente, reducir distracciones, una temperatura y una iluminacin adecuada. PACIENTE: Antes de emprender las actuaciones el paciente debe encontrarse lo ms cmodo posible, fsica y psicolgicamente. Favorecer la analgesia si hay dolor, tener en cuenta sus necesidades fsicas y resistencias para planificar solo la cantidad de actividades que pueda tolerar sin molestias. Una preparacin adecuada permite al paciente beneficiarse de las actuaciones de enfermera. PREVENCIN DE COMPLICACIONES.- Los principales riesgos para el paciente radican en la enfermedad y en el tratamiento. El profesional de enfermera identifica estos riesgos, evala el efecto beneficioso relativo del tratamiento frente al riesgo y aplica medidas preventivas. durante un episodio de enfermedad, este sistema incluye valoracin y desarrollo de un plan, coordinacin

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Muchos trastornos sitan al paciente en situacin de riesgo de padecer complicaciones adicionales. Los conocimientos de fisiopatologa facilitan la identificacin de los problemas. Las explicaciones cientficas ayudan al profesional de enfermera a evaluar la utilidad de las estrategias preventivas. Por ejemplo, un paciente obnubilado corre el riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares debido a los largos perodos de inmovilidad. La enfermera/o sabe que el hecho de levantar al paciente de la cama expande las bases pulmonares, pero tambin consciente de que esta accin supone un riesgo para la seguridad del paciente. Entre las medidas preventivas de seguridad figuran, por ejemplo, el permanecer junto al paciente mientras est fuera de la cama o hacer que un miembro de la familia permanezca con el paciente y la estimulacin de la respiracin profunda. Algunos procedimientos de enfermera entraan tambin cierto riesgo para el paciente. El profesional de enfermera debe conocer las posibles complicaciones y establecer medidas de prevencin. Por ejemplo el paciente que est recibiendo alimentacin por sonda nasogstrica corre el riesgo de sufrir una aspiracin. Se debe elevar la cabecera de la cama y colocar un equipo de aspiracin farngea junto a la misma antes de iniciar la alimentacin. ESTABLECIMIENTO DE LAS REAS DE AYUDA.- Algunas situaciones requieren solicitar ayuda, la cual puede consistir en la colaboracin de otros miembros del personal o en conocimientos y tcnicas de enfermera adicionales. Antes de proceder a administrar los cuidados, el profesional de enfermera evala el plan para determinar la necesidad y el tipo de ayuda que se precisa. Las situaciones que requieren personal auxiliar son muy variadas. Por ejemplo, una enfermera asignada al cuidado de un paciente inmovilizado y con exceso de peso puede necesitar la ayuda de otras personas para girar, trasladar y colocar al paciente. El profesional de enfermera debe tambin establecer cundo ser

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necesaria la intervencin de los auxiliares a continuacin, debe determinar el nmero de personas necesarias y cules son los recursos potenciales. Algunas situaciones de enfermera precisan unos conocimientos y unas aptitudes adicionales, adems de personal auxiliar. El personal de enfermera ha de poseer conocimientos adicionales cuando administra una nueva medicacin o cuando ejecuta un nuevo procedimiento. Puede obtener esta informacin a partir del formulario del hospital o libro de procedimientos. Si, aun as, duda respecto a la nueva medicacin, al nuevo procedimiento, puede consultar a otros miembros del equipo sanitario. Debido al continuo crecimiento de las profesiones y de tecnologa sanitaria, la enfermera puede carecer de los conocimientos necesarios para realizar un nuevo procedimiento.- En este caso, la informacin sobre el mismo se obtiene a partir de los textos de consulta y del libro de procedimientos de la institucin. A continuacin se rene todo el material necesario. Finalmente, otra persona que haya realizado el procedimiento de forma correcta y segura ayuda y orienta al personal de enfermera. Dicha ayuda puede provenir de otra enfermera de la plantilla, de un supervisor, un educador o una enfermera especialista. La solicitud de ayuda es frecuente en todos los tipos de prctica de enfermera y constituye un proceso de aprendizaje que contina a lo largo de la formacin y del desarrollo profesional. ACTUACIONES.- El eje principal de la fase de la ejecucin del proceso de enfermera es la actuacin en beneficio del paciente. Una vez que se han completado los pasos de preparacin, el profesional de enfermera se halla en condiciones de elegir el mtodo de ejecucin adecuado y de actuar tal y como se ha planificado.

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MTODOS DE EJECUCIN.- El profesional de enfermera lleva a cabo el plan de cuidados utilizando diversos mtodos de ejecucin para conseguir los objetivos de los cuidados siendo capaz de identificar los mtodos necesarios para cada diagnstico de enfermera. Cada mtodo supone unos conocimientos tericos determinados y unas aptitudes clnicas especficas. El personal sanitario es responsable de saber cundo es preferible un mtodo respecto a otro y de poseer los conocimientos tericos y las aptitudes necesarias para ejecutarlo. Asistencia en las actividades de la vida diaria.- Las actividades de la vida diaria (AVD) se realizan habitualmente en el transcurso de un da normal, y son, por ejemplo, vestirse, alimentarse, baarse, lavarse los dientes o acicalarse. Los trastornos que dan lugar a la necesidad de ayuda en las AVD pueden ser agudos, crnicos, temporales, permanentes o de rehabilitacin. Una enfermedad aguda se caracteriza por sntomas que generalmente son graves y que se manifiestan durante un perodo de tiempo relativamente corto. Un episodio de enfermedad agudo termina con la recuperacin de un estado de salud y una actividad comparables a los existentes antes de la enfermedad, o bien evoluciona hacia una fase crnica de la enfermedad, o hacia la muerte. Por ejemplo, el paciente postoperatorio es incapaz de realizar las AVD de forma independiente debido a la ciruga. A medida que el paciente evoluciona durante el perodo postoperatorio, su dependencia del profesional de enfermera para realizar las AVD disminuye. Una enfermedad crnica persiste durante ms tiempo. Aunque los sntomas de la enfermedad crnica son generalmente menos graves que los de la fase aguda de esa misma entidad patolgica, la enfermedad crnica puede causar una incapacidad completa o parcial.

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Un paciente con parlisis parcial como consecuencia de un accidente cerebro vascular presenta un deterioro crnico que requiere asistencia a largo plazo en las AVD. En el caso de la asistencia temporal, el paciente necesita ayuda durante un perodo de tiempo especfico, como sucede despus de la ciruga. Durante la recuperacin, el paciente asume progresivamente la responsabilidad de las AVD. Un paciente con un dficit total de autocuidados relacionado con una lesin alta de la mdula espinal precisa asistencia de forma permanente. No sera realista que la enfermera/o planificara un programa de rehabilitacin con el objetivo de que el paciente realice de forma independiente sus AVD. Durante la rehabilitacin, el paciente aprender nuevas formas de realizar ciertas AVD, adquiriendo as mayor independencia con relacin a ciertos aspectos de la autoasistencia. Asesoramiento.- El asesoramiento es un mtodo de ejecucin que ayuda al paciente a reconocer y tratar el estrs, y que facilita las relaciones personales entre el paciente, la familia, los seres queridos y los miembros del equipo sanitario. El profesional de enfermera proporciona asesoramiento para ayudar al paciente a aceptar los cambios actuales o inminentes debidos al estrs. Este tipo de asistencia constituye un apoyo emocional, intelectual, espiritual, y psicolgico (Dalton, Swenson, 1991). Los pacientes y las familias que reciben dicha ayuda presentan dificultades de adaptacin normales y estn preocupados o frustrados, pero no incapacitados desde el punto de vista psicolgico. Los pacientes, las familias y los seres queridos que precisan asesoramiento son personas que deben adaptar su estilo de vida, afrontar una enfermedad crnica o incapacitante o aceptar la posibilidad cercana de muerte. La asistencia sociopsicolgica anima a las personas a examinar las alternativas disponibles y a determinar que opciones son ms tiles y adecuadas. Al analizar las alternativas, el paciente desarrolla un mayor sentido del control y al mismo tiempo es capaz de dominar mejor el estrs. 52

Educacin.-

La

educacin

es

una

actividad

estrechamente

ligada

al

asesoramiento. Ambas requieren la utilizacin de tcnicas de comunicacin para conseguir un cambio en el paciente. La educacin es un mtodo de ejecucin utilizado para ensear al paciente principios, tcnicas y procedimientos de asistencia sanitaria, para informarle sobre su estado de salud y para remitirle a instituciones sanitarias o sociales de la comunidad. La educacin sanitaria puede ayudar a fomentar, mantener, modificar o aumentar los comportamientos del paciente relacionados con la salud. Durante el proceso de educacin y aprendizaje se presentan y se consiguen objetivos de aprendizaje especficos (Redman, 1988). Prevencin de reacciones adversas.- Para conseguir los objetivos teraputicos del paciente, el profesional de enfermera emprende una serie de actuaciones de prevencin de posibles reacciones adversas. En este sentido, utiliza medidas preventivas y de precaucin, aplica la tcnica ms adecuada en cada caso y prepara al paciente para procedimientos especiales. Una reaccin adversa es un efecto nocivo o no deseado de una medicacin, una prueba diagnstica o un tratamiento. Se deben conocer las posibles reacciones adversas a las actuaciones teraputicas y debe saber establecer las acciones preventivas adecuadas. La prevencin incluye: la valoracin y la promocin del potencial de salud del paciente; la aplicacin de medidas prescritas tales como inmunizaciones, informacin sanitaria, diagnstico precoz y tratamiento, y el desarrollo del potencial de rehabilitacin. En el caso de un paciente con alergia a la penicilina, se pueden aplicar varias medidas preventivas. Anota la alergia a la penicilina en la historia clnica del paciente, informa al paciente y a la familia de la necesidad de una pulsera MedicAlert y les ensea que hay que hacer en caso de nueva administracin de

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penicilina. El personal de enfermera informa tambin al paciente y a la familia sobre la alergia y los frmacos especiales que deben evitar. Las acciones preventivas de enfermera se utilizan para alcanzar los objetivos teraputicos del paciente. Mediante dichas acciones el profesional de enfermera puede ayudar al paciente a conseguir el nivel mximo de salud. Actuacin ante reacciones adversas.- Las reacciones adversas pueden presentarse despus de intervenciones de enfermera independientes, interdependientes o dependientes. Las acciones de enfermera tratan de reducir o contrarrestar las reacciones adversas. Para intervenir, es necesario conocer los potenciales efectos indeseables as como el curso correcto de la accin a emprender frente a una reaccin adversa. Por ejemplo, al administrar una medicacin, el profesional de enfermera es consciente de los potenciales efectos secundarios del frmaco. Despus de la administracin, valora el estado del paciente en busca de posibles efectos secundarios. Por ejemplo, el paciente con alergia no conocida a la penicilina puede desarrollar urticaria despus de varias dosis. La enfermera anota la reaccin, interrumpe la administracin del frmaco, consulta con el mdico para nuevas rdenes y administra una medicacin antiprurtica para aliviar el picor y un antihistamnico para reducir la respuesta alrgica. La aplicacin de medidas para salvar la vida es una componente fundamental de la prctica de enfermera. Una medida para salvar la vida es una actuacin de enfermera independiente, dependiente o interdependiente ejecutada cuando el estado fisiolgico o psicolgico del paciente se encuentra amenazado. El objetivo de dichas medidas es restablecer el equilibrio fisiolgico o psicolgico. Entre ellas se incluyen la administracin de medicacin de urgencia, la reanimacin cardiopulmonar (RCP) y el control de la hemorragia de una herida. 54

Como en todo procedimiento, el profesional de enfermera debe conocer la tcnica en cuestin, el momento en el que debe utilizarse y la forma de aplicarla, as como el resultado esperado. Los efectos adversos, aunque sean infrecuentes, pueden producirse. El profesional de enfermera conoce los efectos secundarios potenciales, y es capaz de reconocer una reaccin adversa y de intervenir en consecuencia. APTITUDES PARA LA EJECUCIN DE ENFERMERA.- La prctica de la enfermera requiere una serie de aptitudes cognitivas, interpersonales y tcnicas, necesarias para llevar a cabo los cuatro mtodos de ejecucin. Aptitudes cognitivas.- Se entiende por aptitudes cognitivas los conocimientos de enfermera. El personal asistencial debe saber explicar las intervenciones teraputicas y conocer las respuestas fisiolgicas y psicolgicas normales y anormales. Ha, de ser capaz, asimismo, de identificar las necesidades de aprendizaje del paciente y de transmitirle la informacin sanitaria adecuada, as como saber reconocer la necesidad de acciones de enfermera preventivas y de tratamiento. El campo de los conocimientos de enfermera incluye las ciencias sociales y biolgicas. Aptitudes interpersonales.- Las aptitudes interpersonales son esenciales para que una actuacin de enfermera sea eficaz. El profesional de enfermera ha de comunicarse de forma clara con el paciente, la familia, los seres queridos, y el equipo sanitario. La informacin y el asesoramiento deben desarrollarse en el mbito de comprensin del paciente. Por otro lado debe, asimismo, estar atento a las respuestas emocionales del paciente a la enfermedad y al tratamiento. Una enfermera sensible debe conocer en todo momento el estado psicolgico del paciente y estimular su motivacin para alcanzar un estado satisfactorio de salud. Aptitudes tcnicas.- En todo cuidado del paciente se requieren aptitudes tcnicas. En un hospital, es preciso que el profesional de enfermera lleve a cabo 55

numerosos procedimientos al cabo del da, siendo responsable de realizarlos correctamente. Algunos de estos procedimientos pueden ser nuevos, por lo que antes de emprender una actuacin nueva debe valorar su capacidad personal y determinar la necesidad de ayuda, de nuevos conocimientos o de nuevas aptitudes. NIVEL DE ASISTENCIA.- Incluso si presentan el mismo diagnstico mdico, dos pacientes no se encuentran nunca en el mismo estado ni tienen exactamente las mismas necesidades, resistencias o debilidades. A cada paciente se le debe proporcionar el grado de asistencia que requiera exactamente su estado fsico y emocional y que favorezca de la mejor manera posible la consecucin de los resultados esperados. El nivel de cuidados que el profesional de enfermera proporciona al paciente puede representarse a travs de un esquema con tres divisiones bsicas: cuidados totales, de ayuda y cuidados de apoyo. ESTADO DEL PACIENTE Incapacitado Enfermo Sano

CUIDADOS DE ENFERMERA Totales

De ayuda

De apoyo

Cuidados totales.- El paciente inconsciente o que es completamente incapaz de autocuidarse requiere cuidados totales, lo cual significa que el personal de enfermera mantiene las funciones orgnicas y atiende a las necesidades nutritivas hasta que el paciente mejora lo suficiente como para participar. Los cuidados de enfermera totales pueden extenderse a todas las reas de funcin. En estos casos la enfermera/o asiste en todos los aspectos al paciente, incluso en el mantenimiento de las funciones autnomas cuando es necesario. Los cuatro tipos de actuaciones de enfermera se utilizan en este caso de forma diferente que en los dems niveles de cuidados.

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Las estrategias de enfermera se centran en el mantenimiento de la vida y en la mejora de su calidad. La educacin del paciente consiste en explicar los procedimientos cuando vayan a realizarse, incluso en el caso de que el paciente este inconsciente. Las actuaciones educativas y de asistencia socio-psicolgica tambin se llevan a cabo con los seres queridos del paciente. A veces el paciente est consciente pero todava no es capaz de participar en una o ms reas de la asistencia; es decir el paciente es capaz de realizar ciertas tareas de autocuidado, pero presenta incapacidad total para hacer algunas cosas adecuadamente. Los pacientes con lesiones altas de la mdula espinal constituyen buenos ejemplos de este estado de debilidad. El paciente est consciente y conserva plenamente la capacidad intelectual, pero es incapaz de atender las necesidades corporales. Los cuidados de enfermera son totales en la medida en que atiende todas las necesidades fsicas del paciente. Por otro lado, el paciente puede requerir slo niveles de asistencia de ayuda o de apoyo para sus necesidades emocionales, intelectuales y sociales. Cuidados de ayuda.- La mayora de pacientes hospitalizados requieren cuidados de ayuda durante gran parte de su estancia. Son capaces de atender algunas de sus necesidades personales, pero necesitan ayuda en ciertos aspectos. En este nivel de cuidados, el profesional de enfermera y el paciente trabajan juntos, completando el primero la capacidad del segundo cuando es necesario. Esta parte del esquema de cuidados es muy amplia, y comprende desde pacientes que requieren ayuda en casi todas las actividades hasta los que slo la necesitan en una o dos situaciones. Que debe determinar las posibilidades del paciente y el grado y el tipo de ayuda requeridos. El objetivo en este nivel de cuidados es disminuir o eliminar las respuestas patolgicas y favorecer las saludables.

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Por ejemplo, durante el perodo postoperatorio inmediato el paciente

precisa

cuidados para casi todas las actividades. Generalmente, la recuperacin es rpida, y con el paso del tiempo se requiere cada vez menos ayuda para las actividades normales. Sin embargo el profesional de enfermera debe todava encargarse de los cambios de apsitos y realizar otros procedimientos tcnicos. Al mismo tiempo aplica tambin medidas de asesoramiento e informacin, para ayudar al paciente a adaptarse a una nueva imagen corporal y a aprender nueva informacin de asistencia sanitaria. La enfermera/o debe, asimismo, conversar con la familia o remitir al paciente a una institucin de asistencia sanitaria a domicilio para los cuidados despus del alta. El nivel de este tipo de cuidados vara con el tiempo en casi todos los pacientes. En este sentido, es necesaria una valoracin continua que asegure la concordancia entre el nivel de asistencia y las posibilidades del paciente. A medida que se proporciona asistencia, el estado del paciente debe mejorar, y el grado de asistencia necesario debe disminuir. El paciente debe evolucionar as hacia el nivel de asistencia de apoyo. Cuidados de apoyo.- Algunos pacientes son fsicamente capaces de atender por s mismos a su cuidado personal, pero encuentran dificultad para hacerlo debido a la falta de conocimientos o de motivacin. En este nivel de cuidados, el paciente lleva a cabo todas las medidas de asistencia sanitaria, mientras que el profesional de enfermera le apoya, ensea y orienta. El asesoramiento y la informacin son los principales mtodos de actuacin. El paciente puede necesitar informacin y apoyo para tomar decisiones u orientacin anticipatoria y apoyo emocional durante el duelo. Puede tambin precisar un refuerzo de la motivacin. El profesional de enfermera de una clnica o de la consulta de un mdico es a menudo una fuente de consulta. El paciente que necesita cuidados de apoyo debe ser autosuficiente en poco tiempo. La

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terminacin de la relacin de apoyo debe programarse y llevarse a cabo de forma gradual, pero siempre antes de que el paciente llegue a ser dependiente. MODIFICACIONES.- A medida que se ejecutan las actuaciones, el estado y las respuestas del paciente deben mejorar y deben alcanzarse los resultados esperados. Por consiguiente, las necesidades del paciente y el nivel de cuidados de enfermera tambin deben variar, precisando ajustes en el nivel, clase y cantidad de actuaciones de enfermera. Debe valorarse a menudo el estado del paciente y adaptar el nivel de cuidados en consecuencia. Asimismo ha de evaluarse diariamente el grado de cuidados de enfermera proporcionado para cada aspecto. Las respuestas del paciente durante la ejecucin tambin puede sugerir la necesidad de una adaptacin. Una respuesta negativa invita a evaluar la convivencia de la actuacin. Si esta no se desarrolla de forma positiva es necesario interrumpirla, valorar de nuevo la situacin y considerar la posibilidad de introducir modificaciones. El plan de cuidados es flexible; est diseado para poder modificarlo cuando el estado del paciente vari. SUPERVISIN Y EVALUACIN DEL TRABAJO DE OTROS MIEMBROS DE LA PLANTILLA Con frecuencia, el profesional de enfermera que desarrolla el plan de cuidados no emprende todas las actuaciones de enfermera. Este hecho se registra especialmente en la enfermera funcional y de equipo, donde es posible delegar algunas actuaciones en otro miembro del equipo sanitario. La enfermera/o que asigna las tareas es responsable de que los sujetos designados estn capacitados para realizarlas. Tambin es responsable de que la tarea delegada se lleve a cabo conforme las normas de cuidados, y de determinar el estado del paciente despus de los mismos. Cuando existe una gran cantidad de trabajo, el

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profesional de enfermera debe aprender a delegar tareas, sin sentirse obligado a realizarlas en solitario. QUINTA ETAPA: EVALUACIN DE ENFERMERIA La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios criterios. Los dos criterios ms importantes que valora la enfermera, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones. El proceso de evaluacin consta de dos partes y Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnstico que queremos evaluar. y Comparacin con los resultados esperados y un juicio sobre la evolucin del paciente hacia la consecucin de los resultados esperados. La evaluacin es un proceso que requiere de la valoracin de los distintos aspectos del estado de salud del paciente. La distintas reas sobre las que se evalan los resultados esperados (criterios de resultado), son segn Iyer las siguientes reas: 1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:   Observacin directa, examen fsico. Examen de la historia clnica

2.- Seales y Sntomas especficos   Observacin directa Entrevista con el paciente. 60

Examen de la historia

3.- Conocimientos   Entrevista con el paciente Cuestionarios (test),

4.- Capacidad psicomotora (habilidades).  Observacin directa durante la realizacin de la actividad

5.- Estado emocional:   Observacin directa, mediante lenguaje corporal y expresin verbal de emociones. Informacin dada por el resto del personal

6.- Situacin espiritual (modelo holstico de la salud):   Entrevista con el paciente. informacin dada por el resto del personal

Las valoraciones de la fase de evaluacin de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las reas estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar:  El paciente ha alcanzado el resultado esperado.  El paciente est en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse otras actividades.  El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisin del problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo. De forma resumida y siguiendo la evaluacin se compone de: 61

 Medir los cambios del paciente/cliente.  En relacin a los objetivos marcados.  Como resultado de la intervencin enfermera  Con el fin de establecer correcciones. La evaluacin se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervencin enfermera y sobre el producto final. A la hora de registrar la evaluacin se deben evitar los trminos ambiguos como igual, poco apetito, etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sinti el paciente. La documentacin necesaria se encontrar en la historia clnica, Una caracterstica a tener en cuenta en la evaluacin es, que sta es continua, as podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atencin resulte ms efectiva.

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GLOSARIO DE TRMINOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA Historia clnica.-Documentos y formularios relacionados al estado de salud del paciente. Datos subjetivos.-Son percepciones del paciente acerca de sus problemas de salud Datos objetivos.-Observaciones o determinaciones hechas por la persona que recoge datos. Entrevista.-Es una conversacin organizada con el paciente para conocer su historia sanitaria. Equipo de asistencia sanitaria.-Es aquel equipo formado por mdicos, enfermeros y el personal de enfermera. Exploracin fsica.-Es un medio por la que se determina los signos vitales y otros parmetros en la que se examinan todas las regiones del cuerpo. Registro de datos.-Constituye la ltima parte de una valoracin completa y ha de realizarse con minuciosidad y exactitud. Diagnstico de enfermera.-Es un juicio clnico establecido en funcin de las respuestas de un sujeto, una familia o una comunidad o ante problemas de salud reales o potenciales. NANDA.-Es un organismo constituido por el profesional de enfermera que identifica e investiga los diagnsticos de enfermera. Problemas potenciales.-Son aquellos en el que el profesional de enfermera considera que el paciente tiene ms posibilidad de desarrollar. Error por omisin.-Se produce cuando el profesional de enfermera falla en la identificacin de un problema de asistencia sanitaria. Error por accin.-Se debe a un sobrediagnostico de problemas de asistencia sanitaria inexistentes. Resultado esperado.-Es el objetivo especfico que paso a paso lleva a la consecucin del objetivo y a la resolucin de la etiologa del diagnstico de enfermera

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Consulta.-Es un proceso en el cual se busca la ayuda de un especialista para identificar las formas de manejar los problemas en el tratamiento de un paciente. Kardex.-Es la marca comercial de un sistema de complementacin de fichas, que permite la consulta rpida de las necesidades particulares de un paciente Actuacin de enfermera.-Es cualquier accin por parte del profesional de enfermera que responde al plan de cuidados de enfermera o a un objetivo especfico del plan. Reaccin adversa.-Es un efecto nocivo o no deseado de una medicacin, una prueba diagnstica o un tratamiento. Paliativo.-Cualquier cosa que sirve para aliviar el dolor pero no cura la enfermedad. Somnolencia.- Pesadez fsica y adormecimiento motivados por el sueo .Ganas de dormir.-Pereza, falta de actividad. Apopleja.-Hemorragia en el interior del cerebro que causa prdida de conciencia y de la sensibilidad, parlisis. Compresin.-Presin metdica, ejercida por cualquier medio con objeto teraputico. Mensurables.-Dimetros y dimensiones anatmicos. Enema.-Inyeccin de un lquido en el recto para regresarlo o retenerlo.

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CONCLUSIONES

El Proceso de Atencin de Enfermera favorece a la enfermera para poder brindar atencin de calidad al individuo, familia y comunidad, quienes a la vez, al hacerse conscientes de sus necesidades y problemas, sern capaces de participar en el mismo proceso, sealando o realizando actividades para mejorar la salud.

El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales

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RECOMENDACIONES

 Se recomienda a los presentes poner en prctica los conocimientos impartidos en esta clase, ya que el proceso de atencin de enfermera se pone en prctica en todo momento de nuestra vida profesional, por eso debemos conocerlo muy bien para poder ejecutar nuestros servicios eficazmente, y sin preocupacin alguna.

 Se recomienda que el plan de cuidados antes de su ejecucin y prestacin de la asistencia de enfermera, se revise para determinar si las intervenciones son suficientes para el paciente y si son compatibles con las la necesidades reales de salud del paciente que permitan la consecucin de los objetivos de forma eficiente

 Proporcionar a cada paciente el grado de asistencia que requiera exactamente su estado fsico y emocional de manera que favorezca efectivamente los resultados esperados, ya que cada paciente no tiene nunca las mismas necesidades, resistencias o debilidades.

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BIBLIOGRAFIA 1. Proceso de atencin de enfermera N Ropper; W Logan; Aj Tierney Milagros Segura, Sagrario Almazn y M Paz Pg. 124-145 Editorial Interamericana. 2. Planes de cuidados de enfermera. Modelo de referencia. Mtodos de instrumentos Antonia Mara Tomas Vidal Olalla Daniela 3. Diagnsticos De Enfermera Carpenito L. J.

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