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Gua clnica sobre la urolitiasis

C. Trk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, M. Straub, O. Traxer European Association of Urology 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

NDICE
1. GENERALIDADES 1.1 Bibliografa 2. CLASIFICACIN 2.1 Categoras de pacientes formadores de clculos 2.2 Factores de riesgo especficos de formacin de clculos 2.3 Bibliografa

PGINA
448 449 450 450 450 451 451 451 453 454 454 455 455 455 457 457 457 457 458 459 459 459 459 460 460 460 461 461 461

3. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS 3.1 Estudios de imagen diagnsticos 3.1.2 Bibliografa 3.2 Anlisis de la composicin de los clculos 3.2.1 Bibliografa 3.3 Anlisis bioqumicos 3.3.1 Estudios analticos en la fase aguda (tabla 8) 3.3.2 Anlisis en la bsqueda de factores de riesgo de formacin de clculos 3.3.3 Comentarios sobre los estudios analticos 3.3.3.1 Hiperparatiroidismo o hipercalcemia 3.3.3.2 Sospecha de clculos de cido rico 3.3.3.3 Acidosis tubular renal 3.3.4 Bibliografa 4. CARGA LITISICA 4.1 Bibliografa 5. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLICO NEFRTICO 5.1 Analgesia 5.1.1 Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 5.1.2 Prevencin de episodios recurrentes de clico nefrtico 5.1.3 Efectos de diclofenaco sobre la funcin renal 5.2 Expulsin espontnea de clculos 5.3 Tratamiento expulsivo mdico (TEM) 5.4 Bibliografa 6. INDICACIONES DE LA EXTRACCIN ACTIVA DE CLCULOS 6.1 Bibliografa 7. ELIMINACIN ACTIVA DE CLCULOS LOCALIZADOS EN EL RIN 7.1 Litotricia extracorprea mediante ondas de choque (LEOC) 7.1.2 Factores que influyen en el resultado de la LEOC 7.1.2.1 Endoprtesis 7.1.2.2 Localizacin de la masa litisica 7.1.2.3 Carga litisica total 7.1.2.4 Composicin y dureza del clculo 7.1.2.5 Hbito corporal del paciente 7.1.2.6. Realizacin de la LEOC: buenas prcticas 7.1.2.7 Complicaciones 7.1.3 Bibliografa 7.2 Extraccin percutnea de clculos renales (NLP) 7.2.1 Complicaciones 7.2.2 Bibliografa

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Extraccin retrgrada de clculos (ureterales y) renales (ciruga intrarrenal retrgrada [CIRR]) 7.3.1 Tcnica endoscpica convencional 7.3.2 Evaluacin de diferentes dispositivos 7.3.2.1 Uteroscopios 7.3.2.2 Dispositivos de disgregacin 7.3.2.3 Cestas y pinzas 7.3.2.4 Dilatacin, cnulas de acceso ureteral y colocacin de endoprtesis 7.3.3 Resultados clnicos (clculos renales) 7.3.4 Complicaciones 7.3.5 Conclusiones 7.3.6 Bibliografa Ciruga abierta para la extraccin de clculos renales 7.4.1 Indicaciones de la ciruga abierta y laparoscpica Las indicaciones de la ciruga abierta de clculos son: 7.4.2 Tcnicas quirrgicas 7.4.3 Bibliografa Disolucin quimioltica de clculos mediante irrigacin percutnea 7.5.1 Clculos infecciosos 7.5.2 Clculos de brucita 7.5.3 Clculos de cistina 7.5.4 Clculos de cido rico 7.5.5 Clculos de oxalato clcico y urato de amonio 7.5.6 Bibliografa Recomendaciones relativas a la eliminacin de clculos renales

475 475 476 476 476 477 477 478 478 478 478 484 484 484 485 485 487 487 488 488 488 488 488 489 491 492 492 493 496 496 496 497 498 501 504 506 506 507 507 507 508 508 509 509 510 510 510 510 511

8. CLCULOS CORALIFORMES 9. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLCULOS URETERALES 9.1 Introduccin 9.2 Metodologa 9.3 Resultados del anlisis de resultados 9.3.1 Observacin y tratamientos mdicos Tasas de expulsin de clculos 9.3.2 Litotricia mediante ondas de choque y ureteroscopia 9.3.2.1 Criterios de valoracin de la eficacia (tasas de ausencia de clculos) 9.3.2.2 Recuentos de procedimientos 9.3.2.3 Complicaciones 9.3.3 Otras intervenciones quirrgicas 9.4 El paciente ndice 9.5 Recomendaciones relativas al tratamiento del paciente ndice 9.5.1 En todos los pacientes ndice 9.5.2 Clculos ureterales < 10 mm 9.5.3 Clculos ureterales > 10 mm 9.5.4 Pacientes que precisan eliminacin del clculo 9.6 Recomendaciones relativas al paciente peditrico 9.7 Recomendaciones relativas al paciente no ndice 9.8 Comentario 9.8.1 Tratamiento expulsivo mdico 9.8.1.1 Efecto de clase 9.8.1.2 Corticoides 9.8.1.3 Tamao del clculo
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9.8.1.4 TEM despus de LOC 9.8.1.5 TEM frente a LOC 9.8.2 Litotricia mediante ondas de choque 9.8.3 Ureteroscopia 9.8.4 Ureteroscopia antergrada percutnea 9.8.5 Ciruga laparoscpica y abierta de clculos 9.8.6 Consideraciones especiales 9.8.6.1 Embarazo 9.8.6.2 Nios 9.8.6.3 Clculos de cistina 9.8.6.4 Clculos de cido rico 9.9 Investigacin y tendencias futuras 9.10 Agradecimientos y declaracin de exencin de responsabilidades 9.11 Bibliografa 10. RECOMENDACIONES GENERALES Y PRECAUCIONES RELACIONADAS CON LA ELIMINACIN DE CLCULOS 10.1 Infecciones 10.2 Anticoagulacin y tratamiento de clculos 10.3 Marcapasos 10.4 Clculos duros 10.5 Clculos radiotransparentes 10.6 Recomendaciones relativas a las consideraciones especiales en la eliminacin de clculos 10.7 Bibliografa 11. PROBLEMAS ESPECIALES EN LA ELIMINACIN DE CLCULOS 11.1 Bibliografa 12. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS LITISICOS DURANTE EL EMBARAZO 13. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS LITISICOS EN LOS NIOS 13.1 Pruebas complementarias 13.1.1 Estudios de imagen 13.1.1.1 Ecografa 13.1.1.2 Radiografas simples (RUV) 13.1.1.3. Urografa intravenosa 13.1.1.4 Tomografa computarizada (TC) helicoidal 13.1.1.5 Urografa por resonancia magntica (URM) 13.1.1.6 Pruebas de imagen nucleares 13.1.2 Investigaciones metafilcticas 13.2 Eliminacin de clculos 13.2.1 Procedimientos endourolgicos 13.2.2 LEOC 13.2.3 Conclusiones 13.2.4 Ciruga abierta o laparoscpica 13.3 Bibliografa 14. FRAGMENTOS RESIDUALES 14.1 Bibliografa 15. CALLE LITISICA 15.1 Bibliografa

511 511 511 512 513 514 514 514 514 515 515 516 516 517

523 523 524 524 524 524 524 525 525 526 528 528 528 529 529 529 529 529 530 530 530 530 531 531 533 533 533 535 537 539 540

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16. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS RECURRENCIAS 16.1 Consejos generales 16.2 Pacientes con litiasis de calcio 16.2.1 Recomendaciones relativas al consumo de lquidos 16.2.2 Recomendaciones dietticas 16.2.3 Tratamiento farmacolgico 16.2.3.1 Tiazidas y medicamentos seudotiazdicos 16.2.3.2 Citrato alcalino 16.2.3.3 Ortofosfato 16.2.3.4 Magnesio 16.2.3.5 Alopurinol 16.2.3.6 Piridoxina 16.2.3.7 Tratamiento de los pacientes con hiperoxaluria entrica 16.2.3.8 Recomendaciones 16.2.4 Bibliografa 16.3 Tratamiento mdico de los pacientes con litiasis de cido rico 16.3.1 Recomendaciones relativas al consumo de lquidos y dietticas 16.3.2 Tratamiento farmacolgico 16.3.3 Bibliografa 16.4 Tratamiento mdico de la litiasis de cistina 16.4.1 Recomendaciones dietticas 16.4.2 Consejos relativos al consumo de lquidos 16.4.3 Tratamiento farmacolgico 16.4.4 Bibliografa 16.5 Tratamiento de los pacientes con clculos infecciosos 16.5.1 Tratamiento farmacolgico de los clculos infecciosos 16.5.2 Bibliografa 17. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO 18. APNDICES APNDICE 1: Dispositivos de disgregacin endoscpica de clculos APNDICE 2: Superficie aproximada del clculo con sus dimetros conocidos CONFLICTOS DE INTERESES

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1. GENERALIDADES
El tratamiento de los pacientes con urolitiasis es una parte importante de la prctica urolgica coti diana. El tratamiento clnico ptimo de la urolitiasis requiere conocer: etiologa de la formacin de clculos metabolismo de la formacin de clculos diversidad de procedimientos diagnsticos tratamiento racional del clico nefrtico agudo tratamiento expulsivo mdico (TEM) ltimos mtodos de eliminacin de clculos opciones metafilcticas.

Esta gua clnica es una actualizacin de la publicada en el ao 2009 por el anterior grupo de guas clnicas de la EAU (14). Un especialista experto realiz bsquedas bibliogrficas en la base de datos de revisiones sistemticas de la Biblioteca Cochrane, en la Biblioteca Cochrane de ensayos clnicos controlados, en Medline y en Embase en la plataforma DialogDatastar. En estas bsquedas se utiliz la terminologa controlada de las bases de datos correspondientes. Se identificaron los ensayos alea torizados y controlados (EAC) y las revisiones sistemticas (RS) durante el perodo de bsqueda abar cado (entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de noviembre de 2009). La bsqueda bibliogrfica depar un nmero considerable de artculos cientficos relevantes para emitir recomendaciones diagnsticas y teraputicas o para sus grados de comprobacin cientfica. Siguiendo la metodologa habitual de la EAU, la base cientfica de las recomendaciones o afirmacio nes se ha clasificado segn el grado de comprobacin cientfica (GCC) y el grado de recomendacin (GM) en caso de ser procedente. Los criterios relativos al GCC y GM se recogen en las tablas 1 y 2 (4).
Tabla 1: Grado de comprobacin cientfica (GCC)*

Grado 1a 1b 2a 2b 3 4

Tipo de datos cientficos Datos cientficos procedentes de metaanlisis de ensayos aleatorizados Datos cientficos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado Datos cientficos procedentes de un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin Datos cientficos procedentes de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado de otro tipo Datos cientficos procedentes de estudios no experimentales bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos clnicos Datos cientficos procedentes de informes u opiniones de comits de expertos o de la experiencia clnica de autoridades en la materia

Modificado de Sackett y cols. (5)


Tabla 2: Grado de recomendacin (GR)*.

Grado A B C

Naturaleza de las recomendaciones Basada en estudios clnicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado Basada en estudios clnicos bien realizados, pero sin ensayos clnicos aleatorizados Emitida a pesar de la ausencia de estudios clnicos de buena calidad directamente aplicables

Modificado de Sackett y cols. (5)

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En varias afirmaciones se han asignado nmeros de preferencia, 1, 2, 3, etc., a las diversas op ciones teraputicas para indicar la alternativa de tratamiento que se consider ms adecuada o de eleccin, segn la bibliografa o el consenso alcanzado. Cuando a dos procedimientos se les consi der igual de tiles, se asign el mismo nmero de preferencia. El tratamiento preferido siempre tiene el nmero de preferencia 1. El captulo 9 dedicado a los clculos ureterales se basa en el documento resultante de un pro yecto de gua clnica colaborativo de la Asociacin Americana de Urologa (AUA, American Urological Association) y la EAU (2, 3). En esta edicin de 2010 se han aadido ciertos comentarios, en los que se incorporan los datos procedentes de publicaciones recientes. En esta seccin se gradan las re comendaciones como referencia, recomendacin u opcin para un paciente ndice. No es posible traducir estos niveles de graduacin al grado de recomendaciones utilizado actual mente por la EAU. Sin embargo, las afirmaciones contenidas en el captulo 9 se correspondern, al menos en parte, con el nmero de preferencia asignado en los dems campos de la urolitiasis co mentados en esta gua clnica. En todos los problemas clnicos, las recomendaciones ofrecidas en esta gua clnica se encuentran respaldadas por comentarios basados en las publicaciones ms importantes o, cuando los datos de la bibliografa son contradictorios o nulos, en la opinin del grupo. Sin embargo, no se intent realizar un anlisis estructural de la bibliografa disponible. Cuando se hacen recomendaciones, el inters principal se centra en los aspectos mdicos. Una exposicin de los aspectos econmicos asociados queda fuera del mbito de un documento de gua clnica europea debido a la enorme diversidad geogrfica y la variacin entre los diferentes sistemas financieros en el sector sanitario europeo. El grupo es consciente de las diferentes posibilidades teraputicas y tcnicas disponibles geo grficamente. Nuestra intencin ha sido destacar las alternativas que parecen ms cmodas para el paciente en cuanto a baja capacidad de invasin y riesgo de complicaciones; sin embargo, esto no significa que no sean aplicables otros mtodos. Cuando no se recomienda una determinada forma de tratamiento, se ha indicado expresamente. 1.1 Bibliografa
1. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001 Oct;40(4):36271. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11713390 2. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr; American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007 Dec;52(6):161031. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18074433 3. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007 Dec;178(6):241834. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17993340 4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 22nd EAU Congress, Berlin, Germany, 2007. ISBN97890 79754090. http://www.uroweb.org/nc/professionalresources/guidelines/online/ 5. Oxford Centre for Evidencebased Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [access date March 2010]

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2. CLASIFICACIN
2.1 Categoras de pacientes formadores de clculos En la tabla 3 se recoge un sistema para clasificar a los pacientes formadores de clculos con arre glo al tipo de clculo y la gravedad de la enfermedad. Estas categoras son tiles para tomar decisio nes relativas a la necesidad de evaluacin metablica y tratamiento mdico (14).
Tabla 3: Categoras de pacientes formadores de clculos.

Definicin Clculos no clcicos Clculos infecciosos: Fosfato amnico magnsico Carbonatoapatita Urato de amonioa cido rico Urato de amonioa Urato sdico Cistina Clculos clcicos Formador de clculos por primera vez sin clculos ni fragmentos de clculos residuales Formador de clculos por primera vez con clculos o fragmentos de clculos residuales Formador de clculos recurrentes con enfermedad leve y sin clculos ni fragmentos de clculos residuales Formador de clculos recurrentes con enfermedad leve y con clculos o fragmentos de clculos residuales Formador de clculos recurrentes con enfermedad grave con o sin clculos o fragmentos de clculos residuales o con factores de riesgo especficos con independencia de categoras definidas de otro modo (tabla 4)

Categora INF

UR

CI So sres Rmo Rmres Rs

2.2 Factores de riesgo especficos de formacin de clculos Hay factores especficos de formacin recurrente de clculos (tabla 4).

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Tabla 4: Pacientes con un riesgo elevado de formacin recurrente de clculos.

Formacin muy recurrente de clculos ( 3 clculos en 3 aos) Clculos infecciosos Clculos de cido rico y de urato (gota) Nios y adolescentes Clculos determinados genticamente Cistinuria (tipo A, B, AB) Hiperoxaluria primaria (HP) Acidosis tubular renal (ATR) tipo I 2,8dihidroxiadenina (carencia de adenina fosforribosiltransferasa [APRT]) Xantina Fibrosis qustica Clculos de brucita Hiperparatiroidismo Enfermedades digestivas (enfermedad de Crohn, malabsorcin, colitis) Rin solitario Fragmentos residuales de clculos (3 meses despus del tratamiento de clculos) Nefrocalcinosis Carga litisica elevada bilateral Antecedentes familiares de litiasis Otros factores de riesgo en nios formadores de clculos o pacientes con nefrocalcinosis (5) Enfermedad de Dent (gen CLCN5, ligado al cromosoma X, sndrome de Fanconi) Sndrome de Bartter (hipopotasemia con alcalosis metablica hipoclormica) Sndrome de hipomagnesemia e hipercalciuria familiar (SHHF) (paracelinal, autosmica recesiva) Nefropata hiperuricmica juvenil familiar (NHJF; nefropata qustica medular, NQM) Sndrome de WilliamsBeuren Antiguos neonatos prematuros 2.3 Bibliografa
1. Tiselius HG. Aetiological factors in stone formation. Ch 8. In: Davison AM, Cameron JS, Grunfeld JP, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford textbook of clinical nephrology. 3rd edn. Oxford: Oxford University Press, 2005, pp. 12011223. 2. Tiselius HG. Etiology and investigation of stone disease. Curriculum in urology. Eur Urol 1998;33:17. 3. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003 May;91(8):758 67. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12709088 4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001 Oct;40(4):36271. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11713390 5. Straub M, Strohmaier W L, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005 Nov;23(5):30923. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315051

3. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
3.1 Estudios de imagen diagnsticos Los pacientes con un clico nefrtico suelen presentar un dolor caracterstico en la fosa renal, vmi tos y, quiz, fiebre. Pueden tener antecedentes de litiasis. El diagnstico clnico ha de confirmarse me diante una tcnica de imagen apropiada. La eleccin del estudio de imagen depender de la carga del paciente, la exposicin a los rayos X y las restricciones en cuanto al uso de medios de contraste, como la presencia de una alergia, concentracin elevada de creatinina, medicacin con metformina, hipertiroidismo no tratado, mielomatosis/paraproteinemia, embarazo o lactancia.

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Recomendacin relativa a los estudios de imagen diagnsticos Los estudios de imagen son imprescindibles en los pacientes con fiebre o un solo rin y cuando el diagnstico de litiasis es dudoso

GR 4

GR C

Las tcnicas de imagen fiables para la evaluacin de todos los pacientes con sntomas de clculos en las vas urinarias se recogen en la tabla 5. En un clico nefrtico agudo, la urografa excretora (pie lografa intravenosa, PIV) ha sido la prueba de referencia. Sin embargo, en los ltimos aos, la tomo grafa computarizada (TC) helicoidal sin contraste se ha introducido como una alternativa rpida y sin contraste (13). En estudios prospectivos aleatorizados de pacientes con dolor agudo en la fosa renal, la especificidad y la sensibilidad de la TC helicoidal sin contraste fueron similares (4, 59) o superiores (1011) a las obtenidas con la urografa. En casos seleccionados puede obtenerse ms informacin sobre la funcin renal mediante la com binacin de TC con infusin de contraste. Las ventajas de la TC son la demostracin de clculos de cido rico y xantina, que son radiotransparentes en las radiografas simples, y la capacidad de detectar diagnsticos alternativos (7, 12). Sin embargo, la ventaja de una modalidad de imagen sin contraste debe equilibrarse con la mayor dosis de radiacin administrada al paciente durante el estu dio de TC (3, 5, 13). Adems, la TC es menos adecuada para fines de seguimiento despus del trata miento de clculos radiopacos. Un mtodo alternativo, de uso habitual, para evaluar a los pacientes con dolor agudo en la fosa renal consiste en una radiografa simple de riones, urteres y vejiga (RUV) combinada con ecografa (ECO). Una experiencia amplia indica que, en una proporcin elevada de pacientes, estos mtodos son suficientes para diagnosticar un clculo ureteral. Entre las exploraciones especiales realizadas en casos concretos figuran pielografa retrgrada, pielografa antergrada y gammagrafa.
Tabla 5: Modalidades de imagen en la evaluacin diagnstica de los pacientes con dolor agudo en la fosa renal (112).

Nmero de preferencia 1 1 2

Exploracin TC sin contraste Urografa excretora (PIV) RUV + ECO

GCC 4 2a

GR C B

Procedimiento de referencia

TC = tomografa computarizada; RUV = radiografa de riones, urteres y vejiga; ECO = ecografa. Aunque la administracin intravascular de un medio de contraste suele ser responsabilidad del radilogo, la inyeccin de contraste se utiliza en ocasiones como procedimiento complementario para localizar clculos durante la litotricia mediante ondas de choque. Muchos urlogos tambin se responsabilizan de la evaluacin radiolgica diagnstica de los pacientes con problemas litisicos. Por tanto, resulta primordial un conocimiento bsico de los riesgos que entraa el uso de medios de contraste y las precauciones necesarias (tabla 6). Adems, son aplicables todas las recomendaciones de la Sociedad Europea de Radiologa Genitourinaria y otras publicaciones especficas (1421).
Tabla 6: Consideraciones generales con respecto al uso de medios de contraste.

No deben administrarse medios de contraste, o deben evitarse, en las siguientes circunstancias Pacientes con alergia a medios de contraste Creatinina srica o plasmtica > 150 mol/l* Pacientes tratados con metformina Hipertiroidismo no tratado Pacientes con mielomatosis

GCC 4 3 3 3

GR C B B B

Citas bibliogrficas seleccionadas 14,15 15 1518 15

*Creatinina en mg/dl = mol/l x 0,0113.

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3.1.2

Bibliografa

1. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, Lange RC. Acute flank pain: comparison of noncontrastenhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995 Mar;194(3):78994. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7862980 2. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 1996 Jan;166(1):97101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8571915 3. K obayashi T, Nishizawa K, Watanabe J, Ogura K. Clinical characteristics of ureteral calculi detected by non enhanced computerized tomography after unclear results of plain radiography and ultrasonography. J Urol 2003 Sep;170(3):799802. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12913701 4. Sudah M, Vanninen RL, Partanen K, Kainulainen S, Malinen A, Heino A, AlaOpas M. Patients with acute flank pain: comparison of MR urography with unenhanced helical CT. Radiology 2002 Apr;223(1): 98105. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11930053 5. Homer JA, DaviesPayne DL, Peddinti BS. Randomized prospective comparison of noncontrast enhanced helical computed tomography and intravenous urography in the diagnosis of acute ureteric colic. Australas Radiol 2001 Aug;45(3):28590. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11531750 6. Shokeir AA, Abdulmaaboud M. Prospective comparison of nonenhanced helical computerized tomography and Doppler ultrasonography for the diagnosis of renal colic. J Urol 2001 Apr;165(4):10824. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11257642 7. G ray Sears CL, Ward JF, Sears ST, Puckett MF, Kane CJ, Amling CL. Prospective comparison of computerized tomography and excretory urography in the initial evaluation of asymptomatic microhematuria. J Urol 2002 Dec;168(6):245760. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12441939 8. Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, Goff WB, Kane CJ. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology 1998 Dec;52(6):9827. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9836541 9. D alrymple NC, Verga M, Anderson KR, Bove P, Covey AM, Rosenfield AT, Smith RC. The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J Urol 1998 Mar;159(3):73540. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9474137 10. Worster A, Preyra I, Weaver B, Haines T. The accuracy of noncontrast helical computed tomography versus intravenous pyelography in the diagnosis of suspected acute urolithiasis: a metaanalysis. Ann Emerg Med 2002 Sep;40(3):2806. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12192351 11. Shine S. Urinary calculus: IVU vs CT renal stone? A critically appraised topic. Abdom Imaging 2008 Jan Feb;33(1):413. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17786506 12. Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical CT evaluating acute abdominal pain: a little more cost, a lot more information. Radiology 1997 Oct;205(1):435. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9314959 13. Shinokara K. Editorial: Choosing imaging modality in 2003. J Urol 2003 Sep;170(3):803. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12913702 14. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA; Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiolology. Prevention of generalized reactions to contrast media: a consensus report and guidelines. Eur Radiol 2001;11(9):17208. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11511894 15. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol 2003 Aug;76(908):5138. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12893691 16. N awaz S, Cleveland T, Gaines PA, Chan P. Clinical risk associated with contrast angiography in metformin treated patients: a clinical review. Clin Radiol 1998 May;53(5):3424.

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

453

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9630271 17. McCartney MM, Gilbert FJ, Murchinson LE, Pearson D, McHardy K, Murray AD. Metformin and contrast mediaa dangerous combination? Clin Radiol 1999 Jan;54(1):2933. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9915507 18. Thompson NW, Thompson TJ, Love MH, Young MR. Drugs and intravenous contrast media. BJU Int 2000 Feb;85(3):21921. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10671870 19. ESUR Guidelines on Contrast Media. European Society of Urogenital Radiology. [Access date March 2010]. http://www.esur.org/ESUR_Guidelines_NEW.6.0.html 20. Tepel M, Van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiographiccontrast agentinduced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000 Jul;343(3):1804. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10900277

3.2 Anlisis de la composicin de los clculos En todos los pacientes debe analizarse al menos un clculo (14). La repeticin del anlisis est indicada cuando se ha producido algn cambio que podra haber influido en la composicin de los clculos. Los procedimientos analticos de eleccin son: Cristalografa de rayos X. Espectroscopia infrarroja. Cuando no se recuperan clculos o material litisico, la composicin de los clculos puede evaluar se mediante lo siguiente: caractersticas radiolgicas de los clculos (tabla 7) examen microscpico del sedimento urinario para detectar cristales de estruvita o cistina pH de la orina: bajo en los pacientes con clculos de cido rico y elevado en aquellos con clculos infecciosos bacteriuria/urocultivo: cuando un cultivo es positivo, hay que solicitar microorganismos produc tores de ureasa pruebas cualitativas de cistina, por ejemplo, prueba del nitroprusiato sdico, prueba de Brand (5) o cualquier otra prueba de cistina.
Tabla 7: Caractersticas radiolgicas

Radiopacos Oxalato clcico monohidratado (whewelita) Oxalato clcico dihidratado (whedelita) Fosfato clcico (diferente) Carbonato Brucita 3.2.1 Bibliografa

Ligeramente radiopacos Fosfato amnico magnsico (estruvita) Cistina

Radiotransparentes cido rico Urato Xantina 2,8 dihidroxiadenina Clculos por medicamentos (indinavir, sulfamidas)

1. Asper R. Stone analysis. Urol Res 1990;18(Suppl 1):S912. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2291252 2. D audon M, Jungers P. Clinical value of crystalluria and quantitative morphoconstitutional analysis of urinary calculi. Nephron Physiol 2004;98(2):p316. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15499212 3. Leusmann DB, Blaschke R, Schmandt W. Results of 5,035 stone analyses: a contribution to epidemiology of urinary stone disease. Scand J Urol Nephrol 1990;24(3):20510. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2237297

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4. Straub M, Strohmaier W L, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease; consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005 Nov;23(5):30923. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315051 5. Brand E, Harris MH, Biloon S. Cystinuria: excretion of cystine complex which decomposes in the urine with the liberation of cystine. J Clin Chem 1980;86:315.

3.3 Anlisis bioqumicos 3.3.1 Estudios analticos en la fase aguda (tabla 8)


Tabla 8: Anlisis bioqumicos recomendados en los pacientes con un episodio litisico agudo.

Todos los pacientes

Anlisis de orina Sedimento urinario/tira reactiva para: Eritrocitos Leucocitos Bacteriuria (nitritos) Urocultivo en caso de posible bacteriuria Anlisis de sangre Creatinina srica cido rico Calcio ionizado o total y albminaa Protena C reactiva (PCR) y recuento de eritrocitos Sodio en suero/plasma Potasio en suero/plasma pH urinario aproximadob Todos los dems estudios que podran ser necesarios en caso de intervencin

Pacientes con fiebre Pacientes con vmitos Informacin til opcional

a b

Puede ser la nica ocasin en la que se identifique a los pacientes con hipercalcemia. El conocimiento del pH urinario podra reflejar el tipo de clculo. Anlisis en la bsqueda de factores de riesgo de formacin de clculos

3.3.2

En las tablas 911 se recoge un programa analtico para identificar los factores de riesgo metab licos que provocan la formacin de clculos. Se recomiendan dos recogidas de orina de 24 horas para cada serie de anlisis (13). Las recogidas de orina se repiten en caso necesario (por ejemplo, aclaramiento de creatinina no concluyente).
Tabla 9: Programa analtico para los pacientes con litiasis

Categora1 INF UR CI So Sres Rmo Rmres Rs


1

Anlisis de sangre (suero/plasma) Creatinina Creatinina, urato Creatinina S (vase la tabla 10) S (vase la tabla 11) S (vase la tabla 10) S (vase la tabla 11) S (vase la tabla 11)

Seguimiento con anlisis de orina Cultivo, pH Urato, pH Cistina, pH Anlisis de orina limitado (slo orina al azar en ayunas) S (vase la tabla 11) Anlisis de orina limitado (slo orina al azar en ayunas) S (vase la tabla 11) S (vase la tabla 11)

Prevencin (vase el captulo 16) S S S Consejos generales (vase la seccin 16.1) S Consejos generales S S

Vase en la tabla 3 del captulo 2 una explicacin de las categoras de formadores de clculos.

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Tabla 10: Anlisis de sangre y orina en los pacientes con litiasis no complicada (So, Rmo): muestras de sangre y orina al azar.

Anlisis de clculos En todos los casos debe analizarse un clculo con cristalografa de rayos X o espectroscopia infrarroja. No resulta aceptable la qumica hmeda!

Anlisis de sangre Calcio ionizado o total y albmina O BIEN Creatinina Urato

Anlisis de orina Orina al azar en ayunas matutina o muestra de orina al azar: pH leucocitos/bacterias prueba de cistina o microscopia del sedimento urinario en busca de cristales patognomnicos

Tabla 11: Anlisis de orina en los pacientes con litiasis clcica complicada*

Recogida de orina durante un perodo determinado Preferencia 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3


1

Variables urinarias Calcio Oxalato Citrato Creatinina Volumen Urato1 Magnesio2 Fosfato2,3 Urea2,3

Sodio1,3 Potasio1,3

Como el cido rico precipita en soluciones cidas, el urato tiene que analizarse en una muestra que no haya sido acidificada, o tras alcalinizacin para disolver el cido rico. Cuando se haya recogido una muestra de orina de 16 horas en un frasco con conservante cido, las otras 8 horas del perodo de 24 horas pueden emplearse para recoger orina en un frasco con azida sdica para efectuar un anlisis de urato. 2 Un anlisis de magnesio y fosfato es necesario para obtener estimaciones aproximadas de la sobresaturacin con oxalato clcico (CaOx) y fosfato clcico (CaP), como los ndices AP(CaOx) y AP(CaP). 3 Las determinaciones de urea, fosfato, sodio y potasio son tiles para evaluar los hbitos dietticos del paciente.

*En relacin con las categoras de clculos, Rs, Sres, Rmres, as como con los pacientes con un riesgo elevado de formacin recurrente de clculos, vanse las tablas 3 y 4. La eleccin del programa analtico debe basarse en los resultados del anlisis de los clculos. En cuanto al anlisis de orina, el procedimiento habitual recomendado sigue siendo la recogida de dos muestras de orina de 24 horas, aun cuando se han propuesto otras pautas de recogida en la biblio grafa. Los frascos para recogida deben prepararse con timol al 5 % en isopropanol (10 ml para un frasco de 2 l) o conservarse a temperatura fra ( 8 C). El anlisis de orina debe efectuarse inmedia tamente despus de la recogida para reducir al mnimo el riesgo de error (47). Se han desarrollado varios ndices de riesgo para describir el riesgo de cristalizacin del oxalato clcico en la orina, entre ellos, el ndice APCaOx, el EQUIL2 y el ndice de riesgo de Bonn. Estos ndices de riesgo an estn en fase de validacin para predecir la formacin recurrente de clculos o el mejor tratamiento; as pues, su trascendencia clnica es controvertida.

456

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3.3.3 3.3.3.1

Comentarios sobre los estudios analticos Hiperparatiroidismo o hipercalcemia

La finalidad de analizar el calcio en suero o plasma es identificar a los pacientes con hiperparati roidismo u otros trastornos asociados a hipercalcemia. En caso de una concentracin alta de calcio (> 2,60 mmol/l), debe establecerse o descartarse un diagnstico de hiperparatiroidismo mediante anlisis repetidos de calcio y evaluacin de la concentracin de hormona paratiroidea (813). 3.3.3.2 Sospecha de clculos de cido rico Cuando no se ha realizado un anlisis de clculos, la existencia de un clculo de cido rico se sos pecha por una concentracin srica elevada de urato y un clculo que es radiotransparente. Aunque un clculo de cido rico suele ser invisible en una radiografa simple (RUV), se demuestra claramente en la TC. 3.3.3.3 Acidosis tubular renal Debe utilizarse una muestra de orina matutina al azar para medir el pH (14). Un pH > 5,8 en orina matutina en ayunas plantea la sospecha de una acidosis tubular renal (ATR) completa o incompleta (15). En la misma muestra de orina matutina en ayunas o al azar puede descartarse o confirmarse la presencia de bacteriuria y cistinuria (16). El objetivo de la adicin de la potasemia al programa analtico es obtener un mayor respaldo de un diagnstico de presunta ATR. La hipocitraturia hipopotasmica puede ser un motivo de fracaso teraputico en los pacientes tratados con tiazidas. Es posible que sea necesario obtener un perfil de pH en los pacientes con clculos de cido rico y en los que presentan clculos clcicos complicados. Los principios de estos anlisis se resumen en la tabla 12. Los resultados analticos en los pacientes con ATR incompleta y completa se resumen en la tabla 13.
Tabla 12: Estudios analticos adicionales en los pacientes con litiasis clcica

Perfil de pH (17) Determinaciones repetidas de pH durante el perodo de 24 horas Han de obtenerse muestras frecuentes para la determinacin inmediata del pH con papel de pH o un electrodo de vidrio Obtencin de muestras cada dos horas o, de no ser as, segn proceda Carga cida (1822) Esta prueba se lleva a cabo junto con la obtencin de muestras de sangre para demostrar si el paciente presenta un defecto de acidificacin completo o incompleto Desayuno + comprimidos de cloruro de amonio (0,1 g/kg de peso corporal), beber 150 ml 09.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 10.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 11.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 12.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 13.00 Recogida de orina y determinacin del pH, almuerzo Interpretacin Un pH de 5,4 o inferior indica una ausencia de acidosis tubular renal (ATR)

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Tabla 13: Resultados analticos en los pacientes con acidosis tubular renal (ATR) distal completa o incompleta (1422).

Prueba Sangre (pH) Bicarbonato en plasma Potasio en plasma/suero Cloruro en plasma/suero Calcio urinario Fosfato urinario Citrato urinario 3.3.4 Bibliografa

ATR incompleta Bajo Bajo Bajo Alto Alto Alto Bajo

ATR completa Normal Normal Normal Normal Alto Alto Bajo

1. Hobarth K, Hofbauer J, Szabo N. Value of repeated analysis of 24hour urine in recurrent calcium urolithiasis. Urology 1994 Jul;44(1):245; discussion 245. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8042263 2. Hess B, HaslerStrub U, Ackermann D, Jaeger P. Metabolic evaluation of patients with recurrent idiopathic calcium nephrolithiasis. Nephrol Dial Transplant 1997 Jul;12(7):13628. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9249770 3. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005 Nov;23(5):30923. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315051 4. Berg C, Larsson L, Tiselius HG. The composition of fourhour urine samples from patients with calcium oxalate stone disease. Br J Urol 1987 Oct;60(4):3016. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3690199 5. Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks HG, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996, pp. 3364. 6. BekJensen H, Tiselius HG. Evaluation of urine composition and calcium salt crystallization properties in standardized volumeadjusted 12h night urine from normal subjects and calcium oxalate stone formers. Urol Res 1997;25(5):36572. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9373919 7. Strohmaier WL, Hoelz KJ, Bichler KH. Spot urine samples for the metabolic evaluation of urolithiasis patients. Eur Urol 1997;32(3):294300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9358216 8. Halabe A, Sutton RA. Primary hyperparathyroidism and idiopathic hypercalciuria. Miner Electrolyte Metab 1987;13(4):23541. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3306315 9. Fuss M, Pepersack T, Corvilain J, Vandewalle JC, Van Geertruyden J, Simon J, Kinnaert P. Infrequency of primary hyperparathyroidism in renal stone formers. Br J Urol 1988;62(1):46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3408867 10. Broadus AE. Primary hyperparathyroidism. J Urol 1989 Mar;141(3 Pt 2):72330. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2918615 11. Thomas WC Jr. Urinary calculi in hypercalcemic states. Endocrinol Metab Clin North Am 1990 Dec;19(4):83949. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2081514 12. R ose GA. Primary hyperparathyroidism. In: Wickham JEA, Buck AC, eds. Renal Tract Stone. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone, 1990, pp. 40113. 13. A lvarezArroyo MV, Traba ML, Rapado A, de la Piedra C. Role of citric acid in primary hyperparathyroidism with renal lithiasis. Urol Res 1992;20(1):8890. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1736494 14. Elliot JS, Sharp RF, Lewis L. Urinary pH. J Urol 1959 Feb;81(2):33943. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13631832

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15. C hafe L, Gault MH. First morning urine pH in the diagnosis on renal tubular acidosis with nephrolithiasis. Clin Nephrol 1994 Mar;41(3):15962. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8187359 16. Brand E, Harris MM, Bildon S. Cystinuria: excretion of a cystine complex which decomposes in the urine with the liberation of free cystine. J Biol Chem 1930;86:315. 17. Hesse A, Tiselius HG. Jahnen A. Uric acid stones. In: Urinary Stones: Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. New York: Karger, 1996, p. 52. 18. Backman U, Danielson BG, Johansson G, Ljunghall S, Wikstrm B. Incidence and clinical importance of renal tubular defects in recurrent renal stone formers. Nephron 1980;25(2):96101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6243755 1 9. K nispel HH, Fitzner R, Kaiser M, Butz M. Acute acid load in recurrent oxalate stone formers. Urol Int 1988;43(2):936. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3388639 20. N utahara K, Higashihara E, Ishiii Y, Niijima T. Renal hypercalciuria and acidification defect in kidney stone patients. J Urol 1989 Apr;141(4):8138. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2926870 21. O sther PJ, Hansen AB, Rohl HF. Screening renal stone formers for distal renal tubular acidosis. Br J Urol 1989 Jun;63(6):5813. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2752250 22. Buckalew VM Jr. Nephrolithiasis in renal tubular acidosis. J Urol 1989 Mar;141(3 Pt 2):7317. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2645431

4. CARGA LITISICA
El tamao de un clculo (carga litisica) puede expresarse de distintos modos. La forma ms habi tual de expresar el tamao en la bibliografa consiste en utilizar el dimetro mayor, es decir, la longitud del clculo medida en una radiografa simple. La superficie del clculo (SC) puede calcularse en la mayor parte de los casos a partir de su longitud (L) y anchura (a) mediante la frmula siguiente (1): SC = L a 0,25 ( = 3,14159) Para obtener un clculo rpido de la SC, vase la tabla A1 del apndice 2. Con el uso ms frecuente de TC es posible obtener una estimacin an mejor del volumen del cl culo (VC) combinando las medidas de longitud (L), anchura (a) y profundidad (p) mediante la frmula: VC = L a p 0,167 4.1 Bibliografa
1. Tiselius HG, Andersson A. Stone burden in an average Swedish population of stone formers requiring active stone removal: how can the stone size be estimated in the clinical routine? Eur Urol 2003 Mar;4(3):27581. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12600431

( = 3,14159)

5. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLICO NEFRTICO


5.1 Analgesia En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida teraputica ms urgente suele ser la analgesia (tabla 14).

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Tabla 14: Analgesia en los pacientes con clico nefrtico agudo

Preferencia 1 1 2

Medicamento Diclofenaco sdico Indometacina Ibuprofeno Clorhidrato de hidromorfona (+ atropina) Metamizol Pentazocina Tramadol

GCC GR 1b A 1b A 4 C

Citas bibliogrficas 15

Comentario 51

5.1.1

Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los estudios clnicos han demostrado que los AINE (por ejemplo, diclofenaco) proporcionan un alivio eficaz en los pacientes con clicos nefrticos agudos (15). Adems, el tratamiento con AINE reduce el ndice de resistencia en los pacientes con clico nefrtico (6). Se recomienda iniciar la analgesia con diclofenaco siempre que sea posible (tabla 15) y utilizar un medicamento alternativo cuando persista el dolor. Hidromorfona y otros opiceos se acompaan de un mayor riesgo de vmitos. 5.1.2 Prevencin de episodios recurrentes de clico nefrtico

En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por clico nefrtico fueron significativamente menores en los pacientes tratados con diclofenaco, 50 mg tres veces al da, durante los 7 primeros das. El efecto fue ms pronunciado en los cuatro primeros das de tratamiento (7). En los pacientes con clculos ureterales en los que se prev una expulsin es pontnea, los supositorios o comprimidos de diclofenaco sdico, 50 mg dos veces al da, durante 310 das, pueden ayudar a reducir la inflamacin y el riesgo de dolor recurrente. La expulsin del clculo puede facilitarse mediante la administracin de alfabloqueantes o, posible mente, nifedipino (vase la seccin 9.8.1 del captulo 9, Tratamiento expulsivo mdico). Se indicar al paciente que filtre la orina con el fin de obtener un clculo para su anlisis. La ex pulsin del clculo y el restablecimiento de la funcin renal normal deben confirmarse con mtodos apropiados. Cuando no se logre el alivio del dolor mediante procedimientos mdicos, ha de realizarse drenaje mediante endoprtesis o nefrostoma percutnea o mediante extraccin de los clculos. 5.1.3 Efectos de diclofenaco sobre la funcin renal

Diclofenaco puede afectar a la funcin renal en los pacientes con una funcin ya reducida; sin em bargo, carece de efectos cuando los riones funcionan con normalidad (GCC: 1b; GR: A) (8).
Tabla 15: Recomendaciones y consideraciones en relacin con la analgesia del paciente con un clico nefrtico o despus del mismo.

Recomendaciones

GCC GR

El tratamiento debe iniciarse con un AINE 1b A Diclofenaco sdico afecta a la FG en los 2a pacientes con una funcin renal reducida, pero no en aquellos con una funcin renal normal El uso de diclofenaco sdico se 1b A 7 recomienda como mtodo para contrarrestar el dolor recurrente tras un episodio de clico ureteral FG = filtracin glomerular; AINE = antiinflamatorio no esteroideo.

Citas bibliogrficas Comentario seleccionadas 14 5.1.1 8 5.1.3

5.1.2

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5.2 Expulsin espontnea de clculos La mayora de los clculos ureterales se expulsan de manera espontnea. Para obtener ms infor macin, vanse los captulos 6 y 9 (9, 10). 5.3 Tratamiento expulsivo mdico (TEM) La facilitacin de la expulsin de clculos ureterales se comenta en el captulo 9, seccin 9.8.1. 5.4 Bibliografa
1. Holmlund D, Sjdin JG. Treatment of ureteral colic with indomethacin. J Urol 1978 Dec;120(6):6767. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/366182 2. Lundstam SO, Leissner KH, Whlander LA, Kral JG. Prostaglandinsynthetase inhibition of diclofenac sodium in the treatment of renal colic: comparison with use of a narcotic analgesic. Lancet 1982 May;1(8281):10967. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6122892 3. Lundstam SO, Whlander LA, Kral LG. Treatment of ureteral colic by prostaglandinsynthetase inhibition with diclofenac sodium. Curr Ther Res 1980;28:3558. 4. Waldn M, Lahtinen J, Elvander E. Analgesic effect and tolerance of ketoprofen and diclofenac in acute ureteral colic. Scand J Urol Nephrol 1993;27(3):3235. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8290910 5. C ohen E, Hafner R, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M. Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1998 Aug;54(6):4558. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9776434 6. Shokeir AA, Abdulmaaboud M, Farage Y, Mutabagani H. Resistive index in renal colic: the effect of nonsteroidal antiinflammatory drugs. BJU Int 1999 Aug;84(3):24951. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10468715 7. Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, Christiansen A, Fagertun HE. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal colic. A doubleblind comparison with placebo. Eur Urol 1995;28(2):10811. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8529732 8. Lee A, Cooper MG, Craig JC, Knight JF, Keneally JP. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr18(2):CD002765. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17443518 9. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr; American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007 Dec;52(6):161031. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18074433 10. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007 Dec;178(6):241834. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17993340

6. INDICACIONES DE LA EXTRACCIN ACTIVA DE CLCULOS


(En relacin con los clculos ureterales, vase tambin el captulo 9, especialmente la seccin 9.5)

Es importante evaluar el tamao, la localizacin y la forma de los clculos en el momento de pre sentacin inicial, la probabilidad de expulsin espontnea, la presunta composicin de los clculos, los sntomas y la presencia de una infeccin urinaria u obstrucciones. Adems, ha de determinarse la situacin mdica y social del paciente, lo que comprende edad, profesin, comorbilidad y preferen cias de tratamiento. En los clculos con un dimetro superior a 67 mm est indicada la extraccin. En los estudios se ha demostrado que los clculos renales asintomticos originarn problemas clnicos con el tiempo (1).

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Los clculos pequeos (< 67 mm) en un cliz pueden causar dolor o molestias considerables (27). Estos clculos deben extraerse mediante una tcnica mnimamente invasora. Un cuello calicial estrecho puede requerir dilatacin (tabla 16).
Tabla 16: Indicaciones de la extraccin activa de clculos.

Indicaciones Cuando el dimetro del clculo es 7 mm (debido a una tasa baja de expulsin espontnea) Cuando no se logra un alivio suficiente del dolor Cuando existe obstruccin por clculos acompaada de infeccin* Riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria* En riones nicos con obstruccin* Obstruccin bilateral*

GCC GR 2a 4 4 4 4 4 B B B B B B

Citas bibliogrficas seleccionadas 15

*La derivacin de la orina con un catter de nefrostoma percutnea o la evitacin del clculo con una endoprtesis son requisitos mnimos en estos pacientes y pueden ser procedimientos urgentes. Recomendacin Para la descompresin del sistema colector renal, los catteres ureterales, las endoprtesis y los catteres de nefrostoma percutnea son, aparentemente, igual de eficaces 6.1 Bibliografa
1. Andersson L, Sylven M. Small renal caliceal calculi as a cause of pain. J Urol 1983 Oct;130(4):7523. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6887409 2. Psihramis KE, Dretler SP. Extracorporeal shock wave lithotripsy of caliceal diverticula calculi. J Urol 1987 Oct;138(4):70711. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3116280 3. C oury TA, Sonda LP, Lingeman JE, Kahnoski RJ. Treatment of painful caliceal stones. Urology 1988 Aug;32(2):11923. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3400135 4. Lee MH, Lee YH, Chen MT, Huang JK, Chang LS. Management of painful caliceal stones by extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur Urol 1990;18(3):2114. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2261935 5. Hbner W, Porpaczy P. Treatment of caliceal calculi. Br J Urol 1990 Jul;66(1):911. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2393803 6. Streem SB, Yost A. Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy: patient selection and extended followup. J Urol 1992 Sep;148(3 Pt 2):10436. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1507327 7. Brandt B, Ostri P, Lange P, Kvist Kristensen J. Painful caliceal calculi. The treatment of small nonobstructing caliceal calculi in patients with symptoms. Scand J Urol Nephrol 1993;27(1):756. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8493473

GCC 1b

GR A

7. ELIMINACIN ACTIVA DE CLCULOS LOCALIZADOS EN EL RIN


7.1 Litotricia extracorprea mediante ondas de choque (LEOC) La introduccin de la LEOC en los primeros aos del decenio de 1980 cambi radicalmente el tra tamiento de los clculos en las vas urinarias; al mismo tiempo, el tratamiento de los clculos renales

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se ha visto revolucionado por el desarrollo de nuevos litotritores y por modificaciones de las indicacio nes y principios teraputicos. Los litotritores modernos son ms pequeos y suelen ir incorporados a mesas urorradiolgicas, de modo que permiten no slo la aplicacin de LEOC, sino tambin otros procedimientos diagnsticos y complementarios asociados a la LEOC. Los litotritores de ltima gene racin son al menos tan eficaces como los primeros, pero mucho ms baratos y verstiles. La LEOC tiene algunas contraindicaciones. Entre ellas figuran: embarazo coagulacin de la sangre no controlada infecciones urinarias no controladas (1, 2) aneurismas articos o de las arterias renales cerca del clculo tratado malformaciones seas graves obesidad grave

La LEOC puede eliminar > 90 % de los clculos en los adultos (35). La tasa de xito de la LEOC depende de: eficacia del litotritor localizacin de la masa litisica (plvica o calicial) y composicin (dureza) de los clculos hbito corporal del paciente realizacin de la LEOC (buenas prcticas, vase la seccin 7.1.2.5)

Todos estos factores tienen una influencia importante en la tasa de retratamiento y el resultado final de la LEOC. Han de utilizarse otras tcnicas distintas para tratar los clculos menos favorables para la LEOC, como los clculos grandes y duros (vanse las secciones 7.2 a 7.5) (317). 7.1.2 Factores que influyen en el resultado de la LEOC

En los estudios sobre la LEOC para eliminar clculos renales se han comunicado tasas de ausencia de clculos del 66 %99 % en pacientes con clculos 20 mm de dimetro y del 45 %60 % con cl culos > 20 mm de dimetro (1820). Se observaron resultados parecidos con el litotritor Dornier HM3; las tasas de ausencia de clculos fueron del 75 %89 % en los clculos con un dimetro 20 mm y del 39 %63 % en aquellos con un dimetro 20 mm (21). 7.1.2.1 Endoprtesis Una endoprtesis en doble J reduce las complicaciones obstructivas e infecciosas que pueden aparecer tras el uso de LEOC para tratar clculos renales grandes. El uso sistemtico de endoprtesis internas antes de la LEOC no mejora el resultado en cuanto a tasa de ausencia de clculos (GCC: 1b; GR: A) (23). Sin embargo, pueden pasar partculas litisicas fcilmente a lo largo de las endoprtesis mientras la orina fluye por y alrededor de la endoprtesis. Esto evita habitualmente la obstruccin y la prdida de contraccin ureteral. En ocasiones, las endo prtesis no son eficaces para drenar material purulento o mucoide, por lo que conlleva un riesgo de pielonefritis obstructiva. Cuando la fiebre dura varios das, se necesita un tubo de nefrostoma percu tnea, aun cuando la ecografa no revele dilatacin. Recomendacin relativa al uso de endoprtesis La colocacin de una endoprtesis interna antes de la LEOC se recomienda cuando van a tratarse clculos con un dimetro 20 mm (~300 mm2) ubicados en el rin (22) 7.1.2.2 Localizacin de la masa litisica GCC 3 GR B

La velocidad de eliminacin de los clculos ubicados en los clices inferiores es menor que la de los localizados en otras partes del rin. La velocidad de eliminacin de los clculos ubicados en el polo superior es ms rpida que la de los localizados en el polo inferior. Muchos clculos renales se

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localizan en el cliz inferior. La mejor manera de tratar estos clculos es discutible. La mayora de los fragmentos residuales se alojan en el sistema calicial inferior. Estos clculos se originan en los clices del polo inferior o gravitan hacia all desde otros lugares. Sigue sin saberse por qu los clculos se desarrollan preferentemente en los clices del polo inferior, aunque la acumulacin de fragmentos en esta ubicacin se debe con toda probabilidad a la accin de la gravedad. Hasta en el 35 % de los pacientes tratados con LEOC no se elimina completamente el material litisico disgregado de los clices inferiores. Mediante el uso de observaciones geomtricas de la ana toma del cliz inferior se han hecho intentos de explicar la eliminacin incompleta de los fragmentos y de predecir el resultado del tratamiento con LEOC; sin embargo, los resultados son contradictorios. En ausencia de una explicacin geomtrica, se ha comprobado que el tamao de los clculos es el factor ms importante (2428). Aunque la geometra del sistema calicial inferior es importante en la eliminacin de los fragmentos, la potencia discriminativa no es suficientemente alta para predecir el resultado de la LEOC ni para ayudar a seleccionar mtodos alternativos de eliminacin de clculos (29). La fisiologa calicial es otro factor importante (30, 31). Varios autores han demostrado que puede obtenerse una mayor tasa de ausencia de clculos con la nefrolitotoma percutnea (NLP), sobre todo cuando los clculos son grandes (dimetro > 20 mm o SC > 300 mm2). Ha de tenerse en cuenta la morbilidad relacionada con la NLP. En los clculos con un dimetro 20 mm (superficie aproximada de 300 mm2) se recomienda la LEOC, a pesar de la menor velocidad de eliminacin de fragmentos. Una comparacin multicntrica aleatorizada entre LEOC y extraccin ureteroscpica de clculos del sistema calicial inferior no logr demostrar un resultado significativamente mejor con la ureteros copia (32) (GCC: 1b; GR: A). Conclusin Una comparacin entre LEOC y extraccin ureteroscpica de clculos del sistema calicial inferior no logr demostrar diferencias (32) 7.1.2.3 Carga litisica total GCC 1b GR A

Aunque los problemas relacionados con la eliminacin de clculos aumentan con el volumen de los mismos, no hay un tamao crtico claro. La mayora de los autores consideran que un dimetro de 20 mm es el lmite superior prctico para aplicar LEOC, aunque en algunos centros se tratan clculos ms grandes con LEOC de manera satisfactoria (33, 34). Resulta difcil ofrecer recomendaciones especficas sobre la eliminacin de clculos renales, ya que aparecen fragmentos residuales con clculos < 20 mm (300 mm2) de anchura, mientras que clculos muy grandes pueden disgregarse con tan slo una sesin de LEOC. En esta gua clnica se recomienda la LEOC como primera opcin de tratamiento de los clculos con un dimetro 20 mm (300 mm2). En los clculos con un dimetro 20 mm (300 mm2) podra contemplarse la NLP, aunque la LEOC sigue siendo una opcin. En los clculos con una superficie > 40 x 30 mm (1.200 mm2), el tratamiento combinado con NLP y LEOC (estrategia en sndwich) ha deparado tasas de xito del 71 %96 % con morbilidad y com plicaciones aceptables. El uso de LEOC tras una NLP parece ms eficaz que el uso de NLP tras una LEOC. El riesgo de complicaciones del tratamiento combinado o la NLP aislada es mayor que el de la LEOC aislada. En caso de un solo rin, quiz sea posible probar la LEOC en monoterapia en primer lugar, aun cuando el clculo tenga una superficie > 40 x 30 mm (1.200 mm2) (35). 7.1.2.4 Composicin y dureza del clculo La composicin de un clculo es un factor importante en su disgregacin (36) y en la consiguiente eliminacin de los fragmentos. Los clculos de cido rico y oxalato clcico dihidratado tienen un mejor coeficiente de fragmentacin que los de oxalato clcico monohidratado y cistina; las tasas de xito en estos dos grupos de clculos fueron del 38 %81 % y 60 %63 %, respectivamente. En los clculos de cistina < 15 mm, la tasa de ausencia de clculos fue de aproximadamente el 71 %; en los

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clculos > 20 mm, esta tasa disminuy al 40 % (13). En la actualidad no se recomienda la LEOC en monoterapia en los clculos de cistina > 15 mm. La medicin de la densidad media del clculo mediante tomografa computarizada sin contraste (TCSC) desempea una funcin importante para predecir la disgregacin de los clculos. Los clculos con una densidad media > 1.000 UH tienen menos probabilidades de disgregarse (37). Recomendacin Los clculos con una densidad media > 1.000 UH en la TCSC tienen menos probabilidades de disgregarse (37). GCC 2a GR B

El uso de la LEOC en monoterapia para tratar clculos clcicos o de estruvita grandes depara tasas razonables de eliminacin de los clculos y complicaciones (38). Aproximadamente el 1 % de los pacientes tratados por clculos en las vas urinarias mediante LEOC tiene clculos de cistina. Un total del 76 % de los clculos de cistina tiene un dimetro mximo > 25 mm, mientras que tan slo el 29 % de todos los pacientes con clculos presenta clculos de este tamao. Se llega a necesitar un 66 % ms de sesiones de LEOC y ondas de choque para conseguir resultados satisfactorios con clculos grandes de cistina que con otros tipos de clculos (39). En lugar de mltiples sesiones de LEOC, la NLP (posiblemente combinada con LEOC) es un tratamiento eficaz de los dems clculos de cistina (39, 40). Es importante destacar que los clculos lisos de cistina son mucho ms sensibles a las ondas de choque que los rugosos (41). 7.1.2.5 Hbito corporal del paciente Anomalas anatmicas Las anomalas anatmicas pueden influir en el resultado de la LEOC. Las malformaciones del sis tema colector renal pueden inducir la formacin de clculos, ya que alteran el mecanismo de elimi nacin de orina, por lo que dificultan el paso de los fragmentos de clculos. En caso de anomalas anatmicas, a menudo se necesitan procedimientos complementarios (4248). En 32.255 de 35.100 (92 %) pacientes tratados por clculos renales mediante LEOC se registr una disgregacin satisfactoria (4979). La tasa de ausencia de clculos en estos pacientes fue del 70 %, con retratamientos en el 10,5 % (4979). Cuando se analizaron por separado los resultados comunicados durante los ltimos 7 aos, las tasas de ausencia de clculos del 41 %90 % se co rrespondieron con las descritas con el litotritor Dornier HM3 y con los litotritores de segunda y tercera generacin. El resultado variable podra explicarse por la seleccin de los pacientes, la localizacin de los clculos, la frecuencia de sesiones repetidas de tratamiento, el uso de procedimientos com plementarios y la experiencia del cirujano. En un estudio prospectivo y aleatorizado en el que se compararon los litotritores Dornier HM3 y Litostar Plus, las tasas de ausencia de clculos fueron del 89 % y 87 %, respectivamente (78). Aunque la capacidad disgregante vara considerablemente entre los dispositivos, los litotritores de ltima generacin pueden tratar los clculos renales con eficacia. Obesidad En los pacientes obesos, es decir, aquellos con un ndice de masa corporal (IMC) elevado, los cl culos tienen menos probabilidades de desintegrarse que en los que presentan menos sobrepeso (80). En un grupo de pacientes sin clculos, el IMC medio fue de 26,9 +/ 0,5 frente a 30,8 +/ 0,9 en un grupo con fragmentos residuales (p < 0,05). Los principales factores que determinan un peor resulta do en los pacientes obesos son una peor identificacin del clculo en las radiografas y la ecografa y un aumento de la distancia pielclculo (81). Es necesario correlacionar la distancia pielclculo, medi da mediante TCSC, con la distancia focal de apertura, que vara con los diferentes tipos de litotritores. Debe calcularse la distancia pielclculo ptima (o mxima) para cada tipo de litotritor. Conclusin: efecto de la obesidad sobre la eliminacin de clculos con LEOC La distancia pielclculo es un factor importante a la hora de predecir el resultado del tratamiento con LEOC (80, 81) GCC 3 GR C

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7.1.2.6. Realizacin de la LEOC: buenas prcticas El resultado ptimo del tratamiento con LEOC (tasa elevada de ausencia de clculos, tasa baja de retratamiento, pocos indicios de complicaciones y procedimientos complementarios) depende de nu merosos factores. Algunos de estos factores son ms importantes de lo que parecen a primera vista. Los resultados del tratamiento dependen del cirujano, de modo que los mejores resultados los obtiene un urlogo que ha tratado a un mayor nmero de pacientes, ha aplicado un nmero elevado de descargas y ha contado con el mayor tiempo de radioscopia (6). Recomendacin Un control radioscpico y ecogrfico cuidadoso durante el tratamiento resulta esencial GCC 4 GR C

Tambin es importante cerciorarse de que existe un acoplamiento acstico adecuado entre la almohadilla del cabezal de tratamiento y la piel del paciente. Un defecto (bolsa de aire) en el gel de acoplamiento reflejar el 99 % de las ondas de choque, de modo que un defecto de tan slo el 2 % en la capa gel de acoplamiento reduce la fragmentacin de los clculos en un 20 %40 % (82). El gel ecogrfico es, probablemente, el mejor producto disponible de acoplamiento para la litotricia (83). A fin de reducir las bolsas de aire, el gel ecogrfico debe introducirse en el colchn de agua directamen te desde el envase en lugar de a mano (84). Recomendacin Los defectos (bolsas de aire) en el gel de acoplamiento reducen la disgregacin de los clculos (82) GCC 2a GR B

Durante el tratamiento se requiere un control minucioso del dolor para limitar los movimientos indu cidos por el dolor y las excursiones respiratorias excesivas. Recomendacin Una analgesia adecuada mejora los resultados del tratamiento debido a la limitacin de los movimientos inducidos y las excursiones respiratorias excesivas GCC 4 GR C

El nmero de ondas de choque que pueden aplicarse en cada sesin depende del tipo de litotritor y de la potencia de las ondas de choque. No hay consenso acerca del nmero mximo de ondas de choque. Sin embargo, a medida que aumenta la frecuencia de las ondas de choque, as lo hace el dao tisular (85). La disgregacin de los clculos aumenta con frecuencias ms bajas (86, 87). Para mejorar la fragmentacin de los clculos y prevenir la lesin renal, el tratamiento debe iniciarse con una configuracin energtica ms baja, con un aumento escalonado de la potencia (86). Recomendacin La frecuencia ptima de las ondas de choque es de 1,0 Hz (87) GCC 1a GR A

Sesiones repetidas de tratamiento La potencia disgregante de la LEOC es, en general, muy buena. Hay dudas sobre el uso de la LEOC en clculos grandes. Esto se debe a que pueden necesitarse tratamientos repetidos debido a los fragmentos residuales, que son frecuentes, sobre todo con las ltimas generaciones de litotritores, que poseen volmenes focales ms pequeos. Es importante limitar el nmero de ondas de choque y la potencia utilizada en los tratamientos repetidos para evitar daar los tejidos renales y las compli caciones hemorrgicas (vase a continuacin).

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Recomendacin En caso de clculos infecciosos o bacteriuria, deben administrarse antibiticos antes de la LEOC y mantenerse durante al menos 4 das despus del tratamiento

GCC 4

GR C

No existen reglas sobre la frecuencia con la que pueden repetirse las sesiones de LEOC. Sin em bargo, el intervalo entre dos sesiones consecutivas debe ser mayor en la litotricia electrohidrulica y electromagntica que en los tratamientos en los que se emplean equipos piezoelctricos. El riesgo de daar el tejido renal es mximo con los tratamientos dirigidos hacia los clculos localizados en el rin. Recomendacin En los clculos ubicados en el urter, en lugar de en el rin, suelen ser aceptables intervalos ms cortos entre las sesiones de tratamiento. La experiencia clnica respalda esta idea 7.1.2.7 Complicaciones GCC 4 GR C

Cuando la LEOC se utiliza para tratar clculos renales grandes (es decir, dimetro > 20 mm o su perficie > 300 mm2), algunas complicaciones frecuentes son: 7.1.3 dolor hidronefrosis debida a calle litisica fiebre sepsis de origen urinario ocasional, debido a dificultades para expulsar las partculas litisicas, especialmente cuando la disgregacin no resulta suficiente (35, 38, 8891). Bibliografa

1. Loughlin KR. Management of urologic problems during pregnancy. Urology 1994 Aug;44(2):15969. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8048189 2. Ignatoff JM, Nelson JB. Use of extracorporeal shock wave lithotripsy in a solitary kidney with renal artery aneurysm. J Urol 1993 Feb;149(2):35960. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8426419 3. Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones. BMJ 2007 Mar;334(7591):46872. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17332586 4. Wen CC, Nakada SY. Treatment selection and outcomes: renal calculi. Urol Clin North Am 2007 Aug;34(3);40919. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678990 5. G alvin DJ, Pearle MS. The contemporary management of renal and ureteric calculi. BJU Int 2006 Dec;98(6):12838. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17125486 6. Logarakis NF, Jewett MAS, Luymes J, DA Honey RJ. Variation in shock wave lithotripsy. J Urol 2000 Mar;163(3):7215 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10687964 7. Di Silverio F, Gallucci M, Alpi G. Staghorn calculi of the kidney: classification and therapy. Br J Urol 1990 May;65(5):44952. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2354308 8. Lam HS, Lingeman JE, Barron M, Newman DM, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW, Nyhuis A, Woods JR. Staghorn calculi: analysis of treatment results between initial percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with reference to surface area. J Urol 1992 May;147(5):121925. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1569653 9. Lingeman JE, Newmann D, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Kahnoski RJ, Coury TA, Woods JR. Extracorporeal shock wave lithotripsy: the Methodist Hospital of Indiana experience. J Urol 1986 Jun;135(6):11347. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3520015 10. Politis G, Griffith DP. ESWL: stone free efficacy based upon stone size and location. World J Urol 1987;5:2258.

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467

11. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987 Sep;138(3):48590. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3625845 12. Mays N, Challah S, Patel S, Palfrey E, Creeser R, Vadera P, Burney P. Clinical comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal calculi. BMJ 1988 Jul;297(6643):2538. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3416143 13. G raff J, Diederichs W, Schulze H. Long term followup in 1,003 extracorporeal shock wave lithotripsy patients. J Urol 1988 Sep;140(3):47983. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3411655 14. Hochey NM, Lingeman JE, Hutchinson CL. Relative efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the management of cystine calculi. J Endourol 1989;3:2735. 15. Lingeman JE. Relative roles of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. In: Lingeman JE, Newman DM, eds. Shock Wave Lithotripsy 2: Urinary and Biliary Lithotripsy. Vol 1. New York: Plenum Press, 1989, pp. 303308. 16. G allucci M, Alpi G, Cassanelli A et al. Sixyear followup in patients treated with PCNL and ESWL for staghorn stones. J Endourol 1993;7(Suppl 1):S105. 17. Tiselius HG, Ringdn I. Stone treatment index: a mathematical summary of the procedure for removal of stones from the urinary tract. J Endourol 2007 Nov;21(11):126170. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18042012 18. Egilmez T, Tekin MI, Gonen M, Kilinc F, Goren R, Ozkardes H. Efficacy and safety of a newgeneration shockwave lithotripsy machine in the treatment of single renal or ureteral stones: Experience with 2670 patients.J Endourol 2007 Jan;21(1):237. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17263603 19. A be T, Akakura K, Kawaguchi M, Ueda T, Ichikawa T, Ito H, Nozumi K, Suzuki K. Outcomes of shockwave lithotripsy for upper urinarytract stones: A large scale study at a single institution. J Endourol 2005 Sep;19(7):76873. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16190825 20. Tolon M, Miroglu C, Erol H, Tolon J, Acar D, Bazmanoglu E, Erkan A, Amato S. A report on extracorporeal shock wave lithotripsy results on 1,569 renal units in an outpatient clinic. J Urol 1991 Apr;145(4):6958. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2005680 21. Pearle MS, Clayman RV. Outcomes and selection of surgical therapies of stones in the kidney and ureter. In: Coe FL, Favus MJ, Paky CYC, Parks JH, Preminger G, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Philadelphia: LippincottRaven, 1996, pp. 709755. 22. Sulaiman MN, Buchholz NP, Clark PB. The role of ureteral stent placement in the prevention of Steinstrasse. J Endourol 1999 Apr;13(3):1515. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10360492 23. Musa AA. Use of doubleJ stents prior to shock wave lithotripsy is not beneficial: results of a prospective randomized study. Int Urol Nephrol 2008;40(1):1922. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17394095 24. Srivastava A, Zaman W, Singh V, Mandhani A, Kumar A, Sing U. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower caliceal stone: a statistical model. BJU Int 2004 Feb;93(3):3648. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14764139 25. A ther MH, Abid F, Akhtar S, Khawaja K. Stone clearance in lower pole nephrolithiasis after extracorporeal shock wave lithotripsthe controversy continues. BMC Urol 2003 Jan;3:1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12546707 26. A lbala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, GutierrezAceves J, Khan RI, Leveillee RJ, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM, Teichman J, Woods JR. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole nephrolithiasisinitial results. J Urol 2001 Dec;166(6):207280. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696709 27. Sorensen CM, Chandoke PS. Is lower pole caliceal anatomy predictive of extracorporeal shock wave lithotripsy success for primary lower pole kidney stones? J Urol 2002 Dec;168(6):237782. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12441921

468

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

28. Sistla BW, Devasia A, Ganavaj I, Chacko NK, Kekre NS, Gopalarishnan G. Radiographic anatomical factors do not predict clearance of lower caliceal calculus by SWL. Proceedings 22nd World Congress on Endourology and SWL, India, 2004. J Endourol 2004;18(S1):Abstr 53. 29. D anuser H, Mller R, Desoeudres B, Dobry E, Studer UE. Extracorporeal shock wave lithotripsy of lower calix calculi: how much is treatment outcome influenced by the anatomy of the collecting system? Eur Urol 2007 Aug;52(2):53946. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17400366 30. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E. Prediction of lower pole stone clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network. J Urol 2003 Apr;169(4): 12506. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12629337 31. Talic RF, El Faqih SR. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole nephrolithiasis: efficacy and variables that influence treatment outcome. Urol 1998 Apr;51(4):5447. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9586604 32. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, Kuo R, Preminger GM, Nadler RB, Macaluso J, Monga M, Kumar U, Dushinski J, Albala DM, Wolf JS Jr, Assimos D, Fabrizio M, Munch LC, Nakada SY, Auge B, Honey J, Ogan K, Pattaras J, McDougall EM, Averch TD, Turk T, Pietrow P, Watkins S. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005 Jun;173(6):2005 9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879805 33. C oz F, Orvieto M, Bustos M, Lyng R, Stein C, Hinrichs A, San Francisco I. Extracorporeal shockwave lithotripsy of 2000 urinary calculi with the Modulith SL20: success and failure according to size and location of stones. J Endourol 2000 Apr;14(3):23946. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10795612 34. R assweiler JJ, Renner C, Chaussy C, Thrhoff S. Treatment of renal stones by extracorporeal shockwave lithotripsy: an update. Eur Urol 2001 Feb;39(2):18799. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11223679 35. Baltaci S, Khle R, Kunit G, Joos H, Frick J. Longterm followup after extracorporeal shock wave lithotripsy of large kidney stones. Eur Urol 1992;22(2):10611. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1478223 36. Dretler SP. Stone fragility a new therapeutic distinction. J Urol 1988 May;139(5):11247. www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/3361657 37. ElNahas AR, ElAssmy AM, Mansour O, Sheir KZ. A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: the value of highresolution noncontrast computed tomography. Eur Urol 2007 Jun;51(6):168893. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17161522 38. Michaels EK, Fowler JE Jr. ESWL monotherapy for large volume renal calculi: efficacy and morbidity. Urology 1989 Aug;34(2):969. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2669309 39. K atz G, Lencovsky Z, Pode D, Shapiro A, Caine M. Place of extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) in the management of cystine calculi. Urology 1990 Aug;36(2):1248. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2385879 40. C ranidis AI, Karayannis AA, Delakas DS, Livadas CE, Anezinis PE. Cystine stones: the efficacy of percutaneous and shock wave lithotripsy. Urol Int 1996;56(3):1803. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8860740 41. Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calculirough and smooth: a new clinical distinction. J Urol 1989 Oct;142(4):93740. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2795746 42. Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B. Extracorporeal shockwave lithotripsy in horseshoe kidneys. Urology 1990 May;35(5):40711. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2336770 43. K unzel KH, Schlocker H, Janetschek G. Arterial blood supply of horseshoe kidneys with special reference to percutaneous lithotripsy. Urologe A 1988 Jul;27(4):2405. [Article in German] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3176212 44. Jones DJ, Wickham JE, Kellett MJ. Percutaneous nephrolithotomy for calculi in horseshoe kidneys. J Urol 1991 Mar;145(3):4813.

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

469

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1997693 45. Holmes SA, Eardley I, Corry DA, Nockler I, Withfield HN. The use of extracorporeal shock wave lithotripsy for medullary sponge kidneys. Br J Urol 1992 Oct;70(4):3524. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1450839 46. Vandeursen H, Baert L. Prophylactic role of extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of nephrocalcinosis. Br J Urol 1993 Apr;71(4):3925. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8499980 47. Montanari E, Guarneri A, Zanetti G, Nespoli R, Trinchieri A. ESWL in patients with renal transplant. In: Pak CYC, Resnick MI, Preminger GM, eds. Urolithiasis. Dallas: Millett the Printer, 1996, pp. 372374. 48. Bierkens AF, Hendrikx AJ, Lemmens WA, Debruyne FM. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal calculi: the role of ureteral stents. A randomized trial. J Urol 1991 Apr;145(4):699702. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2005681 49. Tan YM, Yip SK, Chong TW, Wong MY, Cheng C, Foo KT. Clinical experience and results of ESWL treatment for 3,093 urinary calculi with the Storz Modulith SL 20 lithotripter at the Singapore General Hospital. Scand J Urol Nephrol 2002;36(5):3637. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12487741 50. Lalak NJ, Moussa SA, Smith G, Tolley DA. The Dornier Compact Delta lithotripter: the first 500 renal calculi. J Endourol 2002 Feb;16(1):37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890447 51. K upeli B, Biri H, Sinik Z, Karaca K, Tuncayegin A, Karaoglan U, Bozkirli I. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower caliceal calculi. Eur Urol 1998 Sep;34(3):2036. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9732193 52. Fialkov JM, Hedican SP, Fallon B. Reassessing the efficacy of the Dornier MFL5000 lithotriptor. J Urol 2000 Sep;164(3 Pt 1):6403. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10953115 53. Fuselier HA, Prats L, Fontenot C, Gauthier A Jr. Comparison of mobile lithotripters at one institution: Healthtronics Lithotron, Dornier MFL5000 and Dornier Doli. J Endourol 1999 Oct;13(8):53942. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10597121 54. C ass AS. Comparison of firstgeneration (Dornier HM3) and secondgeneration (Medstone STS) lithotripters: treatment results with 145 renal and ureteral calculi in children. J Endourol 1996 Dec;10(6):4939. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8972780 55. N ewman DM, Coury T, Lingeman JE, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM. Extracorporeal shock wave lithotripsy experience in children. J Urol 1986 Jul;136(1 Pt 2):23840. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3723671 56. K ramolowsky EV, Willoughby BL, Loening SA. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1987 May;137(5):93941. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3573189 57. K roovand RL, Harrison LH, McCullough DL. Extracorporeal shock wave lithotripsy in childhood. J Urol 1987 Oct;138(4 Pt 2):11068. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3656568 58. Sigman M, Laudone VP, Jenkins AD, Howards SS, Riehle R Jr, Keating MA, Walker RD. Initial experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1987 Oct;138(4):83941. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3656542 59. Mininberg DT, Steckler R, Riehle RA Jr. Extracorporeal shockwave lithotripsy for children. Am J Dis Child 1988 Mar;142(3):27982. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3344713 60. Moosaad A, ElSalamouni T. Results of extracorporeal shock wave lithotripsy in young children. In: Lingeman JE, Newman DM, eds. Shock Wave Lithotripsy 2: Urinary and Biliary Lithotripsy. Vol 1. New York: Plenum Press, 1989, p. 243. 61. N ijman RJM, Ackaert K, Scholtmeijer RJ, Lock TW, Schroder FH. Longterm results of extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1989 Aug;142(2 Pt 2):60911. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2746787 62. Frick J, Kohle R, Kunit G. Experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Eur Urol 1988;14(3):1813.

470

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3383928 63. Bohle A, Knipper A, Thomas S. Extracorporeal shock wave lithotripsy in paediatric patients. Scan J Urol Nephrol 1989;23(2):13740. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2756359 64. Marberger M, Turk C, Steinkogler I. Piezoelectric extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1989 Aug;142(2 Pt 1):34952. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2746751 65. Thornhill JA, Moran K, Mooney EE, Sheehan S, Smith JM, Fitzpatrick JM. Extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy for paediatric urinary tract calculi. Br J Urol 1990 Jun;65(6):63840. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2372678 66. Mishriki SF, Wills MI, Mukherjee A, Frank JD, Feneley RC. Extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi in children. Br J Urol 1992 Mar;69(3):3035. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1568104 67. A bara E, Merguerian PA, McLorie GA, Psihramis KE, Jewett MAS, Churchill BM. Lithostar extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1990 Aug;144(2 Pt 2):48991. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2374227 68. Vandeursen H, Devos P, Baert L. Electromagnetic extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1991 Jun;145(6):122931. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2033698 69. A lkibay T, Tokucoglu H, Karaoglan U, Karabas O, Bozkirli L, Hasanoglu E. Clinical experience with Lithostar Plus in children. J Endourol 1992;6:4079. 70. Myers DA, Mobley TB, Jenkins JM, Grine WB, Jordan WR. Pediatric low energy lithotripsy with the Lithostar. J Urol 1995 Feb;153(2):4537. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7815618 71. Lin CM. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: experience with the multifunctional lithotripter MFL 5000. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi 1992 SepOct;33(5):35762. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1296446 72. Zanetti G, Montanari E, Guarneri A, Seveso M, Trinchieri A, Rovera F, Austoni E, Pisani E. Extracorporeal shock wave lithotripsy with MPL9000 for the treatment of urinary stones in paediatric patients. Arch Ital Urol Androl 1993 Dec;65(6):6713. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8312950 73. Elsobky E, Sheir KZ, Madbouly K, Mokhtar AA. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: experience using two secondgeneration lithotripters. BJU Int 2000 Nov;86(7):8516. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11069413 74. D rach GW, Dretler S, Fair W, Finlayson B, Gillenwater J, Griffith D, Lingeman J, Newman D. Report of the United States cooperative study of extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1986 Jun;135(6): 112733. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3520014 75. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987 Sep;138(3):48590. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3625845 76. R igatti P, Francesca F, Montorsi F, Consonni P, Guazzoni G, Di Girolamo V. Extracorporeal lithotripsy and combined surgical procedures in the treatment of renoureteral stone disease: our experience with 2,995 patients. World J Surg 1989 NovDec;13(6):76574. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2623887 77. Portis AJ, Yan Y, Pattaras JG, Andreoni C, Moore R, Clayman RV. Matched pair analysis of shock wave lithotripsy effectiveness for comparison of lithotriptors. J Urol 2003 Jan;169(1):5862. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478102 78. G raber SF, Danuser HJ, Hochreiter WW, Studer UE. A prospective randomized trial comparing 2 lithotriptors for stone disintegrations and induced renal trauma. J Urol 2003 Jan;169(1):547. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478101 79. Mobley TB, Myers DA, Grine WB, Jenkins JM, Jordan WR. Low energy lithotripsy with the Lithostar: treatment results of 19,962 renal and ureteral calculi. J Urol 1993 Jun;149(6):141924. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8501779

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

471

80. Pareek G, Hedican SP, Lee FT Jr, Nakada SY. Shock wave lithotripsy success determined by skintostone distance on computed tomography. Urology 2005 Nov;66(5):9414. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16286099 81. Patel T, Kozakowski K, Hruby G, Gupta M. Skin to stone distance is an independent predictor of stonefree status following shockwave lithotripsy. J Endourol 2009 Sep;23(9):13835. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19694526 82. Pishchalnikov YA, Neucks JS, VonDerHaar RJ, Pishchalnikova IV, Williams JC Jr, McAteer JA. Air pockets trapped during routine coupling in dry head lithotripsy can significantly decrease the delivery of shock wave energy. J Urol 2006 Dec;176(6 Pt 1):270610. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17085200 83. C artledge JJ, Cross WR, Lloyd SN, Joyce AD. The efficacy of a range of contact media as coupling agents in extracorporeal shockwave lithotripsy. BJU Int 2001 Sep;88(4):3214. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11564013 84. N eucks JS, Pishchalnikov YA, Zancanaro AJ, VonDerHaar JN, Williams JC Jr, McAteer JA. Improved acoustic coupling for shock wave lithotripsy. Urol Res 2008 Feb;36(1):616. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18172634 85. Pishchalnikov YA, McAteer JA, Williams JC Jr, Pishchalnikova IV, Vonderhaar RJ. Why stones break better at slow shock wave rates than at fast rates: in vitro study with a research electrohydraulic lithotripter. J Endourol 2006 Aug;20(8):53741. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16903810 86. Semins MJ, Trock BJ, Matlaga Br. The effect of shock wave rate on the outcome of shock wave lithotripsy: a metaanalysis. J Urol 2008 Jan;179(1):1947. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18001796 87. C onnors BA, Evan AP, Blomgren PM, Handa RK, Willis LR, Gao S. Effect of initial shock wave voltage on shock wave lithotripsyinduced lesion size during stepwise voltage ramping. BJU Int 2009 Jan;103(1):1047. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18680494 88. G rasso M, Loisides P, Beaghler M, Bagley D. The case for primary endoscopic management of upper urinary tract calculi: I. A critical review of 121 extracorporeal shockwave lithotripsy failures. Urology 1995 Mar;45(3):36371. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7879329 89. Murray MJ, Chandoke PS, Berman CJ, Sankey NE. Outcome of extracorporeal lithotripsy monotherapy for large renal calculi: effect of stone and collecting system surface areas and costeffectiveness of treatment. J Endourol 1995 Feb;9(1):913. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7780436 90. A ckermann D, Claus R, Zehntner CH, Schreiber K. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal stones. To what size is extracorporeal shock wave lithotripsy alone feasible? Eur Urol 1988; 15(12):58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3215235 91. Burns T, Stein J, Tauber R. Extracorporeal piezoelectric shock wave lithotripsy as mono and multiple therapy of large renal calculi including staghorn stones in unanaesthetized patients under semiambulant conditions. Br J Urol 1995 Apr;75(4):43540. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7788251

7.2 Extraccin percutnea de clculos renales (NLP) La mayor parte de los clculos renales pueden extraerse mediante ciruga percutnea. Sin embargo, en los clculos pequeos y medianos (< 20 mm), la LEOC tiene la ventaja de una menor morbilidad. Puede utilizarse una RUV (radiografa simple de abdomen de riones, urteres y vejiga) y una uro grafa intravenosa (UIV) o tomografa computarizada (TC) antes de la intervencin para planificar el acceso y determinar el probable xito. Esto incluye, por ejemplo, si los clculos respondern mal a la LEOC (por ejemplo, clculos de cistina, oxalato clcico monohidratado o brucita) o si es improbable que se expulsen los fragmentos (por ejemplo, clculos grandes, clculos ubicados en divertculos caliciales o en riones en herradura o clculos localizados en el polo inferior). Se recomienda practicar una ecografa y radioscopia del rin y las estructuras circundantes antes de la intervencin para: determinar el mejor lugar de acceso y la posicin del clculo en el rin (anterior o posterior) garantizar que los rganos adyacentes al rin (por ejemplo, bazo, hgado, intestino grueso, pleura o pulmones) no se encuentran dentro del trayecto percutneo previsto (1, 2).

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Aunque la NLP se ha realizado durante decenios en decbito prono, se ha demostrado que tam bin es viable con el paciente en decbito supino (3). En comparacin con el decbito prono, el de cbito supino tiene las ventajas principales de: acceso retrgrado ms fcil (para la colocacin de catteres ureterales o un tratamiento ante rgradoretrgrado simultneo) mejor control del anestesilogo (4, 5). La puncin percutnea puede ser ms sencilla si se utiliza un catter ureteral (globo) para dilatar y opacificar el sistema colector. Este catter tambin evita que los fragmentos se introduzcan en el urter. La puncin puede efectuarse bajo control combinado con ecografa y radiografas o bajo ra dioscopia biplanar. La ecografa facilita la identificacin de rganos prximos y, por consiguiente, evita daarlos (6, 7). En casos excepcionales, cuando hay anomalas anatmicas, el acceso renal guiado por TC puede ser una opcin (8). El lugar de acceso ms empleado es el cliz dorsal del polo inferior. En el acceso menos traumti co, el lugar de puncin en la piel se sita en la extensin del eje longitudinal del cliz diana y la puncin atraviesa la papila. La ausencia de vasos sanguneos importantes hace que la hemorragia sea mnima. Se trata del punto de acceso ms seguro porque usa el infundbulo como conducto hacia la pelvis. Un acceso subcostal o supracostal del polo superior se ha utilizado a menudo con buenos resultados para tratar clculos coraliformes. La dilatacin del sistema renal es posible mediante el sistema de Amplatz o con dilatadores con globo o metlicos; la seleccin depende de la experiencia, la disponibilidad y los costes (9). Aunque los nefroscopios habituales tienen un eje de calibre 2430 F, el miniinstrumental percutneo tiene ca libres menores, de 1220 F, por lo que podra deparar una tasa ms baja de complicaciones relaciona das con dilatacin de las vas (por ejemplo, hemorragia o traumatismo renal). Dado que el tiempo de tratamiento aumenta con el tamao de los clculos, este mtodo slo se recomienda en los clculos con un dimetro < 20 mm (10). No se ha determinado la utilidad del miniinstrumental percutneo en adultos, pero es el mtodo de eleccin para la extraccin percutnea de clculos en nios (1113). En los clculos del polo inferior, la LEOC, la NLP y la ureteronefroscopia flexible son procedimientos rivales con diferentes tasas de xito y complicaciones y aceptacin por los pacientes (14, 16) (GCC: 1b; GR: A). Los clculos pueden extraerse de forma inmediata o tras haber sido disgregados con sondas ultra snicas, lser o hidroneumticas. La eliminacin continua de pequeos fragmentos mediante aspira cin o extraccin es mejor que la disminucin del nmero de fragmentos residuales. En los casos com plicados, o cuando se precisa una segunda intervencin, se utiliza un tubo de nefrostoma con globo autorretentivo para taponar la va y mantener el acceso al sistema colector al final del procedimiento. En los casos no complicados, la nefrolitotoma percutnea sin tubos, con o sin aplicacin de una endopr tesis selladora o en doble J, representa una alternativa segura (13, 1619) (GCC: 1b; GR: A). Recomendaciones relativas al uso de NLP en la eliminacin de clculos En los clculos del polo inferior, la LEOC, la NLP y la ureteronefroscopia flexible son procedimientos rivales con diferentes tasas de xito y complicaciones y aceptacin por los pacientes (14, 15) En los casos no complicados, la nefrolitotoma percutnea sin tubos, con o sin aplicacin de una endoprtesis selladora o en doble J, representa una alternativa segura (13, 16) 7.2.1 Complicaciones GCC 1b GR A

Como ocurre con la ciruga abierta, las tcnicas percutneas presentan diferentes grados de difi cultad. El procedimiento tiene ms probabilidades de ser difcil cuando las caractersticas anatmicas limitan el espacio disponible para la puncin inicial, la dilatacin y la instrumentacin, como sucede en

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caso de clculos ubicados en divertculos, clculos que rellenan completamente el cliz diana o una carga litisica elevada por clculos coraliformes completos o parciales. En estos casos, tan slo un cirujano con experiencia debe practicar la intervencin. Los puntos clave a recordar acerca de las complicaciones relacionadas con la NLP son: Las lesiones de los rganos adyacentes son complicaciones graves (pero raras) que pueden evitar se mediante una puncin guiada por ecografa. La sepsis y el sndrome de reseccin transuretral indican una tcnica incorrecta que ha provoca do una presin elevada en el interior del sistema colector durante la manipulacin. Estos problemas pueden evitarse mediante el uso de instrumentos de flujo continuo o un sistema de Amplatz (1, 13). La hemorragia se evita, en general, mediante un acceso orientado anatmicamente, como se ha descrito anteriormente. Una hemorragia importante durante el procedimiento obliga a interrumpir la operacin, a colocar un tubo de nefrostoma y a una intervencin secundaria ms adelante. En la mayora de los casos, la hemorragia venosa se detiene cuando se pinza el tubo de nefrostoma durante unas horas. Una hemorragia secundaria persistente o diferida est causada por una lesin arterial y puede controlarse mediante una embolizacin angiogrfica supraselectiva. La nefrectoma rara vez resulta necesaria. 7.2.2 Bibliografa

1. Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneus nephrolithotomy: an update. Curr Opin Urol 2003 May;13(3):23541. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12692448 2. Knoll T, Michel MS, Alken P. Surgical Atlas. Percutaneous nephrolithotomy: the Mannheim technique. BJU Int 2007 Jan;99(1):21331. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17227510 3. Scoffone CM, Cracco CM, Cossu M, Grande S, Poggio M, Scarpa RM. Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakaomodified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy? Eur Urol 2008 Dec;54(6):1393403. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18715696 4. Falahatkar S, Moghaddam AA, Salehi M, Nikpour S, Esmaili F, Khaki N. Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique. J Endourol 2008 Nov;22(11):25137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19046091 5. De Sio M, Autorino R, Quarto G, Calabr F, Damiano R, Giugliano F, Mordente S, DArmiento M. Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial. Eur Urol 2008 Jul;54(1):196202. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18262711 6. Osman M, WendtNordahl G, Heger K, Michel MS, Alken P, Knoll T. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonographyguided renal access: experience from over 300 cases. BJU Int 2005 Oct;96(6):8758. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16153221 7. Basiri A, Ziaee AM, Kianian HR, Mehrabi S, Karami H, Moghaddam SM. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial. J Endourol 2008 Feb;22(2):2814. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18294034 8. Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ, Dyer RB, Streem SB, Assimos DG. Computerized tomography guided access for percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2003 Jul;170(1):457. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796641 9. Wezel F, Mamoulakis C, Rioja J, Michel MS, de la Rosette J, Alken P. Two contemporary series of percutaneous tract dilation for percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2009 Oct;23(10):165561. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19558265 10. Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Gotz T. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and caliceal stones. Eur Urol 2001 Dec;40(6):61924. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11805407

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11. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 1998 Oct;52(4):697701. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9763096 12. D esai M, Ridhorkar V, Patel S, Bapat S, Desai M. Pediatric percutaneous nephrolithotomy: assessing impact of technical innovations on safety and efficacy. J Endourol 1999 Jun;13(5):35964. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10446796 13. Feng MI, Tamaddon K, Mikhail A, Kaptein JS, Bellman GC. Prospective randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy. Urology 2001 Sep;58(3):34550. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11549477 14. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, Kuo R, Preminger GM, Nadler RB, Macaluso J, Monga M, Kumar U, Dushinski J, Albala DM, Wolf JS Jr, Assimos D, Fabrizio M,Munch LC, Nakada SY, Auge B, Honey J, Ogan K, Pattaras J, McDougall EM, Averch TD, Turk T, Pietrow P, Watkins S. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005 Jun;173(6):20059. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879805 15. A lbala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, GutierrezAceves J, Kahn RI, Leveillee RJ, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM, Teichman J, Woods JR. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasisinitial results. J Urol 2001 Dec;166(6):207280. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696709 16. D esai MR, Kukreja RA, Desai MM, Mhaskar SS, Wani KA, Patel SH, Bapat SD. A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrostolithotomy: large bore versus small bore versus tubeless. J Urol 2004 Aug;172(2):5657. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247731 17. A grawal MS, Agrawal M, Gupta A, Bansal S, Yadav A, Goyal J. A randomized comparison of tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2008 Mar;22(3):43942. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18257738 18. Shah HN, Sodha HS, Khandkar AA, Kharodawala S, Hegde SS, Bansal MB. A randomized trial evaluating type of nephrostomy drainage after percutaneous nephrolithotomy: small bore v tubeless. J Endourol 2008 Jul;22(7):14339. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18690809 19. C rook TJ, Lockyer CR, Keoghane SR, Walmsley BH. A randomized controlled trial of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2008 Aug;180(2):6124. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18554657

7.3 Extraccin retrgrada de clculos (ureterales y) renales (ciruga intrarrenal retrgrada [CIRR]) En los ltimos 20 aos, la ureteronefroscopia (UNS) ha modificado drsticamente el tratamiento de los clculos renales y ahora se emplea ampliamente en los centros urolgicos de todo el mundo. Sin embargo, la UNS es una tcnica ms invasora que la LEOC, por lo que el tratamiento de eleccin de los clculos ureterales resulta controvertido. En los clculos renales, la LEOC y la NLP son las opciones teraputicas primarias recomendadas. La UNS flexible ofrece una alternativa teraputica eficaz, especialmente para los clculos del polo inferior con un dimetro de hasta 20 mm. A pesar de la mayor disponibilidad y las mejoras de la UNS flexible, todava no se ha determinado su utilidad para eliminar clculos renales. Este ltimo procedi miento se denomina ciruga intrarrenal retrgrada (CIRR). 7.3.1 Tcnica endoscpica convencional

La tcnica endoscpica bsica se ha normalizado (13) (tabla 17).

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Tabla 17: Tcnica convencional para el procedimiento endoscpico bsico.

Tiene que haber un equipo de radioscopia disponible en el quirfano Las pruebas de imagen preoperatorias de las vas urinarias confirman la localizacin del clculo e identifican anomalas anatmicas Se recomienda el uso de un fiador de seguridad (generalmente de punta blanda, no hidrfilo y de 0,089 cm) Los ureteroscopios flexibles se introducen con mayor facilidad mediante otro fiador o a travs de una cnula de acceso ureteral, aunque los de ltima generacin permiten su paso desnudo en manos expertas La litotricia intracorprea endoscpica puede realizarse mediante litotricia lser (Ho:YAG), balstica (= neumtica), ultrasnica y electrohidrulica (LEH) en determinadas situaciones. Los dispositivos de litotricia se describen en el apndice 1 Los clculos y fragmentos pequeos se recuperan mejor con una cesta o con pinzas (69) La colocacin de una endoprtesis al final del procedimiento es opcional y discutible (1016) Recomendacin Antes de la ureteroscopia, debe administrarse profilaxis antibitica para garantizar una orina estril (4, 5) No debe realizarse una extraccin de clculos con cesta sin visualizacin endoscpica de los mismos (extraccin con cesta a ciegas) (vase la seccin 9) 7.3.2 7.3.2.1 Evaluacin de diferentes dispositivos Uteroscopios GCC 4 4 GR C C

Hay ureteroscopios rgidos y flexibles disponibles. En la mayora de los casos, la miniaturizacin (y la colocacin previa habitual de una endoprtesis en el urter) evitar la necesidad de dilatar el urter intramural y las complicaciones asociadas (2123). Los dimetros de punta pequeos (5,07,5 F) per miten una progresin ms fcil y segura de ureteroscopios rgidos hasta el urter proximal. Los ureteroscopios flexibles (57,5 F) son adecuados para acceder a la parte superior del urter y el sistema colector renal, sin dilatacin del urter intramural en la mayora de los casos (3, 2427). En la porcin inferior del urter, un ureteroscopio flexible resulta menos apropiado debido a su tendencia a retroceder y caer en la vejiga. Los endoscopios actuales permiten mayores deflexiones de la punta y son ms duraderos que los de una generacin ms antigua (2830). 7.3.2.2 Dispositivos de disgregacin Los dispositivos de disgregacin se exponen en el apndice 1. La litotricia con lser de holmio:itrioalu miniogranate (Ho:YAG) es un mtodo fiable para tratar los clculos urinarios, con independencia de su dureza (3134), y es el mtodo de eleccin cuando se lleva a cabo una UNS flexible (3, 3437). Recomendacin La litotricia con lser de Ho:YAG es el mtodo de eleccin cuando se realiza una UNS flexible (3, 3437) GCC 3 GR B/C

Una fibra lser de 365 m es la mejor opcin en caso de clculos ureterales. La fibra de 200 m preserva la deflexin de la punta de UNS flexibles y permite la fragmentacin de clculos intracaliciales (38). Si se manipula con precaucin, la litotricia lser es segura; sin embargo, los efectos secundarios importantes son ms frecuentes con la litotricia electrohidrulica (LEH) (3943). En los clculos urete rales distales, la litotricia con Ho:YAG depara mejores resultados de ausencia de clculos al cabo de 3 meses que la LEH (97 % frente al 87 %, respectivamente) (39).

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Los litotritores balsticos (neumticos o electroneumticos) son utilizables en un ureteroscopio se mirrgido. Deparan excelentes tasas de fragmentacin (90 %96 %) cuando puede alcanzarse el cl culo con un ureteroscopio adecuado. Las principales ventajas de este tipo de dispositivo son su bajo coste y su manipulacin sencilla y segura (4446). Sin embargo, es bastante posible la migracin del clculo durante la litotricia (47, 48). 7.3.2.3 Cestas y pinzas GCC 2b/3 GR B

Recomendacin Las cestas de nitinol preservan la deflexin de la punta de los UNS flexibles y el diseo sin punta reduce el riesgo de lesin mucosa (38). Las cestas de nitinol son las ms adecuadas para uso en UNS flexibles

Las cestas de nitinol son ms vulnerables que las de acero inoxidable. La litotrica lser y la LEH pueden romper los cables de la cesta (49, 50). 7.3.2.4 Dilatacin, cnulas de acceso ureteral y colocacin de endoprtesis Durante los ltimos aos se han realizado intentos de modificar la tcnica habitual de dilatacin y colocacin de endoprtesis. El uso de ureteroscopios finos ha provocado una disminucin de la dila tacin (0 %40 %), del tiempo quirrgico y de la colocacin postoperatoria de endoprtesis ureterales. Actualmente, se emplean mucho las cnulas de acceso ureteral para facilitar la manipulacin retr grada en el urter proximal y el rin. Las cnulas de acceso disponibles (916 F) tienen una superficie hidrfila y se introducen a travs de un fiador con la punta situada en el urter proximal. El tiempo qui rrgico puede reducirse en el caso de cargas litisicas elevadas en las que se necesitan varios pases por los urteres (5153). Otra ventaja consiste en mantener un sistema de irrigacin a baja presin mediante un flujo continuo por la cnula (54, 55). La primera serie de seguimiento indica la existencia de una tasa baja de estenosis ureterales, equivalente a la de los UNS sin cnula (56). Recomendacin La colocacin de endoprtesis despus de una UNS no complicada es opcional (vase tambin el captulo 9) GCC 1a GR A

Varios estudios prospectivos aleatorizados han revelado que la colocacin sistemtica de endo prtesis despus de una UNS no complicada quiz no sea necesaria (1016, 5760). La colocacin de endoprtesis ureterales se asocia a menores sntomas de las vas urinarias inferiores y dolor que pueden, aunque slo sea de forma transitoria, reducir la calidad de vida (5864). Adems, las compli caciones relacionadas con la colocacin de endoprtesis ureterales comprenden: migracin de la endoprtesis infeccin urinaria rotura incrustacin obstruccin.

Las endoprtesis ureterales tambin aumentan el coste global de la UNS. A menos que se acople una cuerda de traccin al extremo distal de la endoprtesis, se precisa una cistoscopia secundaria para retirar la endoprtesis (13). Las indicaciones de la colocacin de endoprtesis tras la finalizacin de una UNS son: lesin ureteral estenosis rin nico insuficiencia renal carga litisica residual elevada.

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7.3.3

Resultados clnicos (clculos renales)

Los ureteronefroscopios de ltima generacin permiten el acceso a casi todos los clices renales. Junto con la litotricia lser, las cnulas de acceso ureteral y los instrumentos de recuperacin de niti nol, los ureteronefroscopios permiten extraer la mayor parte de los clculos. Las tasas de ausencia de clculos para los clculos 1,5 cm son del 50 %80 % (51, 7478); tambin pueden tratarse clculos ms grandes con xito. Recomendacin Se ha demostrado que la UNS flexible es un tratamiento eficaz de los clculos resistentes a la LEOC (7980) GCC 1b GR A

La UNS flexible no se recomienda como tratamiento de primera lnea de los clculos renales y no hay datos vlidos que respalden esta recomendacin. Sin embargo, dado que el uso de la LEOC en los clculos del polo inferior depara resultados desfavorables, la UNS flexible podra ser un tratamiento fiable de primera lnea para los clculos del polo inferior 1,5 cm (6973). Algunos autores han comunicado que la combinacin de UNS flexible con LEOC o NLP mejora las tasas de ausencia de clculos (81, 82). El uso simultneo de UNS flexible y NLP podra ofrecer una estrategia interesante para lograr una ausencia completa de clculos despus de tan slo un proce dimiento y evitar varios trayectos percutneos. Sin embargo, este mtodo requiere una experiencia y un equipamiento importantes, por lo que no se utiliza de forma sistemtica. 7.3.4 Complicaciones

En un metaanlisis publicado por el grupo de guas clnicas de la EAUAUA se han evaluado las complicaciones ms importantes de sepsis, calle litisica, estenosis, lesin ureteral e infeccin urinaria (IU). Para obtener ms detalles, vase la tabla 5, seccin 9 (65, 66). La mayora de las perforaciones observadas durante la intervencin se tratan con xito con la colocacin de una endoprtesis durante aproximadamente 2 semanas (46, 83, 85). La UNS puede llevarse a cabo de forma segura en los pacientes en quienes no resulta seguro inte rrumpir la administracin de anticoagulantes (42). Adems, el xito de la UNS no se ve afectado por el hbito corporal del paciente. Los pacientes con obesidad mrbida pueden ser tratados con unas tasas de xito y complicaciones similares a las de la poblacin general (88, 89) y la UNS se ha utili zado de forma segura durante el embarazo (9091). Sin embargo, la UNS debe limitarse a pacientes cuidadosamente seleccionados. Por ltimo, en determinados casos, la UNS puede emplearse con seguridad para tratar clculos ureterales bilaterales de forma simultnea (92, 93). Recomendacin La UNS puede utilizarse cuando la LEOC se encuentra contraindicada o resulta poco aconsejable 7.3.5 Conclusiones GCC 4 GR C

La UNS flexible constituye un tratamiento eficaz para los clculos renales resistentes a la LEOC. Se requieren nuevos estudios para determinar si la UNS flexible puede ser un tratamiento de pri mera lnea de la litiasis renal. Dependiendo del tamao y la localizacin, la LEOC y la NLP son, actualmente, procedimientos de primera eleccin. 7.3.6 Bibliografa

1. Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, Nakada SY, Clayman RV. Flexible ureteroscopy: Washington University experience with the 9.3F and 7.5F flexible ureteroscopes J Urol 1997 Jun;157(6):207480. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9146583

478

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

2. Beiko DT, Denstedt JD. Advances in ureterorenoscopy. Urol Clin North Am 2007 Aug;34(3):397408. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678989 3. Smith RD, Patel A. Impact of flexible ureterorenoscopy in current management of nephrolithiasis. Curr Opin Urol 2007 Mar;17(2):1149. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17285021 4. Knopf HJ, Graff HJ, Schulze H. Perioperative antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal. Eur Urol 2003 Jul;44(1):1158. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12814685 5. Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr Opin Urol 2001 Jan;11(1):815. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11148751 6. Netto NR Jr, Claro Jde A, Esteves SC, Andrade EF. Ureteroscopic stone removal in the distal ureter. Why change? J Urol 1997 Jun;157(6):20813. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9146584 7. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy: current practice and longterm complications. J Urol 1997 Jan;157(1):2832. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8976208 8. Monga M. Accessory instrumentation for ureteroscopy. Curr Opin Urol 2004 Mar;14(2):1079. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15075839 9. Portis AJ, Rygwall R, Holtz C, Pshon N, Laliberte M. Ureteroscopic laser lithotripsy for upper urinary tract calculi with active fragment extraction and computerized tomography followup. J Urol 2006 Jun;175(6):212933. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16697818 10. Byrne RR, Auge BK, Kourambas J, Munver R, Delvecchio F, Preminger GM. Routine ureteral stenting is not necessary after ureteroscopy and ureteropyeloscopy: a randomized trial. J Endourol 2002 Feb;16(1):913. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890453 11. Srivastava A, Gupta R, Kumar A, Kapoor R, Mandhani A. Routine stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi is unnecessary: results of a randomized controlled trial. J Endourol 2003 Dec;17(10): 8714. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744352 12. Jeong H, Kwak C, Lee SE. Ureteric stenting after ureteroscopy for ureteric stones: a prospective randomized study assessing symptoms and complications. BJU Int 2004 May;93(7):10324; discussion 10345. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15142158 3. D amiano R, Autorino R, Esposito C, Cantiello F, Sacco R, de Sio M, DArmiento M. Stent positioning after ureteroscopy for urinary calculi: the question is still open. Eur Urol 2004 Sep;46(3):3817. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15306112 14. K eeley FX Jr, Timoney AG. Routine stenting after ureteroscopy: think again. Eur Urol 2007 Sep;52(3):6424. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17275989 15. N abi G, Cook J, NDow J, McClinton S. Outcomes of stenting after uncomplicated ureteroscopy: systematic review and metaanalysis. BMJ 2007 Mar;334(7593):572. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17311851 16. Haleblian G, Kijvikai K, de la Rosette J, Preminger G. Ureteral stenting and urinary stone management: a systematic review. J Urol 2008 Feb;179(2):42430. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18076928 20. Ferraro RF, Abraham VE, Cohen TD, Preminger GM. A new generation of semirigid fiberoptic ureteroscopes. J Endourol 1999 Feb;13(1):3540. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10102126 21. Basillote JB, Lee DI, Eichel L, Clayman RV. Ureteroscopes: flexible, rigid, and semirigid. Urol Clin North Am 2004 Feb;31(1):2132. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15040398 22. Hubert KC, Palmer JS. Passive dilation by ureteral stenting before ureteroscopy: eliminating the need for active dilation. J Urol 2005 Sep;174(3):107980. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16094062 23. R oberts JG, Goel M. Flexible ureterorenoscopy for the treatment of refractory upper urinary tract stones. BJU Int 2000 Mar;85(4):5612. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10766532

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

479

24. D asgupta P, Cynk MS, Bultitude MF, Tiptaft RC, Glass JM. Flexible ureterorenoscopy: prospective analysis of the Guys experience. Ann R Coll Surg Engl 2004 Sep;86(5):36770. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15333176 25. A nkem MK, Lowry PS, Slovick RW, Munoz del Rio A, Nakada SY. Clinical utility of dual active deflection flexible ureteroscope during upper tract ureteropyeloscopy. Urology 2004 Sep;64(3):4304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15351558 26. Troy AJ, Anagnostou T, Tolley DA. Flexible upper tract endoscopy. BJU Int 2004 Mar;93(5):6719. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15009087 27. Traxer O, Dubosq F, Jamali K, Gattegno B, Thibault P. Newgeneration flexible ureterorenoscopes are more durable than previous ones. Urology 2006 Aug;68(2):2769. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16904434 28. Monga M, Best S, Venkatesh R, Ames C, Lee C, Kuskowski M, Schwartz S, Vanlangendock R, Skenazy J, Landman J. Durability of flexible ureteroscopes: a randomized, prospective study. J Urol 2006 Jul;176(1):13741. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16753388 29. Seto C, Ishiura Y, Egawa M, Komatsu K, Namiki M. Durability of working channel in flexible ureteroscopes when inserting ureteroscopic devices. J Endourol 2006 Mar;20(3):2236. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16548735 30. Grasso M. Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotrite. Urology 1996 Aug;48(2): 199206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8753729 31. G rasso M, Chalik Y. Principles and applications of laser lithotripsy: experience with the holmium laser lithotrite. J Clin Laser Med Surg 1998 Feb;16(1):37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9728123 32. Jeon SS, Hyun JH, Lee KS. A comparison of holmium:YAG laser with Lithoclast lithotripsy in ureteral calculi fragmentation. Int J Urol 2005 Jun;12(6):5447. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15985075 33. G upta PK. Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter? A 3year retrospective study. J Endourol 2007 Mar;21(3):3059. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17444776 34. G ould DL. Retrograde flexible ureterorenoscopic holmiumYAG laser lithotripsy: the new gold standard. Tech Urol 1998 Mar;4(1):224. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9568772 35. Tawfiek ER, Bagley DH. Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques. Urology 1999 jan;53(1):2531. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9886583 36. Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E. Holmium:YAG laser ureterolithotripsy. Eur Urol 1999;35(3):2338. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10072626 37. Michel MS, Knoll T, Ptaschnyk T, Khrmann KU, Alken P. Flexible ureterorenoscopy for the treatment of lower pole calix stones: influence of different lithotripsy probes and stone extraction tools on scope deflection and irrigation flow. Eur Urol 2002 Mar;41(3):3126. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12180234 38. Teichman JM, Rao RD, Rogenes VJ, Harris JM. Ureteroscopic management of ureteral calculi: electrohydraulic versus holmium:YAG lithotripsy. J Urol 1997 Oct;158(4):135761. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9302119 40. SantaCruz RW, Leveillee RJ, Krongrad A. Ex vivo comparison of four lithotripters commonly used in the ureter: what does it take to perforate? J Endourol 1998 Oct;12(5):41722. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9847062 41. Yeniyol CO, Ayder AR, Minareci S, Ciek S, Selzgen T. Comparision of intracorporeal lithotripsy methods and forceps use for distal ureteral stones: seven years experience. Int Urol Nephrol 2000;32(2):2359. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11229638 42. Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, Beiko DT, Nott L, Auge BK, Preminger GM, Denstedt JD. Safety and efficacy of holmium:YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol 2002 Aug;168(2):4425. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12131284 43. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt JD. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002 Jan;167(1):314.

480

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11743269 44. Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primary endoscopic treatment of ureteric calculi. A review of 378 cases. Eur Urol 1999;36(1):4852. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10364655 45. Tan PK, Tan SM, Consigliere D. Ureteroscopic lithoclast lithotripsy: a costeffective option. J Endourol 1998 Aug;12(4):3414. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9726400 46. Szen S, Kpeli B, Tunc L, Senocak C, Alkibay T, Karao lan U, Bozkirli I. Management of ureteral stones with pneumatic lithotripsy: report of 500 patients. J Endourol 2003 Nov;17(9):7214. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14642029 47. Miroglu C, Horasanli K, Tanriverdi O, Altay B, Gumus E. Operative failure during ureteroscopic pneumatic lithotripsy: factors affecting successful outcome. Urol Int 2006;77(2):14851. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16888421 48. Tunc L, Kupeli B, Senocak C, Alkibay T, Szen S, Karaoglan U, Bozkirli I. Pneumatic lithotripsy for large ureteral stones: is it the first line treatment? Int Urol Nephrol 2007;39(3):75964. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17318351 49. elGabry EA, Bagley DH. Retrieval capabilities of different stone basket designs in vitro. J Endourol 1999 May;13(4):3057. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10405911 50. Honeck P, WendtNordahl G, Hcker A, Alken P, Knoll T. Risk of collateral damage to endourologic tools by holmium:YAG laser energy. J Endourol 2006 Jul;20(7):4957. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16859463 51. K ourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy? J Urol 2001 Mar;165(3):78993. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11176469 52. Monga M, Best S, Venkatesh R, Ames C, Lieber D, Vanlangendock R, Landman J. Prospective randomized comparison of 2 ureteral access sheaths during flexible retrograde ureteroscopy. J Urol 2004 Aug;172(2):5723. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247733 53. Lesperance JO, Ekeruo WO, Scales CD Jr, Marguet CG, Springhart WP, Maloney ME, Albala DM, Preminger GM. Effect of ureteral access sheath on stonefree rates in patients undergoing ureteroscopic management of renal calculi. Urology 2005 Aug;66(2):2525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16040093 54. Landman J, Venkatesh R, Ragab M, Rehman J, Lee DI, Morrissey KG, Monga M, Sundaram CP. Comparison of intrarenal pressure and irrigant flow during percutaneous nephroscopy with an indwelling ureteral catheter, ureteral occlusion balloon, and ureteral access sheath. Urology 2002 Oct;60(4):5847. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12385911 55. R ehman J, Monga M, Landman J, Lee DI, Felfela T, Conradie MC, Srinivas R, Sundaram CP, Clayman RV. Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology 2003 Apr;61(4):7138. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12670551 56. D elvecchio FC, Auge BK, Brizuela RM, Weizer AZ, Silverstein AD, Lallas CD, Pietrow PK, Albala DM, Preminger GM. Assessment of stricture formation with the ureteral access sheath. Urology 2003 Mar;61(3):51822. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12639636 57. C heung MC, Lee F, Leung YL, Wong BB, Chu SM, Tam PC. Outpatient ureteroscopy: predictive factors for postoperative events. Urology 2001 Dec;58(6):9148. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11744457 58. N etto NR Jr, Ikonomidis J, Zillo C. Routine ureteral stenting after ureteroscopy for ureteral lithiasis: is it really necessary? J Urol 2001 Oct;166(4):12524. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11547052 59. Borboroglu PG, Amling CL, Schenkman NS, Monga M, Ward JF, Piper NY, Bishoff JT, Kane CJ. Ureteral stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi: a multiinstitutional prospective randomized controlled study assessing pain, outcomes and complications. J Urol 2001 Nov;166(5):16517. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11586195

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

481

60. D enstedt JD, Wollin TA, Sofer M, Nott L, Weir M, DA Honey RJ. A prospective randomized controlled trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy. J Urol 2001 May;165(5):141922. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11342889 61. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Routine placement of ureteral stents is unnecessary after ureteroscopy for urinary calculi. Urology 2001 Apr;57(4):63943. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11306367 62. C hen YT, Chen J, Wong WY, Yang SS, Hsieh CH, Wang CC. Is ureteral stenting necessary after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy? A prospective, randomized controlled trial. J Urol 2002 May;167(5):197780. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11956421 63. C how GK, Patterson DE, Blute ML, Segura JW. Ureteroscopy: effect of technology and technique on clinical practice. J Urol 2003 Jul;170(1):99102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796655 64. Lingeman JE, Preminger GM, Berger Y, Denstedt JD, Goldstone L, Segura JW, Auge BK, Watterson JD, Kuo RL. Use of a temporary ureteral drainage stent after uncomplicated ureteroscopy: results from a phase II clinical trial. J Urol 2003 May;169(5):16828. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12686808 65. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007 Dec;178(6):241834. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17993340 66. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr; American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007 Dec;52(6):161031. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18074433 67. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr; AUA Nephrolithiasis Guideline Panel). AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. Chapter 1. J Urol 2005 Jun;173(6):19912000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879803 68. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M; Working Party on Lithiasis, European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001 Oct;40(4):36271. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11713390 69. A lbala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, GutierrezAceves J, Kahn RI, Leveillee RJ, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM, Teichman J, Woods JR. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasisinitial results. J Urol 2001 Dec;166(6):207280. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696709 70. O bek C, Onal B, Kantay K, Kalkan M, Yalin V, Oner A, Solok V, Tansu N. The efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower pole calculi compared with isolated middle and upper caliceal calculi. J Urol 2001 Dec;166(6):20814. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696710 71. R iedler I, Trummer H, Hebel P, Hubmer G. Outcome and safety of extracorporeal shock wave lithotripsy as first line therapy of lower pole nephrolithiasis. Urol Int 2003;71(4):350454. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14646431 72. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, Kuo R, Preminger GM, Nadler RB, Macaluso J, Monga M, Kumar U, Dushinski J, Albala DM, Wolf JS Jr, Assimos D, Fabrizio M, Munch LC, Nakada SY, Auge B, Honey J, Ogan K, Pattaras J, McDougall EM, Averch TD, Turk T, Pietrow P, Watkins S. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005 Jun;173(6):20059. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879805 73. Preminger GM. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res 2006 Apr;34(2):10811. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16463145 74. G rasso M, Ficazzola M. Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi. J Urol 1999 Dec;162(6):19048. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569534

482

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

75. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS. Flexible ureteroscopy in conjunction with in situ lithotripsy for lower pole calculi. Urology 2001 Dec;58(6):85963. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11744445 76. A uge BK, Dahm P, Wu NZ, Preminger GM. Ureteroscopic management of lowerpole renal calculi: technique of calculus displacement. J Endourol 2001 Oct;15(8):8358. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11724125 77. Stav K, Cooper A, Zisman A, Leibovici D, Lindner A, Siegel YI. Retrograde intrarenal lithotripsy outcome after failure of shock wave lithotripsy. J Urol 2003 Dec;170(6 Pt 1):2198201. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14634378 78. Jung H, Nrby B, Osther PJ. Retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal shockwave lithotripsy resistant kidney stones. Scand J Urol Nephrol 2006;40(5):3804. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17060084 79. Johnson GB, Portela D, Grasso M. Advanced ureteroscopy: wireless and sheathless. J Endourol 2006 Aug;20(8):5525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16903813 80. Mariani AJ. Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi. J Urol 2007 Jan;177(1):16873. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17162030 81. U ndre S, Olsen S, Mustafa N, Patel A. Pass the ball! Simultaneous flexible nephroscopy and retrograde intrarenal surgery for large residual upperpole staghorn stone. J Endourol 2004 Nov;18(9):8447. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15659916 82. Marguet CG, Springhart WP, Tan YH, Patel A, Undre S, Albala DM, Preminger GM. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi. BJU Int 2005 Nov;96(7):1097100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15659916 83. G eavlete P, Georgescu D, Nita G, Mirciulescu V, Cauni V. Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a singlecenter experience. J Endourol 2006 Mar;20(3):17985. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16548724 84. Turk TM, Jenkins AD. A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999 Jan;161(1):456. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10037364 85. A ridogan IA, Zeren S, Bayazit Y, Soyupak B, Doran S. Complications of pneumatic ureterolithotripsy in the early postoperative period. J Endourol 2005 JanFeb;19(1):503. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15735383 86. R oberts WW, Cadeddu JA, Micali S, Kavoussi LR, Moore RG. Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi. J Urol 1998 Mar;159(3):7236. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9474134 87. Martin X, Ndoye A, Konan PG, Feitosa Tajra LC, Gelet A, Dawahra M, Dubernard JM. [Hazards of lumbar ureteroscopy: apropos of 4 cases of avulsion of the ureter.] Prog Urol 1998 Jun;8(3):35862. [Article in French] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9689667 88. D ash A, Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. [Ureteroscopic treatment of renal calculi in morbidly obese patients: a stonematched comparison.] Urology 2002 Sep;60(3):3937. [Article in French] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12350468 89. A ndreoni C, Afane J, Olweny E, Clayman RV. Flexible ureteroscopic lithotripsy: firstline therapy for proximal ureteral and renal calculi in the morbidly obese and superobese patient. J Endourol 2001 Jun;15(5):4938. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11465328 90. Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, Nott L, Wollin TA, Razvi H, Denstedt JD. Ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy. Urology 2002 Sep;60(3):3837. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12350466 91. Lifshitz DA, Lingeman JE. Ureteroscopy as a firstline intervention for ureteral calculi in pregnancy. J Endourol 2002 Feb;16(1):1922. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890444

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483

92. D eliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos A, Dimopoulos C. Onesession bilateral ureteroscopy: is it safe in selected patients? Int Urol Nephrol 1996 ;28(4):4814. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9119632 93. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Safety and efficacy of samesession bilateral ureteroscopy. J Endourol 2003 Dec;17(10):8815. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744354

7.4 Ciruga abierta para la extraccin de clculos renales Con los avances en la LEOC y la ciruga endourolgica (es decir, UNS y NLP), se han reducido sus tancialmente las indicaciones de la ciruga abierta de clculos. Los centros con equipamiento, pericia y experiencia en el tratamiento quirrgico de los clculos renales describen que se precisa ciruga abierta en el 1,0 %5,4 % de los casos (15). La mayora de los casos que requieren ciruga abierta consisten en situaciones litisicas difciles, por lo que los urlogos deben mantener sus conocimientos, destreza y experiencia en las tcnicas quirrgicas renales y ureterales abiertas. Sin embargo, debido a las diferentes modalidades terapu ticas disponibles actualmente para el tratamiento quirrgico de los clculos, puede ser discutible si una operacin abierta resulta apropiada en un caso concreto. En esta gua clnica se ofrecen unos principios generales sobre la ciruga abierta basados en un consenso de opiniones derivadas de la experiencia y teniendo en cuenta las limitaciones tcnicas de estrategias alternativas menos cruentas. Una intervencin quirrgica abierta puede ser preferible cuando el volumen principal del clculo se encuentra localizado perifricamente en los clices, especialmente cuando podran necesitarse varios accesos percutneos y varias sesiones de ondas de choque (probablemente insatisfactorias) para lograr una eliminacin completa de los clculos. Sin embargo, hoy da, muchos hospitales cuentan con poca experiencia en ciruga abierta, por lo que podra ser conveniente derivar al paciente a un centro con experiencia en el uso de la pielocalicotoma ampliada (6), nefrolitotoma anatrfica (710), nefrotoma radial mltiple (11, 12) o ciruga renal bajo hipotermia. Recientemente, se ha utilizado ecografa Doppler y en modo B intraoperatoria (13, 14) para iden tificar zonas avasculares en el parnquima renal cerca del clculo o clices dilatados. Esto permite la extraccin de clculos coraliformes grandes mediante varias nefrotomas radiales pequeas, sin prdida de la funcin renal. 7.4.1 Indicaciones de la ciruga abierta y laparoscpica

Las indicaciones de la ciruga abierta de clculos son: carga litisica compleja fracaso del tratamiento con LEOC o NLP o de un procedimiento ureteroscpico anomalas anatmicas intrarrenales, como estenosis infundibular, clculos en divertculos cali ciales (especialmente en un cliz anterior), obstruccin de la unin ureteroplvica o estenosis obesidad mrbida deformidad sea, contracturas y deformidades fijas de caderas y piernas enfermedades concomitantes ciruga abierta concomitante polo inferior no funcionante (nefrectoma parcial) rin no funcionante (nefrectoma) eleccin del paciente tras el fracaso de intervenciones mnimamente invasoras; es posible que el paciente prefiera una nica intervencin y evitar el riesgo de necesitar ms de un procedi miento de NLP clculo en un rin ectpico, en el que el acceso percutneo y la LEOC pueden ser difciles o imposibles cistolitotoma por un clculo vesical gigante carga litisica elevada en nios; la ciruga abierta proporcionar un acceso fcil y slo requiere un procedimiento anestsico.

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7.4.2

Tcnicas quirrgicas pielolitotoma simple y ampliada pielonefrolitotoma nefrolitotoma anatrfica ureterolitotoma nefrolitotoma radial pieloplastia nefrectoma parcial y nefrectoma extraccin de clculos con recolocacin del urter (es decir, ureteroneocistotoma).

Las tcnicas quirrgicas que pueden llevarse a cabo comprenden:

La superioridad de la ciruga abierta sobre el tratamiento menos invasor, en cuanto a tasas de ausencia de clculos, se basa en la experiencia histrica, pero an no se dispone de estudios com parativos (15, 16) (GCC: 4). Recomendacin La superioridad de la ciruga abierta sobre el tratamiento menos invasor, en cuanto a tasas de ausencia de clculos, se basa en la experiencia histrica, pero an no se dispone de estudios comparativos GCC 4 GR B

La ciruga abierta por clculos renales ha quedado parcialmente obsoleta, de modo que la ciruga laparoscpica est sustituyendo cada vez ms a la abierta. La ciruga laparoscpica se utiliza para eliminar clculos renales y ureterales en situaciones tales como carga litisica compleja, fracaso de una LEOC o procedimientos endourolgicos previos, anomalas anatmicas u obesidad mrbida. Se ha tratado con xito a pacientes con clculos ureterales impactados mediante ureterolitotoma laparoscpica, con menos de un 2 % de conversiones a ciruga abierta. La ureterolitotoma laparos cpica puede realizarse con un acceso retroperitoneal o transperitoneal (1722). La ureterolitotoma laparoscpica debe contemplarse cuando han fracasado otros procedimientos no invasores o poco invasores (2339). La ciruga laparoscpica (videoendoscpica) puede ser til, sobre todo en los cl culos localizados en un divertculo calicial ventral (33). Recomendacin Cuando se dispone de conocimientos suficientes, la ciruga laparoscpica debe contemplarse antes de proceder a la ciruga abierta (40) 7.4.3 Bibliografa GCC 4 GR C

1. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, McCullough DL, Kroonvand RL, Sweat KR. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1989 Aug;142(2 Pt 1):2637. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2746742 2. Segura JW. Current surgical approaches to nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am 1990 Dec;19(4):919 35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2081519 3. Kane MT, Cohen AS, Smith ER, Lewis C, Reidy C. 1995 Commission on Dietetic Registration Dietetics Practice Audit. J Am Diet Assoc 1996 Dec;96(12):1292301. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8948396 4. Bichler KH, Lahme S, Strohmaier WL. Indications for open stone removal of urinary calculi. Urol Int 1997;59(2):1028. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9392057 5. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak P, Hampel N, Resnick MI. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol 1998 Feb;159(2):3748. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9649242 6. GilVernet J. New surgical concepts in removing renal calculi. Urol Int 1965;20(5):25588.

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485

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5863978 7. Smith MJ, Boyce WH. Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1967;59:1824. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6064524 8. Harrison LH. Anatrophic nephrolithotomy: Update 1978. In: Bonney WW, Weems WL, Donohue JP, eds. AUA Courses in Urology. Vol 1. Baltimore: Williams and Wilkins, 1978, pp. 123. 9. Boyce WH. Re: anatrophic nephrolithotomy: experience with a simplification of the Smith and Boyce technique. J Urol 1980 Apr;123(4):604. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7365912 10. R esnick MI, Pounds DM, Boyce WH. Surgical anatomy of the human kidney and its application. Urology 1981;17:3679. 11. Wickham JE, Coe N, Ward JP. One hundred cases of nephrolithotomy under hyporthermia. J Urol 1974 Dec;112(6):7025. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4436892 12. Sleight MW, Gower RL, Wickham JE. Intrarenal access. Urology 1980 May;15(5):4757. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7052711 13. Throff JW, Frohneberg D, Riedmiller R, Alken P, Hutschenreiter G, Throff S, Hohenfellner R. Localization of segmental arteries in renal surgery by Doppler sonography. J Urol 1982 May;127(5):8636. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7086985 14. A lken P, Throff JW, Riedmiller H, Hohenfellner R. Doppler sonography and Bmode ultrasound scanning in renal stone surgery. Urology 1984 May;23(5):45560. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6719663 15. K ane CJ, Bolton DM, Stoller ML. Current indications for open stone surgery in an endourological centre. Urology 1995 Feb;45(2):21821. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7855969 16. Sy FY, Wong MY, Foo KT. Current indications for open stone surgery in Singapore. Ann Acad Med Singapore 1999 Mar;28(2):2414. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10497675 17. Abreu SC, Gill IS. Advanced renal laparoscopy. BJU Int 2005 Mar;95(Suppl 2):1149. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15720345 18. Turk I, Dreger S, Roigas J, Fahlenkamp D, Schonberger B, Loening SA. Laparoscopic ureterolithotomy. Tech Urol 1998 Mar;4(1):2934. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9568774 19. Keeley FX, Gialas I, Pillai M, Chrisofos M, Tolley DA. Laparosopcic ureterolithotomy; the Edinburgh experience. BJU Int 1999 Nov;84(7):7659. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10532968 20. G aur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long term follow up. BJU Int 2002 Mar;89(4):33943. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11872020 21. Flasko T, Holman E, Kovacs G, Tallai B, Toth C, Salah MA. Laparoscopic ureterolithotomy: the method of choice in selected cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005 Apr;15(2):14952. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15898906 22. K ijvikai K, Patcharatrakul S. Laparoscopic ureterolithotomy: its role and some controversial technical considerations. Int J Urol 2006 Mar;13(3):20610. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16643610 23. Wickham J. The surgical treatment of renal lithiasis. In: Urinary Calculous Disease. New York: Churchill Livingstone, 1979, pp. 145198. 24. G aur D, Trivedi S, Prabhudesai M, Madhusudhana HR, Gopichand M. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and longterm follow up. BJU Int 2002 Mar;89(4):33943. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11872020 25. Hemal AK, Goel A, Goel R. Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy. J Urol 2003 Feb;169(2):4802. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544292 26. N ouira Y, Kallel Y, Binous MY, Dahmoul H, Horchani A. Laparoscopic retroperitoneal ureterolithotomy: initial experience and review of literature. J Endourol 2004 Aug;18(6):55761.

486

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15333221 27. Flasko T, Holman E, Kovacs G, Tallai B, Toth C, Salah MA. Laparoscopic ureterolithotomy: the method of choice in selected cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005 Apr;15(2):14952. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15898906 28. G oel A, Hemal AK. Upper and midureteric stone: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int 2001 Nov;88(7):67982. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890236 29. D emirci D, Glmez I, Ekmekioglu O, Karacagil M. Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi. Urol Int 2004;73(3):2347. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15539842 30. ElFeel A, AbouelFettough H, Abdel Hakim A. Laparoscopic transperitoneal ureterolithotomy. J Endourol 2007 Jan;21(1):504. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17263607 31. Micali S, Moore RG, Averch TD, Adams JB, Kavoussi LR. The role of laparoscopy in the treatment of renal and ureteral stones. J Urol 1997 Feb;157(2):4636. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8996332 32. R aboy A, Ferzli GS, Loffreda R, Albert PS. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992 Mar;39(3):2235. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1532102 33. Hemal AK, Goel A, Kumar M, Gupta NP. Evaluation of laparoscopic retroperitoneal surgery in urinary stone disease. J Endourol 2001 Sep;15(7):7015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11697400 34. Feyaerts A, Rietbergen J, Navarra S, Vallancien G, Guillonneau B. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi. Eur Urol 2001 Dec;40(6):60913. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11805405 35. Skrepetis K, Doumas K, Siafakas I, Lykourinas M. Laparoscopic versus open ureterolithotomy. A comparative study. Eur Urol 2001 Jul;40(1):326; discussion 37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11528174 36. McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic nephrectomy for benign disease: comparison of the transperitoneal and retroperitoneal approaches. J Endourol 1996 Feb;10(1):459. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8833728 38. G oel A, Hemal AK. Upper and midureteric stones: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int 2001 Nov;88(7):67982. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890236 39. Brunet P, Meria P, Mahe P, Danjou P. Laparoscopicallyassisted percutaneous nephrolithotomy for the treatment of anterior calyceal diverticula. BJU Int 2000 Dec;86(9):10889. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11119107 40. Marberger M. Urinary stones. Curr Opin Urol 1999 Jul;9(4):3157. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10459467

7.5 Disolucin quimioltica de clculos mediante irrigacin percutnea La disolucin quimioltica de clculos o fragmentos de clculos es un complemento til de la LEOC, NLP, UNS o ciruga abierta para lograr una eliminacin ms completa de pequeos clculos o frag mentos residuales. La combinacin de LEOC y quimilisis constituye una opcin especialmente poco invasora en los pacientes con clculos coraliformes infecciosos parciales o completos. El tratamiento quimioltico oral es una alternativa para eliminar los clculos de cido rico. En la quimilisis percutnea deben utilizarse al menos dos catteres de nefrostoma para permitir la irrigacin del sistema colector renal, al tiempo que se evita que el lquido quimioltico drene en la vejiga y se reduce el riesgo de elevacin de la presin intrarrenal. En el caso de una carga litisica alta hay que emplear una endoprtesis en doble J para proteger el urter durante el procedimiento (1, 2). 7.5.1 Clculos infecciosos

Los clculos de fosfato amnico magnsico y carbonatoapatita pueden disolverse con una solu cin al 10 % de hemiacidrina (Renacidin) (pH 3,54) o solucin G de Suby. Bajo profilaxis antibitica,

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se deja que la solucin quimioltica entre por un catter de nefrostoma y salga por otro. La superficie de contacto entre el clculo o los restos de clculos y la sustancia quimioltica se aumenta con LEOC. El tiempo de disolucin depende de la carga litisica y la composicin qumica, aunque se requieren varias semanas de quimilisis combinada con LEOC para disolver un clculo coraliforme completo. La principal ventaja de este mtodo es que puede realizarse sin anestesia, por lo que podra ser una opcin en los pacientes de alto riesgo o en los que debe evitarse la anestesia y otros procedimientos quirrgicos (313). Las soluciones de hemiacidrina y G de Suby entraan un riesgo de parada cardaca por hipermag nesemia si se producen fugas y se absorbe magnesio. Estas soluciones deben usarse nicamente cuando existen pruebas convincentes de que el sistema renal ha cicatricado despus de la ciruga. No deben administrarse en la fase postoperatoria inmediata. 7.5.2 Clculos de brucita

La brucita tambin es soluble en las soluciones cidas de hemiacidrina y G de Suby. La disolucin quimioltica debe plantearse en los pacientes con fragmentos de brucita residuales despus de efec tuar otros procedimientos de eliminacin de clculos. 7.5.3 Clculos de cistina

La cistina es soluble en un medio alcalino, por ejemplo, 0,3 0,6 mol/l de solucin de trihidroximetil aminometano (THAM) (intervalo de pH 8,59,0) o Nacetilcistena (200 mg/l). Se pueden utilizar estas soluciones para mejorar la eliminacin de los fragmentos y los restos de clculos del sistema colector. La quimilisis percutnea puede ser un mtodo opcional para la eliminacin completa de clculos junto con otras tcnicas de eliminacin (1418). 7.5.4 Clculos de cido rico

Una concentracin alta de urato y un pH bajo son los determinantes de la formacin de clculos de cido rico. Se puede lograr una quimilisis percutnea con soluciones de THAM. Sin embargo, la opcin de eleccin es la quimilisis oral (pH de orina objetivo por encima de 6,57,2) (1921). En la seccin 16.2 se ofrecen ms detalles sobre este rgimen. 7.5.5 Clculos de oxalato clcico y urato de amonio

No existen sustancias quimiolticas fisiolgicamente tiles para disolver los clculos de oxalato clcico o urato de amonio (22). La presencia de oxalato clcico en clculos infecciosos reduce nota blemente la solubilidad de los mismos en hemiacidrina (6). 7.5.6 Bibliografa

1. Tiselius HG, Hellgren E, Andersson A, BorrudOhlsson A, Eriksson L. Minimally invasive treatment of infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis. Scand J Urol Neprol 1999 Oct;33(5):28690. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10572989 2. Fahlenkamp C, Brien G, Bick C, Suckow B, De Temple R, Otting U, Schpke W. [Local chemolysis of urinary stones.] Zeitschrift fur Klinische Medizin 1989;44:9136. [Article in German] 3. Sheldon CA, Smith AD. Chemolysis of calculi. Urol Clin North Am 1982 Feb;9(1):12130. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7080280 4. G riffith DP. Ureteral calculi. In: Kandel B, Harrison LH, McCullough DL, eds. State of the Art Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. New York: Plenum Press, 1987, pp. 281310. 5. Lingeman JE. Staghorn calculi. In: Kandel B, Harrison LH, McCullough DL, eds. State of the Art Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. New York: Plenum Press, 1987, pp. 311353. 6. Wall I, Tiselius HG, Larsson L. Hemiacidrina useful component in the treatment of infection renal stones. Eur Urol 1988;15(1):2630. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3215233

488

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7. R odman JS, Reckler JM, Israel AR. Hemiacidrin irrigations to dissolve stone remnants after nephrolithotomy. Problems with solution flow. Urology 1981 Aug;18(2):12730. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7269011 8. Weirich W, Haas H, Alken P. [Percutaneous chemolyses of struvitestones in renalpelvic and caliceal obstruction.] Akt Urol 1982;13:2568. [Article in German] 9. K lein RS, Cattolica EV, Rankin KN. Hemiacidrin renal irrigation: complications and successful management. J Urol 1982 Aug;128(2):2412. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7109081 10. Dretler SP, Pfister RC. Primary dissolution therapy of struvite calculi. J Urol 1984 May;131(5):8613. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6708214 11. Fam B, Rossier AB, Yalla S, Berg S. The role of hemiacidrin in the management of renal stones in spinal cord injury patients. J Urol 1976 Dec;116(6):6968. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1003633 12. Burns JR, Joseph DB. Combination therapy for a partial staghorn calculus in an infant. J Endourol 1993;7(6):46971. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8124339 13. Levy DA, Resnick MI. Management of urinary stones in the patient with spinal cord injury. Urol Clin North Am 1993 Aug;20(3):43542. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8351769 14. K achel TA, Vijan SR, Dretler SP. Endourological experience with cystine calculi and a treatment algorithm. J Urol 1991 Jan;145(1):258. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1984093 15. Tseng CH, Talwalkar YB, Tank ES, Hatch T, Alexander SR. Dissolution of cystine calculi by pelvocaliceal irrigation with tromethamineE. J Urol 1982 Dec;128(6):12814. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7154186 16. Weirich W, Ackermann D, Riedmiller H, Alken P. [Dissolution of cystine calculi with Nacetylcysteine following percutaneous nephrostomy.] Akt Urol 1981;12:2246. [Article in German] 17. Smith AD, Lange PH, Miller RP, Reinke DB. Dissolution of cystine calculi by irrigation with acetylcysteine through percutaneous nephrostomy. Urology 1979 Apr;13(4):4223. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/433056 18. Schmeller NT, Kersting H, Schller J, Chaussy C, Schmiedt E. Combination of chemolysis and shock wave lithotripsy in the treatment of cystine renal calculi. J Urol 1984 Mar;131(3):4348. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6699980 19. Sharma SK, Indudhara R. Chemodissolution of urinary uric acid stones by alkali therapy. Urol Int 1992;48(1):816. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1317980 20. Rodman JS, Williams JJ, Peterson CM. Dissolution of uric acid calculi. J Urol 1984 Jun;131(6): 103944. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6726897 21. Lee YH, Chang LS, Chen MT, Huang JK. Local chemolysis of obstructive uric acid stones with 0,1 M THAM and 0,02% chlorhexidine. Urol Int 1993;51(3):14751. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8249225 22. O osterlinck W, Verbeeck R, Cuvelier C, Vergauwe D. Rationale for local toxicity of calcium chelators. Urol Res 1992;20(1):1921. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1736482

7.6 Recomendaciones relativas a la eliminacin de clculos renales Las opciones para eliminar clculos renales son LEOC, NLP, CIRR con un ureteroscopio flexible y ciruga laparoscpica o abierta. En una situacin litisica determinada, ha de seleccionarse un mtodo que sea poco invasor y conlleve escasa morbilidad. En el caso de clculos pequeos (dimetro mximo 20 mm o superficie de unos 300 mm2), la LEOC es el procedimiento de referencia porque no es invasor, se acompaa de una tasa baja de complicaciones y (al menos en adultos) evita la necesidad de anestesia regional o general. Persiste el debate acerca de si los clculos renales grandes se tratan mejor con LEOC o con NLP. Aunque la LEOC puede utilizarse para tratar clculos grandes con xito, en ocasiones hay que re petirla y los fragmentos residuales son relativamente frecuentes. Aunque la NLP es ms rpida para

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reducir el volumen del clculo que la LEOC, hay que destacar que la desaparicin completa del cl culo puede ser difcil. Existe el riesgo de que los fragmentos residuales puedan convertirse en nuevos clculos. Los fragmentos residuales de clculos infecciosos, que entraan el riesgo ms pronunciado de formacin recurrente de clculos, pueden eliminarse con una NLP de revisin y, opcionalmente, con quimilisis percutnea. Este tipo de medidas tambin pueden emplearse como procedimiento complementario en los clculos de cistina. En los clculos de cido rico, la quimilisis oral es el tratamiento de eleccin. Sin embargo, la combinacin de disgregacin de los clculos y quimilisis oral puede aumentar la tasa de disolucin (vase la seccin 7.5.4). En las tablas 1823 se ofrece un resumen de las recomendaciones teraputicas con arreglo al ta mao y el tipo de clculo.
Tabla 18: Eliminacin activa de clculos renales (radiopacos) con un dimetro mximo 20 mm (superficie aproximada 300 mm2).

Preferencia (orden descendente) 1 2 3 4 5

Procedimiento LEOC NLP CIRR Ciruga laparoscpica Ciruga abierta

GCC GR 1b 1b 2a 2a 4 A A C C C

La NLP y la UNS flexible retrgrada ofrecen una alternativa teraputica eficaz para los clculos del polo inferior, ya que la tasa de eliminacin de esta ubicacin tras una LEOC es baja.
Tabla 19: Eliminacin activa de clculos renales de cido rico con un dimetro mximo 20 mm (superficie aproximada 300 mm2).

Preferencia 1 2

Procedimiento Quimilisis oral LEOC + quimilisis oral

GCC GR 2a 2a B B

En los pacientes con clculos de cido rico y un catter de nefrostoma percutnea colocado, la disgregacin de los clculos con LEOC puede combinarse provechosamente con quimilisis percu tnea (vase la seccin 7.5.4).
Tabla 20: Eliminacin activa de clculos de cistina con un dimetro mximo 20 mm (superficie aproximada 300 mm2).

Preferencia 1 1 2 3 4

Procedimiento LEOC NLP CIRR Ciruga laparoscpica Ciruga abierta

GCC GR 2a 2a 4 4 4 B B C C C

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Tabla 21: Eliminacin activa de clculos renales (radiopacos) con un dimetro mximo > 20 mm (superficie aproximada > 300 mm2).

Preferencia 1 2 3 3

Procedimiento NLP LEOC (tras NLP) Ciruga laparoscpica Ciruga abierta

GCC GR 1b 1b 4 4 A A C C

Tabla 22: Eliminacin activa de clculos renales de cido rico con un dimetro mximo > 20 mm (superficie aproximada > 300 mm2).

Preferencia 1 2 3 3

Procedimiento Quimilisis oral LEOC + quimilisis oral NLP NLP + quimilisis

GCC GR 2a 2a 3 3 B B C C

En los pacientes con clculos de cido rico y un catter de nefrostoma percutnea colocado, la disgregacin de los clculos con LEOC combinada con quimilisis percutnea representa un abordaje alternativo para disolver rpidamente el material litisico (vase la seccin 7.5).
Tabla 23: Eliminacin activa de clculos de cistina con un dimetro mximo > 20 mm (superficie aproximada > 300 mm2).

Preferencia 1 2 3 3 Recomendacin

Procedimiento Nefrolitotoma percutnea LEOC Irrigacin quimioltica (tras NLP o LEOC) Ciruga laparoscpica o abierta

GCC GR 2a 2a 3 4 GCC 3 B B C C GR B

En los pacientes programados para someterse a un tratamiento con LEOC por clculos (dimetro superior a 20 mm [> 300 mm2]) debe colocarse una endoprtesis interna para evitar los problemas relacionados con una calle litisica En todos los pacientes con clculos infecciosos, antecedentes recientes de infeccin urinaria o bacteriuria debe iniciarse la profilaxis antibitica antes del procedimiento de eliminacin de clculos y mantenerse durante al menos 4 das despus del mismo

8. CLCULOS CORALIFORMES
Un clculo coraliforme se define como el que tiene un cuerpo central y al menos una rama calicial. Un clculo coraliforme parcial slo rellena parte del sistema colector. Un clculo coraliforme completo rellena todos los clices y la pelvis renal. En los pacientes con clculos coraliformes pequeos y un sistema no dilatado, las sesiones repeti das de LEOC con una endoprtesis pueden ser una alternativa teraputica razonable. La nefrectoma debe contemplarse ante un rin no funcionante. En casos seleccionados con clculos infecciosos,

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de cistina, de cido rico y de fosfato clcico, puede resultar til la quimilisis junto con LEOC u otros procedimientos para eliminar clculos. Los principios del tratamiento quimioltico se recogen en la seccin 7.5. Recomendacin Los pacientes con clculos coraliformes pueden ser tratados normalmente de conformidad con los principios indicados para los clculos grandes (dimetro > 20 mm/300 mm2) (vase la seccin 7) GCC 1b GR A/B

9. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLCULOS URETERALES


Este captulo se basa en: Gua clnica de 2007 sobre el tratamiento de los clculos ureterales, una colaboracin de la Asociacin Europea de Urologa y la American Urological Association Educa tion and Research, Inc. y se ha actualizado en algunas partes con bibliografa nueva (indicado en las partes concretas) Grupo de la gua clnica sobre la nefrolitiasis de la EAU/AUA Miembros: Glenn M. Preminger, M.D., Copresidente HansGran Tiselius, M.D., Ph.D., Copresidente Dean G. Assimos, M.D., Vicepresidente Peter Alken, M.D., Ph.D. Colin Buck, M.D., Ph.D. Michele Gallucci, M.D., Ph.D. Thomas Knoll, M.D., Ph.D. James E. Lingeman, M.D. Stephen Y. Nakada, M.D. Margaret Sue Pearle, M.D., Ph.D. Kemal Sarica, M.D., Ph.D. Christian Trk, M.D., Ph.D. J. Stuart Wolf, Jr., M.D. 9.1 Introduccin El grupo de la gua clnica sobre la nefrolitiasis de la Asociacin Americana de Urologa (AUA, Ame rican Urological Association) se cre en 1991. Desde entonces, este grupo ha elaborado tres guas clnicas sobre el tratamiento de la nefrolitiasis, siendo la ms reciente una actualizacin de 2005 del Informe sobre el tratamiento de los clculos coraliformes original de 1994 (1). La Asociacin Europea de Urologa (EAU, European Association of Urology) inici el proyecto acerca de la gua clnica sobre la nefrolitiasis en 2000, lo que depar la publicacin de la Gua clnica sobre la urolitiasis, con actua lizaciones en 2001 y 2006 (2). Aunque ambos documentos ofrecen recomendaciones tiles sobre el tratamiento de los clculos ureterales, los cambios en la tecnologa de la litotricia mediante ondas de choque (LOC), el diseo de los endoscopios, las tcnicas de litotricia intracorprea y la experiencia laparoscpica han aumentado en los ltimos cinco a diez aos. Con el sabio liderazgo del fallecido Dr. Joseph W. Segura, el comit de guas clnicas prcticas de la AUA sugiri a la AUA y la EAU que aunaran esfuerzos para desarrollar el primer conjunto de guas clnicas con respaldado internacional y centradas en los cambios introducidos en el tratamiento de los clculos ureterales durante el ltimo decenio. Por tal motivo, dedicamos este informe a la memoria del Dr. Joseph W. Segura cuya visin, integridad y perseverancia condujeron a la creacin del primer proyecto de gua clnica internacional. Consultores: Hanan S. Bell, Ph.D. Patrick M. Florer Personal de la AUA y la EAU: Gunnar Aus, M.D., Ph.D., EAU Guidelines Office Chair Heddy Hubbard, Ph.D. Edith Budd Karin Plass Michael Folmer Katherine Moore Asistencia en redaccin mdica: Diann Glickman, PharmD

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Este grupo conjunto de la EAU/AUA de la gua clnica sobre la nefrolitiasis (en adelante, el grupo) llev a cabo una revisin sistemtica de la bibliografa publicada en ingls desde 1997 y un anlisis exhaustivo de los datos de resultados obtenidos en los estudios identificados. A tenor de sus resultados, el grupo lleg a la conclusin de que, cuando la eliminacin resulta ne cesaria, la LOC y la ureteroscopia (URS) siguen siendo las dos modalidades teraputicas principales en el tratamiento de los clculos ureterales sintomticos. Se revisaron otros tratamientos, entre ellos, tratamiento expulsivo mdico (TEM) para facilitar la expulsin espontnea de clculos, la ureterosco pia antergrada percutnea y la ureterolitotoma por ciruga laparoscpica y abierta. En consonancia con la gua clnica publicada anteriormente de ambas organizaciones, la ciruga abierta por clcu los sigue considerndose una opcin teraputica secundaria. La extraccin con cesta a ciegas de clculos ureterales no se recomienda. Adems, el grupo ofrece ciertas recomendaciones sobre el tratamiento de los pacientes peditricos con clculos ureterales. El grupo reconoce que algunas de las modalidades o procedimientos de tratamiento que se recomiendan en este documento requieren acceso a equipo moderno o presupone un grado de formacin y experiencia del que no disponen los profesionales en muchos centros clnicos. Estas situaciones pueden hacer que mdicos y pacientes recurran a alternativas teraputicas. Este artculo se publicar simultneamente en European Urology y en The Journal of Urology. El grupo considera que la futura colaboracin entre la EAU y la AUA servir para elaborar otras guas clnicas aprobadas a escala internacional, que ofrecern orientacin a mdicos y pacientes de todo el mundo. 9.2 Metodologa El grupo de trabajo debati inicialmente el mbito de aplicacin de la gua clnica y la metodologa, que sera similar a la empleada para elaborar la gua clnica anterior de la AUA. Todos los tratamientos utilizados habitualmente en los EE.UU. y Europa se incluyeron en este informe, salvo los que se ex cluyeron explcitamente en la gua clnica precedente o los tratamientos ms modernos para los que no exista bibliografa suficiente. En el anlisis, los datos de los pacientes se estratificaron segn la edad (adultos y nios) y el tamao, la localizacin y la composicin de los clculos. Posteriormente, sin embargo, los datos resultaron insuficientes para permitir un anlisis segn la composicin. Las variables incluidas que el grupo consider de inters especial para el paciente fueron las siguientes: tasa de ausencia de clculos, nmero de procedimientos realizados, tasa de expulsin de clculos o probabilidad de expulsin espontnea y complicaciones del tratamiento. El grupo no analiz los efectos econmicos, incluidos los costes del tratamiento. Las variables se estratificaron segn la localizacin (urter proximal, intermedio y distal) y el tamao del clculo (dicotomizado en < 10 y > 10 mm para las intervenciones quirrgicas y en < 5 y > 5 mm para las intervenciones mdicas y la observacin siempre que fue posible; se hicieron excepciones cuando los datos se comunicaron, por ejemplo como < 10 y > 10 mm). El urter intermedio es la parte del urter que discurre sobre la pelvis sea, es decir, la posicin del urter correspondiente a la arti culacin sacroilaca; el urter proximal est por encima y el urter distal, por debajo. Los tratamientos se dividieron en tres grandes grupos: 1. Observacin y tratamiento mdico 2. Litotricia mediante ondas de choque y ureteroscopia 3. Ciruga abierta, extraccin laparoscpica de clculos o ureteroscopia antergrada percutnea. La revisin de las pruebas cientficas comenz con una bsqueda bibliogrfica y la extraccin de los datos. Los artculos se seleccionaron a partir de una base de datos de artculos derivados de bsquedas en MEDLINE acerca de todas las formas de clculos en las vas urinarias. La base de datos fue mantenida por un presidente del grupo. El resumen de cada artculo fue revisado de forma independiente por un miembro norteamericano y otro europeo del grupo y se seleccionaron los ar tculos para la extraccin de datos cuando alguno de los miembros del grupo consider que podra tener datos tiles. Otros artculos fueron propuestos por miembros del grupo o se identificaron como referencias bibliogrficas en artculos de revisin. En total, 348 citas formaron parte del proceso de

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extraccin de datos. Sendos miembros norteamericano y europeo del grupo extrajeron los datos de cada artculo de manera independiente en un formulario normalizado. Los miembros del equipo cotejaron las extracciones y los datos se introdujeron en la base de datos Microsoft Access (Micro soft, Redmond, WA). El grupo examin las entradas, resolvi las incoherencias de registro, corrigi los errores de extraccin y excluy algunos artculos del posterior anlisis por las razones siguientes: 1. El artculo se incluy en la gua clnica anterior. 2. El artculo no aport datos tiles sobre las variables de inters. 3. Los resultados de los pacientes con clculos ureterales no pudieron separarse de los de aque llos con clculos renales. 4. Los tratamientos utilizados no eran actuales o no fueron el centro de inters del anlisis. 5. El artculo fue un artculo de revisin de los datos comunicados en otros trabajos. 6. El artculo abord nicamente el tratamiento de rescate. Un total de 244 de los 348 artculos seleccionados inicialmente contaron con datos extrables. Los artculos excluidos a partir de la combinacin de datos siguieron siendo candidatos a exposicin en el texto de la gua clnica. El objetivo era generar tablas de resultados en las que se compararan estimaciones de resultados entre las modalidades de tratamiento. Para generar una tabla de resultados, se necesitan estimacio nes de las probabilidades o magnitudes de los resultados con cada intervencin. Lo ideal es que de riven de una sntesis o combinacin de los datos cientficos. Estas combinaciones pueden realizarse de diversas formas dependiendo de la naturaleza y la calidad de los datos cientficos. En este informe, el grupo opt por utilizar el mtodo del perfil de confianza (3), que proporciona mtodos para analizar datos procedentes de estudios que no son ensayos aleatorizados y controlados (EAC). En el anlisis se emple el programa informtico Fast*Pro. Este programa proporciona distribuciones posteriores de los metaanlisis a partir de los cuales puede utilizarse la mediana como mejor estimacin y el 95 % central de la distribucin sirve como intervalo de confianza (IC). Se dedujo significacin estadstica con un nivel p < 0,05 (bilateral) cuando el 0 no qued incluido en el IC. Debido a la escasez de ensayos clnicos identificados en la revisin de la bibliografa, sin embargo, el resultado de cada intervencin se calcul combinando grupos aislados de varias series clnicas. Estas series clnicas presentaron resultados muy diferentes a menudo, debido probablemente a una combinacin de variaciones entre los centros en cuanto a las poblaciones de pacientes, la realizacin de la intervencin, la pericia de quienes practicaron la intervencin y diferentes mtodos de determi nacin de la ausencia de clculos. Dadas estas diferencias, se utiliz un modelo de efectos aleatorios, o jerrquico, para combinar los estudios. Los datos de los estudios que cumplieron los criterios de inclusin y que notificaron un resultado determinado se combinaron en cada modalidad teraputica. Se elaboraron grficos con los resulta dos de cada modalidad para demostrar semejanzas y diferencias entre los tratamientos. Los datos relativos a los procedimientos por paciente no permitiran un anlisis estadstico con estas tcnicas. A diferencia del criterio de valoracin binario de ausencia de clculos (el paciente est o no exento de clculos), el nmero de procedimientos por paciente es una tasa discontinua. En algunos casos, las tasas discontinuas se pueden calcular aproximadamente con una tasa continua, si bien, para metaanalizar las tasas continuas, se requiere una medida de la variacin (por ejemplo, desviacin estndar o error estndar) adems de la media. Por desgracia, en los estudios revisados rara vez se comunicaron medidas de variacin. En consecuencia, el nmero de procedimientos por paciente se evalu calculando el promedio entre los estudios ponderado por el nmero de pacientes en cada estudio. Los procedimientos por paciente se contabilizaron en tres totales: procedimientos primarios, procedimientos secundarios y procedimientos complementarios. Los procedimientos pri marios fueron todos los procedimientos consecutivos del mismo tipo encaminados a eliminar el cl culo. Los procedimientos secundarios fueron todos los dems procedimientos utilizados para elimi nar el clculo. Los procedimientos complementarios se definieron como procedimientos adicionales que no suponen la eliminacin activa de clculos. Una de las dificultades al calcular el nmero total de procedimientos por paciente es que los procedimientos secundarios y complementarios no se

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comunicaron de manera sistemtica. Dado que el grupo haba decidido analizar los procedimientos primarios, secundarios y complementarios por separado, tan slo se incluyeron los estudios en que se comunicaron expresamente datos sobre un tipo de procedimiento en las estimaciones sobre ese tipo de procedimiento. Esta estrategia podra haber sobreestimado el nmero de procedimientos se cundarios y complementarios porque es posible que en algunos artculos no se comunicara que no se realizaron procedimientos. Es importante sealar que, en relacin con determinadas variables, se comunicaron ms datos para una u otra modalidad de tratamiento. Aunque los IC resultantes reflejan los datos disponibles, la probabilidad de determinados resultados puede variar ampliamente dentro de una modalidad de tratamiento. Adems, el hecho de que tan slo pudieron evaluarse los datos de unos pocos EAC podra haber sesgado en cierto modo los resultados. Por ejemplo, las diferencias en la seleccin de los pacientes podran haber tenido ms peso en los anlisis que los diferentes efectos del tratamiento. No obstante, los resultados obtenidos reflejan las mejores estimaciones de resultados actualmente disponibles. En el anlisis de la ausencia de clculos se incluyeron los estudios en que se comunic el nmero de pacientes sin clculos tras los procedimientos primarios. Se excluyeron los estudios en que slo se comunic el nmero combinado de pacientes que se quedaron sin clculos o tuvieron fragmen tos clnicamente insignificantes. En muchos estudios no se indic cmo o cundo se determin el estado de ausencia de clculos. La tasa de ausencia de clculos se consider en tres momentos: despus del primer procedimiento, despus de todos los procedimientos consecutivos en que se utiliz el tratamiento primario y despus de todos los tratamientos. Inicialmente, el grupo dividi las complicaciones en tres grandes categoras: agudas, a largo plazo y mdicas; sin embargo, tras analizar los datos disponibles, el grupo determin que este desglose no result til. Varios factores originaron inexactitud en los clculos, pero lo hizo en direcciones opuestas, lo que disminuye la magnitud de la inexactitud. Por ejemplo, la inclusin de estudios en los que no se mencion expresamente que no se produjeron episodios de complicaciones especficas podra haber causado una sobreestimacin de las tasas de complicaciones al metaanalizarlas. Al combinar complicaciones similares, el grupo tambin mitig potencialmente la sobreestimacin al hacer ms probable que se notificara una complicacin de la clase. La probabilidad de que un paciente tuviera una complicacin podra seguir exagerndose ligeramente debido a que algunos pacientes presen taron varias complicaciones. Dado que el agrupamiento de las complicaciones vara con el estudio, el resultado del metaanlisis se interpreta mejor como el nmero medio de complicaciones que un paciente puede experimentar que como la probabilidad de presentar una complicacin. Adems, dado que la notificacin de complicaciones no es uniforme, las tasas estimadas ofrecidas aqu son probablemente menos exactas que lo que indicaran los IC. No se dispuso de datos suficientes para permitir metaanlisis significativos de las muertes de pacientes. Se realizaron anlisis de datos en dos grupos de edad. En uno se incluyeron los estudios de pa cientes de 18 aos o menos (o identificados como pacientes peditricos en el artculo sin especificar intervalos de edad). En el anlisis de los adultos se incluyeron todos los dems estudios aunque par ticiparan nios. Tras combinar los datos y generar tablas de resultados, el grupo se reuni para revisar los resulta dos e identificar anomalas. A partir de los datos cientficos presentes en las tablas de resultados y la opinin de expertos, el grupo redact el borrador de la gua clnica de tratamiento. En esta gua clnica, las referencias, recomendaciones y opciones presentadas se valoraron con arreglo a los grados de comprobacin cientfica modificados a partir de los adaptados del Oxford Centre for Evidencebased Medicine (5): 1a 1b Datos cientficos procedentes de metaanlisis de ensayos aleatorizados Datos cientficos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado

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2a 2b 3 4

Datos cientficos procedentes de un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin Datos cientficos procedentes de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado de otro tipo Datos cientficos procedentes de estudios no experimentales bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos clnicos Datos cientficos procedentes de informes u opiniones de comits de expertos o de la experiencia clnica de autoridades en la materia

Como en la gua clnica anterior de la AUA, las afirmaciones presentes se valoran en cuanto al grado de flexibilidad en su aplicacin. Aunque se ha modificado ligeramente la terminologa con respecto a los informes originales de la AUA, los tres niveles actuales son, bsicamente, los mismos. Una refe rencia es la poltica de tratamiento ms rgida. Una recomendacin tiene una rigidez significativa mente menor y una opcin tiene el mayor grado de flexibilidad. Estos trminos se definen del modo siguiente: 1. Referencia: una afirmacin de la gua clnica es una referencia si: (1) los resultados de salud de las intervenciones alternativas se conocen suficientemente bien como para permitir tomar decisiones importantes y (2) existe prcticamente unanimidad sobre la intervencin preferida. 1. Recomendacin: una afirmacin de la gua clnica es una recomendacin si: (1) los resultados de salud de las intervenciones alternativas se conocen suficientemente bien como para permitir tomar decisiones importantes y (2) una mayora considerable, pero no unnime, est de acuer do en la intervencin preferida. 1. Opcin: una afirmacin de la gua clnica es una opcin si: (1) los resultados de salud de las intervenciones no se conocen suficientemente bien como para permitir tomar decisiones im portantes y (2) las preferencias son desconocidas o dudosas. El borrador se envi a 81 revisores externos, de los que 26 hicieron comentarios; el grupo revis el documento a tenor de los comentarios recibidos. La gua clnica se present por primera vez para su aprobacin al Comit de guas clnicas prcticas de la AUA y la Oficina de guas clnicas de la EAU y se envi posteriormente a la Junta directiva de la AUA y al Comit de la EAU para su aprobacin final. La gua clnica se coloc en los sitios web de la Asociacin Americana de Urologa, www.auanet. org y la Asociacin Europea de Urologa, www.uroweb.org. El captulo 1 se publicar en The Journal of Urology y en European Urology. 9.3 Resultados del anlisis de resultados Los resultados del anlisis que se describe en este captulo propocionan la mayor parte de la base de datos cientficos que sustenta las afirmaciones de la gua clnica. En el captulo 3 y los apndices se ofrecen ms detalles y las tablas correspondientes a las figuras que aparecen en esta seccin. El intento del grupo de diferenciar los resultados correspondientes a los pacientes peditricos y adultos no fue totalmente satisfactorio porque en la mayora de los estudios participaron adultos y nios. Siempre que fue posible, el grupo realiz dos anlisis, uno con inclusin de todos los estudios con independencia de la edad de los pacientes y otro con inclusin exclusiva de los estudios o grupos de pacientes constituidos en su totalidad por pacientes peditricos. 9.3.1 Observacin y tratamientos mdicos

Tasas de expulsin de clculos Slo se identificaron algunos datos sobre el tema de la expulsin espontnea segn el tamao de los clculos. En los clculos < 5 mm, un metaanlisis de cinco grupos de pacientes (224 pacientes) depar la estimacin de que se expulsaran espontneamente el 68 % (IC del 95 %: 46 % a 85 %). En los clculos > 5 y < 10 mm, un anlisis de tres grupos (104 pacientes) depar la estimacin de que

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se expulsaran espontneamente el 47 % (IC del 95 %: 36 % a 59 %). Los detalles del metaanlisis se presentan en los apndices 8 y 9. Dos tratamientos mdicos contaron con suficientes datos analizables: el antagonista del calcio nifedipino y los antagonistas de los receptores alfa. Los anlisis de las tasas de expulsin de clcu los se realizaron de tres formas. En la primera se combinaron todos los grupos aislados en los que se evaluaron los tratamientos. Con este mtodo, un metaanlisis de cuatro estudios de nifedipino (160 pacientes) depar una estimacin de una tasa de expulsin del 75 % (IC del 95 %: 63 % a 84 %). En seis estudios se evaluaron alfabloqueantes (280 pacientes); el metaanlisis depar una tasa de expulsin de clculos del 81 % (IC del 95 %: 72 % a 88 %). El segundo mtodo fue un metaanlisis jerrquico bayesiano convencional de los EAC disponibles en que se compar nifedipino o alfabloqueantes con tratamientos de control. Los resultados relati vos a nifedipino revelaron un aumento absoluto del 9 % de la tasa de expulsin de clculos (IC del 95 %: 7 % a 25 %), que no fue estadsticamente significativo. El metaanlisis de los alfabloqueantes en comparacin con los tratamientos de control revel un aumento absoluto del 29 % de la tasa de expulsin de clculos (IC del 95 %: 20 % a 37 %), lo cual fue estadsticamente significativo. El grupo tambin trat de determinar si los alfabloqueantes logran una mayor expulsin de clculos que nifedipino. Se identificaron dos EAC. Cuando se realiz un metaanlisis jerrquico de estos dos estudios, tamsulosina produjo un aumento absoluto de la tasa de expulsin de clculos del 14 % (IC del 95 %: 4 % a 32 %), que no fue estadsticamente significativo. Cuando se utilizaron mtodos no jerrquicos, la mejora de la expulsin de clculos aument hasta el 16 % (IC del 95 %: 7 % a 26 %), lo cual fue estadsticamente significativo. Por ltimo, el grupo utiliz los resultados de los metaanlisis en comparacin con controles (segundo mtodo anterior) para determinar la diferencia entre alfablo queantes y antagonistas del calcio. Este mtodo permite el uso de ms datos, pero entraa riesgos, ya que depende de que los grupos de control tengan resultados comparables. El anlisis depar una mejora del 20 % de las tasas de expulsin de clculos con alfabloqueantes y el IC del 95 % del 1 % al 37 % apenas alcanz significacin estadstica. 9.3.2 Litotricia mediante ondas de choque y ureteroscopia

Las tasas de ausencia de clculos se analizaron en relacin con varios mtodos distintos de reali zacin de LOC y URS. El grupo intent diferenciar entre derivacin, manipulacin por va retrgrada hacia la pelvis (pushback) y LOC in situ, as como detectar diferencias entre litotritores. La mayor parte de las diferencias fueron mnimas y no alcanzaron significacin estadstica. Por consiguiente, los datos presentados en este captulo comparan el metaanlisis de todas las formas de LOC con el metaanlisis de todas las formas de URS. El grupo tambin intent diferenciar entre ureteroscopios flexibles y rgidos. En el captulo 3 se ofrecen detalles de los desgloses segn el tipo de LOC y URS. Se analizaron los datos relativos a eficacia y complicaciones. Se analizaron dos criterios de valoracin de la eficacia: tasa de ausencia de clculos y recuentos de procedimientos. Las complicaciones se agruparon en clases. Las clases ms importantes se describen en este trabajo. Los resultados com pletos de complicaciones se recogen en el apndice 10. Se realizaron anlisis de los siguientes grupos de pacientes en caso de disponer de datos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Clculos proximales 10 mm Clculos proximales > 10 mm Clculos proximales independientemente del tamao Clculos intermedios 10 mm Clculos intermedios > 10 mm Clculos intermedios independientemente del tamao Clculos distales 10 mm Clculos distales > 10 mm Clculos distales independientemente del tamao

Se intentaron anlisis de grupos peditricos en los mismos nueve grupos, aunque faltaron datos en relacin con muchos de ellos.

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9.3.2.1

Criterios de valoracin de la eficacia (tasas de ausencia de clculos)

El grupo decidi analizar una tasa de ausencia de clculos aislada. Cuando en el estudio se comu nic la tasa de ausencia de clculos despus de todos los procedimientos primarios, se utiliz dicha cifra. En caso contrario y de que se comunicara la tasa de ausencia de clculos despus del primer procedimiento, se emple esa cifra. La intencin del grupo era ofrecer una estimacin del nmero de procedimientos primarios y la tasa de ausencia de clculos tras dichos procedimientos. En la biblio grafa falta uniformidad a la hora de comunicar el tiempo transcurrido hasta el estado de ausencia de clculos, lo que limita la capacidad de realizar comentarios sobre la cronologa de este parmetro. En la tabla 1 y la figura 1 se presentan los resultados del metaanlisis de datos de ausencia de clculos en relacin con el grupo global. Los resultados se presentan en forma de mediana de la distribucin posterior (mejor estimacin central) con intervalos de confianza (IC) bayesianos del 95 %.
Tabla 1: Tasas de ausencia de clculos con LOC y URS en la poblacin global

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Figura 1. Tasas de ausencia de clculos con LOC y URS en la poblacin global

Tasa estimada de episodios con IC del 95 % IC = intervalo de confianza Este anlisis demuestra que, en conjunto, para los clculos ubicados en el urter proximal (n = 8.670), no se observaron diferencias en las tasas de ausencia de clculos entre LOC y URS. Sin embargo, para los clculos ureterales proximales < 10 mm (n = 1.129), la LOC depar una tasa de ausencia de clculos mayor que la URS y, para los clculos > 10 mm (n = 523), la URS se acompa de tasas superiores. Esta diferencia se debe a que la tasa de ausencia de clculos en relacin con los clculos ureterales proximales tratados con URS no difiri significativamente con el tamao, mientras que la obtenida tras LOC present una correlacin negativa con el tamao de los clculos. Para to dos los clculos distales, la URS depar mejores tasas de ausencia de clculos de forma global y en ambas categoras de tamao. Para todos los clculos ureterales intermedios, la URS parece superior, aunque es posible que el pequeo nmero de pacientes haya impedido que los resultados alcanzaran significacin estadstica. Por desgracia, normalmente faltaron EAC en los que se compararan estos tratamientos, lo que imposibilit una evaluacin exacta. Sin embargo, pueden sustraerse las distribuciones posteriores re sultantes del metaanlisis, lo que depara una distribucin para la diferencia entre los tratamientos. En caso de que el IC de este resultado no incluya el cero, los resultados pueden considerar significativa mente diferentes desde el punto de vista estadstico. Esta operacin se encuentra matemticamente justificada, pero entraa riesgos operativos: si los pacientes que reciben distintos tratamientos son diferentes o si los criterios de valoracin son diferentes, es posible que los resultados no tengan sen tido. No obstante, el grupo realiz la comparacin y comprob que las tasas de ausencia de clculos con la URS fueron significativamente mejores que las obtenidas con la LOC en los clculos ureterales distales 10 y > 10 mm y los clculos ureterales proximales > 10 mm. La tasa de ausencia de clcu los para los clculos ureterales intermedios no fue significativamente diferente entre URS y LOC. Los resultados de la URS con un ureteroscopio flexible en los clculos ureterales proximales parecen su periores a los conseguidos con un dispositivo rgido, pero no a un nivel estadsticamente significativo. Los resultados de ausencia de clculos en los pacientes peditricos se recogen en la tabla 2 y la figura 2. El nmero muy pequeo de pacientes en la mayora de los grupos, especialmente con la URS, dificulta las comparaciones entre tratamientos. Sin embargo, s parece que la LOC resulta ms eficaz en el subgrupo peditrico que en la poblacin global, sobre todo en el urter intermedio y distal.

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Tabla 2. Tasas de ausencia de clculos con LOC y URS, poblacin peditrica

Figura 2. Tasas de ausencia de clculos con LOC y URS, poblacin peditrica

Tasa estimada de episodios con IC del 95 % IC = intervalo de confianza

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9.3.2.2

Recuentos de procedimientos

Se realizaron tres tipos de recuentos de procedimientos: 1. Procedimientos primarios: el nmero de veces que se realiz el procedimiento propuesto. 2. Procedimientos secundarios: el nmero de veces que se realiz un procedimiento alternativo de eliminacin de clculos. 3. Procedimientos complementarios: procedimientos adicionales realizados en un momento dis tinto de aquel en el que se efectuaron los procedimientos primarios o secundarios; podran incluir procedimientos relacionados con los procedimientos primarios/secundarios como re tiradas de endoprtesis, as como procedimientos efectuados para tratar complicaciones; en los datos presentados, la mayora de los procedimientos complementarios corresponden a retiradas de endoprtesis. Es probable que se infranotificaran muchos procedimientos com plementarios relacionados con endoprtesis, por lo que podra subestimarse el recuento de procedimiento complementarios. Como se comenta en el captulo 2, no fue posible realizar un metaanlisis o analizar diferencias esta dsticamente significativas entre los tratamientos debido a la falta de datos de variacin y slo pudieron calcularse medias ponderadas. Los resultados de recuentos de procedimientos en la poblacin global se recogen en la tabla 3 y la figura 3. Los resultados de la figura 3 se presentan en barras apiladas.
Tabla 3. Recuentos de procedimientos de LOC y URS en la poblacin global

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Figura 3. Recuentos de procedimientos de LOC y URS en la poblacin global

En la tabla 4 y la figura 4 se muestran los resultados de los recuentos de procedimientos en los pacientes peditricos. De nuevo, el nmero de pacientes con datos disponibles fue pequeo y no respald comparaciones significativas entre los tratamientos.
Tabla 4. Recuentos de procedimientos de LOC y URS en la poblacin peditrica, todas las ubicaciones

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Figura 4. Recuentos de procedimientos de LOC y URS en la poblacin peditrica, todas las ubicaciones

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9.3.2.3

Complicaciones

A partir de los artculos se extrajeron diversas complicaciones; sin embargo, el grupo considera que las ms importantes son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Sepsis Calle litisica Estenosis Lesin ureteral Infeccin urinaria (IU)

Las complicaciones graves, incluida la muerte y la prdida del rin, fueron tan infrecuentes que no se dispuso de datos para calcular sus tasas de incidencia. Otras complicaciones se recogen en el captulo 3. Las tasas de complicaciones en la poblacin global segn el tratamiento, tamao y localizacin se muestran en la tabla 5.

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Tabla 5. Tasas de incidencia de complicaciones con LOC y URS, poblacin global

En la tabla 6 se resumen las complicaciones en todos los grupos peditricos. Dado que hay pocos grupos y pacientes, no fue posible estratificar los datos en funcin del tamao o la localizacin de los clculos. Es posible que las frecuencias comunicadas de dolor sean inexactas debido a la notificacin heterognea.

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Tabla 6. Tasas de incidencia de complicaciones, poblacin peditrica global

9.3.3

Otras intervenciones quirrgicas

En pocos estudios se ha evaluado la ciruga abierta, la extraccin laparoscpica de clculos y la ureteroscopia antergrada percutnea. Dado que estos procedimientos suelen reservarse para casos especiales, los datos publicados no deben utilizarse para comparar los procedimientos entre s ni con la LOC o URS. Como caba esperar, estos procedimientos ms invasores depararon tasas elevadas de ausencia de clculos cuando se utilizaron. En un trabajo peditrico aislado se presentaron los recuentos de procedimientos para dos pacien tes que se haban sometido a sendas intervenciones abiertas. En dos estudios se comunicaron tasas de ausencia de clculos en nios sometidos a intervenciones abiertas (n = 5); la tasa de ausencia de clculos fue del 82 % (IC del 95 %: 43 % a 99 %). 9.4 El paciente ndice Al elaborar esta gua clnica se defini un paciente ndice con el fin de reflejar la persona tpica con un clculo ureteral a la que trata un urlogo. Se cre la definicin siguiente.

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El paciente ndice es una persona adulta no embarazada con un clculo ureteral radiopaco, que no es de cistina ni de cido rico, unilateral sin clculos renales que precisa tratamiento, cuyo rin contralateral funciona con normalidad y cuya situacin mdica, hbito corporal y anatoma permiten aplicar cualquiera de las opciones teraputicas. 9.5 Recomendaciones relativas al tratamiento del paciente ndice 9.5.1 En todos los pacientes ndice

Referencia: los pacientes con bacteriuria deben ser tratados con antibiticos adecuados. [Basado en el consenso del grupo/grado IV] La bacteriuria no tratada puede causar complicaciones infecciosas y una posible sepsis de origen urolgico si se combina con una obstruccin de las vas urinarias, manipulacin endourolgica o LOC. Se recomienda un urocultivo antes de la intervencin; un cribado mediante tira reactiva podra ser sufi ciente en casos no complicados (2). En caso de sospecha o certeza de infeccin, debe administrarse el tratamiento antibitico apropiado antes de la intervencin (6). Referencia: no debe realizarse una extraccin de clculos con cesta sin visualizacin endoscpica de los mismos (extraccin con cesta a ciegas). [Basado en el consenso del grupo/grado IV] Antes de disponer de ureteroscopios modernos, era frecuente la extraccin de clculos ureterales distales con una cesta, con o sin radioscopia. Este procedimiento entraa, sin embargo, un riesgo evidente de lesin del urter. La opinin experta del grupo consiste en que no debe realizarse una extraccin de clculos a ciegas con una cesta y que las manipulaciones intraureterales con una cesta de clculos siempre deben efectuarse bajo visin ureteroscpica directa. El estudio por imagen ra dioscpico de los clculos no es suficiente por s solo. 9.5.2 Clculos ureterales < 10 mm

Opcin: en un paciente con un clculo ureteral recin diagnosticado < 10 mm y cuyos sntomas estn controlados, la observacin con evaluacin peridica es una opcin de tratamiento inicial. A estos pacientes se les puede ofrecer un tratamiento mdico adecuado para facilitar la expulsin del clculo durante el perodo de observacin [Basado en una revisin de los datos y en la opinin del grupo; GCC: 1a, GR: A] (vase tambin 9.8.1, TEM). El grupo llev a cabo un metaanlisis de los estudios en los que se evalu la expulsin espont nea de clculos ureterales. La mediana de la probabilidad de expulsin del clculo fue del 68 % en los clculos 5 mm (n = 224) y del 47 % en los > 5 y 10 mm (n = 104) (detalles ya comentados y recogidos en los apndices). El grupo reconoci que estos estudios adolecan de ciertas limitaciones, como la falta de normalizacin de los mtodos de medicin del tamao de los clculos y la ausencia de anlisis de la posicin de los clculos, los antecedentes de expulsin de clculos y el tiempo trans currido hasta la expulsin de los clculos en algunos de ellos. Tambin se realiz un metaanlisis del TEM en el que se comprob que los alfabloqueantes facilitan el desplazamiento de los clculos y que los efectos positivos de nifedipino son insignificantes (vase el captulo 9.8.1, adaptado en 2010). La mayora de los clculos se expulsan espontneamente en cuatro a seis semanas. Este hecho fue de mostrado por Miller y Kane (8), quienes comunicaron que, de los clculos 2, de 2 a 4 y de 4 a 6 mm de dimetro, el 95 % de los que se expulsaron lo hicieron en unos 31, 40 y 39 das, respectivamente. Al elegir entre eliminacin activa de clculos y tratamiento conservador con TEM es importante tener en cuenta todas las circunstancias individuales que puedan influir en las decisiones teraputicas. Referencia: hay que advertir a los pacientes de los riesgos que entraa el TEM, entre ellos, los efectos secundarios de los medicamentos, y se les debe informar de que se administra en una indicacin no autorizada. [Basado en el consenso del grupo/grado IV]

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Referencia: los pacientes que opten por un intento de expulsin espontnea o TME han de tener un dolor bien controlado, ausencia de datos clnicos de sepsis y una reserva funcional renal adecuada. [Basado en el consenso del grupo/grado IV] Referencia: los pacientes han de ser objeto de seguimiento mediante estudios de imagen peridicos para controlar la posicin del clculo y evaluar la presencia de hidronefrosis. [Basado en el consenso del grupo/grado IV] Referencia: la eliminacin de los clculos est indicada en caso de obstruccin persistente, falta de progresin del clculo o en presencia de clicos que van en aumento o que no remiten. [Basado en el consenso del grupo/grado IV] 9.5.3 Clculos ureterales > 10 mm

Aunque a los pacientes con clculos ureterales > 10 mm se les podra observar o tratar con TME, la mayora de los casos de estos clculos precisarn tratamiento quirrgico. No puede recomendarse la expulsin espontnea (con o sin tratamiento mdico) en los pacientes con clculos grandes. 9.5.4 Pacientes que precisan eliminacin del clculo

Referencia: se ha de informar al paciente de las modalidades existentes de tratamiento activo, incluidas las ventajas y los riesgos relativos asociados a cada modalidad. [Basado en el consenso del grupo/grado IV] En concreto, tanto la LOC como la URS deben comentarse como opciones de tratamiento inicial en la mayora de los casos. Con independencia de la disponibilidad de este equipo y la experiencia del mdico, esta explicacin ha de incluir las tasas de ausencia de clculos, la necesidad de anestesia, la necesidad de otros procedimientos y las complicaciones asociadas. Se informar a los pacientes de que la URS se asocia a una mayor probabilidad de quedar sin clculos con un nico procedimiento, pero que conlleva mayores tasas de complicaciones. Recomendacin: en los pacientes que precisan eliminacin de los clculos, tanto la LOC como la URS son tratamientos de primera lnea aceptables. [Basado en una revisin de los datos y en el consenso del grupo/grado 1AIV (detalles recogidos en el captulo 3)] El metaanlisis demostr que la URS depara unas tasas de ausencia de clculos significativamente ms altas en la mayora de las estratificaciones de clculos. Recomendacin: no se recomienda la colocacin sistemtica de endoprtesis como parte de la LOC. [Basado en el consenso del grupo/grado III] En la gua clnica de 1997, Informe sobre el tratamiento de los clculos ureterales, se afirmaba que No se recomienda la colocacin sistemtica de endoprtesis como parte de la LOC (9). El grupo de la gua clnica de 1997 seal que se haba convertido en prctica habitual la colocacin de una endoprtesis ureteral para lograr una fragmentacin ms eficaz de los clculos ureterales al utilizar LOC. Sin embargo, los datos analizados no revelaron una mayor fragmentacin con la colocacin de endoprtesis (9). El anlisis actual demuestra resultados similares. Adems, en los estudios en que se ha evaluado la eficacia del tratamiento con LOC, con o sin colocacin de endoprtesis internas, se han observado sistemticamente sntomas frecuentes relacionados con las endoprtesis (1013). Opcin: la colocacin de una endoprtesis tras una URS no complicada es opcional. [Basado en el consenso del grupo/grado 1A] En varios estudios prospectivos aleatorizados publicados desde el documento de gua clnica de la AUA de 1997 se ha constatado que quiz no sea necesaria la colocacin sistemtica de endoprtesis despus de una URS no complicada (10, 1419). Se ha demostrado que la colocacin de endoprtesis ureterales se acompaa de sntomas molestos de las vas urinarias inferiores y dolor que pueden alterar,

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aunque de forma transitoria, la calidad de vida (1517, 2026). Adems, hay complicaciones asociadas a la colocacin de endoprtesis ureterales, tales como migracin de la endoprtesis, infeccin urinaria, rotura, incrustacin y obstruccin. Adems, las endoprtesis ureterales aaden un cierto gasto al proce dimiento ureteroscpico general y, a menos que se acople una cuerda de traccin al extremo distal de la endoprtesis, se requiere una cistoscopia secundaria para extraer la endoprtesis (27). Hay indicaciones claras de la colocacin de endoprtesis despus de la realizacin de una URS. Entre ellas figuran lesin ureteral, estenosis, rin nico, insuficiencia renal o carga litisica residual elevada. Opcin: la ureteroscopia antergrada percutnea es un tratamiento de primera lnea aceptable en algunos casos. [Basado en el consenso del grupo/grado III] En lugar de un abordaje endoscpico retrgrado del clculo ureteral, puede utilizarse un acceso antergrado percutneo (28). Est opcin teraputica esta indicada: en ciertos casos con clculos impactados grandes en la parte superior del urter en combinacin con la extraccin de clculos renales en casos de clculos ureterales tras una derivacin urinaria (29) en ciertos casos secundarios a la imposibilidad de acceso ureteral retrgrado a clculos urete rales superiores grandes impactados (30).

Opcin: la extraccin de clculos mediante ciruga laparoscpica o abierta puede contemplarse en casos excepcionales cuando la LOC, la URS y la URS percutnea fracasan o tienen pocas probabilidades de xito. [Basado en el consenso del grupo/grado III] En la gua clnica de la AUA de 1997 se afirmaba que La ciruga abierta no debe ser el tratamiento de primera lnea (9). Puede evitarse la invasividad y la morbilidad de la ciruga abierta. No obstante, en situaciones muy difciles, como en caso de clculos impactados muy grandes o de varios clculos ureterales, o en los casos de trastornos concomitantes que precisan ciruga, podra optarse por un procedimiento alternativo como tratamiento primario o de rescate. La ureterolitotoma laparoscpica es una alternativa menos invasora a la ciruga abierta en este contexto. Series comparativas indican que la ureterolitotoma quirrgica abierta puede sustituirse por una ureterolitotoma laparoscpica en la mayora de los casos (31, 32). De las 15 series de casos de ureterolitotoma laparoscpica incluidas en la revisin bibliogrfica del grupo, la mediana de la tasa de ausencia de clculos fue del 88 % con el tratamiento primario. Hay que destacar que este xito se obtuvo cuando prcticamente todos los procedimientos se efectuaron por clculos grandes o impactados. 9.6 Recomendaciones relativas al paciente peditrico Opcin: tanto la LOC como la URS son eficaces en esta poblacin. La eleccin del tratamiento debe basarse en el tamao del nio y en la anatoma de las vas urinarias. El pequeo tamao del urter y la uretra peditricos van a favor del abordaje menos invasor de la LOC. [Basado en una revisin de los datos y en el consenso del grupo/grado III] 9.7 Recomendaciones relativas al paciente no ndice Referencia: en los pacientes spticos con clculos obstructivos est indicada la descompresin urgente del sistema colector con drenaje percutneo o colocacin de una endoprtesis ureteral. El tratamiento definitivo de los clculos debe aplazarse hasta que se resuelva la sepsis. [Basado en el consenso del grupo/grado III] La llegada dificultada de antibiticos al rin obstruido obliga a drenar el sistema colector para favorecer la resolucin de la infeccin. La eleccin del modo de drenaje, ya sea nefrostoma percu tnea o endoprtesis ureteral, queda a criterio del urlogo, ya que en un ensayo aleatorizado se ha demostrado que ambas son igual de eficaces en el contexto de una supuesta pielonefritis/pionefritis

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obstructiva (33). El tratamiento definitivo de los clculos debe aplazarse hasta que se resuelva la sepsis y se elimine la infeccin despus de un ciclo completo de tratamiento antibitico apropiado. 9.8 Comentario Hay dos cambios significativos en la estrategia teraputica que diferencian al presente documento de la gua clnica publicada por la AUA en 1997. El cambio ms significativo consiste en el uso de URS retrgrada como tratamiento de primera lnea de los clculos ureterales intermedios y superiores con una probabilidad baja de expulsin espontnea. Este cambio es un reflejo de las enormes mejo ras tecnolgicas que se han logrado en el ltimo decenio y de la experiencia y la facilidad con la que cuentan ahora los cirujanos con el procedimiento. El otro cambio es la determinacin del TEM eficaz para facilitar la expulsin espontnea de los clculos. Ms adelante se comentan estos avances, la si tuacin actual de otras tecnologas y procedimientos, aspectos relacionados con pacientes no ndice, as como las tendencias futuras y la investigacin relacionadas con este trastorno. 9.8.1 Tratamiento expulsivo mdico

(Esta seccin se ha adaptado para esta gua clnica de 2010. Desde la finalizacin de la gua clnica colaborativa de la AUAEAU sobre el tratamiento de los clculos ureterales, en la que se incluan los datos cientficos obtenidos hasta 2007, han aparecido nuevos datos cientficos). Los efectos beneficiosos de estos medicamentos se atribuyen probablemente a la relajacin del msculo liso ureteral mediante la inhibicin de las bombas de los canales de calcio o el bloqueo de los receptores alfa1 (93, 99). Un requisito previo para el TEM es que el paciente se sienta razonablemente cmodo con dicha estra tegia teraputica y que la eliminacin activa inmediata de los clculos no tenga ninguna ventaja evidente. Cada vez hay ms pruebas de que el TME limita el dolor y acelera la expulsin espontnea de los clculos ureterales, as como de los fragmentos de clculos generados con la LOC (7, 3438, 9397) [GCC = 1a/GR = A]. En nuestro metaanlisis se demostr la eficacia del TEM. Un 9 % (IC: 7 % a 25 %) ms de pa cientes tratados con nifedipino que de controles expulsaron los clculos en nuestro metaanlisis, una diferencia que no fue estadsticamente significativa. Por el contrario, un estadsticamente significativo 29 % (IC: 20 % a 37 %) ms de pacientes tratados con alfabloqueantes que de controles expulsa ron los clculos. Estos resultados indican que los alfabloqueantes facilitan la expulsin de clculos ureterales, mientras que nifedipino puede proporcionar un efecto beneficioso mnimo. El grupo con sidera que, en este momento, los alfabloqueantes son los medicamentos de eleccin para el TEM. Se han comunicado resultados similares en los trabajos de Hollingsworth y cols. (7) y Seitz y cols. (93), quienes llevaron a cabo recientemente un metaanlisis de los estudios en que se emplearon alfabloqueantes o nifedipino en pacientes con clculos ureterales. Los pacientes que recibieron uno de estos medicamentos tuvieron ms posibilidades de expulsar los clculos que los que no recibieron este tratamiento. 9.8.1.1 Efecto de clase Tamsulosina, 0,4 mg (0,2 mg en poblaciones asiticas), ha sido el alfabloqueante ms utilizado en es tos estudios (7, 93, 98). Sin embargo, en un pequeo estudio se demostr que tamsulosina, terazosina y doxazosina son igual de eficaces, lo que indica que se trata de un efecto de clase (39). Este dato se ve respaldado por varios estudios en los que se constataron mayores tasas de expulsin de clculos con doxazosina (39, 99), terazosina (39, 100), alfuzosina (101, 102) y naftopidilo (103) [GCC = 1b/GR = A]. No pueden ofrecerse recomendaciones relativas a antagonistas del calcio diferentes de nifedipino. [Basado en una revisin de los datos y en la opinin del grupo] 9.8.1.2 Corticoides Opcin: una combinacin con corticosteroides podra acelerar la expulsin de los clculos en comparacin con el tratamiento exclusivo con antagonistas de los receptores alfa. Sin embargo, no

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se recomienda el uso aislado de corticosteroides (39, 93, 104, 105) [GCC = 1b/Basado en un anlisis de los datos y en la opinin del grupo]. 9.8.1.3 Tamao del clculo La administracin de un antagonista de los receptores alfa o antagonista del calcio puede facilitar la expulsin de clculos ureterales < 10 mm y reducir la necesidad de analgsicos adicionales (7, 93) [GCC = 1a/GR = A]. Al disminuir el tamao de los clculos (~ 5 mm) es menos probable que aumente la tasa de ausen cia de clculos despus del TEM debido a la elevada tasa de expulsin espontnea (99, 106, 107). [GCC = 1b/GR = A] En los ensayos con alfabloqueantes en los que se investig la expulsin de clculos con un tamao medio < 5 mm, tan slo cuatro de los nueve estudios demostraron una tasa de expulsin significativa mente mayor en el grupo de tratamiento. Por el contrario, al analizar los ensayos con alfabloqueantes y un tamao de los clculos 5 mm, 19 de los 20 estudios demostraron un efecto beneficioso sig nificativo sobre la tasa de expulsin de los clculos que se reflej en un aumento de la reduccin del riesgo absoluto (RRA) de 0,15 a 0,31. En la inmensa mayora de los estudios se investigaron clculos renales distales (93). 9.8.1.4 TEM despus de LOC Opcin: tras la LOC por clculos ureterales o renales, el TME puede acelerar e incrementar la tasa de ausencia de clculos, reduciendo las necesidades de analgsicos adicionales (34, 94, 108, 109) [GCC = 1b/GR = A]. 9.8.1.5 TEM frente a LOC Es posible que el TEM, en comparacin con la LOC, sea igual de eficaz en los clculos ureterales distales de 47,9 mm y menos eficaz en los de 89,9 mm (110) [GCC = 1b/basado en un anlisis de los datos y en la opinin del grupo]. 9.8.2 Litotricia mediante ondas de choque

La LOC se introdujo en la prctica clnica para tratar los clculos ureterales a comienzos de los aos ochenta. En la actualidad, incluso con el perfeccionamiento de mtodos endourolgicos para eliminar clculos como URS y NLP, la LOC sigue siendo el tratamiento primario de la mayor parte de los clculos no complicados de las vas urinarias superiores. El metaanlisis publicado por el grupo de la gua clnica sobre nefrolitiasis de la AUA de 1997 confirm que la tasa global de ausencia de cl culos con la LOC en los clculos ureterales proximales fue del 83 % (78 estudios, 17.742 pacientes). Para obtener este resultado, se necesitaron 1,40 procedimientos por paciente. Los resultados fueron muy semejantes en el urter distal, con una tasa de ausencia de clculos del 85 % (66 estudios, 9.422 pacientes) y necesidad de 1,29 procedimientos primarios y secundarios por paciente. No se observaron diferencias significativas entre diversas tcnicas de LOC (LOC con manipulacin por va retrgrada hacia la pelvis, LOC con endoprtesis o catter de derivacin o LOC in situ). Por tanto, el grupo seal que no estaba justificado el uso de una endoprtesis ureteral para mejorar las tasas de ausencia de clculos. Esta observacin tambin se confirma en el presente anlisis. Sin embargo, puede haber circunstancias, como cuando el clculo es pequeo o de baja densidad radiolgica, en que una endoprtesis o un catter ureteral (a veces con uso de un medio de contraste) puede ayudar a facilitar la localizacin durante la LOC. El grupo consider que las complicaciones de la LOC en los clculos ureterales son infrecuentes. En el metaanlisis actual se analizaron los resultados de ausencia de clculos de la LOC en tres ubicaciones ureterales (proximal, intermedio, distal). Dichos resultados son del 82 % en el urter proxi mal (41 estudios, 6.428 pacientes), del 73 % en el intermedio (31 estudios, 1.607 pacientes) y del 74 % en el distal (50 estudios, 6.981 pacientes). En la gua clnica de 1997, en la que slo se divida el urter en proximal y distal, se comunicaron unos resultados de ausencia de clculos con la LOC del 83 % y 85 %, respectivamente. Los IC para el urter distal no se solapan e indican un empeoramiento estadsticamente significativo de los resultados en el urter distal a partir de los resultados anteriores.
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No hay cambios en relacin con el urter proximal. La causa de esta diferencia no est clara. Tambin se necesitaron procedimientos adicionales con poca frecuencia (0,62 procedimientos por paciente en los clculos ureterales proximales, 0,52 en los intermedios y 0,37 en los distales). Las complicaciones graves fueron, de nuevo, infrecuentes. Como caba esperar, las tasas de ausencia de clculos fueron menores y el nmero de procedimientos necesarios fue mayor con los clculos ureterales > 10 mm de dimetro tratados con LOC. Los resultados de la LOC en los clculos ureterales en pacientes peditricos fueron similares a los observados en adultos, por lo que se trata de una opcin til, sobre todo en los pacientes cuyo tama o (y el del urter/uretra) puede hacer que la URS sea una alternativa menos atractiva. Los litotritores de generacin ms moderna con mayores presiones mximas y menores zonas focales deberan, en teora, ser ideales para tratar los clculos alojados en el urter, pero, en su lugar, no se han asociado a una mejora de las tasas de ausencia de clculos ni a una reduccin del nmero de procedimientos necesarios cuando se elige esta estrategia teraputica. De hecho, las tasas de ausencia de clculos con la LOC en los clculos del urter distal han disminuido significativamente con respecto al anlisis de la AUA de 1997. Se desconoce el motivo de la ausencia de mejora de los resultados de la LOC. Aunque la extraccin ureteroscpica de clculos es posible con sedacin intravenosa, una ventaja clara de la LOC sobre la URS es que el procedimiento es ms fcil y se practica sistemticamente con sedacin intravenosa u otra tcnica anestsica mnima. Por consiguiente, para el paciente que desea tratamiento con anestesia mnima, la LOC es una estrategia interesante. La LOC puede llevarse a cabo con la ayuda de radioscopia o ecografa. Aunque algunos clculos alojados en el urter proximal y distal pueden visualizarse con ecografa, esta modalidad de imagen li mita claramente la aplicacin de la LOC en el urter en comparacin con la radioscopia. Sin embargo, una combinacin de radioscopia y ecografa puede facilitar la localizacin de los clculos y reducir al mnimo la exposicin a la radiacin. Como se recoge en el informe de la AUA de 1997, la colocacin sistemtica de endoprtesis al aplicar LOC en clculos ureterales parece tener pocas ventajas, si acaso alguna. Adems, han surgido dudas con respecto al uso de LOC para tratar clculos ureterales distales en mujeres en edad reproductora debido a la posibilidad terica de daar los vulos fecundados o los ovarios. Hasta la fecha, no se han observado datos objetivos que respalden estas dudas, aunque en muchos centros se exige informar plenamente de esta posibilidad a las mujeres de 40 aos o menos y que den su consentimiento antes del tratamiento con LOC (4044). 9.8.3 Ureteroscopia

La URS ha constituido tradicionalmente el mtodo favorito para el tratamiento quirrgico de los clculos ureterales intermedios y distales, mientras que la LOC se ha preferido en los clculos proxi males menos accesibles. Con el desarrollo de ureteroscopios semirrgidos y flexibles de calibre ms pequeo y la introduccin de mejoras en la instrumentacin, como el lser de holmio:YAG, la URS se ha convertido en una modalidad ms segura y ficaz para el tratamiento de los clculos en todas las ubicaciones ureterales con una experiencia mundial cada vez mayor (45, 46). Las tasas de complica ciones, especialmente las de perforaciones ureterales, se han reducido a menos del 5 % y aparecen complicaciones a largo plazo, como la formacin de estenosis, con una incidencia del 2 % o menos (47). Las tasas globales de ausencia de clculos son muy elevadas, de entre el 81 % y el 94 %, de pendiendo de la localizacin del clculo, y la gran mayora de los pacientes se quedan exentos de clculos con un nico procedimiento (figura 1 y captulo 3). En 1997, el grupo de la gua clnica sobre nefrolitiasis de la AUA recomend el uso de LOC en los clculos ureterales proximales < 1 cm y de LOC o URS en los mayores de 1 cm (9). Con una mayor eficacia y una menor morbilidad asociadas actualmente al tratamiento ureteroscpico de los clculos ureterales proximales, esta modalidad se considera adecuada hoy da para los clculos de cualquier tamao ubicados en el urter proximal. De hecho, el anlisis actual revel una tasa de ausencia de

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clculos del 81 % con el tratamiento ureteroscpico de clculos ureterales proximales, con una di ferencia sorprendentemente pequea en esta tasa en funcin del tamao del clculo (93 % en los clculos < 10 mm y 87 % en los clculos > 10 mm). El ureteroscopio flexible es responsable en gran medida de mejorar el acceso al urter proximal; se logran mayores tasas de ausencia de clculos con la URS flexible (87 %) que con la URS rgida o semirrgida (77 %). Estas tasas de ausencia de clculos son comparables a las logradas con la LOC. El urter intermedio plantea problemas con todos los tratamientos quirrgicos de clculos; la locali zacin sobre los vasos ilacos puede dificultar el acceso con un ureteroscopio semirrgido y la identifi cacin y actuacin mediante LOC sobre clculos ureterales intermedios han resultado problemticas debido al hueso subyacente. A pesar de las limitaciones, el tratamiento ureteroscpico sigue teniendo mucho xito; en el presente anlisis se demostr una tasa de ausencia de clculos del 86 %, aunque las tasas de xito disminuyeron sustancialmente al tratar clculos ms grandes (> 10 mm) en compa racin con otros ms pequeos (78 % frente al 91 %, respectivamente). El tratamiento ureteroscpico de clculos ureterales distales se asocia de manera uniforme a tasas elevadas de xito y tasas bajas de complicaciones. Se obtuvo una tasa global de ausencia de clculos del 94 % con un ureteroscopio rgido o semirrgido, con una escasa reduccin de esta tasa al tratar clculos ms grandes. Por otro lado, la URS flexible fue menos exitosa que la URS rgida o semirrgida en los clculos ureterales distales, sobre todo en los mayores de 10 mm, debido probablemente a la dificultad para mantener el acceso dentro del urter distal con un ureteroscopio flexible. Varias medidas complementarias han contribuido a mejorar el xito del tratamiento ureteroscpico de los clculos ureterales. Histricamente, los clculos ubicados en el urter proximal se han aso ciado a tasas ms bajas de xito que los alojados en el urter intermedio y distal, en parte porque el urter proximal es ms difcil de acceder y los fragmentos de clculos se desplazan con frecuencia al rin, donde pueden ser difciles de tratar. Los ureteroscopios flexibles mejorados y una mayor pericia tcnica, junto con la introduccin de dispositivos para evitar la migracin de los clculos (48, 49), han mejorado el xito del tratamiento de clculos ureterales proximales. Aunque la eficacia de la URS en el tratamiento de los clculos ureterales ha quedado sobradamen te demostrada, la necesidad de una endoprtesis ureteral con su morbilidad acompaante ha ses gado la opinin hacia la LOC en algunos casos. Evidentemente, la LOC se asocia a menos sntomas postoperatorios y una mejor aceptacin de los pacientes que la URS. Sin embargo, varios ensayos aleatorizados y prospectivos recientes han demostrado que, en la URS no complicada, el urter pue de dejarse sin endoprtesis sin un riesgo excesivo de obstruccin o clico con necesidad de atencin mdica urgente (10, 1419). La URS tambin puede aplicarse cuando la LOC puede estar contraindicada o resultar poco acon sejable. La URS puede practicarse con seguridad en algunos pacientes en los que la interrupcin de los anticoagulantes se considera insegura (50). Adems, se ha demostrado que la URS es eficaz independientemente del hbito corporal del paciente. Varios estudios han revelado que los pacientes con obesidad mrbida pueden ser tratados con unas tasas de xito y de complicaciones semejantes a las de la poblacin general (51, 52). Por ltimo, la URS puede utilizarse para tratar clculos uretera les bilaterales de forma simultnea y segura en algunos casos (5355). 9.8.4 Ureteroscopia antergrada percutnea

La extraccin antergrada percutnea de clculos ureterales es una consideracin en casos con cretos, por ejemplo, para el tratamiento de clculos impactados muy grandes (dimetro > 15 mm) en el urter proximal entre la unin ureteroplvica y el borde inferior de la cuarta vrtebra lumbar (30, 56). En estos casos con tasas de ausencia de clculos de entre el 85 % y el 100 %, su superioridad frente a las tcnicas convencionales se ha evaluado en un estudio aleatorizado prospectivo (57) y en dos estudios prospectivos (28, 30). En un total de 204 pacientes, la tasa de complicaciones fue baja, aceptable y no especficamente diferente de la de otros procedimientos percutneos.

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La extraccin antergrada percutnea de clculos ureterales es una alternativa cuando la LOC no est indicada o ha fracasado (58) y cuando las vas urinarias superiores no son susceptibles de URS retrgrada; por ejemplo, en los pacientes con derivacin urinaria (29) o un trasplante renal (59). 9.8.5 Ciruga laparoscpica y abierta de clculos

La LOC, la URS y la URS antergrada percutnea pueden tener xito en la inmensa mayora de los casos de clculos. En situaciones extremas o en caso de ciruga abierta simultnea por algn otro fin, raramente puede contemplarse una ureterolitotoma quirrgica abierta (60, 61). En la mayora de los casos con clculos ureterales muy grandes, impactados o mltiples en los que la LOC y la URS han fracasado o tienen pocas probabilidades de tener xito, la ureterolitotoma laparoscpica constituye una opcin mejor que la ciruga abierta cuando se cuenta con experiencia en tcnicas laparoscpicas. Se ha descrito un acceso laparoscpico retroperitoneal y transperitoneal a todas las porciones del urter. La ureterolitotoma laparoscpica en el urter distal tiene un xito algo menor que en el urter inter medio y proximal, pero no parece que el tamao de los clculos influya en el resultado. Aunque muy eficaz, la ureterolitotoma laparoscpica no es un tratamiento de primera lnea en la mayora de los casos debido a su naturaleza invasora, el tiempo de recuperacin ms prolongado acompaante y el mayor riesgo de complicaciones asociadas en comparacin con la LOC y la URS. 9.8.6 9.8.6.1 Consideraciones especiales Embarazo

Un clico nefrtico es la causa no obsttrica ms frecuente de dolor abdominal en las embarazadas con necesidad de hospitalizacin. La evaluacin de las embarazadas con sospecha de clico nefrtico comienza con una ecografa, ya que en este contexto hay que limitar la radiacin ionizante. Cuando la ecografa no es reveladora y la paciente sigue con sntomas intensos, puede contemplarse una pie lografa intravenosa limitada. Un rgimen habitual consiste en una radiografa simple preliminar (RUV) y dos radiografas obtenidas 15 y 60 minutos despus de la administracin de contraste. En este contexto, rara vez se realiza una tomografa computarizada sin contraste debido a la mayor dosis de exposicin a la radiacin. La resonancia magntica puede definir el nivel de obstruccin y un clculo puede observarse como un defecto de llenado. Sin embargo, estos hallazgos son inespecficos. Ade ms, hay muy poca experiencia con el uso de esta modalidad de imagen durante el embarazo (62). Una vez se confirma el diagnstico, tradicionalmente se ha tratado a estas pacientes con tcnicas para ganar tiempo (colocacin de endoprtesis ureterales, nefrostoma percutnea), una estrategia asociada con frecuencia a una tolerabilidad escasa de las pacientes. Adems, la estrategia para ganar tiempo suele precisar varios intercambios de endoprtesis o tubos de nefrostoma durante el resto del embarazo debido a la posibilidad de incrustacin rpida de estos dispositivos. Varios grupos han comunicado resultados satisfactorios con la URS en embarazadas con clculos ureterales. La primera comunicacin importante fue la de Ulvik y cols. (63), que describieron el rendi miento de la URS en 24 embarazadas. La mayora de las pacientes tena clculos o edema y no hubo secuelas adversas asociadas a la extraccin ureteroscpica de los clculos. Lifshitz y Lingeman (64) y Watterson y cols. (65) han presentados resultados similares. Estos ltimos observaron que el abordaje ureteroscpico fue diagnstico y teraputico en pacientes embarazadas con una morbilidad muy baja y la necesidad posterior de colocacin de endoprtesis ureterales tan slo a corto plazo, si acaso. Cuando la litotricia intracorprea resulta necesaria durante el tratamiento ureteroscpico de clculos en embarazadas, el lser de holmio tiene la ventaja de una penetracin tisular mnima, lo que limita el riesgo de lesiones fetales. 9.8.6.2 Nios Tanto la LOC como la URS son opciones teraputicas eficaces para la eliminacin de clculos en nios. La eleccin del tratamiento ms adecuado ha de basarse en el problema litisico individual, el

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equipo disponible y la experiencia del urlogo en el tratamiento de nios. Parece que los nios expul san los fragmentos litisicos tras la LOC con mayor facilidad que los adultos (6671). La URS puede utilizarse como tratamiento primario o como tratamiento secundario tras una LOC en caso de disgregacin escasa de los clculos. Podra observarse una disgregacin menos eficaz mediante LOC en los nios con clculos de cistina, brucita y oxalato clcico monohidratado o cuando las anomalas anatmicas provocan dificultades en la visualizacin radioscpica o ecogrfica de los clculos (7274). Uno de los principales problemas con la URS peditrica es el tamao del ureteroscopio con respec to al urter intramural estrecho y el dimetro uretral. Este problema se ha evitado ms recientemente mediante el uso de ureteroscopios ms pequeos, por ejemplo, miniinstrumental o instrumentos de aguja, as como ureteroscopios semirrgidos flexibles o rgidos pequeos y cistoscopios peditricos (6,9 F). Gracias a la disponibilidad de ureteroscopios semirrgidos de calibre 4,5 y 6,0 F, de un ure teroscopio flexible de calibre 5,3 F y una fuente de energa lser de holmio:YAG, las complicaciones relacionadas con el instrumental se han tornado infrecuentes (7375). Sin embargo, el uso de una tcnica correcta sigue siendo el factor ms importante para generar resultados satisfactorios en esta poblacin. La extraccin percutnea de clculos tambin es posible en los pacientes peditricos con indicaciones similares a las de los adultos. Esta estrategia podra considerarse para eliminar clculos en los nios con malformaciones en las vas urinarias inferiores. 9.8.6.3 Clculos de cistina El grupo considera pacientes no ndice a las personas con cistinuria por diversas razones. Hay pocos datos con respecto a los resultados teraputicos en este grupo (7683). Los estudios in vitro tambin indican que estos clculos son resistentes normalmente a la LOC, aunque el grado de re sistencia puede ser variable (77, 78). Se cree que las caractersticas estructurales de estos clculos contribuyen a su menor fragilidad a la LOC. Adems, algunos de estos clculos apenas son opacos en los estudios de imagen convencionales o la radioscopia, lo que dificulta potencialmente la focali zacin de las ondas de choque. A diferencia de la LOC, la tecnologa que se usa actualmente para la litotricia intracorprea durante URS, como el lser de holmio y dispositivos ultrasnicos y neumticos, puede fragmentar los clculos de cistina con facilidad (81). Determinadas caractersticas de imagen pueden predecir el resultado de la LOC en este grupo de pacientes. Bhatta y cols. comunicaron que los clculos de cistina que tienen una superficie externa de aspecto rugoso en las imgenes simples presentaron mayor tendencia a fragmentarse con la energa de las ondas de choque que aquellos con un contorno liso (82). Kim y cols. sealaron que los coefi cientes de atenuacin en la tomografa computarizada de estos ltimos fueron significativamente ma yores que los de los clculos rugosos (83). Tambin se ha demostrado que otros tipos de clculos con unos valores ms altos de atenuacin son resistentes a la fragmentacin por ondas de choque (84). Los pacientes con este raro trastorno gentico suelen tener su primer episodio litisico en la in fancia, son propensos a los clculos recurrentes y, en consecuencia, se someten a procedimientos repetitivos de eliminacin. Adems, los pacientes con cistinuria corren riesgo de presentar insuficien cia renal a lo largo del tiempo (85, 86). El tratamiento mdico profilctico y un seguimiento estrecho pueden reducir las recurrencias. 9.8.6.4 Clculos de cido rico Los clculos de cido rico suelen ser radiotransparentes, lo que limita la capacidad de tratar a estos pacientes con LOC in situ. Sin embargo, este abordaje puede ser posible con dispositivos que utilizan ultrasonidos en caso de que el clculo pueda ser localizado realmente. Cuando se tratan de manera correcta, estos clculos se fragmentan fcilmente con la LOC. Los clculos de cido rico tienen unos valores inferiores de atenuacin en la tomografa computarizada y normalmente pueden distinguirse de los de calcio, cistina y estruvita (87). La presencia de una atenuacin baja o un cl culo radiotransparente, sobre todo en un paciente con un pH urinario bajo, ha de llevar al mdico a sospechar este diagnstico. La manipulacin del pH urinario con citrato potsico, citrato sdico o bicarbonato sdico por va oral hasta una cifra de entre 6,0 y 7,0 puede evitar la necesidad de una

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intervencin quirrgica. Adems, este tratamiento mdico puede permitir la disolucin de clculos en pacientes cuyos sntomas son controlables, debera evitar el desarrollo de futuros clculos de cido rico y tambin se ha demostrado que aumenta la eliminacin de clculos con la LOC (88). Puede administrarse TEM de forma simultnea. La URS es un mtodo muy eficaz para tratar a los pacientes que no son candidatos a observacin (89). 9.9 Investigacin y tendencias futuras Han transcurrido diez aos desde la ltima publicacin de la gua clnica de la AUA y un ao desde las recomendaciones de la EAU sobre clculos ureterales. La colaboracin extensa entre los miem bros del grupo de la AUA y la EAU ha dado lugar a este informe colaborativo nico. Esta aventura debera sentar las bases de futuros esfuerzos colaborativos en la elaboracin de guas clnicas. El grupo identific diversas deficiencias en la bibliografa. Aunque el tratamiento de los clculos ureterales sigue siendo necesario con frecuencia, se dispuso de pocos EAC para extraer datos. Los datos fueron heterogneos, comenzando con la definicin del tamao de los clculos y finalizando con las diferentes definiciones del estado de ausencia de clculos. Estas limitaciones dificultan la ela boracin de recomendaciones basadas en datos cientficos. A fin de mejorar la calidad de la investigacin, el grupo recomienda encarecidamente lo siguiente: realizacin de EAC en los que se comparen tcnicas intervencionistas como URS y LOC realizacin de estudios farmacolgicos de tratamientos de expulsin de clculos como EAC doble ciego comunicacin de datos de ausencia de clculos sin inclusin de fragmentos residuales uso de una nomenclatura uniforme para describir el tamao y la localizacin del clculo, las ta sas de ausencia de clculos, el momento en que se determina la tasa de ausencia de clculos o el mtodo de imagen para determinar la tasa de ausencia de clculos comunicacin de datos estratificados en funcin de las caractersticas de los pacientes/cl culos, como edad del paciente, tamao del clculo, localizacin del clculo, composicin del clculo, sexo, ndice de masa corporal y modalidad de tratamiento comunicar todos los tratamientos asociados, incluida la colocacin de endoprtesis ureterales o nefrostomas uso de mtodos normalizados para comunicar resultados a corto y largo plazo desarrollo de mtodos para predecir los resultados de la LOC, URS y TEM proporcionar medidas de variabilidad, como desviacin estndar, error estndar, IC o varianza, con las cifras correspondientes del nmero promedio de pacientes comunicar datos brutos para facilitar metaanlisis El grupo propone centrarse en los temas siguientes en las investigaciones futuras: investigar los problemas de eficacia actuales propuestos de los equipos de ondas de choque de segunda y tercera generacin y desarrollar estrategias para mejorar la LOC determinar la seguridad de cada tcnica en cuanto a efectos a corto y largo plazo investigar la prometedora expulsin mdica de clculos en estudios de investigacin bsica y en ensayos clnicos para desentraar los mecanismos subyacentes y optimizar los regmenes de tratamiento abordar aspectos tales como preferencias del paciente, calidad de vida y tiempo transcurri do hasta la finalizacin del tratamiento a la hora de evaluar estrategias de tratamiento. Hasta ahora, tan slo en algunos estudios se han analizado las preferencias de los pacientes (9092) aunque sea en gran medida dependiente de los diferentes sistemas sanitarios, evaluar la rentabilidad 9.10 Agradecimientos y declaracin de exencin de responsabilidades La revisin bibliogrfica sistemtica de apoyo y el anlisis de los datos, as como la redaccin de este documento, corrieron a cargo del grupo de la gua clnica sobre nefrolitiasis de la EAU/AUA (en adelante, el grupo). Cada asociacin seleccion a un presidente del grupo quien, a su vez, design a los miembros del grupo, urlogos con experiencia concreta en esta enfermedad.

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La misin del grupo era elaborar unas recomendaciones basadas en anlisis o consenso, en fun cin del tipo de datos disponibles y de los procesos del grupo para respaldar una prctica clnica ptima en el tratamiento de los clculos ureterales. Este documento se remiti a 81 urlogos y a otros profesionales sanitarios para su revisin externa. Tras la revisin del documento basada en los comentarios de la revisin externa, la gua clnica se present para aprobacin al Comit de guas clnicas prcticas (CGP) de la AUA y a la Oficina de guas clnicas de la EAU. A continuacin, se remiti a la Junta directiva de la AUA y al Comit de la EAU para su aprobacin definitiva. La financiacin del grupo y del CGP fue proporcionada por la AUA y la EAU, aunque los miembros del grupo no recibie ron remuneracin por su trabajo. Cada miembro del CGP y del grupo present una declaracin de conflictos de intereses actualizada a la AUA. El informe final tiene por finalidad proporcionar a los mdicos un conocimiento actual de los princi pios y las estrategias de tratamiento de los clculos ureterales. Dicho informe se basa en una revisin exhaustiva de la bibliografa profesional disponible, as como en la experiencia clnica y la opinin de expertos. Algunos de los tratamientos mdicos que se utilizan actualmente en el tratamiento de los clculos ureterales no han sido aprobados por la Food and Drug Administration estadounidense en esta indicacin concreta. Por tanto, es posible que las dosis y los regmenes posolgicos se desven de los empleados en las indicaciones autorizadas por la Food and Drug Administration y esta diferen cia ha de tenerse en cuenta en la evaluacin de riesgos y efectos beneficiosos. Este documento slo proporciona orientacin y no establece un conjunto fijo de reglas ni define la norma legal de asistencia. Esta gua clnica cambiar a medida que se amplen los conocimientos mdicos y avance la tecnologa. En la actualidad, no representa mandatos absolutos, sino propuestas provisionales o recomendaciones relativas al tratamiento de las situaciones concretas que se descri ben. Por todos estos motivos, esta gua clnica no reemplaza al criterio del mdico en casos individua les. Adems, los mdicos encargados del tratamiento han de tener en cuenta las variaciones en cuan to a recursos, as como a tolerabilidad, necesidades y preferencias de los pacientes. La observancia de las recomendaciones que se reflejan en este documento no garantiza un resultado satisfactorio. 9.11 Bibliografa
1. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr: Report on the management of staghorn calculi. http://www.auanet.org/guidelines [Access date March 2010] 2. Tiselius HG, Ackermann D, alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. http://www.uroweb.org/nc/professionalresources/guidelines/online/?no_cache=1&view=archive [Access date March 2010] 3. Eddy DM, Hasselbland V, Shachter R: A bayesian method for synthesizing evidence. The Confidence Profile Method. Int J Technol Assess Health Care 1990;6(1):3155. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2361818 4. Eddy DM, Hasselblad V: Fast*Pro. Software for metaanalysis by the Confidence Profile Method. New York: Academic Press 1992; p. 196. 5. Oxford Centre for Evidencebased Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [access date March 2010] 6. Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr Opin Urol 2001 Jan;11(1):815. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11148751 7. Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, Bradford TJ, Saint S, Wei JT, Hollenbeck BK. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a metaanalysis. Lancet 2006 Sep; 368(9542):11719. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17011944 8. Miller OF, Kane CJ: Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999 Sep;162(3 Pt 1):68890; discussion 6901. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458343 9. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Khan RI, Lingeman JE, Macaluso JN Jr. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol 1997 Nov;158(5):191521.

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517

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9334635 10. Byrne RR, Auge BK, Kourambas J, Munver R, Delvecchio F, Preminger GM. Routine ureteral stenting is not necessary after ureteroscopy and ureteropyeloscopy: a randomized trial. J Endourol 2002 Feb;16(1):913. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890453 11. Pryor JL, Jenkins AD. Use of doublepigtail stents in extracorporeal shock wave lithrotripsy. J Urol 1990 Mar;143(3):4758. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2406462 12. Preminger GM, Kettelhut MC, Elkins SL, Seger J, Fetner CD. Ureteral stenting during extracorporeal shock wave lithotripsy: help or hindrance? J Urol 1989 Jul;142(1):326. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2733104 13. Low RK, Stoller ML, Irby P, Keeler L, Elhilali M. Outcome assessment of doubleJ stents during extracorporeal shockwave lithotripsy of small solitary renal calculi. J Endourol 1996 Aug;10(4):3413. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8872731 14. C hen YT, Chen J, Wong WY, Yang SS, Hsieh CH, Wang CC: Is ureteral stenting necessary after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy? A prospective, randomized controlled trial. J Urol 2002 Mar;167(5):197780. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11956421 15. Borboroglu PG, Amling CL, Schenkman NS, Monga M, Ward JF, Piper NY, Bishoff JT, Kane CJ. Ureteral stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi: a multiinstitutional prospective randomized controlled study assessing pain, outcomes and complications. J Urol 2001 Nov;166(5):16517. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11586195 16. N etto NR Jr, Ikonomidis J, Zillo C. Routine ureteral stenting after ureteroscopy for ureteral lithiasis: is it really necessary? J Urol 2001 Oct;166(4):12524. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11547052 17. D enstedt JD, Wollin TA, Sofer M, Nott L, Weir M, DA Honey RJ. A prospective randomized controlled trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy. J Urol 2001 May;165(5):141922. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11342889 18. Srivastava A, Gupta R, Kumar A, Kapoor R, Mandhani A. Routine stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi is unnecessary: results of a randomized controlled trial. J Endourol 2003 Dec;17(10):8714. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744352 19. C heung MC, Lee F, Leung YL, Wong BB, Tam PC. A prospective randomized controlled trial on ureteral stenting after ureteroscopic holmium laser lithotripsy. J Urol 2003 Apr;169(4):125760. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12629338 20. Pollard SG, MacFarlane R. Symptoms arising from doubleJ ureteral stents. J Urol 1988 Jan;139(1):378. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2961892 21. elFaqih SR, Shamsuddin AB, Chakrabarti A, Atassi R, Kardar AH, Osman MK, Husain I. Polyurethane internal ureteral stents in the treatment of stone patients: morbidity related to indwelling times. J Urol 1991 Dec;146(6):148791. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1942324 22. D amiano R, Oliva A, Esposito C, De Sio M, Autorino R, Armiento M. Early and late complications of double pigtail ureteral stents. Urol Int 2002;69(2):13640. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12187045 23. Moon TD. Ureteral stentingan obsolete procedure? J Urol 2002 May;167(5):1984. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11956423 24. Hosking DH, McColm SE, Smith WE. Is stenting following ureteroscopy for removal of distal ureteral calculi necessary? J Urol 1999 Jan;161(1):4850. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10037365 25. C how GK, Patterson DE, Blute ML, Segura JW. Ureteroscopy:effect of technology and technique on clinical practice. J Urol 2003 Jul;170(1):99102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796655 26. Lingeman JE, Preminger GM, Berger Y, Denstedt JD, Goldstone L, Segura JW, Auge BK, Watterson JD, Kuo RL. Use of a temporary ureteral drainage stent after uncomplicated ureteroscopy: results from a phase II clinical trial. J Urol 2003 May;169(5):16828. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12686808

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27. D amiano R, Autorino R, Esposito C, Cantiello F, Sacco R, de Sio M, DArmiento M. Stent positioning ureteroscopy for urinary calculi: the question is still open. Eur Urol 2004 Sep;46(3):3817; discussion 3878. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15306112 28. Maheshwari PN, Oswal AT, Andankar M, Nanjappa KM, Bansal M: Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi? J Endourol 1999 Jul Aug;13(6):4414. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10479011 29. elNahas AR, Eraky I, elAssmy AM, Shoma AM, elKenaey MR, AbdelLatif M, Mosbah A, AbolEnein H, Shaaban AA, Mohsen T, elKappany HA. Percutaneous treatment of large upper tract stones after urinary diversion. Urology 2006 Sep;5004. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16979745 30. K umar V, Ahlawat R, Banjeree GK, Bhaduria RP, Elhence A, Bhandari M: Percutaneous ureterolitholapaxy: the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi. Arch Esp Urol 1996 JanFeb;49(1):8691. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8678608 31. Skreptis K, Doumas K, Siafakas I, Lykourinas M. Laparoscopic versus open ureterolithotomy. A comparative study. Eur Urol 2001 Jul;40(1):326. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11528174 32. G oel A, Hemal AK. Upper and midureteric stones: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int 2001 Nov;88(7):67982. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890236 33. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, Summa JA, Mutz JM, Petty BA, Roehrborn CG, Kryger JV, Nakada SY. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol 1998 Oct;160(4):12604. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9751331 34. G ravina GL, Costa AM, Ronchi P, Galatioto GP, Angelucci A, Castellani D, Narcisi F, Vicentini C. Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones. Urology 2005 Jul;66(1):248. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15992885 35. R esim S, Ekerbicer HC, Ciftci A. Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse developing after extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology 2005 Nov;66(5):9458. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16286100 36. Borghi L, Meschi T, Amato F, Novarini A, Giannini A, Quarantelli C, Mineo F. Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, doubleblind, placebocontrolled study. J Urol 1994 Oct;152(4):10958. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8072071 37. Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, Fontana D. Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones. Urology 2000 Oct;56(4):57982. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11018608 38. D ellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi. J Urol 2005 Jul;174(1):16772. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15947613 39. Yilmaz E, Batislam E, Basar MM, Tuglu D, Ferhat M, Basar H. The comparison and efficacy of 3 different alpha1 adrenergic blockers for distal ureteral stones. J Urol 2005 Jun;173(6):20102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879806 40. C arol PR, Shi RY. Genetic toxicity of high energy shockwaves: assessment using the induction of mutations or micronuclei in Chinese hamster ovary. J Urol 1986;135:292a. 41. C haussy CG, Fuchs GJ. Extracorporeal shock wave lithotripsy of distalureteral calculi: is it worthwhile? J Endourol 1987;1:1. 42. Erturk E, Herrman E, Cockettt AT. Extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral stones. J Urol 1993 Jun;149(6):14256. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8501780 43. Miller K, Bachor R, Haumann R. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the prone position: technique, indications, results. J Endourol 1988;2:113. 44. Vieweg J, Weber HM, Miller K, Hautmann R. Female fertility following extracorporeal; shock wave lithotripsy of distal ureteral calculi. J Urol 1992 Sep;148(3 Pt 2):100710.

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

519

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1507317 45. Francesca F, Scattoni V, Nava L, Pompa P, Grasso M, Rigatti P. Failures and complications of transurethral ureteroscopy in 297 cases: conventional rigid instruments vs. small caliber semirigid ureteroscopes. Eur Urol 1995;28(2):1125. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8529733 46. Yaycioglu O, Guvel S, Kilinc F, Egilmez T and Ozakardes H: Results with 7.5F versus 10F rigid ureteroscopes in treatment of ureteral calculi. Urology 2004 Oct;64(4):6436. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15491688 47. Johnson DB and Pearle MS: Complications of ureteroscopy. Urol Clin North Am 2004 Feb:31(1): 15771. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15040412 48. D retler SP. Prevention of retrograde stone migration during ureteroscopy. Nat Clin Pract Urol 2006 Feb;3(2):601. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16470185 49. D esai MR, Patel SB, Desai MM, Kukreja R, Sabnis RB, Desai RM, Patel SH. The Dretler stone cone: a device to prevent ureteral stone migrationthe initial clinical experience. J Urol 2002 May;167(5): 19858. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11956424 50. Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, Beilo DT, Nott L, Auge BK, Preminger GM, Denstedt JD. Safety and efficacy of holmium: YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol 2002 Aug;168(2):4425. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12131284 51. D ash A, Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerver GJ, Wolf JS Jr. Ureteroscopic treatment of renal calculi in morbidly obese patients: a stonematched comparison. Urology 2002 Sep;60(3):3937. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12350468 52. A ndreoni C, Afane J, Olweny E, Clayman RV. Flexible ureteroscopic lithotripsy: firstline therapy for proximal ureteral and renal calculi in the morbidly obese and superobese patient. J Endourol 2001 Jun;15(5):4938. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11465328 53. D eliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos A, Dimopoulos C. Onesession bilateral ureteroscopy: is it safe in selected patients? Int Urol Nephrol 1996;28(4):4814. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9119632 54. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Safety and efficacy of samesession bilateral ureteroscopy. J Endourol 2003 Dec;17(10):8815. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744354 55. Bilgasem S, Pace KT, Dyer S, Honey RJ. Removal of asymptomatic ipsilateral renal stones following rigid ureteroscopy for ureteral stones. J Endourol 2003 Aug;17(6):397400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12965066 56. G oel R, Aron M, Kesarwani PK, Dogra PN, Hermal AK, Gupta NP. Percutaneous antegrade removal of impacted upperureteral calculi: still the treatment of choice in developing countries. J Endourol 2005 JanFeb;19(1):547. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15735384 57. K arami H, Arbab AH, Hosseini SJ, Razzaghi MR, Simaei NR: Impacted upperureteral calculi>1 cm: bind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal or retrograde approach? J Endourol 2006 Sep;20(9):6169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16999610 58. ElAssmy A, ElNahas AR, Mohsen T, Eraky I, ElKenawy MR, Shaban AA, Sheir KZ. Extracorporeal shock wave lithotripsy of upper urinary tract calculi in patients with cystectomy and urinary diversion. Urology 2005 Sep;66(3):5103. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16140067 59. R hee BK, Bretan PN Jr, Stoller ML. Urolithiasis in renal and combined pancreas/renal transplant recipients. J Urol 1999 May;161(5):145862. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210372 60. K ane CJ, Bolton DM, Stoller ML. Current indications for open stone surgery in an endourology center. Urology 1995 Feb;45(2):21821. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7855969 61. Bichler KH, Lahme S, Strohmaier WL. Indications for open removal of urinary calculi. Urol Int 1997;59(2):1028. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9392057 62. Spencer JA, Chahal R, Kelly A, Taylor K, Eardley I, Lloyd SN. Evaluation of painful hydronephrosis in pregnancy: magnetic resonance urographic patterns in physiological dilatation versus calculus obstruction. J Urol 2004 Jan;171(1):25660.

520

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14665888 63. Ulvik NM, Bakke A, Hisaeter PA. Ureteroscopy in pregnancy. J Urol 1995 Nov;154(5):16603. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7563314 64. Lifshitz DA, Lingeman JE. Ureteroscopy as a firstline intervention for ureteral calculi in pregnancy. J Endourol 2002 Feb;16(1):1922. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890444 65. Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, Nott L, Wollin TA, Razvi H, Denstedt JD. Ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy. Urology 2002 Sep;60(3):3837. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12350466 66. Lahme S. Shockwave lithotripsy and endourological stone treatment in children. Urol Res 2006 Apr;34(2):1127. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16446980 67. Desai M. Endoscopic management of stones in children. Curr Opin Urol 2005 Mar;15(2):10712. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15725934 68. Van Savage JG, Palanca LG, Andersen RD, Rao GS, Slaughenhoupt BL. Treatment of distal ureteral stones in children: similarities to the American Urological Association guidelines in adults. J Urol 2000 Sep;164(3 Pt 2):108993. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10958749 69. Slavkovic A, Radovanovic M, Vlajkovic M, Novakovic D, Djordjevic N, Stefanovic V. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of pediatric urolithiasis. Urol Res 2006 Oct;34(5):31520. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16868754 70. K uvezdi H, Tucak A, Peri N, Prli D, Zori I, Gali, R. ESWL treatment of urinary stones in children the overview of 14 years of experience. Coll Antropol 2003;27(1):715. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12955895 71. Tan AH, AlOmar M, Watterson JD, Nott L, Denstedt JD, Razvi H. Results of shockwave lithotripsy for pediatric urolithiasis. J Endourol 2004 Aug;18(6):52730. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15333214 72. Thomas JC, DeMarco RT, Donohoe JM, Adams MC, Brock JW III, Pope JC IV. Pediatric ureteroscopic stone management. J Urol 2005 Sep;174(3):10724. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16094060 73. R aza A, Smith G, Moussa S, Tolley D. Ureteroscopy in the management of pediatric urinary tract calculi. J Endourol 2005 Mar;19(2):1518. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15798409 74. Tan AH, AlOmar M, Denstedt JD, Razvi H. Ureteroscopy for pediatric urolithiasis: an evolving firstline therapy. Urology 2005 Jan;65(1):1536. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15667882 75. ElAssmy A, Hafez AT, Eraky I, ElNahas AR, ElKappany HA. Safety and outcome of rigid ureteroscopy for management of ureteral calculi in children. J Endourol 2006 Apr;20(4):2525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16646651 76. Slavkovi A, Radovanovi M, Siri Z, Vlajkovi M, Stefanovi V: Extracorporeal shock wave lithotripsy for cystine urolithiasis in children: outcome and complications. Int Urol Nephrol 20022003;34(4): 45761. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14577484 77. K atz G, Kovalski N, Landau EH. Extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of ureterolithiasis in patients with cystinuria. Br J Urol 1993 Jul;72(1):136. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8149169 78. C how GK, Streem SB. Contemporary urological intervention for cystinuric patients: immediate and longterm impact and implications. J Urol 1998 Aug;160(2):3414. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9679873 79. Wu TT, Hsu TH, Chen MT, Chang LS/ Efficacy of in vitro stone fragmentation by extracorporeal, electrohydraulic, and pulseddye lithotripsy. J Endourol 1993 Oct;7(5):3913. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8298621 80. Williams JC Jr, Saw KC, Paterson RF, Hatt EK, McAteer JA, Lingeman JE. Viability of renal stone fragility in shock wave lithotripsy. Urology 2003 Jun;61(6):10926. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12809867

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

521

81. R udnick DM, Bennett PM, Dretler SP. Retrograde renoscopic fragmentation of moderate sized (1.5 3.0) renal cystine stones. J Endourol 1999 Sep;13(7):4835. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569520 82. Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calculirough and smooth: a new clinical distinction. J Urol 1989 Oct;142(4):93740. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2795746 83. K im SC, Hatt EK, Lingeman JE, Nadler RB, McAteer JA, Williams JC Jr. Cystine helical computerized tomography characterization of rough and smooth calculi in vitro. J Urol 2005 Oct;174(4 Pt 1): 146870. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16145473 84. Saw KC, McAteer JA, Fineberg NS, Monga AG, Chua GT, Lingeman JE, Williams JC Jr. Calcium tone fragility is predicted by helical CT attenuation values. J Endourol 2000 Aug;14(6):4714. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10954300 85. A ssimos DG, Leslie SW, Ng C, Streem SB, Hart LJ. The impact of cystinuria on renal function. J Urol 2002 Jul;168(1):2730. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12050485 86. Worcester EM, Coe FL, Evan AP, Parks JH. Reduced renal function and benefits of treatment of cystinuria vs other forms of nephrolithiasis. BJU Int 2006 Jun;97(6):128590. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16686727 87. N akada SY, Hoff DG, Attai S, Heisey D, Blankenbaker D, Pozniak M. Determination of stone composition by noncontrast spiral computed tomography in the clinical setting. Urology 2000 Jun;55(6):8169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10840083 88. N go TC, Assimos DG, Uric acid nephrolithiasis: recent progress and future directions. Rev Urol 2007 Winter;9(1):1727. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17396168 89. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC. Holmium:YAG lithropsy yields smaller fragments than lithoclast, pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy. J Urol 1998 Jan;159(1):1723. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9400428 90. Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, Chen C, Dunn M, Figenshau RS, Hoenig DM, McDougall EM, Mutz J, Nakada SY, Shalhav AL, Sundaram C, Wolf JS Jr, Clayman RV. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol 2001 Oct;166(4):125560. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11547053 91. Hoskins DH et al. In: Urolithiasis 2000: Proceedings of the Ninth International Symposium on Urolithiasis. South Africa: University of Capetown 2000. 92. R odgers AL, Hibbert BE, Hess B, Khan SR, Preminger GM. Urolithiasis 2000: Proceedings of the Ninth International Symposium on Urolithiasis. South Africa: University of Capetown 2000; p. 667.

BIBLIOGRAFA ADICIONAL (bibliografa nueva/texto de la gua clnica de 2010)


93. Seitz C, Liatsikos E, Porpiglia F, Tiselius HG, Zwergel U. Medical Therapy to Facilitate the Passage of Stones: What Is the Evidence? Eur Urol 2009 Sep;56(3):45571. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19560860 94. N aja V, Mayank M. Agarwal, Arup K. Mandal, Singh SK, Mavuduru R, Kumar S, Acharya NC, Gupta N. Tamsulosin facilitates earlier clearance of stone fragments and reduces pain after shockwave lithotripsy for renal calculi; results from an openlabel randomized study. Urology 2008 Nov;72(5):100611. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18799202 95. Schuler TD, Shahani R, Honey RJ, Pace KT. Medical expulsive therapy as an adjunct to improve shockwave lithotripsy outcomes: a systematic review and metaanalysis. J Endourol 2009 Mar;23(3):38793. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245302 96. Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K, Lakin C. Efficacy of alpha blockers for the treatment of ureteral stones. J Urol 2007 Mar;177(3):9837. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17296392 97. Singh A, Alter HJ, Littlepage A. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med 2007 Nov;50:55263. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17681643

522

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

98. Lojanapiwat B, Kochakarn W, Suparatchatpan N, Lertwuttichaikul K. Effectiveness of lowdose and standard dose tamsulosin in the treatment of distal ureteric stones: A randomized controlled study. J Int Med Res 2008 MayJun;36(3):52936. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18534135 99. Liatsikos EN, Katsakiori PF, Assimakopoulos K, Voudoukis T, Kallidonis P, Constantinides C, Athanasopoulos A, Stolzenburg JU, Perimenis P. Doxazosin for the management of distalureteral stones. J Endourol 2007 May;21(5):53841. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17523910 100. Mohseni MG, Hosseini SR, Alizadeh F. Efficacy of terazosin as an acilitator agent for expulsion of the lower ureteral stones. Saudi Med J 2006 Jun;27(6):83840. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16758046 101. A grawal M, Gupta M, Gupta A, Agrawal A, Sarkari A, Lavania P. Prospective Randomized Trial Comparing Efficacy of Alfuzosin and Tamsulosin in Management of Lower Ureteral Stones. Urology 2009 Apr;73(4):7069. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19193417 102. Pedro RN, Hinck B, Hendlin K, Feia K, Canales BK, Monga M. Alfuzosin stone expulsion therapy for distal ureteral calculi: a doubleblind, placebo controlled study. J Urol 2008 Jun;179(6):22447, discussion 2247. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18423747 103. Sun X, He L, Ge W, Lv J. Efficacy of selective alpha1DBlocker Naftopidil as medical expulsive therapy for distal Ureteral stones. J Urol 2009 Apr;181(4):171620. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19233432 104. Porpiglia F, Vaccino D, Billia M, Renard J, Cracco C, Ghignone G, Scoffone C, Terrone C, Scarpa RM. Corticosteroids and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureter stones: single drug or association? Eur Urol 2006 Aug;50(2):33944. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16574310 105. D ellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Medicalexpulsive therapy for distal ureterolithiasis: randomized prospective study on role of corticosteroids used in combination with tamsulosinsimplified treatment regimen and healthrelated quality of life. Urology 2005 Oct;66(4):7125. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16230122 106. Ferre RM, Wasielewski JN, Strout TD, Perron AD. Tamsulosin for Ureteral Stones in the Emergency Department A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2009 Sep;54(3):4329. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19200622 107. Hermanns T, Sauermann P, Rufibach K, Frauenfelder T, Sulser T, Strebel RT. Is there a role for tamsulosin in the treatment of distal ureteral stones of 7 mm or less? Results of a randomised, doubleblind, placebocontrolled trial. Eur Urol 2009 Sep;56(3):40712. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19375849 108. Bhagat SK, Chacko NK, Kekre NS, Gopalakrishnan G, Antonisamy B, Devasia A. Is there a role for tamsulosin in shock wave lithotripsy for renal and ureteral calculi? J Urol 2007 Jun;177(6):21858. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17509314 109. K peli B, Irkilata L, Grocak S, Tun L, Kira M, Karaoglan U, Bozkirli I. Does tamsulosin enhance lower ureteral stone clearance with or without shock wave lithotripsy? Urology 2004 Dec;64(6): 11115. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15596181 110. Zhang MY, Ding ST, L JJ, Lue YH, Zhang H, Xia QH. Comparison of tamsulosin with extracorporeal shock wave lithotripsy in treating distal ureteral stones. Chin Med J (Engl) 2009 Apr 5;122(7):798801. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19493392

10. RECOMENDACIONES GENERALES Y PRECAUCIONES RELACIONADAS CON LA ELIMINACIN DE CLCULOS


10.1 Infecciones Siempre debe llevarse a cabo un anlisis urinario de bacteriuria cuando hay prevista una eliminacin de clculos. En los casos no complicados puede bastar con una tira reactiva para detectar infeccin; en todos los dems casos se requiere un urocultivo. En los pacientes con infeccin y obstruccin clnicamente significativas debe efectuarse drenaje durante varios das, a travs de una endoprtesis o nefrostoma percutnea, antes de iniciar la intervencin activa de eliminacin de los clculos.
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10.2 Anticoagulacin y tratamiento de clculos Los pacientes con ditesis hemorrgica, o que estn recibiendo tratamiento anticoagulante, deben ser remitidos a un internista para adoptar las medidas teraputicas apropiadas antes de la elimina cin de los clculos y durante la misma. En los pacientes con ditesis hemorrgica no corregida, las siguientes tcnicas se encuentran contraindicadas en general: litotricia extracorprea mediante ondas de choque (LEOC) nefrolitotoma percutnea (NLP) con o sin litotricia ciruga abierta (1, 2). Aunque la LEOC es viable y segura tras corregir la coagulopata subyacente (35), la ureterorre noscopia (URS) puede ofrecer una estrategia alternativa y entraa menos morbilidad. El uso del lser de holmio (Ho:YAG), en combinacin con los ureteroscopios de calibre pequeo actuales, resulta seguro en estos pacientes. Adems, la litotricia ureteroscpica con lser de Ho:YAG, sin necesidad de correccin preoperatoria de los parmetros hemostticos, reduce el riesgo de complicaciones tromboemblicas y evita los costes asociados a una estancia hospitalaria prolongada. Recomendacin A fin de reducir las complicaciones hemorrgicas, debe evitarse la litotricia electrohidrulica (6, 7) 10.3 Marcapasos Los pacientes con marcapasos pueden ser tratados con LEOC siempre que se consulte e su car dilogo antes de aplicar la LEOC. Los pacientes con desfibriladorescardioversores implantados de ben ser tratados con especial cuidado, ya que algunos dispositivos tienen que desactivarse durante la LEOC (8). 10.4 Clculos duros Los clculos de brucita u oxalato clcico monohidratado son especialmente duros. La extraccin percutnea de estos clculos podra ser adecuada, sobre todo cuando son grandes. El tratamiento quimioltico de los fragmentos de clculos de brucita es posible. Los clculos de cistina pueden responder bien o mal a la LEOC (9). La NLP y la CIRR son alterna tivas para la eliminacin eficaz de los clculos grandes resistentes a la LEOC. 10.5 Clculos radiotransparentes Los clculos de cido rico pueden localizarse mediante ecografa o con la administracin intrave nosa o retrgrada de un medio de contraste. Tan slo los clculos de cido rico, pero no los de urato sdico o urato amnico, pueden disolverse mediante quimilisis oral. 10.6 Recomendaciones relativas a las consideraciones especiales en la eliminacin de clculos Recomendacin En presencia de un urocultivo positivo, una tira reactiva positiva o sospecha de un componente infeccioso, el tratamiento antibitico ha de preceder a la eliminacin de los clculos Los salicilatos deben suspenderse 10 das antes de la eliminacin de clculos prevista La LEOC y la NLP estn contraindicadas en las mujeres embarazadas La LEOC es posible en los pacientes con marcapasos GCC 3 GR B GCC 4 GR C

3 4 4

B C C

LEOC = litotricia extracorprea mediante ondas de choque; NLP = nefrolitotoma percutnea

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10.7 Bibliografa
1. R assweiler JJ, Renner C, Chaussy C, Throff S. Treatment of renal stones by extracorporeal shockwave lithotripsy: an update. Eur Urol 2001 Feb;39(2):18799. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11223679 2. Klingler HC, Kramer G, Lodde M, Dorfinger K, Hofbauer J, Marberger M. Stone treatment and coagulopathy. Eur Urol 2003 Jan;43(1):759. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12507547 3. Becopoulos T, Karayannis A, Mandalaki T, Karafoulidou A, Markakis C. Extracorporeal lithotripsy in patients with hemophilia. Eur Urol 1988;14(4):3435. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3169076 4. Ruiz Marcelln FJ, Mauri Cunill A, Cabr Fabr P, Argentino Gancedo Rodrguez V, Gell Oliva JA, Ibarz Servio L, Ramn Dalmau M. [Extracorporeal shockwave lithotripsy in patients with coagulation disorders]. Arch Esp Urol 1992;45(2):1357. [Article in Spanish] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1567255 5. Ishikawa J, Okamoto M, Higashi Y, Harada M. Extracorporeal shock wave lithotripsy in von Willebrands disease. Int J Urol 1996 Jan;3(1):5860. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8646601 6. Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, Beiko DT, Nott L, Auge BK, Preminger GM, Denstedt JD. Safety and efficacy of holmium:YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol 2002 Aug;168(2):4425. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12131284 7. Kuo RL, Aslan P, Fitzgerald KB, Preminger GM. Use of ureteroscopy and holmium:YAG laser in patients with bleeding diatheses. Urology 1998 Oct;52(4):60913. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9763079 8. Kufer R, Thamasett S, Volkmer B, Hautmann RE, Gschwend JE. Newgeneration lithotripters for treatment of patients with implantable cardioverter defibrillator: experimental approach and review of literature. J Endourol 2001 Jun;15(5):47984. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11465325 9. Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calculi: two types. In: Lingeman JE, Newman DM, eds. Shock Wave Lithotripsy 2: Urinary and Biliary Lithotripsy. Vol 1. New York: Plenum Press, 1989, pp. 5559.

11. PROBLEMAS ESPECIALES EN LA ELIMINACIN DE CLCULOS


El tratamiento de los problemas especiales en la eliminacin de clculos se resume en la tabla 24.
Tabla 24: Problemas especiales en la eliminacin de clculos.

Clculos en divertculos caliciales

LEOC, NLP (si es posible) o CIRR Tambin pueden eliminarse con ciruga retroperitoneal videoendoscpica. Los principios de la ciruga videoendoscpica se exponen en otros artculos (15) Cuando slo exista una comunicacin estrecha entre el divertculo y el sistema colector renal, permanecer material litisico correctamente disgregado en la posicin original Los pacientes pueden tornarse asintomticos debido exclusivamente a la disgregacin del clculo Pueden tratarse de acuerdo con las opciones de tratamiento de clculos descritas anteriormente (6) La expulsin de fragmentos tras una LEOC puede ser escasa LEOC y NLP

Riones en herradura

Clculos en riones trasplantados

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Clculos en riones plvicos

LEOC, CIRR o ciruga laparoscpica videoendoscpica En los pacientes obesos, las opciones son LEOC, NLP, CIRR o ciruga abierta Suponen un problema variado y, a menudo, difcil (714). Cada problema litisico debe valorarse y tratarse de forma individual Cuando ha de corregirse la anomala del flujo, los clculos pueden eliminarse mediante una endopielotoma percutnea (1535) o ciruga reconstructora abierta Tambin puede utilizarse una endopielotoma transureteral con endopielotoma con lser de Ho:YAG para corregir esta anomala Tambin podra contemplarse una incisin con un catter con globo Acucise, siempre que pueda evitarse que los clculos caigan en la incisin pelvicoureteral (3639)

Clculos formados en un reservorio continente Pacientes con obstruccin de la unin ureteroplvica

11.1 Bibliografa
1. R aboy A, Ferzli GS, Loffreda R, Albert PS. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992 Mar;39(3):2235. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1532102 2. G aur DD. Retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy: our experience in 12 patients. J Endourol 1993 Dec;7(6):5013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8124346 3. Gaur DD. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. World J Urol 1993;11(3):1757. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8401638 4. G aur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshane AS. Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy. J Urol 1994 Apr;151(4):9279. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8126827 5. Escovar Diaz P, Rey Pacheco M, Lopez Escalante JR, Rodriguez Cordero M, la Riva Rodriguez F, Gonzalez Zerpa RD, Garcia JL, Cuervo R. [Laparoscopic urelithotomy.] Arch Esp Urol 1993 Sep;46(7):6337. [Article in Spanish] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8239742 6. Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B. Extracorporeal shock wave lithotripsy in horseshoe kidney. Urology 1990 May;35(5):40711. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2336770 7. C hen KK, Chang LS, Chen MT, Lee YH. Electrohydraulic lithotripsy for stones in Kock pouch. Eur Urol 1989;16(2):1103. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2714327 8. Weinerth JL, Webster GD. Experience with management of stones formed within Kock pouch continent urinary diversions. J Endourol 1990;4:14954. 9. K hatri VP, Walden T, Pollack MS. Multiple large calculi in a continent urinary reservoir: a case report. J Urol 1992 Sep;148(3 Pt 2):112930. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1507351 10. C hin JL, Denstedt JD. Massive calculi formation in Indiana continent urinary reservoir: pathogenesis and management problems. J Stone Dis 1992:4:3237. 11. Terai A, Arai Y, Kawakita M, Okada Y, Yoshida O. Effect of urinary intestinal diversion on urinary risk factors for urolithiasis. J Urol 1995 Jan;153(1):3741. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7966785 12. C ohen TD, Streem SB, Lammert G. Longterm incidence and risks for recurrent stones following contemporary management of upper tract calculi in patients with a urinary diversion. J Urol 1996 Jan;155(1):625. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7490899 13. Terai A, Ueda T, Kakehi Y, Terachi T, Arai Y, Okada Y, Yoshida O. Urinary calculi as a late complication of the Indiana continent urinary diversion: comparison with the Kock pouch procedure. J Urol 1996 Jan;155(1):668. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7490900

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14. Assimos DG. Nephrolithiasis in patients with urinary diversion. J Urol 1996 Jan;155(1):6970. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7490901 15. R amsay JW, Miller RA, Kellett MJ, Blackford HN, Wickham JE, Whitfield HN. Percutaneous pyelolysis: indications, complications and results. Br J Urol 1984 Dec;56(6):5868. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6534471 16. Brannen GE, Bush WH, Lewis GP. Endopyelotomy for primary repair of ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1988 Jan;139(1):2932. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3336099 17. Payne SR, Coptcoat MJ, Kellett MJ, Wickham JE. Effective intubation for percutaneous pyelolysis. Eur Urol 1988,14(6):47781. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3181229 18. Baba S, Masuda T, Yoshimura K, Ohkuma K, Ido K, Sugiura K, Tazaki H. Percutaneous transperitoneal endopyelotomy and ureteroplasty in pelvic kidney associated with ureteral calculus. J Endourol 1990;4:2538. 19. Kuenkel M, Korth K. Endopyelotomy: long term followup of 143 patients. J Endourol 1990;4:10916. 20. G elet A, Martin X, Dessouki T. Ureteropelvic invagination: reliable technique of endopyelotomy. J Endourol 1991;5:2234. 21. C assis AN, Brannen GE, Bush WH, Correa RJ, Chambers M. Endopyelotomy: review of results and complications. J Urol 1991 Dec;146(6):14925. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1942325 22. Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8year followup. J Urol 1993 Mar;149(3):4536. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8437245 23. K lahr S, Chandhoke P, Clayman RV. Review: obstructive uropathyrenal effects and endosurgical relief. J Endourol 1993 Oct;7(5):3958. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8298622 24. Motola JA, Fried R, Badlani GH, Smith AD. Failed endopyelotomy: implications for future surgery on the ureteropelvic junction. J Urol 1993 Sep;150(3):8213. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8345591 25. G erber GS, Lyon ES. Endopyelotomy: patient selection, results and complications. Urology 1994 Jan;43(1):210. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8284881 26. Nakamura K, Baba S, Tazaki H. Endopylotomy in horseshoe kidneys. J Endourol 1994 Jun;8(3):2036. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7951285 27. Bagley DH, Liu JB, Goldberg BB, Grasso M. Endopyelotomy: importance of crossing vessels demonstrated by endoluminal ultrasonography. J Endourol 1995 Dec;9(6):4657. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8775076 28. D anuser H, Ackermann DK, Bohlen D, Studer UE. Endopyelotomy for primary ureteropelvic junction obstruction: risk factors determine the success rate. J Urol 1998 Jan;159(1):5661. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9400436 29. Van Cangh PJ. Endopyelotomya panacea for ureteropelvic junction obstruction? J Urol 1998 Jan;159(1):66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9400438 30. G allucci M, Alpi G, Ricciuti GP, Cassanelli A, Persechino F, Di Silverio F. Retrograde coldknife endopyelotomy in secondary stenosis of the ureteropelvic junction. J Endourol 1991;5:4950. 31. C howdhury SD, Kenogbon J. Rigid ureteroscopic endopyelotomy without external drainage. J Endourol 1992;6:35760. 32. C handhoke PS, Clayman RV, Stone AM, McDougall EM, Buelna T, Hilal N, Chang M, Stegwell MJ. Endopyelotomy and endoureterotomy with the acucise ureteral cutting balloon device: preliminary experience. J Endourol 1993 Feb;7(1);4551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8481721 33. McClinton S, Steyn JH, Hussey JK. Retrograde balloon dilatation for pelviureteric junction obstruction. Br J Urol 1993 Feb;71(2):1525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8461946 34. G erber GS, Lyon ES. Endopyelotomy: patient selection, results and complications. Urology 1994 Jan;43(1):210. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8284881

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527

35. Bolton DM, Bogaert GA, Mevorach RA, Kogan BA, Stoller ML. Pediatric ureteropelvic junction obstruction treated with retrograde endopyelotomy. Urology 1994 Oct;44(4):60913. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7941208 36. G elet A, Combe M, Ramackers JM, Ben Rais N, Martin X, Dawahra M, Marechal JM, Dubernard JM. Endopyelotomy with the Acucise cutting balloon device. Early clinical experience. Eur Urol 1997;31(4):38993. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9187895 37. Faerber GJ, Richardson TD, Farah N, Ohl DA. Retrograde treatment of ureteropelvic junction obstruction using the ureteral cutting balloon catheter. Urol 1997 Feb;157(2):4548. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8996330 38. Conlin MJ, Bagley DH. Ureteroscopic endopyelotomy at a single setting. J Urol 1998 Mar;159(3): 72731. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9474135 39. N akada SY, Wolf JS Jr, Brink JA, Quillen SP, Nadler RB, Gaines MV, Clayman RV. Retrospective analysis of the effect of crossing vessels on successful retrograde endopyelotomy outcomes using spiral computerized tomography angiography. J Urol 1998 Jan;159(1):625. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9400437

12. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS LITISICOS DURANTE EL EMBARAZO


El clico nefrtico y los problemas litisicos durante el embarazo se describen en la seccin 9.8.6.1 (gua clnica de la EAUAUA).

13. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS LITISICOS EN LOS NIOS


Adems del incremento global de las tasas de urolitiasis en los pases desarrollados, ha habido un cambio en el grupo de edad que presenta un primer episodio de litiasis (13). Ms del 1 % de todos clculos urinarios se han registrado en pacientes < 18 aos. Como resultado de la desnutricin y de factores tnicos, la urolitiasis peditrica sigue siendo una enfermedad endmica en algunas regiones (por ejemplo, Turqua o Lejano Oriente); en otras, las tasas son similares a las observadas en los pa ses desarrollados (47). 13.1 Pruebas complementarias Se considera que los pacientes peditricos con clculos urinarios son un grupo con un riesgo elevado de presentar clculos recurrentes. Las pruebas complementarias se pueden dividir en las siguientes categoras: las relacionadas con el diagnstico, incluida informacin anatmica y funcional sobre las vas urinarias (estudios de imagen); las relacionadas con el metabolismo. Los lactantes y nios presentan una amplia variedad de sntomas poco habituales en presencia de clculos urinarios. Todas las pruebas comienzan con una evaluacin de los antecedentes personales y familiares del paciente, incluidos los hbitos nutricionales y el consumo de lquidos, exploracin fsi ca y anlisis de laboratorio en sangre y orina. Recomendacin En los pacientes peditricos, las pruebas complementarias para identificar litiasis, as como anomalas metablicas, son esenciales, ya que se trata de un grupo con un riesgo alto de presentar clculos recurrentes (8) En la investigacin de clculos en lactantes y nios, el urocultivo es imprescindible (8) GCC 2a GR B

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13.1.1

Estudios de imagen

Al seleccionar procedimientos diagnsticos para identificar urolitiasis en pacientes peditricos, hay que recordar que estos pacientes pueden ser poco cooperadores, precisar anestesia o ser sensibles a la radiacin ionizante. La ecografa es, por tanto, muy til porque es un procedimiento fcil y poco molesto. En la mayora de los casos se precisar ms de un estudio de imagen o combinaciones de diversos procedimientos (9). Otras pruebas opcionales son radiografas simples (RUV), urografa intravenosa (UIV), TC helicoidal, urografa por resonancia magntica (URM) o tcnicas de imagen nucleares. 13.1.1.1 Ecografa La ecografa es el estudio de imagen ms popular. En pacientes peditricos, sus ventajas son la ausencia de radiacin y que no se necesita anestesia. Adems, la intensidad de la obstruccin puede demostrarse con ecografa Doppler en color para medir: el chorro ureteral (11) (GCC: 4; GR: C) el ndice de resistencia de las arterias arciformes de ambos riones (12) (GCC: 4; GR: C). La ecografa puede utilizarse para obtener informacin sobre la presencia, el tamao y la localiza cin de un clculo y sobre el grado de dilatacin y obstruccin. Tambin detecta signos de anomalas que aumentan posiblemente la probabilidad de clculos. La ecografa forma parte de la investigacin metafilctica. Sin embargo, la ecografa no consigue identificar clculos en ms del 40 % de los pacientes peditricos (13, 14) (GCC: 4) y no aporta informacin sobre la funcin renal. Recomendacin La evaluacin ecogrfica debe abarcar el rin, la vejiga llena y las partes contiguas del urter (10) 13.1.1.2 Radiografas simples (RUV) En combinacin con ecografa o URM, la RUV puede ayudar a identificar clculos y su radiopacidad y facilitar el seguimiento. 13.1.1.3. Urografa intravenosa La UIV es un mtodo diagnstico importante capaz de detectar casi todos los clculos presentes en el sistema colector y de aportar informacin anatmica y funcional. La RUV posterior a la inter vencin puede compararse con facilidad con las UIV anteriores en caso de clculos radiopacos. Sin embargo, en la UIV se requiere inyeccin de contraste. La dosis de radiacin en la UIV es similar a la utilizada en una cistouretrografa miccional (intervalo de dosis, 49,0683,33 cGy/cm2). Los protocolos de TC desarrollados recientemente pueden reducir aun ms la exposicin del paciente a la radiacin (18) (GCC: 4; GR: C). Sin embargo, la dosis de radiacin y la cantidad de informacin acerca de la funcin renal deben tenerse presentes al emplear TC helicoidal sin contraste. Recomendacin En algunos casos son indispensables los estudios de imagen convencionales (15, 16) 13.1.1.4 Tomografa computarizada (TC) helicoidal La TC helicoidal sin contraste es un procedimiento consolidado para diagnosticar la urolitiasis en adultos. Posee la sensibilidad y la especificidad ms altas de todos los procedimientos diagnsticos. GCC 4 GR C GCC 4 GR B

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Recomendacin En los pacientes peditricos, tan slo el 5 % de los clculos no se detectan mediante TC helicoidal sin contraste (4, 14, 17) Rara vez se necesita sedacin o anestesia cuando se emplea un aparato de TC de alta velocidad moderno (10) 13.1.1.5 Urografa por resonancia magntica (URM)

GCC 4 4

La URM no puede utilizarse para detectar un clculo urinario. Sin embargo, puede aportar infor macin detallada sobre la anatoma del sistema colector urinario, la ubicacin de una obstruccin o estenosis en el urter y la morfologa del parnquima renal (19) (GCC: 4). 13.1.1.6 Pruebas de imagen nucleares La gammagrafa con DMSA (cido 99mTcdimercaptosuccinlico) aporta informacin respecto a las anomalas corticales, como cicatrizacin, pero no ayuda en el diagnstico primario de urolitiasis. Puede utilizarse un nefrograma con diurticos con inyeccin de un radiomarcador (MAG3 o DPTA) y furosemida para demostrar la funcin renal, identificar una obstruccin en el rin tras la inyeccin de furosemida e indicar el nivel anatmico de la obstruccin (10) (GCC: 4; GR: C o B). 13.1.2 Investigaciones metafilcticas Los pacientes peditricos con clculos urinarios son un grupo con un riesgo alto de presentar clculos urinarios recurrentes, por lo que requieren una metafilaxis especfica para una prevencin eficaz de los clculos. El riesgo puede ser consecuencia de trastornos anatmicos o funcionales del sistema colector urinario, o deberse a defectos metablicos, incluidos trastornos genticos. Cuando se sospechan clculos urinarios han de realizarse las pruebas complementarias oportunas. Recomendacin En los pacientes peditricos, los trastornos no metablicos ms comunes son el reflujo vesicoureteral, la obstruccin de la unin ureteroplvica, la vejiga neurgena y otros problemas miccionales (9) Las investigaciones metablicas se basan en un anlisis adecuado o minucioso de los clculos. Segn las normas actuales, la espectroscopia por infrarrojos o la difraccin de rayos X son imprescindibles en los pacientes adultos. Un anlisis de bioqumica hmeda resulta insuficiente (20) A tenor de la composicin de los clculos (vase tambin la seccin 16), se pueden necesitar bioqumicas sricas y recogidas de orina de 24 horas adicionales (8) 13.2 Eliminacin de clculos En principio, en los adultos y nios se emplean las mismas modalidades de tratamiento; sin embar go, hay que tener en cuenta las circunstancias especficas del tratamiento de los nios. Aunque el uso de nifedipino o alfabloqueantes es muy frecuente en los adultos, no hay datos que demuestren la seguridad y la eficacia de estos medicamentos en los pacientes peditricos. En los pacientes peditricos, la LEOC y los procedimientos endourolgicos son eficaces para eli minar clculos. A la hora de elegir el procedimiento utilizado en nios se deben tener en cuenta varios factores: Los nios expulsan los fragmentos de clculos ms rpidamente que los adultos tras la LEOC. En los procedimientos endourolgicos, el menor tamao de los rganos infantiles debe tenerse en cuenta al elegir los instrumentos para NLP o URS. GCC 4 GR

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A fin de eliminar la exposicin a la radiacin, puede utilizarse ecografa con fines de localizacin durante la LEOC para identificar la composicin de los clculos (los clculos de cistina son ms resistentes a la LEOC). Comorbilidad y cualquier tratamiento concomitante. Necesidad de anestesia general en la LEOC, dependiendo de la edad del paciente y del litotritor utilizado. Recomendacin La expulsin espontnea de un clculo es ms probable en los nios que en los adultos (21) 13.2.1 Procedimientos endourolgicos La mejora de los dispositivos de litotricia intracorprea y el desarrollo de instrumentos ms peque os facilitan la NLP y la URS en los nios. En cuanto a la NLP, se dispone de nefroscopios de calibre 15F o menor (22, 23) (GCC: 4; GR: C). Tambin existen ureteroscopios de aguja y endoscopios flexibles ms pequeos. Recomendacin Durante la URS rara vez se necesita una dilatacin del orificio ureteral (24) El lser de holmio:itrioaluminiogranate (Ho:YAG) es el dispositivo preferido para la litotricia intracorprea (25)* Para la NLP o la URS con instrumentos de mayor tamao, las litotricias ultrasnica y neumtica son alternativas adecuadas (26) * Al igual que en los adultos (vanse las secciones 7 y 9). 13.2.2 LEOC GCC 4 4 3 GR C C C GCC 4 GR C

La bibliografa sobre el uso de LOC en la poblacin peditrica, haciendo hincapi en la eficacia y la seguridad de la LEOC en la urolitiasis peditrica, ha aumentado considerablemente desde 1986. Se ha comprobado que la LEOC, un procedimiento mnimamente invasor, con tasas satisfactorias de ausencia de clculos, hace que los pacientes se queden sin clculos en poco tiempo, con un nmero razonable de ondas de choque y slo con procedimientos complementarios limitados. Pese al au mento de la aplicacin de la NLP, el desarrollo de ureteroscopios flexibles e instrumentos auxiliares de menor dimetro, la LEOC sigue siendo el procedimiento menos invasor (23, 27, 29). No obstante, hay que recordar que la mayor incidencia de anomalas metablicas y anatmicas en los pacientes peditricos, en comparacin con la poblacin adulta, es un problema importante en la formacin de clculos y puede influir en las opciones teraputicas y la eficacia final del tratamiento ele gido. A pesar de una disgregacin con xito, los fragmentos residuales tras la LEOC deben vigilarse estrechamente mediante exploraciones peridicas. Los residuos pueden predisponer a la urolitiasis recurrente (28, 29). Recomendacin En los pacientes peditricos, las indicaciones de la LEOC son similares a las de los adultos. Los nios con clculos plvicos renales o clculos caliciales con un dimetro de hasta 20 mm (unos 300 mm2) son casos ideales para aplicar esta forma de eliminacin de clculos. Las tasas de xito tienden a disminuir a medida que aumenta la carga litisica GCC 1a GR A

Se han publicado tasas de ausencia de clculos del 67 %93 % en estudios a corto plazo y del 57 %92 % en estudios de seguimiento a largo plazo. En los nios puede lograrse una disgregacin ms eficaz de clculos incluso mayores, junto con una liberacin ms rpida y sin complicaciones de fragmentos de mayor tamao, con la LEOC que en los adultos (2931). Los clculos localizados en

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clices, as como en riones anormales, y los clculos ms grandes, son ms difciles de disgregar y eliminar. Adems, la probabilidad de obstruccin urinaria es mayor en estos casos y es necesario vigilar estrechamente a los nios debido al riesgo prolongado de obstruccin de las vas urinarias. En funcin de los factores relacionados con los clculos, la tasa de retratamiento oscila entre el 13,9 % y el 53,9 % y la necesidad de procedimientos complementarios o intervenciones adicionales, entre el 7 % y el 33 % (27, 28, 32). Se necesita anestesia general en el 30 %100 % de los nios tratados mediante LEOC. Sin embar go, la necesidad de un anestsico y el mtodo de anestesia varan mucho, dependiendo de la edad del nio y del tipo de litotritor utilizado. Normalmente se emplea anestesia general, salvo posiblemente en los nios mayores, en los que suele necesitarse sedacin para aliviar las molestias provocadas por la LEOC (23, 28). A pesar de su eficacia y naturaleza mnimamente invasora, se han planteado pro blemas tericos en relacin con la seguridad y los efectos biolgicos que podra tener la LEOC sobre el rin inmaduro en crecimiento y los rganos circundantes. Sin embargo, durante el seguimiento a corto y largo plazo no se han demostrado efectos secundarios funcionales o morfolgicos irreversi bles de las ondas de choque de alta energa. Adems, cuando se tiene en cuenta el posible deterioro de la funcin renal (aunque es pasajero), la limitacin del nmero de ondas de choque y la energa utilizados durante cada sesin de tratamiento ayudar a proteger los riones (33, 34). Las indicaciones de la NLP en los nios son semejantes a las de los adultos. Entre ellas figuran una carga litisica importante, una obstruccin renal significativa con infeccin urinaria, el fracaso de la LOC y un volumen importante de clculos residuales despus de la ciruga abierta. La NLP se ha recomendado como tratamiento idneo de los nios con cargas litisicas importantes para evitar numerosas sesiones de LOC bajo anestesia y la posibilidad de ciruga abierta repetida. Con la dispo nibilidad de instrumentos ms pequeos y la orientacin mediante ecografa, ahora puede realizarse este procedimiento de forma segura en manos expertas (22, 26, 29). Es probable que los clculos ureterales con un dimetro < 5 mm se expulsen espontneamente hasta en el 98 % de los pacientes peditricos. Se precisar intervencin en los clculos grandes, as como en los impactados. La LEOC es el tratamiento de eleccin de la mayora de los clculos locali zados en las vas urinarias superiores de los nios; sin embargo, la tasa de xito de la LEOC disminuye conforme el clculo se desplaza a las partes ms distales del urter. Las tasas de ausencia de cl culos globales han variado entre el 80 % y el 97 % en distintas series y las tasas de xito en clculos ureterales proximales y distales oscilan entre el 75 % y el 100 %, respectivamente (23, 27, 35, 36). Actualmente, la ureteroscopia puede emplearse con fines diagnsticos o teraputicos. Con la intro duccin clnica de instrumentos finos de calibre ms pequeo, esta modalidad se ha convertido en el tratamiento de eleccin de los clculos ureterales intermedios y distales en nios (24, 2628). Por ltimo, aunque no menos importante, como procedimiento en evolucin en esta poblacin, la ureteroscopia flexible ha demostrado eficacia en el tratamiento de los clculos en las vas superiores peditricas. La ureteroscopia flexible puede ser especialmente eficaz en el tratamiento de los clculos ureterales proximales, sobre todo de los ubicados (< 1,5 cm) en los clices del polo inferior, que, como opcin primaria de tratamiento, no logra disgregar la LOC (41). Aunque pueden emplearse procedimientos endoscpicos para eliminar clculos ureterales defini tivamente, las tasas de xito aceptables han hecho que la LEOC sea un tratamiento de primera lnea favorable para la mayora de los clculos ureterales proximales. En la actualidad, es improbable que la LEOC sea eficaz para tratar clculos con un dimetro > 10 mm o clculos impactados, clculos de oxalato clcico monohidratado y de cistina o clculos en nios con anatoma desfavorable y en los que existen dificultades de localizacin. En comparacin con los adultos, los nios expulsan los fragmentos de clculos con facilidad y la necesidad de endoprtesis es rara. Cuando la carga litisi ca es tan elevada como para hacer necesaria una endoprtesis ureteral, han de contemplarse otros procedimientos. Aunque rara vez se necesitan endoprtesis internas tras una LEOCtratamiento de clculos en las vas superiores, la precolocacin de una endoprtesis ureteral pareci reducir la tasa de ausencia de clculos despus del tratamiento inicial y se registraron un 12 %14 % de retratamien tos (23, 31, 37).

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13.2.3 Conclusiones Entre las estrategias de tratamiento disponibles para los clculos urinarios peditricos, la LEOC es el mtodo de eleccin en los clculos ms pequeos (dimetro < 20 mm, superficie aproximada < 300 mm2). Las tasas satisfactorias de ausencia de clculos obtenidas subrayan la eficacia de esta modalidad de trata miento cuando se combina con el uso prudente de procedimientos complementarios. Cuando proceda, la LEOC es una alternativa teraputica segura y muy eficaz para el tratamiento de clculos en los nios. Sin embargo, slo pueden lograrse unos resultados satisfactorios con tasas razonablemente bajas de com plicaciones con la experiencia suficiente. Ha de prestarse especial atencin a los fragmentos residuales, especialmente en los nios con trastornos metablicos o anatmicos predisponentes. Adems de los procedimientos de eliminacin de clculos, el tratamiento de la urolitiasis peditrica requiere una evaluacin metablica y ambiental exhaustiva de todos los pacientes de forma individual. Los trastornos obstructivos, junto con las anomalas metablicas establecidas, deben tratarse a tiempo. Los nios con antecedentes familiares son candidatos a un seguimiento estrecho y minucioso en relacin con la recurrencia de los clculos. El volumen de orina debe aumentarse con una ingestin adecuada de lquidos distribuida de manera uniforme durante todo el da. Los medicamentos que aumentan las concen traciones urinarias de citrato pueden considerarse en el tratamiento mdico de la hipocitraturia en nios. 13.2.4 Ciruga abierta o laparoscpica La tasa de intervenciones abiertas en pacientes con clculos ha disminuido significativamente en todos los grupos de edad, incluidos los nios. La ciruga abierta, en caso de ser necesaria, puede sustituirse por intervenciones laparoscpicas. Entre las indicaciones de la ciruga cabe citar: fracaso del tratamiento primario para la eliminacin de clculos (38) posicin anormal del rin (39) objetivo adicional del tratamiento aparte de la eliminacin de los clculos (por ejemplo, trata miento de los clculos en un megaurter obstructivo primario) (40) (GCC: 4; GR: C). 13.3 Bibliografa
1. ReisSantos JM. Age of first stone episode. In: Rodgers AL, Hibbert BE, Hess B, Khan SR, Preminger GM, eds. Urolithiasis. Cape Town: University of Cape Town, 2000, pp. 375378. 2. Robertson WG, Whitfield H, Unwin RJ, Mansell MA, Neild GH. Possible causes of the changing pattern of the age of onset of urinary stone disease in the UK. In: Rodgers AL, Hibbert BE, Hess B, Khan SR, Preminger GM, eds. Urolithiasis. Cape Town: University of Cape Town, 2000, pp. 366368. 3. Hesse A, Brandle E, Wilbert D, Kohrmann KU, Alken P. Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Eur Urol 2003 Dec; 44(6):70913. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14644124 4. Djelloul Z, Djelloul A, Bedjaoui A, KaidOmar Z, Attar A, Daudon M, Addou A. [Urinary stones in Western Algeria: study of the composition of 1,354 urinary stones in relation to their anatomical site and the age and gender of the patients.] Prog Urol 2006 Jun;16(3):32835. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16821346 5. Sarica K. Pediatric urolithiasis: etiology, specific pathogenesis and medical treatment. Urol Res 2006 Apr;34(2):96101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16432692 6. Sayasone S, Odermatt P, Khammanivong K, Phomluangsyl S, Vinhl CV, Thin HM, Strobeli M. Bladder stones in childhood: a descriptive study in a rural setting in Saravan Province, Lao PDR1. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004;35(2):502. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15906634 7. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 19761994. Kidney Int 2003 May;63(5):181723. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12675858 8. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005 Nov;23(5):30923.

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

533

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315051 9. Sternberg K, Greenfield SP, Williot P, Wan J. Pediatric stone disease: an evolving experience. J Urol 2005 Oct;174(4 Pt 2):17114. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16148688 10. Palmer LS. Pediatric urologic imaging Urol Clin North Am 2006 Aug;33(3):40923. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16829274 11. D arge K, Heidemeier A. [Modern ultrasound technologies and their application in pediatric urinary tract imaging.] Radiologe 2005 Dec;45(12):110111. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16086170 12. Pepe P, Motta L, Pennisi M, Aragona F. Functional evaluation of the urinary tract by colorDoppler ultrasonography (CDU) in 100 patients with renal colic. Eur J Radiol 2005 Jan;53(1):1315. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15607864 13. O ner S, Oto A, Tekgul S, Koroglu M, Hascicek M, Sahin A, Akhan O. Comparison of spiral CT and US in the evaluation of pediatric urolithiasis. JBR BTR 2004 SeptOct;87(5):21923. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15587558 14. Palmer JS, Donaher ER, ORiordan MA, Dell KM. Diagnosis of pediatric urolithiasis: role of ultrasound and computerized tomography. J Urol 2005 Oct;174(4 Pt 1):14136. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16145452 15. R iccabona M, Lindbichler F, Sinzig M. Conventional imaging in paediatric uroradiology. Eur J Radiol 2002 Aug;43(2):1009. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12127207 16. C hateil JF, Rouby C, Brun M, Labessan C, Diard F. [Practical measurement of radiation dose in pediatric radiology: use of the dose surface product in digital fluoroscopy and for neonatal chest radiographs.] J Radiol 2004 May; 85(5 Pt 1):61925. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15205653 17. Thomson JM, Glocer J, Abbott C, Maling TM, Mark S. Computed tomography versus intravenous urography in diagnosis of acute flank pain from urolithiasis: a randomized study comparing imaging costs and radiation dose Australas Radiol 2001 Aug;45(3):2917. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11531751 18. C ody DD, Moxley DM, Krugh KT, ODaniel JC, Wagner LK, Eftekhari F. Strategies for formulating appropriate MDCT techniques when imaging the chest, abdomen, and pelvis in pediatric patients. AJR Am J Roentgenol 2004 Apr;182(4):84959. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15039151 19. Leppert A, Nadalin S, Schirg E, Petersen C, Kardorff R, Galanski M et al. Impact of magnetic resonance urography on preoperative diagnostic workup in children affected by hydronephrosis: should IVU be replaced? J Pediatr Surg 2002 Oct;37(10):14415. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12378450 20. Hesse A, Kruse R, Geilenkeuser WJ, Schmidt M. Quality control in urinary stone analysis: results of 44 ring trials (19802001). Clin Chem Lab Med 2005;43(3):298303. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15843235 21. Sternberg K, Greenfield SP, Williot P, Wan J. Pediatric stone disease: an evolving experience. J Urol 2005 Oct;174(4 Pt 2):17114;discussion 1714. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16148688 22. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 1998 Oct;52(4):697701. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9763096 23. Lahme S. Shockwave lithotripsy and endourological stone treatment in children. Urol Res 2006 Apr; 34(2):1127. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16446980 24. G edik A, Orgen S, Akay AF, Sahin H, Bircan MK. Semirigid ureterorenoscopy in children without ureteral dilatation. Int Urol Nephrol 2008;40(1):114. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17653831 25. G upta PK. Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter? A 3year retrospective study. J Endourol 2007 Mar;21(3):3059. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17444776

534

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

26. Desai M. Endoscopic management of stones in children. Curr Opin Urol 2005 Mar;15(2):10712. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15725934 27. Dogan HS, Tekgl S. Management of pediatric stone disease. Curr Urol Rep 2007 Mar;8(2):16373. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17303023 28. Sarica K, Erturhan S,Yurtseven C,Yagci F. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and regrowth after extracorporeal shockwave lithotripsy in children. J. Endourol 2006 Nov:20(11):8759. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17144854 29. R izvi S, Nagvi S, Hussain Z, Hashmi A, Hussain M, Zafar MN, Sultan S, Mehdi H. Management of pediatric urolithiasis in Pakistan: experience with 1,440 children. J Urol 2003 Feb;169(2):6347. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544331 30. SchultzLampel D, Lampel A. The surgical management of stones in children. BJU Int 2001 May;87(8): 73240. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11350428 31. Landau EH, Gofrit ON, Shapiro A, Meretyk S, Katz G, Shenfeld OZ, Golijanin D, Pode D. Extracorporeal shockwave lithotripsy is highly effective for ureteral calculi in children. J Urol 2001 Jun;165(6 Pt 2):23169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11371970 32. Tan AH, AlOmar M, Watterson JD, Nott L, Denstedt JD, Razvi H. Results of shockwave lithotripsy for pediatric urolithiasis. J Endourol 2004 Aug;18(6):52730. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15333214 33. Frick J, Sarica K, Kohle R, Kunit G. Longterm followup after extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Eur Urol 1991;19(3):2259. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1855529 34. Sarica K, Kpeli S, Sarica N, Ggs O, Kili S, Saribas S. Longterm followup of renal morphology and function in children after lithotripsy. Urol Int 1995;54(2):958. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7747366 35. Muslumanoglu AY, Tefekli A, Sarilar O, Binbay M, Altunrende F, Ozkuvanci U. Extracorporeal shockwave lithotripsy as the first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol 2003 Dec;170(6 Pt 1):24058. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14634438 36. Braun MP, Seif C, Jueneman KP, Alken P. Urolithiasis in children. Int Braz J Urol 2002 NovDec;28(6); 53944. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15748404 37. Erdenetsesteg G, Manohar T, Singh H, Desai MR. Endourologic management of pediatric urolithiasis: proposed clinical guidelines. J Endourol 2006 Oct;20(10):73748. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17094748 38. C asale P, Grady RW, Joyner BD, Zeltser IS, Kuo RL, Mitchell ME. Transperitoneal laparoscopic pyelolithotomy after failed percutaneous access in the pediatric patient. J Urol 2004 Aug;172(2):6803. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247760 39. Holman E, Toth C. Laparoscopically assisted percutaneous transperitoneal nephrolithotomy in pelvic dystopic kidneys: experience in 15 successful cases J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1998 Dec;8(6): 4315. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9916597 40. Hemal AK, Ansari MS, Doddamani D, Gupta NP. Symptomatic and complicated adult and adolescent primary obstructive megaureterindications for surgery: analysis, outcome, and followup. Urology 2003 Dec;61(4):7037. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12670547 41. K im SS, Kolon TF, Canter D, White M, Casale P. Pediatric flexible ureteroscopic lithotripsy: the childrens hospital of Philadelphia experience. J Urol 2008 Dec;180;261619; discussion 2619. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18950810

14. FRAGMENTOS RESIDUALES


Tras la LEOC se observan fragmentos residuales con frecuencia. Se presentan ms a menudo en el cliz inferior, tras la disgregacin de clculos grandes, aunque pueden surgir fragmentos residuales tras la LEOC de clculos de todos los tamaos. Diferentes tcnicas de imagen tienen grados variables de sensibilidad. La tomografa computariza da (TC) o las exploraciones tomogrficas demuestran pequeos fragmentos de todo tipo de clculos

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mejor que una radiografa simple de abdomen convencional de riones, urteres y vejiga (RUV). As pues, las notificaciones de fragmentos residuales varan entre los centros, dependiendo de la tcnica de imagen que se haya utilizado. El grupo de trabajo de la EAU recomienda basar la seleccin de un procedimiento de eliminacin de clculos en los hallazgos de una RUV de buena calidad, as como que la TC slo es necesaria en el caso de clculos de cido rico. Los residuos litisicos con un dimetro 4 mm se denominan fragmentos residuales. Los residuos con un dimetro 5 mm se denominan clculos residuales. El problema clnico de los residuos litisicos sintomticos en el rin guarda relacin con el riesgo de desarrollar clculos nuevos a partir de estos nidos. Recomendacin Los pacientes con fragmentos o clculos residuales deben ser objeto de seguimiento peridicamente para controlar el curso de la enfermedad La identificacin de factores de riesgo bioqumicos y la prevencin adecuada de los clculos estn especialmente indicadas en los pacientes con fragmentos o clculos residuales (35) GCC 4 1b GR C A

En los pacientes sintomticos es importante descartar obstruccin o, cuando hay obstruccin presente, tomar las medidas teraputicas necesarias para eliminar los sntomas. En los pacientes asintomticos en que es poco probable que se desplace el clculo, hay que tratar con arreglo a la situacin litisica correspondiente. Recomendacin En caso de material litisico bien disgregado alojado en el cliz inferior hay que contemplar el tratamiento de inversin durante diuresis intensa y percusin mecnica (38) GCC 1a GR B

El riesgo de recurrencia en los pacientes con fragmentos residuales despus del tratamiento de cl culos infecciosos es bien conocido. En un estudio de seguimiento durante 2,2 aos de 53 pacientes, el 78 % de aquellos con fragmentos litisicos 3 meses despus del tratamiento presentaron progre sin del clculo. La tasa de ausencia de clculos fue del 20 %; el 2 % restante tuvo una enfermedad estable (1). El trmino fragmentos residuales clnicamente insignificantes (FRCI) se introdujo para aludir a los fragmentos residuales de clculos clcicos. La funcin de los FRCI ha sido objeto de inters y de bate (213). La mayor parte de los estudios sobre la evolucin a largo plazo de la enfermedad en los pacientes con fragmentos residuales se limitan a 16 aos; el perodo de seguimiento ms largo fue comunicado por Yu y cols. (14). Al cabo de 6,3 aos, se observ crecimiento de los clculos en el 26 % de los pacientes y formacin recurrente de clculos en el 15 %. Durante un seguimiento de 796 meses (promedio de 3,4 aos), los fragmentos residuales haban aumentado de tamao en el 37 % de los pacientes; se llev a cabo un nuevo procedimiento de eliminacin de los clculos en el 22 % de los casos (15). Los datos de 104 pacientes con fragmentos residuales indicaron que, en el 40 %, el tamao de los fragmentos residuales haba disminuido o se haba mantenido estable, mien tras que en el 5 % se observ crecimiento del clculo durante un seguimiento medio de 1,2 aos (16); a los 2 aos de seguimiento, fue necesaria una nueva intervencin en el 9,3 % de los pacientes. En un seguimiento de 4 aos de pacientes con fragmentos residuales < 4 mm se observ un aumento evidente de tamao en el 37 % y necesidad de retratamiento en el 12 % (17). Se supone que se ha sobreestimado el porcentaje de pacientes con ausencia de clculos. As pues, el potencial de formacin de nuevos clculos debe considerarse en los pacientes que han re cibido tratamiento con LEOC.

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Las recurrencias de clculos descritas fueron del 8,4 % al cabo de 1 ao, 6,2 % despus de 1,6 aos, 9,7 % despus de 3,3 aos, 20 % despus de 3,5 aos y 7 % despus de 3,6 aos (18). En un trabajo japons, las tasas de recurrencias fueron del 6,7 %, 28,0 % y 41,8 % despus de 1, 3 y 5 aos, respectivamente (19). En un grupo de pacientes suecos con clculos clcicos se registr un riesgo de formacin re currente de clculos del 20 % durante los 4 primeros aos despus de la LEOC. En el 25 % de los pacientes con clculos infecciosos se haban formado clculos nuevos despus de 2 aos. El mayor riesgo se observ en los pacientes con clculos con un contenido elevado de fosfato clcico (20). En un anlisis de red neural se observ un aumento del tamao del clculo en el 48 % de los pacientes con fragmentos residuales seguidos durante 3,5 aos; sin embargo, ninguno de los factores de riesgo identificados de crecimiento de los clculos resulta predictivo individualmen te de una formacin continuada de clculos (37). En un rin con clculos o fragmentos en el sistema calicial inferior y sin parnquima funcionante en esa parte, la reseccin del polo inferior es una alternativa a la LEOC (21). En los clculos ubicados en los clices superior y medio, la URS con disgregacin por contacto es otra opcin. La quimilisis per cutnea puede utilizarse en los fragmentos de clculos compuestos de fosfato amnico magnsico, carbonatoapatita, cido rico, cistina y brucita. En los clculos con un dimetro mximo 20 mm (en torno a 300 mm2), se recomienda la colocacin de una endoprtesis ureteral interna antes de la LEOC para evitar problemas de acumulacin de clculos que obstruyen el urter, lo que se denomina calle litisica (vase el captulo 15) (2234). El riesgo de presentar calle litisica es especialmente alto en los clculos localizados en la pelvis renal (36). En la tabla 25 se resumen las recomendaciones relativas al tratamiento de los fragmentos residuales.
Tabla 25: Recomendaciones relativas al tratamiento de los fragmentos residuales

Fragmentos y clculos residuales (dimetro mayor) < 45 mm > 67 mm

Residuos sintomticos Eliminacin de los clculos Eliminacin de los clculos

Residuos asintomticos Seguimiento razonable Valorar el mtodo apropiado de eliminacin de los clculos

14.1 Bibliografa
1. Beck EM, Riehle RA Jr. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy of infection stones. J Urol 1991 Jan;145(1):69. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1984100 2. Eisenberger F, Bub P, Schmidt A. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1992;6:2178. 3. Liedl B, Jocham D, Schuster C, Lunz C. Longterm results in ESWLtreated urinary stone patients. Urol Res 1988;16:Abstract#256. 4. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994 Jan;151(1):59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8254832 5. Fine JK, Pak YC, Preminger GM. Effect of medical management and residual fragments on recurrent stone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995 Jan;153(1):2732. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7966783 6. Streem SB, Yost A, Mascha E. Clinical implications of clinically insignificant stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996 Apr;155(4):118690. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8632527 7. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A. Renal stone fragments following shock wave lithotripsy. J Urol 1997 Aug;158(2):3525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9224301

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

537

8. Pacik D, Hanak T, Kumstat P, Turjanica M, Jelinek P, Kladensky J. Effectiveness of SWL for lowerpole caliceal nephrolithiasis: evaluation of 452 cases. J Endourol 1997 Oct;11(5):3057. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9355942 9. Segura JW. The definition of success. Arch Esp Urol 1991;44:10234. 10. K rings F, Tuerk C, Steinkogler I, Marberger M. Extracorporeal shock wave lithotripsy retreatment (stirup) promotes discharge of persistent caliceal stone fragments after primary extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1992 Sep;148(3 Pt 2):10401;discussion 10412. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1507326 11. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, Chang LS. Longterm stone regrowth and recurrence rates after extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Urol 1993 Nov;72(5 Pt 2):68891. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8281395 12. C arlson KJ, Dretler SP, Roth RA, Hatziandreu E, Gladstone K, Mulley AG Jr. Extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for urinary calculi: comparison of immediate and longterm effects. J Stone Dis 1993 Jan;5(1):818. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10148257 13. Sabnis RB, Naik K, Patel SH, Desai MR, Bapat SD. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower calyceal stones: can clearance be predicted? Br J Urol 1997 Dec;80(6):8537. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9439396 14. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, Chang LS. Longterm stone regrowth and recurrence rates after extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Urol 1993 Nov;72(5 Pt 2):68891. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8281395 15. C andau C, Saussine C, Lang H, Roy C, Faure F, Jacqmin D. Natural history of residual renal stone fragments after ESWL. Eur Urol 2000 Jan;37(1):1822. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10671779 16. Tiselius HG. Comprehensive metabolic evaluation of stone formers is cost effective. In: Rodgers AL, BE Hibbert, B Hess, SR Khan, GM Preminger, eds. Urolithiasis. Cape Town: University of Cape Town, 2000, pp. 349355. 17. C hen RN, Streem SB. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole calculi: longterm radiographic and clinical outcome. J Urol 1996 Nov;156(5):15725. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8863540 18. Lahme S, Wilbert DM, Bichler KH. [Significance of clinically insignificant residual fragments [CIRF] after ESWL.] Urologe 1997 May;36(3):22630. [Article in German] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9265342 19. K amihira O, Ono Y, Katoh N, Yamada S, Mizutani K, Ohshima S. Longterm stone recurrence rate after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996 Oct;156(4):126771. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8808851 20. Tiselius HG. Recurrent stone formation in patients treated with extracorporal shock wave lithotripsy. J Stone Dis 1992;4:1527. 21. Rose MB, Follows OJ. Partial nephrectomy for stone disease. Br J Urol 1977;49(7):60510. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/597695 22. Miller K, Bachor R, Hautmann R. Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteral stent and ESWL for the treatment of large renal calculi and staghorn calculia prospective randomized study: preliminary results. J Endourol 1988;2:1315. 23. R ecker F, Konstantinidis K, Jaeger P, Knonagel H, Alund G, Hauri D. [The staghorn calculus: anatrophic nephrolithotomy versus percutaneous litholapxy and extracorporeal shockwave therapy versus extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy. A report of over 6 years experience.] Urologe A 1989 May;28(3):1527. [Article in German] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2741262 24. C hen AS, Saltzman B. Stent use with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1993 Apr;7(2):15562. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8518830 25. Marberger M, Hofbauer J. Problems and complications in stone disease. Curr Opin Urol 1994;4:2348. 26. Lennon GM, Thornhill JA, Grainger R, McDermott TE, Butler MR. Double pigtail ureteric stent versus percutaneous nephrostomy: effects on stone transit and ureteric motility. Eur Urol 1997;31(1):249. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9032530

538

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

27. A ckermann D, Claus R, Zehntner C, Scheiber K. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal stones. To what size is extracorporeal shock wave lithotripsy alone feasible? Eur Urol 1988;15(12): 58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3215235 28. C ohen ES, Schmidt JD. Extracorporeal shock wave lithotripsy for stones in solitary kidney. Urology 1990 Jul;36(1):524. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2368232 29. Shabsigh R, Gleeson MJ, Griffith DP. The benefits of stenting on a moreorless routine basis prior to extracorporeal shock wave lithotripsy. Urol Clin North Am 1988 Aug;15(3):4937. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3407040 30. Saltzman B. Ureteral stents. Indications, variations and complications. Urol Clin North Am 1988 Aug;15(3):48191. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3043868 31. C onstantinides C, Recker F, Jaeger P, Hauri D. Extracorporeal shock wave lithotripsy as monotherapy of staghorn renal calculi. 3 years of experience. J Urol 1989 Dec;142(6):14158. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2585613 32. A nderson PA, Norman RW, Awad SA. Extracorporeal shock wave lithotripsy experience with large renal calculi. J Endourol 1989;3:316. 33. Pode D, Shapiro A, Verstandig A, Pfau A. Use of internal polyethylene ureteral stents in extracorporeal shock wave lithotripsy of staghorn calculi. Eur Urol 1987;13(3):1745. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3609094 34. Sulaiman MN, Buchholz NP, Clark PB. The role of ureteral stent placement in the prevention of Steinstrasse. J Endourol 1999 Apr;13(3):1515. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10360492 35. K ang DE, Maloney MM, Haleblian GE, Springhart WP, Honeycutt EF, Eisenstein EL, Marguet CG, Preminger GM. Effect of medical management on recurrent stone formation following percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2007 May;177(5):17858; discussion 17889. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17437820 36. Soyupek S, Arma an A, Koflar A, Serel TA, Hoflcan MB, Perk H, Oksay T. Risk factors for the formation of a steinstrasse after shock wave lithotripsy. Urol Int 2005;74(4):3235. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15897697 37. Michaels EK, Niederberger CS, Golden RM, Brown B, Cho L, Hong Y. Use of a neural network to predict stone growth after shock wave lithotripsy. Urology 1998 Feb;51(2):3358. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9495724 38. C hiong E, Hwee ST, Kay LM, Liang S, Kamaraj R, Esuvaranathan K. Randomized controlled study of mechanical percussion, diuresis, and inversion therapy to assist passage of lower pole renal calculi after shock wave lithotripsy. Urology 2005 Jun;65(6):10704. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15922429

15. CALLE LITISICA


Una calle litisica o columna de fragmentos en el urter es una acumulacin de arenilla que no se desplaza durante un perodo razonable y que dificulta el paso de la orina (1). La frecuencia de calle litisica ha disminuido debido a la insercin habitual de endoprtesis ureterales internas antes de la LEOC para tratar clculos renales grandes. En todos los pacientes con signos de infeccin deben administrarse antibiticos y aplicar el drenaje pertinente lo antes posible. La insercin de un catter de nefrostoma percutnea suele permitir el paso de los fragmentos (2). En las acumulaciones de fragmentos de ubicacin distal, la URS podra ayudar a eliminar el fragmento litisico principal mediante disgregacin por contacto. Las recomendaciones teraputicas se resumen en la tabla 26.

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Tabla 26: Tratamiento recomendado de la calle litisica.

Posicin Urter proximal

Sin obstruccin 1. LEOC 2. URS

Con obstruccin o sintomtica 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. NP Endoprtesis URS LEOC NP Endoprtesis URS LEOC NP Endoprtesis URS LEOC

GCC 4

GR C

Urter intermedio

1. LEOC 2. URS

Urter distal

1. LEOC 2. URS

LEOC = litotricia extracorprea mediante ondas de choque; NP = catter de nefrostoma percutnea; URS = ureteroscopia. 15.1 Bibliografa
1. Tolley DA. Consensus of lithotriptor terminology. World J Urol 1993;11(1):3742. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8490666 2. G riffith DP. Ureteral calculi. In: Kandel LB, Harrison LH, McCullough DL, eds. State of the Art Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Mt Kisco, New York: Futura Publishing, 1987, pp. 281310.

16. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS RECURRENCIAS


16.1 Consejos generales El tratamiento preventivo de las recurrencias de los clculos debe iniciarse con medidas conserva doras: En un adulto normal, el volumen de orina en 24 horas no debe superar los 2.000 ml. Sin em bargo, el grado de sobresaturacin de la orina es decisivo, por lo que la densidad debe ser de 1,010 o menos. El asesoramiento relacionado con la dieta y el consumo de lquidos ha de venir determinado por el sentido comn. En principio, se recomienda seguir una dieta equilibrada mixta con con tribuciones de todos los grupos de nutrientes, pero evitando excesos. Todas las dems reco mendaciones dietticas deben basarse en las anomalas bioqumicas individuales. Slo debe instaurarse tratamiento farmacolgico cuando haya fracasado el rgimen conserva dor, existan factores de riesgo especficos de formacin de clculos (vase la tabla 4) y en la categora de pacientes formadores de clculos (tabla 3). La eleccin de la farmacoterapia debe basarse en el anlisis de los clculos (vase la seccin 3.2) y en las investigaciones bioqumicas pertinentes (vase la seccin 3.3). 16.2 Pacientes con litiasis de calcio En la tabla 27 se resumen varios instrumentos teraputicos que tienen como objetivo reducir el ries go de formacin recurrente de clculos clcicos. Los grados de comprobacin cientfica y los grados de recomendacin se refieren a los efectos sobre la formacin de clculos comunicados en la biblio grafa. La descripcin de los efectos bioqumicos permite seleccionar el tratamiento ms adecuado en pacientes con anomalas conocidas en la composicin de la orina.

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Tabla 27: Regmenes de tratamiento diettico y farmacolgico para prevenir la formacin recurrente de clculos clcicos.

Tratamiento Aumento de la ingestin de lquidos Reduccin del aporte de oxalato Reduccin de la ingestin de protenas de origen animal

Efectos bioqumicos Dilucin de la orina Reduccin de la excrecin de oxalato

Citas GCC GR bibliogrficas 6,7 1b A

Reduccin de la excrecin de: Calcio Oxalato Urato Aumento de la excrecin de: Citrato Aumento del pH Reduccin del aporte de sodio Reduccin de la excrecin de calcio Aumento de la excrecin de citrato Aumento de la ingestin de fibra Aumento de la ingestin de verduras, siempre que exista un aporte simultneo suficiente de calcio Evitacin del aporte excesivo Reduccin del oxalato urinario de vitamina C Tiazida Reduccin de la excrecin de calcio Citrato potsico Aumento de la excrecin de citrato Aumento del pH urinario Aumento de la inhibicin del crecimiento y la aglomeracin de cristales Citrato de magnesio y potasio Aumento del pH urinario Aumento de la excrecin de citrato Aumento de la inhibicin del crecimiento y la aglomeracin de cristales Reduccin de la sobresaturacin con CaOx como consecuencia del aumento del magnesio urinario Aumento de la inhibicin del crecimiento y la agregacin de cristales de CaP Alopurinol (en los pacientes Reduccin del urato urinario con formacin de clculos Reduccin del riesgo de que se de oxalato clcico e formen cristales de oxalato clcico hiperuricosuria) Piridoxina En pacientes con hiperoxaluria primaria: reduccin de la excrecin de oxalato

28

1b

28 12,13 36

1b 2b 3

A B B

18 5263, 67 70, 71

2b 1a 1b

B A A

73

1b

98

1b

103

Una cristaluria anormal es un hallazgo frecuente en los pacientes con litiasis clcica recurrente. En comparacin con los no formadores de clculos, se ha constatado que los pacientes formadores de clculos presentan unos cristales de mayor tamao y agregados (1). Adems, parece que la crista

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luria identificada en muestras de orina de primera hora de la maana predice el riesgo de formacin recurrente de clculos (2). La cristaluria anormal puede provocar: Un volumen de orina bajo. Un aumento de la excrecin de variables urinarias importantes para aumentar los productos inactividad del oxalato clcico/fosfato clcico. Una reduccin de la actividad de inhibidores del crecimiento y la aglomeracin de cristales. Estos factores se han descrito ampliamente en muchos artculos y el tema se ha resumido de forma detallada (35). Es axiomtico que sin una orina suficientemente sobresaturada no puede haber formacin de cristales y, por tanto, no hay formacin de clculos. Por consiguiente, parece esencial realizar las correcciones pertinentes de la composicin de la orina para contrarrestar la sobresaturacin crtica y la cristalizacin patolgica. Las recomendaciones teraputicas, que se basan en las anomalas pre suntas o confirmadas, deben adaptarse a la intensidad de la enfermedad para evitar un tratamiento excesivo y obtener un cumplimiento teraputico razonable del paciente. 16.2.1 Recomendaciones relativas al consumo de lquidos

Vase anteriormente la seccin 16.1, Consejos generales. Se ha demostrado una relacin inversa entre una ingestin elevada de lquidos y la formacin de clculos (6, 7). La recomendacin general para los formadores de clculos clcicos consiste en man tener un flujo elevado de orina con una ingestin generosa de lquidos. El objetivo debe ser alcanzar un volumen de orina en 24 horas de al menos 2 litros (GCC: 1b; GR: A). Aunque la mayora de las bebidas se toman para aumentar el consumo de lquidos y ayudar a evitar la formacin de clculos, el consumo de zumo de pomelo se ha asociado a un mayor riesgo de for macin de clculos (8) (GCC: 3; GR: C). La presencia de citrato parece ser el factor determinante ms importante del efecto de los zumos de fruta. En presencia de iones de hidrgeno, el resultado neto consiste en neutralizacin. Sin embargo, la presencia de potasio aumenta los niveles de pH y citrato. Por este motivo, el zumo de naranja resulta beneficioso, pero no sucede as con el de arndanos (9, 10). Aunque el zumo de pomelo tiene un contenido elevado de potasio, su efecto sobre la sobresatu racin de oxalato clcico se contrarresta mediante un aporte elevado de oxalato (11). 16.2.2 Recomendaciones dietticas

La dieta debe ser de sentido comn, es decir, una dieta equilibrada mixta con contribuciones de todos los grupos alimentarios, pero sin excesos de ningn tipo (12). Frutas, verduras y fibras Debe recomendarse el consumo de frutas y verduras debido a los efectos beneficiosos de la fibra (13). El contenido alcalino de una dieta vegetariana tambin da lugar a un aumento deseable del pH urinario (12). Oxalato Debe limitarse o evitar una ingestin excesiva de productos ricos en oxalato para evitar una sobre carga de oxalato. Esto incluye frutas y verduras ricas en oxalato como el salvado de trigo. Esto resulta especialmente importante en los pacientes en los que se ha demostrado una excrecin elevada de oxalato. Los siguientes productos tienen un contenido elevado de oxalato (14): Ruibarbo, 530 mg de oxalato/100 g Espinacas, 570 mg de oxalato/100 g Chocolate, 625 mg de oxalato/100 g Hojas de t, 3751.450 mg de oxalato/100 g Nueces, 200600 mg de oxalato/100 g.

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Vitamina C La vitamina C es un precursor del oxalato, pero su funcin como factor de riesgo en la formacin de clculos de oxalato clcico sigue suscitando controversia. En algunos estudios se ha demostrado que podra permitirse un aporte diario de hasta 4 g sin riesgo (1517). Sin embargo, un estudio reciente revel un aumento significativo del riesgo de formacin de clculos en varones que recibieron 1 g/da o ms de vitamina C en comparacin con los que tomaron menos de 90 mg (18). Por consiguiente, parece justificado recomendar a los formadores de clculos de oxalato clcico que eviten el aporte excesivo de vitamina C. La cantidad permitida no es evidente, aunque probablemente hay que evitar una ingestin diaria de ms de 500 mg (11) a 1 g (18). Protenas de origen animal No deben ingerirse protenas de origen animal en cantidades excesivas (1925). Se recomienda limitar dicha ingestin a 0,81 g/kg de peso corporal. Un consumo excesivo de protenas de origen animal provoca varios efectos desfavorables sobre la formacin de clculos, como hipocitraturia, pH bajo, hiperoxaluria e hiperuricosuria. Asimismo, un aumento de la resorcin sea incrementa la cal ciuria (26). Calcio El aporte de calcio no debe limitarse a menos que haya razones muy slidas debido a la relacin inversa entre el calcio alimentario y la formacin de clculos clcicos (27). La necesidad diaria mnima de calcio es de 800 mg y la recomendacin general es de 1.000 mg/da. No se recomiendan los suplementos de calcio salvo en caso de hiperoxaluria entrica, situacin en la que debe tomarse calcio adicional con las comidas para fijar el oxalato intestinal. Sodio Un consumo elevado de sodio provoca varios cambios en la composicin de la orina. La excrecin de calcio aumenta por una reduccin de la reabsorcin tubular. El citrato urinario se reduce debido a la prdida de bicarbonato. El riesgo de formacin de cristales de urato sdico aumenta y el efecto reductor de la calciuria de las tiacidas se contrarresta mediante una ingestin elevada de sodio. La restriccin combinada del sodio y las protenas de origen animal en un estudio aleatorizado provoc una reduccin de la tasa de formacin de clculos clcicos (28). El aporte diario de sodio no debe superar los 5 g. Urato El consumo de alimentos especialmente ricos en urato debe limitarse en los pacientes con litiasis de oxalato clcico e hiperuricosuria (2934), as como en aquellos con litiasis de cido rico. La inges tin de urato no debe superar los 500 mg/da. Algunos ejemplos de alimentos ricos en urato (21) son: Timo de ternero, 900 mg de urato/100 g Hgado, 260360 mg de urato/100 g Riones, 210255 mg de urato/100 g Piel de aves, 300 mg de urato/100 g Arenque con piel, sardinas, anchoas y espadines, 260500 mg de urato/100 g.

En los pacientes con un riesgo bajo previsto de formacin recurrente de clculos (S o Rm), los consejos sobre la ingestin de lquidos y la dieta podran ser suficientes para prevenir la recurrencia de los clculos. El efecto positivo de este tipo de rgimen se ha denominado efecto de la consulta de litiasis. 16.2.3 Tratamiento farmacolgico

En general, se acepta que todo tratamiento que tiene por objeto corregir anomalas en la compo sicin de la orina y eliminar factores de riesgo relacionados con una cristalizacin patolgica siempre debe iniciarse proporcionando asesoramiento a los pacientes acerca de sus hbitos alimentarios y de consumo de lquidos. Cuando se plantea el tratamiento farmacolgico (despus de tratamientos

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previos fallidos), la educacin adecuada del paciente en relacin con las recomendaciones dietticas y sobre el consumo de lquidos resulta incluso ms importante, ya que el resultado del tratamiento depender principalmente del cumplimiento teraputico del paciente. En este sentido, es esencial elegir la forma ms apropiada de tratamiento. El medicamento ideal debe interrumpir la formacin de clculos renales, estar exento de efectos secundarios y ser fcil de administrar. Todos estos aspectos son primordiales para lograr un cumplimiento razonablemente bueno. Las recomendaciones recogidas en este documento de gua clnica se basan en lo que se ha publicado en este campo. El Grupo europeo de investigacin en urolitiasis llev a cabo una revisin exhaustiva y una interpretacin de los resultados de la bibliografa en una conferencia de consenso celebrada en Mannheim, Alemania, en 1996, a las que se ha aludido posteriormente en varias publi caciones (3741). Las recomendaciones siguientes siguen siendo, en su mayor parte, sumamente pertinentes: Parece lgico y, en teora, lo ms atractivo administrar medicamentos de forma selectiva con el fin de corregir una o varias anomalas bioqumicas. Es importante sealar, no obstante, que no existe consenso absoluto acerca de esta idea (11, 42, 43). Los medicamentos ms utilizados en los pacientes con formacin recurrente de clculos cl cicos son tiazidas, citrato potsico, ortofosfato, magnesio y alopurinol. La base cientfica de estas formas de tratamiento se resume brevemente a continuacin. 16.2.3.1 Tiazidas y medicamentos seudotiazdicos Hidroclorotiazida, bendroflumetiazida, trihlorotiazida y el medicamento no tiazdico indapamida se han utilizado para prevenir las recurrencias en los pacientes con litiasis de calcio. El objetivo del tratamiento tiazdico es reducir la excrecin de calcio en los pacientes con hipercalciuria, aunque tambin se ha observado una reduccin del calcio en pacientes con normocalciuria (20). La accin hipocalcirica de las tiazidas se considera mediada por un aumento de la reabsorcin de calcio en las porciones proximal y distal de la nefrona (20, 44). Adems, se ha sealado que las tiazidas podran disminuir la excrecin de oxalato, posiblemente a travs de una reduccin de la absorcin intestinal de calcio (4547), aunque algunos estudios recientes han demostrado que es poco probable que se produzca tal efecto. Sin embargo, una reduccin del oxalato urinario inducida por las tiazidas no es una observacin constante en los estudios clnicos. Se cuenta con ms de 35 aos de experiencia clnica con el uso de tiazidas como mtodo para la prevencin de clculos. Tras el trabajo inicial de Yendt en 1970 (48), se ha publicado un nmero elevado de artculos, la mayora de los cuales respaldan una reduccin de la tasa de formacin recu rrente de clculos. El efecto clnico del tratamiento tiazdico se ha evaluado en 10 estudios aleatorizados, cuatro de ellos con inclusin de pacientes tratados con placebo. Aunque dos estudios controlados con placebo a corto plazo (49, 50) no pudieron confirmar un efecto positivo de las tiazidas, se registr una tasa de recurrencias significativamente menor en tres estudios de seguimiento de 3 aos (5155). Tambin se obtuvieron resultados similares en tres grupos tratados con tiazidas durante un perodo de entre 2,3 y 4,3 aos en comparacin con pacientes tratados de forma conservadora (56, 57). Tambin se observ una tasa significativamente menor de formacin de clculos cuando se administr una tiazida de manera intermitente a formadores de clculos recurrentes (58). Adems, se observ una reduccin de la tasa de recurrencias en varios estudios ms en los que se compar a pacientes tratados con otros no tratados con ningn medicamento (5862). En algunos otros estudios, los resultados fueron menos convincentes (63, 64). El efecto positivo convincente del tratamiento tiazdico se vio respaldado por un metaanlisis ba sado en ensayos aleatorizados. Este anlisis revel unos resultados significativamente mejores con el tratamiento activo que con placebo o la ausencia de tratamiento (p < 0,02) (65). El principal inconveniente del tratamiento tiazdico es la aparicin de efectos secundarios. El desen mascaramiento de un hiperparatiroidismo normocalcmico y el desarrollo de diabetes, gota y disfun

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cin erctil contribuyen a una tolerabilidad limitada y una tasa elevada de abandonos de pacientes. El cumplimiento se encuentra habitualmente en un intervalo de tan slo el 50 %70 %. A partir de los distintos estudios no es posible concluir claramente si el tratamiento con tiazidas debe reservarse exclusivamente para los pacientes con hipercalciuria o utilizarse tambin sin que exis ta esta anomala. Baste mencionar que en tres de los estudios aleatorizados se seleccion a pacien tes con hipercalciuria (5557) y los tres revelaron un efecto significativamente positivo de las tiazidas. Se comunic un efecto significativo en cinco de los otros siete ensayos aleatorizados, en los que no se efectu seleccin. Dado que a menudo se observa hipercalciuria en un grupo no selecciona do de formadores de clculos, no hay una base cientfica slida para hacer una recomendacin a este respecto. En nuestra opinin, sin embargo, la indicacin principal para elegir una tiazida o un medicamento seudotiazdico debera ser la hipercalciuria. En ausencia de una excrecin elevada de calcio, otras formas de tratamiento pueden ser mejores alternativas de primera eleccin. Como en todas las situaciones en que se considera el tratamiento farmacolgico, hay que sopesar los efectos beneficiosos y los riesgos de la medicacin. Segn estas consideraciones, el tratamiento con tiazidas se reserva habitualmente para los pacientes con una excrecin elevada de calcio (es decir, ms de 6,57 mmol/24 horas o ms de 4,55 mmol/16 horas). La hidroclorotiazida suele administrarse en una dosis de 2550 mg una o dos veces al da, con ajuste escalonado en funcin de su efecto sobre la presin arterial. La prdida de potasio inducida por las tiazidas debe reponerse mediante la administracin de citrato potsico 3,57 mmol dos veces al da u otra sal potsica. No obstante, se ha demostrado que el citrato potsico fue superior al cloruro potsico en este sentido (66). Se cree que la hipocitraturia asociada a hipopotasemia explica fracasos teraputicos en pacientes tratados con tiazidas. 16.2.3.2 Citrato alcalino El tratamiento con citrato alcalino se usa con frecuencia como forma de aumentar el citrato urinario en pacientes con hipocitraturia. Una excrecin baja de citrato es un hallazgo bien conocido y frecuen te en los pacientes con litiasis de calcio. La funcin del citrato es importante debido a su formacin de complejos con calcio. Esta quelacin reduce los productos inactividad del oxalato clcico y el fosfato clcico. Adems, el citrato inhibe el crecimiento y la agregacin/aglomeracin de estos crista les (67). La administracin de una sal alcalina desencadena un aumento del pH y de la excrecin de citrato. Tambin se ha comunicado una eliminacin favorable de los fragmentos residuales durante el tratamiento con citrato alcalino (vase a continuacin). Aunque el principio general consiste en administrar preparados de citrato, la alcalinizacin de las clulas tubulares es el factor ms importante. La alcalinizacin provoca un aumento de la excrecin de citrato y tan slo se excreta en la orina una pequea parte del citrato administrado. Los productos alcalinizantes utilizados para prevenir la formacin de clculos clcicos recurrentes son citrato de sodio y potasio, citrato potsico, citrato sdico, citrato de magnesio y potasio, bicarbo nato potsico y bicarbonato sdico. El citrato alcalino se ha utilizado en cuatro estudios aleatorizados. El citrato potsico se utiliz en dos estudios (68, 69), el de sodio y potasio en uno (70) y el de magnesio y sodio en otro (71). En los dos estudios con citrato potsico se registr una tasa de recurrencias significativamente menor. Tambin se ha descrito un efecto favorable con el citrato de magnesio y potasio, mientras que no se observ ningn efecto con el citrato de sodio y potasio en comparacin con un grupo no tratado. En otros estudios no aleatorizados con citrato alcalino se han obtenido resultados variables. Sin embargo, la impresin general es que el citrato potsico (68, 69, 7277) tiene un mayor potencial de prevenir las recurrencias que el citrato de sodio y potasio (39, 70, 78, 79). Esta observacin tambin se ve respaldada por los diferentes efectos del citrato potsico y el citrato sdico sobre la composi cin de la orina (80). Aunque el citrato de magnesio y potasio parece eficaz en la prevencin de la formacin recurrente de clculos, an no puede obtenerse este medicamento de forma generalizada. Se requieren nuevos estudios para comprobar si este preparado es superior al citrato potsico.
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An no se ha evaluado en ningn estudio si los preparados de citrato alcalino deben reservarse para los pacientes con hipocitraturia o utilizarse de forma no selectiva. Un intento de comparar datos de la bibliografa ha sealado una tendencia a un tratamiento selectivo (81). En un metaanlisis de ensayos aleatorizados no fue posible analizar adecuadamente los resultados teraputicos (65). La utilidad del citrato alcalino como forma de incrementar la eliminacin de los clculos tras una LOC ha sido estudiada por varios grupos. Se ha demostrado que el citrato de sodio y potasio (82), as como el citrato potsico (77, 83), aumentan la eliminacin de fragmentos litisicos. Segn datos preliminares e inditos de un estudio multicntrico europeo, no se ha confirmado este efecto. No obstante, debido a los numerosos efectos sobre la cristalizacin del oxalato y el fosfato clcicos y la formacin de clculos, se recomienda el tratamiento con citrato alcalino para prevenir la formacin recurrente de clculos. El medicamento recomendado es el citrato potsico. Aunque es probable que esta forma de tratamiento sea ms beneficiosa en los pacientes con una excrecin baja de citrato, hasta ahora no hay datos slidos en la bibliografa que respalden esta presuncin y se necesitan ms estudios. El riesgo de formacin de clculos de fosfato clcico debido al aumento del pH es terico, pero slo hay informes ocasionales de este resultado. 16.2.3.3 Ortofosfato La justificacin terica para administrar ortofosfato a pacientes con formacin recurrente de cl culos de oxalato clcico consiste en reducir la excrecin de calcio y aumentar la de pirofosfato. El pirofosfato inhibe el crecimiento de los cristales de oxalato clcico y fosfato clcico. Se supone que el efecto sobre el calcio urinario se encuentra mediado por la formacin de 1,25 (OH)2vitamina D con una reduccin asociada de la absorcin de calcio y la resorcin sea. Se ha descrito que la adminis tracin de ortofosfato (neutro) tambin incrementa el citrato urinario. Hay pocos estudios publicados en los que se aborde el efecto del ortofosfato sobre la formacin de clculos. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo sobre el fosfato cido potsico ad ministrado durante un perodo de 3 aos, la formacin de clculos aument en el grupo tratado con ortofosfato (84). La tasa de formacin de clculos durante 3 aos de tratamiento con fosfato tambin se evalu en dos estudios aleatorizados (52, 53). El nmero de pacientes en cada uno de estos estudios fue pe queo y no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los pacientes tratados y no tratados. En algunos estudios peor controlados (85, 86) no se pudo confirmar un efecto fiable del tratamiento con fosfato. Sin embargo, en otros se observ una reduccin de la tasa de formacin de clculos (87, 88). En revisiones bibliogrficas no se han obtenido pruebas cientficas de que el fosfato resulte eficaz para prevenir la formacin de clculos clcicos (65, 89). Aunque el cumplimiento teraputico del paciente se describe como bueno, los efectos secundarios tales como diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos son frecuentes. Adems, ha de tenerse en cuenta un posible efecto sobre la hormona paratiroidea. Es posible que el patrn de efectos secun darios se vea afectado favorablemente por el fosfato potsico de liberacin lenta (90). No se ha de terminado el efecto de la administracin del fosfato sobre la formacin de clculos de fosfato clcico. En conclusin, slo hay indicios muy dbiles de que el ortofosfato reduzca significativamente la formacin de clculos de oxalato clcico. Aunque esta forma de tratamiento podra ser una opcin en los pacientes con hipercalciuria absortiva, hasta ahora no hay pruebas suficientes para recomendar su uso. 16.2.3.4 Magnesio Un aumento de la excrecin de magnesio podra reducir el producto inactividad del oxalato cl cico e inhibir el crecimiento de los cristales de fosfato clcico. Tambin se ha observado un aumento de la excrecin de citrato tras la administracin de magnesio (91). El magnesio tambin se considera importante para la transformacin entre diversas fases de los cristales de fosfato clcico. Por tanto, se cree que una concentracin urinaria elevada de magnesio reduce el riesgo de formacin de brucita.

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Se ha utilizado xido magnsico, hidrxido magnsico, citrato de magnesio y potasio y aspartato magnsico. El efecto del citrato de magnesio y potasio se ha comentado en relacin con el citrato alcalino. Hay dos estudios aleatorizados sobre los efectos clnicos del magnesio, uno en el que se compar el tratamiento con hidrxido magnsico con un grupo de control tratado con placebo (92) y otro con xido magnsico y controles no tratados (52). Ninguno de ellos revel un efecto estadsticamente significativo sobre la formacin de clculos a pesar de un seguimiento de hasta 4 y 3 aos, respecti vamente. Los efectos positivos de la administracin de magnesio descritos previamente (93, 94) no se han confirmado en estudios controlados recientes (65, 89). Por tanto, no hay datos suficientes para reco mendar el uso de magnesio en monoterapia en la prevencin de clculos renales. 16.2.3.5 Alopurinol El tratamiento con alopurinol para contrarrestar la formacin de clculos de oxalato clcico se introdujo tras la demostracin de una relacin entre la hiperuricosuria y la formacin de clculos de oxalato clcico (95). El efecto del alopurinol sobre la formacin de clculos de oxalato clcico puede estar mediado por: Reduccin del efecto de expulsin de sales. Reduccin del riesgo de formacin de cristales de cido rico y urato como promotores de la precipitacin del oxalato clcico. Formacin de complejos entre urato coloidal e inhibidores macromoleculares. Reduccin de la excrecin de oxalato. Tambin hay que sealar que alopurinol podra influir en la cristalizacin por sus propiedades an tioxidativas. Alopurinol se ha utilizado clnicamente para tratar a pacientes con y sin hiperuricosuria. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo de formadores de clculos de oxalato clcico con hiperuricosuria tratados con alopurinol, el 75 % de los que recibieron alopurinol se qued exento de la formacin recurrente de clculos en comparacin con el 45 % de los del grupo placebo (96). Este efecto fue estadsticamente significativo. En otros tres estudios aleatorizados se compar el tratamiento con alopurinol y placebo o con la ausencia de tratamiento (9698) en pacientes no selec cionados por hiperuricosuria. No se constataron diferencias significativas entre los pacientes tratados y no tratados en ninguno de estos estudios. En un seguimiento a largo plazo de formadores de clculos de oxalato clcico no seleccionados tratados con 300 mg diarios de alopurinol, no se identificaron efectos sobre la formacin de clculos (97). Se registraron resultados similares en otro estudio sueco (98). Estos resultados contrastan con los obtenidos en pacientes tratados por hiperuricosuria (99, 100). La tolerabilidad del alopurinol suele ser buena, aunque se han notificado efectos secundarios gra ves con dosis altas. No se dispone de informacin sobre el cumplimiento teraputico. Los resultados indican que alopurinol podra ser til para tratar a los pacientes con formacin de clculos de oxalato clcico y con hiperuricosuria. Sin embargo, no puede recomendarse en los pacientes con otras ano malas bioqumicas. 16.2.3.6 Piridoxina En teora, la administracin de piridoxina (vitamina B6) podra influir favorablemente en la produc cin endgena de oxalato. Esto podra atribuirse a un aumento de la transaminacin del glioxilato gracias a la accin de la coenzima fosfato de piridoxal. Se ha empleado piridoxina con xito junto con ortofosfato en el tratamiento de pacientes con hi peroxaluria primaria (101), as como en pacientes con hiperoxaluria idioptica (102). No hay estudios controlados que respalden el uso de piridoxina en pacientes con litiasis de oxalato clcico idioptica. Debido a la rareza, y la intensidad, de la hiperoxaluria primaria, no hay estudios aleatorizados sobre la eficacia de piridoxina. En varios estudios se ha confirmado, sin embargo, que una parte de los pa

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cientes con hiperoxaluria de tipo 1 responde favorablemente a dosis elevadas de piridoxina. Debido a la falta de otras formas eficaces de tratamiento, definitivamente merece la pena probar el uso de piridoxina con fines teraputicos, con el objetivo de reducir la excrecin de oxalato en los pacientes con hiperoxaluria primaria de tipo I. 16.2.3.7 Tratamiento de los pacientes con hiperoxaluria entrica La hiperoxaluria entrica es un trastorno especialmente problemtico que se observa en pacientes con malabsorcin intestinal de grasa. Esta anomala entraa un riesgo elevado de formacin de cl culos y se observa, por ejemplo, despus de una reseccin intestinal, tras una derivacin yeyunoileal para el tratamiento de la obesidad, en la enfermedad de Crohn y en la insuficiencia pancretica. La prdida intestinal de cidos grasos se combina con una prdida de calcio. Por consiguiente, se altera la formacin normal de complejos entre oxalato y calcio y aumenta espectacularmente la absorcin de oxalato. Adems de la hiperoxaluria consiguiente, estos pacientes suelen presentar hipocitraturia debido a la prdida de bases. El pH urinario es generalmente bajo, al igual que la calciurina y el volu men de orina. Todas estas anomalas contribuyen a unos grados especialmente altos de sobresatu racin con oxalato clcico, cristaluria y formacin de clculos. Para evitar la recurrencia, resulta esencial reducir la hiperabsorcin de oxalato y corregir las dems anomalas urinarias. Una restriccin de la ingestin de alimentos ricos en oxalato debe combinarse con suplementos de calcio para permitir la formacin de complejos de oxalato clcico en el intestino (103). As pues, hay que administrar calcio con las comidas. Otros quelantes de oxalato tambin po dran ser tiles, como el coloide marino Oxabsorb (104). Evidentemente, un aumento del consumo de lquidos resulta deseable, pero su eficacia suele ser baja debido a la prdida intestinal de agua y al aumento de la diarrea. Se recomienda la administracin de citrato alcalino para elevar el pH y el citrato urinarios (105). La dieta debe restringirse en relacin con el consumo de grasas (106). 16.2.3.8 Recomendaciones Aunque no hay lugar para la monoterapia con sales de magnesio, una combinacin con tiazidas podra resultar til, si bien, hasta ahora, no hay pruebas suficientes que respalden esta estrategia (107). No obstante, se menciona esta alternativa debido a su posible utilidad en la prevencin de los clculos de brucita. Se ha supuesto que el oxalato es ms potente que el calcio para modificar la sobresaturacin con oxalato clcico, pero observaciones recientes indican que el calcio y el oxalato influyen en la sobresa turacin con una potencia aproximadamente equivalente (108). Por eso es fundamental corregir las anomalas de ambas variables. En los pacientes con ATR distal incompleta, el tratamiento de eleccin parece ser el citrato po tsico, un rgimen con efectos positivos sobre la acidosis, la excrecin de citrato y la formacin de clculos (109). No existe consenso absoluto acerca de que un tratamiento selectivo sea mejor que uno no selec tivo para prevenir las recurrencias en la litiasis clcica idioptica. Un anlisis de los datos de la biblio grafa ha sealado, sin embargo, una ligera diferencia a favor del tratamiento centrado en anomalas bioqumicas individuales (43). Las recomendaciones de un abordaje teraputico selectivo se recogen en la tabla 28. En ausencia de factores de riesgo bioqumicos habituales, se ha demostrado que una sobrecarga de agua ejerci un efecto positivo sobre la sobresaturacin y la cristalizacin (110). En general, se considera que el asesoramiento diettico y sobre el consumo de lquidos siempre debe ser lo primero y que las alternativas farmacolgicas slo deben aadirse cuando fracasa el pri mer paso o existen motivos especficos para iniciar el tratamiento farmacolgico desde el principio. Es esencial destacar, sin embargo, que la farmacoterapia siempre debe combinarse con los debidos cambios en los hbitos alimentarios y de consumo de lquidos. En los pacientes con litiasis clcica recurrente leve y sin clculos o fragmentos residuales (So, Rmo), parece que basta con ofrecer consejos generales al paciente sobre la ingestin de alimentos y lquidos. En los pacientes con antecedentes similares de formacin de clculos, pero con clculos

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o fragmentos residuales en los riones (Sres, Rmres), podra merecer la pena aplicar un tratamiento ms intensivo en funcin de los hallazgos urinarios, ya que esta estrategia ha contrarrestado eficaz mente la formacin activa de clculos y el crecimiento de los fragmentos residuales (106). En los pacientes de la categora Rs resulta lgico adoptar las medidas necesarias para detener o contrarres tar eficazmente la formacin recurrente de clculos, independientemente de si el paciente presenta clculos o fragmentos residuales (tabla 29).
Tabla 28: Tratamiento recomendado para los pacientes con anomalas especficas en la composicin de la orina.

Factor de riesgo urinario Hipercalciuria Hiperoxaluria Hipocitraturia Hiperoxaluria entrica Excrecin elevada de sodio Volumen de orina bajo

Tratamiento recomendado Tiazida + citrato alcalino Restriccin de oxalatos Citrato alcalino Citrato alcalino Suplemento de calcio Aporte restringido de sal Aumento de la ingestin de lquidos

GCC 1a 2b 1b 34 2 1b 1b 1b

GR A A A C B A A A

Concentracin de urea indicativa de Evitacin de la ingestin excesiva de una ingestin elevada de protenas de protenas de origen animal origen animal Acidosis tubular renal distal Hiperoxaluria primaria Ninguna anomala identificada Citrato alcalino Piridoxina Ingestin elevada de lquidos

2b 3b 2b

B B B

Tabla 29: Cundo y cmo debe ofrecerse tratamiento preventivo de las recurrencias a los formadores de clculos clcicos?

Categora Anlisis de los factores de riesgo Prevencin de recurrencias urinarios So Sres Rmo Rmres Rs No S* No S* S* Consejos generales Consejos especficos, incluidos medicamentos Consejos generales Consejos especficos, incluidos medicamentos Consejos especficos, incluidos medicamentos

*Procedimiento opcional que se recomienda si es probable que la informacin obtenida pueda ser til para disear el tratamiento posterior. 16.2.4 Bibliografa

1. Azoury R, Robertson WG, Garside J. Observations on in vitro and in vivo calcium oxalate crystalluria in primary calcium stone formers and normal subjects. Br J Urol 1987 Mar;59(3):2113. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3567480 2. Daudon M, Hennequin C, Boujelben G, Lacour B, Jungers P. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers. Kidney Int 2005 May;67(5):193443. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15840041 3. Hess B, Kok D. Nucleation, growth and aggregation of stoneforming crystals. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones. Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996, pp. 332.

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

549

4. Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones. Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996, pp. 3364. 5. Lieske JC, Coe FL. Urinary inhibitors and renal stone formation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones. Medical and Surgical Management. Philadelphia: LippincottRaven, 1996, pp. 65114. 6. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urine volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5year randomized prospective study. J Urol 1996 Mar;155(3):83943. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8583588 7. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997 Apr 1;126(7):497504. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9092314 8. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Stampfer MJ. Beverage use and risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1998 Apr 1;128(7):53440. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9518397 9. Wabner CL. Pak CY. Effect of orange juice consumption on urinary stone risk factors. J Urol 1993 Jun;149(6):14058. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8501777 10. G ettman MT, Ogan K, Brinkley LJ, AdamsHuet B, Pak CY, Pearle MS. Effect of cranberry juice consumption on urinary stone risk factors. J Urol 2005 Aug;174(2):5904. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16006907 11. Park S, Pearle MS. Pathophysiology and management of calcium stones. Urol Clin North Am 2007 Aug;34(3):32334. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678983 12. Hess B, Mauron H, Ackermann D, Jaeger P. Effects of a common sense diet on urinary composition and supersaturation in patients with idiopathic calcium urolithiasis. Eur Urol 1999 Aug;36(2):13643. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10420035 13. Ebisuno S, Morimoto S, Yasukawa S, Ohkawa T. Results of longterm rice bran treatment on stone recurrence in hypercalciuric patients. Br J Urol 1991 Mar;67(3):23740. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1902388 14. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Urinary Stones: Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. In: Uric acid stones. New York: Karger, 1996, p. 62. 15. Wandzilak TR, DAndre SD, Davis PA, Williams HE. Effect of high dose vitamin C on urinary oxalate levels. J Urol 1994;151(4):8347. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8126804 16. Sutton RA, Walker VR. Enteric and mild hyperoxaluria. Miner Electrolyte Metab 1994 Apr;20(6):35260. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7783697 17. A uer BL, Auer D, Rodger AL. The effects of ascorbic acid ingestion on the biochemical and physicochemical risk factors associated with calcium oxalate kidney stone formation. Clin Chem Lab Med 1998 Mar;36(3):1437. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9589801 18. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men: new insights after 14 years of followup. J Am Soc Nephrol 2004 Dec;15(12):322532. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15579526 19. Robertson WG. Diet and calcium stones. Miner Electrolyte Metab 1987;13(4):22834. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3306314 20. Yendt ER. Commentary: Renal calculitwenty years later. J Lithotripsy Stone Dis 1990;2:16472. 21. Iguchi M, Umekawa T, Ishikawa Y, Katayama Y, Kodama M, Takada M, Katoh Y, Kataoka K, Kohri K, Kurita T. Dietary intake and habits of Japanese renal stone patients. J Urol 1990 Jun;143(6):10935. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2342165 22. K ok DJ, Iestra JA, Doorenbos CM, Papapoulos SE. The effects of dietary excesses in animal protein and sodium on the composition and the crystallization kinetics of calcium oxalate monohydrate in urines of healthy men. J Clin Endocrinol Metab 1990 Oct;71(4):8617. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2401715 23. G oldfarb S. The role of diet in the pathogenesis and therapy of nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am 1990 Dec;19(4):80520.

550

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2081512 24. Hughes J, Norman RW. Diet and calcium stones. CMAJ 1992 Jan;146(2):13743. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1310430 25. Holmes RP, Goodman HO, Hart LJ, Assimos DG. Relationship of protein intake to urinary oxalate and glycolate excretion. Kidney Int 1993 Aug;44(2):36672. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8377380 26. Fellstrm B, Danielson BG, Karlstrm B, Lithell H, Ljunghall S, Vessby B, Wide L. Effects of high intake of dietary animal protein on mineral metabolism and urinary supersaturation of calcium oxalate in renal stone formers. Br J Urol 1984 Jun;56(3):2639. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6544608 27. C urhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997 Apr 1;126(7):497504. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9092314 28. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, Novarini A. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002 Jan 10;346(2):7784. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11784873 29. Coe FL. Hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis. Adv Exp Med Biol 1980;128:43950. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7424690 30. Pak CY, Holt K, Britton F, Peterson R, Crowther C, Ward D. Assessment of pathogenetic roles of uric acid, monopotassium urate, monoammonium urate and monosodium urate in hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis. Miner Electrolyte Metab 1980;4:1306. 31. Hofbauer J, Zechner O. Impact of allopurinol treatment on the prevention of hyperuricosuric calcium oxalate lithiasis. Eur Urol 1988;15(34):2279. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3215256 32. Sarig S. The hyperuricosuric calcium oxalate stone former. Miner Electrolyte Metab 1987;13(4):2516. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3306317 33. Zechner O. Hyperuricosuric calcium oxalate lithiasis. In: Wickham JEA, Buck AC, eds. Renal Tract Stone. Churchill Livingstone: Edinburgh, 1990, pp. 285293. 34. Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. LippincottRaven: Philadelphia, 1996, pp. 851858. 35. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Urinary Stones: Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. In: Uric acid stones. New York: Karger, 1996, p. 88. 36. Siener R, Hesse A. The effect of different diets on urine composition and the risk of calcium oxalate crystallisation in healthy subjects. Eur Urol 2002 Sep;42(3):28996. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12234515 37. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland, 2001. ISBN 9080617939. [Access date March 2010] http://www.uroweb.org/nc/professionalresources/guidelines/online/?no_cache=1&view=archive 38. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 21st EAU Congress, Berlin, Germany, 2007. ISBN 9789070244 590. [Access date March 2010] http://www.uroweb.org/nc/professionalresources/guidelines/online/ 39. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003 May;91(8): 75867. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12709088 40. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M; Working Party on Lithiasis, EuropeanAssociation of Urology. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001 Oct;40(4):36271. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11713390 41. Tiselius HG and Advisory Board of European Urolithiasis Research and EAU Health Care Office Working Party for Lithiasis. Possibilities for preventing recurrent calcium stone formation: principles for the metabolic evaluation of patients with calcium stone disease. BJU Int 2001 Jul;88(2):15868. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11446874

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

551

42. Pak CYC. Comprehensive evaluation is not costeffective for the workup of calcium stone formers. In: AL Rodgers, BE Hibbert, B Hess, SR Khan, GM Preminger, eds. Urolithiasis. Cape Town: University of Cape Town, 2000, pp. 356359. 43. Tiselius HG. Comprehensive metabolic evaluation of stone formers is cost effective. In: Urolithiasis. AL Rodgers, BE Hibbert, B Hess, SR Khan, GM Preminger (eds). Cape Town: University of Cape Town, 2000, pp. 349355. 44. C onstanzo LS, Windhager EE. Calcium and sodium transport by the distal convoluted tubule of the rat. Am J Physiol 1978 Nov;235(5):F492F506. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/727266 45. C ohanim M, Yendt ER. Reduction of urinary oxalate during longterm thiazide therapy in patients with calcium urolithiasis. Invest Urol 1980 Sep;18(2):1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7410033 46. Ehrig U, Harrison JE, Wilson DR. Effect of long term thiazide therapy on intestinal calcium absorption in patients with recurrent renal calculi. Metabolism 1974 Feb;23(2):13949. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4810806 47. Zerwekh JE, Pak CY. Selective effects of thiazide therapy on serum 1 alpha, 25dihydroxyvitamin D and intestinal calcium absorption in renal and absorptive hypercalciuras. Metabolism 1980 Jan;29(1):137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7351872 48. Yendt ER. Renal calculi. CMAJ 1970 Mar;102(5):47989. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5438766 49. Wolf H, Brocks P, Dahl C. Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calcium oxalate stones? Proc Eur Dial Transplant Assoc 1983;20:47780. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6361755 50. Scholz D, Schwille PO, Sigel A. Doubleblind study with thiazide in recurrent calcium lithiasis. J Urol 1982 Nov;128(5):9037. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7176047 51. Laerum E, Larsen S. Thiazide prophylaxis of urolithiasis. A doubleblind study in general practice. Acta Med Scand 1984;215(4):3839. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6375276 52. Wilson DR, Strauss AL, Manuel MA. Comparison of medical treatments for the prevention of recurrent calcium nephrolithiasis. Urol Res 1984;12:3940. 53. R obertson WG, Peacock M, Selby PL, Williams RE, Clark P, Chisholm GD, Hargreaves TB, Rose MB, Wilkinson H. A multicentre trial to evaluate three treatments for recurrent idiopathic calcium stone diseasea preliminary report. In: Schwille PO, Smith LH, Robertson WG, Vahlensieck W, eds. Urolithiasis and Related Clinical Research. New York: Plenum Press, 1985, pp. 545548. 54. Ettinger B, Citron JT, Livermore B, Dolman LI. Chlorthalidone reduces calcium oxalate calculous recurrences but magnesium hydroxide does not. J Urol 1988 Apr;139(4):67984. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3280829 55. O hkawa M, Tokunaga S, Nakashima T, Orito M, Hisazumi H. Thiazide treatment for calcium urolithiasis in patients with idiopathic hypercalciuria. Br J Urol 1992 Jun;69(6):5716. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1638340 56. Borghi L, Meschi T, Guerra A, Novarini A. Randomized prospective study of a nonthiazide diuretic, indapamide, in preventing calcium stones recurrences. J Cardiovasc Pharmacol 1993;22(6):S78S86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7508066 57. A hlstrand C, Sandwall K, Tiselius HG. Prophylactic treatment of calcium stone formers with hydrochlorothiazide and magnesium. In: HG Tiselius, ed. Renal StonesAspects on Their Formation, Removal and Prevention. Proceedings of the Sixth European Symposium on Urolithiasis 1995. Edsbruk: Akademitryck AB, 1996, pp. 195 197. 58. A laOpas M, Elomaa I, Porkka L, Alfthan O. Unprocessed bran and intermittent thiazide therapy in prevention of recurrent urinary calcium stones. Scand J Urol Nephrol 1987;21(4):3114. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2832935 59. C oe FL, Kavalach AG. Hypercalciuria and hyperuricosuria in patients with calcium nephrolithiasis. N Engl J Med 1974 Dec;291(25):134450. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4610395

552

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

60. Birkenhger JC, Juttman JR, Lockefeer JHM. Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calcium stones? Lancet 1981Sept ;2(8246);57889. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6116016 61. Ljunghall S, Backman U, Danielson BG, Fellstrm B, Johannson G, Wikstrm B. Longterm treatment with bendroflumethiazide for prevention of renal stones: clinical experiences. In: Urolithiasis Clinical and Basic Research. New York: Plenum Press, 1981, pp. 241244. 62. A hlstrand C, Tiselius HG, Larsson L, Hellgren E. Clinical experience with longterm bendroflumethiazide treatment in calcium oxalate stone formers. Br J Urol 1984 Jun;56(3):25562. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6399984 63. Marangella M, Vitale C, Bagnis C, Bruno M, Ramello A. Idiopathic calcium nephrolithiasis. Nephron 1999;81(Suppl 1):3844. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9873213 64. Pak CY, Peters P, Hurt G, Kadesky M, Fine M, Reisman D, Splann F Carmela C, Freeman A, Britton F, Sakhaee K, Breslau NA. Is selective therapy of recurrent nephrolithiasis possible? Am J Med 1981 Oct;71(4):61522. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7282750 65. Pearle MS, Roehrborn CG, Pak CY. Metaanalysis of randomized trials for medical prevention of calcium oxalate nephrolithiasis. J Endourol 1999 Nov;13(9):67985. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10608521 66. N icar MJ, Peterson R, Pak CY. Use of potassium citrate as potassium supplement during thiazide therapy of calcium nephrolithiasis. J Urol 1984 Mar;131(3):4303. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6699979 67. Tiselius HG, Berg C, Fornander AM, Nilsson MA. Effects of citrate on the different phases of calcium oxalate crystallisation. Scanning Microsc 1993 Mar;7(1):3819. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8316807 68. Barcelo B, Wuhl O, Servitge E, Rousaud A, Pak CY. Randomized doubleblind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol 1993 Dec;150(6):17614. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8230497 69. Tuncel A, Biri H, Kpeli B, Tan , Sen I. Efficiency of longterm potassium citrate treatment in patients with idiopathic calcium oxalate stone disease. In: Sarica K, Kyagci F, Erbagci A and Inal Y, eds. Urolithiasis. Proceedings of the 2nd Eurolithiasis Society Meeting. Gaziantep, Turkey: ReTa, 2003, p. 273. 70. Hofbauer J, Hbarth K, Szabo N, Marberger M. Alkali citrate prophylaxis in idiopathic recurrent calcium oxalate urolithiasisa prospective randomized study. Br J Urol 1994 Apr;73(4):3625. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8199822 71. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, Thomas C, AdamsHuet B, Vangessel A. Potassiummagnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol 1997 Dec;158(6): 206973. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9366314 72. Lee YH, Huang WC, Tsai JY, Huang JK. The efficacy of potassium citrate based medical prophylaxis for preventing upper urinary tract calculi: a midterm followup study. J Urol 1999 May;161(5):14537. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210371 73. Pak CY, Fuller C. Idiopathic hypocitraturic calciumoxalate nephrolithiasis successfully treated with potassium citrate. Ann Int Med 1986 Jan;104(1):337. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3940503 74. Pak CY, Peterson R. Successful treatment of hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis with potassium citrate. Arch Intern Med 1986 May;146(5):8637. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3963975 75. Preminger GM, Harvey JA, Pak CY. Comparative efficacy of specific potassium citrate therapy versus conservative management in nephrolithiasis of mild to moderate severity. J Urol 1985 Oct;134(4):65861. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3897582 76. Whalley NA, Meyers AM, Martins M, Margolius LP. Longterm effects of potassium citrate therapy on the formation of new stones in groups of recurrent stone formers with hypocitraturia. Br J Urol 1996 Jul;78(1):104. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8795392 77. Soygur T, Akbay A, Kupeli S. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceal calcium oxalate urolithiasis: a randomized controlled trial. J Endourol 2002 Apr;16(3):14952.

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

553

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12028622 78. Berg C, Larsson L, Tiselius HG. The effects of a single evening dose of alkaline citrate on urine composition and calcium stone formation. J Urol 1992 Sep;148(3 Pt 2):97985. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1507355 79. JendleBengten C, Tiselius HG. Longterm followup of stone formers treated with a low dose of sodium potassium citrate. Scand J Urol Nephrol 2000 Feb;34(1):3641. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10757268 80. Sakhaee K, Nicar M, Hill K, Pak CY. Contrasting effects of potassium citrate and sodium citrate therapies on urinary chemistries and crystallization of stoneforming salts. Kidney Int 1983 Sep;24(3): 34852. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6645208 81. Tiselius HG. Stone incidence and prevention. Braz J Urol 2000;26:45262. 82. C icerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994 Jan;151(1):59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8254832 83. Fine JK, Pak CY, Preminger GM. Effect of medical management and residual fragments on recurrent stone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995 Jan;153(1):2732. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7966783 84. Ettinger B. Recurrent nephrolithiasis: natural history and effect of phosphate therapy. A doubleblind controlled study. Am J Med 1976 Aug;61(2):2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/782240 85. Palmqvist E, Tiselius HG. Phosphate treatment of patients with renal calcium stone disease. Urol Int 1988;43(1):248. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3376359 86. Tiselius HG, Sandvall K. How are urine composition and stone disease affected by therapeutic measures at an outpatient stone clinic? Eur Urol 1990;17(3):20612. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2351189 87. Smith LH, Werness PG, VanDenBerg CJ, Wilson DM. Orthophosphate treatment in calcium urolithiasis. Scand J Urol Nephrol Suppl 1980;53:25363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6938002 88. Backman U, Danielson BG, Ljunghall S. In: NjurstenEtiologi, Utredning, Behandling. Malm, Sweden: Ferrosan, 1983, pp. 169173. [article in Swedish] [Stones etiology, investigation and treatment] 89. C hurchill DN. Medical treatment to prevent recurrent calcium urolithiasis. A guide to critical appraisal. Miner Electrolyte Metab 1987;13(4):294304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3627054 90. Breslau NA, Heller HJ, RezaAlbarran AA, Pak CY. Physiological effects of a slow release potassium phosphate for absorptive hypercalciuria: a randomized doubleblind trial. J Urol 1998 Sep;160(3 Pt 1): 6648. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9720517 91. Schwartz BF, Bruce J, Leslie S, Stoller ML. Rethinking the role of urinary magnesium in calcium urolithiasis. J Endourol 2001 Apr;15(3):2335. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11339386 92. Ettinger B, Citron JT, Livermore B, Dolman LI. Chlorthalidone reduces calcium oxalate calculous recurrence but magnesium hydroxide does not. J Urol 1988 Apr;139(4):67984. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3280829 93. Johansson G, Backman U, Danielson BG, Fellstrm B, Ljunghall S, Wikstrm B. Effects of magnesium hydroxide in renal stone disease. J Am Coll Nutr 1982;1(2):17985. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6764473 94. Prien EL Sr, Gershoff SF. Magnesium oxide pyridoxine therapy for recurrent calcium oxalate calculi. J Urol 1974 Oct;112(4):50912. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4414543 95. Favus MJ, Coe FL. The effects of allopurinol treatment on stone formation in hyperuricosuric calcium oxalate stoneformers. Scand J Urol Nephrol Suppl 1980;53:26571. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6938003

554

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96. Miano L, Petta S, Galatioto GP, Gullucci M. A placebo controlled doubleblind study of allopurinol in severe recurrent idiopathic renal lithiasis. In: Schwille PO, Smith LH, Robertson WG, Vahlensieck W, eds. Urolithiasis and Related Clinical Research. New York: Plenum Press, 1985, pp. 521524. 97. Tiselius HG, Larsson L, Hellgren E. Clinical results of allopurinol treatment in prevention of calcium oxalate stone formation. J Urol 1986 Jul;136(1):503. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3712614 98. Fellstrm B, Backman U, Danielson BG, Holmgren K, Johannson G, Lindsjo M, Ljunghall S, Wikstrm B. Allopurinol treatment of renal calcium stone disease. Br J Urol 1985 Aug;57(4):3759. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4027505 99. C oe FL, Raisen L. Allopurinol treatment of uricacid disorders in calciumstone formers. Lancet 1973 Jan;1(7795):12931. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4118468 100. Coe FL. Uric acid and calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int 1983 Sep;24(3):392403. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6645213 101. Milliner DS, Eickholt JT, Bergstralh EJ, Wilson DM, Smith LH. Results of longterm treatment with orthophosphate and pyridoxine in patients with primary hyperoxaluria. N Engl J Med 1994 Dec;331(23):15538. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7969325 102. Mitwalli A, Ayiomamitis A, Grass L, Oreopoulos DG. Control of hyperoxaluria with large doses of pyridoxine in patients with kidney stones. Int Urol Nephrol 1988;20(4):3539. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3170105 103. Takei K, Ito H, Masai M, Kotake T. Oral calcium supplement decreases urinary oxalate excretion in patients with enteric hyperoxaluria. Urol Int 1998;61(3):1925. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9933846 104. Lindsj M, Fellstrm B, Ljunghall S, Wikstrm B, Danielson BG. Treatment of enteric hyperoxaluria with calcium containing organic marine hydrocolloid. Lancet 1989 Sep;2(8665):7014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2570957 105. N ordenvall B, Backman L, Burman P, Larsson L, Tiselius HG. Lowoxalate, lowfat dietary regimen in hyperoxaluria following jejunoileal bypass. Acta Chir Scand 1983;149(1):8991. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6837228 106. K ang DE, Maloney MM, Haleblian GE, Springhart WP, Honeycutt EF, Eisenstein EL, Marguet CG, Preminger GM. Effect of medical management on recurrent stone formation following percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2007 May;177(5):17858; discussion 17889. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17437820 107. A hlstrand C, Sandvall K, Tiselius HG. Prophylactic treatment of calcium stone formers with hydrochlorothiazide and magnesium. In: Tiselius HG, ed. Renal StonesAspects on their Formation, Removal and Prevention. Proceedings of the Sixth European Symposium on Urolithiasis. Linkping: University Hospital, 1995, pp. 195197. 108. Pak CY, AdamsHuet B, Poindexter JR, Pearle MS, Peterson RD, Moe OW. Rapid Communication: relative effect of urinary calcium and oxalate on saturation of calcium oxalate. Kidney Int 2004 Nov;66(5):20327. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15496176 109. Preminger GM, Sakhaee, K, Skurla C, Pak CY. Prevention of recurrent calcium stone formation with potassium citrate therapy in patients with distal renal tubular acidosis. J Urol 1985 Jul;134(1):203. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4009822 110. Borghi L, Guerra A, Meschi T, Briganti A, Schianchi T, Allegri F, Novarini A. Relationship between supersaturation and calcium oxalate crystallization in normals and idiopathic calcium oxalate stone formers. Kidney Int 1999 Mar;55(3):104150. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10027942

16.3 Tratamiento mdico de los pacientes con litiasis de cido rico Los clculos de cido rico se forman en una orina sumamente sobresaturada de cido rico. La anomala ms frecuente consiste en un pH urinario bajo, que a menudo aparece junto con un volumen pequeo de orina. Estas dos anomalas constituyen la base para que precipite el cido rico, incluso en pacientes con una excrecin normal de urato. Un ejemplo tpico es el de un paciente con una ileostoma con prdida de bases y lquidos. La excrecin elevada de urato observada en los pacientes

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con una alteracin del metabolismo de las purinas puede originar sobresaturacin con un pH y un volumen razonablemente normales (1). 16.3.1 Recomendaciones relativas al consumo de lquidos y dietticas

El consumo de lquidos debe ajustarse para permitir una diuresis en 24 horas de aproximadamente 22,5 l (25). La ingestin de protenas de origen animal no debe superar los 0,8 g/kg/da (67). 16.3.2 Tratamiento farmacolgico

La alcalinizacin de la orina es imprescindible y debe llevarse a cabo preferiblemente con citrato alcalino. El pH debe aumentarse hasta alcanzar un pH de 6,26,8 con el fin de prevenir recurrencias. En caso de que est prevista una quimiolitlisis, el pH debe ajustarse entre 7,0 y 7,2. Cuando se eleva el pH a valores ms altos podra haber riesgo de formacin de clculos de fosfato clcico, aunque esta complicacin parece menos frecuente de lo esperado (2, 3, 5, 14). La reduccin de la excrecin de urato se realiza con alopurinol. Este medicamento debe utilizarse cuando la excrecin de urato en 24 horas supere los 4 mmol (12). Puede emplearse una combinacin de bases, alopurinol y una ingestin elevada de lquidos para disolver clculos de cido rico. Con tal finalidad, el pH urinario debe ajustarse entre 7,0 y 7,2. El tratamiento farmacolgico de los pacientes con litiasis de cido rico se describe en la tabla 30.
Tabla 30: Tratamiento especfico de la litiasis de cido rico (25, 811, 1214).

Objetivo Prevencin

Medidas teraputicas Dilucin de la orina Ingestin elevada de lquidos: volumen de orina en 24 horas > 22,5 l Alcalinizacin Citrato alcalino: 37 mmol dos a tres veces al da pH urinario objetivo: 6,26,8 En pacientes con una concentracin elevada de urato en suero u orina: Alopurinol 100300 mg una vez al da

GCC GR 3 B

2b

3 4

B C

Disolucin mdica/ Dilucin de la orina! quimilisis de los La quimiolitlisis exige una ingestin elevada de lquidos: clculos de cido rico volumen de orina en 24 horas > 22,5 l Alcalinizacin Citrato: 610 mmol dos a tres veces al da pH urinario objetivo: 7,07,2 Reducir siempre la excrecin de urato Alopurinol 300 mg una vez al da Metafilaxis de los Excepciones y caractersticas especiales en nios clculos de cido rico Citrato alcalino: 0,10,15 mEq/kg/da Alopurinol: 13 mg/kg/da 16.3.3 Bibliografa

1b

1. Tiselius HG. Aettiological factors in stone formation. In: Davison AM, Cameron JS, Grunfeld JP, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 3rd edn. Oxford: Oxford University Press, 2005, pp. 12011223. 2. Rodman JS, Sosa E, Lopez ML. Diagnosis and treatment of uric acid calculi. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones. Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996, pp. 973989. 3. Low RK, Stoller ML. Uric acidrelated nephrolithiasis. Urol Clin North Am 1997 Feb;24(1):13548.

556

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9048857 4. Shekarriz B, Stoller ML. Uric acid nephrolithiasis: current concepts and controversies. J Urol 2002 Oct;168(4 Pt 1):130714. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352383 5. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Urinary Stones: Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. Uric acid stones. Basel: Karger, 2002:7391. 6. Cameron MA, Sakhaee K. Uric acid nephrolithiasis. Urol Clin North Am 2007 Aug;34(3):33546. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678984 7. Food and Nitrition Board. 2002 Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids. Washington DC: The National Academies Press, 2002, pp. 589786. http://books.nap.edu/catalog/10490.html 8. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest 2005 Oct;115(10):2598608. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16200192 9. Welch BJ, Graybeal D, Moe OW, Maalouf NM, Sakhaee K. Biochemical and stonerisk profiles with topiramate treatment. Am J Kidney Dis 2006 Oct;48(4):55563. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16997051 11. Pak CY, Sakhaee K, Fuller C. Successful management of uric acid nephrolithiasis with potassium citrate. Kidney Int 1986 Sep;30(3):4228. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3784284 12. Mattle D, Hess B. Preventive treatment of nephrolithiasis with alkali citrate a critical review. Urol Res 2005 May;33(2):739. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15875173 13. Shekarriz B, Stoller ML. Uric acid nephrolithiasis: current concepts and controversies. J Urol 2002 Oct;168(4 Pt 1):130714. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352383 14. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005 Nov;23(5):30923. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315051

16.4 Tratamiento mdico de la litiasis de cistina 16.4.1 Recomendaciones dietticas

Aunque, en teora, una dieta pobre en metionina podra ayudar a reducir la excrecin urinaria de cistina, es poco probable que el paciente siga este tipo de dieta, por lo que no suele utilizarse ni re comendarse este rgimen. Sin embargo, es probable que un aporte limitado de sodio sea ms eficaz para reducir la cistina urinaria. La recomendacin que se da consiste en evitar un consumo diario de sodio por encima de 2 g (1). 16.4.2 Consejos relativos al consumo de lquidos

Una diuresis elevada es de importancia capital. El objetivo es diluir la orina para que la sobresatu racin con cistina se reduzca por debajo del producto de solubilidad de la cistina o, al menos, por debajo del producto de formacin. En general, el objetivo es un volumen de orina en 24 horas de al menos 3 l (2, 3). Para lograr este objetivo se necesita una ingestin considerable de lquidos distribui da uniformemente durante el da. Una recomendacin ms precisa del volumen de orina necesario puede obtenerse conociendo el producto inactividad de la cistina, que puede calcularse a partir de la concentracin de cistina y el pH (4). 16.4.3 Tratamiento farmacolgico

La solubilidad de la cistina aumenta en orina alcalina, pero no se produce un incremento conside rable de la solubilidad a menos que el pH sea superior a 7,5. La regla general es que la solubilidad de la cistina es de aproximadamente 250 mg/l (1 mmol/l) a un pH de 7, de 500 mg (2 mmol/l) a un pH de 7,5 y de 750 mg (3 mmol/l) a un pH de 8 (2). El citrato potsico es la mejor opcin para alcalinizar la

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orina. No debe administrarse bicarbonato sdico, citrato sdico ni citrato de sodio y potasio por los efectos adversos del sodio sobre la excrecin de cistina (1). Una dosis tpica de citrato potsico es 2025 mmol al da administrado tres veces al da, si bien ha de determinarse la dosis necesaria por el efecto que tiene este rgimen sobre el pH urinario. En este momento ya no se recomienda la alcalinizacin de la orina con acetazolamida (5). Cuando los efectos combinados de una diuresis elevada y la alcalinizacin no son suficientes para evitar la formacin de clculos, resulta necesaria la formacin de complejos mediante quelantes (2, 6, 7). Los compuestos tilicos, como Dpenicilamina (8, 9) y mercaptopropionil glicina (tioproni na) (810), son los que se emplean con ms frecuencia. Este ltimo compuesto parece asociarse a menos efectos secundarios que penicilamina. La dosis diaria recomendada es de 1015 mg/kg (o 750 mg/da), aunque la dosis diaria necesaria podra estar en el intervalo de 2502.000 mg. En el caso de penicilamina, la dosis diaria es de 12 g. La tercera opcin es captoprilo (un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina). Se han descrito efectos positivos sobre la cistina urinaria y la formacin de clculos con una dosis diaria de 75100 mg (1, 11, 12). La administracin de tioles siempre debe acompaarse de piridoxina a una dosis recomendada de 50 mg/da para evitar una carencia de vitamina B6. Los pacientes tratados con tioles deben ser evaluados con regularidad mediante anlisis sangu neos de hemoglobina, leucocitos y tromocitos. Adems, debe comprobarse la presencia de protei nuria en la orina. En la tabla 31 se resume el tratamiento de los pacientes con clculos de cistina.
Tabla 31: Tratamiento farmacolgico de los pacientes con clculos de cistina (17).

Objetivo teraputico Dilucin de la orina

Medida

GCC GR B

Debe recomendarse una ingestin 3 elevada de lquidos para que el volumen de orina en 24 horas supere los 3.000 ml. Para lograr este objetivo, la ingestin debe ser de al menos 150 ml/hora Debe administrarse citrato potsico 310 mmol x 23 hasta alcanzar un pH entre 7,5 y 8,5 Tiopronina (alfamercaptopropionil glicina) (2502.000 mg/da) o Captoprilo (75150 mg/da) 3

Alcalinizacin En los pacientes con una excrecin de cistina por debajo de 3 mmol/24 horas Formacin de complejos con cistina En los pacientes con una excrecin de cistina por encima de 3 mmol/24 horas o cuando otras medidas resultan insuficientes 16.4.4 Bibliografa

1. Ng CS, Streem SB. Contemporary management of cystinuria. J Endourol 1999 Nov;13(9):64551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10608516 2. Biyani CS, Cartledge JJ. CystinuriaDiagnosis and Management. EAUEBU Update Series 4, issue 5. 2006:17583. http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/eeus/issues/contents 3. Dent CE, Senior B. Studies on the treatment of cystinuria. Br J Urol 1955 Dec;27(4):31732. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13276628 4. Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks HG, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996, pp. 3364. 5. Freed SZ. The alternating use of an alkalizing salt and acetazolamide in the management of cystine and uric acid stones. J Urol 1975 Jan;113(1):969. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1113405 6. Rogers A, Kalakish S, Desai RA, Assimos DG. Management of cystinuria. Urol Clin North Am 2007 Aug;34(3):34762. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678985

558

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7. Chow GK, Streem SB. Contemporary urological intervention for cystinuric patients: immediate and longterm impact and implications. J Urol 1998 Aug;160(2):3414. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9679873 8. Crawhall JC, Scowen EF, Watts RW. Effect of penicillamine on cystinuria. BMJ 1963 Mar;1(5330):588 90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14023737 9. Halperin EC, Their SO, Rosenberg LE. The use of Dpenicillamine in cystinuria: efficacy and untoward reactions. Yale J Biol Med 1981 NovDec;54(6):43946. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7342491 10. Barbey F, Joly D, Rieu P, Mjean A, Daudon M, Jungers P. Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of longterm results. J Urol 2000 May;163(5):141923. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10751848 11. Streem SB, Hall P. Effect of captopril on urinary cystine excretion in homozygous cystinuria. J Urol 1989 Dec;142(6):15224. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2685368 12. A kakura K, Egoshi K, Ueda T, Nozumi K, Kotake T, Masai M, Ito H. The longterm outcome of cystinuria in Japan. Urol Int 1998;61(2):869. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9873246

16.5 Tratamiento de los pacientes con clculos infecciosos 16.5.1 Tratamiento farmacolgico de los clculos infecciosos

En la tabla 32 se resume el tratamiento farmacolgico de los pacientes con clculos infecciosos. La definicin de un clculo infeccioso es un clculo compuesto de fosfato amnico magnsico y carbonatoapatita. Estos clculos estn causados por microorganismos productores de ureasa. Es fundamental eliminar el material litisico del sistema colector renal para prevenir las recurrencias en los pacientes con clculos infecciosos. Recomendacin Es fundamental eliminar el material litisico del sistema colector renal
Tabla 32: Tratamiento especfico de los clculos infecciosos.

GCC 3

GR C

Medidas teraputicas Extraccin de los clculos Extraccin quirrgica del material litisico de la forma ms completa posible Tratamiento antibitico Tratamiento antibitico a corto plazo Tratamiento antibitico a largo plazo Acidificacin Cloruro amnico 1 g dos o tres veces al da Metionina 500 mg 12 dos o tres veces al da Inhibicin de la ureasa El efecto beneficioso de los inhibidores de la ureasa, como el cido acetohidroxmico, sigue siendo controvertido. Puede ser una opcin teraputica en casos muy seleccionados

GCC GR 4 3 3 3 3 1b C B B B B A

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16.5.2

Bibliografa

1. Wilson DM. Clinical and laboratory approaches for evaluation of nephrolithiasis. J Urol 1989 Mar;141(3 Pt 2):7704. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2918617 2. Wong HY, Riedl CR, Griffith DP. Medical management and prevention of struvite stones. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Philadelphia: LippincottRaven, 1996, pp. 94150. 3. Jarrar K, Boedeker RH, Weidner W. Struvite stones: long term follow up under metaphylaxis. Ann Urol (Paris) 1996;30(3):11216. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8766146 4. Wall I, Tiselius HG. Longterm acidification of urine in patients treated for infected renal stones. Urol Int 1990;45(6):33641. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2288050 5. Griffith DP, Gleeson MJ, Lee H, Longuet R, Deman E, Earle N. Randomized doubleblind trial of Lithostat (acetohydroxamic acid) in the palliative treatment of infection induced urinary calculi. Eur Urol 1991;20(3):2437. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1726639 6. Williams JJ, Rodman JS, Peterson CM. A randomized double blind study of acetohydroxamic acid instruvite nephrolithiasis.N Engl J Med 1984 Sep;311(12):7604. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6472365

17. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO


En esta lista no se incluyen todas las abreviaturas ms frecuentes. A AINE APCaOx APCaP ATR AUA Ca CaHPO42H2O CaOx CaP CI CIRR Cit EAU ECO FG FRCI GCC GR HCl Ho:YAG IC ndice AP(CaOx) ndice AP(CaP) INF IU L LEH LOC LOC anchura (del clculo) antinflamatorio no esteroideo producto inactividad de oxalato clcico producto inactividad de fosfato clcico acidosis tubular renal Asociacin Americana de Urologa (American Urological Association) calcio hidrogenofosfato clcico oxalato clcico fosfato clcico clculo de cistina ciruga intrarrenal retrgrada citrato Asociacin Europea de Urologa (European Association of Urology) ecografa filtracin glomerular fragmentos residuales clnicamente insignificantes grado de comprobacin cientfica grado de recomendacin cido clorhdrico holmio:itrioaluminiogranate intervalo de confianza clculo aproximado del APCaOx clculo aproximado del APCaP clculo infeccioso infeccin urinaria longitud (del clculo) litotricia electrohidrulica litotricia extracorprea mediante ondas de choque, incluida tambin la piezolitotricia litotricia mediante ondas de choque

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Mg Nd:YAG NH4Cl NLP Ox PIV Rmo Rmres Rs RUV SC So Sres TC TEM THAM UERM UIV UR URM URS V

magnesio lser con frecuencia duplicada cloruro de amonio nefrolitotoma percutnea con o sin litotricia oxalato pielografa intravenosa formador de clculos recurrentes con enfermedad leve y sin clculos ni fragmentos de clculos residuales formador de clculos recurrentes con enfermedad leve y con clculos o fragmentos de clculos residuales formador de clculos recurrentes con enfermedad grave con o sin clculos o fragmentos de clculos residuales o con factores de riesgo especficos con independencia de categoras definidas de otro modo radiografa simple de abdomen de riones, urteres y vejiga superficie del clculo formador de clculos por primera vez sin clculos ni fragmentos de clculos residuales formador de clculos por primera vez con clculos o fragmentos de clculos residuales tomografa computarizada tratamiento expulsivo mdico trihidroximetil aminometoano urografa excretora por RM urografa intravenosa clculo de cido rico/urato sdico/urato de amonio urografa por resonancia magntica ureteroscopia volumen de orina

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18. APNDICES
APNDICE 1: Dispositivos de disgregacin endoscpica de clculos LITOTRICIA BALSTICA La litotricia balstica supone el uso de un dispositivo en el que se transmite compresin alternante generada por aire o fuerzas electromecnicas a un cilindro metlico. Los impulsos empujan un baln metlico que hace que el extremo del cilindro choque contra el clculo. Los cilindros tienen un dime tro de 2,46 F y pueden emplearse a travs de un ureteroscopio semirrgido y todos los endoscopios rgidos. Se obtiene un efecto similar mediante desplazamiento mecnico alternante. LITOTRICIA ULTRASNICA Estas unidades comercializadas constan de un generador de energa, un transductor de ultrasoni dos y una sonda, lo que forma el sonotrodo. Se estimula un elemento piezocermico presente en el mango del sonotrodo para que resuene, lo cual transforma la energa elctrica en ondas de ultraso nidos (a una frecuencia de 23.00027.000 Hz). Las ondas de ultrasonidos se transmiten a lo largo de la sonda metlica hueca para crear una accin vibrante en su extremo. Cuando el extremo vibrante entra en contacto con la superficie del clculo, ste puede desintegrarse. Las sondas, disponibles en un calibre de 10 y 12 F, se hacen pasar por el canal recto de trabajo de un ureteroscopio o nefroscopio rgido. Puede conectarse un tubo de aspiracin al extremo del sonotrodo. LITOTRICIA ELECTROHIDRULICA La unidad de litotricia electrohidrulica (LEH) consta de una sonda, un generador de energa y un pedal. La sonda est formada por un ncleo metlico central y dos capas de aislamiento con otra capa metlica entre ellas. Las sondas son flexibles y se encuentran disponibles en muchos tamaos para uso en nefroscopios rgidos y flexibles. La descarga elctrica se transmite a la sonda, en cuya punta genera una chispa. El calor intenso que se produce en la zona inmediata en torno a la punta provoca una burbuja de cavitacin, lo que genera una onda de choque que se irradia esfricamente en todas direcciones. La LEH fragmenta eficazmente todos los tipos de clculos urinarios, incluso los muy duros compuestos de cistina, cido rico y oxalato clcico monohidratado, pero tambin puede afectar al tejido circundante. Hoy da, la LEH ha perdido la mayor parte de su importancia. LITOTRICIA LSER En la actualidad, los lseres de neodimio:itrioaluminiogranate (Nd:YAG) o de holmio:YAG (Ho:YAG) se utilizan como fuente en unidades de litotricia lser. Los resultados publicados indican que la efica cia del Ho:YAG es superior a la del Nd:YAG y que fragmenta de manera eficaz todos los tipos de cl culos urinarios, con independencia de su ubicacin y composicin, incluidos los de cistina. El sistema de Ho:YAG produce una luz de 2.100 nm, con una penetracin tisular inferior a 0,5 mm y absorcin completa en agua. El Nd:YAG se utiliza con frecuencia duplicada y produce una luz de 1.064 nm, con una penetracin tisular de 4 mm. Hay fibras para ureteroscopia disponibles para ambos lseres con un dimetro de 200 y 365 m. En combinacin con el ureteroscopio flexible y desviable activamente, el lser de Ho:YAG resulta ideal para fragmentar clculos ubicados en la parte superior del urter. Entre las posibles complica ciones del lser de Ho:YAG cuando se utiliza para fragmentar clculos ureterales figuran la posible perforacin de la pared del urter y la consiguiente formacin de estenosis. APNDICE 2: Superficie aproximada del clculo con sus dimetros conocidos A partir de la longitud y la anchura en la RUV puede obtenerse una estimacin aproximada de la superficie del clculo (mm2). En la tabla A1 se recoge la superficie calculada de cualquier combinacin de dimetros del clculo hasta 25 mm.

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Longitud mm 5 9 14 19 24 28 33 38 42 47 52 57 61 66 71 75 80 85 89 94 99 104 108 113 132 151 170 126 144 162 181 188 121 138 155 173 115 132 148 165 181 190 199 207 110 126 141 157 173 188 198 207 217 226 104 119 134 149 164 179 194 204 214 225 235 245 99 113 127 141 155 170 184 93 107 120 133 147 160 173 187 198 209 220 231 242 253 264 88 100 113 126 138 151 163 176 188 200 212 224 236 247 259 271 283 82 94 106 118 130 141 153 165 177 77 88 99 110 121 132 143 154 165 176 188 201 214 226 239 251 264 276 289 301 71 82 92 102 112 122 133 143 153 163 173 187 200 214 227 240 254 267 280 294 307 320 66 75 85 94 104 113 122 132 141 151 160 170 184 198 212 226 270 254 268 283 297 311 325 339 60 69 78 86 95 104 112 121 130 138 147 155 55 63 71 79 86 94 102 110 118 126 133 141 149 164 179 194 209 224 239 254 268 283 298 313 328 343 358 49 57 64 71 78 85 92 99 106 113 120 127 134 141 157 173 188 204 220 236 251 267 283 298 314 330 345 361 377 44 50 57 63 69 75 82 88 94 100 107 113 119 126 38 44 49 55 60 66 71 77 82 88 93 99 104 110 115 132 148 165 181 198 214 231 247 264 280 297 313 330 346 363 379 396 33 38 42 47 52 57 61 66 71 75 80 85 89 94 99 104 121 138 155 173 190 207 225 242 259 276 294 311 328 345 363 380 397 414 27 31 35 39 43 47 51 55 59 63 67 71 75 79 82 86 90 108 126 144 162 181 199 217 235 253 271 289 307 325 343 361 379 397 415 433 22 25 28 31 35 38 41 44 47 50 53 57 60 63 66 69 72 16 19 21 24 26 28 31 33 35 38 40 42 45 47 49 52 54 57 75 94 113 132 151 170 188 207 226 245 264 283 301 320 339 358 377 396 414 433 452 11 13 14 16 17 19 20 22 24 25 27 28 30 31 33 35 36 38 39 59 79 98 118 137 157 177 196 216 236 255 275 294 314 334 353 373 393 412 432 451 471 5 6 7 8 9 9 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 20

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Anchura mm 1

0,8

1,6

2,4

1,6

3,1

4,7

2,4

4,7

7,1

12

3,1

6,3

9,4

13

16

3,9

7,9

12

16

20

4,7

9,4

14

19

24

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

5,5 11,0

16

22

27

6,3 12,6

19

25

31

7,1 14,1

21

28

35

10

7,9 15,7

24

31

39

11

8,6 17,3

26

35

43

12

9,4 18,8

28

38

47

13 10,2 20,4

31

41

51

14 11,0 22,0

33

44

55

15 11,8 23,6

35

47

59

16 12,6 25,1

38

50

63

17 13,3

27

40

53

67

18 14,1 28,3

42

57

71

19 14,9

30

45

60

75

20 15,7 31,4

47

63

79

21 16,5 33,0

49

66

82

22 17,3 34,5

52

69

86

Tabla A1: Superficie aproximada del clculo (mm2) calculada a partir de su longitud y anchura

23 18,1 36,1

54

72

90

563

24 18,8 37,7

57

75

94

Conflictos de intereses Todos los miembros del grupo responsable de la redaccin de la gua clnica sobre la urolitiasis han declarado todas las relaciones que tienen y que podran percibirse como posible fuente de conflictos de intereses. Esta informacin est archivada en la base de datos de la oficina central de la Asocia cin Europea de Urologa. Este documento de gua clnica se elabor con el apoyo econmico de la Asociacin Europea de Urologa. No participaron fuentes externas de financiacin y apoyo. La EAU es una organizacin sin nimo de lucro y la financiacin se limita a asistencia administrativa y gastos de desplazamiento y reunin. No se han facilitado honorarios ni otros tipos de reembolso.

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ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

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