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Gobierno del Estado de Mxico Instituto de Salud del Estado de Mxico
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES
SEPTIEMBRE, 2005
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES
CONTENIDO
Pg. 3 4 5 6 8 10 11 12 18 23 78 82 83
I. II. III. IV. V.
VI. VII VIII. IX
Presentacin........................................................................................ Objetivo General.................................................................................. Alcances............................................................................................... Base Legal............................................................................................ Polticas................................................................................................ Procedimiento del Servicio de Urgencias......................................... 5.1 Objetivo...................................................................................... 5.2 Descripcin de la actividad...................................................... 5.3 Diagrama de Flujo..................................................................... Formatos e instructivos...................................................................... Simbologa........................................................................................... Hoja de Validacin............................................................................... Hoja de Actualizacin..........................................................................
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PRESENTACION
Dentro del contexto de la administracin pblica actual, es indispensable que las instituciones cuenten con las herramientas administrativas que aseguren, apoyen y agilicen el cumplimiento de los programas, planes, objetivos y proyectos gubernamentales Una de las premisas fundamentales del actual Gobierno del Estado de Mxico, es la de contar con una Administracin Pblica eficiente en su desempeo, eficaz en la respuesta a las demandas de la sociedad, honrada en el desarrollo de sus funciones, que impulse la formulacin de una cultura de modernizacin y mejoramiento de la funcin pblica. De esta manera se hace necesario que la Administracin Pblica establezca medidas que garanticen una mayor racionalidad y optimizacin de los recursos, as como de un ejercicio austero y responsable, mediante el establecimiento de normas y lineamientos que sirvan de base para regular su operacin. El Plan de Desarrollo del Estado de Mxico establece los requerimientos sobre el deber de la administracin pblica de aumentar su efectividad social para obtener los mejores resultados en los servicios que proporciona a travs del Instituto de Salud del Estado de Mxico, destacndose la necesidad de que los recursos se apliquen conforme a programas aprobados. Establece como objetivo, la vigilancia del estricto cumplimiento de la legislacin y normatividad en materia de control y evaluacin, as como verificar que la gestin pblica se apegue a los criterios de transparencia, honradez, eficacia y productividad. Para lograr una mayor efectividad social y mejores resultados en los servicios pblicos es necesario que las dependencias y organismos auxiliares de la Administracin Pblica Estatal, revisen y actualicen permanentemente sus formas de organizacin, sistemas de trabajo y procedimientos de atencin a los usuarios, de acuerdo a las circunstancias del entorno social y a la disponibilidad de recursos. El Instituto de Salud del Estado de Mxico, conciente de su responsabilidad de proporcionar los servicios de salud que le demande la poblacin abierta de nuestra entidad, requiere de un sistema de atencin de urgencias mdicas en los hospitales generales que permita el acceso a un segundo nivel de atencin mdica eficiente, gil, confiable e inmediato, por ello se ha implementado el presente Manual de Procedimientos del Servicio de Urgencias para Hospitales Generales. El presente documento tiene como fin estandarizar los procedimientos que se llevan a cabo en los diferentes Hospitales Generales del Instituto, con el propsito de mejorar y agilizar el sistema actual.
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I. OBJETIVO GENERAL
Mejorar la calidad de los servicios de urgencias de las diferentes unidades medicas de segundo nivel ello independientemente de las variaciones en cuanto a infraestructura se tengan en los diferentes Hospitales Generales a cargo del Instituto.
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II. ALCANCES
Abarca a todos los Hospitales Generales a cargo del Instituto de Salud, adems es de inters de los centros de salud, para su conocimiento por posibles referencias o contrarreferencias a dichos servicios. Las actividades de los servicios que se correlacionen con el servicio de urgencias y que tienen que ver con los servicios de Cuidados Intensivos, Trabajo Social, Quirfano, Hospitalizacin, Estudios de Laboratorio y Gabinete, entre otros.
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III. BASE LEGAL

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Diario Oficial, 5 de febrero de 1917 y sus reformas y adiciones. Constitucin Poltica del Estado Libre y Soberano de Mxico. Gaceta del Gobierno 10, 14 y 17 de noviembre de 1917 y sus reformas y adiciones. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federacin, 7 de febrero de 1984 y sus reformas y adiciones. Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. Diario Oficial de la Federacin, 29 de diciembre de 1976, reformas y adiciones. Ley de Planeacin. Diario Oficial de la Federacin, 5 de enero de 1983, reformas y adiciones. Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos. Diario Oficial de la Federacin, 31 de diciembre de 1982, reformas y adiciones. Ley Orgnica de la Administracin Pblica del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 9 de septiembre de 1989, reformas y adiciones. Ley de Planeacin del Estado de Mxico y Municipios Gaceta del Gobierno, 17 de enero de 1984, reformas y adiciones. Ley de Responsabilidades de los Servidores Pblicos del Estado de Mxico y Municipios. Gaceta del Gobierno, 17 de enero de 1994, reformas y adiciones. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B) del artculo 123 Constitucional. Diario Oficial de la Federacin, 28 de diciembre de 1976, reformas y adiciones. Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 30 de abril de 2004, reformas y adiciones. Cdigo Administrativo del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 13 de diciembre de 2001, reformas y adiciones. Reglamento de Salud del Estado de Mxico. Gaceta de Gobierno 13 de marzo 2002. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaciones de Servicios de Atencin Mdica. Diario Oficial de la Federacin, 14 de mayo de 1986. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigacin para la Salud
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Diario Oficial de la Federacin, 14 de mayo de 1986. Reglamento para Controlar y Estimular al personal de la Secretara de Salud por su Productividad en el Trabajo. Diario Oficial de la Federacin, 1 de abril de 1990. Reglamento para la Entrega-Recepcin de Unidades Administrativas de la Administracin Pblica del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 14 de marzo de 2004. Decreto por el que se Establece con Carcter Obligatorio de la Cartilla Nacional de Vacunacin Destinada a comprobar individualmente la Administracin de Vacunas, como parte Esencial de la Proteccin a la Salud de la Niez. Diario Oficial de la Federacin. 25 de septiembre de 1974. Acuerdo Nmero 33 por el que se desconcentran Facultades a los Servicios Coordinados de Salud Pblica en las Entidades Federativas. Diario Oficial de la Federacin, 31 de Julio de 1984. Acuerdo de Coordinacin para la Integracin Orgnica y Descentralizacin Operativa de los Servicios de Salud de los Estados. Diario Oficial de la Federacin, 29 de diciembre de 1985. Acuerdo de Coordinacin que celebran las Secretaras de Salud, de Hacienda y Crdito Pblico, de Contralora y Desarrollo Administrativo, as mismo la Federacin de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretara de Salud y el Estado de Mxico para la descentralizacin Integral de los Servicios de Salud de la Entidad. Diario Oficial de la Federacin, 6 de febrero de 1998. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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IV. POLITICAS
1. Se deber de contar con el personal de perfil adecuado y la capacitacin requerida para evaluar el tipo de gravedad y decidir hacia donde encausar el paciente dentro de este servicio. El responsable del Servicio de Urgencias procurar estar al tanto de las decisiones que en su ausencia tome el personal a su cargo, a fin de asegurar en buen manejo y restablecimiento del paciente. Todo padecimiento o evento de pacientes recibidos en el servicio de urgencias, haya sido calificado o no como urgencia deber ser documentado debidamente en protocolos de ingreso y atencin mdica de paciente y dems formatos autorizados por las reas respectivas de la Coordinacin de Salud. Para el caso de que el paciente sea trasladado en ambulancia, el personal de primer contacto har exigible identificacin, firma y debido registro en el formato respectivo al mdico y/o paramdico que lo acompaan, adems de que informen sobre la situacin en que se haya el paciente. As mismo, se les requieren los objetos personales y los de valor, los cuales se entregaran ya sea al familiar o personal de trabajo social para su resguardo quedando registro de ello. El Servicio de Urgencias de la Unidad Hospitalaria deber recibir a todo paciente que solicite atencin medica, aun cuando no presente documentacin alguna de referencia o de identificacin de la persona e inclusive que cuente con seguridad social de cualquier otra institucin Federal o Estatal. Todo paciente que sea presentado en estado grave o inestable se canalizar de inmediato al rea de choque y posteriormente se realizarn los trmites de ingreso hospitalario. La estancia de los pacientes en el rea de observacin no podr exceder a las ocho horas, dada la demanda del servicio de urgencias. El numero de folio del recibo nico de pago deber ser registrado en los formatos en que se cuente con el apartado destinado para ello, lo anterior a fin de garantizar el pago correspondiente a los servicios proporcionados al paciente o en caso contrario el documento de acredite la exencin del pago. Toda solicitud de atencin mdica por urgencias deber ser otorgada durante las veinticuatro horas del da. El mdico tratante deber solicitar los estudios necesarios de laboratorio y gabinete a efecto de establecer el diagnstico y tratamiento necesario.
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Todo egreso de pacientes del servicio de urgencias deber ser mediante autorizacin mdica en los formularios correspondientes. El personal en turno del rea de urgencias y el de trabajo social, debern informar diariamente a las personas interesadas sobre el estado de salud del paciente, cuidando de que la misma coincida con la recabada en el sistema automatizado cuya responsabilidad de actualizacin es del rea de trabajo social.
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V. PROCEDIMIENTO DEL SERVICIO DE URGENCIAS
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5.1. OBJETIVO
Documentar y formalizar las actividades de los servicios proporcionados por el rea de urgencias para que se otorguen con la calidad requerida, adems de que pueda servir para efectos de orientar, capacitar, informar a todo el personal que por sus funciones guarde relacin con el servicio de urgencias en los hospitales generales.
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5.2. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD Procedimiento del Servicio de Urgencias Responsable Actividad Nm 1 Paciente y/o Acompaante Solicita atencin mdica en el servicio de Admisin de Urgencia, ya sea canalizado por el servicio de consulta externa, sea ambulatorio, llegue en ambulancia o de manera espontnea o encausado por el primer nivel con Hoja de Referencia en original.
2 Servicio de Admisin (Recepcionista) Recibe solicitud y en su caso Hoja de Referencia en original; si al paciente lo presentan en estado grave o inestable lo canaliza de inmediato al rea de choque y procede a interrogar al acompaante acerca de los datos generales del paciente para posteriormente llenar la Consulta de Urgencia en original. En aquellos pacientes de menor gravedad, indica al acompaante pase al rea de caja para realizar el pago respectivo de la consulta y recibe copia del Recibo nico de Pago. Procediendo a registrar en libro de consulta de urgencia la informacin requerida. (en su caso se determina conectarse a la op. num. 7). Recibe al paciente grave o inestable junto con formato de Consulta de Urgencia. Hoja de Referencia. Se da atencin al paciente con la participacin de equipo medico multidisciplinario. Determina con base al estado de salud en que se encuentra el paciente si el problema se puede resolver en la unidad. Mdico En caso de que el paciente no pueda ser atendido en esta unidad y por ello sea necesario referirlo a otro nivel de atencin, se requiere llenar el complemento de la Consulta de Urgencia y elabora segn proceda, los formatos de Referencia y Contrarreferencia, Notificacin de Caso Mdico Legal, y Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clnico segn se requieran. Posterior a ello y una vez que le exhiben al personal de esta rea el original del Recibo nico de Pago o en su caso el Recibo de Exencin, elabora Autorizacin de Salida y entrega al familiar del paciente originales de la
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rea de Choque (medico adscrito, medico residente, medico interno de pregrado, enfermera)
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Consulta de Urgencia, Hoja de Referencia, Recibo nico de Pago o de Exencin y Autorizacin de Salida para que pueda llevarse de esta unidad mdica al paciente. As mismo encausa la Notificacin de Caso Mdico Legal y entrega solicitudes de estudios de gabinete al rea respectiva. (Conecta a procedimientos de estudios de laboratorio y gabinete, referencia y contrarreferencia, pago de cuotas, Trabajo Social y Ministerio Pblico.) 6 En caso de que pueda ser atendido en esta unidad hospitalaria, determina el tratamiento y el manejo a dar al paciente, registra informacin necesaria respecto al ingreso al servicio de urgencias en el formato de Consulta de Urgencia. Se realizan acciones necesarias para mantener estable al paciente y con base a como responda ste al tratamiento, define canalizacin ya sea a quirfano, hospitalizacin, terapias (UCI/UCIN)) u observacin. Dependiendo a donde se canalice elabora Notas de Evolucin, Notificacin de Caso Mdico-Legal, Carta de Consentimiento Informado, Hoja de Enfermera y Solicitud de Internamiento. Elabora y recibe resultados de la Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clnico, los revisa y descarta o confirma el diagnstico establecido. Por ltimo canaliza al paciente y hace entrega de los formatos a las reas y personas que procedan. (conecta a procesos en: archivo clnico, estudios de laboratorio y/o gabinete, quirfano, hospitalizacin, terapia (UCI/UCIN), observacin, salida por defuncin). Servicio de (Recepcionista) Admisin Define donde canaliza al paciente con base a la gravedad, ya sea al rea de curaciones o al consultorio de urgencias En su caso canaliza al paciente al rea de procedimientos y curaciones, y entrega a sta, Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo nico de Pago. Recibe al paciente y los formatos: Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo nico de Pago, procede a su revisin prepara y atiende iniciando proceso de curacin, sutura, enyesado y dems acciones que procedan.
rea de Procedimientos y Curaciones (Mdico adscrito, medico residente, medico interno de pregrado, enfermera).
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Mdico:
Enfermera
Complementa el registro del accidente en el formato Consulta de Urgencia, da tratamiento y procede a elaborar Receta Mdica y Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clnico, Referencia y Contrarreferencia y Autorizacin de Salida. Elabora formato Hoja de Enfermera con base a indicaciones del mdico responsable del manejo y anota insumos aplicados al paciente. Por ltimo verifica el pago correspondiente al anotar en la libreta de curaciones el numero de Recibo nico de Pago o Recibo de Exencin de Pago, procediendo a canalizar al paciente y entregar documentacin anterior junto con Hoja de Referencia, ello segn proceda, al personal del rea respectiva e informa de ello al familiar (Conecta a observacin, apoyo a diagnstico, caso mdico legal, referencia, contrarreferencia, salida del servicio o consulta externa). En su caso canaliza al paciente al consultorio de urgencias dependiendo de la edad y sexo (Pediatra, Gineco-Obstetricia, Medicina Interna y Ciruga General) y enva Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo nico de Pago. Recibe a paciente y formatos de Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo nico de Pago, procede a la revisin medica, valora y determina si es una urgencia calificada. En caso de NO ser urgencia calificada y habiendo brindado cuidados, elabora Receta Mdica, da indicaciones al paciente y al familiar sobre el tratamiento y pasos a seguir, ya sea que se refiera, requiera consulta medica de especialidad, verifica pago a la presentacin de Recibo nico de Pago o de Recibo de Exencin de Pago, elabora si es el caso Referencia o Contrarreferencia. Por ltimo registra lo requerido en la Hoja Diaria de Atencin de Urgencias (SIS-SS-16-P) y entrega Receta Mdica al paciente. (Conecta a procesos de referencia o contrarreferencia consulta externa).
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Servicio de Admisin (Recepcionista)
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Consultorio de Urgencias (Pediatra, GinecoObstetricia, Medicina Interna y Ciruga General)
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En caso de urgencia calificada determina si requiere ser canalizado al rea de choque, curaciones u observacin. Para el rea de choque: Canaliza al paciente de inmediato a dicha rea y entrega formatos de Hoja de Referencia y Consulta de Urgencia una vez que ha registrado en este ltimo el manejo dado al paciente. (Conecta a la operacin nm. 3 del presente procedimiento). Para el rea de Procedimientos y Curaciones. Elabora Solicitud de Estudio de Gabinete y/o SolicitudReporte de Laboratorio Clnico segn se considere indispensable para el caso de que se requiera dar seguimiento al padecimiento, mismas que entrega al familiar o paciente, canaliza a ste ltimo al rea de curaciones y entrega Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia. (Conecta a la operacin No. 9 de este mismo procedimiento). Para el rea de observacin. Elabora Solicitud de Estudio de Gabinete y/o SolicitudReporte de Laboratorio Clnico, canaliza al paciente con Hoja de Referencia y Consulta de Urgencia, junto con solicitudes mencionadas al rea de observacin. rea de Observacin de Urgencias (Mdico adscrito, Mdico residente, Mdico Interno de pregrado, Enfermera) Recibe al paciente en estado grave, lo revisa e inicia proceso de atencin, as mismo recibe Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clnico, en su caso prepara al paciente para que le realicen los estudios requeridos. Registra indicaciones mdicas sobre el tratamiento a dar al paciente, el personal respectivo elabora Hoja de Enfermera anotando indicaciones mdicas e insumos aplicados. As mismo se elaboran Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clnico las cuales se remiten al rea respectiva con carcter de urgente. Recibe Solicitud de Estudio de Gabinete y/o SolicitudReporte de Laboratorio Clnico, se analizan y se registra en notas de evolucin para definir el diagnstico y tratamiento.
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Revalora al paciente y define el tratamiento a seguir as como si se requiere interconsulta. Determina con base a la respuesta al tratamiento en un periodo no mayor de ocho horas si se da de alta, se ingresa a piso, se traslada a tercer nivel de atencin o se contrarrefiere a primer nivel. Derivado de lo anterior elabora segn sea el caso Receta Mdica, Solicitud de Estudio de Gabinete y/o SolicitudReporte de Laboratorio Clnico, Hoja de Referencia, verifica si ya efecto el pago con la exhibicin del Recibo nico de Pago o Recibo de Exencin de Pago. Obtiene si es el caso, resultados a la Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clnico, los integra al Expediente Clnico y elabora Autorizacin de Salida. (Conecta a procesos de apoyo al diagnstico, archivo clnico, hospitalizacin, consulta externa, referencia/ contrarreferencia, trabajo social, cuotas de recuperacin).
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Determina la necesidad con base al diagnstico de consultar con especialista o subespecialista, elaborando la Solicitud-Recepcin de Interconsulta Mdica en original y copia archivando sta ltima. Remitiendo el original de dicha solicitud y los formatos de resultados de la Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clnico al Mdico Especialista. Mdico Especialista: Recibe Solicitud-Recepcin de Interconsulta Mdica y analiza el Expediente Clnico, confirma o rechaza el diagnstico, registra en Notas de Evolucin sugerencias e indicaciones pudiendo determinar hacia donde se ha de encausar al paciente: Permanencia temporal del paciente en esta rea de observacin hasta su estabilizacin, Hospitalizacin, Quirfano, UCI/UCIN. Comunica lo anterior al responsable en turno del rea. Decide que el paciente permanezca temporalmente en observacin en esta rea, se dan indicaciones al familiar o acompaante para encausarlo a consulta externa o bien su salida definitiva cuando este estabilizado. (Conecta a consulta externa en su caso).
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Si pasa a hospitalizacin, quirfano o UCI/UCIN elabora Solicitud de Internamiento, misma que integra al Expediente Clnico que se refiere al rea respectiva junto con el paciente. (Conecta a procesos de quirfano, UCI/UCIN, hospitalizacin y alta por mejora, voluntaria o defuncin). Determina si pasa a consulta externa, se refiere a tercer nivel o se contrarrefiere a primer nivel. Si se refiere a otro nivel de atencin, elabora Hoja de Referencia o Contrarreferencia en original y copia entregando original de la misma al familiar o al mdico que recibir al paciente. (Conecta a procesos de referencia, contrarreferencia, trabajo social, y cuotas de recuperacin). Si requiere de atencin mdica de especialidad por consulta externa, elabora Receta Mdica, Autorizacin de Salida y verifica se haya hecho el pago correspondiente a la atencin brindada e integra al expediente copia de los recibos de pago o de exencin. Recibe si es el caso, los resultados de la Solicitud de Gabinete y Solicitud-Reporte de Laboratorio Clnico. (Conecta a procesos de consulta externa, archivo clnico, caja).
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5.3
DIAGRAMA DE FLUJO
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H O JA
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A R E A D E C H O Q U E (M E D IC O A D S C R IT O , M E D IC O R E S ID E N T E IN T E R N O D E P R E G R A D O , E N F E R M E R A )
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3 R E C IB E P A C IE N T E , C A N A L IZ A G R A V E O IN E S T A B L E , IN T E R R O G A , L L E N A , R E G IS T R A , IN D IC A P A S E A C A J A O HO JA DE R E F E R E N C IA O
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CO NSULTA DE U R G E N C IA
IN IC IO
S O L IC IT A
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HO JA DE R E F E R E N C IA
L IB R O D E CO NSULTA DE U R G E N C IA S
CO NSULTA DE U R G E N C IA O
PROCESO DE A T E N C I N M U L T ID IS C IP L IN A R IO
R E C IB O U N IC O DE PAG O 1 R E F IE R E , E L A B O R A V E R IF IC A Y E N T R E G A C A N A L IZ A P A C IE N T E . 7 C A N A L IZ A Y E N T R E G A C U R A C IO N E S 8 DONDE ? O C O N S U L T O R IO U R G E N C IA S HO JA DE R E F E R E N C IA O C O NSULTA DE U R G E N C IA O R E C IB O U N IC O DE PAG O 1 O CO NSULTA DE U R G E N C IA O HO JA DE R E F E R E N C IA 11 C A N A L IZ A Y E N V IA R E F E R E N C IA Y CO NTRARREFE R E N C IA S R C CO N SULTA DE U R G E N C IA 5 NO
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S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E
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R E C IB O U N IC O D E P A G O /R E C I BO DE E X E N C I N O A U T O R IZ A C IO N D E S A L ID A _ E S T U D IO S D E L A B O R A T O R IO Y G A B IN E T E _ R E F E R E N C IA Y CO NTRARREFERENC IA _CAJA _ T R A B A J O S O C IA L - M E D IC O L E G A L
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A R E A D E C H O Q U E ( M E D IC O A D S C R IT O , M E D IC O R E S ID E N T E , M E D I C O IN T E R N O D E PR EG R A D O , EN FER M ER A )
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CO N S U LTA D E U R G E N C IA O NO TAS DE E V O L U C IO N N O T IF IC A C IO N D E C AS O M E D IC O L E G A L
HO JA DE R E F E R E N C IA PROCESO DE C U R A C IO N , S U T U R A , E N Y E S A D O ...
C O N S ULTA DE U R G E N C IA O R E C IB O U N IC O DE PAG O
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R E G IS T R A ,D A T R A T A M IE N T O , V E R IF IC A , E L A B O R A , A N O T A Y C A N A L IZ A
C AR TA D E C O N S E N T IM IE N T O IN F O R M A D O CO N S U LTA D E U R G E N C IA O HO JA DE R E F E R E N C IA S O L IC IT U D D E IN T E R N A M IE N T O
S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E (R E S U L T A D O S )
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R E C IB O U N IC O DE PAG O O R E C IB O D E E X E N C IO N D E PAG O O R E F E R E N C IA Y C O N TRAR RE FE R E N C IA S R C

TE D E L A B O R A T O R IO C L N IC O
PRO C ES O S O AREAS: - A R C H IV O C L IN IC O - E S T U D IO S D E L A B O R A T O R IO Y /O G A B IN E T E - Q U IR O F A N O - H O S P IT A L IZ A C IO N - T E R A P IA ( U C I/U C IN ) - O B S E R V A C I N - D E F U N C I N
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PRO CESO: - R E F E R E N C IA O C O N T R A R E F E R E N C IA _ C O N S U LTA E XTE R N A
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C U R A C IO N E S .. . HO JA DE R E F E R E N C IA O ELABO RA, ENTREG A
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C O N S U LTA D E U R G E N C IA O HO JA DE R E F E R E N C IA O CO NSULTA DE U R G E N C IA O S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E O
S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L IN IC O
O B S E R V A C I O N
P R O C E S O D E A T E N C I N
19
R E G IS T R A , E L A B O R A Y R E M IT E .
HO JA DE R E F E R E N C IA O CO NSULTA DE U R G E N C IA O HO JA DE E N F E R M E R IA
S O L I C IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E S O L I C IT U D - R E P O R TE D E L A B O R A T O R IO
CO NSULTA DE U R G E N C IA O
S O L I C IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E
C L N I C O
R E C IB E , A N A L IZ A N Y S E R E G IS T R A
20
NO TAS D E E V O L U C IO N
S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L N IC O (R E S U L T A D O S )
- -
21

P R O C E D IM IE N T O D E L S E R V IC IO D E U R G E N C IA S H O JA 4 DE 4
A R E A D E O B S E R V A C I N D E U R G E N C IA S (M E D IC O A D S C R IT O , M E D IC O R E S ID E N T E , M E D IC O IN T E R N O D E P R E G R A D O , E N F E R M E R A )
G 1
R E V A L O R A Y D E F IN E
21
A L T A , IN G R E S O , T R A S L A D O M E N O R O IG U A L A 8 H R S . E N U R G E N C IA S
S E G U IM IE N T O ?
22
IN T E R C O N S U L T A
23
D E T E R M IN A , E L A B O R A Y E NTR EG A
O B S E R V A C I N
S O L IC IT U D -R E C E P C IO N D E IN T E R C O N S U L T A M E D IC A
R E F E R E N C IA Y CO NTRARR EFE R E N C IA SRC
C
S O L IC IT U D - R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L N IC O (R E S U L T A D O S ) S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E (R E S U L T A D O S )
C
C O NS ULTA D E U R G E N C IA
O
O C
RECETA M E D IC A NO TAS D E E V O L U C IO N
R E C IB E , C O N F IR M A O R E O R IE N T A R E G IS T R A Y D E T E R M IN A
24 E X P E D IE N T E C L N IC O
S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E
S O L IC IT U D - R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L N IC O
PERMAN ECE, D A IN D IC A C IO N E S
25
P E R M A N E N C IA TE MPO R AL
ENC AUSA?
27
D E T E R M IN A
HOJA DE R E F E R E N C IA
R E C IB O DE PAGO
U N IC O
O
R E C IB O D E E X E N C I N D E P AG O
P R O C E S O D E U R G E N C IA S P A R A E S T A B IL IZ A C I N H ASTA: S A L ID A D E F IN IT IV A O C O NSU LTA EXTER NA
E LABO RA, IN T E G R A R E F IE R E 26
R E F IE R E E LABO RA Y ENTRE G A 28 SI QUE? NO
CO NS ULTA EXTER NA 29 E L A B O R A , V E R IF IC A P A G O IN T E G R A E IN D IC A
H O JA D E R E F E R E N C IA
R EC ETA M E D IC A
PROCESOS DE: - CO N SULTA EXTERN A - R E F E R E N C IA - TRAS LADO - T R A B A J O S O C IA L - C O N T R A R R E F IE R E A P R IM E R N IV E L - C U O T A S D E R E C U P E R A C I N . . . ETC.
S O L IC IT U D D E IN T E R N A M IE N T O
C
CO NSULTA DE U R G E N C IA
o
E X P E D IE N T E C L IN IC O
S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L IN IC O ( R E S U L T A D O S )
PROCESOS: - Q U IR O F A N O - U C I/ U C IN - H O S P IT A L IZ A C I N - S A L ID A P O R D E F U N C I N
PROCESOS DE: - R E F E R E N C IA O C O N T R A R R E F E R E N C IA - T R A B A J O S O C IA L - C UO TAS DE R E C U P E R A C I N
PROCESOS DE: -C O N S U L T A E X T E R N A - A R C H IV O C L N IC O -C A J A
F IN
- -
22
VI. FORMATOS E INSTRUCTIVOS

NUM. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NOMBRE Autorizacin de Salida....................................................................... Carta de Consentimiento Informado.................................................. Consulta de Urgencia........................................................................ Hoja Diaria de Atencin de Urgencias (SIS-SS-16-P)....................... Notas de Evolucin............................................................................ Notificacin de Caso Medico Legal................................................... Receta Mdica................................................................................... Recibo de Exencin........................................................................... Recibo nico de Pago....................................................................... Sistema Referencia y Contrarreferencia ........................................... Registro Clnico de Enfermera................................................................ Solicitud de Estudio de Gabinete....................................................... Solicitud de Internamiento................................................................. Solicitud-Recepcin de Interconsulta Mdica.................................... Solicitud de Laboratorio..................................................................... PAG. 24 27 30 34 38 41 43 46 49 52 58 65 68 71 74
- -
23
Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud

Instituto de Salud del Estado de Mxico
Autorizacin de Salida
UNIDAD MDICA NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) ESPECIALIDAD NIVEL CAMA FOLIO DEL RECIBO NICO DE PAGO
FOLIO
FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO REA DE EGRESO IMPORTE
ELABOR NOMBRE Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL
VISTO BUENO NOMBRE Y FIRMA., JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL
AUTORIZ NOMBRE, CARGO Y FIRMA
217B21302-007-04
- -
24
AUTORIZACION DE SALIDA El formato Autorizacin de Salida(217B21302-007-04) ser utilizado por personal de trabajo social y el medico que atiende quien autoriza la salida del paciente de determinado servicio de la unidad mdica en cuestin y ser requisitado de acuerdo al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 2 3 4 5 FOLIO UNIDAD MEDICA FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO CONCEPTO DESCRIPCION Anotar el numero consecutivo del folio. Anotar el nombre completo de la unidad hospitalaria. Anotar el da, mes y ao en que ingresa el paciente. Anotar el da, mes y ao en que egresa el paciente.
Anotar apellidos y nombre(s) del paciente. NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S)) CAMA AREA DE EGRESO ESPECIALIDAD NIVEL FOLIO DEL RECIBO UNICO DE PAGO IMPORTE Anotar el numero de cama que ocupa el paciente Anotar el nombre del servicio de donde egresa el paciente. Anotar el nombre del servicio o especialidad que recibe al paciente. Anotar el nivel de Cuota de Recuperacin Anotar el nmero de folio consecutivo del recibo nico Anotar el costo del servicio en pesos y centavos.
6 7 8 9 10 11 12
Anotar el nombre completo y firma de la trabajadora ELABORO NOMBRE Y social. FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL
- -
25
13
VISTO BUENO NOMBRE Anotar el nombre completo y firma del titular de la Y FIRMA, JEFATURA DE jefatura de trabajo social. TRABAJO SOCIAL AUTORIZO NOMBRE, CARGO Y FIRMA Anotar el nombre completo, cargo y firma del mdico trat0ante que autoriza la salida.
14
- -
26

Carta de Consentimiento Informado

UNIDAD MDICA LUGAR FECHA HORA NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD GNERO MASCULINO FEMENINO OCUPACIN ESTADO CIVIL NO. DE EXPEDIENTE
DOMICILIO (CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)
Los mdicos del servicio de____________________________________________, me han informado de mi(s) padecimiento(s), por lo que necesito someterme a estudios de laboratorio, gabinete, histopatolgicos y de procedimientos anestsicos, as como de tratamiento(s) mdico(s) y/o quirrgico(s) considerados como indispensables para recuperar mi salud. Los mdicos me informaron de los riesgos y de las posibles complicaciones de los medios de diagnstico y tratamientos mdico y/o quirrgicos, por lo que por este medio, libremente y sin presin alguna acepto someterme a: Diagnstico(s) clnico(s) Estudios de laboratorio, gabinete e histopatolgicos
Actos anestsicos Tratamiento(s) mdico(s) Tratamiento(s) quirrgico(s) Riesgos y complicaciones
He sido informado de los riesgos que entraa el procedimiento, por lo que acepto los riesgos que implica el procedimiento. Autorizo a los mdicos de este hospital para que realicen los estudios y tratamientos convenientes. En igual sentido, autorizo ante cualquier complicacin o efecto adverso durante el procedimiento, especialmente ante una urgencia mdica, que se practiquen las tcnicas y procedimientos necesarios. Tengo la plena libertad de revocar la autorizacin de los estudios y tratamientos en cualquier momento, antes de realizarse. En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se inform y autoriza el responsable del paciente.
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO 217B21302-017-04

- -
27
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO El formato Carta de Consentimiento Informado (217B21302-017-04) es para hacerlo del uso del paciente, familiar o conocido del enfermo para el momento en que se requiera autorizacin de ellos para que se practiquen ciertos estudios de laboratorio, gabinete, histopatolgicos, y de procedimientos anestsicos, as como de tratamiento(s) mdico(s) y/o quirrgicos que el mdico tratante considere necesarios, para lo cual se ha de requisitar el formato de la manera siguiente. INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 2 3 4 5 CONCEPTO UNIDAD MEDICA LUGAR FECHA HORA NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S) ) No. DE EXPEDIENTE EDAD GENERO OCUPACION ESTADO CIVIL DOMICILIO (CALLE, NUMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO) SERVICIO DE DIAGNOSTICO(S) CLINICO(S) DESCRIPCION Anotar el nombre completo de la unidad mdica Anotar el lugar donde se encuentra ubicada la unidad mdica Anotar el da, mes y ao de elaboracin Anotar hora en que se realiza Anotar apellidos y nombre (s) del paciente
6 7 8 9 10 11
Anotar numero de expediente del paciente Anotar la edad en aos Marcar con una x el gnero al que corresponda Anotar oficio, profesin u otra actividad en que se ocupa Anotar si es soltero, casado, viudo, divorciado, unin libre Anotar calle, numero, colonia, localidad, Municipio, Estado
12 13
Anotar el nombre del servicio que lo atiende Anotar el diagnstico mdico
- -
28
14
ESTUDIOS DE LABORATORIO GABINETE HISTOPATOLOGIA ACTOS ANESTESICOS TRATAMIENTO(S) MEDICO(S) TRATAMIENTO(S) QUIRRGICO(S) RIESGOS Y COMPLICACIONES NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LO AUTORIZA NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO
Anotar todos los estudios realizados
15 16 17 18
Anotar tipo y nmero de anestesias por recibir. Anotar los tratamientos mdicos por recibir Anotar los tratamientos quirrgicos Anotar los riesgos y complicaciones que esperan de los procedimientos de laboratorio, gabinete, histopatolgico, anestsicos, tratamiento mdico y/o quirrgico. Anotar nombre completo y firma del paciente o responsable que autoriza. Anotar nombre completo y firma del testigo 1 Anotar nombre completo y firma del testigo 2
19 20 21
- -
29

Consulta de Urgencia
UNIDAD MDICA FECHA DE ELABORACIN HORA DE ELABORACIN EXPEDIENTE TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO INDIRECTO
I. FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIMIENTO PROCEDENCIA NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE DOMICILIO OCUPACIN DEL PACIENTE ESTADO CIVIL GNERO MASC EN SU CASO, LUGAR DE TRABAJO FEM
EN SU CASO, LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE PARENTESCO CON EL PACIENTE TELFONO
II. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA URGENCIA
III. PADECIMIENTO ACTUAL
IV. SIGNOS VITALES

T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
V. EXPLORACIN FSICA
VI. RESULTADOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS
VII. DIAGNSTICO(S) PRESUNCIONAL(ES) (PRINCIPAL Y OTROS)
VIII. TRATAMIENTO REALIZADO
IX. URGENCIA CALIFICADA SI NO

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICA QUE ES UN CASO MDICO-LEGAL
X. CASO MDICO LEGAL SI NO
XI. SE NOTIFIC AL MINISTERIO PBLICO SI NO

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE TRATARSE DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD O CON CAPACIDADES DIFERENTES
DESTINO: OBSERVACIN REFERENCIA
NOMBRE Y FIRMA MDICO TRATANTE
HOSPITALIZACIN TRANSFERENCIA
CONSULTA EXTERNA TRASLADO
ALTA DEFUNCIN
- -
30
217B21302-003-04
CONSULTA DE URGENCIA El formato de Consulta de Urgencia(217B21302-003-04) es requisitado una vez que el paciente es recibido y valorado en el servicio, registrndose el diagnstico y, tratamiento; es elaborado por el personal de esta rea que se hace responsable de la atencin del mismo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 2 3 4 5 6 CONCEPTO UNIDAD MEDICA EXPEDIENTE FECHA DE ELABORACION HORA DE ELABORACION TIPO DE INTERROGATORIO NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) ESTADO CIVIL GENERO DESCRIPCION Anotar el nombre completo de la unidad hospitalaria Anotar el numero de expediente asignado al paciente Anotar el da, mes y ao en que se requisita el formato. Anotar la hora y los minutos en que se elabora la nota Marcar con una x el tipo de interrogatorio que corresponda Escribir el nombre(s) completo y apellidos del paciente.
7 8 9 10 11 12
Anotar el estado civil actual (casado, soltero, viudo, divorciado, etc.) Marcar con una x el gnero al que corresponda.
FECHA DE NACIMIENTO Anotar la fecha de nacimiento del paciente (da, mes y ao) OCUPACIN DEL PACIENTE EN SU CASO, LUGAR DE TRABAJO PROCEDENCIA Anotar la ocupacin o trabajo que realiza actualmente Anotar la direccin de la empresa o lugar donde labora. Anotar el nombre del lugar de donde proviene el paciente
- -
31
13
EN SU CASO, LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE PARENTESCO CON EL PACIENTE DOMICILIO TELEFONO ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA URGENCIA PADECIMIENTO ACTUAL SIGNOS VITALES
Anotar la(s) calle(s), colonia, municipio o ciudad donde ocurri el accidente. Anotar nombre y apellidos completos de la persona que se responsabiliza del paciente Anotar el parentesco que tiene con el paciente Anotar el nombre de la calle, nmero, colonia, Municipio y Estado, donde reside el paciente. Anotar el nmero telefnico del paciente. Anotar los antecedentes clnicos relacionados con la urgencia Anotar los signos y sntomas del padecimiento actual Registrar los signos vitales: la tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, peso, talla Anotar los hallazgos de la exploracin fsica detectados al paciente Anotar los resultados obtenidos de las pruebas de laboratorio, gabinete y otros, realizadas al paciente. Anotar el diagnstico(s) realizado al paciente
14
15 16 17 18
19 20
21 22
EXPLORACIN FISICA RESULTADO DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS DIAGNOSTICO(S) PRENUPCIAL(ES) (PRINCIPAL Y OTROS) TRATAMIENTO REALIZADO
23
24 25
Anotar el tipo de tratamiento llevado a cabo al paciente
URGENCIA CALIFICADA Marcar con una x si o no segn corresponda
- -
32
26 27 28
CASO MEDICO LEGAL SE NOTIFICO AL MINISTERIO PBLICO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE NOTIFICA NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O CON CAPACIDADES DIFERENTES NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA DESTINO
Marcar con una x si o no segn corresponda Marcar con una x si o no segn corresponda. Anotar el nombre completo y firma del paciente o familiar al que se le notifica del caso mdico legal Anotar el nombre completo y firma del responsable del paciente en caso de ser menor de edad
29
30
Anotar el nombre completo y apellidos del responsable del paciente en caso de alta voluntaria.
31
Marcar con una x la opcin que corresponda
- -
33

SIS-SS-16-P
FECHA: DA UNIDAD: JURISDICCIN: MOTIVO DE ATENCIN TRABAJO DE PARTO NOMBRE, EXPEDIENTE Y/0 NMERO DE FILIACIN ENFERMEDAD PROCEDIMIENTOS TERAPETICOS Y DIAGNSTICOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS ISSSTE NOMBR E: DERECHOHABIENCIA SEGURO POPULAR ENVIADO A CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN FECHA Y HORA DE ATENCIN MES AO
D I A G N S T I C O
OTRA UNIDAD
DEFUNCIN INICIO
EDAD
SEXO
UNC
AEV
UC
DOMICILIO
No.
OTRAS
IMSS
MOTIVO DE LA ATENCION:
A E V = ACCIDENTES, ENVENENAMIENTO Y VIOLENCIAS;

- -
U C = URGENCIA CALIFICADA;
U N C = URGENCIA NO CALIFICADA
SIS-2004
34
TRMINO
HOJA DIARIA DE ATENCIN DE URGENCIAS. HOSPITAL El formato Hoja Diaria de Atencin de Urgencias(SIS-SS-16-P) es llenado por el mdico del servicio de urgencias, se utiliza la hoja para reportar las actividades del da, o bien para informar las de varios das, si se usa una sola hoja, dejar un rengln en blanco entre cada da, sealando la fecha. Para el requisitado de la informacin utilizar letra legible de molde y tinta. Al finalizar las actividades del da, revise el llenado de la forma y trnela al rea de estadstica. INSTRUCTIVO DE LLENADO NUM 1 2 3 4 5 6 FECHA UNIDAD JURISDICCIN LOCALIDAD NOMBRE NMERO CONCEPTO DESCRIPCIN Anotar con nmeros arbigos, el da, mes y ao a que corresponde la informacin. Anotar el tipo y el nombre de la unidad mdica. Anotar el nmero y nombre de la Jurisdiccin Sanitaria, de la cual depende la unidad mdica. Anotar el nombre oficial de la localidad en la cual se ubica la unidad mdica, para reas urbanas, la colonia. Anotar el nombre y clave del mdico responsable del llenado de la informacin. Anotar con nmeros arbigos, en orden sucesivo, el nmero que corresponda a la atencin dentro del da que se informa. Si usa la misma hoja para informar las atenciones de varios das, dejar un rengln en blanco entre cada da e iniciar numeracin. Anotar el nmero de expediente clnico y/o el nmero de filiacin al Seguro Popular (Sistema de Proteccin Social en Salud) asignado al paciente o el nombre completo de ste, en caso de no existir o no conocerlo. Registrar con nmeros arbigos, la edad cumplida del paciente. Para menores de un mes anote en das, consignando a continuacin la letra D.Para nios mayores de un mes, pero menores de un ao, anote en meses consignando a continuacin la letra M. Para pacientes mayores de un ao anote en aos, consignando a continuacin la letra A.
NOMBRE, EXPEDIENTE Y/O NMERO DE FILIACIN EDAD
- -
35
SEXO
Anotar el sexo del paciente segn corresponda. Femenino M = Masculino
10 MOTIVO DE LA ATENCIN
Marcar con X la columna que corresponda; seale una sola: - A E V: Accidentes, envenenamientos y violencias. (*) - Enfermedad: U C: Urgencia calificada. U N C: Urgencia no calificada - Trabajo de parto. (*)Nota: Para estos casos llena la forma SIS-SS-17-P, Hoja de Registro de Atenciones por Lesiones en la unidad mdica. Anotar la enfermedad o circunstancia que motiva la atencin. Anotar el nombre de cada uno de los procedimientos quirrgicos, diagnsticos y teraputicos practicados al paciente, por orden de importancia. Para los pacientes menores de 5 aos, atendidos por diarrea, enfermedad diarreica, sndrome diarreico, infeccin intestinal, gastroenteritis aguda, o cualquier padecimiento en el que se observe la presencia de heces lquidas o acuosas, en nmero mayor de 3 en 24 horas; anote el nmero de sobres proporcionados de acuerdo al plan de tratamiento. Plan A: Referido al tratamiento preventivo de la deshidratacin. Plan B: Se refiere al tratamiento curativo de la deshidratacin, cuando se prescriba la solucin oral para recuperar al nio deshidratado. Plan C: Referido al tratamiento curativo (manejo de choque hipovolmico) para corregir la deshidratacin grave por va intravenosa. Anotar el nombre de cada uno de los medicamentos que se receta al paciente, la dosis y frecuencia. Registrar la cuantificacin las consultas otorgadas a personas que tienen derecho a servicios mdicos en la seguridad social; marque con X la columna de la institucin de la cual sea derechohabiente el consultante. En el concepto Otras no incluya a los pacientes de poblacin abierta.
11 DIAGNSTICO 12 PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS Y DIAGNSTICOS
13 MEDICAMENTOS PRESCRITOS 14 DERECHOHABIENCIA IMSS ISSSTE SEGURO POPULAR OTRAS
- -
36
15
ENVIADO A: HOSPITALIZACIN CONSULTA EXTERNA OTRA UNIDAD DOMICILIO DEFUNCIN
Marque con X la columna correspondiente al lugar de envo del paciente una vez atendido. Si al paciente se le canaliz al rea de hospitalizacin para continuar su tratamiento. Si el paciente despus de ser atendido, fue canalizado al rea de consulta externa de la unidad, para posterior revisin o continuar su tratamiento. Si al paciente se le canaliz a la unidad mdica ms cercana a su domicilio o se le refiri a una unidad de mayor complejidad para su atencin. Si el paciente una vez atendido es enviado a su domicilio. Si el paciente falleci durante su estancia en el servicio. Anote en cada columna, la fecha y hora en que se inici y termin la atencin del paciente.
16
FECHA Y HORA DE ATENCIN
- -
37

Notas de Evolucin
UNIDAD MDICA
HOJA No.
EXPEDIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
EDAD
GNERO MASC FEM
FECHA Y HORA
NOTAS DE EVOLUCIN
NOTA: TODAS LAS NOTAS MDICAS DEBERN ESTAR FIRMADAS POR EL MDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B50402-060-05
- -
38

FECHA Y HORA NOTAS DE EVOLUCIN
NOTA: TODAS LAS NOTAS MDICAS DEBERN ESTAR FIRMADAS POR EL MDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
- -
217B50402-060-05
39
NOTAS DE EVOLUCION El formato Notas de Evolucin(217B21302-001-04) se elabora en original y es donde el medico tratante registra los resultados de la evolucin y respuesta al tratamiento que va teniendo el paciente lo cual ha de ser requisitado de acuerdo al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 2 3 4 CONCEPTO HOJA NO. UNIDAD MDICA EXPEDIENTE NOMBRE DEL PACIENTE APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S ) EDAD GENERO FEM. MASC. DESCRIPCION Anotar el nmero de hoja consecutivo Anotar el nombre completo de la unidad medica Anotar el nmero de expediente que se asigna al paciente para su identificacin Anotar el nombre(s) y apellidos completos del paciente comenzando por los apellidos.
5 6 7 8 9 10
Anotar el nmero de aos y meses cumplidos del paciente. Marcar con una x corresponda masculino o femenino segn
FECHA Y HORA NOTAS DE EVOLUCIN FECHA Y HORA NOTAS DE EVOLUCIN
Anotar el da, mes y ao en que se elabora la nota. Escribir la evolucin del estado mdico que guarda el paciente Anotar el da, mes y ao en que se elabora la nota Escribir la evolucin del estado mdico que guarda el paciente
- -
40

Notificacin de Caso Mdico-Legal

UNIDAD MDICA
_____________________________a_________de ________________de 200 __
C. AGENTE DEL MINISTERIO PBLICO ADSCRITO A______________________
Me permito informar a usted que, siendo las ________horas del da_______________________ fue presentado al Servicio de Urgencias de esta Unidad Hospitalaria, el (la):
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
Quien menciona tener su domicilio en:

CALLE Y NMERO LOCALIDAD MUNICIPIO COLONIA ENTIDAD FEDERATIVA
Por presentar:
Lo que comunico a usted, en cumplimiento a lo dispuesto por la Fraccin V del Artculo 19 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, as como para los fines legales a que haya lugar.
ATENTAMENTE
RECIBE
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN NOTIFICA
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE

217B21302-018-04
- -
41
NOTIFICACION DE CASO MEDICO LEGAL El formato Notificacin de Caso Medico Legal(217B21302-018-04) es requisitado una vez que se reciba a una persona que presente heridas como resultado de un acto de agresin, mismo que deber notificarse por escrito al Ministerio Pblico, por parte del medico en turno en el servicio de urgencias, mismo que ser elaborado en original y copia conforme al siguiente: INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 2 3 CONCEPTO UNIDAD FECHA C. AGENTE DEL MINISTERIO PBLICO ADSCRITO A SIENDO LAS ___ HORAS DEL DA ______ EL(LA) C. ____________ DOMICILIO EN _____________ POR PRESENTAR ____________ ATENTAMENTE RECIBE DESCRIPCION Nombre completo de la Unidad Hospitalaria Da, mes y ao en que se realiza la notificacin Nmero de la adscripcin a la que pertenece el M.P.
4 5 6 7
Hora en que se expide la Hoja de Notificacin Da, mes y ao en que se expide la Hoja de Notificacin Nombre completo del paciente Calle, nmero, colonia localidad, Municipio, Entidad Federativa Anotar los motivos de la notificacin Nombre completo y firma de la persona que notifica Nombre completo y firma de quin recibe la notificacin
8 9 10
- -
42

Receta Mdica
UNIDAD MEDICA LOCALIDAD NOMBRE DEL MEDICO INSTITUCIN QUE OTORGA ELTITULO AL MEDICO NOMBRE DELPACIENTE No. DE LICENCIA SANITARIA DE LA UNIDAD FECHA CEDULA PROFESIONAL No. FOLIO
NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO Y CANTIDAD 1.DOSIFICACIN 2.DOSIFICACIN 3.DOSIFICACIN
CLAVE
No.
_____________________
FIRMA DEL MEDICO
ESTE RECETARIO NO ES AUTORIZADO PARA PRESCRIPCIN DE ESTUPEFACIENTES 217B50401-006-04
- -
43
RECETA MEDICA El formato Receta Mdica(217B50401-006-04) es elaborado por el mdico tratante en cualquier servicio, una vez que haya determinado tratamiento a seguir por el paciente, registrando el (los) medicamento (s) y la dosificacin para suministrar el mismo, independientemente de que en forma verbal lo haga del conocimiento del paciente, del familiar o conocido del mismo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 2 3 4 CONCEPTO UNIDAD MEDICA FOLIO LOCALIDAD No. DE LICENCIA SANITARIA DE LA UNIDAD FECHA NOMBRE DEL MEDICO CEDULA PROFESIONAL INSTITUCIN QUE OTORGA EL TITULO AL MEDICO DESCRIPCION Anotar el nombre completo de la unidad mdica que expide la receta mdica. Registrar el nmero de folio. Anotar el nombre de la localidad donde se encuentra la unidad mdica en la que se expide la receta. Registrar el nmero de licencia sanitaria de la unidad mdica en la que se expide la receta. Asentar el da, mes y ao en que se expide la receta. Registrar el nombre completo del mdico que expide la receta. Anotar el nmero de la cdula profesional del mdico que expide la receta. Anotar institucin que otorga el ttulo al mdico que expide la receta.
5 6 7 8
9 10
NOMBRE DEL PACIENTE Registrar el nombre completo del usuario a quien se expide la receta. NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO Y CANTIDAD Anotar el nombre del/los medicamento (s) y la(s) dosis que requiere el usuario.
- -
44
11 12 13
CLAVE No. NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
Anotar la clave respectiva del (los) medicamento(s). Asentar el nmero del (los) medicamento(s). Anotar el nombre completo y firma del mdico que expide la receta mdica.
- -
45

RECIBO DE EXENCION FECHA (2) C. CAJERO DEL HOSPITAL: (5) COMUNICO A USTED QUE HE AUTORIZADO LA EXENCION DE PAGO DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS AL C. (6) CON DOMICILIO EN (7) EXPEDIENTE (3) T. ATENCION (4)
CLAVE SERVICIO
DESCRIPCION DEL SERVICIO
CANTIDAD
IMPORTE
(8)
(9)
(10)
(11)
TOTAL: (12) ELABORO (13) _________________________ NOMBRE Y FIRMA DIRECTOR DEL HOSPITAL (14) _________________________________ NOMBRE Y FIRMA
$ RECIBIO (15)
____________________________ NOMBRE Y FIRMA
Av. Independencia Oriente 1009 C.P. 50070 Toluca, Estado de Mxico. R.F.C. ISE-870331-CR6
- -
46
RECIBO DE EXENCION El Recibo de Exencinse expide una vez que el rea de trabajo social, ha efectuado estudio socioeconmico para luego asignar clave que corresponda al tipo de exencin autorizada para el paciente, mismo que se ha de llenar conforme al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 NO. CONCEPTO DESCRIPCION Anotar el nmero progresivo correspondiente al recibo, de acuerdo al control que de los mismos se lleve a cabo. Anotar el da, mes y ao en que se elabora el recibo. Anotar el nmero de expediente del paciente. Indicar el tipo de atencin proporcionada al paciente. Anotar el nombre completo del cajero que emite el recibo. Anotar el nombre completo del paciente. Anotar calle y nmero exterior e interior, en su caso, del lugar de residencia del paciente. Registrar el nmero de identificacin de los servicios proporcionados al paciente, con base en el tabulador autorizado. Especificar cada uno de los servicios proporcionados al paciente, de acuerdo a las claves descritas en el punto nmero 8. Anotar el nmero de servicios que le hayan sido proporcionados al paciente. Indicar el monto a cubrir por cada uno de los servicios proporcionados al paciente. Anotar la sumatoria de los importes descritos en el punto nmero 11.
2 3 4 5 6 7 8
FECHA EXPEDIENTE T. ATENCIN C. CAJERO DEL HOSPITAL AL C. CON DOMICILIO EN CLAVE SERVICIO
DESCRIPCIN DEL SERVICIO CANTIDAD IMPORTE TOTAL
10 11 12
- -
47
13 14 15
ELABOR DIRECTOR DEL HOSPITAL RECIBI
Anotar el nombre completo y firma del cajero. Anotar el nombre completo y firma del Titular del Hospital autorizando la exencin. Anotar el nombre completo y firma del paciente o de alguno de sus familiares.
- -
48
Gobierno del Estado de Mxico

1/ Folio: RECIBO UNICO DE PAGO 2/ FECHA: 6/ RECIBIMOS DE: 7/ CON DOMICILIO: 8/ CON R.F.C.: 9/ CLAVE DEL SERVICIO 10/ DESCRIPCION , POR LOS SIGUIENTES SERVICIOS: 11/ CANTIDAD 12/ IMPORTE 3/ No. DE EXP.: 4/ T. DE ATENCION: 5/ CUOTA:
13/ TOTAL:
14/ SELLO
15/ CAJERO
16/ CLAVE DE LA UNIDAD APLICATIVA
NOMBRE Y FIRMA DEL CAJERO
- -
49
RECIBO UNICO DE PAGO El Recibo Unico de Pago se extiende por el rea de caja a efecto de refleja el monto del concepto (s) que se describen en el apartado correspondiente sobre los servicios mdicos que se proporcionan al paciente. INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 CONCEPTO FOLIO: DESCRIPCION Anotar el nmero progresivo correspondiente al recibo, de acuerdo al control que de los mismos se lleve a cabo. Anotar el da, mes y ao en que se elabora el recibo. Plasmar nmero del expediente que le fue abierto al paciente. Registrar el tipo de atencin proporcionada al paciente en el hospital. Anotar el nivel del tabulador sobre el cual se cobrar la cuota de recuperacin al paciente. Registrar nombre completo del paciente. Indicar calle, nmero exterior e interior del lugar de residencia del paciente. Anotar el registro federal de contribuyentes del paciente. Anotar el nmero de identificacin que corresponda a cada uno de los servicios proporcionados. Especificar cada uno de los servicios proporcionados al paciente, con relacin a las claves anotadas en el punto anterior. Anotar el nmero de los servicios proporcionados al usuario, por cada concepto.
2 3 4 5 6 7 8 9 10
FECHA: NO. DE EXP.: T. DE ATENCIN: CUOTA: RECIBIMOS DE: CON DOMICILIO: CON R.F.C.: CLAVE DEL SERVICIO DESCRIPCIN
11
CANTIDAD
- -
50
12 13 14 15 16
IMPORTE TOTAL SELLO NOMBRE Y FIRMA DEL CAJERO CLAVE DE LA UNIDAD APLICATIVA
Indicar el monto a cubrir por cada uno de los servicios proporcionados al paciente. Anotar la sumatoria de los importes descritos en punto nmero 12. Colocar el sello del hospital que realiza el cobro de la cuota. Anotar el nombre completo y firma de la persona que realiza el cobro. Anotar nmero de identificacin del hospital en que se realiza el cobro.
- -
51
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

I
FECHA DE REFERENCIA __________________________ No. DE CONTROL ____________________ NOMBRE DEL PACIENTE ________________________________________________________________
EDAD AOS
SEXO MESES
F
URG.
DOMICILIO DEL PACIENTE ________________________________________________________________________________________ MOTIVO DE ENVIO ______________________________________ DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL ___________________________
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _____________________________________ ESPECIALIDAD O SERVICIO __________________________________________ NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE: _______________________________________________________________________________________ (NOTA)
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO HOJA DE REFERENCIA

No. de control: __________________
II NOMBRE (S) _____________________________________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO NUMERO DE EXPEDIENTE _______________________________ III UNIDAD QUE REFIERE ____________________________________________________________________________________________________________ IV UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _____________________________________________________________________________________________________ DOMICILIO ______________________________________________________________________________________________________________________ CALLE NUMERO COLONIA SERVICIO AL QUE SE ENVIA _______________________________________________________________________________________________________ V MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO): T.A. _____ TEMP. _____ F.R. ______ F.C. ______ PESO ______ TALLA _____
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
URGENCIA
SI _______
NO _______
APELLIDO MATERNO EDAD _____________________________
NOMBRE S SEXO _____________________________
IMPRESIN DIAGNOSTICA: _________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE
217B21302-009-04
- -
52
VISITA DOMICILIARIA
VI
FECHA DE VISITA ___________________________________________ SE LE ATENDIO: SI ______ NO _______
FECHA DE ALTA ___________________________________________
NOMBRE DE LA UNIDAD: _____________________________________________________
POR QUE? _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ (NOTA)
HOJA DE CONTRARREFERENCIA
VII
UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE

NOMBRE: _______________________________________________________________________________________________________________ SERVICIO: ______________________________________________________________________________________________________________
VIII
MANEJO DEL PACIENTE

RESUMEN: ______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE INGRESO: ______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE EGRESO: _______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE
217B21302-009-04
- -
53
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA El formato Referencia y Contrarreferencia (217B21302-009-04) ser utilizado por los diferentes hospitales generales del instituto; para documentar la referencia y/o contrarreferencia de un paciente y registrar los datos clnicos ms relevantes de los mismos en este procedimiento, llenando para ello este formato de acuerdo al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No. CONCEPTO DESCRIPCION
La parte superior es un talonario que se conserva en el archivo de la unidad que refiere; siendo controlado por enfermera o trabajo social, se anotarn los datos siguientes: 1 FECHA DE REFERENCIA Anotar el da, mes y ao en que el paciente es referido a otra unidad mdica. HOJA DE REFERENCIA 2 3 4 No. DE CONTROL Corresponde al folio; anotar de manera progresiva el nmero de folio correspondiente a este formato.
NOMBRE DEL PACIENTE Anotar el nombre completo del paciente. EDAD Anotar con nmeros arbigos la edad del paciente en aos cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un ao o das cuando el paciente sea menor de un mes. Anotar una M o una F segn se trate de masculino o femenino respectivamente. Anotar el nombre de la calle, nmero, cdigo postal, ciudad y telfono. Anotar el motivo que origina la referencia del paciente a otra unidad mdica (interconsulta con especialista, tratamiento, estudios de especialidad, etc.). Anotar el diagnstico establecido por el mdico que refiere al paciente. Sealar con una X si la referencia se considera de urgencia. Anotar el nombre de la unidad mdica a la que se refiere el paciente.
5 6 7
SEXO DOMICILIO DEL PACIENTE MOTIVO DE ENVIO
8 9 10
DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL URGENCIA UNIDAD A LA QUE SE REFIERE
- -
54
11 12
ESPECIALIDAD O SERVICIO NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE
Anotar el nombre de la especialidad o servicio a la que se enva al paciente. Anotar nombre y apellidos del mdico tratante y especificar si es mdico general o especialista.
La parte inferior de la forma es la Hoja de Referencia propiamente dicha y cuenta con los siguientes rubros: 13 14 NUMERO DE CONTROL URGENCIA Anotar el nmero de folio correspondiente al formato. Anotar con una X dependiendo si requiere de atencin de urgencia o no, en el caso que requiera, observar procedimiento de traslado de pacientes. II 15 16 17 NOMBRE(S) NUMERO DE EXPEDIENTE EDAD Anotar el nombre del paciente iniciando por el apellido paterno, materno y nombres. Anotar el nmero correspondiente al expediente clnico del paciente. Anotar con nmero arbigo la edad del paciente en aos cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un ao o das para los menores de un mes. Anotar una M o una F segn se trate de masculino o femenino respectivamente.
III
18
SEXO
19
UNIDAD QUE REFIERE
Anotar el nombre de la unidad mdica que refiere al paciente.

IV
20 21 22
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE DOMICILIO SERVICIO AL QUE SE ENVIA
Anotar el nombre de la unidad mdica a la que se refiere al paciente. Anotar el nombre de la calle, nmero y colonia de la unidad a la que se refiere. Anotar el nombre del servicio.
- -
55
23
MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO)
V Describir de manera clara y completa incluyendo signos y sntomas del padecimiento que motiva la referencia del paciente a otra unidad mdica. En caso de que la referencia sea motivada nicamente con fines de estudio de laboratorio o gabinete deber justificarse en este rubro. Anotar en el rubro correspondiente la tensin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, peso y talla del paciente. Anotar el diagnstico definitivo o presuncional que apoye la referencia. Registra el nombre completo y firma del mdico responsable de la unidad que refiere al paciente, con el propsito de avalar el procedimiento. Registrar el nombre completo y firma del mdico o tcnico en atencin primaria de la salud que refiere al paciente.
24 25
IMPRESIN DIAGNOSTICA NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE
26
HOJA DE CONTRARREFERENCIA (REVERSO) La parte superior corresponde a los datos de la visita domiciliaria que se le realizar al paciente para su control; cuenta con los siguientes rubros: VI 27 28 29 FECHA DE VISITA FECHA DE ALTA SE LE ATENDIO Anotar la fecha en que realiz la visita domiciliaria de seguimiento. Anotar la fecha en que se dio de alta al paciente en la unidad que lo atendi. Marcar con una X en el lugar correspondiente, si fue atendido se agregar la fecha, si no fue atendido se anotar el motivo.
30 31
NOMBRE DE LA UNIDAD Anotar el nombre de la unidad a la que se asisti. OBSERVACIONES Hacer las anotaciones que se consideren necesarias de la visita realizada.
- -
56
La parte inferior de la hoja es desprendible y corresponde a la contrarreferencia, la cual cuenta con los datos siguientes: VII UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE 32 33 NOMBRE SERVICIO Anotar el nombre de la unidad mdica que emite la contrarreferencia del paciente. Anotar el nombre del servicio que atendi al paciente. VIII MANEJO DEL PACIENTE 34 RESUMEN Anotar las condiciones clnicas en las que el paciente referido ingresa a la unidad mdica, as como su evolucin durante su estancia en la misma y las medidas teraputicas que se llevaron a cabo, sealando el nombre de los medicamentos, la dosis y duracin del tratamiento. Anotar el o los diagnsticos clnicos probables, motivo de su ingreso. Anotar el diagnstico definitivo en forma clara. Anotar sugerencias o comentarios sobre el caso clnico para el control subsecuente del paciente en su unidad de origen, en ste se incluir las sugerencias del manejo diettico, higinico, dar por terminado el tratamiento, indicar si se continuar el tratamiento, regreso o consulta subsecuente al servicio y la fecha, as como informar en el caso de enviar al paciente a otra rea de especialidad. Anotar el nombre completo y firma del mdico que trat al paciente referido. Anotar el completo y firma del mdico responsable de la unidad que contrarrefiere al paciente.
35 DIAGNOSTICO DE INGRESO 36 37 DIAGNSTICO DE EGRESO INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
38 39
- -
57

Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico
Registro Clnico de Enfermera
UNIDAD MDICA NOMBRE DEL PACIENTE SERVICIO HABITUS EXTERIOR CAMA EDAD NMERO DE EXPEDIENTE GNERO MASCULINO SIGNOS
PRESIN VENOSA CENTRAL
FECHA PESO TALLA
FEMENINO REACTIVOS
INGRESOS
EGRESOS
PRESIN ARTERIAL
LLENADO CAPILAR
CANALIZACIONES
VA PARENTERAL
EVACUA CIONES
SELLO DE AGUA
TEMPERATURA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
ILEOSTOMA O COLOSTOMA
PERMETRO ABDOMINAL POSPRANDIAL
PERMETRO ABDOMINAL PREPRANDIAL
NOMBRE DEL REACTIVO
FRECUENCIA CARDIACA
SILVERMAN
ACTIVIDAD
GLASGOW
VA ORAL
SUCCIN
10
11
12
13
14
BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO 15
16
17
18
19
20
BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO
21
22
23
24
BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO
BALANCE TOTAL POR DA
INGRESOS
EGRESOS
BALANCE
COLOR: I ICTRICO; P.- PLIDO; RB.- RUBICUNDO; R.- ROSADO; M.- MARMREO; C.- CIANTICO; T.- TERROSO. ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTMULO; + ACTIVO AL ESTMULO; - FLCIDO; T TEMBLORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPSTICO; R RGIDO
- -
217B21302-013-04
58
SANGRE
VMITO
COLOR
APGAR
HECES
ORINA
ORINA
HORA

DIETA INDICADA DESAYUNO TERAPUTICA INDICADA MEDICAMENTOS NOMBRE DOSIS VIA DE ADMINISTRACIN HORARIO SOLUCIONES PARENTERALES HORA INICIO TRMINO OBSERVACIONES TURNO MATUTINO COMIDA CENA
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO
ENFERMERA TURNO MATUTINO
ENFERMERA TURNO VESPERTINO
ENFERMERA TURNO NOCTURNO
217B21302-013-04
- -
59
REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA El formato Registro Clnico de Enfermera (217B21302-013-04) es elaborado en anverso y reverso con letra de molde y con tinta del color que corresponda al turno, no se usar corrector, no debiendo llevar tachaduras o enmendaduras. El personal de enfermera es responsable de su elaboracin, el mbito de aplicacin es en toda la unidad hospitalaria. Su objetivo es registrar informacin veraz y oportuna sobre el estado, tratamiento y evolucin del paciente y se elaborar conforme al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO NMERO 1 2 3 4 5 6 CONCEPTO UNIDAD MEDICA SERVICIO CAMA NUMERO DE EXPEDIENTE FECHA NOMBRE DEL PACIENTE HABITUS EXTERIOR EDAD DESCRIPCIN Se anota el nombre del hospital general en donde se encuentra el paciente. Anotar el nombre del servicio en el que se encuentra el paciente. Anotar el nmero de la cama que se le asigna al paciente en el servicio. Anotar el nmero que le asigne el archivo clnico para el expediente del paciente Se anotar con nmero arbigo el da mes y ao usando dos dgitos para cada uno. Se anotar el nombre del paciente con tinta negra, letra clara iniciando con apellido paterno, materno y nombre. Anotar las caractersticas fsicas que presenta el paciente. Anotar con nmero arbigo la edad del paciente. En caso del paciente peditrico se anotarn los aos cumplidos mas los meses sobre la constante. Anotar con iniciales al sexo que corresponda el paciente M (masculino) F (femenino) Se anotar la cantidad en nmero arbigo en kilos y gramos. Anotar en nmero arbigo la altura del paciente en mts. y cms.
- -
7 8
9 10 11
GENERO PESO TALLA
60
12
HORA
En la primer columna de izquierda a derecha se encuentran anotadas las horas, iniciando el turno matutino a las 8:00 hrs. Concluyendo a las 7:00 hrs. del da siguiente.
13
SIGNOS TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA PRESIN ARTERIAL Anotar la temperatura obtenida con nmeros arbigos en grados centgrados. Anotar con nmeros arbigos los latidos cardacos obtenidos en un minuto. Anotar con nmeros arbigos respiraciones en un minuto. el nmero de
Anotar con nmeros arbigos las cifras obtenidas, de presin sistlica y diastlica respectivamente separadas por una diagonal (ejemplo: 120/80). Anotar en segundos el tiempo de llenado capilar observado en el paciente. Ejemplo: 3 = 3 segundos. Anotar en centmetros el permetro abdominal preprandial que presenta el paciente (antes de comer) Anotar en centmetros el permetro abdominal posprandial que presenta el paciente (despus de comer) Anotar el color observado en la piel del paciente con la inicial mayscula de acuerdo al siguiente cdigo: El cul se encuentra al pie del presente formato. I P RB R M C T Ictrico Plido Robicundo Rosado Marmreo Ciantico Terroso
LLENADO CAPILAR
PERMETRO ABDOMINAL PREPRANDIAL PERMETRO ABDOMINAL POSPRANDIAL COLOR
ACTIVIDAD
Se anotar la actividad observada en el paciente con la simbologa de acuerdo al siguiente cdigo: El cul se encuentra al pie del formato.
- -
61
++ + T I E R 14 GLASGOW SILVERMAN APGAR PRESION VENOSA CENTRAL (PVC) INGRESOS: VIA ORAL
Activo sin Estmulo Activo al Estmulo Flcido Temblores Finos Irritable Esptico Rgido
Anotar el resultado obtenido de acuerdo a las diferentes valoraciones. Anotar la cantidad que marca la columna de agua.
15 16
Anotar con exactitud en la lnea que corresponde a la hora la cantidad de lquido que ingiri el paciente por va oral. (No escribir el nombre del alimento que ingiri el paciente, esto se anotar en el rubro de Dieta) Anotar con exactitud sobre la lnea la hora y la cantidad de lquido que ingresaron al paciente por va intravenosa de la siguiente manera: Ejemplo: 100/1 ( la parte superior de la diagonal ndica la cantidad de solucin ingresada al paciente durante el turno y en la parte inferior de la diagonal indicar la cantidad de solucin que le corresponda a la indicacin mdica)
VA PARENTERAL
17
EGRESOS: ORINA EVACUACIONES VMITO Anotar en la columna de orina, evacuacin y vmito la cantidad emitida por el paciente sobre la lnea que corresponde y a la hora en que se present el evento. (Slo anotar cantidades en ml. y no las caractersticas, estas se describirn en la columna de observaciones). Anotar en la columna de succin, sello de agua (cantidad recolectada en frascos), en el caso de ileostoma, colostoma y canalizaciones la cantidad emitida por el paciente sobre la lnea de la hora en que se realiza la cuantificacin de los lquidos ( no anotar las caractersticas, estas se describirn en la columna de observaciones)
- -
SUCCIN SELLO DE AGUA ILEOSTOMA, COLOSTOMA Y CANALIZACIONES
62
18
REACTIVOS NOMBRE DEL REACTIVO HECES En esta columna anotar, el nombre del reactivo que se utiliz. En la columna de heces, se anotar el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra. En la columna de orina, anotar el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra. En la columna de sangre, anotar el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra. NOTA: las anotaciones en cada uno de los casos se harn en la lnea que corresponda a la hora en que se realiz. Se realizar al trmino de cada turno anotando la suma total de la columna de ingresos y egresos. En el turno nocturno se suman los totales de los balances parciales.
ORINA SANGRE
19
BALANCE PARCIAL
REVERSO 20 DIETA INDICADA: DESAYUNO, COMIDA Y CENA TERAPEUTICA INDICADA 21 MEDICAMENTOS NOMBRE DOSIS VIA DE ADMINISTRACIN En esta columna anotar el nombre genrico del medicamento. Anotar la cantidad de medicamento proporcionado al paciente de acuerdo a la indicacin mdica. En la columna de la va de administracin utilizar las abreviaturas correspondientes como V.O., I.M., I.V., S.C., V.R., I.D., etc. (va oral, intramuscular, Intravenosa, Subcutnea, Rectal, Intradrmica, etc.)
- -
Especificar el tipo de dieta indicada por el mdico Anotar el nombre de los alimentos y las cantidades que consumi el paciente en cada uno de los tiempos alimenticios.
63
HORARIO 22 SOLUCIONES PARENTERALES HORA INICIO Y TERMINO OBSERVACIONES
Registrar el horario en que se habr de suministrar el medicamento de acuerdo a indicaciones mdicas. En esta columna anotar el nombre de la solucin y su contenido, la cantidad y horario establecido por el mdico. Anotar en esta columna la hora en que se inicia el paso de la solucin indicada y la hora de trmino. Se registrarn las especificaciones de la atencin al paciente y procedimientos no contemplados en el formato, caractersticas del egreso del paciente, sucesos relevantes acontecidos durante el turno, procedimiento(s) pendiente por realizar y motivos por lo que no se concret la indicacin. La anotacin se har utilizando el color de la tinta correspondiente a cada turno y con letra legible. Al final de cada turno se anotar en la lnea correspondiente el nombre completo y firma de la enfermera responsable del cuidado del paciente. La supervisora y/o jefe de servicio ser responsable de revisar el llenado de la hoja de Registro Clnico de Enfermera rubricando de conformidad en la misma.
23 24
25
ENFERMERA
NOTA ACLARATORIA:
- -
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SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico
Solicitud de Estudio de Gabinete

UNIDAD MEDICA FECHA HORA EXPEDIENTE DE: CONSULTA EXTERNA URGENCIAS HOSPITALIZACION EDAD SERVICIO CAMA PACIENTE: 1ra vez GENERO MASC. FEM. SUBSECUENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S) )
DATOS CLINICOS
DIAGNOSTICO ESTUDIO(S) SOLICITADO(S)
FECHA DE LA PROXIMA CONSULTA
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO SOLICITANTE
OBSERVACIONES
Interpretacin del Estudio de Gabinete

PLACA UTILIZADA 14X17 14X14 11X14 10X12 8X10 MASTOGRAFIA ULTRASONIDO TOMOGRAFIA
CLAVE
INTERPRETACION
FECHA DE INTERPRETACION
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
OBSERVACIONES
217B21302-015-04
- -
65
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE El formato Solicitud de Estudio de Gabinete (217B21302-015-04) en este formato el mdico tratante ha de solicitar al rea de rayos X la toma de radiografas, mastografa, ultrasonido y tomografas, que considera necesario dado el padecimiento que presenta el paciente, registrando la fecha de la prxima consulta, para que el rea que atiende la solicitud proporcione el resultado de los estudios en fecha previa y el medico tratante este en posibilidades de confirmar o descartar el diagnstico. No. 1 2 3 4 5 CONCEPTO UNIDAD MEDICA FECHA HORA EXPEDIENTE DE DESCRIPCION Anotar el nombre hospitalaria. completo de la unidad
Anotar el da, mes y ao en que se solicita el estudio. Anotar la hora y minutos en que se solicita al estudio. Anotar el nmero de expediente asignado al paciente. Marcar con una x el recuadro que corresponda segn el servicio del cual provenga el paciente: consulta externa, urgencias u hospitalizacin. Especificar el nombre del servicio en el que esta hospitalizado el paciente. Anotar el nmero de cama que ocupa el paciente. Marcar con una x si el paciente es de 1. vez o subsecuente. Nombre completo del paciente en el siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y nombre(s). Registra con nmero arbigo la edad cumplida del paciente. Para menores de un mes anote en das consignando a continuacin la letra D; para nios mayores de un mes pero menores de un ao anote en meses consignando a continuacin la letra M; para pacientes mayores de un ao anote en aos consignando a continuacin la letra A.
6 7 8 9
SERVICIO CAMA PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE EDAD
10
- -
66
11 12 13 14 15 16
GENERO DATOS CLINICOS DIAGNOSTICO ESTUDIO(S) SOLICITADO(S) FECHA DE PROXIMA CONSULTA NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO SOLICITANTE OBSERVACIONES PLACA UTILIZADA
Marcar con una X el gnero al que corresponda. Describir los datos clnicos que presenta el paciente antes del estudio solicitado. Describir el(los) diagnstico(s) que presenta el paciente antes del estudio. Describir el tipo de estudio(s) a realizarse, segn el diagnstico que presente el paciente. Anotar el da, mes y ao de la prxima consulta. Anotar el nombre completo y firma del mdico que solicita el estudio. Se anotan las observaciones generales del estado de salud del paciente. Marcar con una X el tamao de la placa utilizada, o bien sea estudio de mastografa, ultrasonido o tomografa. Anotar la clave que identifica el tipo de estudio realizado de acuerdo al nivel del tabulador sobre el cual se le cobrar la cuota. Analizar y describir los resultados obtenidos del estudio realizado. Registrar el da, mes y ao en que se efecta la interpretacin del estudio. Se anotar el nombre, apellidos y firma del mdico radilogo. Describir las acciones relevantes que se deban tomar en cuenta para el tratamiento del paciente.
17 18
19
CLAVE
20 21 22 23
INTERPRETACION FECHA DE INTERPRETACION NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO OBSERVACIONES
- -
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Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico
Solicitud de Internamiento
UNIDAD MDICA FECHA NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIMIENTO GENERO MASC. ESTADO CIVIL OCUPACIN RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA) FEM.
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: : DOMICILIO: TELFONO
INGRESA POR EL SERVICIO DE: CONSULTA EXTERNA DIAGNSTICO DE INGRESO URGENCIAS
INGRESO AL SERVICIO DE:
FECHA DE INGRESO
HORA DE INGRESO
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO QUE HACE EL INGRESO 217B21302-008-04
- -
68
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO El formato Solicitud de Internamiento(217B21302-008-04) es elaborado por el medico tratante del paciente, sea ste de los servicios de Consulta externa o urgencias quin requiere del rea de hospitalizacin, para que siga en observacin y tratamiento, ya que no ha respondido satisfactoriamente a la atencin en alguna de esas reas. Para lo cual se ha de requisitar el formato de la manera siguiente. INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CONCEPTO UNIDAD MDICA FECHA NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO GENERO ESTADO CIVIL OCUPACIN RESIDENCIA HABITUAL EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: DOMICILIO DESCRIPCION Anotar el nombre de la unidad mdica que genera la solicitud de internamiento. Registrar da, mes y ao en que se elabora la solicitud Asentar los apellidos y nombre completo del paciente. Anotar la fecha de nacimiento del paciente (da, mes y ao) Marque con una X el gnero al que corresponda el paciente Anotar el estado civil actual (casado, soltero, viudo, divorciado, unin libre, etc.) Anotar el oficio o profesin a la que se dedica el paciente actualmente. Anotar el nombre de la calle, nmero, colonia, municipio, entidad federativa del domicilio actual del paciente. Anotar nombre y apellidos completos del familiar u otra persona que se responsabiliza del paciente. Anotar el nombre de la calle, nmero, colonia, municipio y entidad federativa donde reside el familiar o responsable del paciente. Anotar el nmero telefnico completo con clave lada (en su caso) en donde se le pueda localizar al familiar o responsable del paciente.
10
11
TELFONO
- -
69
12 13 14 15 16 17
INGRESA POR EL SERVICIO DE INGRESO AL SERVICIO DE FECHA DE INGRESO HORA DE INGRESO DIAGNOSTICO DE INGRESO NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE HACE EL INGRESO
Se marca con una X si el paciente ingres por la consulta externa o urgencias. Se anotar el servicio de hospitalizacin solicitado de ingreso. Anotar el da, mes y ao en que el paciente es admitido al servicio. Se anotar la hora en que el paciente es admitido en el servicio correspondiente. Se anotar el diagnstico presuntivo que apoye el ingreso al servicio. Registrar el nombre y la firma del mdico que solicita el ingreso al servicio.
- -
70

Solicitud-Recepcin de Interconsulta Mdica

UNIDAD MDICA NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA MOTIVO DE LA INTERCONSULTA FECHA DE SOLICITUD EXPEDIENTE NOMBRE DEL MDICO SOLICITANTE HORA CAMA
SERVICIO AL QUE SE LE SOLICTA LA INTERCONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD
FECHA DE RECIBIDO
HORA
SOLICIT (NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO)
RECIBI (NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO)
217B21302-004/04
- -
71
SOLICITUD-RECEPCION DE INTERCONSULTA MEDICA El formato Solicitud de Interconsulta (217B21302-004/04) ser utilizado por los diferentes servicios de los Hospitales Generales del Instituto; para solicitar los servicios de consulta de otras especialidades mdicas, que requiera el paciente por el medico tratante en dicho servicio, llenando para ello dicho formato de acuerdo al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CONCEPTO UNIDAD MDICA FECHA SOLICITUD HORA DESCRIPCION Anotar el nombre de la unidad mdica que genera la solicitud de interconsulta. Da, mes y ao en que se elabora la solicitud Precisar la hora en que se elabora la solicitud
NOMBRE DEL PACIENTE Apellidos y nombre completo del paciente EXPEDIENTE CAMA Anotar el nmero de expediente del paciente Nmero de cama que ocupa el paciente
SERVICIO QUE SOLICITA Nombre del servicio que solicita la interconsulta LA INTERCONSULTA NOMBRE DEL MDICO SOLICITANTE MOTIVO DE LA INTERCONSULTA Anotar el nombre del mdico que solicita el servicio de interconsulta. Anotar el motivo de la interconsulta
SERVICIO AL QUE SE LE Precisar el nombre del servicio del que se solicita la interconsulta. SOLICITA LA INTERCONSULTA NOMBRE DEL MDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD FECHA DE RECIBIDO HORA Nombre del mdico que recibe la solicitud
11
12 13
Da, mes y ao en que se recibe la solicitud Hora en que el mdico en servicio recibe la solicitud.
- -
72
14
SOLICIT (NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO) RECIBI (NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO)
Nombre y firma del mdico solicitante
15
Nombre y firma del mdico que recibe la solicitud
- -
73

Solicitud de Laboratorio
UNIDAD MDICA NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE SOLICITUD FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS HOSPITALIZACION EDAD EXPEDIENTE GENERO MASC CONSULTA EXTERNA
FEM URGENCIAS
MEDICO HEMATOLOGIA - INMUNOLOGIA 20112 FORMULA ROJA Hemoglobina Hematocrito CMHG % Hematies FORMULA BLANCA Leucocitos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basofilos Segmentados Bandas Metamielocitos Mielocitos Anormalidades QUIMICA SANGUNEA 19301 19304 19306 19307 19312 19702 19309 19620 Glucosa Urea Creatinina Acido rico Colesterol Triglicridos Protenas Totales Albmina Globulina Relacin A/G Tolerancia a la Glucosa: Glucosa Basal Glucosa 60 minutos Glucosa 120 minutos
SERVICIO
CAMA
VCM
(g/dl) % MC mm3 % % % % % % % % %
20113
20107 20109 20108 20127 20131 20132 20133 20136 20116 19231 19232
Plaquetas V.S.G. Reticulocitos T. Sangrado T. Protombina Testigo T.P.T Testigo T. Trombina Testigo Fibringeno Grupo Sanguneo Factor Rh D Coombs Directo Coombs Indirecto
/mm3 mm/h % min seg seg seg seg seg seg mg/dl
19223 19213 19214 19215 19208 19205 19207 19835 19836
Clulas LE Antiestreptolisinas Protena C Reactiva Factor Reumatoide V.D.R.L. Reacciones Febriles Tifico O Rosa de Bengala C.H.G.C. H.G.C. (P.I.E.)
U/I
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl gr/dl gr/dl gr/dl
19301 19308 19403 19404 19405 19401 19402 19408 19409 19406
19303
mg/dl mg/dl mg/dl
Glucosa postprandial 1 hora _____ 2 horas Bilirrubina total Dir _______ Indir Fosfata alcalina Fosfata cida Fraccin Prosttica T.G.O. (AST) T.G.P. (ALT) Amilasa Lipasa LDH
mg/dl mg/dl mg/dl U/I U/I U/I U/i U/I U/I U/I U/I
19312 19312 19410 19612 19611 19609 19601 19602 19613 19512 19410
H.D.L. Colesterol L.D.L. Colesterol C.P.K. Total Calcio Fsforo Magnesio Sodio Potasio Cloro Depuracin de creatinina C.K.M.B.
mg/dl mg/dl U/I mg/dl mg/dl mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l ml/min U/L
20201 EXAMEN GENERAL DE ORINA Aspecto Protenas Urobilingeno Cristales Color Acetona Leucocitos Densidad Hemoglobina Eritrocitos Otros pH Bilirrubina Cilindros Glucosa Nitritos Bacterias
BACTERIOLOGA PARASITOLOGA 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 CULTIVOS Faringeo Nasal Otico Urocultivo Hemocultivo Vaginal Coprocultivo Espermocultivo Expectoracin Uretral Lquido Cefalorrquideo Ocular Otros PRUEBA DE SENSIBILIDAD 1. 7. 13. 20. Amikacina Cloranfenicol Cefuroxima Penicilina 2. 8. 14. Ampicilina Gentamicina Dicloxacilina 3. 9. 16. S= Carbenicilina Netilmicina Tetraciclina Sensible 4. 10. 17. Cefalotina Nitrofurantoina Ceftazidina 5. 11. 18. R= Cefotaxima Pefloxacina Eritromicina Resistente 6. 12. 19.
Cefotaxima
20002
20008
Coproparasitoscpico 1 2 3 Amiba en fresco Graham Plasmodium Sangre oculta en heces Otros estudios en heces Espermatobioscopa
Eosinofilos en moco nasal
20106
Microscopias Tincin de Gram Tincin de BAAR Tinta china RESULTADOS Microorganismo aislado
TMP-SMX
Lincomicina
ELABORO
Nombre y Firma
217B21302-042-04
- -
74
VALORES DE REFERENCIA Considerando una altura snm de 2,200 2,600 DETERMINACION Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) Leucocitos (miles/mm3) Neutrofilos (%) Linfocitos (%) Monocitos (%) Eosinofilos (%) Basofilos (%) En Banda (%)
HOMBRE 15 - 18 45 - 47 4 11 40 - 70 20 - 45 2 10 1 3 0 1 0 5
MUJER 13.5 - 17 40 - 52 4 11 40 - 70 20 - 45 2 10 1 3 0 1 0 5 0 0.5 15 1.5
NEONATOS 12.8 - 18 40 - 62 9 30 52 30 5 18 0 2 0 1 0 9 0 2 2 6 15,000 a 400,000 82 - 98 32 - 36 4.0 - 6.0 x 10/mm3
NIOS (<1 AO) 10.7 - 13 33 - 39 6 18 28 60 4 8 0 3 0 1 0 3 0 0.5 2 2.0
NIOS (>1 AO) 13 - 15 38 - 45 4.5 14.5 51 38 3 4 0 3 0 1 0 3 3 0.5 15 1.5
VALORES ABSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100) V.S.G. (mm/hr) 0 10 Reticulocitos % 0.5 1.5 Plaquetas (por mm3) Volumen Globular Medio (micras cbicas) Concentracin Mdica de Globulina Globular % Hemates 4.0 5x10/mm3 QUMICA SANGUINEA Glucosa Urea Creatinina Ac. Urico Colesterol Triglicridos Protenas Totales Albumina Globulina 65 - 110 15 - 39 0.7 - 1.4 2.6 - 7.2 140 - 220 35 - 120 6.0 - 6.8 3.5 - 5-5 3.0 - 4.8 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl
Glucosa Glucosa B. Directa B. Indirecta B. Total Fosf. Alcalina Fost. Acida Fracc. Prost. A.S.T. (TGO) A.L.T. (TGP) Amilasa Lipasa L.T.H.
120 menor 140 60 menor 140 0.0 - 0.2 Hasta 1.0 0 -2 - 1.0 0 - 138 0 - 9.0 0 -3 8 - 31 4 - 36 18 - 87 7 - 59 89 - 221
mg/dl/min mg/dl/min mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L
H.D.L. Colesterol mayor de L.D.L. Colesterol menor de C.K.M.B. C.K Calcio Fsforo Inorgnico Magnesio Sodio Serico Sodio Urinario Potasio Urinario Potacio Serico Cloruros Dep. de Creatinina
30 150 0 - 22 20 - 184 8.4 - 10.2 2.5 - 4.8 1.6 - 2.6 135 - 145 80 - 100 40 - 80 3.5 - 4.5 98 - 109 70 110
mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L
EXAMEN GENERAL DE ORINA EXAMEN FISICO Ph Color: Aspecto: Densidad: EXAMEN QUIMICO Glucosa Protenas (albumina) Cuerpos Cetonicos Hemoglobina o Sangre Nitritos/Bacterias Bilirrubina Urobilinogeno EXAMEN MICROSCOPICO (SEDIMENTO) Leucocitos Eritrocitos Cilindros hialinos y granulosos
5.0 - 8.0 (promedio 6.0) Amarillo, Paja o Ambar Transparente o Ligeramente turbio 1.010 1.025 Negativo 1 14 mg/dl (no detectable por cintilla) Negativo Negativo Negativo 0.0 - 0.02 mg/dl (no detectable por cintilla) 0.1 - 1.0 U. Erlich/ml 0 - 16 campo 0 - 1 campo Negativo a causales
- -
75
SOLICITUD DE LABORATORIO El formato Solicitud de Laboratorio (217B21302-042-04) ser llenado por el mdico tratante en determinado servicio en el que se requiere estudios de laboratorio para determinado paciente a fin de estar en posicin de determinar el padecimiento INSTRUCTIVO DE LLENADO No. 1 2 3 4 5 6 7 CONCEPTO Unidad medica Expediente Nombre del paciente Edad GENERO Masc.. DESCRIPCION Registrar el nombre completo de la unidad medica en la que es atendido el paciente. Anotar el numero del expediente que corresponde al paciente. Precisar el nombre(s) y apellidos completos del paciente para el cual se solicite los estudios. Anotar la edad en aos y meses que refiere tener el paciente. Fem.. Marcar con una X el cuadro que corresponda al sexo de la persona. Indicar los dos dgitos correspondientes al da, mes y ao en que se expide la solicitud. Anotar los dos dgitos respectivos al da, mes y ao en que el laboratorio se entregan los resultados de los estudios a efectuar al paciente. Marcar con una X el cuadro de hospitalizacin, si es el caso de que los resultados se hayan de turnar a dicha rea, aunque los requiera diferente servicio. Marcar con una X el cuadro de consulta externa, si es el caso de que este estudio vaya a ser requerido para consulta externa. Marcar con una X el cuadro de urgencias cuando ese servicio solicita exmenes de laboratorio. Registrar el nombre completo del mdico que esta a cargo de la atencin del paciente y solicita los estudios de laboratorio.
- -
Fecha de solicitud Fecha de entrega de resultados Hospitalizacin
Consulta externa
10 11
Urgencias Mdico
76
12
Servicio
Anotar el nombre del servici al cual pertenece el mdico que esta requiriendo los estudios de laboratorio. Sealar el numero de la cama en la que se encuentra hospitalizado el paciente del que se requieren los estudios.
13
Cama
14
EXAMENES SOLICITADOS Marcar con una X en el cuadro respectivo el tipo de exmenes solicitados al rea de laboratorio para que este proceda a efectuarlos y anotar en el rengln respectivo a las formulas roja, blanca, etc., los resultados obtenidos en los siguientes rubros y segn sean solicitados de acuerdo al siguiente orden: HEMATOLOGIA- INMUNOLOGIA QUMICA SANGUNEA EXAMEN GENERAL DE ORINA BACTERIOLOGIA-PARASITOLOGIA PRUEBA DE SENSIBILIDAD NOTA: por ltimo sealar que el presente formato se agrega una tabla de valores de referencia a fin de que el mdico tratante pueda comparar dichos estndares con los resultados obtenidos en los estudios.
- -
77
VII. SIMBOLOGIA
Para la elaboracin de los diagramas se utilizaron smbolos o figuras que representan a cada persona, puesto o unidad administrativa que tiene relacin con el procedimiento, lo cual se presenta por medio de columnas verticales. Las formas de representacin fueron en consideracin a la simbologa siguiente:
INICIO O FINAL DEL PROCESO. Seala el principio o terminacin de un procedimiento. Cuando se utilice para indicar el principio de un procedimiento se anotar la palabra INICIO y cuando se termine, se escribir la palabra FIN. ACTIVIDAD COMBINADA. Se utiliza en los casos en que en un mismo paso se realiza una operacin y una verificacin.
ANEXO DE DOCUMENTOS. Indica que dos o ms documentos se anexan para concentrarse en un slo paquete, el cual permite identificar las copias o juegos de los documentos existentes e involucrados en el procedimiento. ARCHIVO DEFINITIVO. Marca el fin de la participacin de un documento o material en un procedimiento, por lo que se procede a archivar de manera definitiva, a excepcin de que emplee en otros procedimientos. ARCHIVO TEMPORAL. Se utiliza cuando un documento o material por algn motivo debe guardarse durante un perodo de tiempo indefinido para despus utilizarlo en otra actividad, significa espera y se aplica cuando el uso del documento o material se conecta con otra operacin. CONECTOR DE HOJA EN UN MISMO PROCEDIMIENTO. Este smbolo se utiliza con la finalidad de evitar las hojas de gran tamao, el cual muestra al finalizar la hoja, hacia donde va y al principio de la siguiente hoja de donde viene; dentro de la figura una letra (mayscula) del alfabeto, empezando con la "A" para el primer conector y se continuar con la secuencia de las letras del alfabeto.
- -
78
CONECTOR DE PROCEDIMIENTOS. Es utilizado para sealar que un procedimiento proviene o es la continuacin de otros. Es importante anotar, dentro del smbolo, el nombre del procedimiento del cual se deriva o hacia donde va. DECISION. Se emplea cuando en la actividad se requiere preguntar si algo procede o no, identificando dos o ms alternativas de solucin. Para fines de mayor claridad y entendimiento, se describir brevemente en el centro del smbolo lo que va a suceder, cerrndose la descripcin con el signo de interrogacin. DESTRUCCION DE DOCUMENTOS. Representa la eliminacin de un documento cuando por diversas causas ya no es necesaria su participacin en el procedimiento. FORMATO IMPRESO. Se aplica en formas impresas, documentos, reportes, listados, etc., y se anota despus de cada operacin, indicando dentro del smbolo el nombre del formato; cuando se requiera indicar el nmero de copias de formatos utilizados o que existen en una operacin, se escribir la cantidad en la esquina inferior izquierda; en el caso de graficarse un original se utilizar la letra "O". Cuando el nmero de copias es elevado, se interrumpe la secuencia, despus de la primera se deja una sin nmero y la ltima contendr el nmero final de copias; ahora bien, si se desconoce el nmero de copias, en el primer smbolo se anotar una X y en el ltimo N. Finalmente para indicar que el formato se elabora en ese momento, se marcar en el ngulo inferior derecho un tringulo lleno. FORMATO NO IMPRESO. Indica que el formato usado en el procedimiento es un modelo que no est impreso; se distingue del anterior, nicamente en la forma, las dems especificaciones para su uso son iguales.
FUERA DE FLUJO. Cuando por necesidades del procedimiento, una determinada actividad o participacin ya no es requerida dentro del mismo, se opta por utiliza el signo de fuera de flujo para finalizar su intervencin en el procedimiento.
- -
79
INSPECCION. El cuadro es utilizado como smbolo de inspeccin, revisin, verificacin, o bien, cuando se examine una accin, un formato o una actividad; as como para consultar o cotejar sin modificar las caractersticas de la accin o actividad. INTERRUPCION DEL PROCEDIMIENTO. En ocasiones el procedimiento requiere de una interrupcin para ejecutar alguna actividad o bien para dar tiempo al usuario de realizar una accin o reunir determinada documentacin. Por ello, el presente smbolo se emplea cuando el procedimiento requiere de una espera necesaria e insoslayable. LINEA CONTINUA. Marca el flujo de informacin, documentos o materiales que se estn realizando en el rea. Su direccin se maneja a travs de terminar la lnea con una pequea lnea vertical; puede ser utilizada en la direccin que se requiera y para unir cualquier actividad. LINEA DE GUIONES. Es empleado para identificar una consulta, cotejar o conciliar la informacin; invariablemente deber salir de una inspeccin o actividad combinada; debe dirigirse a uno o varios formatos especficos y puede trazarse en el sentido que se necesite, al igual que la lnea continua se termina con una pequea lnea vertical. LINEA DE COMUNICACION. Indica que existe flujo de informacin, la cual se realiza a travs de telfono, telex, fax modem, etc. La direccin del flujo se indica como en los casos de las lneas de guiones y continua.
.
PAQUETE DE MATERIALES. Se emplea para representar un conjunto de materiales, dinero o todo aquello que sea en especie.
OPERACION. Muestra las principales fases del procedimiento y se emplea cuando la accin cambia. As mismo se anotar dentro del smbolo un nmero en secuencia, y se escribir una breve descripcin de lo que sucede al margen del mismo.
- -
80
REGISTRO Y/O CONTROLES. Se usar cuando se trate de registrar o efectuar alguna anotacin en formatos especficos o libretas de control. Aparecer cuando exista la necesidad de consultar un documento o simplemente cotejar informacin. Se deber anotar al margen del smbolo el nombre con el cual se puede identificar el registro o control. Cuando se registra informacin, llegar al smbolo una lnea continua, cuando se hable de consultar o cotejar la lnea debe ser de guiones terminando de igual manera en el smbolo.
- -
81
VIII. HOJA DE VALIDACION
DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE SECRETARIO DE SALUD Y DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO
LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ OORDINADOR DE ADMINISTRACION Y FINANZAS
M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ COORDINADOR DE SALUD
LIC. MARTHA MEJIA MARQUEZ JEFE DE LA UNIDAD DE MODERNIZACION ADMINISTRATIVA
DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD
DR. SERGIO E. RAMIREZ GUTIERREZ DEPTO. DE ATENCION MEDICA DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL
DR. JORGE HUGO PAVON ROMERO SUBDIRECTOR DE ATENCION MEDICA
- -
82
IX. HOJA DE ACTUALIZACION

Manual de Procedimientos del Servicio de Urgencias para Hospitales Generales del ISEM, Toluca, Mxico, Septiembre, 2005
- -
83
MP/
Manual de Procedimientos del Servicio de Urgencias para Hospitales Generales. Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico Responsables de su elaboracin:
Dr. Carlos Martnez Figueroa.- Supervisor del Departamento de Atencin Mdica de Segundo y Tercer Nivel. Dr. Vctor Lira Lechuga.- Jefe de Divisin de Urgencias del Hospital General de Naucalpan Dr. Maximiliano Ruiz Castaeda. Dr. Ricardo Bueno Snchez.- Jefe del Servicio de Urgencias de Hospital General de Tlalnepantla Valle Ceylan Dr. Gregorio Posadas Caldern.- Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital General del P.R. Cuautitlan Gral. Jos Vicente Villada
Responsables de su integracin:
L.A.E. Armando Santn Prez L.A.E. Susana Meneses Daz P.L.C. Saray Osorio Nez. (servicio social) P.L.A.E. Mariana Gutirrez Chvez (servicio social)
Toluca, Mxico, Septiembre, 2005
- -
84

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Gobierno del Estado de Mxico Instituto de Salud del Estado de Mxico

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

I. II. III. IV. V.

VI. VII VIII. IX

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

III. BASE LEGAL

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

V. PROCEDIMIENTO DEL SERVICIO DE URGENCIAS

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

Servicio de Admisin (Recepcionista)

Consultorio de Urgencias (Pediatra, GinecoObstetricia, Medicina Interna y Ciruga General)

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

R E C IB O U N IC O DE PAG O O R E C IB O D E E X E N C IO N D E PAG O O R E F E R E N C IA Y C O N TRAR RE FE R E N C IA S R C

PRO C ES O S O AREAS: - A R C H IV O C L IN IC O - E S T U D IO S D E L A B O R A T O R IO Y /O G A B IN E T E - Q U IR O F A N O - H O S P IT A L IZ A C IO N - T E R A P IA ( U C I/U C IN ) - O B S E R V A C I N - D E F U N C I N

PRO CESO: - R E F E R E N C IA O C O N T R A R E F E R E N C IA _ C O N S U LTA E XTE R N A

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

C U R A C IO N E S .. . HO JA DE R E F E R E N C IA O ELABO RA, ENTREG A

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

R E F E R E N C IA Y CO NTRARR EFE R E N C IA SRC

P R O C E S O D E U R G E N C IA S P A R A E S T A B IL IZ A C I N H ASTA: S A L ID A D E F IN IT IV A O C O NSU LTA EXTER NA

R E F IE R E E LABO RA Y ENTRE G A 28 SI QUE? NO

PROCESOS DE: - CO N SULTA EXTERN A - R E F E R E N C IA - TRAS LADO - T R A B A J O S O C IA L - C O N T R A R R E F IE R E A P R IM E R N IV E L - C U O T A S D E R E C U P E R A C I N . . . ETC.

PROCESOS DE: - R E F E R E N C IA O C O N T R A R R E F E R E N C IA - T R A B A J O S O C IA L - C UO TAS DE R E C U P E R A C I N

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

VI. FORMATOS E INSTRUCTIVOS

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud

ELABOR NOMBRE Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL

VISTO BUENO NOMBRE Y FIRMA., JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL

AUTORIZ NOMBRE, CARGO Y FIRMA

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud

Carta de Consentimiento Informado

DOMICILIO (CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)

Actos anestsicos Tratamiento(s) mdico(s) Tratamiento(s) quirrgico(s) Riesgos y complicaciones

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA

NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO

NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO 217B21302-017-04

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

Anotar el nombre del servicio que lo atiende Anotar el diagnstico mdico

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

Anotar todos los estudios realizados

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud

EN SU CASO, LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE PARENTESCO CON EL PACIENTE TELFONO

II. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA URGENCIA

III. PADECIMIENTO ACTUAL

_________________________a_de __________de 200