KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BANJARANGSANA KAB. CIAMIS

IK H LA S B E R A M A L

Alamat : Jln. Banjarangsana No. 15 Tlp (0265) 455851 Panumbangan Kab. Ciamis 46263

Nomor : MTs.10/174/Kp.01.2/ Lembaran ke: 1(Satu) Kode Nomor : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1 2 Pejabat yang berwenang memberi Perintah Nama Pegawai yang diperintah Pangkat dan Golongan menurut PP No. 7/1977 a. Jabatan b. Gaji Pokok c. Tingkatan menurut Perjalanan Dinas Maksud Perjalanan Dinas Alat Angkutan yang dipergunakan a. Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal Harus Kembali Pengikut Nama : 8 1. 2. 3. 4. Pembebangan Anggaran 9 a. Instansi b. Mata Anggaran 10 Keterangan Lain Angkutan Umum

/2010

KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BANJARANGSANA

Guru Rp. Kabupeten

4 5

MTsN Banjarangsana Kantor Kementerian Agama Kab. Ciamis

Tembusan

Dikeluarkan di : Banjaragsana Pada Tanggal : 2010 Kepala MTsN Banjarangsana

H. SURYANA, S.Ag NIP. 195504011983031002

TANDA TANGAN PEGAWAI YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

Berangkat dari Tempat Kedudukan Pada Tanggal Ke

: Banjarangsana : - 2010 : Ciamis

b. Mata Anggaran

Kepala MTsN Banjarangsana

NIP. II Tiba di Pada Tanggal Kepala : .. : :

H. SURYANA, S.Ag 195504011983031002

Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala

: : : :

..

NIP. . III Tiba di Pada Tanggal Kepala : : :

NIP. . Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala : : : :

NIP. . IV Tiba di Pada Tanggal Kepala : : :

NIP. . Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala : : : :

NIP. . V Tiba di Pada Tanggal Kepala : : :

NIP. . Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan atas perintahnya, dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah H. SURYANA, S.Ag NIP. 195504011983031002 : ..

NIP. . Catatan lain lain

PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealfaannya (angkasa 8) lampiran Surat Menteri Keuangan Tgl 30-04-1974 No. B.296/MK/1/4/74