EJECITO DE CHILE COMANDO DE SALUD Hospital Militar de Santiago

MANUAL

COMIT DE INFECTOLOGA HOSPITAL MILITAR SANTIAGO

2005 - 2008

DIRECCIN MDICA

Cdigo

50000/01 01 30.SEP.2005. 01 / 49 2005/2008

PROTOCOLO

Edicin Fecha Pgina Vigencia

Direccin Mdica

COMIT DE INFECTOLOGA HOSPITAL MILITAR SANTIAGO

ESTNDAR COMPONENTE FC3 CARACTERSTICA FC 3.3 VERIFICADOR

FUNCION CLINICA ASPECTOS ESPECIALES DE LA ATENCIN INDICACIN DE MEDICAMENTOS 1. ANTIBIOPROFILAXIS 2. ANTIBIOTICOS DE USO RESTRINGIDO. DRA. MARISOL BUSTOS INFECTOLOGA

RESPONSABLE DEL VERIFICADOR INDICADOR

Elaborado por: Dra. Marisol Bustos Infectologa HOSMIL

Revisado por: Lucia Benavides Enfermera Depto. Calidad.

Aprobado por: Lyonel Gmez Serey Coronel Director Mdico

Fecha: 06/07/2005

Fecha: 06/08/2005

Fecha: 30/09/2005

INDICE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Descripcin de Comit de Infectologa Hospital de Santiago. Poltica de Antibiticos Hospital Militar Santiago. Profilaxis Antimicrobiana en Ciruga Hospital Militar Santiago. Auditoria del Uso de Antimicrobianos Profilcticos en Ciruga Peditrica. Auditoria del Uso de Antimicrobianos Profilcticos en Ciruga Adultos. Evaluacin Uso adecuado de Vancomicina. Auditoria del Uso de Antimicrobianos Profilcticos en Ciruga. Protocolo de Neumona adquirida en la comunidad en Pediatra. Recomendaciones para el Tratamiento Antibitico de la Infeccin Urinaria (ITU) del Adulto.

10. Recomendaciones para el Manejo de la Diarrea asociada a Clostridium Difficile.

Dra. Marisol Bustos M. Infectologa HOSMIL Santiago. .

UNIDAD DE INFECTOLOGA HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO.

1.-Introduccin: La infectologa es la disciplina que se dedica al estudio de las enfermedades infecciosas y su campo de accin comprende a sus agentes causales, las variadas formas de presentacin clnica, su tratamiento y prevencin. Las enfermedades infecciosas constituyen, en este centro, un problema frecuente, siendo una de las principales causas de ingreso hospitalario, con un importante nmero de pacientes que requieren tratamientos prolongados y complejos, lo que se traduce en la utilizacin de recursos humanos, insumos y otros servicios de apoyo. Entre los problemas infectolgicos detectados en este centro asistencial, destaca como un motivo de preocupacin constante el uso de antimicrobianos, ya que un gran porcentaje de estos pacientes recibe tratamiento antibitico, muchas veces en exceso y no pocas veces utilizados de forma inadecuada, lo que se asocia a fallas de tratamiento, aparicin de resistencia, incremento del riesgo de efectos adversos, esto genera un mar una significativa repercusin por los costos que genera En virtud de ello, en el Hospital Militar de Santiago se decide crear un comit eficiente, de alta excelencia, que cuente con los recursos humanos, instrumentales y organizativos que garantice una ptima calidad en la atencin de la problemtica infectolgica local y que permitan resolver adecuadamente dichas enfermedades. 2.-Definicin: El comit de infectologa es una instancia tcnica y administrativa cuyo propsito es realizar el diagnstico, tratamiento y prevencin de las enfermedades infecciosas de los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios de la institucin. Depende de la Direccin Mdica, y se encuentra a cargo de un mdico con formacin y experiencia en enfermedades infecciosas. Esta unidad tiene una composicin amplia y representativa de los diversos sectores del hospital, involucrados en el tema, e incluye entre sus miembros a especialistas en enfermedades infecciosas del adulto y del nio, microbiologa, farmacia, infecciones intrahospitalarias, y de enfermera. 3.-Objetivos: 1. diferentes servicios de la institucin hasta la resolucin de su patologa infecciosa. 2. Elaborar protocolos y guas para el diagnstico, tratamiento y la prevencin de las enfermedades infecciosas. 3. Elaborar guas de vigilancia, control y recomendaciones sobre uso racional de antibiticos. 4. Realizar vigilancia y control de resistencia bacteriana. 5. Integrar comit de IIH. 6. Integrar y asesorar al laboratorio de microbiologa.

7. Capacitar a la comunidad hospitalaria, difundiendo informacin sobre las enfermedades infecciosas, poniendo nfasis en su prevencin. 8. Desarrollar estudios y protocolos de investigacin clnica, experimental y epidemiolgica. 9. Crear una seccin para manejo y prevencin de infecciones del viajero y otras infecciones emergentes Integrar el comit de adquisiciones de frmacos, tomar decisiones respecto al arsenal antibitico requerido. 10.-Participar en el diseo y ejecucin de campaas relacionadas con la especialidad. 11.-Recopilar y tabular datos necesarios para los informes bioestadsticos de la institucin. 4.-Funciones y actividades: - Actividades de visitas e interconsultas diarias a los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios del hospital hasta su alta o resolucin de su patologa infecciosa. - Estudiar y evaluar la epidemiologa infecciosa hospitalaria. - Investigar los causas y mecanismos de transmisin de infecciones, proponiendo normas preventivas y teraputicas - Conocer y registrar los casos de infectados, haciendo recomendaciones para su aislamiento. - Regular el uso de antimicrobianos, proponiendo y difundiendo protocolos o guas de tratamiento y recomendaciones para su uso racional - Manejo adecuado y de las infecciones comunitarias. - Manejo adecuado y tratamiento de las infecciones nosocomiales. - Profilaxis antibitica quirrgica. - Promover el desarrollo de estudios de la IH en reas con elevada incidencia - Elaborar recomendaciones para la deteccin y control de brotes epidmicos. - Vigilancia de la resistencia antimicrobiana de los microorganismos hospitalarios. - Aprobar los protocolos sobre el control y prevencin de la infecciones intrahospitalarias - Analizar los datos de IH y potenciar la difusin de los informes entre los profesionales del hospital. - Evaluar peridicamente las sensibilidades de los microorganismos a los antibiticos. - Realizacin de actividades cientficas sobre enfermedades infecciosas reunin bibliogrfica, reuniones de servicios, docencia alumnos pregrado, formacin continua en infecciones como instrumento para la consecucin de los objetivos. 5.-Recursos humanos: Deber contar con un nmero de profesionales acorde a la demanda asistencial y la complejidad de las actividades y funciones especficas asignadas. La unidad est formada por profesionales tcnicamente capacitados y con disponibilidad de tiempo para participar en las actividades programadas. Para su composicin se requiere que los miembros renan el siguiente perfil: - Ser personas con formacin y experiencia en infecciones en cada servicio o unidad; que representen bien a los servicios y que tengan real preocupacin y dedicacin a estos temas. Funcionalmente la unidad de infectologa se constituir segn el marco legal del HOSTIL Para lo anterior se requiere

6.-Conformacin: El comit esta integrado por los siguientes profesionales funcionarios: - Dr Lyonel Gmez S - Director Medico HOSMIL - Mdicos especialistas en Enfermedades Infecciosas: - Dra Marisol Bustos Enfermedades Infecciosas del Adulto Ciruga - Dr Jorge Schwartz Enfermedades Infecciosas del Adulto Medicina - Dra Pa Spalloni Enfermedades Infecciosas Peditricas Unidades de apoyo: Dra Viera Triantafilo Dra Stephanie Braun Dra Lorena Porte Pedro Bustos Qumico Claudia ValenzuelaQumico EU Patricia Lopz Marisol Mdico jefe comit IIH Microbilogo. Microbiologo farmacutico farmacutico Enfermera de IIH

Este comit reportar mensualmente las actividades realizadas a la direccin mdica 7.-Asignacin de cargos y responsabilidades: La jefatura del Comit la ejercer la Dra Marisol Bustos M a quin le corresponder coordinar al grupo de manera que se cumplan los objetivos propuestos. Jefe encargado comit: Funciones: - Dirigir y moderar las reuniones establecidas - Vigilar el cumplimiento de las normas - Notificar el incumplimiento de las normas - Comunicar los informes realizados a la Direccin medica - Firmar las actas de las reuniones - Elaborar calendario de las reuniones previstas, temas a tratar y convocarlas oportunamente. - Guardar la documentacin generada por esta comisin En caso de ausencia o impedimento le subrogar la Dra Pa Spalloni con las mismas atribuciones y deberes. Como secretaria coordinadora se designa a la Qumico farmacutico Claudia Valenzuela Hernndez 8.-Recursos fsicos: El rea fsica deber adaptarse a la magnitud de la demanda estimada. reas para la atencin de los pacientes: - Dependencias del HOSMIL Santiago. - Sala para estudio, educacin y anlisis de datos - Sala dotada con computador - Programas computacionales.

Conexin a Internet.

9.-Funcionamiento: Reuniones peridicas ordinarias, los ltimos mircoles de cada mes. Reuniones extraordinarias segn sea necesario Acta de la reunin anterior y su aprobacin si procede Informacin y distribucin de tareas Informe sobre lIH Informe sobre Microbiologa Informe sobre consumo de antimicrobianos Medidas y control de Infecciones concretas Evaluacin de resultados, mtodos y estndares Anlisis de los objetivos, protocolos y seguimiento de los mismos Propuesta de nuevos objetivos Necesidades de formacin de los miembros.

POLTICA DE ANTIBITICOS HOSMIL SANTIAGO 1.-Objetivos: - Elaborar las normas de profilaxis y de tratamiento antimicrobiano de las patologas prevalentes en el hospital consensuadas con las diferentes especialidades - Confeccionar el arsenal de antimicrobianos del hospital por consenso y proponerlo al comit de farmacia para su ratificacin as como las modificaciones que sean pertinentes segn el desarrollo de la farmacoterapia. - Promover la difusin de conceptos diagnsticos y teraputicos en reuniones clnicas para cambiar los hbitos prescriptitos de los mdicos del hospital - Implementar auditorias de fichas clnicas como instrumento para el cambio de conductas. - Difusin de los resultados a los tratantes como estrategia para el cambio de conducta en forma peridica y sistemtica - Supervisar el cumplimiento de los acuerdos - Reconocer los servicios con dificultades para cumplir los acuerdos y perfeccionar su aplicacin Conocer el consumo de antimicrobianos global y por servicios - Manejar datos en DDD (dosis diaria definida), definir indicadores de consumo, gasto, estada hospitalaria, evolucin de resistencia y mortalidad. 2. Alcance: Define las actividades que efectuarn los Mdicos especialistas en enfermedades infecciosas del adulto y del nio, microbiologos y qumico farmacutico, mdicos tratantes, especialistas y odontlogos, del HOSMIL Santiago en relacin al en la pacientes, hospitalizados en el Hospital Militar de Santiago 3. Estado de la gua Vigente desde el 1 de octubre del 2005 al 1 de octubre del 2008 4.-Referencias: Center for Disease Control. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1995; 44(No RR-12):1-13 Norma Tcnica General No 43. Uso de antimicrobianos, MINSAL, 1999. 5.-Responsabilidades: Mdicos especialistas en enfermedades infecciosas Mdicos microbiologos Qumico Farmacutico Clnico Mdico Tratante y Especialista.

6.-Definicin PA: Conjunto de normas que regulan la utilizacin de los antibiticos en el HOSMIL. Su objetivo principal es garantizar la mxima eficacia, ejerciendo la menor presin posible sobre el desarrollo de resistencias bacterianas. Adems debe contribuir, en lo posible, a contener el gasto hospitalario. Para controlar el consumo, se disearon una serie de recomendaciones para el uso racional de los antibiticos, que contemplan la profilaxis y el tratamiento antimicrobiano de las enfermedades infecciosas prevalentes en la institucin, adecuadas a las circunstancias locales y garantizar su difusin y cumplimiento. Se elabor una lista selectiva de antibiticos a utilizar en las guas teraputicas del hospital y se regul la introduccin de toda novedad antibitica sobre la base de criterios sobre actividad, toxicidad, farmacocintica y costo. 7.-Funcionamiento: 1. Los agentes antimicrobianos aprobados para su uso en el hospital se clasifican en restringidos y no restringidos. 2. Se consideran antibiticos restringidos, a aquellos que mediante un procedimiento participativo, se consideran de uso limitado a determinados grupos de pacientes o a determinadas situaciones clnicas para asegurar una mayor eficacia, evitar efectos adversos, disminuir la aparicin de resistencia o para contener costos. 3. La indicacin de los antibiticos ser resorte del medico tratante, sin embargo la prescripcin de antibiticos de uso restringido ser autorizada por el mdico infectolgo a cargo del servicio respectivo. 4. El procedimiento de visacin del antibitico ser registrado en un impreso especial elaborado por el farmacutico encargado de la dispensacin de los medicamentos 5. Farmacia informar diariamente de los nuevos tratamientos antibiticos que fueron iniciados la tarde anterior o el fin de semana. 6. Los mdicos responsables del control recibirn este informe y procedern a evaluar cada caso, idealmente en conjunto con el o los tratantes. 7. Si el uso es apropiado, se dar aviso a farmacia para continuar con el despacho de la receta. 8. Si el uso se considera inapropiado, se avisar a Farmacia para suspender el despacho de la receta, y se sugerirn a los tratantes las alternativas teraputicas correspondientes. 9. En horario no hbil, farmacia proveer las drogas solicitadas por el mdico tratante hasta el primer da hbil cuando ser autorizado por el infectologo

 Antibiticos no restringidos: - Penicilinas - lactamicos + inhibidores de -lactamasa - Cefalosporinas de primera y segunda generacin - Ciprofloxacino oral - Aminoglicosidos - Metronidazol oral y iv - Clindamicina oral e in Antibioticos restringidos 1.-Vancomicina 1.1. Indicaciones apropiadas de vancomicina: - Tratamiento de infecciones serias debidas a microorganismos Gram positivos resistentes a -lactmicos. - Tratamiento de infecciones debidas a microorganismos Gram positivos en paciente con alergia a -lactmicos - Tratamiento de colitis pseudomembranosa por C difficile que no responde a tratamiento con metronidazol - Tratamiento emprico de IIH graves si la flora local conocida incluye SMR - Profilaxis de endocarditis infecciosa en paciente alrgico a -lactmicos - Profilaxis quirrgica en paciente alrgico a -lactmicos - Profilaxis en implantacin de prtesis en instituciones con elevada tasa de SAMR 1.2.-Indicaciones inapropiadas de vancomicina: Profilaxis quirrgica de rutina en paciente no alrgico a -lactmicos Terapia emprica inicial en neutropenia febril salvo que exista evidencia de infeccin por SM Tratamiento de un hemocultivo positivo a S coagulasa negativo sin sospecha clnica de infeccin Descontaminacin selectiva del tracto gastrointestinal Erradicacin de colonizacin por SAMR Tratamiento de primera lnea de diarrea por C difficile Profilaxis de rutina para enfermos en dilisis peritoneal ambulatoria o hemodilisis Tratamiento de infecciones por cocos positivos sensibles a -lactamicos en paciente insuficientes renales en hemodilisis, por comodidad de la infeccin Continuacin de terapia emprica en paciente con cultivos negativos para microorganismos Gram positivos resistentes a -lactmicos Uso tpico o en irrigacin

2.-Teicoplanina: Tratamiento de infecciones por bacterias Gram (+) resistentes a vancomicina, sensibles a Teicoplanina.

Cuando no sea posible la va intravenosa, y el tratamiento pueda ser realizado por va intramuscular. Tratamiento de infecciones por bacterias Gram (+) en paciente aalrgico a la Vancomicina.

3.-Ceftriaxona/cefotaxima: - NAC ATS III-IV - Infecciones intraabdominales graves - ITU alta grave o complicada - Infecciones graves de partes blandas 4.-Ceftazidima - Tratamiento de infecciones confirmadas o en las que se sospecha P aeruginosa - Terapia emprica de neutropenia febril. 5.-Cefoperazona-sulbactam: - Infecciones donde se sospeche o se documente la participacin de bacilos Gram (-) incluyendo Pseudomonas spp, Acinetobacter baumannii. 6.-Cefepime: - Infecciones donde se sospeche o se documente la participacin P aeruginosa - Infecciones graves por otros Gram (-) no productores de BLEE - Infecciones intrahospitalarias graves: neumona, neumona asociada VM, sepsis, infecciones intraabdominales - Terapia emprica de neutropenia febril. 7.-Imipenem-Meropenem - Tratamiento emprico de NIH en paciente que est o haya estado conectado a VM, que no ha respondido clnicamente a las 72 horas a antibiticos de segunda lnea - Terapia de 2 o 3 lnea de infecciones nosocomiales graves - Neutropenia febril nosocomial que no responde a esquemas de 1 lnea - Mediastinitis. - Infecciones por bacterias resistentes sin otra opcin teraputica - Terapia de segunda o tercera lnea para Infecciones mixtas (aerobios y anaerobios) - Uso inapropiado de imipenem-cilastatina-Meropenem: - Infecciones superficiales por bacilos Gram negativos que demuestran susceptibilidad simultnea a ceftazidima y a beta-lactmicos con inhibidores de beta-lactamasas - Manejo emprico de IIH sin haber utilizado otras alternativas de amplio espectro en los 5 das precedentes - Tratamiento de pacientes con neutropenia febril u otras condiciones de inmunosupresin sin haber utilizado otros esquemas de amplio espectro en forma previa o con un cambio precoz a carbapenem - Tratamiento de colonizacin por microorganismos slo susceptibles a carbapenem 8.-Ertapenem: - Infeccin por Gram (-) sensibles, productores de BLEE, sin otra opcin teraputica

9.-Tazonam: - Infecciones mixtas con participacin de anaerobios (pie diabtico, Infeccin de tejidos blandos, mordeduras). - NAC grave comunidad - Infecciones intraabdominales graves de la comunidad 10.-Linezolid: - Alergia a -lactmicos - Alergia a glicopeptidos - Infecciones por E faecium resistentes a vancomicina 11.- Ciprofloxacino iv - Tratamiento de infecciones por Gram negativos en los que se documente o se sospeche resistencia a aminoglucosidos o cefalosporina o exista contraindicacin en el uso de alguna de ellas - Intolerancia o imposibilidad de administrarlo por va oral - Tratamiento de infecciones por micobacterias atpicas 12.-Levofloxacino-Moxifloxacino iv/vo: - Tratamiento de la NAC grave - Tratamiento de neumonas por microorganismos atpicos - NAC en pacientes con mala respuesta clnica al tratamiento con betalactmicos. 13.-Fluconazol iv: Usos apropiados - Tratamiento de Infecciones sistmicas por cndida sensible incluyendo - Infecciones del tracto urinario, peritonitis y neumona. 14.-AnfotericinaB - Tratamiento de candidiasis diseminada por Cndida susceptible - Tratamiento de Candidiasis sistmicas por Cndida resistente a los azoles - Tratamiento de infeccin invasiva hongos filamentosos: Aspergillus spp, Fusarium spp, Mucorales - Tratamiento de Meningitis por Criptococo - Tratamiento de infecciones sistmicas severas por hongos susceptible - Tratamiento de candidemia o tratamiento presuntivo de candidiasis diseminada grave por Candida susceptible. - Tratamiento de candidemia o tratamiento presuntivo de candidiasis sistmica por Candida sospechadamente resistente a fluconazol (C. krusei, C glabrata) - Tratamiento de infecciones invasivas por hongos filamentosos. 15.-Caspofungina: - Tratamiento de candidiasis diseminada - Tratamiento de candidiasis sistmicas por Cndida resistente a los azoles. - Terapia de rescate en aspergilosis invasora refractaria a tratamiento antifngico convencional o intolerantes a la anfotericina B

16.-Voriconazol iv/vo: - Tratamiento de infecciones invasivas por Cndida resistentes a fluconazol. - Tratamiento de aspergilosis invasiva. - Tratamiento de infecciones por Fusarium spp 17.-Aciclovir iv - Tratamiento de: - Meningoencefalitis herptica por herpes simplex. - Infeccin diseminada por V. Herpes Simplex tipo I o II en pacientes inmunodeprimidos. - Esofagitis por herpes. - Infeccin por varicelazoster en pacientes inmuno comprometidos. - Herpes zoster con compromiso de 2 o 3 rama del trigmino, compromiso de 2 o ms dermatomos o diseminado 18.-Ganciclovir iv: Usos apropiados - Infecciones sistmicas por citomegalovirus (retinitis, neumonitis, Infeccin diseminada por CMV - Tratamiento de infeccin o enfermedad documentada por CMV en trasplantado - Pre-emptive therapy en paciente trasplantado con antigenemia positiva - Profilaxis de CMV en trasplante de rgano slido segn protocolo (retrasplante, uso de esteroides en altas dosis - para manejo rechazo, uso de anticuerpos anti-linfocitos, trasplante en falla heptica fulminante). - Tratamiento de infeccin o enfermedad por CMV en paciente con SIDA - Tratamiento de infeccin o enfermedad por CMV en otras condiciones - Tratamiento de infeccin o enfermedad por HHV-6. Usos inapropiados - Manejo de infecciones por virus Herpes simplex - Profilaxis en trasplante de rgano slido fuera de protocolo - Tratamiento de candidemia o tratamiento presuntivo de candidiasis diseminada por cndida susceptible. - Tratamiento de candidiasis local como urinaria, esofagitis - Tratamiento Meningitis criptocccica. - Profilaxis de cendidiasis en pacientes neutropenicos y transplantados. Indicaciones inapropiadas. - Profilaxis de candidiasis sistmica en paciente crtico. - Tratamiento de aislamiento de Cndida spp. En cultivo de expectoracin.

19.-Cualquier antimicrobiano que no pertenezca al arsenal teraputico del HOSMIL

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN CIRUGA HOSMIL.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COLECISTECTOMIA ELECTIVA Laparoscpica o clsica (1 o ms factores de riesgo) Factores de riesgo: Edad >60 aos, Ictericia, Ciruga biliar previa, fiebre o calosfros, coldocolitiasis, colecictitis aguda, rotura vesicular, Diabetes Mellitus. CIRUGIA DE COLON: Programada ORAL Urgencia SISTEMICA ESQUEMA DE PROFILAXIS Cefazolina (2g. Monodosis) Alergia: Gentamicina (1.7 mg/Kg da en 3 dosis)

Ciruga Prolongada:>3,5 h.

Neomicina (1g)+Eritromiciona (1g) o Metronidazol (1g) 1PM-2PM-11PM del da previo a ciruga Metronidazol (500 mg EV)+ Gentamicina (1,7 mg/Kg) Preoperatorio y luego c/8 h. Completando 3 dosis Metronidazol (500mg EV)+Gentamicina (1,7 mg/Kg) Intraoperatorio y luego c/8 h. completando 3 dosis Si creatinina >1,5 mg/dl, usar Cefazolina (1g.EV) en induccin, luego c/8 h por 3 dosis. Preparacin similar al colon Obstruccin intestinal o urgencia : parenteral Metronidazol (500 mg.EV) o Clindamicina (600mg.EV) ms Gentamicina (120 mg) EV Apendicitis perforada o abscesos; continuar tratamiento durante 5 das. Cefazolina (1g.EV) en induccin anestsica + Metronidazol 500 mg x 3 veces .Alergia: Gentamicina (120 mg) EV mas Clindamicina 600 mg EV . En u.duodenal crnica no est indicada profilaxis(VSS)

INTESTINO DELGADO

APENDICECTOMIA

RESECCION GASTRICA (con o sin factores de riesgo)

PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO DIGESTIVO En este caso no se recomienda profilaxis Riesgo de infeccin bajo si no hay evidencia clnica Cefuroxima (1,5g) EV 1 h antes del ni radiolgica de obstruccin procedimiento En pacientes con sospecha o evidencia de obstruccin CIRUGIA DE MAMAS Mastectoma radical Cefazolina 1 g en induccin anestsica dosis nica.

REPARACION DE HERNIA INGUINAL

Evidencias no concluyentes

REPARACION DE HERNIA INGUINAL CON MALLA CESAREA (Si hay factores de riesgo) Factores de Riesgo:>6 tactos vaginales durante dilatacin Rotura de membranas >6 h, instrumentacin o maniobra. Obesidad materna. PARTO VAGINAL (Si hay factores de riesgo) Factores de riesgo: contaminacin del campo operatorio, Lesin del esfnter anal, > de 6 tactos vaginales,>de 12 h con membranas rotas. ABORTO

Cefazolina (1g) EV monodosis en induccin anestsica Cefazolina (1g EV) monodosis despus de clampear el cordn

Cefazolina (1g EV) monodosis despus de clampear el cordn

Cefazolina (1g ) EV en induccin anestsica

HISTERECTOMIA ABDOMINAL Y VAGINAL

Cefazolina (1g EV) en induccin anestsica Alergia: Clindamicina (300 mg EV) en induccin anestsica.

CIRUGIA ORTOPEDICA REPARACION DE Cefazolina (1g EV) en induccin anestsica, CADERA E IMPLANTE DE PROTESIS EN seguido por (1g EV) (cada 8h) max. 3 dosis OTRAS ARTICULACIONES Colocacin de cuerpos extraos (clavos ,placas , tornillos, alambres) FRACTURA EXPUESTA Se consideran contaminadas por lo tanto se recomienda Tratamiento y no profilaxis Grado 1 Grado 2 Grado 3

Cefazolina 1g EV c/8 h por 24 72 h. Cefazolina 1g EV + Gentamicina 80mg c/8h por 3 das Cefazolina 1g EV + Gentamicina 80 mg c/8h por 7 10 das Cefuroxima (1,5g EV) en la induccin de anestesia seguido de (750 mg EV) cada 4 h durante ciruga mantener por 24 48 h. O Cefazolina (1g EV) en induccin anestsica seguido por (1g EV) cada 6 h por 1 2 das

CIRUGIA CARDIOVACULAR: COLOCACION DE PROTESIS VALVULARES RECONSTRUCCION ARTERIAL Y COLOCACION DE UN ACCESO VASCULAR CIRUGIA VASCULAR ARTERIAL EN ABDOMEN Y EXTREMIDADES INFERIORES CIRUGIA CARDIACA INSERCION DE MARCAPASO (Solo si operacin prolongada, reintervencin o tasas locales altas de ISQ) NEUROCIRUGIA/COLOCACION DE SHUNT

Cefazolina (1g EV) en induccin anestsica seguido por (1g EV) cada 6 h por 3 dosis

Cefazolina (1 g EV) por 1 dosis

UROLOGIA, siempre efectuar Urocultivo previo. Si urocultivo positivo: tratamiento prequirrgico 3 das segn antibiograma Sin profilaxis URETERO CITOSCOPIA (no obstructiva) Ciprofloxacina 500 mg 12 h. antes y 500 mg ESTUDIO URODINAMICO durante el proced. Ciprofloxacina 500 mg 12 h antes y 500 mg BIOPSIA PROSTATICA TRANSRECTAL: durante el procedimiento. Sin profilaxis DILATACION URETRAL Sin profilaxis CIRUGIA GENITAL Cefazolina (1g.EV) antes del procedimiento RTU DE PROSTATA URETROTOMIA INTERNA CIRUGIA PERCUTANEA Cefazolina (1g.EV) antes del procedimiento Cefazolina (1g.EV) antes del procedimiento

URETEROLITECTOMIA PROSTATECTOMIA RADICAL LITOTRICIA EXTRACORPOREA CIRUGIA ORAL, CABEZA Y CUELLO Incisin de mucosa farngea, oral, esofgicas o va area CIRUGIA INFANTIL CIRUGIA GASTRODUODENAL Y BILIAR CIRUGIA COLORECTAL

Cefazolina ( 1g EV) antes del procedimiento Preparacin de colon conforme a esquema Sin profilaxis Cefazolina (2g.EV) en induccin anestsica Alergia: Clindamicina (600 mg EV) mas Gentamicina 1,7 mg/Kg. E.V en induccin anestsica.

APENDICECTOMIA

Cefazolina 50-100 mg/Kg EV en induccin anestsica Neomicina 1g.oral + Eritromicina 50 mg/kg o Metronidazol 10mg/Kg + Gentamicina 2,5 mg/kg EV. Clindamicina 7,5 mg/Kg o Metronidazol 7,5 mg/Kg + Gentamicina 2,5 mg/Kg o Cefazolina 50-100 mg/Kg Cefazolina 50-100 mg/kg EV en induccin anestsica Cefazolina 50-100 mg/kg EV en induccin anestsica Cefazolina 50-100 mg/kg EV en induccin anestsica Cefazolina 50-100 mg/kg EV en induccin anestsica Cefazolina 50-100 mg/kg EV en induccin anestsica.

CIRUGIA ORTOPEDICA CIRUGIA CARDIACA CIRUGIA VASCULAR CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO CIRUGIA DE TORAX NO CARDIACA

AUDITORIA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS PROFILACTICOS EN CIRUGA PEDITRICA.

1. Objetivo: Evaluar la adherencia a las normas vigentes sobre profilaxis quirrgica y detectar los errores mas frecuentes en su uso en el HOSMIL Santiago. 2. Material y mtodos: Se revisaron los protocolos operatorios de los pacientes sometidos a apendicectomia desde el 1 de enero al 30 de junio del 2005, que recibieron profilaxis antimicrobiana. Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes pediatricosd sometidos a apendicectomias en el periodo comprendido entre el desde el 1 de enero al 30 de junio del 2005, que recibieron profilaxis antimicrobiana, en el servicio de ciruga pediatrica del hospital Militar de Santiago. Los datos fueron obtenidos de los protocolos operatorios del pabelln quirrgico y de hojas de enfermera. 3. Definiciones: Profilaxis adecuada: aquella que se administro dentro de los 120 minutos previos al inicio de la ciruga, y se suspendi antes de 24 horas, utilizando el antimicrobiano recomendado para dicha ciruga de acuerdo con las guas locales vigentes. Profilaxis inadecuada: se considero como tal aquella que se indico despus del procedimiento quirrgico o se administro por ms de 24 horas o en la que no se utiliz el antimicrobiano recomendado para dicha ciruga de acuerdo con las guas locale vigentes Profilaxis injustificada: se considero aquella que se indic en cirugas limpias electivas (donde no esta recomendado el uso de profilaxis), o cuando el paciente ya reciba esquema teraputico con antimicrobianos por una infeccin establecida 4.-Evaluacion del cumplimiento 4.1. Auditorias: a. Funcionamiento El medico encargado revisara semestralmente las profilaxis de los pacientes sometidos a apendicectomia en relacin a la adherencia a las normas locales vigentes, registrando los datos en hoja de registro que incluye :N de ficha, sexo, edad, tipo de ciruga, esquema de profilaxis, dosis y duracin. b. Umbral de cumplimiento: esperado: 50% c. Responsable: DraPia Spalloni. Enfermedades Infecciosas del nio Servicio de Pediatra HOSMIL Santiago. protocolos operatorios del pabelln quirrgico y de hojas de enfermera.

d. Fuente de Datos:

e. Periodicidad: semestral

5. Asignacin de Responsabilidades: Los encargados de ejecutar estas recomendaciones son: el mdico tratante quien tiene a cargo la indicacin del esquema a utilizar y el medico anestesista encargado de la administracin del antibitico en el periodo de induccin anestsica. 6.- Distribucin: - Los presentes manuales estarn a cargo de: - Director Mdico. - Comit de infectologia - Jefe del servicio de ciruga - Jefe de pabelln - Departamento de Calidad.

AUDITORA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS PROFILACTICOS EN CIRUGA ADULTOS.

1. Objetivo: Evaluar la adherencia a las normas vigentes sobre profilaxis quirrgica y detectar los errores mas frecuentes en su uso en el HOSMIL Santiago. 2. Material y mtodos: Se revisaron los protocolos operatorios de los pacientes sometidos a apendicectomia durante el mes de marzo del 2005, que recibieron profilaxis antimicrobiana. Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes adultos sometidos a apendicectomias en el periodo comprendido entre el 1 de marzo del 2005 al 31 de marzo de 2005, en el servicio de ciruga adultos del hospital Militar de Santiago. Los datos fueron obtenidos de los protocolos operatorios del pabelln quirrgico y de hojas de enfermera. 3. Definiciones: Profilaxis adecuada: aquella que se administro dentro de los 120 minutos previos al inicio de la ciruga, y se suspendi antes de 24 horas, utilizando el antimicrobiano recomendado para dicha ciruga de acuerdo con las guas locales vigentes. Profilaxis inadecuada: se considero como tal aquella que se indico despus del procedimiento quirrgico o se administro por ms de 24 horas o en la que no se utiliz el antimicrobiano recomendado para dicha ciruga de acuerdo con las guas locale vigentes Profilaxis injustificada: se considero aquella que se indic en cirugas limpias electivas (donde no esta recomendado el uso de profilaxis), o cuando el paciente ya reciba esquema teraputico con antimicrobianos por una infeccin establecida. 4.-Discusin y conclusiones: Se encontr cumplimiento de las recomendaciones para el uso de profilaxis en ciruga segn las normas del servicio solo en el 33.3% de los casos muy por debajo del umbral esperado del 50%. 5.-Estrategia de intervencin: Dado el bajo umbral de cumplimiento se decidi: - Iniciar un programa de vigilancia del cumplimiento de las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana - Se realizo una encuesta respecto a la falta de adherencia a la normativa, encontrndose como causa mas frecuente del no cumplimiento el no estar de acuerdo y falta de conocimiento de las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana - Se est realizando una revisin de los protocolos de antibioprofilaxis actualmente en uso, acogiendo las recomendaciones fundamentadas en base a la evidencia hechas por los cirujanos del servicio las que se incorporaran a nuevas normas. - Las normas revisadas sern difundidas en el servicio de ciruga, pabellones y anestesia por medio de reuniones clnicas y documentos que sern entregados bajo firma a cada miembro del staff medico - Capacitacin al personal directamente involucrado sobre la aplicacin de profilaxis antimicrobiana.

EVALUACIN USO ADECUADO DE VANCOMICINA.

1. Objetivo: Evaluar la adherencia a la poltica de antibiticos local respecto al uso de vancomicina en HOSMIL Santiago considerando: indicacin adecuada o inadecuada, dosis, intervalo y duracin del tratamiento. Apoyo microbiolgico y fundamento de la indicacin diagnstico de enfermedades infecciosas y detectar los errores mas frecuentes en su uso. 2. Material y mtodos: Se evala el uso de Vancomicina por su amplio uso en el hospital y las repercusiones que su mala utilizacin genera en relacin a aparicin de microorganismos resistentes. a. Se evaluaron las fichas de los pacientes hospitalizados que recibieron tratamiento con vancomicina el da 21 de septiembre del 2005 en los servicios de ciruga, medicina, pediatra, ginecologa IUTI y UCI del Hospital Militar de Santiago. b. Se registraron los datos en hoja de registros que incluan: edad, sexo, procedencia, diagnstico de infeccin: c. En cada caso se document si es que el fundamento de la indicacin estaba escrito en la ficha, y si se usaron mtodos microbiolgicos para fundamentar el diagnstico. d. Con respecto al AB, se analiz, si la dosis, intervalo y duracin eran adecuados. e. Se analizaron los datos obtenidos en la encuesta 3. Definiciones: Uso adecuado: aquella que se indico segn PA HOSMIL vigentes Uso inadecuado: aquella que no se indico segn PA HOSMIL vigentes Umbral de cumplimiento: 75%

AUDITORIA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS PROFILCTICOS EN CIRUGA

1. Objetivo: Evaluar la adherencia a las normas vigentes sobre profilaxis quirrgica y detectar los errores mas frecuentes en su uso en el HOSMIL Santiago. 2. Material y mtodos: Se revisaron los protocolos operatorios de los pacientes sometidos a apendicectomia durante el mes de marzo del 2005, que recibieron profilaxis antimicrobiana. Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes adultos sometidos a apendicectomias en el periodo comprendido entre el 1 de marzo del 2005 al 31 de marzo de 2005, en el servicio de ciruga adultos del hospital Militar de Santiago. Los datos fueron obtenidos de los protocolos operatorios del pabelln quirrgico y de hojas de enfermera, 3. Definiciones: Profilaxis adecuada: aquella que se administro dentro de los 120 minutos previos al inicio de la ciruga, y se suspendi antes de 24 horas, utilizando el antimicrobiano recomendado para dicha ciruga de acuerdo con las guas locales vigentes. Profilaxis inadecuada: se considero como tal aquella que se indico despus del procedimiento quirrgico o se administro por ms de 24 horas o en la que no se utiliz el antimicrobiano recomendado para dicha ciruga de acuerdo con las guas locale vigentes Profilaxis injustificada: se considero aquella que se indic en cirugas limpias electivas (donde no esta recomendado el uso de profilaxis), o cuando el paciente ya reciba esquema teraputico con antimicrobianos por una infeccin establecida. 4. Indicador N TOTAL DE APENDICECTOMIAS QUE RECIBEN PROFILAXIS SEGN NORMAS
___________________________________________________________________________

N TOTAL DE APENDICECTOMIAS 5. Umbral de cumplimiento: esperado: 50%

6.-Discusin y conclusiones: Se encontr cumplimiento de las recomendaciones para el uso de profilaxis en ciruga segn las normas del servicio solo en el 33.3% de los casos muy por debajo del umbral esperado del 50% 7.-Estrategia de intervencin: Dado el bajo umbral de cumplimiento se decidi: - Iniciar un programa de vigilancia del cumplimiento de las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana. - Se realizo una encuesta respecto a la falta de adherencia a la normativa, encontrndose como causa mas frecuente del no cumplimiento el no estar de acuerdo y falta de conocimiento de las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana. - Se est realizando una revisin de los protocolos de antibioprofilaxis actualmente en uso, acogiendo las recomendaciones fundamentadas en base a la evidencia hechas por los cirujanos del servicio las que se incorporaran a nuevas normas. - Las normas revisadas sern difundidas en el servicio de ciruga, pabellones y anestesia por medio de reuniones clnicas y documentos que sern entregados bajo firma a cada miembro del staff medico. - Capacitacin al personal directamente involucrado sobre la aplicacin de profilaxis antimicrobiana.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PEDIATRIA

Consenso Peditrico 1999 TRATAMIENTO: - La eleccin del tratamiento debe hacerse sobre la base de criterios empricos que consideren la etiologa ms probable en funcin a la edad, caractersticas clnicas, radiologa y gravedad del paciente. - Lactante menor de 3 meses debe hospitalizarse siendo imperativo en paciente febril con rechazo alimentario o con signos de hipoxemia. - Medidas generales: reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada, evitar exceso de abrigo. - Control de temperatura y uso de antitrmico sobre 38,5C rectal o 38C axilar. - Broncodilatadores si existe obstruccin bronquial - Oxgeno y KNTR si est indicado. - Manejo del derrame pleural si esta asociado.

Tabla 2. Orientacin etiolgica en neumona (1) Bacteriana cualquiera Viral preferentemente < 2 aos invierno ** Mycoplasma 5 15 aos * todo el ao Insidiosa Baja poco frecuente +++ miringitis faringitis bulosa

Edad Estacin Presentacin Fiebre Taquipnea Tos

todo el ao preferentemente invierno sbita variable alta comn + variable comn ++

Sntomas asociados dolor torcico

coriza conjuntivitis

* Con menor frecuencia puede encontrarse en menores de 5 aos. ** Segn el comportamiento epidemiolgico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Segn cuadro clnico: Condiciones no infecciosas Asma Falla cardaca congestiva Aspiracin de hidrocarburos Cetoacidosis Sndrome de distress respiratorio agudo Neumona por drogas Neumona actnica Condiciones infecciosas Otras IRAB Bronquiectasias infectadas Absceso pulmonar Tuberculosis pulmonar Abdomen agudo quirrgico Meningitis

Segn cuadro radiolgico

Falla cardaca congestiva Atelectasia infectada o no infectada Cuerpo extrao endobronquial con o sin infeccin. Malformaciones pulmonares (como secuestro o malformacin adenomatosa qustica). Neumona por drogas, radiacin o hipersensibilidad Neoplasias Tromboembolismo pulmonar Hemosiderosis pulmonar

Tabla 1. Etiologas de las neumonas segn edad de presentacin Edad Recin nacido Bacterias Virus Infrecuente Estreptococo grupo B ++++ VRS + Lysteria E. coli ++++ Virus Herpes Simple + monocytogenes Otros gram negativos entricos CMV + ++ Enterovirus + Staphylococcus aureus ++ Haemophilus influenzae Tipo b+ Streptococcus pneumoniae + Estreptococo grupo A + Ureaplasma ureolyticum + 3 Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae ++ Hemophilus influenzae tipo B + Bordetella pertussis + Streptococcus pneumoniae ++++ Chlamydia pneumoniae + Staphylococcus aureus + Estreptococo beta hemoltico GA VRS ++ ADV y PI + CMV + Ureaplasma ureolyticum Pneumocystis carinii Bordetella pertussis

1 meses

4 meses 5 aos

VRS ++ PI +++ Influenza ++ ADV ++

Mycobacterium Bordetella Pertussis CMV Pneumocystis Ca

5 aos 10 aos

> 10 aos

Mycoplasma ++ Influenza ++ Streptococcus pneumoniae ++++ ADV, PI y VRS + Chlamydia pneumoniae + Staphylococcus aureus y Estreptococo beta hemoltico Grupo A + Mycoplasma pneumoniae ++++ Influenza + Streptococcus pneumoniae ++++ Staphylococcus aureus y Streptococcus grupo A + Chlamydia pneumoniae +

Micobacterias

Otros respiratorios Micobacterias Legionella

virus

++++ Ms

= Comn, +++ = Muy comn, ++ comn, + = Raro. =

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: A) Menor de 3 meses: - Hospitalizar: 1) Inicio de esquema antibitico de amplio espectro: Cefalosporina de tercera generacin y si se sospecha lysteria o E.Coli: agregar Ampicilina 2) Cloxacilina si hay sospecha de infeccin estafilococica 3) La sospecha o identificacin de chlamydia es indicacin de eritromicina 50 mg/kg/da B) Neumona aguda no grave tratamiento ambulatorio 1) En el lactante y preescolar: Amoxicilina 100 mg/kg/da cada 8 horas va oral por 7 a 10 das 2) En el escolar: - Si hay sospecha de etiologa neumoccica: Amoxicilina 100 mg/kg/da cada 8 horas va oral por 7 a 10 das Penicilina sdica 200.000 UI/K/da cada 12 horas IM inicial y completar tratamiento con Amoxicilina 100 mg/kg/da cada 8 horas va oral por 7 a 10 das - Si hay sospecha de etiologa por mycoplasma o chlamydia pneumoniae, est indicado el uso de macrlidos: Eritromicina 50 mg/K/da cada 6 horas va oral por 14 das o Claritromicina 15 mg/K/da cada 12 horas por 14 das C) Neumona aguda tratamiento en el hospitalizado 1) En el lactante y preescolar: Penicilina sdica 200.000 UI/K/da EV cada 6 horas y completar tratamiento con Amoxicilina 100 mg/K/da por 7 a 10 das. 2) En escolar: - Con sospecha de etiologa neumoccica: Penicilina sdica 200.000 UI/K/da EV cada 6 horas y completar tratamiento con Amoxicilina 100 mg/K/da cada 8 horas va oral por 7 a 10 das. Si hay sospecha de etiologa por mycoplasma o chlamydia pneumoniae completar tratamiento con un macrlido: Eritromicina 50 mg/K/da cada 6 horas por 14 das o Claritromicina 15 mg/K/da cada 12 horas por 14 das.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48 72 horas: - En lactantes y preescolares: Cefotaxima 100 150 mg/K/cada 6 8 horas por 10 14 das. En escolares: Cefotaxima 100 150 mg/K/cada 6 8 horas por 10 14 das.

- Si se desconoce etiologa, asociar un macrlido. - Si se confirma mycoplasma o chlamydia pneumoniae, esta indicado el uso de macrolidos: Eritromicina 50 mg/K/da cada 6 horas por 14 das o Claritromicina 15 mg/K/da cada 12 horas por 14 das Si existe sospecha de etiologa estafilococica agregar cloxacilina 200 mg/K/da EV cada 8 horas Segn estado clnico del paciente puede plantearse el uso de cefuroximo 100 mg/K/da EV cada 8 horas previo a iniciar esquema de cloxacilina cefotaxima.

D) Neumona aguda grave y de aspecto txico desde el ingreso: 1) En el lactante y preescolar Cefotaxima 100 150 mg/k/cada 6 8 horas EV + Cloxacilina 200 mg/k/cada 6 horas EV por 14 das. 2) En el escolar: Iniciar el tratamiento con el esquema anterior mas un macrlido hasta confirmar etiologa.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIBITICO DE LA INFECCIN URINARIA (UTI) DEL ADULTO

1. Objetivo: Proporcionar recomendaciones para el diagnostico y tratamiento de la ITU en la poblacin adulta, hospitalizada y ambulatoria atendidos en el Hospital Militar de Santiago con el fin de obtener buenos resultados clnicos y utilizar adecuadamente los recursos. Las recomendaciones fueron desarrolladas sobre la base de la revisin de la evidencia publicada. Esta pauta no reemplaza el buen juicio clnico 2. Alcance: Define las actividades que efectuarn los Mdicos del rea clnica (Mdicos tratantes y especialistas, residentes y becados, con relacin al diagnostico y tratamiento de la ITU del adulto 3. Estado de la gua Vigente desde el 1 de octubre del 2005 al 1 de octubre del 2008 4.-Responsabilidades: - Mdicos tratantes - Mdicos especialistas, - Mdicos residentes - Mdicos becados 5. -Definicin ITU: Proceso inflamatorio determinado por la invasin, colonizacin y multiplicacin de microorganismos a cualquier nivel del tracto urinario. 6. Factores de riesgo ITU: - Historia previa de ITU - Contacto sexual frecuente o reciente: ms comn en mujer joven. - Embarazo - Alteraciones urodinmicas y anatmicas: prolapso, reflujo vesicouretral, vejiga neurognica, cistocele, disfuncin - Uropata obstructiva: litiasis, malformaciones, adenoma prosttico, estrechez uretral. - Instrumentacin y manipulacin genitourinaria - Sexo - Edad. - Infecciones genitales: vulvovaginitis prostatitis - Comorbilidad: DM, nefropatas, inmunodeficiencias, insuficiencia renal - Uretritis y vaginitis atrfica (mujer postmenopausica) - Diafragma femenino, condn revestido con espermicida, DIU, tampones vaginales, espermicidas. - Ciruga urinaria previa - En varn: homosexualidad, relacin sexual con mujer altamente colonizadas por uropatgenos.

7. Microbiologa de las ITU: - Mayora causadas por patgenos provenientes de la flora intestinal endgena del paciente. - La infeccin es monomicrobiana en ms del 95% de los casos. - ITU extrahospitalaria: 85-90% de los casos E.coli, otras enterobacterias como Klebsiella spp y Proteus spp. - Paciente hospitalizado, ITU complicada, sonda etc: 30% E. coli (ms comn), aumenta la incidencia de otras enterobacterias, (Enterococcus, P aeruginosa y Candida spp) por instrumentacin de va urinaria y deterioro de los mecanismos defensivos del husped. En general bacterias multiresistentes - Enterococcus spp frecuente en ancianos con hipertrofia prosttica, postoperados, pacientes con sonda vesical permanente o que han recibido antibitico previo. - ITU por Streptococo grupo B se observa en la mujer embarazada, ancianos, diabticos y RN. - S saprophyticus: causa ITU en mujer joven, habitualmente se encuentra en recuentos bajos. - Candida albicans rara en ITU comunitaria, pero es comn en pacientes hospitalizados con factores de riesgo catter, inmunosupresion, diabetes mellitus, tratamiento antibitico. 8. Definicin de de trminos a.- Bacteriuria asintomtica (BA): - Aislamiento de mas de 105 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas en paciente sintomtica (B-II). - Piura que acompaa a bacteriuria asintomtica no es indicacin para tratamiento antimicrobiano (A-II). - BA Frecuente en ancianos (prevalencia 10-50%), paciente sondado, sexo femenino, pacientes de hogares de ancianos, diabticos, uso de antidepresivos y sedantes; incontinencia vesical y/o intestinal. - Factores que influyen en su incidencia: sonda urinaria, enfermedades neurolgicas, status funcional del paciente, alteraciones mentales y uso previo de antibiticos - Microorganismos ms frecuentes: enterobacterias. En paciente institucionalizado puede ser polimicrobiana. - Mujer diabtica no hay diferencia en ndices de infeccin, mortalidad, o progresin de las complicaciones entre mujeres con bacteriuria y sin bacteriuria. Screening y tratamiento de BA no est indicada de rutina (A-I) - BA o funguria no debe pesquisarse y/o tratarse de manera sistemtica en pacientes con catter urinario (A-I). - Su deteccin sistemtica, est indicada solo antes de la ciruga urolgica (A-III) y durante el embarazo (A-I). - No se aconseja su tratamiento de rutina, ya que BA que no condiciona mayor morbimortalidad.

Indicaciones de tratamiento: - Embarazadas: 50% de BA hacen ITU, sin tratamiento ms del 40% desarrollan pielonefritis. BA mayor riesgo aborto, parto prematuro y RN bajo peso (A-I). - Hombre diabtico. - Inmunodeprimido - Enfermos sometidos a ciruga o manipulacin de la va urinaria - Trasplantado renal - Se recomienda realizar pesquisa y tratamiento de BA antes de la reseccin transuretral de prstata (A-I). - Terapia antimicrobiana debe iniciarse antes del procedimiento. Es eficaz el inicio la noche antes o inmediatamente antes del procedimiento (A-II). - No prolongar terapia antimicrobiana ms all del procedimiento, a menos que se deje catter in situ (B-II) - Se recomienda realizar pesquisa y tratamiento de bacteriuria asintomtica antes de otros procedimientos urolgicos en los cuales pueda presentarse sangrado de mucosas (A-III) - Eventualmente tratamiento puede estar indicado en las infecciones por proteus sp (riesgo de litiasis) - Uropatas obstructivas u otras anomalas urolgicas no corregibles y episodios de ITU sintomtica - En mujeres con bacteriuria sintomtica asociada a catter puede considerarse el tratamiento antimicrobiano si bacteriuria persiste 48 h despus del retiro del catter (B-I) b.-Sndrome uretral agudo - Caracterizado por disuria, poliaquiuria, y urgencia miccional, sin bacteriuria significativa. - Cerca de 50% de las mujeres que presentan sntomas urinarios no tienen bacteriuria - Etiologa no aclarada - Piuria puede estar presente o ausente. c.-Infeccin urinaria: Invasin de tejidos por una o varios microorganismos induciendo una respuesta inflamatoria respuesta con sntomas y signos de intensidad variable y que incluyen al menos uno de los siguientes: - Fiebre (>38 C), urgencia miccional, poliaquiuria, disuria, dolor supra-pubico, sin otra causa - Cultivo positivo - Sedimento o tincin de Gram directa compatible, en muestra de orina obtenida por recolector o de 2 chorro. ITU baja: - La infeccin no compromete el parnquima renal ITU alta o pielonefritis aguda (PNA): - Infeccin que compromete parnquima renal, hay sntomas locales y sistmicos.

 ITU no complicada: - ITU por patgeno habitual en individuos con tracto urinario estructural y funcionalmente normal y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. - La mayora responde bien al tratamiento antibitico. ITU complicada: - ITU en individuos con alguna anormalidad estructural o funcional en su tracto urinario (clculos, reflujo vesicoureteral, nefropata, vejiga neurogenica, catter, obstruccin, manipulacin urolgica) o en personas con una enfermedad de base (inmunosupresin, embarazo, diabetes, deterioro funcin renal) que puede influir en la respuesta al tratamiento y en la evolucin final del cuadro: - Microorganismo mas virulento ej Staphylococcus aureus. - .Sntomas > de una semana de duracin ITU recurrente: - 3 episodios/ao. - Puede deberse a recadas o a reinfecciones. - Se asocian a anomala subyacente del aparato urinario. - 95% de ITU recurrente son reinfecciones - Causas ms frecuentes: Resistencia bacteriana al antibitico Falta de adherencia al tratamiento Rpido desarrollo de resistencia al antibitico Reinfeccin por una nueva bacteria Insuficiencia renal Clculos coraliformes 9. Diagnostico de la ITU: Diagnostico clnico: - Mujer con disuria y poliaquiuria, en ausencia de vaginitis, el diagnostico es ITU en el 80% de los casos [C] - Probabilidad de ITU en mujer con disuria, poliaquiuria y hematuria es de alrededor del 50%. - Sntomas que sugieren vaginitis o cervicitis (irritacin y flujo vaginal) reducen probabilidad de ITU al 20% - Mujer con ITU previa y sntomas que sugieren recurrencia tiene 84-92% de posibilidades de nueva infeccin Diagnostico de laboratorio: 1. Examen de Orina: a) Deteccin de de leucocitos y piuria: - Piuria indica inflamacin del tracto urogenital. No es especfica de ITU - La presencia de leucocitos en orina es un indicador muy sensible de ITU en los pacientes sintomticos - No es confirmatorio pero permite aproximacin correcta en cerca del 70% de los casos. - Cuando existe infeccin, bacterias y neutrfilos se ven juntos formando placas de pus, las que son de utilidad en la orientacin de infeccin urinaria pero inespecficas. - Presente en casi todas las ITU, su ausencia cuestiona el diagnstico pero no lo descarta (obstruccin, neutropenia).

- Piuria en ausencia de bacteriuria (piuria estril) puede indicar infeccin con agentes no usuales como Mycobacterium tuberculosis. Otros diagnsticos diferenciales son: nefropata intersticial, glomrulonefritis, clculos, contaminacin muestra - Se puede determinar por: Test de esterasa leucocitaria: - Mediante tira reactiva;: menos sensible que deteccin de piuria en microscopio pero es una alternativa til y fcil - Sensibilidad 90% para detectar >10 leucocitos/ml. Especificidad mayor al 95% [B] comparada con urocultivos. Recuento de leucocitos en cmara: - Se considera piuria 10 leucocitos/ml de orina. Sedimento de orina: Se considera piuria 5 leucocitos por campo. b) Deteccin de nitritos - Producidos por accin de la nitrato reductasa bacteriana, sobre los nitratos de los alimentos. - Prueba especfica (> 90%), en la primera miccin matinal disminuyendo a 30% en otras muestras. - Sensibilidad (~50-80%), especialmente si densidad bacteriana es baja (< 10 ufc/) o permanencia de orina en la vejiga es < 4 hrs (reduce el tiempo disponible para la actividad enzimtica) - Mayora de uropatgenos reducen nitratos a nitritos excepto S saprophyticus y Enterococcus sp, otros cocos Gram positivos, Pseudomonas, Acinetobacter y Candida - Se determina por tira reactiva - Prueba positiva indica bacteriuria y por lo tanto sugiere ITU. - Una prueba negativa no descarta ITU. c) Deteccin de bacteriuria: - Menos sensible pero ms respectivamente).

especfico

que

Piura

(40-70%

85-95%

Sedimento sugerente de ITU: Piocitos: > 10 /ul > de 5-6 por campo de 40x Leucocitos: > 10 /ul > de 5-6 por campo de 40x Bacterias: Regular o abundante cantidad Cl descamativas y/o mucus sugiere contaminacin de muestra con secrecin vaginal en la mujer. d) Urocultivo y antibiograma: - Mtodo de referencia, permite diagnstico de certeza, identificar el agente causal y estudiar su sensibilidad. - Se considera positivo un recuento igual o superior 10 ufc/ml (sensibilidad 9095%). - Urocultivo puede ser negativo o recuentos bajos en: tratamiento antibitico previo; obstruccin ureteral; orinas muy diluidas, bajo pH urinario; infeccin por

microorganismo fastidioso o de crecimiento lento patgeno de crecimiento lento, uretritis, prostatitis, obstruccin ureteral, pielonefritis crnica, tratamiento antibitico. - Recuentos bajos pueden corresponder a una autntica ITU: Para la correcta interpretacin del urocultivo es fundamental considerar los recuentos bacterianos en funcin de toda la informacin disponible - Se debe realizar e muestra de la 1 orina de la maana, de no ser posible, el paciente debe abstenerse de orinar durante las 3 horas previas al examen. - No forzar la ingesta de lquidos, ya que se diluye la orina y se altera el recuento Interpretacin del urocultivo: Se basa fundamentalmente en el recuento de colonias, en algunos datos clnicos, en el resultado del sedimento urinario, en la forma de obtencin de la muestra y en el tipo y nmero de microorganismos aislados. Orina por miccin espontnea: - Recuentos 105 ufc/ml, indican bacteriuria significativa en un 80% de los casos - Este porcentaje se eleva al 95% cuando se repite en ms de un cultivo o se acompaa de sntomas de infeccin - Recuentos inferiores a 103 ufc/ml se consideran contaminacin - Entre las dos cifras, dudoso o indicativo de otras circunstancias. Orina por cateterismo: - Un solo recuento de 104 ufc/ml es bacteriuria significativa. Orina por puncin vesical suprapbica o renal: - Cualquier nmero de colonias representa bacteriuria significativa, (tcnica con mnimo riesgo contaminacin) Actualmente se considera ITU: - Recuentos de 10 ufc/ml en caso de ITU baja o ITU recurrente y 10 ufc/ml en pielonefritis, - Se mantiene el lmite de 105ufc/ml para bacteriurias sintomticas o en pacientes sondados.

Tabla . Interpretacin microbiolgica del urocultivo y conducta recomendada Recuento Condicin Sedimento urinario Microorganismo Interpretacin/ de clnica Conducta colonias o mtodo de recomendable (UFC/ml) recoleccin 0 Independiente del Urocultivo negativo resultado Cualquier Puncin Independiente del Cualquiera Identificacin y recuento suprapbica resultado estudio de susceptibilidad 1.000 Cateterizacin Independiente del < 2 uropatgenos Idem transitoria resultado > 10.000 2 miccin en Independiente del < 2uropatgenos Idem paciente resultado especial* > 10.000 catter Patolgico < 2 uropatgenas Idem permanente > 10.000 Segunda Patolgico < 2 uropatgenas Idem miccin > 100.000 Segunda Patolgico 2 uropatgenos + Identificacin y miccin otra bacteria con susceptibilidad slo recuento 10 veces de los menos uropatgenos > 100.000 Segunda Sin antecedente del < 2 especies Identificacin y miccin sedimento uropatgenas estudio de susceptibilidad > 100.000 >3 Polimicrobismo. microorganismos Solicite nueva sin predominar muestra ninguno *Mujer embarazada, paciente diabtico o urolgico f) Tincin de Gram directa de la muestra: - Mtodo rpido, econmico, sensible y especfico para detectar bacteriuria. - Se recomienda realizarlo como respaldo frente a discordancias o hallazgos especiales, no como screening. - La presencia de una bacteria/campo se correlaciona bien con > 10 ufc/ml en 85% de los casos 2. Hemocultivos: - 20-30% de pacientes con pielonefritis presentan bacteriemia - Ms frecuente en ancianos, diabticos, obstruccin del flujo urinario, insuficiencia renal, cuadro clnico >5 das de evolucin e infeccin por Klebsiella o Serratia. Los procedimientos para la obtencin de la muestra, transporte y solicitud del examen deben revisarse en manual de toma de muestras HOSMIL Santiago 2003-2005

3. Diagnstico por imgenes y tests funcionales: - Fracaso teraputico persistente de infeccin tratada correctamente - ITU recurrente - Hematuria. - Historia de pielonefritis, calculo, o ciruga tracto genitourinario previa - Sospecha de uropata obstructiva u otras anormalidades anatmicas y funcionales. 9. Indicaciones de hospitalizacin: - Compromiso del estado general marcado. - Litiasis o alteracin de la va urinaria. - Falta de tolerancia a la va oral - Comorbilidad severa o descompensada: DM, IRC etc - Ancianos - Embarazadas - Riesgo de insuficiencia renal - Inmunodeprimidos - Razones sociales 10. Complicaciones - Ascenso de la infeccin: pielonefritis, falla renal y sepsis. - Formacin de abscesos - Infeccin recurrente sobre el 20% mujeres y jvenes con cistitis aguda. 11. Recomendaciones para el manejo de la ITU a. Tratamiento sintomtico: - Antipirticos/analgsicos para aliviar dolor y fiebre - Alcalinizar orina no hay clara evidencia respecto a su eficacia b. Tratamiento Antibitico emprico: Basado en: - Nivel de compromiso del aparato urinario (bacteriuria sintomtica, ITU baja o PNA - ITU complicada o no complicada. - Establecer si es episodio aislado o recurrente. - Tipo de pacientes: edad, sexo, alergias, patologa asociada, embarazo, lactancia, funcin renal y heptica - Comodidad del paciente para facilitar el cumplimiento del tratamiento. - Aspectos frmaco-cinticos del antimicrobiano - Prevalencia de los patgenos y patrones de sensibilidad y resistencia locales - Relacin costo-efectividad c.-Recomendaciones para el manejo de la ITU baja en la mujer: - Mayora de ITU baja no tratada de la mujer se resuelve espontneamente en alrededor de 3 das. - La cistitis aguda responde rpidamente al tratamiento antibitico apropiado. - ITU baja no complicada: se recomienda iniciar terapia emprica sin urocultivo, si la sospecha de infeccin es alta, ya que por lo general es causada por patgenos cuya susceptibilidad es fcilmente predecible.

- Realizar urocultivo antes de comenzar tratamiento emprico en toda paciente con: ITU baja complicada, sntomas obstructivos, embarazo, anomalas del tracto genitourinario, uso reciente de antibiticos, cateterismo urinario, sntomas mas de una semana, sntomas que no ceden en un plazo de 3 das - Los sntomas debieran reducirse en alrededor de 48 horas con tratamiento antibitico apropiado - Si se produce fallo teraputico, debe realizarse urocultivo y antibiograma. - Paciente asintomtico sin factores de riesgo no es preciso realizar cultivo de control postratamiento - Sntomas persistentes postratamiento: sospechar resistencia al AB, realizar urocultivo y tratar segn antibiograma. - Tratamientos de 3 das de duracin en ITU baja no complicada, presentan respuesta microbiolgica (erradicacin de patgenos de la orina) alrededor del 7 da del inicio - Usar esquemas antibiticos de 35 das, tratamientos ms prolongados no son ms efectivos y aumentan riesgo de efectos adversos y resistencia bacteriana - Los esquemas en monodosis tienen menor eficacia y mayor porcentaje de recadas d.- Recomendaciones para el manejo ITU alta no complicada: - Sospecha de pielonefritis: realizar urocultivo, iniciar el tratamiento emprico y modificarlo posteriormente en funcin del antibiograma si fuese necesario. - La severidad del cuadro es la que determina la necesidad de hospitalizacin - Mujer sana, joven, no embarazadas y sin nuseas ni vmitos puede ser tratada ambulatoriamente si cuenta con condiciones de apoyo adecuado. - La terapia oral en pacientes que puedan manejarse ambulatoriamente es comparable a la terapia parenteral convencional en pacientes hospitalizados. - Si la paciente requiere hospitalizacin, se debe hemocultivar - La ausencia de mejora pasadas 48-72 horas debe hacer sospechar la presencia de factores no identificados que requieren ser estudiados, adems debe cambiarse el enfoque teraputico. - Preferir va parenteral cuando el cuadro clnico es severo. - El cambio a va oral puede hacerse cuando la situacin clnica del paciente se estabilice: afebril por 24-48 hrs, descenso de leucocitosis y se reinicie la ingesta oral. - El tratamiento debe durar 10-14 das - Se recomienda el seguimiento con urocultivo a las 2 semanas despus de concluido el tratamiento e.- Recomendaciones para el manejo de la infeccin recurrente mujer: - Recurrencias se relacionan con predisposicin biolgica y se ven favorecidas por ciertas conductas - En la prevencin hay que considerar si los factores de riesgo pueden ser modificados. - Ante toda infeccin recurrente realizar urocultivo (mayor riesgo de resistencia a antibiticos) - Evaluacin urolgica estructural raramente indicada [D] Medidas preventivas: Tcnicas de aseo, Cambio de mtodo anticonceptivo si se utiliza diafragma o espermicida, vaciamiento vesical nocturno y post costal, diuresis abundante - Considerar la profilaxis [A]

 Continua: pequeas dosis de antimicrobiano por la noche para reducir la frecuencia de recurrencias. Post-coital: ITU asociada al coito. La profilaxis post-coital es tan efectiva como la profilaxis continua y permite disminuir la cantidad de antibiticos. Tabla: 6: Manejo de la infeccin recurrente mujer Tratamiento de episodios en base a: Presentacin clnica (leve, moderada, severa ) Historia de ITU (importante para excluir o manejar factores de riesgo) Terapia antibitica reciente (bacteria resistente mas probable) Microorganismo infectante presunto o documentado Recada (falla erradicar el microorganismo) Considerar fuente subyacente de infeccin o anormalidad urolgica Cultivo orina para asegurar apropiada terapia antibitica Tratar con antibitico por 3 das Reinfeccin Tratar cada nuevo episodio con antibitico por 7 das Considerar profilaxis Sin relacin al coito: profilaxis antibitica continua, considerar jugo de arndanos Si asociada a contacto sexual: antibitico-profilaxis postcoital f.-Recomendaciones para el manejo ITU no complicada en hombres jvenes: - Las ITU pueden ocurrir en los varones jvenes, sin que exista ninguna alteracin del tracto urinario. - Los sntomas ms caractersticos en esta situacin son similares a los de la ITU baja en la mujer - Ante una ITU en un varn sin complicaciones debe realizarse un urocultivo pre y posttratamiento. - La duracin del tratamiento debe ser de 7-14 das (pautas ms cortas deben evitarse). - Una evaluacin ms a fondo es generalmente innecesaria si el paciente responde bien a la terapia - ITU complicadas del varn requieren habitualmente tratamientos de varias semanas de duracin (> 4 sem) g.-Cistitis/ bacteriuria asintomtica embarazada - En mujer embarazada realizar urocultivo para pesquisar bacteriuria asintomtica - Escasa evidencia para determinar duracin del tratamiento para bacteriuria asintomtico - Realizar urocultivo mensual despus del tratamiento durante el resto del embarazo - Mujer con cultivo inicial negativo tienen riesgo < del 1% de ITU subsecuentes durante embarazo - En embarazo tratamiento de eleccin son cefalosporinas debido a su eficacia y seguridad - Tratamiento por 7 das, hay insuficiente evidencia a favor de regmenes ms cortos (A-III).

Nitrofurantoina puede usarse durante el embarazo pero no cerca del termino (hemlisis en nio con dficit de G6PD) Quinolonas no recomendadas durante embarazo. Amoxi-clavulanico no recomendado durante embarazo, insuficientes datos sobre seguridad del ac clavulanico.

Tabla 7: Esquemas teraputicos en el manejo de infecciones urinarias Cuadro observacin eleccin alternativa clnico ITU baja no ITU por agente con Nitrofurantoina 50-100 vo Cefadroxilo 500 mg c/12h complicada perfil de resistencia de mg/8h por 5 das [A]. vo[A] mujer (1) la comunidad. Macrodantina 100 mgs c/8 Cefuroxima 500 mg/12h Enterobacteriaceae hrs vo por 5 das[A]. por 3 das vo Los esquemas de Cotrimoxazol forte 1 comp Ciprofloxacino 250 tratamiento son c/12hrs vo por 3 das [A]. mg/12h por 3 das [A] variables incluyen Amoxicilina-clavulnico alternativas de 3 o 5 500/125 mg c/8h por 3 das das [A] ITU alta no complicada en la mujer (1) ITU alta complicada (2) Ceftriaxona 1 g c/24 h iv Ciprofloxacino Gentamicina 2-3 mg/kg iv c/12 hrs. iv Amikacina 15mg/kg/da iv Tratamiento 10-14 das 400mgs

Amikacina 15mg/kg/da iv Cefepime 2 grs c/12 hrs Gentamicina 2-3 mg/kg/da iv iv Tratamiento 10-14 das Imipenem 500mgs c/6 hrs iv Meropenem 1gr c/8 hrs iv (3)Ertapenem 1 gr dia iv ITU en Amikacina 15mg/kg/da iv Cefepime 2 grs c/12 hrs hombres Gentamicina 2-3 mg/kg/da iv iv Ceftriaxona 2 grs iv c/24 hrs Imipenem 500mgs c/6 Tratamiento 14-21 das hrs iv Meropenem 1gr c/8 hrs iv Ertapenem 1 gr dia iv*** Tratamiento 14-21dias Dosis calculadas para pacientes con funcin renal normal. Estas deben ajustarse segn sea el caso (1)Paciente adulto, sin comorbilidad, sin sospecha de flora resistente ni otros factores de riesgo (2) Paciente sospecha flora resistente: Hospitalizacin previa, antibiticos previos, provenientes casa de reposo, sonda urinaria, manipulacin va urinaria reciente (3)No en sospecha de microorganismo no fermentador como Pseudomonas o Acinetobacter

Toda pauta emprica debe ser evaluada y modificarse con resultados de cultivos y antibiograma a ms tardar dentro de las 48 hrs del inicio del tratamiento Tabla 8: Manejo de profilaxis antibitica de ITU en grupos especficos Condicin clnica Recomendaciones Alternativas ITU recurrentes Profilaxis postcoital, una dosis, Nitrofurantona 50-100 mg asociada a actividad duracin no definida (6 meses-un (macrocristales) sexual ao) ITU recurrentes en Manejo del hipoestrogenismo Norfloxacino 200 mg mujer vaginal Cotrimoxazol simple 1 comp en la postmenopusica Considerar profilaxis antibitica si noche 3 veces por semana o no hay respuesta a terapia comp/ dia. hormonal local o sistmica ITU recurrentes en En lo posible corregir factor de las Nitrofurantona 50-100mg en la pacientes con vas urinarias alterado. noches alteraciones Cotrimoxazol simple 1 comp en la funcionales o noche 3 veces por semana o urolgicas comp/ dia. Cefadroxilo 5oo mg/ en la noche

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE

1. Objetivo: Constituirse en una gua consensual basada en la evidencia, para el diagnostico y tratamiento de la diarrea asociada a Clostidium difficile en la poblacin adulta, hospitalizada en el Hospital Militar de Santiago, con el fin de obtener buenos resultados clnicos y utilizar adecuadamente los recursos. Las recomendaciones fueron desarrolladas en base a la revisin de la evidencia publicada.

2. Alcance: Define las actividades que efectuarn los Mdicos del rea clnica con relacin al diagnostico y tratam de la diarrea asociada a C difficile en la poblacin adulta, hospitalizada en el HOSMIL 3. Estado de la gua Vigente desde el 1 de octubre del 2005 al 1 de octubre del 2008 4.-Responsabilidades: - Mdicos tratantes - Mdicos especialistas - Mdicos residentes - Mdicos becados 5.-Definicin: - Diarrea asociada a administracin de antibiticos, con tests para C difficile positivo, sin otra etiologa 6.-Epidemiologa: Tasa de portadores adultos sanos: 0-3% Tasa de portacin asintomtico en adultos hospitalizados: 10 a 20%. Chile, incidencia 0,5 a 8 casos/100 altas. 30% de los infectados desarrolla DACD Mortalidad general asociada a DACD 2-5%. Riesgo de colonizacin aumenta en relacin directa tiempo de hospitalizacin: - 1% en pacientes hospitalizados menos 1 semana - 13% pacientes 2 semanas hospitalizacin - 50% en hospitalizados ms de 4 semanas 7.-Fuente de infeccin de C. difficile (fuentes exgenas): Manos personal de salud Pacientes colonizados hospitalizados Pacientes hospitalizados enfermos C. difficile Superficies Instrumental clnico, camas, pisos, chatas, sbanas, baos, fomites, mdicos

utensilios

8.-Patogenia Bacilo anaerbico, Gram positivo, Se encuentra en forma libre en el ambiente en forma de esporas que persisten en el medio durante meses o aos Se adquiere por va fecal-oral Disrupcin flora del colon por terapia antibitica(AB) desarrollo esporas y crecimiento Clostridium elaboracin de toxinas (enterotoxina A y citotoxina B) dao e inflamacin mucosa colon Cepas toxina A (-)/toxina B(+) 9.-Factores de riesgo: Exposicin AB: mas importante ltimos 2 meses, mas frecuentes ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas y clindamicina, menor frecuencia tetraciclinas, sulfas, macrlidos, cloranfenicol, aminoglucsidos, metronidazol y vancomicina Edad avanzada (mayor de 65 aos) Sexo femenino Procedimientos gastrointestinales: sondas, enemas, alimentacin enteral, endoscopias. Ciruga gastrointestinal Drogas: fluorouracilo, metotrexato, inhibidores de la bomba de protones, lactulosa Enfermedades crnicas graves, en especial renales, hepticas, inmunodepresin Estadas en unidades de cuidados intensivos, Hospitalizacin prolongada Contacto caso (+) 10.-Cuadros clnicos: Portador asintomtico (colonizacin) Diarrea simple Colitis sin pseudomembranas Colitis pseudomembranosa Megacolon txico Perforacin/peritonitis Sepsis y abdomen agudo sin diarrea (leo) Infeccin extraintestinal. Artritis reactiva: artropata oligoarticular 1-4 semanas despus de colitis Diarrea Colitis C. difficile sin Colitis Megacolon txico leve-moderada pseudomembranas Pseudomembranosa Deposiciones 10 deposiciones Diarrea ms profusa que Compromiso sistmico lquidas lquidas/da severo paciente sin frecuentes Sangre oculta pseudomembranas Deshidratacin, fiebre, Mucus ocasional acidosis metablica, Sntomas sistmicos ms taquicardia Sangre oculta, rara Dolor abdominal alteracin intensos vez sangre evidente Sntomas asociados: conciencia, leucocitosis Dolor abdominal Nuseas, anorexia, Examen fsico marcada clico Sntomas fiebre y malestar Dilatacin colon(dimetro deshidratacin, marcada sistmicos Escasos Examen fsico: signos distensin abdominal >7cm) de deshidratacin, Endoscopa Disminucin paradojal distensin abdominal diarrea por desarrollo de Pseudomembranas leo paraltico y dilatacin colon Abdomen agudo y signos peritoneales si hay perforacin. Pistas radiolgicas precoces: distensin gstrica e I delgado.

11.-Recurrencia: Riesgo de recurrencia 5-30%, con la misma o una nueva cepa Generalmente entre la 1 y 3 semanas despus del trmino de la terapia. Factores de riesgo para recurrencia : - N de episodios previos - Episodio inicial severo - Reexposicin a antibiticos - Sexo femenino - Edad mayor de 65 aos 12.-Diagnostico: 1) Criterios clnicos: a) Diarrea: 6 deposiciones liquidas en 36 hrs 3 deposiciones no formadas en 24 hrs por 2 das 8 deposiciones no formadas en 48 hrs b) Sin otra etiologa diarrea c) Pseudomembranas en la endoscopa o test deposiciones (+) d) Exposicin a antibiticos en las ltimas 6-8 semanas 2) Laboratorio general: *Alteraciones inespecficas: Leucocitosis VHS: PCR: Leucocitos fecales (+) en 30-60% de los pacientes con DACD Hipoalbuminemia (enteropatia perdedora de protena) Alteraciones hidroelectroliticas 3) Endoscopia Indicacin: casos diagnstico diferencial difcil. Realizar solo rectosigmoidoscopia Mucosa normal, eritematosa o imagen caracterstica de pseudmembranas solevantadas, 2-10 mm dimetro, pueden confluir en casos graves Frecuencia pseudmembranas vara segn gravedad: 20% casos leves y > 90% casos severos. ~10% de casos, colitis confinada al colon proximal 20% de los casos estn respetados recto y sigmoides En general compromiso > a distal, colon izquierdo mas comnmente afectado 4) Radiografa simple de abdomen: Distensin gstrica y de asas de intestino delgado Dilatacin del colon Signos de leo paraltico Aire libre en cavidad peritoneal en caso de perforacin. 5) TAC abdomen: Indicacin: casos graves diagnostico diferencial difcil, compromiso exclusivo colon derecho, Util establecer extensin enfermedad, Sensibilidad 70-80%, especificidad 50-80%, con siguientes criterios: - Grosor de pared colon 4 mm, ms uno o ms de los siguientes signos: - Inflamacin grasa pericolnica (pericolonic stranding) - Nodularidad de pared del colon - Signodel acorden (10-20% colitis graves) - Ascitis - Signo de la diana.

6) Diagnostico etiolgico: Cultivo Test citotoxina cultivo celular ELISA toxina PCR (deteccin gen toxina) En HOSMIL se realiza ELISA toxina A C difficile: Rpido. Sensibilidad 71-99%, especificidad 75-100% No existe correlacin clnica entre los niveles de toxina y gravedad de la enfermedad Realizar tests para C. difficile solo en deposiciones diarreicos a menos que leo est presente. Tests en paciente asintomtico, sin valor excepto estudio de brote. Paciente con diarrea despus del tercer da de hospitalizacin estudiar inicialmente solo C difficile Pacientes con sntomas persistentes y severos y tests (-) estudiar otras causas y otros enteropatgenos El mtodo para toma de muestras se detalla en el Manual de toma de muestras HOSMIL 2003-2004 13. Manejo DACD: Aislamiento de contacto Remplazar fluidos y electrolitos Confirmar el diagnostico con test para toxina C difficile Si resultado de primera muestra es (-) y diarrea persiste, tomar nueva muestra 5-8 das despus Discontinuar AB precipitante o cambiar a AB con baja asociacin a DACD (20-25% pacientes mejoran con estas medidas, sin requerir tratamiento adicional) La decisin de continuar, cambiar o discontinuar antibitico depende de severidad de los sntomas, y lo necesario que sea utilizar el AB en cuestin Anti-peristlticos y opiceos estn contraindicados: reducen diarrea pero disminuyen aclaramiento de toxina, producen estasia intestinal pudiendo favorecer aparicin de megacolon toxico Indicaciones tratamiento AB especifico: - Necesidad continuar tratamiento AB precipitante - Falta mejora con interrupcin del antibitico precipitante - Diarrea severa, sntomas sistmicos, leucocitosis significativa - Test positivo toxina C. difficile, con evidencia de colitis a.- Metronidazol: De eleccin para episodios iniciales y las primeras recurrencias Dosis: 250 mgs c/6 hrs o 500 mgs c/8 hrs vo por 10 a 14 das. Pacientes que no toleran va oral, pueden recibir metronidazol intravenoso 500 mg iv c/6 hrs. Tasas de respuesta > 90% y tasas de recurrencia 10-20% b.-Vancomicina: Segunda lnea, igual eficacia en altas o bajas dosis: 125 a 500 mg vo c/6 h por 10 a 14 das Tasa de respuesta y recadas similar a metronidazol Vancomicina oral no se absorbe ni metaboliza, se elimina intacta en deposiciones No es til va iv ya que no se excreta a nivel intestinal Puede acumularse en paciente con insuficiencia renal Uso limitado por riesgo de emergencia de microorganismos resistentes a vancomicina

Droga de primera eleccin en: enfermedad severa, paciente con leucocitosis > 20000 y/o creat > 2, falla, intolerancia o hipersensibilidad al MTN, embarazadas, lactancia, menor de 10 aos, Vancomicina puede administrarse por SNG o rectal en enemas

14. Evolucin del cuadro: Con tratamiento, la mejora sintomtica puede esperarse entre 3-4 da Colitis resuelve completamente en ms 95% de pacientes despus 10 das de tratamiento. Diarrea y fiebre demora mas en resolverse (persistencia inflamacin despus cese produccin de toxina) Si la diarrea se resuelve al concluir terapia AB, no es preciso controlar toxina postratamiento La ausencia de mejora significativa despus de 48-72 horas de terapia puede indicar infeccin severa. 15. Tratamiento recurrencia: Manejo controversial No siempre necesario uso AB en casos de recurrencia moderados Paciente con diarrea grave o persistente o colitis manifiesta tratar 1 recurrencia con mismo rgimen AB usado para tratar episodio inicial, por 10-14 das. No administrar vancomicina como tratamiento de recurrencia posterior a la administracin de metronidazol, (generalmente causa de la recada no es resistencia bacteriana.) Terapia en recadas mltiples no hay consenso. Alternativas: - Metronidazol o vancomicina 4-6 semanas - Dosis progresivamente bajas de vancomicina con pulsos de dosis alta cada 3 das. - Alternar vancomicina y colestiramina sin mezclarlas en dosis de 4 gm 2 v/da - Administracin simultnea vancomicina o metronidazol y S. boulardii o S cerevisiae - Vancomicina 125mg c/6hrs mas rifampicina 600 mg/da x 7 das 16. Tratamientos de eficacia no comprobada: a.- Probioticos Escasa informacin acerca de especies y dosis que pueden dar mejores resultados y poblacin que pueda ser ms beneficiada Contraindicados en inmunodeprimidos, valvulopatias cardiacas Evidencia sugiere que probioticos previenen DACD, pero no apoya su administracin de rutina por ahora Efecto no observado en episodio inicial, solo en recadas b.- Colestiramina: Se liga a la toxina del C difficile, pero no se ha comprobado su real eficacia Se une a vancomicina por lo que su uso puede ser deletreo c.- Inmunoglobulina intravenosa: Escasa informacin. Aumenta los niveles sericos de IgG, los que estn deprimidos en pacientes con enfermedad severa. Se puede considerar su uso en pacientes con enfermedad grave que no responden al tratamiento habitual, portadores de patologa grave subyacente y tratamiento de las recurrencias. Dosis recomendada: IgG 200 -300mg/kgpeso/dia

17. Tratamiento quirrgico: Alta mortalidad asociada con ciruga misma Indicaciones: - Agravamiento de la situacin clnica, pese al tratamiento adecuado. - Peritonitis/perforacin) - Hemorragia incontrolable - Dilatacin progresiva Se recomienda Colectoma total. No realizar reseccin limitada, porque colon remanente esta infectado y enfermo Se recomienda la irrigacin con vancomicina del mun rectal en postoperatorio 18. Prevencin y control de la enfermedad: Hospitalizacin pieza nica especialmente pacientes incontinentes, de no ser posible hospitalizar en cohorte hasta el cese de la diarrea Precauciones de contacto en todo paciente con diarrea, mantenerlas hasta el cese de la diarrea Lavado de manos Uso de guantes Pechera impermeable Equipos: estetoscopios, esfingomanometro y otros deben ser exclusivos para el paciente afectado Aseo de la habitacin al menos dos veces al da con especial atencin en aquellos zonas que tienen mayor probabilidad de contaminarse con deposiciones - hipoclorito til para destruir esporas de suelos y superficies, otros materiales pueden requerir otros desinfectantes como glutaraldehdo

PLAN DE MONITOREO COMIT DE INFECTOLOGA HOSPITAL MILITAR SANTIAGO Direccin Mdica

Cdigo Edicin Fecha Pgina

50000 / 01 01 30.SEP.2005. 48 / 49 2005/2008

Departamento de Calidad
INDICADORES PROGRAMA DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE ATENCIN HOSPITALARIA

Vigencia

ESTNDAR COMPONENTE FC 3 CARACTERSTICA FC 3.3 VERIFICADOR

FUNCIN CLNICA ASPECTOS ESPECIALES DE LA ATENCIN INDICACIN DE MEDICAMENTOS 1. ANTIBIOPROFILAXIS 2. ANTIBITICOS DE USO RESTRINGIDO.

RESPONSABLES DEL VERIFICADOR: Dra. Marisol Bustos Infectologa

INDICADOR FORMATO INDICADOR FUENTE DE DATO UMBRAL PERIODICIDAD

1) % de pacientes peditricos operados de apendicitis que reciben profilaxis antibitica segn norma.

N de Pacientes peditricos operados de apendicitis que - Auditorias de ficha. reciben profilaxis segn norma. - Informes de ______________________________________ x 100 Farmacia. N total de apendicitis operadas en paciente peditrico.

50%

Mensual

IN IC D R D AO

F R A OIN IC D R O MT D A O

FET U NE D E DT AO

U BA MR L

P R D ID D E IO IC A

2 % d p cie te N d p cie te a u o e d s d a e d q e re e -A d ria d fich . ) e a n s e a n s d lto p ra o e p n icitis u cib n u ito s e a a u o e d s d p fila se n rm. d lto p ra o e ro xis g n o a -In rmsd fo e e a e d itisq ere e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ x1 0 p n ic u cib n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 0 F rmcia a a . p fila ro xis a tib tica n i se n rm. gn o a N to l d a e d o e d se p cie te a u . ta e p n icitis p ra a n a n s d lto

5% 0

Mn u l esa

3 %d p cie te c n N d p c n s co in ic ci d V n o icin se -A d ria d fich . ) e a n s o e a ie te n d a n e a c m a g n u ito s e a in ic ci da n d p lticad a tib tic sH S IL e o e n i o O M . -In rmsd fo e e va c m a s g n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ x1 0 n o icin e ___________________ 0 F rmcia a a . p ltica o s d e a tib tic sH S IL N to l d p c n sq ere ie nv n m ae H S IL n i o O M . ta e a ie te u cib ro a co icin n O M .

7% 5

Mn u l esa