Congrs national d'anesthsie et de ranimation 2008. Les Essentiels, p. 539-551. 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Pancratites aigus
P. Montravers*, A. Benbara, V. Chterev, P. Augustin
* e-mail : philippe.montravers@bch.aphp.fr
Dpartement d'anesthsie-ranimation, CHU Bichat Claude-Bernard, AP-HP Assistance Publique Hpitaux de Paris, Universit Paris VII, 75018 Paris

POINTS ESSENTIELS
La douleur abdominale constitue le critre essentiel du diagnostic de pancratite aigu (PA). Le dosage plasmatique de la lipasmie confirme la PA. La tomodensitomtrie hlicodale en coupes minces avec injection de produit de contraste iod est l'examen de rfrence ralise au mieux 48 72 heures aprs le dbut des signes pour tablir la gravit de la PA et orienter le diagnostic tiologique. Un ge avanc, la prsence de maladies sous-jacentes, une obsit svre, une squestration liquidienne importante ou des panchements abondants sont des critres de mauvais pronostic. Les critres biologiques ne sont pas utiles pour d'valuer la svrit potentielle des patients, tandis que les scores de Ranson et d'Imrie, les scores de gravit de ranimation ou les scores de dfaillance d'organes permettent cette distinction. Les formes graves de PA se traduisent par des signes tomodensitomtriques de gravit valus par un index de svrit TDM . La prise en charge thrapeutique initiale vise la correction de l'hypovolmie et des troubles hydrolectrolytiques, l'oxygnation, l'analgsie et la reprise de la nutrition entrale rapide. Les principales complications sont les perforations et les hmorragies dans les premiers jours d'volution puis la surinfection de la ncrose. Il n'y a pas de preuve de l'efficacit d'une antibiothrapie prventive pour rduire la frquence de la surinfection de la ncrose pancratique ou ses consquences. Le diagnostic de surinfection de ncrose ncessite une documentation microbiologique par ponction sous tomodensitomtrie des coules de ncrose suspectes.

INTRODUCTION
Les pancratites sont un sujet controverse dans la littrature depuis prs de cinquante ans. La prise en charge moderne est multidisciplinaire, faisant intervenir tous les professionnels confronts l'urgence chirurgicale digestive (mdecin urgentiste, chirurgien, radiologue, anesthsiste-ranimateur, gastro-entrologue, microbiologiste). Une pancratite aigu (PA) est dfinie comme une inflammation aigu pancratique. Les lsions histologiques de la PA sont constitues par l'association des degrs divers d'un dme interstitiel, de cytostatoncrose, de ncrose du parenchyme pancratique ou des tissus avoisinants. Les PA svres sont dfinies par l'existence d'une ou plusieurs dfaillances d'organe ou d'une complication locale comme une ncrose, un abcs ou un pseudokyste [1] et sont gnralement associes des lsions de ncrose histologique ou macroscopique. Les PA bnignes, souvent qualifies de forme dmateuse, se dfinissent comme une PA n'ayant pas les caractristiques d'une PA svre. Nous centrerons cette mise au point sur la prise en charge prcoce de la maladie dans la premire semaine aprs l'admission.

LMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE
Activation des enzymes pancratiques
Deux grands mcanismes pourraient tre l'origine de la PA, bass sur l'hypothse d'une activation des enzymes

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pancratiques et une autodigestion de la glande : la thorie acineuse et la thorie canalaire ou la combinaison des deux. La thorie acineuse repose sur l'ide de la destruction des cellules acineuses par perturbation de leur fonctionnement intracellulaire avec une libration incontrle d'enzymes pancratiques. Ces enzymes seraient actives par les hydrolases lysosomiales avec diffusion de l'activation au niveau de l'espace interstitiel. Dans la thorie de l'obstruction canalaire, le reflux de bile entranerait une augmentation de pression intracanalaire que la cause en ft un obstacle persistant, un dme ou un spasme sphinctrien. Cette augmentation de pression serait l'origine d'une augmentation de permabilit des parois des canaux aux enzymes protolytiques gnrant une diffusion pricanalaire vers le liquide interstitiel responsable d'un dme, d'un processus inflammatoire et des altrations de la microcirculation. Quelle que soit l'tiologie, une activation des enzymes pancratiques surviendrait, gnrant l'autodestruction du pancras.

Rponse inflammatoire
Chez 10 15 % des patients qui dveloppent une PA, une rponse inflammatoire systmique svre (SIRS) se dveloppe conduisant aux formes de PA grave. Ce SIRS semble caus par l'activation d'une cascade inflammatoire mdie par les cytokines, les cellules immunitaires et le systme du complment. Les cytokines pro-inflammatoires induisent la migration tissulaire des macrophages dans des organes distants du pancras, dont les poumons et les reins. Les cellules immunitaires, attires par les cytokines libres par les macrophages, amplifient la cascade en librant plus de cytokines, de radicaux libres et de monoxyde d'azote. Certaines cytokines pro-inflammatoires sont impliques dans la progression de la maladie comme l'interleukine-1 (IL-1) et le tumor necrosis factor (TNF). Dans les modles exprimentaux de PA, l'utilisation d'antagonistes de l'IL-1, d'anti-TNF, d'interleukine-10 cytokine anti-inflammatoire ou de lexipafant, inhibiteur du platelet-activating factor, rduit la svrit de la maladie.

FACTEURS DE RISQUE DE PANCRATITE AIGU

Les donnes franaises rcentes retrouvent une incidence des pancratites de 22 pour 100 000 habitants chez des sujets majoritairement masculins (60 %), de 54 ans d'ge mdian, atteints d'une premire pousse de PA dans 72 % des cas [2]. Les formes aigus svres reprsentent, selon les sries, de 10 30 % des pancratites [3], sauf dans l'tude franaise o elles atteignent 41 % des cas [2]. Prs d'une centaine d'tiologies a t propose [3]. Dans plus de 85 % des cas, une tiologie est retrouve [2], tandis qu'environ 10 23 % des pancratites sont qualifis d'idiopathiques [4]. Il ne parat pas y avoir de liens entre la svrit de la PA et l'tiologie de la maladie. La lithiase biliaire est, avec l'intoxication alcoolique, la cause la plus frquente de pancratite, observe dans 35 45 % des cas pour chacune de ces deux tiologies [3]. En France, l'alcool est l'tiologie retrouve dans 36 % des cas et la lithiase dans 37 % des cas [2]. En Europe, un gradient Nord-Sud est observ avec une prdominance de la responsabilit de l'alcool dans les pays du Nord (38 60 %) et de la lithiase dans les pays du Sud (60 71 %). Plus de 250 mdicaments ont un potentiel toxique pancratique, soit purement biologique ou clinique [3]. La base de pharmacovigilance Pancratox liste les mdicaments pour lesquels une toxicit pancratique a t rapporte. L'incidence des PA au cours des infections VIH est suprieure celle de la population gnrale, le plus souvent dues des infections opportunistes ou aux traitements anti-rtroviraux [3].

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

Prsentation clinique
Le diagnostic peut tre voqu devant des antcdents de pousses de PA et/ou la notion de facteurs de risque (lithiase biliaire, alcoolisme chronique...). Le tableau clinique typique est constitu par une douleur abdominale pigastrique, d'intensit majeure, transfixiante ou irradiant vers les deux hypocondres, s'installant de faon rapide pour devenir maximale en quelques heures et se prolongeant au-del de 24 heures, soulage par la position en chien de fusil. Les signes digestifs sont non spcifiques [3]. Un tableau douloureux moins typique ou l'existence d'une dfense habituellement absente la phase initiale font discuter d'autres urgences abdominales. Un cortge de signes aspcifiques accompagne gnralement la PA, marqu par une fivre quasi constante, une tachycardie et souvent une hypotension. Les arguments cliniques vocateur d'une cause lithiasique sont un ge suprieur 50 ans, le sexe fminin (deux fois plus frquent) et un ictre [1].

Diagnostic biologique
L'augmentation de la concentration de la lipasmie ( 3 fois la normale), plus sensible (94 %) et plus spcifique (96 %) que l'amylasmie, est la rfrence pour confirmer le diagnostic [1] [2] [3] [4] [5]. L'lvation de la lipasmie est un peu

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retarde par rapport l'amylasmie, mais sa normalisation est plus lente (gnralement 48 heures de plus que l'amylasmie). La mesure du trypsinogne de type 2 sur bandelette urinaire est utilise pour liminer l'hypothse d'une PA, en raison de sa forte valeur prdictive ngative proche de 99 % [1]. Les transaminases plasmatiques sont un lment d'orientation vers une tiologie biliaire et doivent tre doses prcocement. L'lvation de la bilirubine tmoigne plutt d'un obstacle choldocien persistant [1].

Place de l'imagerie dans le diagnostic

Le diagnostic de PA est port sur des signes cliniques et biologiques. Un bilan radiologique est ncessaire en urgence en cas de doute diagnostique et il est, de faon plus ou moins retarde, indispensable pour la recherche d'une tiologie et l'valuation de la svrit. La radiographie thoracique est anormale dans prs de 20 % des cas [6]. Les panchements pleuraux rapports dans 14 20 % des cas sont un reflet de la svrit de l'affection [6]. Plus rarement (5 6 % des cas) des condensations alvolaires peuvent tre observes [6], vocatrices d'une inhalation au cours d'efforts de vomissements, voire d'dme pulmonaire lsionnel dbutant. La radiographie d'abdomen sans prparation n'est d'aucun secours sauf pour le diagnostic diffrentiel d'une autre affection chirurgicale (ulcre perfor, occlusion...). La tomodensitomtrie abdominale (TDM) initiale est au mieux ralise 48 72 heures aprs le dbut des signes cliniques [1] [7]. Effectue plus tt, elle peut sous-estimer l'importance des lsions. L'examen de rfrence est la TDM hlicodale avec injection de produit de contraste iod avec des coupes minces et des images prcoces. Elle permet de faire la diffrence entre les PA svres et bnignes. La TDM permet d'identifier des signes d'inflammation pancratique et pripancratique, et des signes de ncrose pancratique [8]. La valeur prdictive positive de la TDM pour le diagnostic de ncrose est de 92 %, si la ncrose intresse plus de 30 % de la glande [8]. La TDM peut objectiver une lithiase vsiculaire ou choldocienne, mais sa valeur prdictive ngative est faible [1]. Les indications de la TDM vise diagnostique concernent les situations cliniques difficiles, particulirement les patients vus tardivement au moment o les concentrations enzymatiques sriques sont normalises. Dans les formes svres, la TDM est utilise pour dpister et ventuellement traiter les complications locorgionales [1] [5] [7]. L'interprtation de l'examen est peu dpendante de l'oprateur. L'injection de contraste est potentiellement nphrotoxique chez des patients dshydrats ou hypovolmiques. L'chographie abdominale a pour avantages sa facilit, son cot modeste, sa disponibilit et sa sensibilit pour valuer les voies biliaires. L'examen est oprateur-dpendant et ne permet d'explorer le pancras que dans 55 60 % des cas, du fait de la frquence des gaz digestifs. L'chographie est l'examen le plus sensible pour valuer les voies biliaires la recherche d'une lithiase vsiculaire, ventuellement associe une dilatation de la voie biliaire principale. Elle permet de faire le diagnostic de PA avec une spcificit de l'ordre de 90 %, mais une sensibilit variable de 60 90 % [1] [5] [7]. Une chographie vsiculaire normale ne permet pas d'liminer totalement une tiologie biliaire, ce qui conduit la rptition de l'examen [1]. L'imagerie par rsonance magntique (IRM) semble avoir une fiabilit diagnostique identique, voire suprieure, la TDM tous les stades de la maladie. Le produit de contraste utilis est peu ou pas nphrotoxique. Malheureusement, l'IRM est difficilement utilisable pour les patients de ranimation, mal adapte aux gestes interventionnels, d'un cot lev, et d'une accessibilit trs variable, particulirement en urgence.

CRITRES DE GRAVIT
L'valuation de la svrit des patients repose sur le concept d'une surveillance adapte l'volution prdite de la maladie, d'autant plus que la sensibilit de l'valuation clinique est mdiocre et volutive au cours des premires heures.

Critres cliniques
Un ge avanc (> 70-80 ans) et la prsence de maladies sous jacentes sont des facteurs de gravit [1]. Des ecchymoses paritales (pri-ombilicale (signe de Cullen) et des flancs (signe de Grey Turner)), une distension abdominale majeure, une squestration liquidienne de plus de 2 L.j -1 pendant plus de 2 jours sont associes une surmortalit [3]. La prsence d'une ascite et d'panchement pleuraux est galement associe un risque de dcs accru. L'obsit est un facteur de risque de PA grave [3]. Ces risques de PA svre et de mortalit accrue sont tout particulirement importants en cas d'obsit morbide.

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Critres biologiques
En routine, peu de marqueurs sont utilisables [1] [7]. Le dosage srique de la C-ractive protine (CRP) avec une concentration < 150 mg.L -1 la 48 e heure aprs l'admission permet d'liminer une forme grave [5]. La procalcitonine ne parat pas avoir d'intrt pour valuer la svrit de la PA. En revanche, elle aurait une bonne valeur prdictive ngative.

Scores biocliniques spcifiques

Le manque de valeur prdictive des critres cliniques et/ou biologiques pris isolment a conduit les auteurs dvelopper des scores biocliniques spcifiques de la PA. Le score de Ranson et le score d'Imrie sont les plus couramment utiliss [9] [10]. Le score de Ranson utilise cinq paramtres mesurs l'admission et six la 48 e heure, chacun pondr de 0 ou 1 point [9]. La somme arithmtique de ces points donne le score. Un score de Ranson de < 3 est associ une mortalit infrieure 3 %, un score de 3 5 une mortalit de 15 %, enfin, les patients avec un score 6 ont une mortalit 50 %. L'valuation tardive de la gravit, l'interfrence des thrapeutiques avec le calcul du score, l'exclusion des patients oprs prcocement, une utilisation impossible en cas de donnes manquantes sont les critiques formules pour ce score. Le score d'Imrie permet d'une valuation immdiate du pronostic [10]. Une augmentation de la mortalit et du risque de complications est observ pour une valeur > 2 points. Pour la prdiction de dfaillance d'organe au seuil d'un score > 2, les scores de Ranson et d'Imrie ont respectivement une sensibilit de 82 et 64 %, une spcificit de 74 et 91 %, et un pourcentage de patients bien classs de 75 et 88 % [11].

Scores gnralistes
Les scores de gravit utiliss pour les patients de ranimation, IGS, IGS II et APACHE II prsentent l'avantage de leur simplicit d'utilisation, car calculs avec des donnes de routine, sur des paramtres recueillis durant les 24 premires heures d'hospitalisation. Ils ont t valids dans l'valuation de la gravit des PA [11]. Les scores de dfaillances viscrales (SOFA, LOD, MOD) ont galement t valids dans les PA sans montrer de supriorit d'un score par rapport un autre [12]. L'usage de ces scores est recommand par les consensus pour l'valuation initiale des patients et leur admission ventuelle en ranimation [1] [4] [5] [7].

Scores radiologiques
Les signes TDM de gravit reprsents par l'inflammation pancratique et l'extension pri-pancratique sont cots en 5 grades de A E. L'importance de la ncrose de la glande pancratique est classe en quatre catgories selon son extension [8]. La quantification de l'inflammation et de la ncrose par l'addition de ces deux lments permet d'tablir un index de svrit TDM , bien corrl la morbidit et la mortalit [8]. Le site initial de la ncrose pourrait tre un meilleur indicateur prdictif que son tendue. Les ncroses caudales entraneraient moins de complications que les ncroses cphaliques ou les ncroses diffuses. ct des signes pancratiques et pripancratiques, les auteurs ont galement soulign la valeur pronostique des panchements pleuraux et pritonaux [6].

CRITRES D'HOSPITALISATION EN RANIMATION

Un patient risque lev de complications devrait tre orient dans une structure o la surveillance serait accrue (type unit de soins continus), mme si sa prsentation clinique au moment du diagnostic est rassurante. Aprs limination des diagnostics diffrentiels, les examens complmentaires permettent d'avoir un reflet direct biologique et iconographique de la svrit de la PA. La prsence de signes de dfaillances viscrales, un score de svrit lev ou l'absence d'amlioration des dfaillances aprs 24-48 heures de prise en charge justifient le transfert en ranimation, sinon une hospitalisation classique sera effectue (figure 1). Quelques consensus ont donn une valeur seuil pour un transfert en ranimation (tableau I) [1] [4] [5]. La confrence internationale recommande la prudence chez les sujets gs, les obses, les patients ncessitant de gros volumes de rhydratation et les formes avec ncrose pancratique tendue [7]. Les auteurs japonais recommandent ce transfert pour un score APACHE II 13 [13]. Figure 1. Orientation initiale des patients selon l'tat clinique et l'aggravation ventuelle, d'aprs [1] [4] [5].

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Tableau I. Critres de gravit conduisant la prise en charge en milieu de ranimation

D'aprs les recommandations britanniques [5]
l'admission Impression clinique de gravit Indice de masse corporelle > 30 panchement pleural la radiographie APACHE II > 8 24 heures aprs l'admission Impression clinique de gravit APACHE II > 8 Score d'Imrie 3 Dfaillance d'organe persistante CRP > 150 mg.L -1 48 heures aprs l'admission Impression clinique de gravit Score d'Imrie 3 Dfaillance d'organe persistante > 48 h ou polyviscrale CRP > 150 mg.L -1 Survenue de dfaillance d'organe * Survenue de dfaillance d'organe * Terrain particulier Score de Ranson ou d'Imrie > 3 Index TDM > 4 60 mmHg), dfaillance rnale (cratininmie >

D'aprs les recommandations franaises [1]

Survenue de dfaillance d'organe *

CRP > 150 mg.L -1 * tat de choc cardiovasculaire (pression artrielle systolique < 90 mmHg), insuffisance respiratoire aigu (PaO 2 170 mol.L -1 aprs rhydratation), score de Glasgow < 13, thrombopnie < 80 G.L -1

ou hmorragie digestive significative (> 500 mL.j-1 )

PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE INITIALE

Une surveillance troite et des traitements conservateurs sont les meilleures garanties d'une volution simple.

Monitorage
Dans tous les cas, le bilan clinique (pouls, pression artrielle, diurse, temprature, chelle de douleur, saturation percutane en oxygne), biologique (ionogramme sanguin, numration formule sanguine, gaz du sang artriel) et au besoin radiologique (radiographie thoracique et abdominale en cas de doute diagnostic) est indispensable l'admission [4]. Une rvaluation rgulire clinique (frissons, marbrures, examen abdominal) et biologique est ncessaire pour valuer le rsultat de la prise en charge initiale [1] [4] [7] [13].

Remplissage et correction lectrolytique

La compensation des pertes hydrolectrolytiques et le rtablissement d'une volmie correcte doivent tre effectus le plus rapidement possible [1] [4] [7] [13]. L'apport de cristallodes est gnralement suffisant pour traiter les pertes en eau et en NaCl, guid par la surveillance hmodynamique, de la diurse (sondage urinaire selon la svrit du tableau), de l'hmatocrite et de la protidmie. Les macromolcules ne sont ncessaires qu'en cas d'tat de choc. Chez un adulte sans antcdents, un volume de 35 mL.kg -1 .j -1 de cristallodes sert de base pour la rhydratation et sera adapter en fonction des bilans entre-sortie et des ionogrammes sanguins et des numrations effectus de manire au moins quotidienne. La tolrance glucidique est gnralement mauvaise et ncessite un apport d'insuline [4]. Les transfusions sanguines sont indiques en cas d'hmatocrite infrieur 25 %. Une surveillance rgulire des gaz du sang la recherche d'une acidose

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est recommande comme premier signe d'une hypovolmie ou d'une ncrose [4].

Oxygnation
Des altrations initiales de la fonction respiratoire sont observes chez prs de 40 % des patients [4]. Tout signe d'aggravation respiratoire impose la recherche d'une complication respiratoire (dme pulmonaire, atlectasie, inhalation, infection, syndrome de dtresse respiratoire aigu...) [4].

Analgsie
Une analgsie efficace doit tre dbute rapidement. Le paractamol doit tre utilis avec prudence chez les patients alcooliques. La morphine et ses agonistes purs sont des antalgiques de choix pour les douleurs importantes qui permettent une analgsie suffisante [1]. L'aspirine et les anti-inflammatoires non strodiens sont contre-indiqus en raison de leurs effets secondaires (rnaux, hmostase...). La lidocane intraveineuse n'est pas recommande. L'analgsie pridurale n'a pas sa place chez ces patients potentiellement hypovolmiques [1].

Nutrition
La pose d'une sonde nasogastrique d'aspiration est justifie lors de vomissements rpts [4]. Le jene est motiv par les douleurs et l'intolrance digestive. Dans les PA peu svres, l'alimentation orale peut tre reprise progressivement aprs une priode de 48 heures sans douleurs et une normalisation de la lipasmie. La PA svre est responsable d'un tat hypercatabolique justifiant un soutien nutritionnel. La nutrition entrale doit tre privilgie et dbute rapidement (ds 48 heures) [1]. Elle se fait prfrentiellement l'aide d'une sonde naso-jjunale du fait du reflux gastrique frquent ce stade. La mise en place d'une jjunostomie doit tre vite et ne constitue pas une indication chirurgicale, sauf si le malade doit tre opr pour une autre raison [1]. La nutrition dbute avec un volume de l'ordre de 30 mL.h -1 qui peut tre accrue 100 mL.h -1 en 36 48 heures en cas de tolrance correcte [4]. L'alimentation est dbute par un mlange semi-lmentaire puis remplace progressivement par une nutrition polymrique en cas de bonne tolrance [4]. Les lipides ne sont pas contre-indiqus sauf en cas d'hypertriglycridmie importante. Les besoins azots sont levs, de l'ordre de 0,25 0,30 g.kg -1 .j -1 . Une supplmentation en micronutriments (vitamines A, C, E, slnium) et en zinc, est indique. La bonne tolrance de la nutrition entrale, son moindre cot, sa moindre morbidit et son efficacit quivalente la font prfrer la nutrition parentrale [1] [7] [13]. La nutrition parentrale ne reste indique qu'en cas d'intolrance de la voie entrale et selon les mmes schmas calorico-azots [1].

Antibiothrapie prventive
La surinfection de la ncrose est une des complications les frquentes et les plus graves des formes svres de PA. Pour prvenir ce risque, de multiples travaux ont tent un traitement antibiotique prventif souvent qualifi d'antibioprophylaxie. Un nombre trs limit de molcules pntre dans la ncrose pancratique ou les tissus ischmiques [14]. Les seuls agents qui pourraient tre efficaces du fait d'une pharmacocintique et d'un spectre antibactrien satisfaisants sont des molcules large spectre : imipnme et mropnme, fluoroquinolones, imidazols [14]. Une premire srie d'essais thrapeutiques trs discutables au plan mthodologique a t ralise dans les annes 90 [3]. Les publications suivantes ont rapport l'mergence de germes rsistants aux prophylaxies, des surinfections levures et ont confirm l'absence d'amlioration du pronostic. Sur la base des tudes disponibles, les confrences de consensus franaise et internationale n'ont pas recommand l'antibiothrapie prventive systmatique ni par voie systmique ni sous forme de dcontamination digestive slective [1] [7]. Deux travaux rcents ont compar une prophylaxie contre un placebo [15] [16]. Ces tudes n'ont pas montr de diffrence significative et ont rapport une mortalit faible (10 et 18 % respectivement) dans les groupes placebo [15] [16]. L'volution de la mortalit dans ces travaux, compare la mortalit moyenne constate dans les sries prcdentes, tmoigne de l'amlioration de la prise en charge de ces patients et fait discuter de l'utilit d'une prophylaxie dans ce contexte [17]. L'antibiothrapie curative n'est justifie qu'en cas d'infection documente, devant un choc septique, une angiocholite, une infection nosocomiale [1]. Enfin, une authentique antibioprophylaxie doit encadrer les gestes invasifs selon les recommandations en vigueur [1].

Traitements physiopathologiques
De multiples traitements vise physiopathologique ont t proposs (antiscrtoires gastriques, extraits pancratiques, atropine, actazolamide, isoprotrnol, glucagon, somatostatine ou octrotide, aprotinine, gabexate, antagonistes des

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cytokines ou des anti-PAF...) mais aucun n'a fait la preuve complte et convaincante de son efficacit. Les confrences de consensus ne recommandent aucun traitement physiopathologique [1] [4] [7].

Chirurgie de la pancratite aigu

Mis part une perforation d'organe creux, un choc hmorragique ou une lithiase biliaire, il n'y a aucune indication opratoire dans la prise en charge initiale des PA. La chirurgie pourra tre dcide secondairement en cas de surinfection de la ncrose [1] [5] [7] [13].

CARACTRISTIQUES VOLUTIVES
La grande majorit des PA volue favorablement dans un dlai de quelques jours. Les complications des PA peuvent tre diffrenties en complications prcoces et tardives selon leur survenue dans la premire semaine de la maladie ou les semaines suivantes.

Complications prcoces
Les complications mdicales et chirurgicales peuvent tre intriques. La survenue d'une ou de plusieurs dfaillances viscrales impose de rechercher systmatiquement une complication chirurgicale.

Dfaillances multiviscrales
La PA peut se compliquer de dfaillances viscrales dont la frquence augmente paralllement la svrit de la maladie, mais sans lien avec l'tendue de la ncrose. Ces dfaillances prsentent peu de caractristiques particulires et ne sont pas traites diffremment de celles observes au cours de toute agression [1]. Les plus frquentes sont respiratoires, rnales, hmodynamiques et hmatologiques. Il existe une grande variabilit dans la frquence de ces dfaillances du fait de dfinitions diffrentes et du type de patients diffrents. Le syndrome de dtresse respiratoire de l'adulte est la forme la plus svre de l'atteinte respiratoire. Celle-ci peut aussi tre secondaire aux panchements pleuraux imposant le drainage [1] ou une altration spcifique de la cintique diaphragmatique. Les dfaillances circulatoires comportent le plus souvent une hypovolmie et frquemment un tat de choc hyperkintique. Un remplissage vasculaire important permet de maintenir une perfusion viscrale correcte [1]. L'atteinte hpatique est souvent lie une dfaillance circulatoire svre. L'insuffisance rnale est souvent de nature fonctionnelle, mais peut tre lie une ncrose tubulaire ou une autre atteinte organique. Les troubles de l'hmostase, en particulier la coagulation intravasculaire dissmine, sont frquents [1]. L'augmentation de la pression abdominale, observe lors d'un syndrome compartimental abdominal, peut contribuer la survenue ou l'aggravation de ces diffrentes dfaillances et justifier la surveillance de la pression abdominale, une ponction d'ascite vacuatrice ou une laparotomie de dcompression.

Complications chirurgicales prcoces

Les complications chirurgicales prcoces sont lies la gravit de l'agression locale ou rgionale. Les lsions sont de type hmorragique ou perforative, et touchent gnralement le clon, les artres splniques ou msentriques. Le tableau est alors celui d'une urgence chirurgicale ou d'un choc hmorragique chez un patient atteint d'un syndrome douloureux abdominal voluant depuis quelques heures ou quelques jours. La rvlation de la pancratite par un tableau chirurgical aigu n'est pas exceptionnelle.

Complications tardives
Surinfection de la ncrose
L'volution de la ncrose pancratique est domine par le risque d'infection secondaire. C'est la plus grave des complications locales et l'on estime que plus de 80 % des dcs par PA sont dus aux complications septiques locorgionales [3]. L'infection se fait par translocation d'origine colique, par contigut ou par voie sanguine et touche la ncrose pancratique ou pripancratique ou l'ascite ractionnelle. L'apparition de l'infection peut survenir ds la premire semaine. Ce risque initialement minime augmente progressivement jusqu' la troisime semaine d'volution pour atteindre un maximum de 60 70 % des patients puis dcrotre [3]. La probabilit de survenue d'une infection semble proportionnelle l'tendue de la ncrose. La flore rapporte est majoritairement digestive, frquemment constitue de bactries multirsistantes ou de levures, pour lesquelles l'administration d'antibiothrapie prventive pourrait jouer un rle [3]. La dmonstration de l'infection de la ncrose est indispensable la prise en charge thrapeutique de la PA. Si les

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arguments cliniques, TDM et biologiques ont une valeur d'orientation, seule l'tude microbiologique des prlvements obtenus par ponction percutane guide par imagerie permet d'affirmer le diagnostic d'infection et d'identifier le germe [18]. La ponction n'est indique que chez les malades suspects d'une infection de la ncrose (fivre, hyperleucocytose, dgradation clinique ou apparition de dfaillance viscrales, ...) [1] [5] [7]. La ponction est ralise l'aiguille fine (18 22 G), sous guidage TDM dans les lsions dont le remaniement TDM est le plus vocateur d'infection. La ponction doit tre ralise prcocement et rpte chez les malades dont les troubles persistent ou se majorent aprs une premire ponction ngative [1] [5] [7]. Le prlvement doit tre immdiatement trait pour identification du germe et antibiogramme. Parfois, les caractristiques macroscopiques du prlvement permettent de transformer immdiatement le geste diagnostique en geste thrapeutique de drainage. L'antibiothrapie probabiliste, dbute ds le diagnostic de surinfection de ncrose, doit prendre en compte la possibilit de germes nosocomiaux [19]. L'adaptation du traitement antibiotique aprs rsultat de l'antibiogramme est indispensable. Seules la ncrose et les collections infectes, confirmes par ponction diagnostique, doivent tre traites par voie chirurgicale, percutane ou mixte. Les buts du traitement sont l'vacuation des dbris ncrotiques et le drainage des collections infectes, en respectant le pancras restant [1] [5] [7]. Le drainage chirurgical est la technique la plus classique. Aucun argument scientifique ne justifie les rsections pancratiques rgles prcoces. La technique doit tre adapte aux lsions anatomiques ; la ncrosectomie associe au lavage continu, aprs fermeture de la laparotomie, semble privilgie. L'volution oblige souvent des interventions itratives. Les rsultats du drainage percutan sont amliors par l'emploi de drains de gros calibre. Le drainage percutan est gnralement de dure prolonge et de gestion dlicate.

Autres complications tardives

En l'absence de surinfection au-del de la quatrime semaine, la ncrose volue vers la rsorption dans plus de la moiti des cas. Elle peut voluer vers la constitution de pseudokystes ou d'abcs pancratiques [1] [5] [7].

CAS DES PANCRATITES AIGUS BILIAIRES

La recherche de l'origine biliaire d'une PA doit tre effectue mme en l'absence de critres clinico-biologiques vocateurs. Elle peut s'envisager dans deux situations : en urgence si l'on envisage de traiter une ventuelle lithiase choldocienne, distance pour rechercher une lithiase vsiculaire et poser l'indication d'une cholcystectomie. La chirurgie de dsobstruction canalaire, pratique en urgence, surtout dans les PA graves, gnre une surmortalit par rapport l'intervention diffre. La sphinctrotomie endoscopique (SE) a t propose dans le but de traiter l'angiocholite, de prvenir la constitution de la ncrose ou sa surinfection [1]. En cas d'angiocholite et/ou d'ictre obstructif, la SE est indique quels que soient la dure d'volution et le degr de gravit. Dans les PA graves, une SE ne pourrait tre envisage en urgence qu'au cours des 72 premires heures d'volution sous rserve d'une quipe endoscopique et anesthsique entrane et d'un plateau technique adapt [1]. Dans les PA bnignes d'volution favorable, il n'y a pas d'indication raliser une SE en urgence. Dans les PA vues un stade prcoce (12 premires heures), aucune recommandation ne peut tre faite. Dans les cas o une SE est envisage en urgence, elle doit tre ralise le plus prcocement possible [1].

CONCLUSION
La PA apparat comme une pathologie difficile cerner tant par sa prsentation que par son pronostic. La meilleure approche est donc d'voquer facilement cette hypothse diagnostique et de rechercher soigneusement les facteurs de gravit pour permettre une prise en charge prcoce avec un transfert en milieu de ranimation pour les formes les plus svres. Les traitements sont purement symptomatiques en essayant de limiter les causes d'infection nosocomiale et les motifs d'antibiothrapie.

RFRENCES
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