DISRITMIA

A. PENGERTIAN Disritmia jantung adalah perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang disebabkan oleh konduksi elektrikal abnormal atau otomatis. Disritmia adalah gangguan sistem hantaran jantung dan bukan struktur jantung. Disritmia dapat diidentifikasi dengan menganalisa gelombang EKG. Disritmia dinamakan berdasarkan pada tempat dan asal impuls dan mekanisme hantaran yang terlibat. Misalnya, disritmia yang berasal dari nodus sinus (nodus SA) dan frekuensinya lambat dinamakan sinus bradikardia. Ada empat kemungkinan tempat asal disritmia : nodus sinus, atrial, nodus AV atau sambungan, dan ventrikel. Gangguan mekanisme hantaran, fibrilasi, denyut prematur, dan penyekat jantung. B. ETIOLOGI Etiologi aritmia dalam garis besarnya dapat disebabkan oleh : 1. Peradangan jantung 2. Gangguan sirkulasi koroner 3. Karena obat (intoksikasi ) 4. Gangguan keseimbangan elektrolit 5. Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom 6. Gangguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat 7. Gangguan metabolik 8. Gangguan irama jantung akibat gagal jantung 9. Gangguan irama jantung karena kardiomiopati atau tumor jantung C. PATOFISIOLOGI

Gangguan irama jantung secara elektrofisiologik disebabkan oleh : 1. Gangguan pembentukan rangsangan 2. Gangguan penghantaran (konduksi) rangsangan 3. Gangguan pembentukan dan penghantaran rangsangan D. KLASIFIKASI DISRITMIA DISRITMIA NODUS SINUS Bradikardi Sinus Bradikardi sinus didefenisikan sebagai irama dengan impuls yang berasal dari nodus SA dengan frekuensi kurang dari 60 denyut/menit. Irama ( interval RR ) dapat menjadi kurang teratur sebagai berlakunya frekuensi jantung lebih lambat, sebaliknya parameter yang lain normal. Karakteristik : Frekuensi : 40 sampai 60 denyut per menit Gelombang P : mendahului setiap kompleks QRS; interval

PR normal Kompleks QRS : biasanya normal Hantaran : biasanya normsl Irama : regular

Takikardi Sinus Takikardi sinus, nodus sinus mempercepat dan menimbulkan impuls pada frekuensi 100 kali/menit atau lebih. Batas tertinggi dari sinus takikardi 160 sampai 180 denyut/menit. Karakteristik :

Frekuensi

: 100 sampai 160-180 denyut / menit

Gelombang P : mendahului setiap kompleks QRS, dapat

tenggelam dalam gelombang T yang mendahuluinya; interval PR normal Kompleks QRS Hantaran Irama : biasanya mempunyai durasi normal : biasanya normal : regular

DISRITMIA ATRIUM Kontraksi Prematur Atrium Kontraksi Prematur Atrium (PAC = premature atrium contraction) terjadi ketika impuls atrial ektopik keluar secara prematur dan pada kebanyakan kasus, impuls ini dikonduksi dalam gaya normal melalui sistem konduksi AV ke ventrikel. Karakteristik : Frekuensi Gelombang P : 60 sampai 100 denyut per menit : biasanya mempunyai konfigurasi

yang berbeda dengan gelombang P yang berasal dari nodus SA. Tempat lain otomatisasi) pada atrium telah menjadi iritabel (peningkatan dan melepaskan impuls sebelum nodus SA

melepaskan impuls secara normal Kompleks QRS : bisa normal, menyimpang atau tidak

ada. Bila ventrikel Sudah menyelesaikan fase repolarisasi, mereka dapat dari awal. merespons stimulus atrium ini

Hantaran Irama

: biasanya normsl : regular, kecuali bila terjadi PAC.

Gelombang P akan terjadi lebih awal dalam siklus dan biasanya tidak akan kompensasi yang lengkap. Takikardi Atrium Paroksismal Takikardi Atrium Paoksismal (PAT = paroxysmal atrium tachychardia) adalah takikardi atrium yang ditandai dengan awitan mendadak dan penghentian mendadak. Dapat dicetuskan oleh emosi, tembakau, kafein, kelelahan, alcohol. PAT biasanya tidak berhubungan dengan penyakit jantung organic. Frekuensi yang sangat tinggi dapat menyebabkan angina akibat penurunan pengisian artei koroner. Curah jantung akan menurun dan dapat terjadi gagal jantung. Karakteristik : Frekuensi Gelombang P : 150 sampai 250 denyut per menit : ektopik dan mengalami distorsi mempunyai jeda

disbanding gelombang P normal; dapat ditemukan pada awal gelombang T; interval PR memendek (kurang dari 0,12 detik) Kompleks QR : biasanya normal, tetapi dapat

mengalami distorsi apabila terjadi penyimpangan hantaran Hantaran Irama : biasanya normal : regular

Fluter Atrium Fluter atrium terjadi bila ada titik focus di atrium yang

menangkap irama jantung dan membuat impuls antara 250 sampai 350 kali per menit. Karakter penting pada disritmia ini adalah terjadinya penyekat terapi pada nodus AV, yang mencegah penghantaran beberapa impuls. Penghantaran impuls melalui jantung sebenartnya masih normal, sehingga komp;leks QRS tak terpengaruh. Inilah tanda penting dari disritmia tipe ini, karena hantran 1 :1 impuls atrium yang dilepaskan 250 sampai 350 kali per menit akan mengakibatkan fibrilasi ventrikel, suatu disritmia yang mengancam jiwa. Karakteristik : Frekuensi : frekuensi atrium antara 250 sampai 350

denyut per menit Gelombang P : tidak ada, melainkan diganti oleh pola

gigi gergaji yang dihasilkan oleh focus di atrium yang melepaskan impuls dengan cepat. Gelombang ini disebut sebagai gelombang F Kompleks QRS : konfigurasinya normal dan waktu

hantarannya juga normal. fluter Irama : regular atau ireguler, tergantung jenis Gelkombang T : ada namun bisa tertutup oleh gelombang

penyekatnya (mis., 2:1 , 3:1, atau kombinasinya) Fibrilasi Atrium Fibrilasi atrium (kontraksi otot atrium yang tidak terorganisasi dan tidak terkoordinasi)biasanya berhubungan dengan penyakit

jantung aterosklerotik, penyakit katup jantung, gagal jantung kongestif, tirotoksikosis, cor pulmonale, atau penyakit jantung congenital. DISRITMIA VENTRIKEL Kontraksi Prematur Ventrikel Denyut Ventrikel Prematur (DVP) adalah denyut ektopik yang timbul secara prematur pada tingkatan ventrikel. Impuls ini juga menunjukkan KPV (kontraksi prematur ventrikel) atau KVP (kontraksi ventrikel prematur). Karena denyut berasal dari ventrikel, ini tidak berjalan melalui sistem konduksi normal. QRS tidak hanya prematur, tetapi akan melebar dan aneh dengan gelombang T yang berlawanan defleksinya dengan kompleks QRS. Denyut ini jarang, kadang-kadang atau sering, meskipun ini optimal untuk menggambarkannya dalam jumlah DVP/menit. Jika DVP terjadi setelah tiap-tiap denyut sinus, berarti ada ventrikular bigemini. Ventrikuler trigemini adalah DVP yang terjadi setelah dua buah denyut sinus berurutan. Kontraksi premature ventrikel (PVC = premature ventricular contraction) terjadi akibat peningkatan otomatisasi sel otot ventrikel. PVC biasa disebabkan oleh toksisitas digitalis, hipoksia, hipokalemia, demam, asidosis, latihan, atau peningkatan sirkulasi katekolamin. Takikardi Ventrikel TV didefenisikan sebagai tiga atau lebih DVP dalam satu baris. Ini dikenali dengan kompleks QRS yang lebar dan dalam satu baris. Ini dikenali dengan kompleks QRS yang lebar dan aneh terjadi pada irama yang hampir teratur pada frekwensi lebih dari 100 denyut/menit.

Gelombang P biasanya tidak terlihat dan jika terlihat tidak berhubungan dengan QRS. TV dapat terjadi sebagai irama yang pendek, tidak terus menerus atau lebih panjang . Frekwensi 100-170 denyut/menit, irama ini mengganggu irama dasar, irama mungkin teratur, kompleks QRS . 0,12 detik lebarnya. Takikardi ventrikel sangat berbahaya dan harus dianggap sebagai keadaan gawat darurat. Pasien biasanya sadar akan adanya irama cepat ini dan sangat cemas. Fibrilasi Ventrikel Didefenisikan sebagai depolarisasi ventrikel tidak efektif, cepat dan tidak teratur. Tidak ada jarak kompleks yang terlihat. Pada disritmia ini denyut jantung tidak terdengar dan tidak teraba, dan tidak ada respirasi. Polanya sangat ireguler dan dapat dibedakan dengan disritmia tipe lainnya. Karena tidak ada koordinasi aktivitas jantung, maka dapat terjadi henti jantung dan kematian bila fibrilasi ventrikel tidak segera dikoreksi. ABNORMALITAS HANTARAN Penyekat AV Derajat-Satu Biasanya berhubungan dengan penyakit jantung organic atau mungkin disebabkan pleh efek digitalis. Hal ini biasanya terlihat pada pasien dengan infark miokard dinding inferior jantung. Penyekat AV Derajat-Dua Juga disebabkan oleh penyakit jantung organic, IM, atau intoksikasi digitalis. Bentuk penyekat ini menghasilkan penurunan frekuensi jantung dan biasanya penurunan curah jantung(curah jantung

= volume sekuncup x frekuensi jantung). Penyekat AV Derajat-Tiga Juga berhubungan dengan penyakit jantung organik, intoksikasi digitalis, dan MI. frekuensi jantung berkurang drastis, mengakibatkan penurunan perfusi ke organ vital. Seperti otak, jantung, paru, dan kulit. Asistole Ventrikel Tidak akan terjadi kompleks QRS. Tisdak ada denyut jantung, denyut nadi dan pernafasan. Tanpa penatalaksanaan segera, asistole ventrikel sangat fatal. E. PRINSIP PENANGANAN ARITMIA 1. Setiap aritmia yang menyebabkan gejala-gejala yang jelas atau gangguan hemodinamik harus segera diobati. 2. Semua obat anti aritmia harus dianggap sebagai obat depresan jantung dan pada kenyataannya beberapa diantaranya sebenarnya dapat menginduksi aritmia. Penggunaan bermacam-macam obat harus dihindarkan. 3. Pengobatan elektrik (kardioversi untuk takikardia, pacu jantung pacing ) untuk bradikardia harus lebih digunakan dari pada terapi obat bila terdapat gangguan hemodinamik yang nyata. 4. Semua pengobatan harus dilakukan dibawah pengawasan dokter 5. Seperti pada setiap disritmia, penilaian keadaan penderita sangat penting. Toleransi penderita terhadap disritmia dan setiap gejala yang menyertainya akan menentukan pengobatan yang tepat.

F. PENATALAKSANAAN DISRITMIA 1. Obat-obatan anti disritmia 2. Kardioversi 3. Defibrilasi 4. Pace Maker

KONSEP KEPERAWATAN

A. DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN 1. Aktivitas/ Istirahat Gejala Tanda olahraga 2. Sirkulasi Gejala : Riwayat IM sebelumnya/ akut ( 90% - 95% ) mengalami disritmia, kardiomiopati, GJK, Penyakit katup jantung, Hipertensi. Tanda : Perubahan TD, contoh hipertensi atau hipotensi selama periode Nadi Disritmia. : Kelemahan, kelelahan umum dan karena kerja : Perubahan frekuensi jantung/ TD dengan aktivitas/

: mungkin tidak teratur, contoh denyut kuat, pulsus alternan ( denyut kuat teratur/denyut lemah ); nadi bigeminal ( denyut kuat tak teratur/ denyut lemah. Defisit nadi

( perbedaan antara nadi apikal dan nadi radial). Bunyi jantung : menurun Kulit : warna dan kelembaban berubah, contoh pucat, sianosis, berkeringat (gagal jantung, syok) Edema : dependen, umum, DVJ ( pada adanya gagal jantung ). irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut

Haluan urine : menurun bila curah jantung menurun berat.

3. Integritas Ego Gejala : Perasaan gugup ( disertai takdisritmia ), perasaan terancam. Stresor sehubungan dengan masalah medik. Tanda : Cemas : takut menolak, marah , gelisahd menangis

4. Makanan / Cairan Gejala : Hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran terhadap makanan ( karena adanya obat ), Mual / muntah, perubahan BB Tanda : perubahan BB, edema, perubahan pada kelembaban kulit/turgor. 5. Neurosensori Gejala Tanda : Pusing, berdenyut, sakit kepala. : Status mental/sensori berubah, contoh disorientasi, bingung, kehilangan memori, perubahan pola bicara / kesadaran, pingsan, koma.

Perubahan perilaku, contoh menyerang, letargi, halusinasi

Perubahan pupil (kesamaan dan reaksi terhadap sinar). Kehilangan refleks tendon dalam dengan disritmia yang mengancam hidup takikardia ventrikel, bradikardi berat ) 6. Nyeri/ Ketidaknyamanan Gejala : Nyeri dada, ringan sampai berat, dimana dapat atau tidak bisa Tanda 7. Pernapasan Gejala : Penyakit paru kronis, Riwayat atau pengguanaan tembakau berulang Napas pendek, Batuk ( dengan/tanpa produksi sputum ) Tanda : Perubahan kecepatan/kedalam pernapasan selama episode disritmia. Bunyi napas : bunyi tambahan ( krekels, ronki, mengi ) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernapasan, seperti gagal jantung kiri pulmonal. 8. Keamanan Tanda : Demam Kemerahan kulit (reaksi obat ) Inflamasi, eritema, edema ( trombosis superfisial ) Kehilangan tonus otot/ kekuatan 9. Penyuluhan dan Pembelajaran Gejala : Faktor risiko keluarga contoh penyakit jantung, stroke (edema paru ) atau fenomena trombolitik Hemoptisis hilang oleh obat anti angina

: Plaku distraksi, conth gelisah.

Penggunaan/tak menggunakan obat yang diresepkan, contoh obat jantung (digitalis ); antikoagulan (coumadin); atau obat yang dijual bebas, contoh

sirup batuk dan analgesik berisi ASA Kurang pemahaman tentang proses penyakit/program terapeutik Adanya kegagalan untuk memperbaiki, contoh disritmia berulang / tak dapatsembuh yang mengancam hidup. 10. Pertimbangan Rencana Pemulangan : Perubahan penggunaan obat/terapi B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. EKG : menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi. disritmia dan efek ketidakseimbangan obat jantung. 2. Monitor Holter : Gambaran EKG (24 jam ) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif(dirumah/kerja). Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia. 3. Foto Dada : Dapat menunjukkan pembesaran bayangan jantung sehubungan atau katup. 4. Scan Pencitraan Miocard : Dapat menunjukkan area iskemik/ kerusakan miocard yang dapat mempengaruhi dengan disfungsi ventrikel Menyatakan tipe/sumber elektrolit dan

konduksi normal atau mengganggu kemampuan pompa. 5.

gerakan dinding dan

Elektrolit : Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat menyebabkan disritmia

6.

Pemeriksaan Obat : Dapat menyatakan toksisitas obat jantung, adanya obat jalanan atau dengan interaksi

obat, contoh digitalis, guinidin dll. 7. Laju sedimentasi : Peninggian dapat menunjukkan proses inflamasi akut/aktif, contoh endokarditis sebagai

faktor pencetus untuk disritmia 8. GDA / nadi oksimetri : Hipoksemia dapat menyebabkan /mengesaserbasi disritmia

C. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. hidup 2. Mendukung pasien/orang terdekat dalam menerima Mencegah/mengobati disritmia yang mengancam

kecemasan/takut terhadap potensial situasi yang mengancam hidup 3. pencetus 4. Mengkaji informasi sehubungan dengan Membantu mengidentifikasi penyebab/factor

kondisi/prognosis/program pengobatan. D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi eliktrikal; penurunan kontraktilitas

miokardial. Intervensi dan rasional : Raba nadi (radial, carotid, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitude (penuh/kuat) dan simetris. Catat adanya pulsus alternan, nadi bigeminal, atau deficit nadi. Rasional : perbedaan frekuensi, kesamaan dan keteraturan nadi menunjukkan efek gangguan curah jantung pada sirkulasi

sistemik/perifer. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adaya denyut jantung ekstra, penurunan nadi. Rasional : disritmia khusus lebih jelas terdeteksi dengan pendengaran dari pada dengan palpasi. Pendenganaran terhadap bunyi jantung ekstra atau penurunan nadi membantu

mengidentifikasi disritmia pada pasien tak terpantau. Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan curah jantung/perfusi jaringan. Laporkan variasi penting pada TD/frekuensi nadi, kesamaan, pernafasan, perubahan pada warna kulit/suhu, tingkat kesadaran/sensori, dan hakuaran urine selama episode disritmia. Rasional : meskipun tidak semua disritmia mengancam hidup, penanganan cepat untuk mengakhiri disritmia diperlukan pada adanya gangguan curah jantung dan perfusi jaringan.

 Berikan lingkungan tenang. Kaji alasan untuk membatasi aktivitas selama fase akut Rasional : penurunan rangsang dan penghilangan stress akibat katekolamin, yang menyebabkan/meningkatkan disritmia dan

vasokonstriksi serta meningkatkan kerja miokardia. Demonstrasikan/dorong pemnggunaan perilaku pengbaturan stress, contoh teknik relaksasi, bimbingan imajinasi, nafas lambat/dalam Rasional : meningkatkan partisipasi pasien dalam mengekluarkan beberapa rasa control dalam situasi penuh stress. Siapkan/lakukan resusitasi jantung paru sesuai indikasi Rasional : terjadinya disritmia yang mengancam, hidup memerlukan upaya intervensi untuk mencegah kerusakan iskemi/kematian. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional : meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk miokard, yang menurunkan iritabilitas yang disebabkan oleh hipoksia. Siapkan untuk/Bantu penanaman otomatik kardioverter atau

defibrillator (AICD) bila diindikasikan Rasional : alat ini melalui pembedahan ditanam pada pasien dengan disritmia berulang yang mengancam hidup meskipun diberi obat terapi secara hati-hati. 2. Kurang pengetahuan tentang penyebab/kondisi pengobatan berhubungan dengan kurang informasi/salah pengertian kondisi medis/kebutuhan terapi; tidak mengenal sumber informasi; kurang mengingat

Intervensi dan rasional : Kaji ulang fungsi jantung normal/konduksi eliktrikal Rasional : memvbrikan dasar pengetahuan untuk memahami variasi individual dan memahami alasan intervensi terapeutik Jelaskan/tekankan masalah disritmia khusus dan tindakan terapeutik pada pasien/orang terdekat Rasional : informasi terus-menerus/baru dapat menurunkan cemas sehubungan dnegan ketidaktahuan dan menyiapkan pasien/orang terdekat. Pendidikan pada orang lansia,

terdekat mungkin penting bila pasien

mengalami gangguan penglijatan atau pendengaran, atau tak mampu atau tak minat belajar/mengikuti instruksi. Penjelasan berulang mungkin diperlukan,

karena kecemasan dan/atau hambatan informasi baru dapat menghambat/membatasi belajar. Bantu pemasangan/mempertahankan fungsi pacu jantung Rasional : pacu sementara mungkin perlu untuk neningkatkan

pembentukan impuls atau menghambat takidisritmia dan aktivitas ektopik fungsi kardiovaskuler supaya sampai mempertahankan pacu spontan

diperbaiki atau pacuan permanent dikakukan. Dorong pengembangan latihan rutin, menghindari latihan

berlebihan. Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan aktivitas cepat, contoh pusing, silau, dispnea, nyeri dada.

Rasional : bila disritmia ditangani dengan tepat, aktivitas normal harus dilakukan. Program latihan berguna dalam memperbaiki kesehatan kardiovaskuler. 3. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan awitan dan factor pemberat dan penurun.Perhatikan petunjuk nonverbal ketidak nyamanan Rasional : Nyeri secara khas terletak subternal dan dapat menyebar keleher dan punggung. Namun ini berbeda dari iskemia infark miokard. Pada nyeri ini dapat memburuk pada inspirasi dalam, gerakan atau berbaring dan hilang dengan duduk tegak/membungkuk Berikan lingkungan yang tenang dan tindakan kenyamanan mis: perubahan posisi, masasage punggung,kompres hangat dingin, dukungan emosional Rasional : untuk menurunkan ketidaknyamanan fisik dan emosional pasien Berikan aktivitas hiburan yang tepat Rasional : mengarahkan perhatian, memberikan distraksi dalam tingkat aktivitas individu Berikan obat-obatan sesuai indikasi nyeri Rasional : untuk menghilangkan nyeri dan respon inflamasi 4. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan/kelelahan

Kaji respon pasien terhadap aktivitas Rasional : Dapat mempengaruhi aktivitas curah jantung

 Pantau frekuensi jantung,TD, pernapasan setelah aktivitas Rasional :Membantu menentukan derajat kompensasi jantung dan pulmonal, penurunan TD, takikardi,disritmia dan takipneu adalah indikatif dari kerusakan toleransi terhadap aktivitas Pertahankan tirah baring selama periode demam dan sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan resolusi inflamasi selama faseakut dari

perikarditis/endokarditis. Bantu pasien dalam program latihan aktivitas Rasional : Saat inflamasi/ kondisi dasar teratasi, pasien mungkin mampu melakukan aktivitas yang diinginkan 5. Risiko terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan inadekuat suplay oksigen ke jaringan. Selidiki nyeri dada,dispnea tiba-tiba yang disertai dengan takipnea, nyeri pleuritik,sianosis pucat Rasional : Emboli arteri. Mempengaruhi jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit katup dan disritmia kronis. Observasi ekstremitas terhadap edema, eroitema Rasional : Ketidakaktifan/tirah baring lama mencetuskan stasis vena, meningkatkan resiko pembentukan trombosis vena Observasi hematuri Rasional : Menandakan emboli ginjal Perhsatikan nyeri abdomen kiri atas Rasional : menandakan emboli splenik