Caso Clnico - Fisiologa

Manuel Gonzlez
VIII Semestre Caso Clnico # 1
Larry, un hombre diabtico de 63 aos, de lateralidad derecha ha estado sentado viendo televisin al levantarse noto que su pierna derecha estaba dbil. No haba otros sntomas neurolgicos aparente. La debilidad progreso durante la prxima hora, de manera que era incapaz de caminar. Fue entonces trasladado al hospital. Al examinarle l estaba consciente y alerta con hablar fluido y sin signo de amnesia o de problema en razonar. Los nervios craneales funcionaban normalmente. La pierna derecha estaba flcida y dbil con poco movimiento en los dedos del pie, las otras extremidades estaban normales. Los reflejos tendinosos estaban deprimidos en la pierna derecha, pero normales en el resto del cuerpo y haba signo de babinski. La sensibilidad en la pierna derecha era anormal. Era capaz de identificar estmulos calientes fros y dolorosos con los ojos cerrados, sin embargo no pudo identificar la direccin del movimiento articular ni juzgar la posicin de su pierna en el espacio o localizar estmulos tctiles. Las sensaciones en el resto del cuerpo eran normales. 1. Hay alguna seal de lesin del SNC? Tiene esta paciente agnosia o agrafia? El paciente si tiene dao a nivel de SNC. La Agnosia: es la interrupcin en la capacidad para reconocer estmulos previamente aprendidos o de aprender nuevos estmulos sin haber deficiencia en la alteracin de la percepcin, lenguaje o intelecto. Sugiere que el paciente se encuentra consciente y alerta no tiene alteracin del lenguaje ni amnesia, sin embargo era capaz de identificar estmulos sensitivos pero no pudo identificar la direccin de un movimiento ni jugar la posicin de l. La Agrafia: Es la perdida de destreza en la escritura debido a causas traumaticas, mas all de cualquier perturbacin motora. Sugiere que el paciente no muestra signos de Agrafia dentro de la historia clnica. 2. Indique si hay signos de lesin de MNS o MNI. Semiologa de Afectacin de Motoneurona Superior Semiologa de Afectacin de Motoneurona Inferior Debilidad Debilidad Espasticidad Atrofia muscular Hiperreflexia Hipo/hiperreflexia Signos de Babinski, de Hoffman Hipotona Afecto y parlisis pseudobulbar, reflejo maseterino Fasciculaciones. exaltado, signo de hociqueo y reflejos palmomentonianos positivos. En base a esta informacion el paciente presenta hipotonia, hiporreflexia, debilidad que se atribuyen a lesiones en la motoneurona inferior, pero el signo de Babinski presentado es referente de lesion en la motoneurona superior, sin embargo las monoplejias (paralisis en un solo miembro) se relaciona con la motoneurona inferior en conclusion en este paciente se afecto a las dos motoneuronas y si encaso tal se solicita una especifica se enfocaria a la motoneurona inferior.

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3. Qu Pruebas realizara para comprobar la integridad de los pares craneales?:

I PAR Exploracin Se realiza empleando sustancias de olor familiar y no irritante (de lo contrario se estimularan las terminaciones del trigmino que no tienen nada que ver con la olfaccin), se ordena al sujeto cerar los ojos y previa comprobacin de la permeabilidad de cada va nasal, se acerca sucesivamente a cada una de las fosas nasales la substancia odrfera, tapando la otra con el dedo, haciendo que el paciente inhale fuertemente. II PAR Exploracin 1. Agudeza visual: Es la expresin de la funcin macular. Se explora por medio de los optotipos, uno de los ms usados es la tabla de Rosembaum, que debe colocarse a 35 cms del paciente. Debe hacerse en cada ojo por separado. Se clasifica a los enfermos de acuerdo a la agudeza visual en visin normal, si ve toda la escala; si no es capaz de leer ninguna de las lneas de la escala, se le muestra los dedos de la mano a poca distancia, si puede contarlos se dice que tiene visin en forma borrosa, se anota visin bultos. Si no ve los bultos se le lleva a la cmara oscura y se proyecta un haz luminoso sobre la pupila; si no lo percibe, se considera ciego. 2. Visin de colores: Se explora con las tablas de Ishiara o simplemente, mostrndole al paciente objetos de color rojo y verde intensos. 3. Exploracin del campo visual: Las tcnicas son muy variadas una de las ms usadas consisten en colocarse frente al paciente, a una distancia de 50 cms, manteniendo sus ojos exactamente en frente del observador; tapa a continuacin con su mano derecha el ojo izquierdo del paciente (lo contrario para explorar el ojo derecho. El explorador procede a continuacin a colocar a cada lado y en los diferentes cuadrantes uno y hasta cuatro dedos, inicialmente sin realizar ningn movimiento (estmulo esttico), si el paciente tiene dificultad para identificarlos, se mueven los mismos a igual distancia entre el paciente y el mdico. Se asume que este tiene un campo de visin normal. 4. Examen del fondo de ojo: Es importante sealar que la agudeza visual no excluye la presencia de lesiones del nervio ptico o de la retina; por lo que la oftalmoscopia es imprescindible. Oscurecer la habitacin. Encender la luz del oftalmoloscopio y adecelo para un haz de luz blanca y voluminosa, y gire el disco del oftalmoscopio hasta 0 dioptras (que no reduce convergencia ni divergencia). Utilice su mano y ojo izquierdos para el ojo izquierdo del paciente; y su mano y ojo derechos para el ojo derecho del paciente. Desde una distancia de 35cm, y con un ngulo lateral de 15 con respecto a la lnea de visin del paciente, busque el brillo anaranjado de la pupila -reflejo rojo-, mueva el oftalmoscopio con ngulo de 15 con respecto a la pupila hasta que est muy cerca, si mantiene el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente, tendr una referencia extra. Para identificar el disco ptico siga en direccin central los vasos sanguneos, que deben aumentar progresivamente de calibre. III, IV y VI PAR Exploracin En la generacin de los movimientos oculares intervienen estructuras corticales, cerebelosas, Vestibulares y del tallo cerebral. La regin frontal es importante para generar movimientos Sacdicos; las regiones parietales temporales y occipitales estn relacionadas con los movimientos conjugados. El puente o protuberancia interviene en los movimientos oculares horizontales, el mesencfalo interviene en la produccin de movimientos verticales. El cerebelo y el sistema Vestibulares sirven de moduladores en estos movimientos. En la clnica se exploran los siguientes movimientos oculares: Sacdicos. De vergencia. De seguimientos. Vestibulares y optocinticos.

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V PAR Exploracin Comprende la exploracin de la sensibilidad en sus diferentes formas en el territorio inervado por el trigmino, de los movimientos de los msculos inervados por la rama motora y la bsqueda de ciertos reflejos. Exploracin de la parte sensitiva: Sensibilidad tctil: Se verifica estimulando con algodn la piel de la frente y de la cara. Sensibilidad dolorosa: Se utiliza un alfiler. Sensibilidad trmica: Se utilizan tubos de ensayo con agua fra y caliente. Exploracin de la parte motora: Se hace que el enfermo apriete las arcadas dentarias, palpando el relieve de los msculos maseteros y temporal. Luego se ordena al enfermo que efecte movimientos de masticacin. Se exploran luego el reflejo corneal (excitando la crnea con la punta de un algodn), observndose el cierre de los prpados, tiene como va aferente el trigmino y como va eferente el facial. El reflejo nasal o estornutatorio (la excitacin de una fosa nasal provoca un estornudo, acompaado de lagrimeo) y el reflejo farngeo (excitando el velo del paladar con un bajalengua se contrae y a veces provoca nuseas). VII PAR Exploracin Se observa por inspeccin los rasgos fisonmicos anotando si hay simetra de la cara, desviacin de la comisura labial, si un ojo se halla ms abierto que el otro, si hay lagrimeo. Luego se ordenan ciertos movimientos que permiten la exploracin motora del nervio facial superior y del nervio facial inferior. Para el nervio facial superior se ordena arrugar la frente y abrir y cerrar los ojos; para el facial inferior se ordena llevar a uno y otro lado las comisuras labiales, silbar y soplar. La parte sensitiva se explora a nivel de los dos tercios anteriores de la lengua y pabelln auricular. VIII PAR Exploracin Rama Coclear La exploracin debe realizarse en una habitacin en que exista el mayor silencio posible. Se explora primeramente la percepcin del sonido por la transmisin area y luego por la transmisin sea. La primera se examina hablando con el enfermo o por medio de la prueba del reloj. Se ocluye un odo con la mano y se evita que el enfermo mire al mdico, cuando ste pronuncia algunas palabras y preguntas sencillas. Tambin se explora colocando enfrente del conducto auditivo externo del enfermo, un reloj de bolsillo o un diapasn vibrando. Se hace sucesivamente en ambos odos, anotando si el enfermo oye a la misma distancia de ambos odos, si hay diferencias entre uno y otro, o si en un lado escucha y en otro no. Normalmente se debe percibir hasta una distancia de 6 a 8 metros. La percepcin del sonido por la transmisin sea se explora por medio de las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach. Rama Vestibular Comprende la anamnesis y el examen objetivo. El interrogatorio deber investigar dos aspectos subjetivos: 1 vrtigo y 2 los zumbidos (acufenos). El vrtigo es una sensacin particular y desagradable de inestabilidad. El sujeto con vrtigo, siente errneamente que su cuerpo gira y los objetos circundantes permanecen fijos (vrtigo subjetivo), o bien que los objetos a su alrededor son los que giran (vrtigo objetivo). En los acufenos el sujeto refiere sonidos similares al taido de una campana, a silbidos, o a ruidos de vapor. Cuando se debe a procesos que afectan la rama vestibular, los sonidos son de alta tonalidad y agudos. La exploracin comprende: verificar si hay Nistagmus espontneo, comprobar si hay Nistagmus provocado mediante diversas pruebas de excitacin del laberinto, la prueba de la desviacin del ndice de Brny y algunas pruebas que revelan trastornos del equilibrio esttico y dinmico.

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IX PAR Exploracin Sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua, debe investigarse los cuatro sabores bsicos: amargo, dulce, salado y cido. Se colocar al paciente con la boca abierta y la lengua mantenida afuera de la arcada dentaria con la mano izquierda del explorador. Se utilizarn sustancias solubles en agua o saliva, con los sabores bsicos, que se colocarn una por una en el rea a explorar (1/3 posterior para el IX par, 2/3 anteriores para la cuerda del tmpano, V par). El enfermo debe sealar en un papel, sin hablar, el sabor que percibe; debe tenerse cuidado en enjuagar y secar perfectamente la lengua entre una exploracin y la siguiente y en ocluir ambas fosas nasales. La funcin motriz se revela en los trastornos de la deglucin cuando se paresian o paralizan los msculos de la faringe. El glosofarngeo rara vez se afecta aisladamente pudiendo ser consecuencia de lesiones en su trayecto perifrico, o de lesiones centrales que generalmente afectan tambin el X par. X PAR Exploracin Examen del velo del paladar Se hace abrir la boca al paciente, se abate la lengua con un bajalenguas, y se observa la simetra del velo del paladar. A continuacin se explora la motilidad del velo del paladar, haciendo que el paciente pronuncie por un tiempo prolongado el sonido de la letra A para observar la elevacin simtrica del velo del paladar. Si existe una parlisis de la mitad del velo (hemiestafilopljico) se nota que un solo lado se eleva y el rafe medio se eleva hacia este mismo lado, por accin del msculo sano. Se completa el examen haciendo deber al enfermo un vaso con agua, en caso de parlisis se ver un reflujo nasal del lquido ingerido con tos y sofocacin, por persistir comunicacin entre bucofaringe y nasofaringe por la falta de elevacin del velo del paladar. Debe explorarse el reflejo nauseoso. XI PAR Exploracin Consiste en examinar el trofismo de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio, mediante palpacin, para a continuacin explorar su motilidad haciendo que el paciente levante los hombros, que mueva la cabeza a uno y otro lado y que rote la cabeza hacia el hombro opuesto. En caso de parlisis se notar que se deja de formar el relieve del cuello, existe cada del hombro hacia delante y el esternocleidomastoideo no se contrae cuando el sujeto rota la cabeza, todo ello del lado afecto. XII PAR Exploracin Inspeccin del aspecto de la lengua (trofismo, aspecto plido o rojo, fibrilaciones). Exploracin de la motilidad de la lengua: haciendo que el enfermo saque la lengua y la lleve hacia los lados, arriba y abajo. Palpacin de la lengua: normalmente es de consistencia firme pero al existir parlisis, es blanda y se aplasta con facilidad. La atrofia puede ser un o bilateral, si la parlisis es unilateral la punta de la lengua se desva hacia el lado paralizado. La parlisis bilateral produce disartria muy acentuada y dificultad para la masticacin y deglucin. Es de advertir que las lesiones bilaterales de los hemisferios cerebrales provocan una parlisis gloso labial denominada pseudobulbar. 4. Tiene este paciente lesin en el tallo cerebral? Sustente. Este paciente no presenta lesin en el tallo cerebral porque conserva sus funciones vitales, esta consciente y habla de manera normal y fluida . La lesin del tronco enceflico por lo general se manifiesta por vrtigo acompaados de visin dobles, alteracin de la marcha, perdida de la fuerza, y sensibilidad en una distribucin variable. El tronco enceflico regula automticamente otras actividades fundamentales del organismo. Interviene en el mantenimiento de la p ostura y en el control de la deglucin y de las frecuencias respiratoria y cardaca. Tambin controla la velocidad con

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que el organismo consume los alimentos y aumenta el estado de alerta cuando es necesario. Si se produce una lesin muy grave en el tronco enceflico, todas estas actividades automticas dejan de funcionar y, en breve, sobreviene la muerte. 5. Qu importancia tiene que el paciente este alerta y consciente? Quiere decir que no hay lesin a nivel del tallo cerebral explicado de la siguiente manera: La formacin reticular es una red celular difusa localizada en el tronco cerebral o tallo enceflico, con axones que se dirigen hacia el tlamo, corteza, mdula espinal y cerebelo. Est compuesta por el "sistema reticular activador ascendente" y el "sistema reticular descendente". El primero es esencial para el despertar, la vigilia alerta, el enfoque de la atencin y la asociacin de las percepciones; su afectacin produce coma. El "sistema reticular descendente" puede inhibir o facilitar la actividad de las neuronas motoras que controlan la musculatura esqueltica. 6. Determine el nivel de la lesin sea en el SNC o perifrico. Estos problemas neurolgicos lo atribuimos a esclerosis mltiple. Pruebas y exmenes. La monopleja mencionada es atribuible a una lesin en la regin dorsal Parlisis limitada a un miembro inferior homolateral; ella sobreviene con una lesin espinal situada a nivel dorsal. Los sntomas de la esclerosis mltiple pueden simular los de muchos otros trastornos neurolgicos. La enfermedad se diagnostica descartando otras afecciones. Las personas que tienen una forma de esclerosis mltiple llamada remitente-recurrente pueden tener antecedentes de al menos dos ataques, separados por un perodo de ausencia o reduccin en los sntomas. El mdico puede sospechar de esclerosis mltiple si hay disminucin en el funcionamiento de dos partes diferentes del sistema nervioso central (como los reflejos anormales) en dos momentos diferentes. Un examen neurolgico puede mostrar disminucin en la funcin nerviosa en un rea del cuerpo o diseminacin sobre muchas partes del cuerpo. Esto puede abarcar: Reflejos nerviosos anormales Disminucin de la capacidad para mover una parte del cuerpo Sensibilidad anormal o disminuida Otra prdida de funciones neurolgicas.

Un examen ocular puede mostrar: Respuestas anormales de la pupila Cambios en los campos visuales o en los movimientos oculares Disminucin de la agudeza visual Problemas con las partes internas del ojo Movimientos oculares rpidos provocados por movimiento del ojo.