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Caso_clinico_1

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02/01/2014

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Caso Clínico - Fisiología 
 
Manuel GonzálezVIII Semestre
Caso Clínico # 1
Larry, un hombre diabético de 63 años, de lateralidad derecha ha estado sentado viendo televisión al
 
levantarse noto que su pierna derecha estaba débil. No había otros síntomas neurológicos aparente. La debilidad
 
progreso durante la próxima hora, de manera que era incapaz de caminar. Fue entonces trasladado al hospital.
 
Al examinarle él estaba consciente y alerta con hablar fluido y sin signo de amnesia o de problema en
 
razonar. Los nervios craneales funcionaban normalmente. La pierna derecha estaba flácida y débil con poco
 
movimiento en los dedos del pie, las otras extremidades estaban normales. Los reflejos tendinosos estaban
 
deprimidos en la pierna derecha, pero normales en el resto del cuerpo y había signo de babinski. La sensibilidad
 
en la pierna derecha era anormal. Era capaz de identificar estímulos calientes fríos y dolorosos con los ojos
 
cerrados, sin embargo no pudo identificar la dirección del movimiento articular ni juzgar la posición de su pierna
 
en el espacio o localizar estímulos táctiles. Las sensaciones en el resto del cuerpo eran normales.
1.¿Hay alguna señal de lesión del SNC? ¿Tiene esta paciente agnosia o agrafia? 
El paciente si tiene daño a nivel de SNC.
La Agnosia
: es la interrupción en la capacidad para reconocer estímulos previamente aprendidos o deaprender nuevos estímulos sin haber deficiencia en la alteración de la percepción, lenguaje o intelecto. Sugiere queel paciente se encuentra consciente y alerta no tiene alteración del lenguaje ni amnesia, sin embargo era capaz deidentificar estímulos sensitivos pero no pudo identificar la dirección de un movimiento ni jugar la posición de él.La Agrafia: Es la perdida de destreza en la escritura debido a causas traumaticas, mas allá de cualquierperturbación motora. Sugiere que el paciente no muestra signos de Agrafia dentro de la historia clínica.
2.Indique si hay signos de lesión de MNS o MNI.
 
Semiología de Afectación de Motoneurona Superior Semiología de Afectación de Motoneurona Inferior 
Debilidad Espasticidad HiperreflexiaSignos de Babinski, de Hoffman Afecto y parálisis pseudobulbar, reflejo maseterinoexaltado, signo de hociqueo y reflejos palmo-mentonianos positivos.Debilidad  Atrofia muscular Hipo/hiperreflexiaHipotoníaFasciculaciones.
 
En base a esta informacion el paciente presenta hipotonia, hiporreflexia, debilidad que se atribuyen alesiones en la motoneurona inferior, pero el signo de Babinski presentado es referente de lesion en la motoneuronasuperior, sin embargo las monoplejias (paralisis en un solo miembro) se relaciona con la motoneurona inferior enconclusion en este paciente se afecto a las dos motoneuronas y si encaso tal se solicita una especifica se enfocaria ala motoneurona inferior.
 
Caso Clínico - Fisiología 
 
Manuel GonzálezVIII Semestre
3.¿Qué Pruebas realizaría para comprobar la integridad de los pares craneales?:I PAR Exploración
 
Se realiza empleando sustancias de olor familiar y no irritante (de lo contrario se estimularían lasterminaciones del trigémino que no tienen nada que ver con la olfacción), se ordena al sujeto cerar los ojos y previacomprobación de la permeabilidad de cada vía nasal, se acerca sucesivamente a cada una de las fosas nasales lasubstancia odrífera, tapando la otra con el dedo, haciendo que el paciente inhale fuertemente.
II PAR Exploración
1º. Agudeza visual:
Es la expresión de la función macular. Se explora por medio de los optotipos, uno de losmás usados es la tabla de Rosembaum, que debe colocarse a 35 cms del paciente. Debe hacerse en cada ojo porseparado. Se clasifica a los enfermos de acuerdo a la agudeza visual en visión normal, si ve toda la escala; si no escapaz de leer ninguna de las líneas de la escala, se le muestra los dedos de la mano a poca distancia, si puedecontarlos se dice que tiene visión en forma borrosa, se anota visión bultos. Si no ve los bultos se le lleva a la cámaraoscura y se proyecta un haz luminoso sobre la pupila; si no lo percibe, se considera ciego.
2º. Visión de colores:
Se explora con las tablas de Ishiara o simplemente, mostrándole al paciente objetosde color rojo y verde intensos.
3º. Exploración del campo visual:
Las técnicas son muy variadas una de las más usadas consisten encolocarse frente al paciente, a una distancia de 50 cms, manteniendo sus ojos exactamente en frente delobservador; tapa a continuación con su mano derecha el ojo izquierdo del paciente (lo contrario para explorar el ojoderecho. El explorador procede a continuación a colocar a cada lado y en los diferentes cuadrantes uno y hastacuatro dedos, inicialmente sin realizar ningún movimiento (estímulo estático), si el paciente tiene dificultad paraidentificarlos, se mueven los mismos a igual distancia entre el paciente y el médico. Se asume que este tiene uncampo de visión normal.
4º. Examen del fondo de ojo:
Es importante señalar que la agudeza visual no excluye la presencia delesiones del nervio óptico o de la retina; por lo que laoftalmoscopia es imprescindible.Oscurecer la habitación.Encender la luz del oftalmoloscopio y adecúelo para un haz de luz blanca y voluminosa, y gire el disco deloftalmoscopio hasta 0 dioptrías (que no reduce convergencia ni divergencia). Utilice su mano y ojo izquierdos parael ojo izquierdo del paciente; y su mano y ojo derechos para el ojo derecho del paciente. Desde una distancia de35cm, y con un ángulo lateral de 15º con respecto a la línea de visión del paciente, busque el brillo anaranjado de lapupila -reflejo rojo-, mueva el oftalmoscopio con ángulo de 15º con respecto a la pupila hasta que esté muy cerca, simantiene el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente, tendrá una referencia extra. Para identificar el discoóptico siga en dirección central los vasos sanguíneos, que deben aumentar progresivamente de calibre.
III, IV y VI PARExploración
 En la generación de los movimientos oculares intervienen estructuras corticales, cerebelosas, Vestibulares ydel tallo cerebral. La región frontal es importante para generar movimientos Sacádicos; las regiones parietalestemporales y occipitales están relacionadas con los movimientos conjugados. El puente o protuberancia intervieneen los movimientos oculares horizontales, el mesencéfalo interviene en la producción de movimientos verticales. Elcerebelo y el sistema Vestibulares sirven de moduladores en estos movimientos. En la clínica se exploran lossiguientes movimientos oculares:
 
Sacádicos.
 
 
De vergencia.
 
Vestibulares y optocinéticos.
 
Caso Clínico - Fisiología 
 
Manuel GonzálezVIII Semestre
V PARExploración
 
Comprende la exploración de la sensibilidad en sus diferentes formas en el territorio inervado por eltrigémino, de los movimientos de los músculos inervados por la rama motora y la búsqueda de ciertos reflejos.
Exploración de la parte sensitiva:
 
 
Sensibilidad táctil: Se verifica estimulando con algodón la piel de la frente y de la cara.
 
Sensibilidad dolorosa: Se utiliza un alfiler.
 
Sensibilidad térmica: Se utilizan tubos de ensayo con agua fría y caliente.
Exploración de la parte motora:
 Se hace que el enfermo apriete las arcadas dentarias, palpando el relieve de los músculos maseteros ytemporal.Luego se ordena al enfermo que efectúe movimientos de masticación. Se exploran luego el reflejo corneal(excitando la córnea con la punta de un algodón),observándose el cierre de los párpados, tiene como vía aferente eltrigémino y como vía eferente el facial. El reflejo nasal o estornutatorio (la excitación de una fosa nasal provoca unestornudo, acompañado de lagrimeo) y el reflejo faríngeo (excitando el velo del paladar con un bajalengua secontrae y a veces provoca náuseas).
VII PARExploración
 
Se observa por inspección los rasgos fisonómicos anotando si hay simetría de la cara, desviación de lacomisura labial, si un ojo se halla más abierto que el otro, si hay lagrimeo. Luego se ordenan ciertos movimientosque permiten la exploración motora del nervio facial superior y del nervio facial inferior. Para el nervio facialsuperior se ordena arrugar la frente y abrir y cerrar los ojos; para el facial inferior se ordena llevar a uno y otro ladolas comisuras labiales, silbar y soplar. La parte sensitiva se explora a nivel de los dos tercios anteriores de la lengua ypabellón auricular.
VIII PAR Exploración
 
Rama CoclearLa exploración debe realizarse en una habitación en que exista el mayor silencio posible. Se exploraprimeramente la percepción del sonido por la transmisión aérea y luego por la transmisión ósea. La primera seexamina hablando con el enfermo o por medio de la prueba del reloj. Se ocluye un oído con la mano y se evita queel enfermo mire al médico, cuando éste pronuncia algunas palabras y preguntas sencillas. También se exploracolocando enfrente del conducto auditivo externo del enfermo, un reloj de bolsillo o un diapasón vibrando. Se hacesucesivamente en ambos oídos, anotando si el enfermo oye a la misma distancia de ambos oídos, si hay diferenciasentre uno y otro, o si en un lado escucha y en otro no. Normalmente se debe percibir hasta una distancia de 6 a 8metros. La percepción del sonido por la transmisión ósea se explora por medio de las pruebas de Weber, Rinne ySchwabach.
 
Rama VestibularComprende la anamnesis y el examen objetivo. El interrogatorio deberá investigar dos aspectos subjetivos:1º vértigo y 2º los zumbidos (acufenos). El vértigo es una sensación particular y desagradable de inestabilidad. Elsujeto con vértigo, siente erróneamente que su cuerpo gira y los objetos circundantes permanecen fijos (vértigosubjetivo), o bien que los objetos a su alrededor son los que giran (vértigo objetivo). En los acufenos el sujeto refieresonidos similares al tañido de una campana, a silbidos, o a ruidos de vapor. Cuando se debe a procesos que afectanla rama vestibular, los sonidos son de alta tonalidad y agudos. La exploración comprende: verificar si hay Nistagmusespontáneo, comprobar si hay Nistagmus provocado mediante diversas pruebas de excitación del laberinto, laprueba de la desviación del índice de Bárány y algunas pruebas que revelan trastornos del equilibrio estático ydinámico.

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