ABSES SEPTUM NASI

PENDAHULUAN Abses septum nasi didefinisikan sebagai terkumpulnya nanah diantara kartilago atau septum tulang. Kebanyakan abses septum disebabkan oleh trauma yang terkadang tidak disadari oleh pasien. Abses septum nasi spontan jarang terjadi. Abses septum seringkali didahului oleh hematoma septum yang kemudian terinfeksi kuman dan menjadi abses. Gejala yang paling sering muncul adalah obstruksi nasal bilateral. Gejala yang lain adalah nyeri nasal, malaise, demam, dan nyeri kepala.1, 2 Abses septum harus segera diobati sebagai kasus darurat karena

komplikasinya yang cukup berat, yaitu dalam waktu singkat dapat menyebabkan nekrosis tulang rawan septum. Terapinya, dilakukan insisi dan drainase nanah serta diberikan antibiotic dosis tinggi. Untuk nyeri dan demamnya diberikan obat analgetika. Untuk mencegah deformitas hidung, bila sudah terdapat destruksi tulang perlu dilakukan rekonstruksi septum.1 ANATOMI Septum nasi membagi cavitas nasi menjadi dua rongga kanan dan kiri. Septum nasi terdiri dari dua bagian yaitu yang berupa tulang dibagian posterior dan tulang rawan di bagian anterior. Septum kartilagenous merupakan plat rata kartilago dengan bentuk kuadrilateral yang tidak teratur yang berartikulasi dengan lamina perpendicular os ethmoid, os vomer, dan premaksilaris. Pada bagian kaudal septum,

teridentifikasi tiga sudut. Sudut septum anterior dapat dipalpasi dengan menekan area supratip nasal. Sudut septal posterior ditemukan dibawah nasal spine articulation dekat perlintasan bibir/hidung. Sudut midseptal terletak di pertengahan antara sudut anterior dan posterior septal. Septum berfungsi sebagai pendukung dorsum nasal dan puncak hidung, dan mendukung penopang berbentuk L di bagian kaudal dan dorsal septum.3, 4

sep
Gambar 1. Anatomi septum nasi (dikutip dari kepustakaan 11)

Gambar 2. Gambaran hidung eksternal (dikutip dari kepustakaan 11)

Septum nasi terdiri dari tiga bagian: a) Septum kolumellar Septum kolumellar dibentuk oleh kolumella yang terdiri dari crura medial dari alar cartilage yang bersatu dengan jaringan fibrous dan diselimuti oleh kulit.5 b) Septum membrane Septum membrane terdiri dari dua lapisan kulit tanpa disokong oleh tulang atau kartilago. Septum ini terletak diantara kolumella dan batas kaudal kartilago septal. Bagian kolumela dan membrane adalah bagian yang gampang digerakkan.5 c) Septum yang sebenarnya Septum ini terdiri dari kerangka osteokartilago, yang diselimuti oleh membrane mukosa nasal.5

Perdarahan dinding medial dan lateral cavitas nasi terjadi melalui cabang arteria sphenopalatina, arteria ethmoidalis anterior dan arteria ethmoidalis posterior, arteria palatine mayor, arteria labialis superior, dan rami laterals arteria facialis. Pleksus venosus menyalurkan darah kembali ke dalam vena sphenopalatina, vena facialis, dan vena ophtalmica. Persarafan bagian dua pertiga inferior membrane mukosa hidung terutama terjadi melalui nervus nasopalatinus, cabang nervus kranialis V2. Bagian anterior dipersarafi oleh nervus ethmoidalis anterior, cabang nervus nasociliaris yang merupakan cabang nervus cranialis V1. Dinding lateral cavitas nasi memperoleh pesaragan melalui rami nasal nervi maksilaris, nervus palatines mayor, dan nervus ethmoidalis anterior.4

Gambar 3. Vaskularisasi dan persarafan hidung (dikutip dari kepustakaan 11)

ETIOLOGI Penyebab paling sering dari abses septum adalah trauma (75%). Penyebab lain adalah akibat penyebaran dari sinusitis etmoit dan sinusitis sfenoid. Disamping itu

dapat juga akibat penyebaran dari infeksi gigi. Lo (2004) menemukan 7% abses septum disebabkan oleh trauma akibat tindakan septomeatoplasti. Penyebab lain adalah trauma tumpul, diathesis perdarahan, cedera saat olahraga, dan kekerasan pada anak. Staphylococcus aureus adalah organisme yang paling sering didapat dari hasil kultur pada abses septum. Kadang-kadang ditemukan Streptococcus pneumoniae, Streptococcus hemolyticus, Haemophilus influenzae dan organisme anaerob.6, 7 PATOFISOLOGI Patogenesis abses septum biasanya tergantung dari penyebabnya. Penyebab yang paling sering adalah terjadi setelah trauma, sehingga timbul hematoma septum. Trauma pada septum nasi dapat menyebabkan pembuluh darah sekitar tulang rawan pecah. Darah berkumpul di ruang antara tulang rawan dan mukoperikondrium yang melapisinya, menyebabkan tulang rawan mengalami penekanan, menjadi iskemik dan nekrosis, sehingga tulang rawan jadi destruksi. Darah yang terkumpul merupakan media untuk pertumbuhan bakteri dan selanjutnya terbentuk abses.6 Bila terdapat daerah yang fraktur atau nekrosis pada tulang rawan, maka darah akan merembes ke sisi yang lain dan menyebabkan hematoma bilateral. Hematoma yang besar akan menyebabkan obstruksi pada kedua sisi rongga hidung. Kemudian hematoma ini terinfeksi kuman dan menjadi abses septum. Selain dari trauma ada beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan timbulnya abses septum, yaitu penyebaran langsung dari jaringan lunak yang berasal dari infeksi sinus. Disamping

itu penyebaran infeksi dapat juga dari gigi dan daerah orbita atau sinus kavernosus.Pada beberapa kondisi abses septum bisa diakibatkan trauma pada saat operasi hidung.6 EPIDEMIOLOGI Angka kejadian abses septum nasi tidak diketahui tetapi beberapa penelitian telah melaporkan. Abses septum jarang ditemui dan biasanya terjadi pada laki-laki. Sebanyak 74% mengenai umur dibawah 31 tahun, dan 42 % mengenai umur

diantara 3-14 tahun. Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada bagian anterior tulang rawan septum. Eavey menemukan tiga kasus abses septum nasi pada tinjauan 10 tahun pada rumah sakit anak di Los Angeles. Rumah Sakit Royal Children, Melbourne Australia melaporkan sebanyak 20 pasien abses sebtum selama 18 tahun dan RS Ciptomangunkusumo didapatkan 9 kasus selama 5 tahun (1989-1994). Di bagian THT FKUSU/RSUP H.Adam Malik Medan selama tahun 1999-2004 mendapatkan 5 kasus.6, 8 DIAGNOSIS Penegakan diagnosis abses septum relative sederhana untuk dokter yang telah berpengalaman. Sayangnya, banyak dokter gagal untuk mengenali keadaan ini, sementara hanya sedikit yang mengetahui akibat serius dari abses septum. Gejala abses septal adalah obstruksi nasi bilateral yang parah dengan rasa nyeri di hidung.

Pasien juga dapat mengeluhkan adanya demam dan menggigil serta nyeri kepala di bagian frontal. Kulit disekitar hidung dapat berwarna merah dan membengkak.6, 9 Pada pemeriksaan hidung luar ditemukan eritema, edema dan nyeri pada palpasi. Sedangkan dari pemeriksaan hidung dalam dijumpai pembengkakan septum yang berbentuk bulat pada satu atau ke dua rongga hidung terutama mengenai bagian paling depan tulang rawan septum, berwarna merah, licin dan pada perabaan terdapat fluktuasi dan nyeri tekan. Diagnosis abses septum ditegakkan apabila terdapat riwayat trauma, riwayat operasi atau infeksi intranasal. Kebanyakan abses septum disebabkan oleh trauma yang kadang-kadang tidak disadari oleh penderita. Diagnosa abses septum dapat ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinis. Diagnosis pasti adalah dengan melakukan aspirasi, dan dijumpai adanya nanah.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Abses septum nasi memiliki penampakan yang khas pada pemeriksaan CT scan sebagai akumulasi cairan dengan peninggian pinggiran yang tipis yang melibatkan septum nasi. Hasil pemeriksaan CT scan pada penyakit abses septum nasi adalah kumpulan cairan yang berdinding tipis dengan perubahan peradangan didaerah sekitarnya, sama yang dengan yang terlihat pada abses di bagian tubuh yang lain.10

Gambar 4. Pemeriksaan CT scan pada kavum nasi yang memperlihatkan pengumpulan cairan yang berdinding tipis dan seperti kista yang melibatkan septum nasi kartilago (tanda panah besar). Perhatikan pembengkakan pada jaringan nasi di sekitarnya (panah kecil) (dikutip dari kepustkaan 10)

Gambar 5. Pemeriksaan CT scan korona sinus paranasal yang memperlihatkan adanya abses nasi (dikutip dari kepustakaan 1)

PENANGANAN Abses septum harus segera diobati dan pilihan pengobatan adalah drainase yang adekuat serta terapi antibiotik yang tepat. Insisi yang luas dilakukan pada abses dan dibuat drainase untuk mengeluarkan darah atau pus serta serpihan kartilago, dengan bantuan suction. Dilakukan pemasangan tampon anterior untuk menekan permukaan periosteum dan perikondrium. Drain dipasang 2-3 hari untuk jalan keluar pus serta serpihan kartilago yang nekrosis. Antibiotik sistemik diberikan segera setelah diagnosa ditegakkan dan dapat dilanjutkan sampai 10 hari.6 Berikut ini adalah langkah-langkah tindakan penanganan pembedahan yang terdapat dalam buku Functional Nasal Reconstructive Surgery:9 1. Anastesi umum diberikan 2. Membrane mukosa nasal diberikan dekongestan dan diberikan anastesi local 3. Dilakukan insisi septal kaudal, dan abses septum dibuka. Dilakukan kultur bakteriologis. 4. Pus dan detritus dipindahkan dengan cara aspirasi 5. Septum dieksplorasi dengan cara mengangkat secara hati-hati mukosa yang membengkak. 6. Defek septal diukur. Cangkokan tulang atau kartilago dengan besar yang sama disiapkan. Bahan cangkokan dapat diambil dari septum tulang, iga, aurikel, atau bank jaringan.

7. Cangkokan dari septum tulang merupakan pilihan pertama. Akan tetapi, pada anak kecil, bahan cangkokan dari kartilago iga alogenik merupakan pilihan yang terbaik. 8. Pemasangan balutan perban internal dengan pemberian salep antibiotic dipasang agak longgar pada intranasal. 9. Bahan cangkokan dimasukkan kedalam defek. Tidak dibutuhkan fiksasi khusus 10. Ruang septum secara perlahan ditutup dengan tekanan yang lembut dengan pemasangan balutan perban intranasal. 11. Bagian atas insisi dapat ditutup. Bagian bawah biasanya dibiarkan terbuka. Sepotong kecil kertas silastik atau perban tipis dapat dimasukkan untuk memastikan drainase. 12. Daerah di periksa ulang dan dibersihkan setiap hari. 13. Balutan perban internal dan drainase dapat dipindahkan setelah 3 hari.9 KOMPLIKASI Nekrosis septum kartilago seringkali menyebabkan depresi dorsum kartilago di daerah supratip dan mungkin membutuhkan rhinoplasti tambahan, 2 hingga 3 bulan kemudian. Nekrosis pada cangkok septal dapat terjadi setelah perforasi septal. Meningitis dan thrombosis sinus cavernosus setelah abses septal, jarang terjadi saat ini, dapat menjadi komplikasi yang serius.5

PENCEGAHAN Abses septum dapat dicegah dengan mengenali dan menangani hematoma septum pada tahap awal. Ini merupakan alasan dilakukannya inspeksi dan palpasi pada septum (setelah dekongesti dan anastesi mukosa) pada pasien yang baru saja mengalami trauma, terutama pada anak-anak. Hal yang sama juga digunakan pada pasien yang telah menjalani operasi septal dan tidak dapat bernapas melalui hidung setelah pelepasan perban di bagian dalam hidung.9

DAFTAR PUSTAKA 1. Soepardi Arsyad, et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, edisi 6. FKUI: Jakarta. Hal 126-7 2. Pang, Kenny Peter; Sethi, Dharambir. 2002. Nasal septal abscess: an unusual complication of acute spheno-ethmoiditis. The Journal of Laryngology & otology; vol 116: page 543-6 3. Baker, Shan R. 2002. Principles of Nasal Reconstruction. Mosby inc: Missouri. Page 22. 4. Moore, K. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates. Hal 397-400. 5. Dhingra PL. 2002. Disease of Ear, Nose, and Throat. Churchill Livingstone: New Delhi. Page 150. 6. Haryono Yuritno. 2006. Abses Septum dan Sinusitis Maksila. Majalah kedokteran nusantara; vol 39: hal 359-362. 7. Bailey Byron. 2006. Head & Neck Surgery Otolaryngology, 4th edition. Lippincot Williams-Wilkinss: USA. Page 327 8. Jalaludin MAB. 1993. Nasal Septal Abscess Retrospective Analysis of 14 Cases From University Hospital, Kuala Lumpur. Singapore Med J; vol 34: page 435437. 9. Huizing Egbert, et al. 2003. Functional Reconstructive Nasal Surgery. George Thieme Verlag: New York. Page 177-178

10. Debnam JM, Gillenwater AM, Ginsberg LE. 2007. Nasal Septal Abscess in Patients With Immunosupression. AJNR Am J Neurodiol; vol 28: page 1878-79. 11. Tank, Patrick W. 2005. Grant,s Dissector. Lippincot Williams-Wilkins: New York.. page 195-197.