13. Intumescenta clara (I.C.) E. Craciun a identificat (1943) acest tip de leziune in Hva. pe biopsie cu ac fin,prin aspiratie hepatica.

Se identifica pe fragmente foarte proaspete, fixate imediat,provine din procese recente, putin sau slab distructive, renale, de muschi striat, miocard, nevrax. Macroscopic: se considera hepatomegalie sau organomegalie. Microscopic: se descriu epitelii inegal tumefiate, cu aspect moniliform, clarificate, cu limite celulare precise, cu nucleu bine colorat si structurat; citoplasma este clara 9putin colorata). Evolutie: IC. poate precede alte distrofii (intumescenta tulbure etc.); poate fi urmata de ameliorare clinica si anatomica (ficatul revine la dimensiuni normale). In concluzie I.C. are caracter incipient si tinde spontan spre o vindecare totala. Diagnosticul diferential ia in discutie degenerarea vasculara: vacuolele sunt net delimitate si se insotesc de modificari nucleare predominant ireversibile. 14. Intumescenta tulbure Definitie: este o leziune clasica a citoplasmei, descrisa de Virchow mai ales in tesuturile glandulare, in boli toxicoinfectioase, septicemii, intoxicatii recente cu evolutie grava. In celulele intumescente se pun n evident mici granulatii rotunde, opace, care diminu claritatea citoplasmei justificnd denumirea de intumescent tulbure. Granulatiile reprezint proteine acumulate n urma tulburrilor functionale celulare; ele dispar sub actiunea unei solutii diluate de acid acetic. Nucleul este de cele mai multe ori mascat de aceste granulatii dar nu prezint leziuni, ceea ce subliniaz reversibilitatea modificrii. Macroscopic: organele cresc in dimensiuni si greutate; capsula fibroasa este mai subtire, destinsa, sub tensiune. La sectiune, organul se destinde, consistenta si elasticitatea sunt diminuate iar friabilitatea este crescuta. Cantitatea de sange este scazuta (tesuturile au o nunata palida). Suprafata de sectiune are un aspect tulbure, neclar, transluciditatea este pierduta, cu aspect de carne fiarta. Microscopic: epiteliile sunt cu celule voluminoase (intumescente) cu citoplasma intens eozinofila (contin granule mai multe, mai apropiate, corespunzator micocondriilor balonizate). Mucleii sunt picnotici (mai mici si intens colorati) sau in regexa (nuclei mai mari, cromatina dispusa in gramezi). Evolutie: este fie spre vindecare, ca si I.C., fie prin comasare si contopirea granulelor protidice cu pierderea de apa se produce o incarcare hipergranulara cu degenerarea acestora si aparitia citopicnozei. Diagnosticul diferential ia in discutie: a. degenerarea hipergranulara, cu minus de hidratare: granulele persista sub actiunea solutiilor slab acide sau slab alcaline; nucleii au leziuni ireversibile: b. alterari cadaverice incipiente (autoliza este prezenta in toata masa organului). c. alimentatie hiperproteica. 17. Atrofii (A)

Definitie: atrofia este o scadere a masei organelor, tesuturi sau celolelor, dobandita postnatal. Atrofia simpla: scad dimensiunile cu pastrarea structuri histologice. Evolutie progresiva, se produce disparitia rezervelor metabolice din celula, tesut, sau din organe cu scaderea numarului organitelor citoplasmatice si apoi scaderea numarului celulelor din tesuturi si organe. Diagnosticul diferential ia in discutie: 1) involutia fiziologica: a) graviditale in graviditate fibra musculara neteda uterina are 200 m; post partum, fibra musculara neteda uterina are 20 m. b) timus inlocuit la pubertate prin tesut conjunctiv lax. arcuri branhiale, coada dorsala, dispar la embrion. 2) Senescenta : dimunua functia si structura elementelor mature, se formeaza altele mai mici sau deloc, in cadrul incetinirii generale a proceselor metabolice: apare scaderea in greutate a tesuturilor, organelor termen opus leziunilor daca modificarile nu apar in cadrul a diferite boli. Varietati de atrofie (A) A. Neurotica: in cadrul bolilor cu leziuni predominant destructive in tesutul nervos: a) polimielita (paralizie spinala infantila) cu liza corpusculilor Nissl (cromatoliza descrisa de Gh. Marinescu) si neuronofagie, distrugandu-se neuronii din coarnele anterioare ale maduvei spinarii; muschii striati nu mai primesc incitatii motorii si in timp ajungandu-se la trofie musculara si a scheletului. b) miopatii (Ch. Foix si I.T. Niculescu, 1924) cu leziuni ale neuronilor vegetativi din nevrax A. Neurohormonala: a. A. Generala: casexie - hipofizara (boala Simmonds) cu emaciere extrema externa: pielea pare lipsita de schelet; b. A. Sistemica: distrofie adipozogenitala sau sindromul Babrinski-Frlich: A. organelor genitale interne, externe, a caracterelor secundare ( pilozitatea de pe fata, pubiana) asociata de cresterea cantitatii de tesut adipos. A. De inactivitate este prezenta in:imobilizare prin aparat gipsat: A. musculara si osteoarticulara; A. marginii alveolare dupa caderea dintilor; A. tubilor renali dupa obliterarea glomerurilor in ateroscleroza (ASC) renala. A. colecistul prin obstructie totala datorita unui calcul inclavat in cistic. A. prin inanitie, fie prin alimentatie insuficienta cantitativ, fie prin lipsa de alimente cu valoare palstica-proteine, cat si rptin o carenta de polivitamine: gastroenterita cronica (tranzit prea rapid), steotoree (pentru lipovitamine) in cadrul malabsorbtiei. Creierul, oasele sunt bine pastrate diferit de involutie senila; aparatul digestiv, se atrofiava datorita inactivitatii. Tesutul gastric scade cu 90-95%, muschii striati scad cu 45-50%, splina scade cu 40-50%; ficatul scade cu 30-45%; cordul cu 20-25% si creierul cu 5-10%. A. ischemica: insuficienta lent progresiva a ciruclatiei arteriale din ASC este produsa de o ingrosare neregulata a peretilor arteriali; debitul circulator scade cu aparitia de atrofie progresiva a elementelor celulare mai diferentiate din cortex (cel. piramidale), cord (miofibrile), rinichi (corticala) care sunt inlocuite treptat de scleroza.

A. prin radiatii: ionizante, raze X, radioizotopi, energie atomica, determina atrofii mai ales in tesutul hematopoetic, glandele genitale, in general celule tinere pe cale de multiplicare. Casexia este A. mascata, in stadiul extrem, asociata cu scaderea masiva a aportului alimentar, cu autointoxicatii prin boli cronice letale (cancere, boli SNC, boli endocrine, boli digestive, intoxicatii) fiind independenta de varsta si ireversibila. Macroscopic, forma extrna a organelor este pastrata: marginile sunt ascutite proeminentele mai sterse, turtite, culoarea este modificata (scade cantitatea de sange) vezi si Atrofia tesutului gras. Atrofia bruna sau depunerea de pigment de uzura (lipofuscina) in involutii senile, denutritie simpla sau boli cronice. Macroscopic - organele sunt atrofiate, de nuanta cafenie cu cat cntin mai putin sange. Microscopic - lipofuscina se depune mai ales in neuroni (chiar de la o varsta nu prea mare); in miocard (central, la capetele nucleilor in zona de sarcoplasma fara miofibile); in hepatocite (in jurul nucleilor). Diagnosticul diferential ia in discutie urmatoarele leziuni: a. hipoplazia (hipogeneza) este o malformatie intrauterina, in care organismele raman sub limita normala; consistenta, culoarea, alte caracteristici fizice structurale sunt normale, asociate cu o potrivire intre solicitari si randament. b. involutie fiziologica si cea senila - vezi mai sus. c. infantilism cardiovascular: cord in picatura are dimensiuni mai mici decat normal si are aspect suspendat vertical. A. mascata de tesut gras care inlocuieste perenchimul disparut. a. limfoganglionii atrofici: apar de oluma normal pentru ca tesutul conjunctiv gras inlocuieste partea centrala, tesutul limfatic ramanand doar subcapsular. Denumirea este atrofie sclerograsoasa (poate simula adenopatie maligna in axila). b.A. renala cu tesut scleroadipos care largeste bazinetul. c.A. Pseudohipertrofia muschilor scheletici: volumul este marit dar fibrele musculare sunt disociate de tesut adipos interstitial enorm dezvoltat. Microscopic apare foarte net contrastul dintre fibrele musculare atrofice, cu sarcoplasma mult redusa si exces de tesut adipos. 18. Hipertrofii si heperplazii Aceste modificari cantitative apar cu o crestere a diametrului si a greutatii cu pastrarea structurii histologice de baza pe seama unui spor de activitate in legatura cu incitatii neurotrofice. Hipertrofii cardiace a. trec de limitele normale: sportherz sau cordul sportivilor: defineste cresterea intregului cord disproportionat in raport cu musculatura si dezvoltarea corporala. Macroscopic, consistenta este crescuta, coloratia este normala vascularizata, este normala: pe sectiunea miocardului este ingrosat. Microscopic fibrele miocardice sunt mai mari, cu mai multa citoplasma axiala; lipsesc leziunile calitative.

b. segmentare: in toate miocardiopatiile valculare. Ex. : steatoza mitrala pura: atrofia ventriculului stang, dilatatie atriului stang, apoi dilatatia atriului drept si ventriculului drept ceea ce determina cresterea diametrului transversal cardiac; steatoza aortica: micardul ventricular stang se contracta cu forta mai mare; aspectul este de cord aortic cu hipertrofie de ventricul stang si cresterea diametrului bazavarf. c. hipertrofii totale cardiace pot fi concentrice (simpla ingrosare de pereti) excentrica (ingrosarea peretilor cu dilatarea cavitatilor). De fapt, intotdeauna exista un grad de dilatare si hiperatrofie predominant concentrica sau excentrica. Hipertrofie vicarianta: a. La nivelul organelor perechi, prin scoaterea din functiune a organului controlat: Exemplu: rinichi, restant post nefrectomie: creste in totalitate diametrele (microscopic: glomeruli, tubii sunt hipertrofiati post nefrectomie); pulmoni: lobii restanti post pneumectomie partiala sunt hipertrofiati. b. organele nepereche: hipertrofie vicarianta consecutiv unor leziuni mari intinse. Hipertrofie hormonala a. Caracter limitat: Ginecomatie (la barbati) - hipertrofia glandelor mamare apare spontan sau sub actiunea hormonilor feminizant (cancere de prostata). Hiperatrofie de suprarenale (dupa incetarea functiei ovarului) Hipertrofie de endometru in disfunctii ovariene cu hipersecretie in special de foliculina corect hiperplazie). b. Caracter sistematizat Adenomul antehipofizar acidofil determina prin exces de STH acromegalie (hipertrofie de extremitati atat la nivelul scheletelui cat si a partilor moi - gigantism (hipersecretia de STH apare in timpul cresterii scheletului). Diagnostic diferential 1. Hiperplazie: cresterea organului, tesutului prin cresterea numarului de celule normale. Hiperplazia poate fi: reversibila - dupa ce solicitarea functionala a incetat, se produce in timp o revenire la normal. ireversibila (permanenta) care poate fi: hormonala in glande endocrine sau organe: are caracter circumscris, nodular, hormonodependent sau difuz cu cresterea globala a volumului organelor; poate fi inflamatorie: leucoplezia este o hiperplazie epiteliala cu jeratinizare superficiala. Localizare: mucoasa bucala, faringe, vagin, col uterin, vezica urinara; etiologie: iritatii, infectii, noxe chimice, carenta vitamina A. Macroscopic: placi usor proeminente: cativa milimetrii pana la 1-2 cm in diametru, bine delimitate, multiple cu tendinta de confluare cu suprafata neteda sau neregulata.

19. Metaplazie: Defineste transformarea unui tesut matur dupa nastere (diferentiere de heterotopii), in cadrul fenomenului de regenerare, in urma unui proces de diferentiere si proliferare a unei populatii celulare ectopice. Ex.: epiteliu mucoasa bronsica (clinidric, ciliat) se poate metaplazia in epiteliu stratificat (secundar unei iritatii cronice sau unei hipovitaminoze A) cu aparitia de metaplazie epidermoida. epiteliul tubular digestiv in gastrite cronice (heliobacter pylori sau autoimne), celule perietale sunt inlocuie cu epiteliu pavimentos cilindric inalt in perie= metaplazie de tip intestinal (cel mai frecvent). endocol: celule cilindrice sunt inlocuite cu epiteliu pluristratificat pevimentos sau metaplazie de tip epidermoid. 21. Hialin Distrofia hialin const n depunerea n tesutul conjunctiv, ca si n anumite celule, a unei substante de natur proteic cu aspect omogen, sticlos, numit hialin care se coloreaz n roz cu eozin. ntruct compozitia chimic variaz n functie de mprejurri se presupune c este vorba de substante proteice cu structur diferit dar cu un aspect structural identic, care se depun n conditii n general legate de o crestere a permeabilittii vasculare, dar si n diferite tulburri de metabolism. Hialinul ar proveni de cele mai multe ori din proteine plasmatice extravazate si precipitate n peretii vasculari si n tesutul conjunctiv nconjurtor. Prezenta hialinului n anumite celule confer distrofiei un caracter mixt, celular, pe lng cel interstitial. Cea mai frecvent si important expresie a acestei distrofii este depunerea hialinului n peretii arterelor mici, arteriolelor si capilarelor n cursul arteriosclerozei. Leziunea reprezint manifestarea caracteristic a bolii la nivelul acestor structuri (arterioloscleroza, hialinoz arteriolar). Prezent, dar discret la majoritatea persoanelor trecute de 50 de ani, leziunea este mai exprimat la cei suferind de hipertensiune arterial sau diabet. Procesul ncepe printr-o ngrosare a membranei bazale endoteliale pe seama multiplicrii fibrelor conjunctive care intereseaz ntreaga grosime a peretelui vascular; ntr-un stadiu ulterior, n acest tesut fibros se precipit proteinele plasmatice sub forma de hialin, peretele vascular si pierde structura, devine rigid, lumenul se ngusteaz progresiv. Fenomenul este grav la nivelul capilarelor, n special n capilarele glomerulare renale; la hipertensivi, glomerulii se tranform progresiv n blocuri nefunctionale de hialin, putnd duce la insuficient renal. Aceeasi evolutie poate fi ntlnit si n cursul diabetului. n formele timpurii ale acestei ultime boli hialinizarea glomerulilor apare sub forma caracteristic a glomerulosclerozei nodulare (leziunea Kimmelstil-Wilson). Hialinul se depune la nceput sub form de mici corpusculi sferici sau ovoizi n spatiul mezangial dintre endoteliu si epiteliu, asa c, cel putin un timp, numai portiuni nodulare din ansele glomerulare sunt interesate de procesul de hialinoz. Cu timpul ns ntreg glomerulul va fi interesat de procesul degenerativ. Hialinul se depune si n peretele altor structuri arteriale, la persoane n vrst, mai ales n organele n evident involutie, cum sunt arterele uterine, ovariene sau mamare, la femei dup menopauz, sau arterele organelor genitale masculine. Acelasi fenomen este

foarte frecvent observat n arterele splenice, coinciznd cu o evident atrofie a organului. Concomitent, substanta se depune si pe membranele bazale ale structurilor glandulare din organele respective, acini mamari, tubi seminiferi, provocnd atrofia lor. i alte structuri ale btrnilor sunt interesate de distrofia hialin: endocardul, mai ales portiunea sa valvular, devine opac, albicios; plci albicioase apar sub epicard sau pe capsula splinei, uneori nvelind-o complet. Granulatiile Pachioni, hialinizate, devin rigide si aderente de calot. n interstitiul pulmonar, ca si n substanta cerebral, n special la alcoolici, se ntlnesc nu rar corpusculi sferici cu aspect de hialin. Depozite asemntoare hialinului se ntlnesc si n tesuturile necrotice (infarcte pulmonare sau miocardice) sau cicatriciale (diferite fibroze cicatriciale, trombi organizati, corpi albicans ovarieni). Acelasi fenomen se observ n tumorile bogate n tesut conjunctiv (fibroame, leiomiofibroame). Un aspect caracteristic l realizeaz unele forme de meningioame, tumori ale meningelui, n care se ntlnesc numerosi corpusculi hialini, rotunzi, cu structur caracteristic, rezultati din degenerescenta celulelor tumorale. n anumite conditii, structuri cu caracter hialin se pot ntlni si intracelular, uneori fiind caracteristice anumitor stri patologice. Astfel, n procese inflamatoare cronice caracterizate printr-o important hiperplazie de plasmocite, unele din aceste celule sufer o distrofie hialin care le transform n corpusculi rotunzi sau ovoizi de hialin, n care uneori se mai poate recunoaste la periferie un nucleu atrofic (corpusculi Russel). Hialinul provine din denaturarea imunoglobulinelor secretate de aceste celule. n leziuni renale, n special n cele produse de intoxicatia cu sublimat, n celulele tubilor contorti se ntlnesc picturi de hialin rezultate n urma reabsorbtiei partiale a proteinelor sanguine scpate n urin prin glomerulul lezat. n ficatul alcoolicilor, n fazele timpurii ale cirozei pe care o produce toxicul respectiv, se ntlnesc de asemenea corpusculi hialini (corpusculi Mallory). De asemenea, n boala Cushing, celulele bazofile ale hipofizei sufer un proces de hialinizare, modificarea hialin Crooke. n sfrsit, n boli infectioase grave, n special cu caracter toxic., cum este febra tifoid dar si n forme toxice de pneumonie sau grip, portiuni importante din muschii drepti abdominali dar si din diafragm sau intercostali, devin palide, lipsite de structur, hialine, cu aspect de cear de albine. Leziunea a fost numit degenerescent hialin sau ceroas Zenker. La microscop se observ c este vorba de fapt de un proces de necroz cu disparitia structurii si nucleilor tesutului muscular. De fapt si n alte mprejurri necroza unor tesuturi poate duce la aspecte asemntoare celor ntlnite n distrofia hialin. 22. Amiloid Amiloidul este o substant de natur proteic, cu aspect omogen, hialin, care nu se ntlneste dect n conditii patologice. Este o distrofie strict interstitial, substanta depunndu-se n tesutul conjunctiv din peretii vaselor si din interstitiul diferitelor organe determinnd atrofia lor. Pe preparatele microscopice uzuale seamn cu hialinul, colorndu-se n roz cu eozin. Prezint ns proprietti tinctoriale caracteristice care permit identificarea lui exact. Numele i vine tocmai de la faptul c se coloreaz n brun cu iodura de potasiu, tratarea consecutiv cu acid sulfuric virnd culoarea n violet, amintind reactivitatea amidonului. Acest fenomen l-a determinat pe Virchow s-l considere o substant asemntoare amidonului (amylon) si s-l numeasc amiloid.

Se mai coloreaz metacromatic, n rosu, cu coloranti de anilin, ca violetulul de gentian sau violetul de metil si ortocromatic, n rosu, cu rosu de Congo, pentru care prezint o mare afinitate; preparatele respective examinate n lumin polarizat prezint birefringent. Cea mai senisibil metod pentru punerea n evident la microscop a unor cantitti mici de amiloid este colorarea cu tioflavin si examinarea n lumin ultraviolet, cnd substanta devine fluorescent. La microscopul electronic prezint structur fibrilar, fibrele fiind constituite din perechi de filamente subtiri, rsucite. n ce priveste natura amiloidului si cauzele aparitiei sale, observatiile clinice si experimentale au demonstrat c el este rezultatul depunerii n tesuturi a unor anticorpi sau a unor imunoglobuline anormale, produse n exces. Bolnavii cu amiloidoz prezint de obicei un titru ridicat de imunoglobuline, animalele utilizate pentru obtinerea serurilor antitoxice se mbolnvesc de amiloidoz, amiloidoza este foarte exprimat la bolnavii cu mielom, tumoare malign constituit din plasmocite, n care se secret cantitti uriase de imunoglobuline patologice. n cursul unor procese inflamatoare prelungite, ca si a unor dereglri, de obicei de natur tumoral a imunocitelor, celule secretoare de anticorpi, acestea produc imunoglobuline anormale, sub forma unor structuri proteice filamentoase asemntoare lanturilor usoare de anticorpi. Amiloidul ar fi deci produsul de secretie al unor imunocite bolnave, incapabile s produc anticorpi normali. Studiile biochimice au demonstrat de fapt c cea mai mare parte a amiloidului este constituit din lanturi usoare de imunoglobulin (AL=amyloid light chain), la care se adaug o cantitate redus de amiloid asociat (AA), protein neimunoglobulinic de natur neelucidat si de substant P de natur glicoproteic. n functie de conditiile de aparitie, amiloidoza se clasific n forme generalizate, primare si secundare, la care se adaug forme ereditare si localizate. Formele primare, cu tendint de interesare a multiple organe, se ntlnesc, ntr-un numr mai redus dar foarte caracteristic de cazuri, n legtur cu boli neoplazice sau preneoplazice ale sistemului limfoid, n special n mielomul sau plasmocitomul multiplu, dar si n macroglobulinemia Waldenstrom, boala cu lanturi grele de imunoglobuline si n unele forme de limfom nodular. Pentru toate aceste boli este caracteristic faptul c exist tendint s se secrete, de ctre limfocitele sau plasmocitele patologice, un singur tip de imunoglobulin (gamopatii monoclonale). n mielom sau n boala Waldenstrom, aceste imunoglobuline patologice sunt formate numai din lanturi usoare, putndu-se elimina prin urin sub forma albuminuriei Bence-Jones. Natura imunoglobulinelor patologice care se depun sub form de amiloid n cazul bolilor cu lanturi grele este definit tocmai de numele acestor boli. Cea mai mare parte a bolnavilor cu amiloidoz primar nu prezint ns o form evident de mielom sau alt boal a limfocitelor secretoare de imunoglobuline. Totusi, la cei mai multi dintre ei se poate pune n evident tendinta spre constituirea unei gamopatii monoclonale si chiar prezenta de imunoglobuline formate numai din lanturi usoare. Este vorba de oameni n vrst, cu tulburri importante ale functiei imune, la care exist posibilitatea transformrii acestor tulburri n mielom, limfom sau alte boli asemntoare. n unele din aceste cazuri, depozitele de amiloid se coloreaz mai slab cu coloranti specifici justificnd denumirea de amiloid atipic. Dup Burnet, fenomenul ar fi urmarea unui proces lent de autoagresiune, caracteristic imunittii uzate a acestor persoane. Formele secundare sau reactive de asemenea cu tendint de generalizare, apar n legtur cu procese inflamatoare prelungite. nainte de era antibioticelor se ntlneau mult

mai des dect astzi la cei cu tuberculoz, osteomielit, bronsiectazii, supuratii pulmonare, sifilis. Azi se ntlnesc, mult mai rar, n boli caracterizate prin tulburri imunologice, n special n reumatism cronic, lupus eritematos sau alte boli ale tesutului conjunctiv, ca si n cancer, mai ales n carcinomul cu celule renale si n limfomul Hodgkin. Se observ si la narcomanii suferind de supuratii cutanate cronice n urma utilizrii de seringi nesterile, ca si la persoane supuse ndelungat dializei renale. Amiloidoza eredo-familial este rar si se ntlneste n anumite regiuni geografice, fiind legat de defecte genetice. Este caracteristic febra mediteraneean familial, expresie a unui defect autosomal recesiv, evolund cu febr si inflamatii ale cavittilor seroase articulare. n alte cazuri predispozitia pentru boal se transmite autosomal dominant si depunerea amiloidului intereseaz cu predilectie anumite organe, sistemul nervos, rinichiul, inima. n unele familii se ntlneste transmiterea ereditar a unei forme rare de tumoare tiroidian, carcinomul medular, caracterizat prin depunere interstitial de amiloid. n amiloidoza localizat, depozitele de amiloid intereseaz un singur organ sau tesut sub form de noduli vizibili cu ochiul liber sau infiltratii microscopice. Primul aspect, pseudotumoral, se ntlneste n special n limb, laringe, plmn, tiroid, vezic urinar, ochi. La persoane n vrst se ntlneste si n miocard, creier sau vezicule seminale. Nu rar, depozitele de amiloid sunt nconjurate de infiltrate de limfocite si plasmocite care ar putea fi responsabile de geneza lor. In creier, amiloidul se observ constant n boala numit dement presenil Alzheimer, caracterizat print-o atrofie timpurie a organului, asociat cu importante tulburri functionale. Se pune n evident depunerea amiloidului n peretele vaselor mici din scoart si meninge (angiopatie amiloid), ca si prezenta de corpusculi de amiloid nconjurati de neurofibrile degenerate (plci neuritice) att n scoart ct si n nucleii bazali. n afar de carcinomul medular al tiroidei, amiloidul se ntlneste si n alte tumori neuroendocrine (APUD) plecate din insulele lui Langerhans, n feocromocitoame, n carcinoame nediferentiate ale stomacului. El se depune si n insulele Langerhans la diabetici. Exist argumente n sensul c acest amiloid provine din produsul de secretie al tumorilor respective, mai ales n cazul carcinomului medular de tiroid. Depunerea unor mici cantitti de amiloid n diferite organe nu este evident macroscopic dect dac se execut reactiile caracteristice la nivelul suprafetei de sectiune. Cnd amiloidul se gseste n cantitate mai mare, organul respectiv se mreste n volum, devine mai dens si capt o culoare palid, cenusie si un aspect slninos. Microscopic amiloidul apare intercelular, de multe ori la nivelul membranelor bazale si n peretii vaselor, sub form de mici picturi de material hialin care reactioneaz cu diferitii coloranti specifici. Cantittile mici de amiloid, pe msur ce se acumuleaz se transform n blocuri mai mari care disloc si distrug celulele tesutului respectiv, putnd duce la scoaterea din functiune a organului respectiv. Amiloidoza renal este de obicei cea mai grav manifestare a bolii. Rinichiul, uneori de culoare si dimensiuni normale, de obicei ns mrit n volum, mai palid, cenusiu, prezint o consistent sczut. Pe suprafat pot exista denivelri datorate depozitelor de amiloid precum si santuri rezultate din atrofia tesutului renal n urma leziunilor vasculare. Microscopic, leziunile sunt evidente mai ales la nivelul glomerulului, ncepnd prin depunerea amiloidului n spatiul mezangial, cu ngrosarea membranei bazale si strmtarea lumenului capilarelor glomerulare pn la obliterarea si

transformarea progresiv a glomerulilor n blocuri de amiloid. ntr-un anumit stadiu al bolii, glomerulii sunt n mod inegal interesati dar leziunile progreseaz ducnd la distrugerea tuturor acestor structuri cu scoaterea rinichiului din functiune (de cele mai multe ori bolnavii cu amiloidoz mor prin insuficient renal, consecint a acestei nefroze amiloidice). Concomitent, amiloidul se depune pe fata extern a membranei bazale a tubilor renali, apoi si pe cea intern, producnd atrofia epiteliului si aparitia de cilindri hialini n lumenul tubular. n artere si arteriole depunerea amiloidului produce omogenizarea si ngrosarea peretilor, asemntoare modificrilor din hialinoz, ducnd la strmtarea sau obliterarea lumenului. Ischemia consecutiv este responsabil de atrofia tubular si fibroza interstitial. Amiloidoza splinei produce cresterea n volum a organului. Uneori amiloidul se depune preferential la nivelul foliculilor aprnd ca granulatii cenusii si realiznd aspectul numit de Virchow, splin n boabe de sago (depozitele de amiloid seamn cu boabele palmierului sago). Alteori depunerea substantei se face difuz de-a lungul membranelor bazale ale capilarelor sinusoide, aprnd mase albiciose, cu contur neregulat de hart geografic, cu aspect slninos (splin lardacee). Ficatul mai rar interesat, poate ajunge la dimensiuni de cteva kilograme, are o consistent mrit si o culoare cenusie, slninoas. Amiloidul ncepe s se depun n spatiile Disse si de-a lungul capilarelor sinusoide, ducnd la atrofia progresiv a celulelor hepatice si nlocuirea lor cu substanta patologic. n formele primare de amiloidoz se ntlnesc n special leziuni cardiace, n special la persoane de vrst naintat (amiloidoz cardiac senil). Inima apare mrit, de consistent mai ferm, cu prezenta de noduli cenusii subendocardici. Amiloidul se depune la nceput sub endocard, de unde se extinde n tesutul interstitial al miocardului, producnd atrofia fibrelor; exist si concomitente leziuni vasculare. Depozite abundente de amiloid se mai ntlnesc n suprarenal, tiroid, tractul digestiv. n limb leziunea simuleaz o tumoare (tumoarea amiloid a limbii). ntruct si sistemul nervos este interesat n unele cazuri sub form de plci amiloidice caracteristice senilittii si leziuni ale nervilor periferici, nseam c tulburarea de metabolism care duce la aparitia amiloidului nu crut nici un organ. n concluzie, diagnosticul de amiloidoz este stabilit de cele mai multe ori de medicul anatomo-patolog pe masa de autopsie, pe baza examenului macroscopic completat de cele mai multe ori cu examinri histochimice. n unele cazuri, distrofia amiloid n-a avut o important deosebit n producerea mortii, alteori amiloidoza renal sau miocardic a reprezentat cauza mortii prin insuficient renal sau cardiac. Din acest motiv, nefroza amiloidic trebuie presupus de clinician ca o cauz a simptomelor renale (albuminurie, azotemie) la un bolnav cu reumatism cronic, tuberculoz pulmonar sau osteomielit. Punctia-biopsie renal poate elucida diagnosticul, impunnd un tratament mai energic al bolii primare, ntruct n ultimii ani s-au obtinut rezultate n stabilizarea sau regresiunea leziunilor. n unele cazuri de amiloidoz generalizat, diagnosticul a putut fi stabilit si prin biopsie rectal unde s-a pus n evident depunerea substantei n peretii arteriolelor din submucoas.

23. Steatoza hepatica este o acumulare de trigliceride cu crestere absoluta intracelular si aparitia de vacuole clare (grasimi) care in timp si in cantitate excesiva duc la ciroza. Etiologie: este sistematizata dupa localizarea celulelor distrofice predominant (peri) centrolobular: in anorexie, anemie, dupa agresiunea de factori toxici: etanol, benzen, beriliu, CC14, DM, cloroform, corticoterapie fosfor, metan, ciuperci otravitoare, H.v.a. periportal: carente proteine (globale in D.Z. sau partiale, de etionima) mediolobulara: staza hepatica cronica - vezi capitolul 1 (Tulburari circulatorii). Patogeneza 1. Aport excesiv de aciz grasi liberi (A.G.L.) in ficat (mari obzi: inanitie; terapie corticosteroida). 2-3. Creste sinteza si scade oxidarea de A.G.L. (alcoolosm cronic, D.Z. - lipsa glucidelor impiedica arderea lipidelor; agresiuni toxice). 4. Creste esterificarea AGL in trigliceride datorita cresterii de alfa-glicero-fosfat (otravire cu etanol). 5. Scade sinteza de apoproteine (otravire cu Cl4, Ph sau in malnutritia proteincalorica). 6. Scade secretia de apoprotine din ficat (etanol, carente proteice globalesindrom Kwashiokor, acid orotic). Macroscopic, ficatul creste in volum si greutate (3-5 kg) are margini rotunjite, este moale; la sectiune culoarea este omogen galbuie pe lama cutitului ramanand picaturi de grasime, iar la jetul de apa parenchimul dilacereaza. Microscopic se evidentiaza lipidele doar prin congelarea prelevatelor si colorarea cu Scharlach (rosu); Sudan III (portocaliu); acid osmic (negru) albastru de Neel (albastrui). tehnica obisnuita, cu includerea prelevatelor in parafina si colorarea HE, evidentiaza hepatocite marite de volum prin vacuole clare (grasimile au fost dizolvate) care imping nucleii la periferie sau il distrug, cu aparitia de chiste grasoase (hepatocite degradate, confluente), surse de emboli grasosi.

24. Dislipidoze Distrofia grasimilor complexe sau dislipidoze sau steatoze sistematizate sau tezaurismoze lipidice sunt boli lizozomiale prin acumularea de lipoizi in cadrul unor boli genetice, prin carente enzimatice. 1. Boala Niemann-Pick este o boala autozomal recesiva cu deficiente de clivare a sfingomielinei prin absenta sfingomielinazei si acumularea de singomielina si colesterol in celulele sistemului macrofagic in majoritatea tesuturilor si organelor. Sunt descrise 5 fenotipuri clinice: cele mai frecvente sunt:

10

Tipul A: reprezinta 75-80% din toate cazurile; este o forma severa, infantila cu atingerea neurologica extensiva si acumularea viscerala marcata de sfingomielina, urmata de decesul copiilor in primi trei ani de viata. Tipul B: bolnavii au organomegalie fara atingerea SNC. Tipul C: este asemanator tipului A, dar boala apare dupa varsta de 10 ani (desi fenotipul este acelasi, genele sunt separate). Clinic: abdomenul este protuberant prin hepatospenomegalie; apar mici xantoame cutanate difuz; starea generala este proasta: temperatura, voma, limfadenopatie generalizata, leziuni psihomotorii progresive cu retard mintal. Macroscopic organele sunt palide, crescute in dimensiuni - splina creste foarte mult, de peste 10 ori, dar hepatomegalia nu este atat de impresionanta. Creierul in general scade in greutate si paradoxal devine mai ferm. Diagnosticul pozitiv este sustinut de hepatosplenomegalie, retard mintal si celula spumoasa Neimann-Pick prelevata prin biopsie de maduva osoasa sau hepatica. Celule Niemann-Pick: are dimensiuni de 90-100 m, cu citoplasma fin vascuolata; vacuolele sunt relativ uniforme in talie (lizozomi incarcati cu sfingomielina si colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive. Aceasta maladie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid aminiotic si culturi de fibroblasti. 2. Boala Tay-Sachs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe seama acumularii in neuroni, celulele gliale din SNC si din retina de gangliozide prin lipsa unei beta-galactozidaze. Clinic cea mai frecventa este forma infantila (apare in primele 3-4 luni de vaiata cu dementa si scaderea vederii (amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragice in reteaua vasculara retiniana); apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial flasca apoi spastica; in final este prezenta rigiditatea prin decerebrare; supravietuirea este de 3-4 ani de zile. Examenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide PAS pozitive in neuroni cu pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si proliferarea gliala. 3. Maladia Gaucher este o boala autozomal recesiva cu un deficit de grucocerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele SN) in sistemul macrofagic si in SNC. Exista 3 subtipuri clinice: a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominanta de depozite hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta; b. Gaucher tip II - forma infantila acuta cerebrala dominanta de hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale SNC, urmate de deces. c. Gaucher tip III sau tipul intermediar; apare la tineri cu atingere sistemica asamanator tip I, urmeaza atingerea SNC, si decesul in a III-a decada de varsta. Clinic: hepatospenomegalie (splina pana in 10 kg) dureri scheletice, anemie, leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si SNC apar convulsii, deteriorare mentala progresiva.

11

Macroscopic: splina de aproximativ 10 kg, este palida cu o suprafata pestrita pe seama celulelor Glaucher; maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi; adenopatia este generalizata de dimensiuni moderate; Microscopic, celula Gaucher are 100 m, cu citoplasma continand vacuole de tip fibrilar in hartie creponata, matase plisata PAS pozitive cu 1 sau mai multi nuclei, intunecati excentrici; ME evidentiaza lizozomii destinsi. La nivelul SNC, celulele Ghaucher apar in spatiul Vischow-Robin si arteriolele sunt inconjurate de celule adventiceale tumefiate. Celule Neimann-Pick: are dimensiuni de 90-100 m, cu citoplasma fin vacuolata; vacuolele sunt relativ uniforme n talie (lizozomi ncarcati cu sfingomielina si colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive. Aceasta maiadie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid amniotic si culturi de fibroblasti. 2. Boala Tay-Sauhs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe seama acumularii n neuroni, celulele gliale din SNC si din retina de gangliozide prin lipsa unei beta-galactozidaze. Clinic cea mai frecventa este forma infantila (apare primele 3-4 luni de viata cu dementa si scaderea vederii (amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragie n reteaua vasculara retiniana); apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial flasca apoi spastica; n final este prezenta rigiditatea prin decerebrare; supravietuirea este de 3 - 4 ani de zile). Examenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide PAS pozitive n neuroni cu pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si proliferarea gliala. 3. Maiadia Gaucher este o boala autozomai recesiva cu un deficit de grucocerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele SN) n sisternul macrofagic si n SNC. Exista 3 subtipuri clinice: a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominata de depozite hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta b. Gaucher tip II - forma infantila acuta cerebrala dominata de hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale SNC, urmate de deces. c. Gaucher tip III sau tipul intermediar; apare la tineri cu atingere sisternica asemanator tip I, urmeaza atingerea SNC, si decesul n a III-a decada de varsta. Clinic: hepatospenomegalie (splina pana n 10 kg) dureri scheletice, anemie, leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si SNC apar convulsii, deteriorare mentala progresiva. Macroscopic: splina de aproximativ 10 kg, este palida cu o suprafata pestrita pe seama celulelor Glaucher; maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi; adenopatia este generalizata de dimensiuni moderate; Microscopic, celula Gaucher are 100 m, cu citoplasma continand vacuole de tip fibrilar n hartie creponata, matase plisata PAS pozitive cu 1 sau mai multi nuclei, intunecati excentrici; ME evidentiaza lizozomii destinsi. La nivelul SNC, celulele Glaucher apar in spatiul Vischow-Robin si arteriolele sunt inconjurate de celule adventiceale tumefiate.

12

Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic asociat cu biopsie medulara, de ficat sau pulmon etc. Antepartum sunt valoroase culturile de fibroblasti din lichidul amniotic sau pentru heterozigoti activitatea glucocerebrozidazei din leucocitele din sangele periferic. 25. Patologia pigmentilor derivati din Hb Pigmentii derivati din hemoglobina: n organism se gasec 2g (la femei) - 6g (la barbati) de Fe sub forma de doua componente funetionala: 80% Fe: hemoglobina, mioglobina, sisterne enzimatice de tipul catalazelor sau citocromoxitazele; de stocaj: 20% Fe: feritina, hemosiderina. Feritina este un complex proteina-fier care apare n toate tesuturile, dar mai ales n ficat (hematocite si celulele Kupffer), splina (macrofage), maduva osoasa (macrofage) si muschi scheletici. n celule, feritina cand este n exces are tendinta sa se depuna n agregate miceliene si n lizozomi, unde se degradeaza n Fe si se constituie hemosiderina (macroscopic apar granule de culoare galben-auriu,de talie si forma variata; pe sectiuni, raspund la coloratia Pearls sau albastu de Prusia). Excesul local de Fe si hemosiderina apare n hemoragii mari, echimoze, hematoalme sau n depunerile lente din stazele vasculare severe (plamanul de staza cronica, prin insuficienta cardiaca stanga, prin liza hipoxica a eritrcitelor). Culoarea rosualbastruie a hemoglobinei este transformata n albastru-verzui (biliverdina), n rocu-brun (bilirubina). Excesul generalizat de Fe si hemosiderina se manifesta prin depuneri n tesuturi hemosideroze; ex.: absorbtie crescuta n dietele cu Fe, utilizarea defectuoasa a fierului, transfuzii repetate la hemofilici; sindromul Goodpasture (hemosideroza cu hemoragii pulmonare si glomerulonefrita), splina cu hemosideroza din anemia cu celule falciforme sau boala Banti cu noduli fibrosiderotici ete. Acumularea intracelulara de pigmenti n celulele parenchimatoase sunt tolerate si nu modifica functia organelor. Cand acumularea de fier, feritina si hemosiderina este extrema, boala se numeste hemocromtoza, Boala are triada clasica: ciroza pigmentata micronodulara (n toate carzurle)diabet zaharat (75-80% din cazuri) si pigmentare cutanata (75-80% din cazuri) de unde si denumirea de diabet bronzat. Acumularea de Fe este 50-60g, suficienta pentru a fi sesizata de detectorul de metale de pe aeroport. Cea mai obisnuita si severa este forma genetica la care baza acumularii excesive de Fe este obscura: hemocromatoza genetica, primara, idiopatica. Formele secundare de hemocromatoza agar n talasemii majore, anemii sideroblastice, ciroze aleoolice, dupa anastomoze portocave, ingestie prelungita de Fe medicai, transfuzii multiple etc.; patogeneza formelor secundare este obscura. Clinic, stadiile: recente ale bolii sunt greu de diagnosticat si depind de screeningul membrilor de familie ai bolnavilor cu evidente biochimice clare, pentru fier: nivelul fierului seric este de 250 g% (normal 5-150 g% ); feritina serica este 500 ng/ml (normal 150 g). Evolutia naturala a bolii poate fi alterata prin flebotomie si utilizarea de kelatori ferici care dreneaza excesul de Fe. Cauzele majore de deces sunt carcinomul

13

hepatocelular (n prezenta cirozei), boala cardiaca (aritmie, fibroze difuze), insuficienta cardiaca. Hematina este un pigment brun negricios din hemglobina avand compozitia chimica incomlet precizata, n asociere cu malaria cronica sau dupa crize hemolitice severe post transfuzie gresita; deoarece n acest pigment fierul este nglobat ntr-un complex organic, hematina este negativa la reactia Perals. Porfirina este un pigment grezent normal din hemoglobulina, mioglobulina si citocromi; porfiriile sunt un grup de leziuni genetice sau castigate, ale metabolismului porfirinelor dupa intoxicarea cu fungicide tip hexaclorbenzen. Clasificarea porfiriilor se bazeaza pe aspectul clinic si biochimic; cele 5 tipuri majore sunt: porfiria eritroproietica congenitala, protoporfiria eritrohepatica; porfiria intermitenta acuta; porfiria cutanata tarda si porfiria mixta. .Manifestarile cutanate constau n sensibilitatea actinica particulara a pielii la ultraviolete cu urticarie si vezicule care se vindeca cu cicatrice. La microscopul optic se constata initial o vezicula subepidermica asociata cu o ngrosare importanta a vaselor dermului superficial. Patogeneza acestor leziuni nu este clara. Clinic, se mai asociaza hepatospenomegalie (depunerea de porfirine), manifestari nervoase cu interesare senzitiva si motorie; biochimic apare porfinurie. Bilirubina este pigmentul normal al bilei, derivat din hemoglobina, dar nu contine fier; pigmentul este vizibil morfologic cand este prezent icterul (pigmentarea pielii, a mucuaselor sclerelor cand nivelul bilirubinei serice este de peste 2mg% - normai 0,5-1 mg% ); acumularea cea mai evidenta - cu toate ca pigmentul este distribuit n toate tesuturile si fluidele corpului - este n ficat si rinichi. Multe leziuni sunt asociate cu icter; instalarea acestuia a fost sisternatizata n 4 categorii patogenice: cresterea bilirubinei neconjugate pe seama hemolizei: hemoliza intravasculara (anemie hemolitica) sau hemoliza extravasculara (rezorbtia sangelui din hematoame mari, din hemoragia gastrointestinala, infarcte hemoragice) sau eritropoieza neeficienta;. cresterea bilirubinei neoconjugate prin agresiuni intrahepatice pe seama drogurilor, sepsisului inanitiei; cresterea bilirubinei neconjugate datorita scaderii conjugarii hepatocelulare ereditar (sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar) sau prin modificari ale glucoromiltransferazei dobandite (icter neonatal, inhibare medicamentoasa - cloramfenicol) sau leziuni hepatocelulare difuze - hepatita, ciroza) ducand la cresterea secretiei sau excretiei de bilirubina conjugata (colestaza) intrahepatic sau extrahepatic. Leziunile de staza intrahepatica se mpart n: 1. defecte excretorii asociate cu boli hepatice difuze, afectand toate functiile hepatice sau colestaza hepatocelulara, (hepatita virala colangiolitica, hepatita indusa de alcool, agresiuni chimice sau medicamentoase etc.) si 2. colestaza legata de modificari n fluxul biliar, neasociata cu boli parenchimatoase sau colestaza pura (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rottor, atrezic congenitala sau stricturi de ducte intrahepatice, ciroza biliara recenta, fibroza chistica de pancreas, medicamente, contraceptive orale, icter de sarcina ete. ). Leziunile de staza pe sisternul canalicular extrahepatic contin: sisternul litiaza obstructiva, carcinom de cap de pancreas, carcinom obstructiv a ductelor extrahepatice

14

sau de papila Vater, stricturi stenozante inflamatorii post chirurgie biliara sau atrezie congenitala de cai biliare extrahepatice. Morfologic, colestaza intrahepatica (CIH) tinde sa produca leziuni mai putin -grave fata de colestaza extrahepatica (CEH). Cele mai importante leziuni ale CIH sunt trombii biliari brun-verzui, alungiti din canaliculele dilatate, proeminente spre centrul lobulilor, nsotiti de picaturi din bila din hepatocite si uneori din celulele Kupffer. n colestaza pura hepatocitele apar morfologic initial normele la microscopul optic dupa care se produce o degenerare grasa (citoplasmatica) pe seama retentiei, de acizi biliari. Acest aspect poate sa apara si n CEH, dar nu este aspect marcant. Staza biliara canaliculara, conduce la proliferarea intralobulara de ductuli side ducte biliare portale, uneori nsotite de fibroza periportala minima, mimand o ciroza biliara. In contrast cu CIH, CEH induce un model de colestaza care ncepe cu distrofia aparatului biliar extrahepatic cu extensia progresiva retrograda a stazei biliare n sisternul de ducte intrahepatice cu proliferarea celulelor epiteliale limitante ale ductelor portale si eventuala ngrosare a tesutului fibros nconjurator. Canaliculii sunt destinside bila, pigmentul este vizibii n hepatocite si n celulele Kupffer asemanator CIH. Cel mai mare ajutor n diferentierea formelor de colestaza este ruptura canaliculelor cu extravazarea bilei producand lacuri biliare nconjurate de hepatocite necrozate. Staza biliara, predispune la infectii bacteriene ascendente si colangite (acumulari importante intraductale si intraductulare de PMN). Cu toate ca exista o varietate de modalitati de diagnostic: teste hepatice functionale, colecistografie, ultrasonografie, scintigrafie, computer-tomograf si MRI-scan, pentru stabilirea diagnosticului, biopsia este absolut necesara. 26. Agresiunea celulara cu acumulare de pigmenti: lipofucsina, melanina Pigmentii sunt substante colorate prezente n mod normai n organismul uman (melanina) sau anormai, ultimele cu origine endogena (lipofuscina), sau exogena (pulberi de carbune de fier sau oxizi de fier; saruri de argint; cupru; siliciu; plumb si tus de China folosit n tatuade). 2.2.4.1. Lipofuscina (fuscus = brun) sau pigmentul de uzura sau de mbatranire si are originea n lipidele brune, insolubile (lipocromi) n urma leziunilor celulare prin actiunea radicaiiior liberi. Pigmentul lipidic este brun, insolubil, sudanofil, rezistent la acizi (contine si proteine). Pigmentul apare la senescenti, mainutriti sau n boli cronice consumptive cu locaiizare predominanta n SNC, fibra miocardica, ficat, vezicule seminale, testicul si/sau suprarenale. Macroscopic: organele au culoare cafenie nchisa, sunt atrofiate sau atrofie bruna (vezi distrofii cantitative, 2.1.1.8.). Microscopic, pigmentul se acumuleaza n celule, perinucleare n special n fibra miocardica (la microscopia electronica se constata ca granulele de lipofuscina ocupa teritorii de lipsite de miofibrile) si la senescenti n special n hepatocite. 2.2.4.2. Melanina din greceste melas = negru Este un derivat nonhemoglobinic, bogat n sulf, pigment brun-negru, endogenic format prin actiunea tirozinazei (enzima bogata n cupru catalizeaza oxidarea) asupra tirozinei cu transformarea n dihidroxifenilalanina (DOPA) care sub actiunea DOPA

15

crom indoi kinona (c polimeraza) este oxidata n indoi 5-6 kinona; aceasta printr-o reactie de oxidoreducere se transforma n dihidroindol care se transforma u melanina. Melanina este usor de evidentiat n prezenta AgNO; amoniacai (rct. Masson) cu aparitia culorii negre mai ales pentru formatiunile acromatice. Pigmentul este locaiizat n stratul bazal al epiteliului, coroida, iris, leptomeninge, locus ceruleus, substanta neagra, ovar, medulosuprarenala, vezica urinara; pielea expusa la soare are o cantitate crescuta de melanina (rol de ecran de protectie; cu cat stratul de melanina este mai gros, cu atat eficienta este mai mare). S-a constatat ca cea mai mare rezistenta la razele ultraviolete o are melanina n lunile de vara si cea mai mica rezistenta o are primavara. De asemenea, cancerele cutanate sunt practic absente la negri, dar frecvente la albi. Deficitul de melanina poate sa fie generalizat: albinism (lipsa totala de transmisie genetica datorita blocarii sintezei de melanina; la examenul microscopic, obisnuit aspectul melanocitelor este putin modificat; la examenul de microscopie electronica se constata lipsa melaninei n inframicrostructurile specifice prin lipsa genetica a tirozinazei somatice, bolnavii sunt blonzi, pielea este alba, ochi albastrii, au fotofobie severa si expunerea la soare duce invariabil la aparitia de cancere cutanate) sau locaiizate: vitiiligo (pierderea completa/partiala a melanocitelor; sunt prezenti autoanticorpi circulanti mpotriva melanocitelor; clinic leziunea este asimptomatica, cu zone bine demarcate hiperpigmentare -la periferia zonelor depigmentate, avand contur n harta geografica si talie variabila, cu locaiizare aleatorie) lepra (zone depigmentate pe teritoriile nervilor periferici cu leziuni de nevrita) etc. Excesul de melanina poate fi de asemeni generalizat: bronzarea dupa expunerea la soare; dupa intoxicatia cronica cu arsenic (n cavitatea bucaia, la locul ntalnirii gingiei cu arsenicul apar pete nchise) sau melanoza arsenicaia a trunchiului (de culoarea cafeniu nchisa); boala Addison se nsoteste de hiperpigmentare prin pierderea mecanismului de control prin feed-back, cu secretie excesiva de ACTH (un fragment al moleculei de ACTH este identic chimic cu MSH). Excesul de melanina localizat cuprinde: Efelide (pistrui), cele mai obisnuite leziuni pigmentate la copiii albi tip caucazieni. Pistruii sunt mici: macule de 1-10 mm rosu-nchis, maronii care apar dupa expunerea la soare; microscopic se constata cresterea cantitatii de pigment n stratul bazal, numarul de malanocite fiind normal. Closma este o masca de sarcina prin hiperpigmentare la nivelul obrajilor, tample, frunte bilateral; lumina soarelui accentueaza pigmentarea; frecvent closma se remite spontan dupa nastere; histologic, se cunosc doua modele: tip epidermic (creste melanina depozitata n stratul bazal) si tipul dermic (macrofagele din dermul papilar, superficial, fagociteaza melanina din stratul epidermic adiacent sau incontinenta melaninei. Diferentierea este importanta pentru ca tipul epidermic este reversibil Lentigo este o hiperplazie benigna a melanocitelor aparand la oricare varsta, mai frecvent la sugar si copii; patogeneza este necunoscuta; leziunea apare pe mucoase, piele ca macule ovale de .5-10 mm brun-nchis; histoiogic este o hiperplazie liniara a melanocitelor din stratul bazal al epidermului; alungirea si subtirimea interdigitatiilor epidermului sunt obisnuite. Alcaptonuria (ocronoza)

16

Este o boala autozomal recesiva caracterizata de absenta oxidazei homogentisice cu blocarea metabolismului fenilalanina tirozina la nivelul de acid hemogentisic, care se. acumuleaza n tesutul conjunctiv, tendoane si cartilade (pigmentare albastru-negru) si se elimina prin urina (culoare de ardezie, de ocru a urinei). Clinic, ocronoza este vazuta la urechi, nas, obraji; cea mai importanta consecinta apare datorita depozitelor de pigment din cartiladele articulare: acestea devin fragile., casabile, apoi se produc eroziuni cu denudarea osului epifizar si frecvent fragmentate de cartilaj patrund n osul subiacent, agravand leziunea; primele articulatii lezate sunt la nivelul discurilor intervertebrale ale coloanei, apoi ale genunchiului, soldului etc.; articulatiile mici ale mainii, piciorului sunt de obicei crutate. Cu toate ca defectele metabolice sunt prezente de la nastere, atropatiile se dezvolta lent si apar evidente clinic dupa 40 de ani. 27. Calcificari distrofice Calciul n organism pot apare modificari prin: scaderea calciului total, cu normocalcemie; leziuni prin hipercalcemie; leziuni prin hipocalcemie si depozite tisulare excesive de calciu, fara o hipercalcemie determinata. A. Scaderea calciului total cu normocalcemie: carenta vitamina D: rahitism si osteomalacie. Surse si metabolism vitamina D: sursele de vitamina D pentru om sunt sinteza endogena din piele si prin dieta. n piele exista cantitati mari de precursorii (7dehidrocolesterol), care sub influenta razelor UV se transforma n vitamina D3; 80% din necesitatile organismului se obtine astfel, n functie de cantitatea de melamina din piele si de timpul de expunere la soare. Dieta are drept surse pestii de mare, ergosterolul din plante si grane care se converteste n vitamina D2. Vitamina D3 si D2 urmeaza acelasi metabolism, deci referirile se fac la vitamina D. Etapele metabolismului: Vitamina D fie endogena sau fie exogena este transportata n plasma, legata de o -1-globulina si depusa la ficat si tesutul adipos, unde este transformata n 25-hidroxivitamina D (25-OHD), sub actiunea unei 25-hidroxilaze. 25OHD, la nivelul renichiului este transformat de 1- -hidroxilaza n 1,25 dihidroxivitamina D (1,25-(OH)2D) sau calcitriol forma functional activa a vitaminei D (de minimum 5-10 ori mai activa decat vitamina initiala). Producerea de calcitriol este reglata de nivelul plasmatic al acestuia, a calciului si a fosforului. Hipocalcemia stimuleaza secretia de parathormon PTH care si el creste conversia de calcitriol. Actiunea vitaminei D: stimuleaza absorbtia de calciu si independent a fosforului colaboreaza cu PTH n mobilizarea calciului din oase, dar n conditii de hipocalcemie stimuleaza PTH n reabsorbtia calciului din tubii distali renali functie importanta n imunoreglare, n procesul de proliferare si diferentiere celulara Deficitul de vitamina D Atat n rahitism cat si n osteomalacie deficitul de vitamina D are ca leziune de baza o mineralizare inadecvata cu exces de matrice osteoida nemineralizata; n rahitism leziunea este complicata prin calcificarea inadecvata a cartilagiilor epifizare cu modificari

17

ale osificarii encondrale. Etapele aparitiei rahitismului, sunt considerate: cresterea excesiva a cartiladelor epifizare pe seama insufieientei de maturare si dezintegrare a celulelor cartilaginoase; persistenta de mase distorsionate, neregulate de cartilaj, multe care proecteaza n cavitatea medulara a oaselor lungi; prezenta de matrice osteoida pe resturi cartilaginoase mineralizate inadecvat; distrugerea si inlocuirea cartilajului prin matrice osteoida cu marirea spre lateral a jonctiunii osteocondrale; n zonele dezorganizate apare o crestere anormala de capilare si fibroblaste datorita microfracturilor si stress-ului din osul mineralizat inadecvat; deformarea scheletului este data de pierderea regiditatii structurale a dezvoltarii oaselor. Conformatia scheletului rahitic depinde de severitatea carentei de vitamina D, durata si, n special, de stress-ul la care este supus. La nivelul craniului: craniotabes (tabes = boala grea) oasele occipitale sunt aplatizate, pergamentoase care la apasare au comportament n minge de ping-pong; cap cvadratum (frunte olimpiana) prin depuneri de osoid n exces, (bose frontale proeminente), dintii au cruptie intarziata, coroanele au aspect scalariform (n trepte) cu santuri circulare unde se fac carii cu evolutie rapida. La nivelul toracelui sunt prezente mataniile costalela locul de implantare a coastelor pe stern. Sternul este mpins fie inainte: stern n carena (fund de corabie) sau stern de prumbel, sau sternul este nfundat de pantofar. La locul de implantare a diafragmului apar niste santuri descrise de Harrison (prin tractiunea muschiului). Bazinul este plat, sramtorile sunt mai mici; coloana vertebrala sufera modificari n plan sagital (accentuarea curburilor: lordoza lombara, cifoza toracica) sau frontal (scolioza, spondilolistesis - scufundarea coloanei n bazin).la nivelul oaselor lungi: semnul bratarii pentru epifizele declive a radius si ulna si pentru membrele inferioare, curburi cu aparitia de genu varum (rotund) si genu valgum (n X). Fracturile acestor oase sunt n lemn verde (ruperea osului fara periost). Visceral se evidentiaza splenomegalie, anemie, musculatura abdomenului hipotona. Examenul microscopic realizat pe oasele lungi, la lupa, n zona metafizara (normal o linie dreapta galbuie) evidentiaza o banda mai lata n care osificarea este mai putin intensa cu reactie periostala abunderta n vase. Osteomalacia este caracterizata prin pierdere masei scheletice sau oase prea mici sau osteopenie; trebuie diferentiat, frecvent cu dificultate de alte osteopenii (ca osteoporoza, osteita fibroasa, anumit stadiu din boala Paget a osului n care exista defect de mineralizare n plus). Osteomalacia evidentiaza exces de osteoid nemineralizat; nu apar deformari scheletice ci doar pierderea densitatii osoase cu ingrosare corticalei: oasele sunt usoare, se taie cu cutitul de amputatiei; vindecarea se face prin osteoscleroza cu rezistenta deosebita a dintilor la carii. B. Leziuni de hipercalcemie: a. Tumori maligne nonparatiroidiene: tumori cu rezorbtie osoasa - tip mielon multiplu; tumori metastazante osoase, osteolitice: carcinoame pulmonare de san, de prostata; uneori, metastazele scheletice sunt absente iar hipercalcemia este legata de elaborarea de agenti umorali mobilizatori de calciu: pmstaglandine E2, factor activator de osteoclasti, substante vitamina D-like, PTH sau substante PTH-like. Factorii a de transformare a cresterii si alti factori de crestere derivati tumoral au capacitatea sa stimuleze receptori ai PTH si actiunea lor combinata creste rezorbtia osului si creste reabsorbtia calciului n tubii renali.

18

b. Hiperparatiroidismul apare n 80% din cazuri pe seama unui adenom solitar al glandelor paratiroide, n 15% din cazuri pe seama unei hiperplazii difuze primare; n rest cauza poate fi adenom dublu de paratiroide sau cancere paratiroidiene (2-3% si 2-3%). Clinic, debutul este caracterizat de oboseala musculara la efort fizic mic, oboseala generalizata instalata insidios. Pot apare leziuni neuropsihice: depresie, anxietate, psihoze majore, coma, deces. La nivelul rinichiului pe seama pierderilor mari de calciu hipercalciurii cu nefrocalcinoza sau litiaze renale (la 50-70% din bolnavi; la debut sunt prezente doar la25% din bolnavi), la nivelul oaselor resorbtiile si remodelarile de calciu produc osteita fibroasa chistica (sau osteodistrofia renala) cu osteomalacie si arii de osteoscleroza putin proeminente: 20-30% din bolnavi au litiaza biliara (majoritatea cu bilirubinat de calciu insolubil). Se poate asocia endocalcinoza (pyrfosfatul de calciu- cu depunerea n burse si tendoane), hipertensiune arteriala, pancreatite, ulcere peptice prin exces de gastrina, secretie crescuta de PTH. c. Exces de vitamina D fie prin supradozaj alimentar sau sensibililatea organismului d. Sindrom lapte alcaline: cei tratati pentru ulcer gastro-duodenal cu lapte si neutralizante alcaline pot face excese: apare alcaloza metabolica si mobilizarea calciului din oase. e. Hipertiroidism, boala Adisson, sarccoidoza. imobilizare prelungita (arsi), disproteinemii ideopatic sau erori de laborator (valori ale calcemiei de peste 13,4% implica repetarea examenului de 3 ori la interval de 3 zile). C. Hipercalcemia: tetania - fara aspecte speciale morfologice; rahitismul este sever, vezi aspectele descrise anterior. D. Calcificari distrofice (patologice) fara hipercalcemie Calcificarile patologice contin depozite anormale de saruri de calciu cu mici cantitati de fier, magneziu sau alte saruri minerale. Cand depozitele apar pe zone de necroza sunt numite calcificari distrofice (apar la o calcemie normala si n absenta unui metabolism anormal). n contrast, depozitele de saruri de calciu din tesuturile vii sunt numite calcificari metastatice si de obicei apar secundar unei hipercalcemii (vezi mai sus). Calcificarile distrofice - se ntalnesc n arii de necroza, fie ca este de coagulare (infarcte organizate vechi) fie ca este de tip caseos (n tuberculoza), fie ca este necroza a grasimii (citosteanonecroza din pancreatita hemoragica). Calcificarea se produce si la nivelul placilor de aterom n ateroscleroza avansata, si la nivelul valvelor cardiace n endocarditele verucoase (n cadrul endocarditei reumatismale). Macroscopic, sarurile de calciu apar de culoare alba, sub forma de granule, gramezi, dure. Microscopic, n coloratia uzuala HE, calciul este basofilic hematoxilinpozitiv amorf, intra-extracelular sau ambele. n timp, n focarele de calcificare se poate forma os heterotopic. S-a constatat ca si o singura celula necrozata poate constitui sediul depunerii de minerale care progresiv se acopera cu straturi concentrice, lamelare, denumite corpi psamomatosi (psamos = nisip), de exemplu n meningiom, n cancerul papilar tiroidian, n lumenul glandelor (hiperplazie de prostata) si sialolitiaza (n glandele salivare). Boala litiazica (calculoza,) apare prin precipitarea de substante greu solubile, continand calciu n jurul unei celule necrozate (fenomenul de initiere), colonii de microbi,

19

resturi parazitare de membrane a chistului hidatic sau corpi straini (fragmente de sonde rupte ete.) ete. si propagarea care apare intracelular si extracelular sau n cavitati preformate (colecist, vezicula biliara, vezica urinara) si canale (cai biliare, cai urinare, cai excretie salivara, bronhii, canal Wirsung ete.). Calculii apar prin exces de acid uric (alimentatie exclusiv carnata) exces de acizi oxalici (alimentatie vegetala) exces de pigmenti biliari (staza biliara) sau exces de alimente bogate n lipide - calculi colesterinici. Prezenta infectiilor microbiene urinare, modifica pH-ul urinar cu aparitia de urini alcaline si n timp formarea de calculi fosfatici (sau centru oxalic si coaja din fosfati). Forma calculilor poate fi ovoida (colesterol) se muleaza pe bazinet si calice asemeni calutului de mare sau calculi hipocampici si calculi fosfatici duri, fatetati calculi biliari. Dimenslunile: minusculi, sub 1 mm pana la 2-3 cm sau foarte voluminosi. Numarul calculilor este variabil: calcul solitar, voluminos (calculi coiesterinici) sau numerosi, zeci, sute (calculi biliari). Consecintele litiazei pot fi: stagnarea secretiilor, infectii, atrofii prin compresie supraiacenta litiazei, perforatii, peritonita (calculi n colecist) sau hidronefroza, pionofroza (calculi renali) asociate sau nu de colici biliare, nefetice, pancreatice, salivare etc. 28. Morfopatologia rahitismului Rahitismul, boal caracteristic copiilor datorit deficientei alimentare n vitamin D , duce la mineralizarea insuficient si tulburri de crestere a oaselor. Survine ntre 6 luni si 2 ani dar si mai trziu si este favorizat de imaturitate, de expunerea insuficient la raze solare (de unde si incidenta mai mare n trile nordice si numele de boal englezeasc) si de alimentatia prelungit la sn. Mineralizarea insuficient a oaselor duce la cresterea excesiv a tesutului osteoid cu aparitia de deformri caracteristice. La craniu, osificarea fontanelelor este ntrziat, oasele craniului apar moi (craniotabes), frontalul apare bombat, dintii erup cu ntrziere si prezint anomalii de form. Toracele este turtit cu sternul proeminent (torace n caren), articulatiile condrocostale apar umflate sub forma unor mrgele (mtnii costale), coloana vertebral prezint accentuarea curburilor naturale ducnd la cifoz, scolioz sau lordoz. Deformrile bazinului pot produce ulterior inconveniente obstetricale la femei. Leziunile oaselor membrelor sunt n special evidente la picioare care apar deformate n X sau O. Mineralizarea insuficient a oaselor este vizibil microscopic la nivelul cartilajelor de conjugare a oaselor lungi care apar lrgite prin dezvoltarea n exces a tesutului osteoid, lipsind partial sau complet linia de calcificare. La toate acestea se adaug anemie, miastenie, rar tetanie. Rahitismul poate apare si a adulti sub forma osteomalaciei, n special la gravide, la meridionalii trind mai mult timp n tri nordice, la indivizii subalimentati sau suferind de boli de malabsorbtie sau rezectie gastric, la cosmonauti. Boala se caracterizeaz prin scderea generalizat a densittii tesutului osos (osteoporoz), nsotit de diminuarea durittii oaselor. Pot apare deformri ale scheletului, n special la nivelul bazinului, coloanei vertebrale si a colului femural si o incident crescut a fracturilor. Microscopic se constat o lrgire a canalelor medulare, subtierea compactei corticale si rarefierea portiunii spongioase a oaselor printr-un proces de topire sau halisterez.

20

Simptome asemntoare rahitismului si osteomalaciei pot apare si n osteodistrofia renal, numit si rahitism renal, ntruct nu rspunde la tratamentul cu vitamina D. Se ntlneste la bolnavi cu leziuni renale ducnd la insuficienta functional a organului si eliminare crescut de fosfati, n special n glomerulonefrita cronic. Rareori, simptomele se datoresc unui defect congenital al tubilor renali care nu reabsorb fosfatii (osteodistrofie renal tubular). n sindromul Fanconi, deficienta tubular congenital se extinde si la glucoz, acizi aminati si potasiu. 29. Boala Wilson Boala Wilson sau degenerescenta hepatolenticulara Este o leziune autosomal recesiva a metabolismului cuprului prin acumularea la un nivel toxic de Cu, n multele tesuturi si organe, n principal n ficat, creier si ochi, de unde si denumirea. Metabolismul Cu-uiui: 30-40% din Cu ingerat este absorbit n stomac si duoden, apoi este transportat rapid la ficat sub forma de complex cu o albumina; complexele sunt disociate la nivelul membranei hepatocitelor si Cu liber este transferat n hepatocite unde se formeaza apocerulopasmina care este secretata in ser (90-95% din Cu plasmatic). Ceruloplamina este reciclata n lizozomii din hepatocite cu eliberare de Cu care este excretat prin bila. Resturile de Cu plasmatic legat de albumina este excretat in urina (cantitati minime comparabil cu excretia biliara). n boala Wilson absorbtia si cuprului la ficat sunt normale. Cu absorbit, nsa, formeaza o cantitate mica de ceruloplasina astfel ncat nivelul sau este scazut. Cuprul absorbit continua sa se acumuleze n exces n ficat, unde produce agresiuni toxice. De obicei, dupa varsta de 5 ani, cuprul nonceruloplasmina se varsa n circulatie producand leziuni in creier, cornee, rinichi, vase, articulatii si paratiroide. Concomitent, excretia urinara de cupru este mult crescuta. Modificarile hepatice pot fi minore: ncarcare grasa (minima, cu nuclei vacuolati glicogen sau apa - si ocazional necroza focala) hepatita acuta (asemanator cu hepatita virala de tip C cu mici vezicule clare citoplasmatice), hepatita cronica activa de tip viral (asociaza corpi Mallory) sau leziuni foarte grave de tip ciroza (micronodulara pana la macronodulara) sau necroza masiva hepatica. Degenerescenta lenticulostriata se caracterizeaza prin acumularea de Cu n celulele nervoase si in celulele gliale (corpi striati, cortex) cu aparitia de miscari dezordonate Parkinson-like sau modificari psihiatrice: psihoze, dementa. Inelul Kayser-Fleisher apare n general pe cornee la bolnavii cu atingere nervoasa. Depozitul de cupru este verde-brun, este la nivelul limbului corneei. Recunoasterea recenta a bolii permite utilizarea de chelatori de cupru (penicilamina) pentru a preveni acumularea de cupru. 30. Guta Guta se caracterizeaz prin cresterea cantittii de acid uric n snge si depunerea sa sub form de urati n special n articulatii. Se produc inflamatii acute repetate, nsotite de crize dureroase ce pot duce la leziuni degenerative cronice, cu anchiloz. n functie de natura tulburrilor care produc hiperuricemia, guta se clasific n forme primitive sau secundare.

21

n majoritatea cazurilor este vorba de gut primar, cu caracter familial si mai frecvent la brbati, n care diferite defecte metabolice imprecis cunoscute sunt responsabile pentru o sintez crescut de acid uric, pentru o excretie sczut sau pentru ambele tulburri. n alte cazuri, anumite enzime sunt partial sau total deficiente (hipoxantin-guanin-fosforiboziltransferaza). Desi defectele metabolice mentionate au un caracter ereditar, boala se manifest rar n copilrie iar la femei apare numai dup menopauz. Exist si forme n care hiperuricemia si simptomele de gut reprezint doar simptome secundare n cadrul altor boli ereditare (sindromul Lesch-Nyhan n care leziunile articulare sunt asociate cu simptome nervoase). Cazurile mai rare de gut secundar sunt de obicei urmarea unei sinteze si degradri exagerate de acizi nucleici, asa cum se ntmpl n poliglobulii, leucemii sau limfoame, dar si n diferite forme de cancer n care n organism se formeaz si se distrug celule n mod excesiv. Insuficienta functiei renale ntlnit n nefrite cronice sau rinichi polichistic poate duce de asemenea la hiperuricemie si gut, ca si tulburrile matabolice produse de diabet, hipotiroidism sau hiperparatiroidism. Ele sunt favorizate de regimul carnat exagerat, sedentarism, consumul de alcool sau medicamentele diuretice. Din aceast cauz guta era mult mai frecvent n secolul trecut. Acidul uric n exces n snge se depune de preferint la nivelul articulatiilor, dar si n alte tesuturi putin vascularizate si bogate n mucopolizaharide acide. Sunt interesate n special articulatiile mici ale degetelor, mai ales halucele (se presupune c temperatura mai sczut la acest nivel favorizeaz depunerea uratilor n tesuturile articulare si periarticulare); pot fi interesate si glezna, clciul sau genunchiul. Depunerea acidului uric sub form de urati determin reactie inflamatoare acut a membranei sinoviale, cu congestie si exudat bogat n leucocite continnd cristale de urati. Articulatia este tumefiat, rosie si foarte dureroas. Dac depunerile se repet, dup un anumit interval, pe suprafata cartilajelor articulare, ca si a membranei sinoviale, depozitele de urati ncep s apar ca niste granulatii albe strlucitoare tofi, constituite din cristale vizibile la microscop dac tesuturile au fost fixate n alcool. n jurul acestor cristale se produce o reactie inflamatoare cu leucocite, macrofage, celule gigante multinucleate si fibroblasi, apoi un tesut de granulatie care evolueaz spre fibroz. Tofii prezint tendint la fuziune si crestere n volum. Fibroza progresiv a articulatiei ca si erodarea cartilajelor articulare si a tesutului osos subiacent duce la diminuarea sau suprimarea mobilittii articulatiilor interesate, la procese de anchiloz. Pe lng sinoviale, cartilaje si capsule articulare, tofii pot fi ntlniti mai rar si n alte tesuturi: cartilajele urechii sau nasului, laringe, limb, valve endocardice, aort, sclerotica ocular, piele. Excretia crescut de urati duce si la depunerea lor n rinichi, de obicei la nivelul piramidelor, cu producerea de nefroz uric, care poate genera scleroza renal. Pe cile urinare se ntlnesc nu rar calculi de urati. Uneori depozite masive de urati pot fi vzute sub form de pulbere strlucitoare galben-aurie la vrful piramidelor renale la nou nscutii decedati n urma unei distrugeri masive de globule rosii (criz hemolitic) sau la cei cu tumori maligne, mai ales dup tratamente agresive cu citostatice. Modificarea poart numele de infarct uric; denumirea este imprecis ntruct, cel putin la nceput, nu exist necroz tisular, desi cu timpul tesutul renal poate fi afectat de depunerea repetat a uratilor. La persoanele cu hiperuricemie, acidul uric n exces n snge se poate depune la nivelul unor tesuturi necrotice, inclusiv a unor infarcte, realiznd acelasi aspect, n aceste cazuri se vorbeste de incrustatie uric.

22

31 +32. Inflamatia seroasa si serofibrinoasa Inflamatia seroas se traduce printr-un exudat lichid abundent de culoare glbuie a serului sanguin (exudat serocitrin) cu un continut n proteine superior transudatului, fr prezenta unor cantitti importane de fibrinogen. Exudatul seros este srac n celule inflamatoare, fiind clar, transparent. n primele faze, exudatul din orice reactie inflamatoare are un caracter seros, dup care se poate transforma n alte tipuri de exudat. Se ntlneste la nivelul sau pe suprafata unor organe interesate de un proces inflamator acut si este urmarea hiperemiei si edemulul inflamator care determin iesirea unei cantitti abundente de plasm n afara vaselor. Este foarte caracteristic n inflamatia seroaselor care tapeteaz cavittile generale ale organismului, pleura, pericardul, peritoneul, dar si la nivelul sinovialei articulare, a burselor tendinoase sau a vaginalei testiculului. n cavitate se acumuleaz o cantitate uneori abundent de exudat clar, membranele seroase aprnd congestionate. Examenul microscopic pune n evident un numr redus de leucocite sau celule mezoteliale descuamate. Inflamatia seroas poate fi urmarea unui traumatism sau apare n infectii (viroze, tuberculoz, reumatism, sifilis). Interesarea concomitent a mai multor cavitti poart numele de poliserozit. Se ntlneste si n fazele timpurii ale inflamatiilor mucoaselor cilor respiratoare, digestive sau urogenitale, dar exudatul seros se ncarc curnd cu mucus, transformndu-se ntr-un exudat seromucos. n leziunile cutanate inflamatia seroas este responsabil de aparitia edemului inflamator, a urticariei (leziuni edematoase de culoare alb a portelanului nconjurate de zone congestive), a papulelor (ridicturi circumscrise) si n special a flictenelor (mici colectii seroase aprute n grosimea epidermului), veziculelor si bulelor (colectii seroase mai mici sau mai mari subepidermice). Aceste leziuni apar sub actiunea factorilor fizici (raze solare, cldur), chimici (diferite substante toxice, caustice sau corozive) si n infectii cu diferiti microbi, n special virusuri (herpes, herpes zoster, varicel). n ultima mprejurare, leziunile cutanate sau exantemul constituie simptomul caracteristic al bolii infectioase respective. Inflamatia seroas se ntlneste si la nivelul unor organe parenchimatoase, ficat, miocard, rinichi, creier, n cadrul unor boli infectioase, n intoxicatii sau n reactii imune, ca simptom principal sau secundar al acestor boli. n aceste cazuri, pe lng leziuni alterative mai mult sau mai putin pronuntate ale celulelor parenchimatose, n interstitiu se constat un edem cu lichid seros, srac n celule inflamatoare. n cazurile cnd exudatul seros contine o cantitate mai mare de fibrinogen care se depune sub form de fibrin pe suprafata seroaselor sau a mucoaselor, apare inflamatia serofibrinoas.
23

n general, n cazul cnd nu reprezint faza incipient a unei reactii inflamatoare mai grave, inflamatiile seroase au un caracter benign, lichidul putndu-se resorbi fr s se produc alte complicatii. n functie de continutul n fibrin, reactiile seroase pot fi urmate uneori de procese de fibroz consecutive transformrii conjunctive a depozitelor de fibrin, ducnd la aparitia de aderente ntre foitele seroase. Un anumit grad de fibroz interstitial poate fi ntlnit si n organele parenchimatoase n urma unor inflamatii seroase mai grave. 33. Inflamatia fibrinoasa n inflamatia fibrinoas, modificrile inflamatoare mai pronuntate induc o permeabilitate vascular mult crescut permitnd constituirea unui exudat bogat n proteine, n special n fibrin care se precipit sub forma de depozite albicioase-cenusii, proase pe suprafata seroaselor sau mucoaselor. Se ntlneste la nivelul seroaselor, n special a cavittilor pleural si pericardic, mai ales n tuberculoz si reumatism, suprafata congestinat a acestor seroase fiind acoperit cu depozite mai mult sau mai putin abundente de fibrin care le confer un aspect pros sau de pine uns cu unt. ntr-o faz a pneumoniei, inflamatia produs de multe ori de pneumococi determin umplerea alveolelor pulmonare cu o retea de fibrin (pneumonie crupoas). Anumite depozite de fibrin pot apare n interstitiul diferitelor organe n cursul diverselor procese inflamatoare nesupurative. La nivelul mucoaselor, n special respiratoare si digestiv, depozitele de fibrin seamn cu niste membrane lipsite de structur celular, de unde denumirea de inflamatie de tip pseudomembranos care se mai d inflamatiei fibrinoase n aceste conditii. Sunt interesate n special amigdalele si faringele, procesul inflamator prezentnd o tendint de extensiune spre fosele nazale sau spre laringe si cile respiratoare. Inflamatia este determinat de infectii microbiene n special cu bacili difterici sau streptococi. Obstruarea laringelui cu false membrane de fibrin constituie o complicatie grav a difteriei, crupul difteric. Exudat pseudomembranos se ntlneste mai rar si pe mucoasa altor segmente digestive, ca si pe cea urogenital, la nivelul vezicii urinare, a vaginului si a vulvei. Inflamatia fibrinoas de la nivelul mucoaselor poate mbrca n functie de gravitatea leziunilor mai multe aspecte. Cnd leziunile sunt mai superficiale, pseudomembrana de fibrin se desprinde cu usurint de pe suprafata mucoaselor care apar congestionate dar fr ulceratii sau interesate numai de ulceratii superficiale. n aceste cazuri se vorbeste de inflamatie crupoas. Cnd mucoasa este mai profund ulcerat, falsele membrane ader puternic de tesutul conjunctiv si falsa membran se desprinde cu greutate, aprnd o suprafat hemoragic. Acest aspect este realizat n special de difterie de unde denumirea de inflamatie difteroid. n alte cazuri depozitul
24

pseudomembranos se usuc si se elimin mpreun cu tesutul subiacent necrozat. Aceast situatie se ntlneste de exemplu la nivelul plcilor lui Peyer, n febr tifoid si se numeste inflamatie crustoas. Microscopic, falsele membrane apar formate din reteaua de fibrin care contine un numr redus de leucocite, cu exceptia stratului profund, unde aceste celule sunt mai numeroase, putnd fi amestecate cu celule epiteliale descuamate. Cantitatea redus de celule inflamatoare din exudat explic tendinta mai redus de autoliz si resorbtie, cu evolutia spre organizare n tesut de granulatie si tesut conjunctiv, mai ales n formele difteroide. La nivelul cavittilor seroase aceast evolutie duce la constituirea de aderente (simfize sau sinechii); ngustri sau obliterri a unor traiecte se pot ntlni la nivelul mucoaselor. n formele crupoase se ntlneste mai des eventualitatea ramolirii si desprinderii falselor membrane de pe mucoasa mai putin alterat. Rar se ntlnesc false membrane si la nivelul unor plgi cutanate suprainfectate cu diferiti microbi n special cu bacili difteroizi..

34. Inflamatia difterica La nivelul mucoaselor se exemplifica doua varietati inflamatorii exudative fibrinoase: difteria si dizenteria. Bacilul difteric este cantonat la nivelul istmului gatului, determinand pe mucoasa respiratorie pseudomembrane care se pot extinde pe amigdale, pilieri, faringe faringoamigdalita difterica pseudomembranoasa. Extinderea la nivelul laringelui determina laringita obstructiva sau crup difteric. Macroscopic, falsele membrane sunt niste pete albieioase, slab ancorate care se detaseaza usor, dupa indepartare ramanand mici exulceratii (ulceratii superficiale); falsele membrane plutesc la suprafata apei. Microscopic, falsele membrane sunt constituite din fibrina, PMN-uri alterate, colonii microbiene si celule epiteliale, cu leziuni distrofice in necroza si necrobioza. Evolutia inflamatiei crupoase: PMN-urile actioneaza asupra fibrinei producand o dezlipire a depozitelor fibrinoase care pot ajunge in pulmon eliberandu-se prin expectoratii: sputa in zeama de prune si este partial resorbit pe cale limfatica. O alta cale evolutiva este spre organizarea fibrinei cu transformarea in tesut conjunctiv cu formarea de bride sau simfize (sinechii) care pot duce la obliterarea cavitatilor (seroase sau la nivelul epiteliului malpighian al faringelui). Clinic: bacilul difteric elibereaza o toxina care de la locul de fixare difuzeaza avand tropism pentru miocard (leziuni distrofice protidice si lipidice si infiltrat inflamator interstitial, dand insuficlent a cardiaca) si tesutul nervos (la nivelul membrelor si in periferie poate da, in general, leziuni toxice si fenomene de nevrita si paralizii - pareza valului palatin).

25

35. Inflamatia hemoragica Aparitia unui exudat hemoragic este o eventualitate mai rar care complic de obicei alte tipuri de reactii inflamatoare n special cale seroase si serofibrinoase, dar uneori si cele supurate, care capt un caracter mai mult sau mai putin sanguinolent. Se ntlnesc n special pleurezii serohemoragice sau serofibrinohemoragice, cu exudat de culoare rosie sau rosie-brun, la bolnavi cu tuberculoz dar si n interesarea pleural de ctre metastaze tumorale. Mai rar, acest aspect n aceleasi conditii poate fi observat n cavittile peritoneal si pericardic. Un exudat serohemoragic si fibrinohemoragic caracterizeaz primele faze, de congestie si de hepatizatie rosie a pneumoniilor lobare si acelasi aspect poate fi ntlnit si n diferite forme de bronhopneumonie, n special de natur gripal. Exudatul hemoragic este caracteristic formelor toxice de infectie gripal, putnd fi ntlnit si la nivelul mucoaselor (traheobronsite hemoragice), ct mai ales n alte organe interne. n sistemul nervos central poate apare un proces de encefalit hemoragic cu producerea de numeroase hemoragii mici care pe suprafata de sectiune a emisferelor cerebrale si cerebeloase apar ca mici puncte de culoare rosie brun care nu dispar la radere cu cutitul. Este vorba de hemoragii pericapilare si periarteriolare produse prin diapedez care, cnd sunt numeroase si intereseaz regiuni importante din creier, pot fi mortale. In alte boli infectioase se caracterizeaz printr-o pronuntat tendint de a produce leziuni hemoragice (tifos exantematic, septicemii grave cu sindrom Watterhouse- Frideriksen). n antrax, att leziunile cutanate ct si cele pulmonare sau intestinale prezint un aspect edematos hemoragic; poate apare si meningoencefalit hemoragic. Formele grave de variol se nsotesc de leziuni hemoragice n mduva hematogen, pe suprafata mucoasei digestive si urinare sau a seroaselor. Pesta se caracterizeaz prin aspectul intens necrotic si hemoragic al leziunilor produse att n ganglioni, ct si n plmni sau n restul organelor, inclusiv n piele; n formele septicemice, se justific denumirea de cium neagr. n general, exudatul hemoragic constituie particularitatea formelor grave, hipertoxice ale diferitelor boli infectioase. La persoanele cu boli hemoragice, diferitele reactii inflamatoare prezint de asemenea o pronuntat tendint de a determina exudate cu caracter hemoragic. 36. Abcesul Abcesul este o leziune bine delimitat de form oval sau rotund, unic sau multipl, constnd dintr-o cavitate plin cu puroi delimitat de o zon de tesut necrotic, congestiv. Cavitatea rezult din necroza tesutului infiltrat cu leucocite, proces numit supuratie sau
26

ramolitie purulent. La palpare produce senzatia caracteristic de fluctuent. Se ntlneste n tesutul celular subcutanat, unde reprezint propagarea unei infectii cutanate, ca si n orice organ, unde infectia a ajuns pe cale sanguin sau limfatic sau prin intermediul unor canale (tract gastrointestinal, ci biliare, bronhii, ci urinare). Prezint tendinta de a se deschide la suprafata corpului sau a diferitelor organe prin aparitia n urma necrozei a unui traiect patologic numit fistul. Deschiderea la suprafata mucoaselor sau a seroaselor se complic cu inflamatia purulent a acestor structuri. Infiltrarea puroiului n interstitiul unui organ poate duce la aparitia de noi abcese (abcese propagate). Fat de aceste aspect caracteristic abcesului acut, care prezint prin excelent toate simptomele inflamatiei, cu trecerea timpului n jurul leziunii se constituie un tesut de granulatie care contribuie la producerea de nou exudat purulent de unde numele de membran piogen. Evolutia procesului duce si la constituirea unei membrane periferice fibroase, semnele inflamatiei acute diminund pe msura trecerii procesului n cronicitate (abces cronic). Semnele inflamatoare sunt mai putin evidente si n cazul abceselor determinate de infectia tuberculoas (abces rece); suprainfectia acestor leziuni cu germeni piogeni poate duce la reaparitia acestor semne (abces rece nclzit). Stafilococii prezint o deosebit perdilectie de producere a unor leziuni abcedate. 37. Flegmonul Flegmonul se caracterizeaz prin infiltratia purulent a diferitelor tesuturi si organe ceea ce favorizeaz extinderea infectiei si confer o gravitate sporit leziunii. Poate fi ntlnit la orice nivel, dar apare caracteristic n tesutul celular subcutanat al extreminttilor, unde fenomenele inflamatoare sunt foarte exprimate, ca si n apendice sau colecist unde poate produce perforarea organelor respective cu peritonit purulent consecutiv. Ambele tipuri de leziuni purulente, dar mai ales flegmonul, se pot complica cu limfangite, limfadenite si flebite. Ptrunderea si nmultirea microbilor n snge cu aparitia unor simptome caracteristice acestei situatii constituie septicemia, spre deosebire de bacteriemie, care este ptrunderea trectoare si asimptomatic a microbilor n snge. Prezenta puroiului n snge constituie piemia, care de regul este concomitent cu prezenta microbilor, fiind vorba de o septicopiemie. Din snge microbii rspndesc infectia n diferite organe producnd abcese metastatice si supuratii. n cavittile seroase, microbii piogeni determin aparitia de colectii purulente sau empieme, cel mai caracteristic fiind empiemul toracic. Suprafata congestionat si ulcerat a seroaselor este acoperit de depozite fibrinopurulente si cavitatea se umple cu lichid purulent. Peritonita purulent, complicatie a perforatiilor organelor abdominale sau a plgilor peretelui abdominal este o boal foarte grav.
27

Pe suprafata mucoaselor se ntlnesc inflamatii purulente n care puroiul se amestec cu mucusul, constituind aspectul de catar purulent (rinite, sinuzite, bronsite). Este caracteristic inflamatia purulent a uretrei determinat de gonococ sau blenoragia. O serie de aspecte particulare sunt realizate de inflamatia purulent de la nivelul pielii. Transformarea continututui seros al veziculelor si bulelor n puroi duce la aparitia pustulelor. Cnd pustula se acoper cu o crust rezultat din uscarea exudatului, se transform n impetigo. Inflamatia purulent a folicului pilos se numeste foliculit, cnd intereseaz si glandele anexe se numeste furuncul. Mai multi furunculi nvecinati formeaz furunculul antracoid sau carbunculul, nume derivat din relativa asemnare cu leziunea cutanat produs de bacilul crbunos. Supuratia glandelor sudoripare axilare constituie hidrosadenita. Flegmonul extremittii degetelor se numeste panaritiu, n timp ce supuratia n jurul unghiilor paronichie sau perionichie. Prin tendinta la complicatii si generalizare, inflamatia purulent rmne, n ciuda eficacittii tratamentului cu antibiotice, una din formele grave de inflamatie. 38. Granulom de corp strain Inflamatiile cronice apar atunci cand vindecare inflamatiilor acute este incompleta, cand noxele sunt recurente sau cand raspunsul reactiei imunologice este prezent. Inflamatia cronica in cantrast cu inflamatia acuta nu este un mecanism natural de aparare. Caractere generale Procesul inflamator cronic are drept celule inflamatorii monocite, macrofage, limfocite, plasmocite; tesutul de granulatie format din mugurii capilarelor cu proliferare fibroblastica si grade variabile de depozite de colagen.; raspunsul tesutului de granulatie poate fi discret si inaparent. In inflamatiile cu evolutie lunga tesutul fibros prolifereaza si are tendinta sa inlocuiasca tesutul functional. Vindecarea tesutului si constituirea cicatricei pot sa coincida. Inflamatia cronica poate coexista cu inflamatia acuta, ca in episoadele repetate de colecistita acuta (cu litiaza), osteomielita, sinus pilonidal etc. Inflamatia granulomatoasa de corp strain Tipic este nonnecrotica si se formeaza in prezenta de particule materiale (sticla, metal, ulei ete.), materiale sintetice (suturi chirurgicale), materiale vegetale (celuloza care apare in contaminarea cu fecale in prezeta fistulelor sau perforatiilor de intestin subtire) sau otravirea cu beriliu ete. Macroscopic aspectul este de noduli cu diametrul de maxim 1 cm, bine vascularizati care pot sangera usor.la examenul microscopic se constata prezenta de tesut conjunctiv de neoformatie (fibre fine de colagen si reticulina, fibroblasti, fibrocite, vase de neoformatie) cu infiltrat inflamator cronic si patognomonic prezenta de celule gigante de corp strain, celule cu diametru de 100 m, avand o citoplasma eozinofila, cu multi nuclei situati neregulat, predominant in centrul. celulei si de asemenea, destul de frecvent cu resturi de corpi straini fagocitati.

28

39. Caractere generale ale inflamatiei virale Inflamatii virale a) Poliomelita are etiologia in grupul enterovirusilor (poliovirus - este ARN sferic nonincapsulat) care produce o gastroenterita nonspecifica initiala, apoi invadeaza secundar SNC unde ataca specific doar neuronii motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii producand o paralizie flasca musculara si hiporefiexie permanenta. Microscopic in fazele acute sunt prezente mansoane perivasculare formate din mononucleare si un proces de neuronofagie a neuronilor motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii. Reactia inflamatorie este de obicei limitata la acest nivel: leziunea este de obicei severa, producand cavitati si prin demielinizare. In timp se produce pierderea neuronilor si glioza in zonele afectate cu atrofia radacinilor anterioare spinale si atrofie neurogena a muschilor denervati. b) Rabia este transmisa prin saliva (muscatura) unui animal turbat. Virusul intra in SNC de-a lungul nervilor periferici, pornind de la rana perifirica. Incubatia depinde de distanta de la plaga muscata pana la creier si variaza intre 1 si 3 luni. Clinicdebutul este nespecific, cu stare de rau, dureri de cap, febra cu parestezii locale in jurul plagii. In fazele avansate, bolnavii arata o excitabilitate deosebita cu SNC: o slaba atingere produce durere si miscari minime provoaca raspunsuri motorii violente ajungandu-se la convulsii. Exista meningism si apoi paralizie flasca. Periodic si progresiv starea de toropoare si de agitatie evolueaza spre coma (encefalita severa). Moartea se produce prin insuficlent a centrilor respiratori. Morfologie macroscopic creierul arata edem si hiperemie vasculara; microscopic exista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai sever aspect in nucleii bazali, creierul mijlociu, podeaua ventriculului IV, in special partea bulbara, in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale. Corpii Babes-Negri sunt patognomonici: sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice sau multiple, de forma rotunda sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Ei se gasesc mai ales in cornul lui Amon (neuronii piramidali al hipocampului ) si in celulele Purkinje. 40. Alte inflamatii granulomatoase specifice O serie de boli de natur microbian produc leziuni granulomatoase care fr s prezinte specificitatea leziunilor tuberculoase sau sifilitice, permit presupuneri asupra naturii bolii care trebuie ns confirmat prin probe microbiologice, biologice ca si printro anamnez amnuntit. Limfogranulomul inghinal sau venerian (boala Nicholas Favre) este produs de o chlamidie, bacterie de mic dimensiune care nu se nmulteste dect n celulele vii. Microbul ptrunde n organism prin contact sexual (a patra boal veneric), determinnd la nivelul organelor genitale externe o mic leziune papuloas-vezicuoas, ulcerat care trece de multe ori neobservat, mai ales la femeie. Dup

29

1-2 sptmni de produce hipertrofia progresiv a ganglionilor regionali, uni, sau bilateral; de obicei sunt interesati nodulii limfatici inghinali, la femeie si cei perirectali. Nodulii sunt suculenti si sensibili, devin apoi fluctuenti prin necroz si abcedare, producndu-se multiple fistule cutanate caracteristice bolii (poradenit). Microscopic, n noduli se ntlnesc multiple granuloame cu centrul necrozat continnd granulocite n diverse stadii de necrobioz. Zonele de necroz si supuratie sunt nconjurate de macrofage cu aspect epiteloid si rare celule gigante multinucleate de tip Langhans sau de corp strin, continnd uneori incluzii citoplasmatice (corpusculi Gamma) ce reprezint resturi celulare fagocitate. La exterior se gsesc limfocite si plasmocite precum si un proces de fibroz care explic evolutia leziunii spre induratie. Specificitatea acestui tablou microscopic trebuie confirmat prin probe biologice (intradermoreactia Frei cu filtrat de puroi ganglionar din cazuri sigure de limfogranulom inghinal, reactie de fixare a complementului). n cazuri rare se ntlnesc si leziuni cerebrale, meningeale, pulmonare sau osteoarticulare. Fibroza nodulilor limfatici inghinali poate produce staz limfatic si elefantiaz a membrelor inferioare. La femeie fibroza nodulilor perirectali poate simula un carcinom rectal. Boala zgrieturii de pisic este urmare a inoculrii agentului patogen prin excoriatia tegumentelor de ctre animalul respectiv. Mult timp presupus a fi un virus, agentul patogen s-a dovedit n ultimul timp a fi un cocobacil care poate fi pus n evident prin impregnare cu nitrat de argint, fiind Gram negativ. La locul de inoculare, dup 3-10 zile, apare o papul eritematoas, rar o leziune pustuloas. Dup 2 sptmni se produce hipertrofia nodulilor limfatici regionali cu abcedarea lor. Microscopic, aspectul este destul de asemntor cu cel din limfogranulomul venerian. Se formeaz leziuni nodulare care se necrozeaz n centru; n aceast zon granulocitele sunt mai rare dect n boala precedent. La periferia zonei de necroz exist o hiperplazie de macrofage cu caractere epiteloid, apoi o hiperplazie de limfocite si plasmocite. De multe ori granuloamele au o form stelat. Natura leziunii trebuie confirmat prin depistarea n antecedente a agresiunii feline si prin pozitivitatea reactiei cu filtrat de puroi dintr-un caz confirmat de boal. Tularemia este o boal infectioas care apare n urma manipulrii animalelor infectate cu Pasteurella tularensis. Dup un scurt episod febril, n organism se produc leziuni ganglionare granulomatoase, foarte asemntoare foliculului tuberculos, n centrul necrotic, abcedat, ntlnindu-se ns granulocite pe cale de dezintegrare. Caracterul mai acut, supurativ al leziunii, ca si antecedentele bolnavului (contact cu animale, n special slbatice) si probele biologice (intradermoreactie pozitiv la tularin, probe serologice pozitive) permit un diagnostic de precizie. n unele cazuri, n functie de poarta de intrare, se ntlnesc si leziuni oculare,
30

gastrointestinale, pleuropulmonare, septicemice, cu evolutie mai acut. Leziuni microscopice asemntoare tularemiei caracterizeaz si formele mai usoare de pest sau cium, care se ntlnesc rareori, accidental, si n Europa. Boala este produs de un microb nrudit, Pasteurella pestis. Caracterul leziunilor ntlnite n ganglioni, n forma bubonic, este ns mai acut existnd si tromboze vasculare cu exudat hemoragic; necroza este mai extins. n afar de formele ganglionare sau bubonice de pest exist si forme pneumonice sau septicemice cu evolutie exceptional de grav. n ultimul timp, la copii n special, s-au ntlnit limfadenite mezenterice, simulnd clinic apendicita acut, produse de Pasteurella pseudotuberculosis, n ganglionii mezenterici hipertrofiati punndu-se n evident modificri microscopice asemntoare celor din tularemie. Granuloame cu caracter asemntor celor din tuberculoz sau sarcoidoz (foliculi epiteloizi cu celule Langhans si periferie limfoplasmocitar) se pot ntlni n ganglionii bolnavilor cu forme cronice de bruceloz, boal infectioas produs de diferitele tipuri de Brucella. Diagnosticul este asigurat de reactii serologice (reactia Wright, microreactia Huddleson) sau biologice (intradermoreactia Burnet la brucelin) pozitive. Acelasi aspect poate fi ntlnit si n organele bolnavilor cu forme cronice sau subacute de morv, n special n ganglioni, splin si ficat. Boala, produs de bacilul maleic, se ia de la animale si determin de obicei forme septicopiemice acute foarte grave, cu mortalitate ridicat. n formele cronice, intradermoreactia pozitiv la malein permite un diagnostic de sigurant. Leziuni granulomatoase specifice se observ si n rinosclerom boal cu evolutie cronic interesnd mucoasa rinofaringian si putndu-se extinde la cile respiratoare, produs probabil de Klebsiella rhinoscleromatis, microb constant gsit n leziune dar si pe mucoasa nazal normal. Boala se prezint sub form de noduli care duc la ngrosarea mucoasei cu deformarea, uneori monstruoas, a nasului si obstructia foselor nazale si chiar a cilor respiratoare. Microscopic, ntro proliferare de tesut conjunctiv si plasmocite, multe din ele degenereaz hialin sub form de corpusculi Russell, se ntlnesc macrofage hipertrofiate cu citoplasm vacuolar, spumoas, continnd bacilii rinoscleromului, numite celule Mikulicz. 41. Inflamatii micotice si parazitare Infectiile produse de ciuperci sau micozele sunt boli mai rare la latitudinea noastr geografic. n ultimii ani ele au devenit ns mai frecvente att n urma aplicrii pe scar larg, uneori prea larg, a tratamentului cu antibiotice care predispune la infectii micotice prin suprimarea florei microbiene antagoniste de la nivelul diferitelor

31

mucoase, ct si n urma intensificrii circulatiei oamenilor pe suprafata globului. n general ciupercile determin procese inflamatoare subacute sau cronice ducnd de multe ori la constituirea de leziuni granulomatoase destul de caracteristice. Structura epiteloid si prezenta celulelor gigante Langhans n aceste granuloame micotice sugereaz uneori o infectie tuberculoas dar de cele mai multe ori supuratia central cu aparitia unui puroi format din granulocite distruse si mai ales punerea n evident a ciupercii pe preparate colorate cu PAS, gram sau impregnate cu nitrat de argint, uneori chiar n coloratii cu hematoxilin-eozin, clarific diagnosticul. n cazuri mai dificile se urmreste izolarea ciupercii pe medii de cultur. Actinomicoza este produs de ciupercile Actinomyces israeli si bovis, care ptrund n organism sub form de spori prin leziuni ale mucoaselor. Dup poarta de intrare, exist forme cervicofaciale, cele mai frecvente interesnd cile aeriene si digestive superioare, n special cavitatea bucal si maxilarul inferior, forme toracice cu interesarea plmnului si forme abdominale cu localizare predilect n intestinul gros si apendice. Orice alt organ poate fi lezat prin rspndirea infectiei din aceste focare. Leziunile se prezint ca niste noduli duri care ulterior devin fluctuenti si fistulizeaz scurgndu-se un puroi care contine granule de culoarea galben a sulfului. Microscopic se observ granulomul actinomicotic caracterizat printr-o zon central de supuratie n care printre granulocite si detritus apare miceliul micotic ca o formatiune policiclic asemntoare unui ghem, hematoxilinofil, la periferia crei conidiile apar n form de mciuc. n jur exist o proliferare de celule epiteloide, de multe ori ncrcate cu lipide (celule xantomatoase) si celule gigante multinucleate, apoi tesut de granulatie evolund spre fibroz, ceea ce explic duritatea lemnoas a leziunilor nainte de abcedare. Leziuni foarte asemntoare se observ n nocardioz, micoz produs de Nocardia asteroides, diferit de actinomicetes prin faptul c este aerob. Histoplasmoza, produs de Histoplasma capsulatum, apare n urma infectiei aeriene pulmonare care determin un infiltrat pneumonic nsotit de limfadenit, foarte asemntor complexului primar tuberculos de care poate fi diferentiat numai prin rezistenta la tratamentul cu tuberculostatice si pozitivitatea intradermoreactiei la histoplasmin. Se observ diseminri n ficat, splin, ganglioni limfatici, creier si alte organe la persoane debilitate, n special la copii mici. n organele respective apar noduli histiocitari cu zone de necroz si abcedare central. n citoplasma celulelor histiocitare hipertrofiate se constat numerosi corpusculi rotunzi sau ovali de 1-2 microni diametru nconjurati de spatii clare; corpusculii se coloreaz cu PAS sau nitrat de argint si reprezint ciuperca. Ei pot fi pusi n evident si n frotiurile de mduv hematogen sau ganglioni colorate cu Giemsa.

32

n diferitele forme de blastomicoz, produse de Blastomyces dermatitidis sau brasiliensis, n granuloamele cutante sau viscerale cu aspect de folicul tuberculos abcedat, ciuperca se regseste n citoplasma celulelor gigante de tip Langhans, sub form de corpusculi rotunzi, cu dublu contur, care se coloreaz cu PAS sau cu nitrat de argint. n coccidiomicoz, produs de Coccidioides immitis, foliculii pseudotuberculosi contin celule Langhans n citoplasma crora ciuperca apare sub form de corpusculi rotunzi cu dublu contur continnd mai multi endospori rotunzi PAS pozitivi. Criptococoza se caracterizeaz prin leziuni cutanate si pulmonare care se pot generaliza interesnd n aceste cazuri si sistemul nervos central. Agentul etiologic, Cryptoccocus neoformans, apare ca un corpuscul rotund sau oval de 5-10 microni diametru, nconjurat de o capsul gelatinoas proeminent, dnd impresia unei aureole clare pe preparate colorate cu tus de China. Leziunile mbrac un caracter pseudotuberculos. Abuzul tratamentelor cu antibiotice a determinat cresterea incidentei cazurilor de aspergiloz, candidoz sau mucormicoz, boli produse de ciupercile Aspergilus, Candida sau Mucor, de obicei saprofite ale cilor respiratoare digestive sau genitale. Se ntlnesc infectii pulmonare, digestive, urogenitale, uneori cerebrale. La aceste nivele se observ abundente filamente miceliene si corpusculi levuriformi rotunzi caracteristici acestor ciuperci. Granulomatoze parazitare Bolile parazitare sau infestatiile se caracterizeaz de multe ori prin reactii proliferative ducnd la constituirea de granuloame cu aspect caracteristic. Toxoplasmoza este o boal produs de Toxoplasma gondii, protozoar parazit obligator intracelular de form rotund, oval sau semilunar cu dimensiuni de 5x2,5 microni, cu citoplasm bazofil si nucleu proeminent. Boala se ia de la pisic care elimin parazitul prin materiile fecale sub form de oochisturi. Vaca, oaia si porcul pot servi de gazd intermediar. Omul se infesteaz pe cale digestiv, existnd si posibilitatea infectiei transplacentare. Plecat din mucoasa intestinal, parazitul poate tri si prolifera n orice tesut din organism. n functie de masivitatea infestatiei si rezistanta organismului, formele de boal oscileaz ntre cele inaparente si cele fatale. La persoanele cu imunitate normal, infestatia produce simptome discrete sau este inaparent. Ea se manifest la feti, nounscuti sau imunodeficientii de orice vrst. Are urmri grave infestatia femeii n timpul gravidittii, cu transmiterea ei transplacentar, ceea ce impune evitarea n aceast perioad a
33

contactului cu pisicile sau consumul de alimente nefierte. Generalizarea infestatiei poate produce avort sau leziuni generalizate acute caracterizate prin eruptii cutanate si leziuni pulmonare, cardiace, osoase, musculare, hepatice, oculare. Focarele de necroz, determinate de prezenta parazitului sunt nconjurate de noduli de macrofage si rare granulocite. n creier apar noduli microgliali, n plmn fenomene de pneumonie interstitial. Cnd s-a produs un relativ transfer de anticorpi de la mam, infestatia fetal primeste o evolutie subacut. Se produc noduli histiocitari n creier, retin, coroid, n jurul unor chisturi parazitare cu tendint la fibroz si calcificare. Leziunile cerebrale pot determina focare de ramolisment, hidrocefalie sau atrofie cerebral; la necropsie chisturile calcificate se percep ca granule de nisip. Corioretinita de obicei bilateral determin tulburri de vedere. Diagnosticul sugerat de aceste leziuni trebuie confirmat prin punerea n evident a parazitului n sectiuni sau izolarea lui din snge sau lichidul cefalorahidian. La adulti boala se traduce prin febr si mrirea nodulilor limfatici. Microscopic, pe lng o exprimat hiperplazie limfohistiocitar cu hipertrofia centrilor germinali se ntlnesc grupuri de celule epiteloide. Parazitul poate fi pus n evident cu dificultate, asa c diagnosticul trebuie confirmat prin reactii serologice (Sabin-Feldman sau imunofluorescent). Cisticercoza este rezultatul infestatiei cu larve de Taenia solium sau saginata, n urma consumrii crnii de porc sau vit insuficient fiart continnd cisticerci, forme chistice ale acestor larve. Contaminarea se poate face si cu alte alimente infestate. Larvele traverseaz peretele intestinal si pe cale limfatic sau venoas ajung n capilarele pulmonare de unde se rspndesc n ntreg organismul. n diferite organe, piele, tesut celular subcutanat, muschi scheletici, miocard, creier, ochi, ficat, plmn, apar mici chisturi translucide nconjurate de o reactie inflamatoare cu numeroase granulocite eozinofile si neutrofile. Moartea parazitului determin formarea unui granulom gigantofolicular care se fibrozeaz si se calcific. Leziunile cerebrale pot determina crize epileptice, cele oculare tulburri de vedere, cele endocardice leziuni valvulare. Echinococcoza sau chistul hidatic este urmarea infestatiei cu ou de Taenia echinococcus care sunt eliminate de cine prin materiile fecale. Din aceste ou, n portiunea proximal a intestinului ies larve care strbtnd mucoasa pe cale limfatic sau sanguin ajung n ficat, plmn si apoi oriunde n organism, n special n oase si creier. Leziunea, uneori multipl, se prezint sub forma unui chist de dimensiuni variind ntre cele microscopice si cele ale unui cap de ft, continnd un lichid clar. Peretele chistului este format dintr-o membran intern nucleat, membrana germinativ sau proliger, care cu timpul produce vezicule hidatice fiice, aprnd sub forma unui
34

nisip hidatic; ele contin scolexuri si n caz de ruptur a chistului originar se pot mprstia n organism determinnd aparitia de noi leziuni. La exterior exist o a doua membran lamelar anucleat. n jur, organismul produce o membran conjunctiv infiltrat cu macrofage, celule gigante si eozinofile. n forma numit alveolar, chistul hidatic lipsit de o membran lamelar bine dezvoltat infiltreaz organul parazitat sub form prelungiri ramificate avnd aspectul unor vilozitti placentare sau cel al unor tumori infiltrative constituite din numeroase vezicule (chist hidatic multilocular). n jur se produce o reactie granulativ cu granulocite neutrofile si eozinofile, macrofage, celule gigante si fibroblasti ducnd pn la urm la aparitia unei membrane reactive conjunctive. Aceast form prezint o mare tendint de diseminare prin interceptarea vaselor sanguine. Chistul hidatic se poate infecta (chist hidatic abcedat), sau se poate elimina pe calea unei fistule la exterior sau n cavittile organismului. Mai rar se poate elimina pe o cale natural (bronhii). n unele cazuri moartea parazitului duce la calcificarea leziunii. Trichinoza este helmintiaza dobndit n urma consumrii crnii de porc infestat cu chisturi de Trichinella spiralis. Din duoden, pe cale limfatic si sanguin, larvele se rspndesc n ntreg organismul, prezentnd o deosebit predilectie pentru musculatura striat, n special pentru diafragm, fesieri, pectorali, deltoid, intercostali dar si muschii ochiului, muschii laringieni sau miocard. n general apar susceptibili muschii activi, cu mare consum de glicogen. Mai pot fi interesate seroasele si sistemul nervos central. n muschi parazitii ptrund n interiorul fibrelor musculare, pe care le distrug, dnd nastere unei formatiuni chistice ovoide, cu un perete hialin, acelular, n interiorul creia se ntlnesc una sau dou larve spiralate. n jur se produce o reactie inflamatoare cu limfocite si numeroase eozinofile, uneori cu celule gigante. Fibrele nvecinate sufer un proces de distrofie hialin si necroz. Cu timpul, peretele chistului se calcific, putnd apare vizibil macroscopic sub forma unor granulatii albecenusii; parazitul poate supravietui peste 10 ani n astfel de chisturi. n miocard nu se produce ncapsulare, ntlnindu-se doar focare de necroz si inflamatie interstitial cu numeroase eozinofile care duc la fibroz. n creier se ntlneste o infiltratie limfohistiocitar care poate interesa si meningele ca si focare de hiperplazie glial sau noduli limfoeozinofili nconjurnd parazitul viu sau mort. 42. Complexul primar TBC Tuberculoza primar este constuituit de totalitatea leziunilor aprute n urma primului contact al organismului cu bacilii tuberculosi (tuberculoz de primo infectie). n cursul acestei perioade, cam n 1014 zile, organismul se sensibilizeaz fat de bacilul tuberculos, ceea ce
35

opreste evolutia n continuare a infectiei si constituirea unor leziuni mai extinse. De obicei primoinfectia se produce n copilrie sau adolescent, cu exceptia celor care nefiind expusi n aceast perioad, se pot mbolnvi de tuberculoz la o vrst adult. Infectia este totdeauna exogen n aceast form de tuberculoz, producndu-se de cele mai mute ori pe cale aerian, cu exceptia unor cazuri mai rare n care contaminarea prin lapte infectat determin leziuni intestinale sau faringiene. Pe calea obisnuit aerian, bacilii inhalati se opresc n peretii alveolelor, determinnd la nceput inflamatia exudativ nespecific care curnd se transform ntr-o leziune proliferativ specific cu localizare caracteristic. Leziunea de primoinfectie se ntlneste n partea inferioar a lobului superior sau n partea superioar a lobului inferior n apropierea pleurei. Foarte rar este bilateral sau situat n alte regiuni ale plmnilor. Are o form rotund, cu un diametru de 11,5 cm, de culoare albicioas-cenusie, net delimitat de tesutul pulmonar nconjurtor. Pe msura instalrii alergiei, consistenta , ferm la nceput, devine mai moale. Aceast leziune numit afect primar sau nodulul lui Ghon se complic cu infectia vaselor limfatice care merg la hilul plmnului (limfangit tuberculoas) si cu inflamatia ganglionilor traheobronsici (limfadenit tuberculoas). Cele trei leziuni care constituie amprenta infectiei tuberculoase primare poart numele de complex primar tuberculos al lui Ranke. n cazul infectiei faringiene sau intestinale, vor reactiona ganglionii cervicali si, respectiv, ganglionii mezenterici.; ultima variant ducnd la cazeificarea acestor ganglioni poart numele de tabes mezaraic. n marea majoritate a cazurilor, dup o evolutie de cteva sptmni, leziunile produse de primoinfectia tuberculoas se fibrozeaz si aparent se vindec, la nivelul zonelor de fibroz depunndu-se de multe ori sruri de calciu. Aceasta permite ca primoinfectia tuberculoas s fie evident radiologic sub forma afectului primar calcificat, a calcifierilor hilare sau a complexului primar calcificat. Localizarea subpleural a afectului primar determin fibroz subpleural cu ngrosarea pleurei. Aparenta vindecare clinic nu nseamn totdeauna disparitia bacililor tuberculosi, ei putnd persista ani de zile n leziunile fibrozate si putnd determina, dup cum se va vedea n continuare, tuberculoz secundar. ntr-un numr mai redus de cazuri, n jur de 10%, complexul primar poate evolua n continuare determinnd diferite complicatii. Aceast eventualitate se ntlneste la persoane cu rezistent sczut la care cazeificarea leziunilor pulmonare si formarea uneori de cavitti (caverne primare), ca si cazeificarea ganglionilor determin rspndirea infectiei pe calea bronhiilor sau a vaselor limfatice si sanguine. Leziunile consecutive constituie complicatiile postprimare ale tuberculozei sau tuberculoza primar progresiv. Pe cale bronsic, infectia poate determina necroza cazeoas a unei mari prti dintr-un
36

lob pulmonar (pneumonie cazeoas). Alteori, diseminarea n ambii plmni produce aparitia de noduli cazeosi multipli (bronhopneumonie cazeoas, boal care nainte de tratamentul cu tuberculostatice producea moartea n 6-8 sptmni de unde numele de tuberculoz galopant). De asemenea, rspndirea pe cale bronsic poate produce tuberculoz laringian, n timp ce nghitirea sputei infectate duce la aparitia tuberculozei intestinale. Rspndirea pe cale sanguin este urmat uneori de aparitia septicemiei tuberculoase, numit tuberculoz miliar sau granulie ntruct n toate organele apar mici noduli miliari. Leziunile se ntlnesc n special n plmni, splin, ficat, pe suprafata seroaselor si meningelui moale, dar orice organ poate fi interesat. Aceast form de tuberculoz netratat corect poate duce rapid la moarte. Cnd diseminarea hematogen este mai discret apar leziuni n diferite organe care de obicei n contiunare mbrac o evolutie cronic. Asa se explic aparitia diferitelor forme de tuberculoz extrapulmonar. Mai des sunt interesate meningele moale (meningit bacilar sau bazilar, leziunile prezentnd predilectie pentru meningele de la baza creierului), tuberculoz osteo-articular cu localizare caracteristic la nivelul coloanei vertebrale (morbul lui Pott), tuberculoz cutanat (diferite forme de lupus), tuberculoz renal. Cea mai frecvent localizare genital este trompa la femeie si epididimul la brbat, de unde infectia se poate extinde la alte segmente. Favorita ocular este coroida. Exist tendinta ca la nivelul creierului sau a cecului leziunea tuberculoas s se prezinte sub form de tuberculom. Se pare c diseminarea hematogen este mult mai frecvent dect o atest leziunile din diverse organe, un organism cu rezistent n general normal reusind s neutralizeze microbii. Pentru aceasta pledeaz si leziunile fibroase, n special hepatice sau splenice, la persoane care nau prezentat simptomele clinice ale diseminrii bolii, uneori chiar la copii mici.

43. Leziuni elementare macro in TBC Aspectul leziunii specifice, granulomul sau foliculul tuberculos, numit si tubercul este urmarea propriettilor biologice ale bacilulul tuberculos ca si a unei reactii alergice a organismului. Asocierea foliculilor tuberculosi poate produce leziuni macroscopice variate, realiznd n general leziuni nodulare, difuze si ulcerate Leziunile nodulare se pot prezenta sub form de tuberculi miliari, noduli mici de dimensiunile boabelor de mei sau chiar mai mici (tuberculi submiliari), de culoare albicioas-cenusie, tuberculi nodulari de dimensiuni mai mari si tuberculi acinonodulari de form policiclic, reproducnd forma acinului pulmonar. Leziunile mai mari, cu diametrul
37

de ctiva centimetri, de form rotund sau ovalar, interesate de cazeificare extins, se numesc tuberculoame. Exist si leziuni difuze care se prezint sub form de infiltratii mai mult sau mai putin extinse n tesutul pulmonar sau al altor organe, ca si pe suprafata seroaselor si a meningelui moale, de culoare albicioas,cu caracter cazeos, la nivelul crora, pe lng prezenta leziunilor foliculare, exist modificri predominant exudative. Leziunile ulcerative se caracterizeaz prin intensificarea procesului de necroz, cu ramolire si eliminare; apar pierderi de substant de form si dimensiuni variabile, realiznd cavitti cu pereti neregulati numite caverne (tuberculoz cavitar). 44. Foliculul TBC Tuberculoza este cea mai important si cea mai caracteristic inflamatie granulomatoas a omului. Aspectul leziunii specifice, granulomul sau foliculul tuberculos, numit si tubercul este urmarea propriettilor biologice ale bacilulul tuberculos ca si a unei reactii alergice a organismului. Primul contact al organismului cu bacilii tuberculosi duce la aparitia unui exudat nespecific cu granulocite neutrofile. Curnd apar macrofagele care fagociteaz bacilii, n general scpati de actiunea granulocitelor; leziunea exudativ la nceput capt un caracter proliferativ. Ca urmare a actiunii bacililor vii sau a fragmentelor lor asupra macrofagelor care i-au fagocitat, aceste celule se umfl, citoplasma devine palid si eozinofil, uneori cu caracter granular, nucleul se alungeste, aspectul general aminteste celulele epiteliale, de unde numele de celule epiteloide. n citoplasma lor pot fi pusi n evident bacili tuberculosi ntregi sau fragmentati. Celulele epiteloide se aglomereaz dnd nastere unor formatiuni rotunde n care apar celule gigante cu diametrul de 50-100 microni, continnd numerosi nuclei mici si rotunzi (pn la 100) dispusi la periferie sub form de coroan complet sau incomplet; citoplasma eozinofil contine vacuole si prin coloratii speciale (Ziehl Nielsen) se pot pune n evident bacili tuberculosi. Aceste celule, numite celule Langhans, ca si alte celule gigante aprute n cursul reactiilor inflamatoare, provin fie din fuziunea celulelor epiteloide, fie n urma unor diviziuni nucleare repetate care nu sunt urmate de diviziuni citoplasmatice. Se ntlnesc fie la periferie, fie n centrul aglomeratiilor de celule epiteloide. n jurul acestui nodul de celule epiteloide si gigante apare o proliferare de limfocite, plasmocite si celule conjunctive completnd imaginea granulomului tuberculos, care n acest stadiu se numeste folicul sau tubercul dur, n conformitate cu caracterul dur al leziunii. Dup cteva sptmni, n centrul granulomului apare o zon de necroz uscat, cu caracter granular, interesnd att celulele ct si elementele fibrilare, numit datorit aspectului su brnzos, necroz cazeoas. Ea confer o specificitate ridicat leziunii tuberculoase, care acum s-a transformat, n urma acestei modificri, n tubercul moale.
38

Aparitia necrozei cazeoase este expresia instalrii hipersensibilittii organismului fat de infectia tuberculoas, tesuturile, n contact cu bacilul tuberculos sau produsele sale, avnd tendinta s se necrozeze. Demonstrarea experimental a acestei stri de hipersensibilitate este fenomenul Koch: inocularea subcutanat de bacili tuberculosi unui cobai bolnav de tuberculoz produce la locul de inoculare o leziune cazeoas necrotic, care se elimin. Expresia clinic este aparitia unei papule eritematoase la 48 de ore dup inocularea intradermic de proteine tuberculoase (tuberculin, derivat proteic purificat), constituind intradermoreactia Mantoux. Concomitent, se observ si o rezistent crescut, un anumit grad de imunitate a organismului fat de infectia tuberculoas, care se traduce prin capacitatea crescut a histiocitelor de a fagocita bacilii, ca si printr-o crestere a cantittii de limfocite si a fibrozei la nivelul leziunilor. Insuficienta acestei rezistente sau imunitti partiale rezult din prelungirea evolutiei bolii. Ea justific totusi vaccinarea antituberculoas cu BCG care duce la activarea intradermoreactiei. Asocierea foliculilor tuberculosi poate produce leziuni macroscopice variate, realiznd n general leziuni nodulare, difuze si ulcerate.

45. Caverna TBC Caverna tbc este localizata pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostata, os, ganglioni ete.) si se constituie in perioada primara de evolutie a bolii (cavema precoce) sau mult mai frecvent in perioada secundara a tbc (ftizia de organ). Semnificatia acestor leziuni este ca organismul uman se apara prost; pe un teren virgin apare reactie exudativa, apoi necroza de cazeificare, aparand la periferie reactie proliferativa constituita din foliculi Koster independenti cu tendinta la confluare a necrozei de cazeificare acidofila. Evolutia zonelor de necroza de cazeificare este spre inchistare (prin constituirea de tesut fibros fara caractere de specificitate), calcificare, osificare, remaniere proliferativa (prin tesut de granulatie specific) si ramolire (fenomene exudative nespecifice). Caverna veche se caracterizeaza prin sclerozarea peretelui cavitatii aparand pereti netezi: epiteliui de la nivelul bronsiilor de drenaj aluneca spre cavitate, sufera un proces de metaplazie pavimentoasa si tapeteaza caverna. Deci peretele extern al cavernei vechi este constituit din epiteliu pavimentos (virtual punct de plecare pentru carcinoamele pulmonare) delimitat de tesut de scleroza sau cicatriceal in care se depune pigmentul antracotic. Poate fi intalnita in leziuni paraspecifice de scleroza si stematizata mutilanta pe septuri conjunctive, peribronhovascular, subpleural, bolnavii murind prin insuficlent a cardiaca dreapta in cadrul sindroamelor de cord pulmonar cronic.

39

46. TBC secundara Tuberculoza secundar numit si tuberculoza adultului este urmarea reactivrii unei tuberculoze primare sau a reinfectiei cu bacili tuberculosi (tuberculoz de reinfectie). Deci microbii responsabili de aceast faz a infectiei tuberculoase pot avea o origine endogen sau exogen. ntruct se pare c bacilii tuberculosi persist mult timp n leziunile primare cicatrizate (persistenta intradermoreactiei pozitive la tuberculin ar fi expresia acestei infectii latente) se crede c reinfectia endogen determin aparitia celor mai multe cazuri de tuberculoz secundar, ntlnit n trecut la adolescenti si tineri iar astzi din ce n ce mai mult la persoane de vrst mijlocie sau chiar naintat. Leziunile apar n regiunea apical sau subapical a unui plmn, uneori a ambilor plmni ca niste formatiuni nodulare de dimensiuni minime, focarele lui Simon. Ele sunt formate din foliculi tuberculosi interesati de fenomene de cazeificare si fibroz si au tendinta s progreseze spre baze cu o vitez si un raport ntre necroz si fibroz care tine de reactivitatea organismului. n formele de gravitate mijlocie progresul infectiei se traduce prin aparitia de leziuni multiple care se cazeific si se excaveaz, n jurul peretilor cavernelor aprnd procese de fibroz (forme fibrocazeoase cavitare). Diseminarea bronsic produce uneori leziuni bronsice, traheale sau laringiene, mai rar alte localizri (tuberculoza intestinal), ca si leziuni pleurale de obicei exudative. n alte cazuri leziunile evolueaz lent, predominnd procesele de fibroz (forme fibroase sau tuberculoz fibrocalcificat). La persoanele cu rezistent sczut predomin procesele de cazeificare si excavare, diseminarea bronhogen sau hematogen putnd duce la complicatiile amintite n perioada postprimar. O serie de particularitti de circulatie, ventilatie si drenaj ar explica predilectia tuberculozei de reinfectie pentru regiunile apicale. La persoanele imunodeficiente, inclusiv la diabetici, tuberculoza secundar poate prezenta complicatiile fazei postprimare: pleurezii, tuberculoz bronsic sau intestinal, leziuni n diferite organe si chiar tuberculoz miliar. Mai rar astzi, se poate ntlni la acesti bolnavi amiloidoz generalizat. 47. Sifilisul primar Sifilisul este inflamatia cronic granulomatoas produs de Treponema pallidum. Datorit extremei fragilitti a microbului, infectia se face prin contact direct, de cele mai multe ori sexual (penis, vulv, col uterin). Mai rar infectia se produce extragenital (buze, limb, degete, mamelon). Pentru aparitia infectiei este necesar existenta unei solutii de continuitate epidermic sau mucoas. Perioada primar sau sifilisul primar se caracterizeaz prin aparitia la locul de inoculare a unei leziuni solitare numit sancru de
40

inoculare sau sifilom primar. Ea apare ntre sfrsitul primei sptmni si trei luni de la infectie, n medie la trei sptmni. Se prezint ca o papul rotund sau oval, cu margini bine delimitate, de consistent dur (sancru dur), cu suprafata erodat, neted, curat sau acoperit de un redus exudat serofibrinos. Dimensiunile variaz ntre 1-1,5 cm. Microscopic se constat un abundent infiltrat celular format de limfocite si plasmocite, mai rare macrofage; abundenta plasmocitelor este caracteristic (plasmocitomul lui Unna). La periferia acestui infiltrat se observ o proliferare de vase si tesut conjunctiv, caracterizat prin intumescenta celulelor endoteliale (endarterit) si fibroza peretilor vasculari, aspect de asemenea caracteristic infectiei sifilitice. n portiunile mai profunde, vasele proliferate sunt nconjurate de infiltrate plasmocitare; acest aspect microscopic atrage atentia asupra naturii sifilitice a leziunii. La suprafat, epidermul sau mucoasa sunt ulcerate si exist un exudat fibrinos sau fibrinoleucocitar. Prin impregnri cu argint se pun n evident numeroase treponeme. La 50% din femei si 30% din brbati sancrul de inoculare nu este observat de bolnav. Aceast leziune este nsotit de o limfangit si o limfadenit regional. Limfaticele inflamate se percep sub piele ca niste sfori. Ganglionii hipertrofiati sunt duri, nedurerosi, neaderenti ntre ei. Uneori apare o limfadenit generalizat. n acest stadiu att reaginele, puse n evident prin reactia Bordet-Wassermann sau reactii similare, ct si anticorpii imobilizatori ai treponemelor sunt negativi. n decurs de dou luni leziunea de inoculare se vindec, putnd persista o cicatrice pigmentar. 48. Sifilisul secundar Sifilisul este inflamatia cronic granulomatoas produs de Treponema pallidum. Datorit extremei fragilitti a microbului, infectia se face prin contact direct, de cele mai multe ori sexual (penis, vulv, col uterin). Mai rar infectia se produce extragenital (buze, limb, degete, mamelon). Pentru aparitia infectiei este necesar existenta unei solutii de continuitate epidermic sau mucoas. Sifilisul secundar apare dupa 2-12 saptamani de la aparitia sancrului in medie 4245 de zile) sau dupa 63-65 de zile de la contactul infectat si se caracterizeaza printr-o eruptie generalizata, simetrica si contagioasa in urma septicemiei cu treponeme. Bolnavii pot acuza cefalee, dureri asteocope nocturne, icter, iritatie meningiala, sindrom nefrotic ( secundar gromerulopatiei cu complexe imune). Acest stadiu poate persista 2-3 ani si este insotit de serologie pozitiva. Leziunile care pot apare sunt cutanate - sifilide - mucoase si viscerale. Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, roz-rosiatice, superficiale si diseminate care se vindeca fara cicatrice si contin un numar mare de spirochete. Sifilidele sunt insotite de microadenopatie cu o crestere generalizata de volum a limfoganglionilor (nedurerosi si fara periadenita) mai ales cervicali si epitrohleeni).

41

Sifilidele eritematoase = rozeolele sunt o eruptie de macule rotund-ovalare, de culoare roz pal asemanatoare florii de piersic, cu diametrul de 5 - 15 mm, cu margini estompate, separate de pielea sanatoasa. Dispar la vitropresiune. Localizarea: trunchi, fete si flancuri toracice, radacinile membranelor, in general respecta fata, gatul si regiunile palmo-plantare; la baza gatului apare pleucomelamodermia sifilitica cu sau fara alopecie, supranumita colierul lui Venus. Histologic apar leziuni de vasculita cu redus infiltrat limfoplasmocitar perivascular si discret edem. Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manifestari ale sifilisului secundar; apar in lunile 4 - 12 ale bolii reprezentand cea de-a doua eflorescenta a fazei secundare, la cateva luni dupa rozeola sau se pot intrica cu rozeola. Au diametrul de 3-10 mm, de culoare roz-rosu aramiu, acoperita de o scuama fina, uscata, care se dezlipeste central lasand un guleras scuamos (sifilide papulo-scuamoase). Nu sunt pruriginoase; apar si pe fata, gat, regiunea palmo-plantara. Histopatologic in dermul superficial se gaseste infiltrat luetic mai abundent la rozeola, epidermul prezinta acantoza si hiperacantoza. Sifilide micropapuloase - au dispozitie in jurul foliculilor pilosi, in grupuri. Prezenta in infiltratul inflamator de celule Langhans pune probleme de diagnostic diferential cu tbc. Ocazional, leziunile sunt mai bine localizate astfel incat in regiunile peniene sau vulvare, mai rar pe labii si in regiunea perianala, devin mai mari, ridicate. Sifilide psoriaziforme - leziunea epidermului cu acantoza si scuame paracheratozice: pune probleme de diagnostic diferential cu psoriazisul. Sifilida papulohipertrofica sau condilomata lata - proeminente turtite, rosu-brune, de 2 - 3 cm in diametru care se diferentiaza de condiloamele acuminate (etiologie virus papiloma uman) prin epiteliu intact si prezenta inflamatiei dermice superficiale sifilitice (infiltrat limfoplasmocitar) cu leziuni de endarterita obliteranta si prezenta a foarte multe spirochete. La nivelul mucoaselor leziunile sunt mai rare, se numesc placi mucoase (sifilide papuloerozive prin ulcerarea rapida a epiteliului). Uiceratiile au margini neregulate, culoare rosiatica, baza ulceratiei este cenusiu murdara, acoperite cu depozite fibrinoleucocitare, contin un numar mare de spirochete si au cea mai mare contagiozitate. Localizarea este la nivelul mucoasei orofaringiene, laringiene, nazale, genitale, anorectale. La nivelul fanerelor apare alopecie in luminisuri in lunile 3 4 de boala , afectand predominant regiunea parietotemporala: alopecie maxima cu zone insulare de 1 3 cm. Alopecia regresiva afecteaza genele, sprancenele (semnul omnibuzului sau alopecie in 1/3 laterala), barba (mancata de molii), unghiile (perionixis cu burelet periunghial dur, rosiatic sau onixis cu eroziuni punctiforme, crateriforme, dispuse in sir vertical pe unghii sau cu striuri paralele, transversale asemeni valurilor de nisip; unghiile au culoarea chihlimbarului si pot cadea). Se considera ca si dupa 4 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate (placile mucoase), sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis secundar trebuie suspectat cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu poliadenopatie, cervicalgii si dureri osoase. Alte stari bacteriemice asociate cu rash au febra, frison, stare proasta, chiar prostratie, insotite de leziuni cutanate. In acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive.

42

49. Goma sifilitica Sifilisul este inflamatia cronic granulomatoas produs de Treponema pallidum. Datorit extremei fragilitti a microbului, infectia se face prin contact direct, de cele mai multe ori sexual (penis, vulv, col uterin). Mai rar infectia se produce extragenital (buze, limb, degete, mamelon). Pentru aparitia infectiei este necesar existenta unei solutii de continuitate epidermic sau mucoas. Stadiul tertiar apare la 2-3 ani pn la 20 de ani dup infectia primar la aproximativ 30% din bolnavi, dar manifestri clinice evidente se ntlnesc numai la jumtate din acestia. Leziunile, mbrcnd un caracter nodular sau difuz, intereseaz cu predilectie aparatul cardiovascular (n 80-85% cazuri) si sistemul nervos central (5-10%), dar orice organ poate fi lezat. Exist posibilitatea unor leziuni multiorganice, ca si tendinta ca cei ce fac leziuni viscerale evidente s nu fac leziuni nervoase sau acestea s fie discrete. Leziunea nodular caracteristic sifilisului tertiar este goma, formatiune rotund de culoare alb-cenusie, de consistent ferm dar elastic asemntoare gumei de sters, de multe ori solitar dar si multipl. Poate fi ntlnit n orice organ, dar n special la nivelul pielii si a mucoaselor, n ficat, oase, testicul. Dimensiunile variaz de la cele microscopice (microgome) pn la noduli cu diametru de ctiva centimetri cu aspect tumoral. Microscopic, o zon central de necroz foarte asemntoare celei tuberculoase se diferentiaz de aceasta prin persistenta fibrelor elastice care confer leziunii consistenta caracteristic. n jurul necrozei exist o granulatie celular format din macrofage, uneori cu aspect epiteloid si rare celule gigante, dar spre deosebire de tuberculoz, si din proliferare de vase de neoformatie si tesut conjunctiv, n special la periferia leziunii. Spre deodebire de celelalte stadii ale bolii treponemele sunt rare si se demonstreaz cu dificultate la nivelul gomei. Stadiul descris, de gom crud, evolueaz spre ramolirea zonei de necroz (gom ramolit), care se poate ulcera si elimina (gom ulcerat); reparatia se face prin formare de tesut fibros n exces (gom fibrozat) care duce la deformri importante ale diferitelor organe. n ficat, aceast evolutie produce deformarea ficatului, cu aspect de sunc legat (ficat legat). n oase produce perforatii (n cele late) sau fracturi, anchiloze articulare, deformri osoase. 50. Manifestari in sifilisul congenital precoce Luesul congenital precoce contabilizeaza: a) leziuni incompatibile cu viata: (moartea fatului in uter cu nasterea unui fat, macerat: tegumente edematiate care se detaseaza cu usurinta la atingere; pulmonii prezinta zone de consistenta crescuta, culoare alba sidefie - pneumonie alba care la examenul microscopic evidentiaza parenchim pulmonar cu alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespirator, embrionar, in interstitiu fiind prezent infiltrat limfoplasmocitar si fibroza;

43

ficatul este mare, duritatea este crescuta, suprafata neteda de culoare cenusie, de unde comparatia de ficat silex care la examenul microscopic evidentiaza hepatita interstitiala limfoplasmocitara cu fibroza gomoasa, hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita scleroasa); b) leziuni compatibile cu viata: leziuni cutanate - pemfigus palmo-plantar (bule cu lichid clar sau serosanguinolent , cu treponeme; dupa ruperea bulelor se formeaza chisti bruni hematici), sifilide - fie eruptie cutanata (rozeoliforma papuloasa, papuloeroziva, aramie in jurul orificiilor sau plicilor, apar in primele 2-3 saptamani dupa nastere, frecvent pe trunchi) fie aspect infiltrativ difuz (apare peribucal sau/si perianal: tegumentul este lucios, edematiat, rigid cu formarea de fisuri adanci care se vindeca lasand cicatrice liniare albe radiare). leziuni mucoase: coriza sifilitica bilaterala, apare la doua saptamani de la nastere la nivelul mucoasei nazale faringiene si laringiene care este erodata, acoperita de o secretie groasa, semipurulenta, hemoragica cu formarea de cruste cu treponeme. leziuni osoase: craniotabes cu deformari ale cutiei craniene cu bose temporo-frontoparieto-occipitale prin persistenta oaselor moi si a dehiscentei suturilor. La nivelul oaselor lungi apar leziuni granulomatoase localizate la nivelul metafizei ca o banda neregulata: osteocondrita diafizo-epifizara cu dezlipirea epifizei si pseudoparalizie Parrot (falsa impresie de paralizie prin dificultati la mers). Se mai intalneste osteoperiostita sifilitica (ingrosarea diafizei tibie in iatagan), osteita si osteomielita gomoasa. malformatii congenitale in special in cavitatea orala (cheiloschisis, cheilognatopalatoschisis) sau leziuni cardiace. 51. Manifestari in sifilisul congenital tardiv Luesul congenital tardiv poate apare de la5 ani pana dupa 25-30 de ani de viata. leziuni osoase - procese gomoase distructive in os dar si osteoperiostita plastica, mai ales la nivelul palatului dur, piramidei nazale producand comunicare oro-nazala si respectiv nas in sa. leziuni distrofice dentare - aparitia tardiva a dentitiei cu dinti friabili, cu modificari de forma (escavare a marginii ocluzale, in forma de semiluna, de tirbuson sau de dalta, cu margini laterale convexe) separati prin intervale largi = dinti Hutchinson. leziuni oculare - keratita interstitiala parenchimatoasa cu opacificre corneana, cu aspect de sticla mata (cecitate), corioretinita pigmentara si nevrita optica. leziuni ale nervilor I si VIII - ramura acustica (surditate). Leziunile dentare, keratita parenchimatoasa si surditatea alcatuiesc triada Hutchinson. alte leziuni care pot aparea sunt hidartroza uni- sau bilaterala cu serologie pozitiva, osteocondrita sifilitica cu pseudoparalizie Parrot, leziuni neuropsihice cu reactii meningeale, paralizia meningiala progresiva, leziuni testiculare - orbita gomoasa si sclerogomoasa. 52. Caractere generale ale tumorilor benigne Tumorile benigne sunt de obicei asemntoare, macroscopic si microscopic, tesuturilor din care au plecat si pe care le reproduc n mare msur. Acest aspect este urmarea
44

caracterului diferentiat al proliferrii tumorale benigne, care este foarte asemntor cu proliferarea regenerativ sau reparatoare, cu exceptia faptului c nu este indus de necesittile organismului si nu are totdeauna tendinta s se opreasc. n urma acestui fapt, masele de tesut tumoral benign prin configuratia lor exterioar sau pe suprafata de sectiune permit de cele mai multe ori recunoasterea tesutului de origine pe care l reproduc excesiv si cu modificare proportiilor normale. La microscop, celulele care formeaz tumorile benigne apar mature, bine diferentiate, prezint mitoze rare si totdeauna tipice. Vasele din tesutul tumoral prezint un aspect normal, cu peretii bine conturati de cele mai multe ori asigur o irigatie sanguin suficient. n urma acestui fapt modificrile distrofice sau necrotice sunt fenomene rare. Tesuturile pe care le reproduc tumorile benigne pot prezenta ns unele particularitti. Astfel, celulele pot fi mai numeroase dect n tesutul normal corespunztor, aranjamentul lor n cadrul arhitecturii caracteristice este mai putin ordonat, uneori aceast arhitectur se recunoaste cu oarecare deficultate, mai ales dac exist unele modificri distrofice. n special unele proliferri benigne glandulare prezint importante variatii de forme si dimensiuni, precum si tendinta de dilatare chistic. Tumorile benigne se caracterizeaz de cele mai multe ori printr-o vitez moderat sau lent de crestere, uneori oprindu-se din evolutie pentru lungi perioade de timp sau chiar definitiv. Aceast proprietate nu le mpiedic uneori s devin voluminoase. Exist si exceptii n sensul c cresterea poate s fie rapid, cu compresiunea tesuturilor nvecinate, simulnd malignitatea. Asa se ntmpl n cazul adenofibromului chistic gigant al glandei mamare, numit nc, din cauza aspectului macroscopic, sarcom chistic filod, n ciuda faptului c n majoritatea cazurilor este benign. Tumoarea creste rapid deformnd snul si determinnd ulceratia pielii, ceea ce poate induce n eroare asupra adevratei sale naturi. Examenul histologic precizeaz ns fr dificultate caracterul benign sau malign al neoplasmului. De cele mai multe ori, tumorile benigne sunt bine delimitate de tesuturile nconjurtoare, fiind chiar separate print-o capsul conjunctiv elaborat partial de tumoare, partial de tesutul n care aceasta apare. Alteori tumoarea este delimitat de o fals capsul format de tesuturile nconjurtoare comprimate, atrofiate. n ambele mprejurri, ndeprtarea chirurgical a tumorii, care n aceste conditii si pstreaz mobilitatea fat de tesuturile nconjurtoare, se face cu usurint. n acest sens se spune c cresterea tumorilor benigne are un caracter expansiv-compresiv, nu infiltrativ ca cea a tumorilor maligne. Lipsa capsulei nu presupune ns n mod necesar malignitatea, ntruct exist si tumori benigne mai putin bine delimitate, cum sunt cele formate pe seama vaselor sanguine, fibroamele dermice sau adenoamele pleomorfe de gland salivar. n aceste cazuri, de fapt, ndeprtarea chirurgical este mai dificil si se produc recidive. n ciuda acestui aspect, tumorile respective nu metastazeaz niciodat si, n conformitate cu aspectul microscopic, trebuie considerate benigne. Delimitarea de cele mai multe ori net a tumorii benigne de organul sau tesutul n care a aprut, este responsabil de faptul c exereza chirurgical nu este urmat de obicei de refacerea tumorii. Tumorile benigne nu au tendint la recidiv. Cea mai important proprietate a tumorilor benigne si cel mai important criteriu de diferentiere a lor de tumorile maligne const n faptul c ele nu au tendinta de a se

45

rspndi la distant sub form de leziuni secundare sau metastaze: tumorile benigne nu metastazeaz. Tulburrile patologice mai reduse, foarte rar cu urmri letale, pe care le produc tumorile benigne se datoresc n primul rnd circumstantei c ele nu infiltreaz tesuturile nvecinate si nu metastazeaz, n consecint ele pot fi ndeprtate n mod eficient. Aceast proprietate nu exclude ns diferitele urmri neplcute pe care aceste leziuni le produc n organism. Astfel, dup cum s-a mentiont, ele comprim si produc atrofia tesuturilor nconjurtoare, produc tulburri mecanice n functia organelor nconjurtoare sau ischemii de compresiune urmate de complicatii distrofice, inflamatoare sau hemoragice. Tumorile benigne ale glandelor endocrine produc de multe ori n cantitti patologice hormonii caracteristici ducnd la aparitia de diverse sindroame sau boli endocrine. Exist, n cazul unor tumori benigne, riscul transformrii lor maligne (polipii intestinului gros, papiloamele laringiene ale adultilor, unele hiperplazii limfoide aparent benigne etc.). Propriettile principale ale tumorilor benigne permit ns n majoritatea cazurilor aplicarea unui tratament radical si vindecarea bolnavului, ceea ce justific atributul de benign aplicat acestor leziuni. 53. Caractere generale ale tumorilor maligne Tumorile maligne cresc rapid, invadeaza tesutul local cu sau fara distrugerea lui marginile tumorale nu sunt marcate, capsula nu se formeaza pot disemina in alte tesuturi (metastaze) cu invazia canalelor limfatice si vaselor sanguine; dau complicatii: anemie (feripriva, in cancere genitourinare si gastrointestinale); malnutritie (cancer cap si gat; postradioterapie; chimioterapie); pierderea functiei (invazia tumorii cu distrugerea tesutului normal); sindromul paraneoplazie (productie cetotica de hormoni: ACTH + ADH in cancere pulmonare, cu sindrom Cushing); hipercoagulabilitate cu acuze comleze la bolnavii cu metastaze macroscopice sau prin hormonii secretati de tesutul tumoral; infectie. talia-celulelor maligne este mai mare decat la celulele de origine pot apare celule monstruase (de 5 10 ori mai mari ca restul celulelor) sau celule gigante (de 75-100 ori mai mari decat o celula normala); forma: globulara cu frecvente pseudopode; modificari nucleocitoplasmatice: raportul nucleu/citoplasma este in favoarea nucleului, depasind valoarea de 1/3 modificari nucleare: cresc dimensiunile nucleare; anizocarie (inegalitati de talie nucleara); forme nucleare anormale (pleomorfism nuclear); nucleolii cresc in dimensiuni si numar; modificari in numarul cromozomilor si a continutului de AND; modificari citoplasmice: polimorfism celular (modificari de forma); policromazie (colorabilitate variata a citoplasmei) cu tahicromazie (creste colorabilitatea) sau bazofilie pe seama sintezei crescute de proteine; mitoze atipice: prezenta de fusuri de diviziune multiple (cu aspect de trefla, carou, stea cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina); multe (toate) celulele maligne sunt aneuploide (a un numar anormal de cromozomi); invazivitate si metastazare apar datorita a trei modificari: 1. celule tumorale maligne emit pseudopode; 2. celule tumorale maligne si-au pierdut inhibitia de contact

46

3. celulele tumorale maligne si-au pierdut adezivitatea la elementele stromale. Metastaza sau deplasarea celulelor tumorale la distanta de 7 cm de tumora primitiva: prin contiguitatede la un organ la altul; prin insamnatari tumorale pe seroase; limfatice apar in tumori maligne epiteliale; se explica prin abundenta retelei limfatice (au pereti vasculari discontinui); sanguina mai ales tumori maligne mezenchimale care folosesc exclusiv aceasta cale; sarcoamele contin spatii delimitate de celule tumorale prin care circula sangele sau lacune vasculare; tumori maligne are sedii preferentiale de metastazare: - in tesut osos: cancer prostata, glanda mamara, stomac, rinighi; in tesut pulmonar: oseosarcoame, sarcoame, coriocarcinoame; in creier: cancere pulmonare; organe care nu fac sau fac foarte rar metastaze sunt: splina : tesut limfoid imunocompetent in cantitate mare si bogat in enzime litice cordul: este foarte mobil (proprietati oncolitice). 54. vezi 53 55. Metastaza; mec de formare, caractere morfopat Caracterul malign al cancerului este urmarea direct a capacittii sale de a produce metastaze. Cu rare exceptii, toate tumorile maligne produc metastaze. Cele mai cunoscute exceptii sunt tumorile maligne ale sistemului nervos central si carcinomul bazocelular al pielii, ambele tumori invazive si distructive dar care metastazeaz cu totul exceptional. Capacitatea metastazant deriv din propriettile particulare ale celulelor canceroase. Datorit unui continut sczut n calciu si prezentei pe suprafata lor a unor mucoproteine anormale, aceste celule prezint o coeziune sczut, aderenta ntre ele este mic. Ele si-au pierdut si proprietatea inhibitiei de contact care opreste multiplicarea celulelor normale cnd vin n contact cu alte celule: aceast circumstant are probabil o mare important n supravietuirea fragmentelor de tesut tumoral si nsmntarea lor n diverse regiuni ale organismului. n culturi de tesuturi s-a observat de asemenea c celulele canceroase prezint o mobilitate crescut n comparatie cu celulele normale, cu exceptia leucocitelor, ceea ce le permite s nainteze de-a lungul diferitelor traiecte ntlnite n cale. Mentionata activitate enzimatic si unii metaboliti toxici ai celulelor tumorale nsmntate la distant le permite s distrug tesuturile nconjurtoare inclusiv tesutul osos. Capacitatea transplantelor canceroase de a supravietui mai bine n culturi de tesuturi sau n alte organisme, datorit vitezei de proliferare mare, este si ea responsabil de cresterea metastazelor. Cele mai multe metastaze se produc pe calea vaselor limfatice si sanguine. Metastazarea pe cale limfatic, reprezint calea preferential de rspndire a cancerelor epiteliale, mai putin a celor conjunctive, care prefer si au o mai bun posibilitate s utilizeze vasele sanguine. n general, embolii tumorali urmeaz calea celor mai apropiate vase limfatice si metastazele apar n primul rnd n nodulii limfatici regionali. n cancerul
47

mamar situat la jumtatea extern a glandei, metastazele se produc de obicei n nodulii axilari, n cele cu localizare medial si n nodulii mamari externi. n cancerul de buz se ntlnesc metastaze n nodulii submaxilari, n cancerul rectal n nodulii perirectali si mezenterici. Din aceast cauz ndeprtarea organului cu cancer mpreun cu nodulii limfatici regionali asigur de multe ori vindecarea bolnavului. Nu exceptional ns celulele tumorale pot evita nodulii regionali cnd acestia sunt fibrozati sau obliterati de procese inflamatoare si s apar metastaze "saltante", uneori n nodulii situati la mare distant de organul cu tumoare. De asemenea, obliterarea nodulilor regionali de embolii tumorali poate determina directia retrograd a metastazelor. n cancerul bronhopulmonar care metastazeaz caracteristic n nodulii hilari si mediastinali, se pot ntlni metastaze si n nodulii paraaortici, n alte grupe abdominale, n ganglionii cervicali; n tumorile testiculare care intereseaz caracteristic nodulii abdominali, apoi pe cei mediastinali, se ntlnesc rar metastaze n nodulii inghinali. Deschiderea unor vase limfatice n structuri venoase explic fenomenul aparent paradoxal al lipsei metastazelor n nodulii regionali si a prezentei lor n diferite organe. Calea sanguin este utilizat n special de tumorile maligne conjunctive, dar si de formele avansate de cancere epiteliale. Se utilizeaz capilarele si venele, mai putin arterele protejate mpotriva ptrunderii celulelor tumorale de peretii lor mai grosi. Pe cale sanguin se produc cu predilectie n plmni si ficat, datorit vascularizatiei abundente a acestor organe. Embolii tumorali ptrund n ramurile venei porte, se opresc de obicei n ficat, cele de pe teritoriul celor dou cave n plmn. Cancerul din apropierea coloanei vertebrale (tiroid, prostat) produce frecvent metastaze vertebrale pe calea plexurilor venoase paravertebrale. Aceleasi structuri venoase par responsabile de metastazele caracteristice pe care neuroblastoamele de gland suprarenal la produc n calota cranian. Strbaterea retelei capilare pulmonare si ptrunderea celulelor tumorale n inima stng este urmat de diseminri n orice organ, n special n creier si rinichi, organe de asemenea bogat vascularizate. Splina constituie o exceptie prin raritatea metastazelor fr s existe o explicatie satisfctoare a acestui fenomen. De multe ori din sngele bonavilor cu cancer se pot izola celule tumorale, ceea ce constituie un semn prognostic defavorabil, desi acest lucru nu este n mod obligator urmat de aparitia de metastaze. Unele carcinoame prezint o evident predilectie pentru invazia vascular, mai ales venoas: carcinomul cu celule renale invadeaz, nu rar, ramurile venei renale si vena renal si produce uneori trombi tumorali care prin vena cav inferioar pot ajunge n ventricolul drept. Carcinomul hepatocelular ptrunde n ramurile venelor porte sau hepatice, uneori aceste invazii sub form de trombi tumorali nu sunt urmate de o diseminare mai larg. Totusi, punerea n evident la microscop a invaziei vasculare reprezint fr ndoial un semn prognostic defavorabil. Nu se poate explica totdeauna pe baza circuitelor vasculare simpatia deosebit a unor cancere pentru anumite organe. Astfel, carcinomul bronhopulmonar metastazeaz n glandele suprarenale n lipsa altor determinri secundare. Carcinomul mamar sau bronhopulmonar intereseaz mai des creierul dect alte forme de cancer visceral. n producerea metastazelor care utilizeaz preferential calea vaselor limfatice sau sanguine se recunosc dup Robbins mai multe etape cum ar fi penetrarea vaselor de ctre tesutul tumoral, eliberarea de celule tumorale sau emboli n curentul limfatic sau sanguin,

48

oprirea si aderenta acestor emboli la nivelul unor structuri vasculare mici, invazia peretilor acestor vase si aparitia unui suport vascular si conjunctiv al implantului tumoral. Invazia tesuturilor si a vaselor limfatice sau sanguine reprezint momentul initial, dar esential al producerii metastazelor. Nu se produc metastaze n tumorile maligne care, asemeni carcinoamelor intraepiteliale, nc n-au invadat tesutul conjunctiv si nu au venit n contact direct cu structurile vasculare. Structurile limfatice si venoase sunt mai susceptibile de a fi invadate de celule tumorale, datorit peretilor lor subtiri. Ptrunderea celulelor tumorale n lumenul vascular poate s nu fie urmat de diseminare cnd determin o tromboz care exclude din circulatie vasul respectiv. Dup oprirea embolilor din vasele mici sau n nodulii limfatici, strbaterea peretilor vasculari este facilitat de echipamentul enzimatic al celulelor tumorale, care dezintegreaz componenta fibrilar si substanta fundamental a tesutului conjunctiv. n tesutul n care s-a oprit embolul tumoral, de cele mai multe ori se produce o reactie inflamatore contra acestuia, creia i se atribuie semnificatia unei reactii imune. n majoritatea cazurilor aceast reactie nu reuseste s distrug celulele tumorale care ncep s prolifereze. Mai mult, aceast reactie este originea unui tesut de granulatie care ulterior se transform n tesut conjunctv vascular care va constitui stroma nutritiv a tumorii respective. Pe lng cele dou ci principale vasculare de metastazare, tumorile se pot rspndi si de-a lungul unor cavitti sau canale naturale ale organismului. Acest aspect se ntlneste de obicei la nivelul cavittii peritoneale, dar si alte spatii, cum sunt cavittile pleurale, pericardul, articulatiile sau spatiile subarahnoidiene pot fi interesate. Aceast modalitate este caracteristic pentru carcinoamele ovariene, care se nsmnteaz uneori pe ntreaga suprafat a peritoneului sub forma unei glazuri tumorale, care nu rar rmne la suprafat. Este foarte caracteristic nsmntarea peritoneal a carcinomului mucinos al ovarului care transform peritoneul, n special epiploonul mare, n mase gelatinoase (pseudomixom peritoneal). i unele carcinoame pornite din mucoasa gastric sau intestinal, dup ce au strbtut peretele organelor respective, se pot nsmnta pe suprafata peritoneului. Se observ si nsmntarea tumorii dintr-un plmn n altul pe cale bronsic sau nsmntarea unor cancere ale tubului digestiv n alte segmente. Exist si cazuri n care este evident transplantarea tumorii prin intermediul instrumentelor sau mnusilor chirurgicale. Pentru aceasta pledeaz producerea nodulilor metastatici pe traiectul inciziilor operatoare sau al punctiei exploratoare. Se pare ns c aceast form de rspndire a tumorii este mai rar ntlnit datorit precautiilor care se iau n cursul actului operator, ct si datorit dificulttii celulelor transplantate pe cale mecanic de a supravietui n noul loc. Sectiunile histologice relev si posibilitatea extensiunii tumorii pe calea spatiilor perineurale, de-a lungul nervilor. Aceast modalitate se ntlneste n unele carcinoame rinofaringiene care invadeaz baza creierului. Majoritatea metastazelor se ntlnesc n primii 1-2 ani de la aparitia tumorii primitive. Exist ns si situatii cnd ele apar la multi ani, chiar si dup 20 de ani de la ndeprtarea tumorii primitive. n aceste cazuri se presupune c celulele canceroase rspndite n organism au persistat n acest interval ntr-un stadiu vegetativ, vorbindu-se de celule canceroase adormite. O modificare a echilibrului dintre organism si aceste celule sub actiunea unor factori identici sau asemntori celor carcinogeni permite probabil activarea si proliferarea acestor celule.

49

n general, metastazele reproduc aspectul microscopic al tumorii primitive, ceea ce permite de multe ori recunoasterea cu precizie sau cu mult aproximatie a punctului de plecare. Exist ns si situatii cnd nu se poate preciza natura tumorii primitive numai pe baza aspectului microscopic al metastazei. Chiar si cnd acest lucru este posibil, se remarc totusi diferente ntre gradul de diferentiere al tumorii primitive si al celei secundare, n ambele sensuri. De obicei tumori primitive mai diferentiate produc metastaze nediferentiate, dar si situatia invers poate fi ntlnit. O comportare neobisnuit dar posibil este disparitia spontan a metastazelor n urma ndeprtrii chirurgicale a tumorii primitive. n aceste cazuri se presupune interventia eficient a imunittii antitumorale. De cele mai multe ori aspectul macroscopic al leziunii tumorale ne lmureste asupra naturii sale primare sau secundare. Tumoarea primar este de obicei unic, voluminoas, imprecis delimitat. Metastazele apar ca noduli multipli, destul de bine delimitati, de dimensiuni mai reduse. Exist ns exceptii, n unele cazuri numai necropsia sistematic completat de examen microscopic precizeaz n ultim instant locul de pornire si natura unui cancer, mai ales n cancere de dimensiuni reduse cum sunt unele cancere bronhopulmonare, de vezic biliar, de prostat sau tiroid, care produc metastaze voluminoase si multiple. n unele cazuri numai examenul microscopic insistent al diferitelor organe suspectate pune n evident o form ocult de cancer responsabil de producerea metastazelor. Tumorile maligne determin n primul rnd complicatii locale, compresiune, hemoragii, infectii, necroze ale tesuturilor nconjurtoare, mult mai grave dect n cazul tumorilor benigne. Diseminarea metastatic duce la aparitia unor tulburri generale grave, de multe ori mortale, prin alterarea sau scoaterea din functie a unor organe importante (creier, ficat, glande suprarenale). Hemoragii, de multe ori multiple si repetate, dar si metastaze extinse n mduva hematogen determin anemia pronuntat a bonavilor de cancer. O anorexie rebel caracteristic ultimei perioade a bolii, o stare de intoxicatie atribuit metabolitilor tumorali (toxohormoni) cauzeaz o slbire extrem cu importante modificri distrofice cunoscut sub numele de casexie canceroas. Complicatii intermitente, infectii grave, mai ales pulmonare, hemoragii masive, insuficiente acute ale diverselor organe (ficat, rinichi, suprarenale) produc moartea nainte de instalarea strii mentionate. Necroza, constant ntlnit mai ales n tumorile carcinomatoase este responsabil de o diatez trombogen observat la unii bolnavi. Eliberarea de factori trombogeni din tesutul necrotic ar fi responsabil, alturi de vrsta naintat si stationarea prelungit n pat, de aparitia trombozelor venoase adesea multiple, rezolvndu-se la un anumit nivel spre a reapare la altul, mai ales pe traiectul venelor periferice. Ele constituie tromboflebita migratoare sau semnul lui Trousseau, ntlnit n cancere viscerale mai ales pancreatice. Prin aceleasi mecanisme se explic si aparitia n formele avansate de boal a unor depozite fibrinohematice pe valvele endocardice, n special n inima stng, mai rar n dreapta, constituind endocardita trombotic sau marantic. Leziunile produc uneori semne stetacustice si pot fi originea unor emboli ducnd la infarcte cerebrale, renale, pulmonare sau n alte organe. Mai rar, aceste vegetatii de obicei sterile se nsmnteaz cu microbi genernd endocardite bacteriene cu evolutie subacut. Necroze extinse ale tesutului tumoral, mai ales n conditii de radioterapie sau tratament cu citostatice, produc

50

uneori aparitia de infarcte urice la vrful piramidelor renale sub forma unor depozite aurii de urati. 56. Polipul Polipii sunt formatiuni protruzive (crestere exofitica) ce proemina la suprafata mucoaselor (nas, tub digestiv, endometru), etc., cilindrice sau cubice; pot fi pediculati sau sesili, unici sau multipli, neoplazici sau non-neoplazici. 4.2.2.1. Polipii non-neoplazici. a) Polipi hiperplazici. Microscopic: glande cu epiteliu diferentiat spre celule caliciforme sau de absorbtie; lumenul glandelor este festonat datorita proliferarii epiteliului secretor; tesutul conjunctiv care separa glandele este abundent; celulele inflamatorii sunt separat de lamina propria a mucoasei. b) polipi juvenili (hamartomatosi) cu componente ale mucoasei normale, dispuse anormal; pot fi unici sau multiplii. Polipoza juvenila este diagnosticata in jur varstei de 5 ani. Este un sindrom ereditar, localizat in rect cu diseminare spre colon. Microscopic: glande dilatate chistic cu mucus stroma abundenta si inflamatie. Evolutie: se poate ulcera; se poate torsiona, infarctiza, autoamputa si elimina prin scaun. c) polipi Peutz-Yegers sunt hamartomatosi, fiind o boala autozomal dominanta. Macroscopic: sunt unici, multipli, pe tot traiectul intestinului subtire sau tubului digestiv si se asociaza cu pigmentarea "cafea cu lapte'' cutaneo-mucoasa (buze, mucoasa bucala, fata, organe genitale, palme). Microscopic: structuri ramificate, de tesut conjunctiv, si muschi neted acoperite de epiteliu intestinal normal, bogat in celule Paneth si glande alungite, torsionate. Tumora este fara potential malign, dar insoteste cancerul la pancreas, san, ovar, uter, pulmon. d) Polipii inflamatori: boala Crohn (enterita cronica segmentara) sunt o reepitelizare a ulcerasiilor. Microscopic se constata central tesut conjunctiv cu infiltrat inflamator granulomatos acoperit de epiteliu regenerativ cu glande dilatate chistic. e) Polipii limfoizi sunt proeminente ale mucoasei, secundar hiperplaziei reactive a tesutului limfoid al mucoasei (local sau difuz la copii). 4.2.2.2. Polipii neoplazici sunt polipi glandulari, adenomalosi cu proliferare neoplazica de origine epiteliala ce proiemina in lumenul cavitatilor; pot fi pediculati sau sesili; solitari sau multiplii; microscopic fiind tubulari, vilosi sau tuberculosi. a) Polipi (adenom) tubulari (maxim 25% vilos); Microscopie: glande cu aspect uniform: celulele sunt inalte, slab diferentiate mucosecretor, cu nuclei pseudostratificati: se. gasesc rare celule calciforme, proliferarea nu depaseste muscularis mucosae. Stroma conjunctivala este saraca. Nu apar glande in axul fibrovascular al pediculului. Se pot transforma malign; potentialul este corelat cu diametrul tumorii: sub 1 cm, tumori maligne apar la 1% peste 2cm, tumorile apar la 40% ). b) Polipi (adenom) vilosi, diametrul este mai mare, peste l0 cm. Macroscopic: sunt sesili usor lobulati predomina pe suprafata mucoasa, uneori ulcerati sau hemoragici. Microscopic: peste 50% au stratificare papilara, de axe fibrovasculare, acoperite de epiteliu inalt, columnar, mucosecretor, bogat in proteinem. Datorita secretiei proteice abundente, poate sa apara hipoproteinemie hipohalbuminemie, hemoragii: este o leziune precanceroasa.

51

c) Polipi (adenom) tubulovilosi: procent componenta viloasa 25 - 50 % denumirea polipilor neoplazici difera in functie de predominanta structurilor tubulare sau viloase. Polipoze intestinale: Polipoza colonica familiara este dominanta. Diagnosticul este pus de obicei dupa varsta de 40 de ani. La nivelul colonului sunt prezenti intre 100 -2500 polipi; Macroscopic se vad zone de adenom tubular cu arii de adenom vilos; riscul de degenerare maligna este foarte mare, astfel incat in modul constant se practica colectomie prolifactica. - sindrom Gardner - boala autozomal dominanta, cu polipi in colon, asociata cu osteom multiplu, chist epidermoid si fibromatoze. - sindrom Turcot - polipoza colon si tumoare SNC. 57. Papilomul Tumorile aprute pe epiteliul pavimentos stratificat cutant sau mucos (cavitate bucal, faringe, laringe, esofag, canal anal, vagin, portiune extern a colului uterin, gland, conjunctiv) ca si pe epiteliul de tranzitie sau uroteliul cilor urinare se numesc papiloame. Se prezint ca proeminente cu suprafat neted sau rugoas, muriform. Baza de implantare poate s fie mai larg (forme sesile sau viloase) sau mai ngust n form de piciorus (forme pediculate sau polipoide). De obicei se observ o delimitare net a excrescentei de suprafata cutanat sau mucoas. Microscopic, portiuni ngrosate ale epiteliului multistratificat se dispun pe axe fine conjunctiv -vasculare formnd prelungiri n form de degete sau papile de unde si numele leziunii. Caracteristic papilomului, ca si celorlalte tumori epiteliale benigne este integritatea constant a membranei bazale, care poate fi demonstrat pe preparate colorate PAS sau impregnate cu nitrat de argint. n acelasi timp epiteliul proliferat pe seama portiunii spinoase (acantoz) sau cornoase (cheratoza) sau pe seama ambelor portiuni conserv n general stratificarea celular si nu se ntlnesc atipii; mitozele nu sunt observate cu exceptia stratului bazal. Papiloamele cutanate, numite si veruci, se prezint sub mai multe aspecte. Formele obisnuite sunt numite papiloame cheratozice, fiind constituite dintr-un strat gros superficial de cheratin dispus pe un epiderm acantozic. Se ntlnesc la orice vrst si sex, incidenta creste ns n functie de vrst, mai ales pe fat. La persoane de vrst mijlocie sau naintat, pe trunchi, pe brate sau pe fat se pot ntlni mici excrescente bine delimitate de culoare brun constituite din hiperplazia tipic a stratului bazal si spinos acoperite de stratul cornos ngrosat care formeaz perle printre celelalte celule. Culoarea nchis provine de la pigmentatia abundent a celulelor din stratul bazal. Numite mult timp veruci senile se prefer astzi termenul de papiloame bazocelulare sau veruci seboreice, ultimul termen exprimnd impregnarea cu sebum a perlelor cornoase care dau la palpare senzatia c leziunea este "uns". Aparitia ntr-o scurt perioad de timp a numeroase veruci seboreice coincide uneori cu existenta unui cancer visceral (semnul lui Leser-Trelat). O leziune care a produs mult timp confuzie este cheratoacantomul, un papilom cu crestere rapid ntlnit pe fat si pe mini si la care fenomenele exprimate de cheratinizare cu formare de numeroase perle cheratozice sugereaz un carcinom spinocelular. Desi recidiveaz unerori, caracterul benign al leziunii este subliniat de proprietatea de a involua spontan, de unde si numele mai vechi de carcinom spinocelular autovindecabil sau cel mai recent de papilom pseudocarcinomatos.

52

n ultimul timp s-a demonstrat natura viral a unor papiloame cutanate. Astfel, o varietate de virus papiloma este responsabil de aparitia la copii si tineri, pe degete, palme si antebrate, a unor leziuni papilomatoase, de obicei multiple, numite veruci vulgare. Se prezint ca mici excrescente cu suprafata rugoas, frecvente n anumite colectivitti, mai ales n scoli si nu rar involueaz spontan dup ctva timp. Microscopic, proliferarea papilomatoas const dintrr-o ngrosare a stratului cornos, n timp ce n stratul granulos se ntlnesc n mod caracteristic celule vacuolizate continnd incluzii intranucleare produse de virus. Cnd leziunea este format din mai multe prelungiri digitiforme se numeste veruc digitiform, cnd const dintr-o singur prelungire filiform, asa cum se ntlneste n special la pleoape se numeste veruc filiform. Pe plant papilomul poate simula o bttur (veruc plantar). Formele netede se numesc veruci plane. Un virus din grupul papiloma este de asemena responsabil de leziuni papilomatoase multiple n regiunea ano-genital a persoanelor cu igien neglijat. Apar sub form de excrescente multiple, ascutite, uneori cu dispozitie conopidiform si sunt numite condiloame acuminate sau vegetatii veneriene. n sfrsit, un virus din grupul variola-vaccina produce aparitia moluscului contagios, leziune n care hiperplazia papilomatoas a epidermului pare s se nfunde n profunzimea dermului si n care se ntlnesc celule continnd corpusculi rotunzi, hialini, foarte caracteristici, reprezentnd agregate de elemente virale. Toate aceste leziuni papilomatoase epidemice se caracterizeaz prin evolutia lor benign, transformarea lor malign fiind foarte rar. Comportarea papilomalor aprute pe mucoase pavimentoase este mai capricioas. De exemplu, pe mucoasa laringian se ntlnesc papiloame, de obicei multiple la copii si adolescenti, unice la adulti. Din cele juvenile s-a pus n evident un virus asemntor celui din papiloamele cutanate. Leziunile au de obicei o evolutie favorabil putnd involua spontan. La adulti prezint o anumit tendint de recidiv si invazie a tesuturilor nvecinate (papilomatoz invaziv) sau chiar de transformare malign. Aceleasi complicatii se pot ntlni n unele papiloame vulvare, vaginale sau peniene la persoane mature. n mucoasa nazal sau conjunctival tendinta de invaginare a mucoasei hiperplaziate poate s simuleze transformarea malign (papilom intervertit). Tendinta de recidiv si transformare malign este att de exprimat n papiloamele cu celule de tranzitie care apar pe mucoasa cilor urinare, n special n vezica urinar, nct numerosi specialisti recomand ca aceste leziuni s fie considerate si tratate ca forme timpurii de cancer. Totusi clasificarea histologic a tumorilor vezicii urinare recunoaste existenta unui papilom cu celule tranzitionale, cnd aceste celule se mentin ordonate formnd nu mai mult de 5-6 straturi pe papilele respective. 58. Adenomul Adenomul defineste tumorile (neoplaziile.) benigne care formeaza modelele glandulare, fara a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organismului parenchimatos, a glandelor exocrine sau endocrine in care se formeaza; celulele epiteliale tumorale sunt dispuse pe 1 - 2 straturi, pe o membrana bazala intacta. Macroscopic: formatiunile nodulare pot fi unice sau multiple bine delimitate sau incapsulate, de dimensiuni variabile.

53

Microscopic celulele tumorale pot fi dispuse in travee (adenom trabecular -hepatic, pancreatic, etc.) sau tubular (in glanda mamara, de la epiteliu tubular renal, etc.). Unele glande se dilata chistic prin acumulare de mucus sau lichid seros: chist adenom seros sau mucos de ovar, uneori apar proiectii digitiforme cu ax conjunctiv-vascular: adenom papilifer seros sau mucos de ovar, cand apar dilatatii chistice: chist adenom papilifer seros sau mucos de ovar. Tumorile dezvoltate din glandele endocrine, pastreaza adesea functia secretorie hormonala cu aparitia unei hiperfunctii endocrine: tiroida produce hipertiroidism; paratiroida: osteodistrofie fibroasa; adenohipofiza celulele acidofile dau acromegalie, iar celulele bazofile dau sindromul Cushing. Adenoamele se pot insoti de proliferarea altor tesuturi, de exemplu tesutul fibros: fibroadenoame sau adenofibroane peri-si intracanalar de glanda mamara; componenta epiteliala imprastiata in stroma mixoida, candroida, osteoida defineste adenomul pleomorf de parotida. n majoritatea cazurilor exist o redus tendint de transformare malign a adenoamelor, dar se ntlnesc numeroase exceptii. Majoritatea chistadenoamelor seroase ale ovarului prezint o exprimat tendint de transformare malign, spre deosebire de formele mucinoase. n cazul adenoamelor renale, frecventa transformrii carcinomatoase i-a ndemnat pe specialisti s ndeprteze rinichiul continnd astfel de leziuni cu diametrul peste 5 cm, unii chiar peste 3 cm, cu exceptia variantei cu celule oncocitare (celule cu citoplasm acidofil) care se comport constant 59. Carcinomul bazocelular: Este o tumora maligna nemetastazanta, exclusiv cutanata, cu predilectie localizata la fata (90%), de obicei la oamenii in varsta, pornind din stratul bazal al epiteliilor pavimentoase keratinizate sau nu, sau din celulele epiteliilor bulbului pilos. Macroscopic: tumora este rotunda sau ovoida, de dimensiuni mici, 1 - 1,5 cm cu aspect de papula; foarte repede ulcereaza marginile fiind usor proeminente, cu baza ulceratiei rosie, rosu cenusiu, atona (orice ulceratie la fata, la persoane in varsta, care nu se vindeca, dupa 3 saptamani trebuie investigata suplimentar). Microscopic: turnora este constituita din celule care rup membrana bazala si patrund in derm; celulele maligne sunt mici, cubcidale, fuziforme, asemeni cu cele din stratul bazal al epidermului; citoplasma este intens bazofila, nucleii intens tahicromatici cu multiple atipii si mitoze atipice; la periferia insulelor, cordoanelor, celulele sunt asezate paralel, in palisada fata de celulele din zonele centrale asezate neregulat plexiform. Tumora are un prognostic bun (nu da metastaze) si poate fi tratata, daca adresabilitatea este inainte ca ulceratia sau se extinda local, in straturile subiacente (muschi, os, etc.). 60. Carcinom spinocelular Carcinomul spinocelular sau scuamocelular, numit astfel fiindc este format din placarde de celule poligonale asemntoare celor din stratul spinos al epiteliului pavimentos. Dup cum aceste celule prezint sau nu fenomene de cheratinizare, exist forme cheratinizante si necheratinizante, exprimnd un grad mai mult sau mai putin avansat de diferentiere si uneori o evolutie mai lent sau mai rapid. n formele

54

cheratinizante, celulele ncrcate cu cheratin din centrul placardelor tumorale se dispun unele peste altele dnd nastere unor structuri rotunde cu aspect de bulb de ceap, numite perle epiteliale sau globi epidermici. Carcinomul spinocelular, dup cum s-a mentionat, n afar de piele, se ntlneste pe mucoase pavimetoase, n special n cavitatea bucal si pe colul uterin, dar si n faringe, laringe, esofag, vagin. Este cea mai frecvent form de carcinom bronhopulmonar. Mai rar se ntlneste si n stomac, intestinul gros, pe cile urinare sau chiar n glanda mamar. Apare ca o leziune vegetant, care metastazeaz totdeauna. La nivelul cilor digestive si respiratoare superioare prezint cteva aspecte microscopice particulare cum ar fi forma fusocelular care preteaz la confuzie cu sarcomul sau cea adenoid (pseudoglandular) simulnd un adenocarcinom. Carcinomul verucos al lui Ackerman, ntlnit si n regiunea ano-genital, este o variant bine diferentiat de carcinom spinocelular aprnd la un examen superficial ca un papilom, dar avnd evidente proprietti invadante inclusiv pe cale perineural. 61. Adenocarcinomul Este o tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare (tub digestiv, cai biliare, arbare respirator, pancreas, prostata, glanda mamara ete.) sau a epiteliului parenchimatos (ficat, rinichi etc.). Clasificarea tumorilor se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile histologice, gradul de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice, necroze, hemoragii ete.). Varietatile tumorale din punct de vedere microscopic, sunt: - nesecretant - lumene glandulare atipice, invazie prezenta in tesutul subiacent; - mucosecretant (mucipar), in organele in care se secreta in mod obisnuit mucus de epiteliul lor (colon, ovar); macroscopic - tumora are aspect gelatinos (encefaloid); microscopic; celula maligna mucipara are aspect de "inel cu piatra" - chistadenocarcinom de avar, de pancreas ete.; macroscopic, in ovar, tumarile serose sunt mai voluminoase decat cele muocase; microscopic se constata lumene glandulare dilatate delimitate de epiteliu malign; cand sunt prezente formatiuni digitiforme pe suprafata interna (dar mai ales externa) a tumorii, denumirea este: chistadenocarcinomul papilifer de ovar sau adenocarcinomul papilifer in tiroida (fara transformane chistica.); - schirul in glanda mamara, stomac, prostata este a tumora epiteliala maligna dura, pe seama unui exces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena. Celulele tumorale sunt dispuse in cordoane de 2-3 celule separate prin stroma predominanta; tumorile au un prognostic mai bun datorita barierei stromale; - pentru organele parenchimatoase, cancerele apar mai ales in ficat (hepatocarcinom si colangiocarcinom - mai rar) si rinichi (adenocarcinomul cu celule clare - tumora Gravitz). - pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat seminomul (tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar, format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o dispozitie glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast; - carcinoamele endocrine apar mai ales in tiroida (carcinoame papilare, faliculare, medulare etc.) si suprarenala.

55

Celulele tumorale pot fabrica hormoni care realizeaza mai greu sindromul hiperfunctional ca in tumorile benigne; pentru unele glande (hipofila, paratiroide) criteriile de malignizare nu sunt certe pentru afirmarea diagnosticului. 62. Fibromul Este o tumora benigna ubicuitara: macroscopic prezinta forma nodulara, bine delimitata, incapsulata de culoare albicioasa slab roscata, sidefiu sticlos cu diametru de la cativa mm la l0 - 15cm; la sectiune, aspectul este in vartejuri sau fascicule, de consistenta variabila (dur - adesea pediculat, bine incapsulat format din celule conjunctive adulte, foarte bogat in tesutul conjunctiv dens: foarte moale din tesut conjunctiv imatur cu dispozitie laxa, amestecat cu tesut gras). Diagnosticul diferentiat al neoplaziilor se face cu pseudotumorile fibroase. Pseudotumori - procese reparative sau reactive (fibromatoze) Xantogranulomul. Unii considera ca este mai mult o tumora benigna decat o pseudotumora reactiva. Leziunea este formata din lipide abundente si multe histocite astfel ca termenul este de "xantogranulom". Localizarea cea mai frecventa este in retroperitoneu dar poate fi gasit in rinichi. pulmon, mediastin sau mezenter: - leziunea poate creste la talii mari si cand apare in retroperitoneu poate fi confundata clinic cu fibroza retroperitoneala sau cu un sarcom: - malakoplakia (placi moi care se dezvolta in mucoasa vezicii urinare sau oriunde), este un tip de xantogranulomatoza ca raspuns la infectii, cu numeroase histiocite; microorganismele sunt ingerate de histocite sau macrofage, dar nu sunt complet digerate, datorita defectelor celulare si pot fi inconjurate de saruri de Ca, asa numitii corpi Michaelis - Gutmann. Histologic, xantogranulomul este diferentiat de necroza grasa, prin prezenta de histocite (celule spumoase) pline de lipide, care domina campul microscopic. Xantogranuloamele contin de asemeni fibroblasti, celule gigante si capilare. Mixomul este tumora benigna ca o masa gelatinoasa, albicioasa, lucioasa ce afecteaza unele parti ale corpului. Clinic: localizarea obisnuita include mandibula, regiunea intramusculara a coapsei si umarului: in ciuda absentei vaselor, mixoamele cresc in talie impresionant ( mai mari de 10 cm ) si pot mima sarcoame. Histologie: leziunea este avansata, compusa din substanta "mucin-like" (proleoglicani ) cu celule imprastiate, alungite. Frecvent este prezenta capsula periferica. 25% dintre bolnavi au in antecedente un traumatism. Fasciita nodulara (pseudosarcomatoasa) Aceasta forma apare ca un nodul subcutanat (rar mai profund ); leziunea este mica, rar depasind 3 cm in talie, mimand un sarcom. Clinic: nodulul este de obicei in tensiune si bolnavii declara in isoric o crestere rapida, descoperita recent (intre o saptamana si 2 luni). Aproximativ 30-50% din bolnavi isi amintesc de un traumatism. Locurile favorabile de dezvoltare sunt partea superioara a corpului, in special antebrat si trunchi; leziunea apare rar pe extremitatile inferioare. Cu toate ca apare la orice varsta, in principal este intalnita la adultii tineri; nu exista preferinta pentru unul din sexe. Macroscopic si microscopic, modelul este infiltrat, cu mitoze, densa celularitate ceea ce preteaza la confuzii cu sarecoamele (tumori maligne mezenchimale).

56

Histologie.: leziunile sunt bogat celulare cu o buna vascularizatie, proliferand celule fuziforme cu numeroase mitoze, focare mixoide, celule inflamatorii imprastiate si eritrocite. Tipic, leziunea este neincapsulata si in tesutul inconjurator apar interdigitatii. Deosebit de sarcoame si asemanator cu miozita proliferativa si osifianta, exista o zonare a modului tisular: central o zona libera, laxa, inconjurata de o zona celulara care la periferie este inconjurata de o zona putin celulara, fibroasa si tesut inflamator. Diferentierea acestei leziuni de sarcoame, se bazeaza pe zonare, componenta inflamatarie si asemanarea cu tesutul de granulatie exuberant. Miozita proliferativa reprezinta un proces de fasciita-like in muschiul scheletic care apare obisnuit la bolnavii de peste 50 de ani. Degenerarea si regenerarea celulelor muschiului striat pot avea configuratii bizare care pot duce la confuzii cu rabdomiosarcomul. Ca si fasciita nodulara, zonarea modelului de crestere diferentiaza miozita proliferativa de malignitati. Miozita osificanta rezulta probabil ca trauma directa pe muschii striati cu aparitia unei mase de os, cartilaj sau ambele in muschi, intedigitand cu fibrele musculare la periferie. Aceste leziuni probabil reprezinta un raspuns reparator exagerat, in organizarea unui hematom care s-a dezvoltat in muschi. Multi bolnavi au peste 30 ani si calcificarea masiva apare intre 4 si 6 saptamani. Histologic: modelul de crestere este zonal: ariile bogat celulare, nonosificate tind sa fie plasate central in timp ce osificarca in variate grade de maturarea este la periferie. Frecvente sunt ariile de hemoragie.

63. Fibrosarcomul Fibrosarcomul, tumoare care poate fi ntlnit n orice parte a corpului, mai des n tesutul celular subcutanat, muschi, fascii, aponevroze, tendoane, oase si mai rar n unele organe interne (stomac, intestin, plmn, ovar). Malignitatea tumorii variaz n limite largi. Este carateristic prezenta de fibre reticulare, n timp ce cantitatea de fibre conjunctive variaz n functie de diferentierea tumorii. Formele putin diferentiate apar ca tumori infiltrative, mai rar circumscrise, care cresc rapid invadnd tesuturile nconjurtoare. Sunt formate din celule fuziforme, cu aspect de fibroblasti (fibrosarcoame fibroblastice) dispuse n fascicule care se ntretaie formnd vrtejuri; se ntlnesc numeroase mitoze. Uneori malignitatea este sugerat de monomorfismul celular, n lipsa unor atipii exprimate (forme fuzocelulare). Cnd variatiile de dimensiuni si form ale celulelor sunt mai exprimate, fibrele colagene sunt foarte rare si exist numeroase mitoze, de multe ori atipice, unii specialisti vorbesc de fibrosarcoame pleomorfe. Aceste forme putin diferentiate prezint exprimat tendint de recidiv si metastazare. Formele diferentiate sunt constituite din fascicule de celule fuziforme mici, asemntoare ntre ele, prezentnd n unele zone mitoze mai numeroase; fasciculele de celule tumorale formeaz de asemenea vrtejuri. Se observ o cantitate important de fibre colagene. Aceste forme invadeaz local si recidiveaz dar metastazeaz mai rar, uneori exceptional. Este dificil diferentierea lor, chiar microscopic, de unele fibroame sau fibromatoze.

57

O form caracteristic pielii este dermatofibrosarcomul protuberant, corespondentul malign al dermatofibromului. Apare sub form de noduli duri, cu tendint la confluent care infiltreaz pielea si ader de planurile profunde. Prezint mare tendint la recidiv, dar nu metastazeaz dect exceptional. Uneori s-au ntlnit fibrosarcoame congenitale cu evolutie mai blnd dect cele ntlnite la adulti. Se discut existenta unor mixosarcoame adevrate, corespondente maligne ale mixomului. De cele mai multe ori acest aspect reprezint metaplazia mixoid a unor sarcoame de alt natur (fibrosarcoame, liposarcoame, condrosarcoame).

64. Lipomul Lipomul, tumoarea benign a tesutului adipos, este una din cele mai comune neoplazii benigne, aprnd sub forma unor noduli rotunzi sau polilobati de tesut adipos, delimitati de o capsul subtire; tumoarea este unic sau multipl. Se ntlneste la orice vrst, dar este mai frecvent dup 40 de ani cnd anumite persoane ncep s se ngrase, n tesutul celular subcutanat dar si n muschi, spatiul retroperitoneal, mediastin, tractul digestiv. n spatiul retroperitoneal poate ajunge la o greutate de 5 kg. Se observ si lipoame multiple sau lipomatoze, leziuni legate de tulburri ale metabolismului lipidic, uneori cu caracter familial. Pot fi asociate cu leziuni endocrine sau nervoase (lipomatoza dureroas Dercum). Microscopic, de multe ori lipomul nu poate fi diferentiat de tesutul adipos normal. Alte ori, bogtia n tesut conjunctiv, fibre musculare netede sau vase justific termenul de fibrolipom, miolipom, angiolipom. Lipomul se malignizeaz exceptional, inclusiv unele forme infiltrative ntlnite la nivelul muschilor (lipom muscular infiltrativ) sau al articulatiilor (lipom arborescent). Lipomul fetal, de culoare mai cenusie constituit din celule adipoase fetale, are de asemenea, o evolutie benign, recidivnd foarte rar. Asemntor lipomului este lipomul brun sau hibernomul, tumoare rar, lobulat si ncapsulat, aprnd cu predilectie n tesutul celular subcutant al gtului, umrului sau al regiunii interscapulare la persoane adulte. Are o culoare brun, microscopic constnd din lobuli de celule rotunde vacuolate, continnd o grsime bogat n lipocromi, asemntoare grsimii de rezerv a animalelor care hiberneaz. Nu s-au ntlnit forme maligne de hibernom. n tesutul conjunctiv, n special n derm, dar si n diferite organe, apar tumori numite histiocitoame sau xantoame, cnd celulele componente, de natur histiocitar se ncarc cu lipide conferind leziunii o culoare galben asemntoare lipomului. Histiocitomul tipic este constituit din celule cu caracter histiocitar, multe din ele continnd picturi de grsime, cu strom conjunctiv redus. Desi imprecis delimitat nu are tendint de transformare malign. Exist si histiocitoame mai bogate n celule si fibre conjunctive, histiocitoame fibroase, n care se observ uneori transformarea malign, mai ales n formele atipice (histiocitom fibros pleomorf sau fibroxantom atipic), ntlnite si n spatiul retroperitoneal (xantogranulom retroperitoneal). O comportare benign are si xantogranulomul juvenil, leziune ntlnit n copilrie sub form de noduli de culoare

58

brun constituiti din histiocite cu continut lipidic si celule gigante multinucleate Touton; frecvent prezint involutie spontan. 65. Liposarcomul Liposarcomul, tumoarea malign a tesutului adipos, este una din cele mai frecvente varietti de sarcom. Intereseaz cu predilectie fesele, coapsele si spatiul retroperitoneal. Prezint diferite tipuri histologice care i conditioneaz evolutia. Forma diferentiat constnd din celule adipoase interesate de rare atipii si restrnse zone mixomatoase, recidiveaz de obicei, dar produce rar metastaze. Forma mixoid const din celule adipoase de tip embrionar prezentnd constante atipii si extinse zone mixomatoase, uneori fibrosarcomatoase. Recidiveaz n mod curent si n jumtate din cazuri produce metastaze. Forma pleomorf prezint un aspect microscopic atipic, cu numeroase celule gigante, monstruoase; natura tumorii este relevat de prezenta constant de celule adipoase. Foarte frecvent recidiveaz si metastazeaz. Mai rar se ntlneste forma cu celule rotunde sau cea fuzocelular prezentnd o comportare intermediar ntre cea mixoid si pleomorf. 66. Leiomiomul Este o tumora benigna care imita muschii netezi si poate apare oriunde in partile moi cu muschi neted sau in peretii vaselor. Leiomiomul uterin (cunoscut ca "fibrom") este intalnit la autopsie cu o frecventa de 30-60% fiind cea mai frecventa tumora uterina din viata fertila; de obicei este multiplu , de talie variata (de la 2-3 mm pana la zeci de centimetri) bine incapsulat, cu localizare subseroasa, intramiometriala, submucoasa; pe suprafata de sectiune, aspectul este in vaitejuri. Clinic, sunt asimptomatice sau se manifesta prin durere (sufera manifestari degenerative) sau prin menometroragii (cele submucoase mai ales). Tumorile sunt hormonodependente: cresc mai repede in timpul sarcinti sau in timpul utilizarii de contraceptice; pun probleme mecanice in timpul sarcinii; pot intefera cu functia de conceptie. Leiomiomul gastric: este cea mai frecventa tumora mezenchimalogastrica; mult mai frecvent se foloseste termenul de tumora stromala benigna, deoarece la microscopia electronica si imunohistochimic diferentierea spre muschi neted este dificil de evidentiat (histogenetic se considera ca celula de origine si celulele fuziforme si celule epitelioide si deoarece s-au identificat componente fibrocitare, fibrohistocitare, de teaca nervoasa periferica, musculare, lipidice ete., demunirea este de tumora stromala benigna. Leiomioamele pot apare la orice varsta dar tipic intre 30-70 ani; tumorile pot fi identificate incidental, iar cand au peste 3 cm, pot da sangerari durere sau alte simptome. Talia tumori este intre 1-20 cm (unii considera ca peste 6 cm in diametru este leiomioarcom). Tumora este de obicei intramurala producand o discreta ridicare a mucoasei; uneori este atasata la muscularis mucosae printr-un pedicul care proiecteaza spre oment. In piele, leiosarcomul este identificat dupa excluderea altor origini a unor noduli durerosi. Microscopic: leziunea este compusa din benzi de celule eozinofile, alungite, cu citoplasma fibrilara asemeni musculaturii netede. Mitorzele sunt rare.

59

67. Leiomiosarcomul Sunt tumori maligne de muschi neted, foarte rare, cele mai frecvente in tumorile de muschi (rabdomiosarcoamele). Leiomiosarcomul uterin reprezinta 0,5 1% din tumorile mezenchimale uterine, dar sunt cele mai frecvente sarcoame uterine. Nu se stie daca leiomioamele se pot maligniza; cele mai multe tumori maligne apare de novo. Prognosticul depinde de extinderea leziunii, talie, activitate mitotica; leiomiosarcoamele bine diferentiate au o rata de supravietuire peste 5 ani, peste 40 50% din cazuri, dupa rezectie chirurgicala si chemoterapie. Femeile in premenopauza au un prognostic mai bun decat bolnavele in varsta. Leiomiosarcoamele gastrice (1% din malignitati) pun probleme dificile in diferentierea in leiomiosarcoame: simptomele sunt asemanatoare, histogenetic se considera ca este o tumora stromala gastrica maligna (vezi argumentele mai sus). Histologia (rata mitozelor, peste 2/10 campuri microseopice cu obiectivul mare) si talia peste 6 cm sunt considerate cele mai bune elemente pentru diagnosticul cu potentialului malign. Diseminarea hematogena in ficat si pulmon, apare frecvent. Rezectia chirurgicala completa este de electie. Leiomiosarcomul subcutanat sau al extremitatilor este de obicei original din peretele muscular al venelor mari. Macroscopic: talie variabila: de la dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari, moale, carnos, alb pe suprafata de sectiune. Microscopic: tumora este formata din celule musculare netede alungite, roz cu citoplasma fibrilara; modelul de crestere este specific: benzi si fascicule alternante de celule intersectandu-se chiar in unghi drept pe suprafata de secretie; prezenta de mitoze este fie in numar de cateva (3 pe 50 de campuri cu obiectivul mare) si pana la mai multe pe un camp cu obiectivul mare; sunt prezente si celule mari, bizare. 68. Rabdomiosarcomul Rabdomiosarcomul recapituleaza miogeneza embrionara cu model dezorganizat; exista forme adulte si juvenile. Clinic prezenta de mase care nu produc durere sau tensiune desi cresc foarte repede. Alte simptome sunt legate de localizarea tumorii. Rabdomiosarcomul juvenil: 1. Rabdomiosarcomul embrionar apare la copii sub 6 ani; denumirea corespunde aspectului maicroscopic al tumorii: fibre musculare ca ale embrionului de 7-10 saptamani.

60

Macroscopic: tumora este de obicei localizata la cap sau la gat, in special in orbita, nazofaringe sau urechea medie; poate sa apara retroperitoneal sau pe tractul urogenital. Microscopic: plaje de celule rotunde, mici cu nuclei ovali uniformi. Unele celule au citoplasma eozimorfa, putina care este pozitiva, imunohistochimic cu markeri tip desmina. Diagnosticul diferential se face fata de alte tumori cu celule mici ale copilariei, ca limfoame, leucemii, sarcom Ewing si neuroblastomul. 2. Sarcomul botrioid: este o forma embrionara de rabdomiosarcom care are tendinta sa apara in tractul genitourinar, biliar, respirator superior la copii foarre mici; denumirea de "botrioid" se refera la aspectul de "strugure-like" pe care il ia tumora cand creste in vecinatatea mucoasei: tumora este polipoida, moale, gelatinoasa. Microscopic: mucoasa este de obicei pastrata si zona densa de rabdomioblasti nediferentiati este vazuta imediat in vecinatate (stratul dermic profund sau dermul reticulat). La periferie tumora este de obicei, mixoida, putin celulara cu mitoze numeroase. 3. Rabdomiosarcomul alveolar: evidentiaza celule musculare fetale de stadiu tardiv fata de rabdomiosarcomul embrionar si apare in perioasa 10-25 de ani, la nivelul extremitatilor preferand aria flexorilor de pe antebrat si mana pana la eminenta hipotenara. Microscopic: celulele nediferentiate (rabdo mioblasti) sunt asezati neregulati, in insule, separate prin septuri fibroase dense, de care doar un singur strat de celule tumorale ramane ferm asezate, dand un aspect alveolar sau pseudoglandular; se vad rare celule gigante temporale care ajuta diagnosticul. Rabdomiosarcomul adult: este rar; cand apare, bolnavii au 40-70 de ani; tipul vazut la microscopie este de obicei rabdomiosarcomul polimorf (exclusiv la adulti) mai ales la extremitatile (70%) in special pe coapsa. Macroscopic: caracteristic este situata profund in muschii striati cu forme variate, de talie relativ mica mana la mase mari care bombeaza. Consistenta este moale, carnoasa, culoarea rosu-maroniu. Microscopic: tumora variaza in aspect si diferentiere, dar toate sunt caracterizate prin rabdomioblasti mai mari cu citoplasma abundenta, eozimorfa cu miofibrile. Celulele au o asemanare importanta cu celulele musculare adulte. Prognosic: variara cu localizarea si histologia cu toate ca se considera ca sunt de gradul III, chemoterapia are un impact major in prognostic; localizarea: prognosticul este bun cand tumora maligna este periorbitala sau paratesticulara si rezervat pentru tumorile localizate oriunde (cap, extremitali, in profunzimea muschilor striali). Histopatologie: toate tipurile embrionare au o histologie favorabila; tipul alveolar si pleomorfic au histologie nefavorabila; grupul: bolnavii cu rezectie tumorala completa (grupul I) au vindecare in 80-90% din cazuri - se asociaza chemoterapie care se pare ca are rol in sterilizarea metastazelor minime. Bolnavii cu metastaze mari, (grupa IV) au un prognostic constant rezervat. Evidentierea eficientei chemoterapiei in rabdomiosarcoame a inceput cu anul 1970.

61

69. Condromul Condromul, neoplasm a crui comportare trebuie considerat mai degrab malign, n ciuda unei evolutii lente, prelungite. Pleac din resturi de coard dorsal din discurile intervertebrale, dar mai frecvent din vertebre, aprnd mai des la persoane ntre 40-60 de ani. Peste jumtate din tumori apar n regiunea sacrococcigian, regiunea sfenooccipital fiind a doua localizare preferential. Apare ca o mas gelatinoas, imprecis delimitat care invadeaz si distruge tesutul osos, interesnd ulterior si tesuturile moi nconjurtoare, inclusiv spatiul retroperitoneal si organele respective. Creste lent, n decurs de ani de zile, dar recidiveaz implacabil; pn la urm produce metastaze si are o evolutie fatal. 70. Condrosarcom Este o forma maligna cartilaginoasa localizata spinal, oasele pelviene si zona metafizara superioara a femurului si humerusului. Tumora poate apare "de novo" (condrosarcom primar) sau originar in leziuni cartilaginoase benigne (condrosarcinom secundar). Tumora reprezinta intre toate neoplasmele 7-15% si apare mai frecvent la~barbatii (aproape 3/1 ) intre 30 si 60 de ani. Clinic: obisnuit bolnavii se plang de durere si tumefiere locala de obicei de cateva luni, ani, examenul radiologic evidentiaza o distrugere a corticalei osoase cu atingere medulara neobligatorie si densitati in mozaic produse prin calcificari si osificari. Macroscopic: condrosarcomul apare lobulat, alb-galbui pe seama materialului mucoid si focarelor de calcificare. Microscopic: exista urmele de cartilaj imatur care contin celule anaplazice cu doi sau mai multi nuclei in condroplaste. Mitozele sunt obisnuite. Tratament: rezectia totala tumorala este de alegere dar localizarea tumorala poate fi dificil de abordat. Neoplaziile au o crestere lenta care poate fi local agresiva pentru ani de zile, cu recidive frecvente. Diseminarea hematogena a pulmonului, ficat si rinichi apare peste ani, evidentiate uneori doar la neoplazie. Rata de supravietuire peste 10 ani este de 50 60%. 71. Osteomul Osteomul este proliferarea benign a tesutului osos, ntlnit n special n craniu, mai rar la oasele lungi si avnd de obicei o structur compact. O form particular este osteomul osteoid, care apare n oasele extremittilor copiilor si tinerilor sub forma unui nodul de tesut conjunctiv, care se calcific si se transform n tesut osteoid si osos. Osteoblastomul benign analog condroblastomului, n ciuda unei anumite exuberante celulare, are o comportare benign (nu metastazeaz niciodat). n oase se mai ntlneste o tumoare cu celule gigante, numit din cauza asemnrii acestor celule cu osteoclastii, osteoclastom. Intereseaz epifizele oaselor lungi la persoane ntre 20 si 40 de ani. Const dintr-o proliferare de celule fuziforme si numeroase celule gigante multinucleate. Prezint o accentuat tendint de recidiv si transformare malign. Leziuni asemntoare se ntlnesc mai rar si la nivelul tendoanelor si aponevrozelor.

62

72. Osteosarcom (sarcom osteogenic) Este o tumora osoasa de malignitate inalta, caracterizata prin producerea de osteoid si os. Cele mai multe osteosarcoame apar in zona metafizara distala a oaselor lungi (femur, humerus si tibia) dar pot atinge orice os, inclusiv oasele mici ale mainii, piciorului si fetei. Aceasta tumora este cea mai frecventa tumora maligna primara a osului (pe primul loc este de fapt mielomul multiplu care este de fapt un neoplasm al plasmocitelor) care reprezinta 16% din toate malignitatile osoase. Aceasta boala afecteaza in special barbatii tineri intre 10 si 20 de ani. Se considera ca exista doi factori predispozanti in dezvoltarea osteosarcoamelor: iradierea si leziuni preexistente osoase (de exemplu boala Paget); rolul traumatismelor sau al virusilor nu a fost stabilit. Clinic, se constata durere si tumefierea zonei umflate; cand tumora este mare poate produce limitarea miscarilor in articulatiile vecine, tumora creste rapid si concomitent se produce scaderea in greutate si anemie secundara a bolnavului. Examenul radiologic evidentiaza,distrugerea osului cu penetrarea cortexului si ridicarea (desprinderea) subperiostului (triunghiul Codman) si infiltrarea tesutului moale vecin. Macroscopic, tumora apare ca o masa mare necrotica si hemoragica. pornind din mijlocul epifizar distal cu extindere posibila (rar) in spatiul articular vecin. Microscopic, exista trei tipuri de osteosarcoame diferentiate dupa modul histologic predominant: osteoblastic, fibroblastic si condroblastic. Markerul tumoral este prezenta in stroma maligna de osteoid si os. Sturma evidentiaza celule bizare, pleomorfice cu nuclei neagulati si mitoze abundente; celulele gigante multinucleate apar in vecinatatea zonei de necroza si calcificari. Cartilajul malign poate fi prezent in focare mici sau mari. Tratament: amputarea chirurgicala a extremitatii afectate este cel mai bun tratament pentru a evita diseminarea tumorala. Chemoterapia adjuvanta a crescut perioada de supravietuire; radioterapia s-a dovedit neeficienta; oricum, rata de supravietuire peste 5 ani este doar de 5 20%, moartea aparand in urma diseminarii hematogene in pulmon, ficat si alte oase. 73. Tumorile benigne ale vaselor sanguine Se numesc hemangioame. Exist o form capilar format dintr-o proliferare de vase capilare, constituite dintr-un singur rnd de celule endoteliale. Se ntlneste n piele, buze, cavitate bucal, ficat, splin, rinichi. De obicei de dimensiuni reduse, poate ajunge la dimensiuni mari, mai ales la fat, pe care o poate acoperi realiznd aspectul unei hrti geografice de culoare rotie-violacee. La copii mici, fiind imprecis delimitat, tumoarea prezint tendint la recidiv si invazie a tesuturilor nvecinate, dar poate involua spontan. La cap si gt, unde nu rar invadeaz glandele salivare, prezint si zone compacte constituite din celule endoteliale tipice si este numit hemagioendoteliom benign. n hemangiomul cavernos, tumoarea const din spatii vasculare largi tapetate de endoteliu si formeaz excrescente spongioase rosii-violacee pe suprafata pielii sau n ficat, dar si splin, pancreas si creier. Cnd proliferarea vascular este constituit din vase mai mari, cu structur de vene este numit hemangiom venos, caracterul sinuos al vaselor i atribuie si numele de hemangiom racemos sau cirsoid, care poate consta att din

63

structuri venoase, ct si din structuri arteriale, ambele putnd coexista uneori. Toate aceste forme pot infiltra n mod difuz muschii striati la adulti tineri, fr s prezinte ns atipii microscopice sau fr s produc metastaze (hemangiom intramuscular). Prezenta de hemangioame multiple, cum se ntmpl n unele boli sau sindroame (Rendu-Osler, Sturge-Weber, Mafucci, Bourneville, Hippel-Lindau) poart numele de hemangiomatoz. Hemangiopericitomul este o tumoare vascular rar, constituit din celule rotunde, ovale sau fuziforme de dimensiuni n general uniforme dispuse n jurul unor spatii vasculare tapetate de un singur rnd de celule endoteliale. Caracterul benign al leziunii nu exclude posibilitatea comportrii maligne. ntructva asemntor este hemangiomul glomic sau tumoarea glomic care provine din proliferarea ghemurilor vasculare arterio-venoase prezente n mod normal n pulpa degetelor si patul unghiilor, ca si n jurul articulatiilor. Este format din spatii vasculare delimitate de celule umflate, epiteloide, celulele glomice, reprezentnd fibre musculare netede de tip particular. Tumoarea se ntlneste la vrful degetelor si sub unghii, unde este foarte dureroas, dar si n alte regiuni (gt, cavitti nazale, stomac). Are o comportare constant benign. Limfangioamele, tumorile benigne ale vaselor limfatice, apar n diferitele prti ale corpului ca leziuni de culoare roz-albicioas, avnd o structur capilar (limfangiom capilar), cavernoas (limfangiom cavernos) sau chistic (limfangiom chistic). Limfangiomul chistic gigant al regiunii cervicale ntlnit la copii se numeste higromul gtului. 74. Tumori vasculare maligne Hemangiosarcom Tumora maligna rara din celule endoteliale care apar tipic in piele la persoanele in varsta, in san si rar in tesutul moale. Hemangiomul cutanat apare la fata si scalp, mai frecvent la femeile in varsta; initial, tumora apare albastru-rosu lucioasa, sau ca o placa purpurie sau tumora multinodulara avand consistenta chistica sau spongioasa. Macroscopic, tumora este hemoragica, necrotica albastrui-rosie; poate atinge talii mari si metastazeaza rapid in ficat si pulmon. Microscopic, apar aspecte bine diferentiate (usoara recunoastere a vaselor sanguine) pana la forme anaplazice, solide fara a forma vase notabile. La nivel cutanat, obisnuit apare o proliferare de canale vasculare anastomozate care influenteaza si diseca fibrele de colagen din derm. Celulele au miclei hipercumatici, proeminenti cu tufe care proemina in lumen; infiltrate limfoide parcelere sunt prezente. Prognosticul: este rezervat; moartea apare in doi ani, de obicei prin exanghinare; chemoterapia nu are efect. Rezectia chirurgicala completa a leziunii este tratamentul de ales. Iradierea si chemoterapia singure sau in combinatie sunt terapie adjuvanta. Recurentele sunt obisnuite si metastazele apar la 40% din bolnavi. Sarcomul Kaposi Apare in patru forme clinice specifice, toate fiind legate de deficit imun; tumora maligna este multicentrica, simetrica si uneori regreseaza spontan (doar uneori). Celulele de origine par sa fie celule endoteliale pluripotente, imature (si vasculare si limfatice). Forme clinice - Kaposi clasic: este relativ redus, afecteaza bolnavii in varsta, din bazinul mediteranean si evreii est-europeni; peste 20% din bolnavi sunt de sex masculin.

64

Macroscopic, apar noduli mici albastrui si placi, bilateral pe degete si picioare sau maini; tipic, sarcomul este cutanat si nonvisceral (fata de cel asociat cu AIDS) sau mai precis, metastaze viscerale silentioase clinic, depistate la autopsie; in 10% din cazuri se asociaza cu malignitati, in special cu limfoame si leucemii care apar inainte sau dupa Sarcomul Kaposi. Prognosticul este foarte bun cu supravietuire de 8-13 ani, la un nivel scazut de chemoterapie. Kaposi african: este endemic in Africa, unde afecteaza ambele sexe in mod egal, la varsta tanara; formele care apar sunt: varietatea limfodenopatica si varietatea fungiforma (tumori mari). Kaposi la imunosupresati: apare rar la bolnavi cu terapie imunosupresiva pentru transplanutul renal sau in bolile inflamatorii ale tubului digestiv; cand tratament este oprit, tumora regreseaza. Kaposi asociat la AIDS este epidemic pentru toate subgrupele de bolnavi cu AIDS, mai ales subgrupul homosexual. Tumora nu apare in urma actiunii directe retrovirusului ADN. Macroscopic: pe mucoase si tegumente apare o eruptie maculopapulara care disemineaza larg in viscere si limfoganglioni. Prognosticul acestor bolnavi este legat mai mult de statusul imun al acestora: bolnavii (neobisnuit de fapt) cu sarcom Kaposi si status imun bun supravietuiesc peste trei ani si rar decedeaza prin complicatii directe ca hemoragie gastrointestinala sau pulmonara; bolnavii cu sarcom Kaposi si status imun deficitar mor repede prin infectii oportuniste; regresii spontane tumorale apar in 4% din cazurile de AIDS. Distributia in viscere: mucoasa si submucoasa tubului digestiv, septuri perivasculare pulmonare spatiul regiunii sinusoidale al limfoganglionilor reflecta probabil o asociere cu vasele limfatice. Microscopic, toate formele de Kaposi sunt similare: celule fuziforme, relativ bombate (cele mai multe sunt endoteliale) cresc in plaje alungite; exista o proliferare de capilarelor discreta deoarece este intrepatrunsa cu stroma din celule fuziforme. In diagnostic, prezenta de spatii inguste cu extravazari de hematii si depozite de hemosiderina sunt de ajutor. Tumori maligne pot pleca si din organele limfatice numite limfoame maligne. n functie de celulele proliferate se mpart n limfoame limfocitare sau histiocitare, constituite din celule mai mult sau mai putin diferentiate. Agresivitatea tumorii este exprimat si de caracterul nodular, circumscris sau difuz al proliferrii. n acest sens ele se clasific microscopic n forme cu malignitate joas, intermediar sau ridicat. O form particular este limfomul Hodgkin n care aspectul microscopic al leziunii sugereaz mai degrab un proces inflamator, care este ns contrazis de evolutia malign a bolii. Pentru aceast form de limfom este caracteristic prezenta constant a unor celule gigante multinucleate, celulele Reed-Sternberg.

75. Tumori melanice Tumori pigmentare benigne Nevul nevocitic (alunita obisnuita) este o tumora benigna compusa din celule nevice si melanoice. Microscopic se identifica 3 tipuri :

65

Nevul intraepidermic: la nivelul dermului superior se identifica insule si cordoane de celule nevice, ce difera de melanocite pentru ca se grupeaza in cuiburi, nu au procese dentritice - evidentiate la microscopia optica, au forma cuboidala, rotunda distinct delimitata, citoplasma palida si nucleu mare rotund - oval vezicular sau palid cu granule de melanina, in contact cu epiteliul. Unele din aceste celule au cantitati variabile de melanina. In dermul profund, celulele nevice sunt imprastiate si inconjurate de tesut colagenic. Uneori, celulele nevice pot fuziona si formeaza celule gigante multinucleate (de obicei in nevii maturi). Nevu1 jonctional: celulele nevice incarcate cu melanina sunt aranjate in insule in epidermul profund; aceste celule pot apare si in dermul superior, dar doar cu o extindere minima si de obicei in legatura cu epiteliul. Dermul este neinvadat si pigmentul este prevazut inconstant. Nevul complex: neoplazia prezinta trasaturi din ambele tipuri. Celulele nevice se gasesc in epiderm si derm cu preponderenta dermica. Cand treimea profunda a dermului este atinsa si radacina firelor de par sunt inconjurate de celule nevice, tumora este probabil congenitala. Nevu1 albastru Clinic: nodul moale, mic, rotund sau oval, bine circumscris, albastru spre negru, obisnuit apare pe fese, fata, membre sau oriunde. Microscopic: leziunea cuprinde tot dermul, contine predominant celule fibroblastice, fuziforme, pigmentate; in asociere sunt prezente melanofagele grupate in benzi neregulate extinse in straturile subcutanate. Dermul adiacent arata fibroza si epidermul subcutanat este normal. Culoarea albastra este data de prezenta melaninei localizata profund. Nevul Spitz (neoplasm melanic benign cu celule nevice fuziforme si epitelioide) Clinic: tip de nev, ca un nodul solitar rosu-brun, identificat initial la copii. Microscopic: proliferarea de celule nevice cu aspect fuziform sau epitelioid, incarcate cu melanina, la incizii eozinofile (corpi Kamino) in epiderm; mitozele sunt rare. Tratament: rezectia leziunii este urmata de vindecare. Tumori pigmentare maligne Melanomul malign este cel mai malign neoplasm cutanat, din melanocitele epidermului; apare cel "de novo" sau din nevi preexistenti; apare rar inainte de pubertate, dar au fost raportate cazuri fatale la copii. Tipun macroscopice in functie de intindere: l. imprastiere superficiala 2. tipul nodular 3. lentigo malign 4. tipul acrolentiginos. Tipurile 1 si 2 sunt cele mai frecvente. Clinic: Tipurile 1 si 2 apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea superioara a spatelui; au o crestere gradata, sunt pigmentati, inconjurati de eritem. Tipul 2 poate prezenta cruste, sangerari, ulceratii. Tipul 3 apare la persoane in varsta, sub expunerea la soare sub forma de pete pigmentate.

66

Tipul 4 apare rar pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala, sub forma de macule pigmentate (confundate cu tipul 3) dar pot deveni invazive. Microscopic: tumorile originale in jonctiunea dermo epidermica au activitate neregulata si cu onvadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului. Celulele tumorale au forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu nucleoli proeminenti si citoplasma eozimofila, granulara abundenta, pot fi prezente celule gigante, multinucleare, bizare: mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de la caz la caz. In tipul 3 se constata o crestere a numarului de melanocite din stratul bazal al epidermului, unele avand atipii. Melanoamele maligne au 2 faze de crestere: crestere orizontala (radiala) pentru formele 1 si 3 si crestere verticala (invaziva) in toate cele 4 forme. S-au constatat 5 nivele de invazie: nivelul l - celulele tumorale sunt limitate in epiderm; nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse in papilele dermice; nivelul 3 - celulele tumorale umplu dermul papilar; nivelul 4 - celulele tumorale invadeaza dermul reticular; nivelul 5 - celulele tumorale maligne se extind in tesutul subcutanat; Prognosticul: depinde de tipul de melanom, nivelul invaziei si prezenta metastazelor: - tipurile 1 si 3 au un prognostic mai bun decat tipul 2 (cea mai agresiva varianta; diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda): - prognostic mai bun au primele 3 nivele de invazie; se crede ca tumorile care masoara sub 0,76 mm in grosime (nivel Breslow) au un prognostic excelent cu rata de metastaze scazuta. - in stadiile recente, metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii regionali; in stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala difuza. Tratament: leziunea maligna este excizata obligatoriu cu margine ampla de siguranta, de minim 1 cm. 76. TUMORILE SISTEMULUI APUD Tumorile sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Aminoacid Decarboxzlose) sau tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau argentofinoame sau APUD-oame. Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau precursorii lor, care normal sunt raspandite difuz in organism, in organe neuroendocrine in special in mucoasa tubului digestiv. Celulele APUD, care produc hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt considerate ca deriva din creasta neurala, potentand anumite parti moi ale genomului si afectand similar anumiti stimuli, inclusiv tumorigeni. Totusi, studiile embriologice au demonstrat originea comuna a crestei neurale. Sindroamele Neoplazic Endocrine Multiple (MEN - Multiple Endocrine Neoplasia) autosomal dominante genetice si familiale include mai multe complexe caracterizate prin neoplazii (benigne sau maligne), hiperplazii a una sau mai multor glande sau ambele. Pentru a explica similitudinile si diferentele in sindromul MEN, s-a sugerat ca leziunile afecteaza si celulele sistemului APUD.

67

Sindromul Zollinger-Ellison Cauza sindromului este tumora iunelor pancreatice producatoare de gastrina din pancreas sau din peretele duodenal. Gastrina din tumora duce la stimularea si hiperplasia celulelor parietale gastrice producand o crestere de 10-20 ori a cantitatii de acid gastric. Majoritatea gastrinoamelor determina aparitia de ulcere peptice frecvente si multiple cu localizari atipice, rezistente la tratament. 60 70% din gastrinoame sunt maligne; 30% sunt benigne. 5 10% din bolnavi au MEN. Macroscopic si microscopic, gastrinoamele sunt similare cu iumlinoamele si prezinta dificultati in diferentierea tumorilor benigne de cele maligne (iumelinoamele sunt considerate benigne daca sunt demonstrate; neoplasmele fara metastaze dar cu margini infiltrative, viitoare sau invazie vasculara sunt considerate leziuni borderline: carcinomul este diagnosticat in prezenta metastazelor hepatice si limfoganglionare, care pot sa apara si dupa ani de zile de la diagnosticul initial). Terapie: gastrinoamele au o crestere lenta chiar cand apar in ficat. Tratamentul pentru acesti bolnavi nu se adreseaza de obicei tumorii ci complicatiilor sale - ulcerul peptic; cand gastrinoamele sunt nerezectabile, bolnavii sunt tratati prin gastroectemie totala pentru a indeparta organul tinta pentru hipersecretia de gashina (celulele parietale producatoare de gastrina). Sindroamele paraneoplasice Se caracterizeaza prin secretia de polipeptide de catre tumora maligna, mai ales bronhopulmonara, hepatica, pancreatica. Efectele obisnuite sunt - productia de hormoni ertogrici: ACTH si ADH pot fi crescute in unele forme de cancer pulmonar (carcinomul bronhogenic insotit de sindromul paraneoplazic este in special tipul de carcinom cu celule mici si tipul cu celule scuamoase, cu aparitia de sindrom Cushing sau hiponatremic si eventuale probleme clinice). Carcinoidul Tumora denumita si APUD-on are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai frecvent fiind intalnit in apendice; in ordine descrescatoare, poate fi intalnit in intestinul subtire (ileon) in regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar, in colon. Tumora poate fi multipla, si se gaseste de obicei incidental in interventii chirurgicale (produce sangerari, obstructii) sau la autopsie. Clinic, in 5-10% din cazuri produc sindrom carcinoid (hiperemie cutanata intestinala, cianoza, diaree, dureri abdominale Wheezing, leziuni valvulare pulmonare, pe seama productiei de amine vazoactive: serotonina, bradikinina, histamina ete.). Macroscopic tumora apare alba-gri sau ca placi mucoase galbui de l - 2 cm cu epiteliu de acoperire intact; unele tumori patrund in muscularis mucosae, se extind in mezenter determinand reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudoocluzii. Microscopic apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi, regulati si citoplasma eozimofila abundenta si de obicei rare mitoze; celulele sunt aranjate in insule, travee, rozete; la microscopie se evidentiaza granule de neurosecretie cu afinitate pentru sarurile de argint cu necesitatea de agenti reducatori (argirofile) sau fara necesitatea de agenti reducatori (argentofile). Microscopia electronica

68

arata structura urinara a glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate de o membrana. Prognostic: orice carcinoid poate metastaza, dar carcinoidele etra-apendiculare (de peste 2 cm) si cele cu invazie murala extensiva au mai mari probabilitali; chiar cu metastaze hepatice, rata de supravietuire peste 5 ani este de 40%. Tratament: rezectia tumorii asigura vindecarea daca nu au aparut metastaze si nu este prezent sindromul carcinoid. S-a constatat ca 10-30% din bolnavi au si alte neoplazii maligne, in tractul gastrointestinal la o explorare chirurgicala ingrijita. 77. TUMORILE DISEMBRIOPLASTICE Tumorile benigne Hamartomul este o crestere focala excesiva de tesut si celule normale mature (fara arhitectura normala) intr-un organ care contine in componenta si elemente celulare identice. Demarcatia dintre hamartom si neoplasme benigne este interpretata variat; hemangioamele, limfangioamele, rabdomioamele sau pancreatici pot fi considerati fie hamartoame, fie neoplasme adevarate. Frecventa acestor leziuni la sugar si copii inclina denumirea de hamartoame - in sprijinul acestei denumiri este ca in principal hemangioamele regreseaza pana la disparitia completa, spontan. Coristomul este o crestere de tesut sau celule microscopic normale, prezente in localizari anormale; in general, coristomul este o masa coeziva de tesut aberant sau heterotipic: resturi de tesut pancreatic din pretele stomacului sau intestin subtire sau mase de suprarenala sunt de obicei de intens academic dar pot fi confundate clinic cu neolasme; rar pot fi originea unor adevarate neoplasme-adrenocarcinom in ovar doar pentru a fi mai clar. Teratomul este un grup de tumori complexe avand reminiscente din variate componente organoide, organismoide sau celulare din derivatele normale a cel putin unui strat germinativ; pot apare la orice varsta de la sugar la adult. Teratoamele sunt cele mai obisnuite tumori la sugar si copil mic (40% din tumori testiculare la sugar, dar 2-3% din tumorile cu celule germinative la adulti). Microscopic: sunt recunoscute 3 variante de teratoame, pe baza gradului de diferentiere. Teratoamele mature sunt structuri organoide sau colectii de celule diferentiate, heterogene asezate dezordonat, cum ar fi: tesut neural, benzi musculare, insule de cartilaj, gramezi de epiteliu squamos, structuri de glanda tiroida, epiteliu bronsic si brohiolar, perete intestinal, substanta nervoasa, toate inconjurate intr-o stroma fibroasa sau mixoida. Toate elementele sunt mature si cel mai frecvent tumorile apar la copii; cand apar la adult exista un risc foarte mare de a contine mici focare imature

69

sau complet maligne care pot scapa chiar unei detectari riguroase, deci la adult diagnosticul de teratom matur trebuie privit cu circumspectie. Chistul dermoid - o forma seciala de teratom matur este obisnuit in ovar (se asociaza uneori si cu tesut tiroidian, fiind denumit struma ovarii) retropenitoneal, pelvis, mediastru. Macroscopic, tumora are dimensiuni variate (si zeci de cm.) este incapsulata, in interior existand o cantitate chistica avand continut de sebuum si par. Microscopic, aspectul este ca cel mentionat anterior. Drep complicati se mentioneaza ruperea peretelui, mai ales in cazul inflamatiilor supraadaugate, cand continutul chistului se poate revarsa in tesutul inconjurator producand o reactie inflamatorie granulomatoasa.

Teratoamele imature Pot fi considerate embrionare intre teratoamele mature si carcinoamele embrionare. Spre deosebire de teratoamele mature, elementele din cele trei straturi germinative sunt incomplet diferentiate si nu sunt aranjate in model organoid. Chiar daca diferentierea este .incompleta, natura tesutului embrionar poate fi clar identificata: cartilaj putin matur, neuroblasti, mezenchim lax. gramezi de structuri glandulare sunt asezate dezorganizat; in unele arii sunt vazute forme mature. Cu toate ca aceste tumori sunt clar maligne, acestea nu evidentiaza trasaturi citologice clare de malignitate. Gradul tumoral (I III) depinde de gradul de imaturitate si prezenta de neuroepiteliu. Tumorile de gradul I sunt limitate la ovar; rata supravietuirii este excelenta, dar majoritatea bolnavilor au tumori avansate care metastazeaza rapid si rata supravietuirii peste 5 ani este mica. Tumorile apar in special la adolescenti si femei tinere; tumorile sunt bombate, cu suprafata externa neteda si la sectiune se constata predominant structuri solide, cu arii de necroza si hemoragie, fire de par, material sebaceu, cartilaginos etc. In unele cazuri exista o coexistenta a teratoamelor imature cu alte tumori cu celule germinative: cariocarcinom, origine placentara tumora de sinus endodermal, carcinom embrionar multipotendial din structuri sacu lui Yolk sau carcinomul embrionar.

70