Club Excursionista Esparreguera
AUTORITZACIÓ
En/Na…………………………………………………………………………………….,Amb DNI nº………………………………………com a pare, mare o tutor delmenor…..…………………………………………………………………………………,amb DNI (si ‘escau)………………………………….., autoritzo al menor a participar ales activitats organitzades per el Club Excursionista Esparreguera.A ser soci del Club Excursonista Esparreguera……….A federarse……….
Dades personals (menor)
Domicili: C/……………………………………………………………………………….POBLACIÓ……………………………………………………………………………….C.P…………………………………………….. Telèfon…………………………………Adreça correu electrònic………………………………………………………………….Modalitat de Llicència……………………………………………………………………Cat Salut………………………………………………………………………………….Data de Naixement……………………………………………………………………….SIGNATURA PAREMARE O TUTOR Esparreguera, a………… de………………………………………………….….de 2012
En cumpliment de la llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre de Protecció de dades de carácter Personal, podrà ejercir el seu dret d’accès, rectificació, cancelació i oposició previst per la llei devant del responsable del Club Excursionista Esparreguera C/ Piscines Municipals déstiu, s/n, apartat deCorreus 02, 08292 Esparreguera
.
Leave a Comment