<votre <votre <votre <votre

prnom, nom> N de voie, voie> code postale, votre ville> N de tlphone>

Madame, Monsieur le juge d'instruction du Tribunal de Grande Instance <lieux de rsidence de/s enfant/s> <N de voie, voie du TGI> <Code postale, ville de la prfecture>

LETTRE RECOMMAND AVEC AVIS DE RECEPTION N: <ajouter manuellement le N du bordereau LR/AR avant de poster. Reporter sur votre copie le N du bordereau LR/AR pour rfrence> <votre ville, la date> Objet : Plainte avec constitution de partie civil pour abandon de famille Madame ou Monsieur le juge d'instruction, J'ai l'honneur par la prsente de porter plainte avec constitution de partie civile contre Monsieur/Madame <prnom, nom de votre x> demeurant <adresse de votre x> pour abandon de famille. Ce/tte dernier/e se soustrait de faon dlibr et ritr au versement de la contribution l'entretien et l'ducation de notre/nos depuis le <date du dernier versement>. En dpit de mes relances et dmarches entreprises pour recouvrir les sommes dues, il/elle reste dbiteur mon gard dune somme de <montant de la dette en chiffres et en lettres> Euros correspondant <nombre de mensualits de la pension alimentaire> et ce, contraire au jugement du <date du dernier jugement> rendu par le Tribunal de Grande Instance de <ville du TGI stipul sur le jugement>. Ces faits sont constitutifs du dlit dabandon de famille, prvu et rprim par larticle 227-3 du code pnal. Conformment l'article 88 du code de procdure pnale, je vous serais reconnaissant de me faire savoir le montant de la somme que je devrai consigner au greffe de votre juridiction, mais compte tenu du manque de ressources qui me sont disponibles suite au non-versement de la pension alimentaire, je vous demande de fixer cette somme au montant le moins lev possible, ou, au vu de ma situation dont vous pouvez trouver les justificatifs ci-joints, d'tre dispens de consigner une somme d'argent au greffe. Dans l'attente de votre rponse, je vous prie d'agrer, Madame ou

Monsieur le juge d'instruction, mes salutations distingues. <votre signature> <votre prnom, nom> Pices jointes : - une copie du dernier jugement fixant la pension alimentaire - le document tablissant que l'une des procdures de recouvrement a chou - tous les renseignements utiles sur le dbiteur : nom, adresse, profession, numro de scurit sociale, de banque, de caisse d pargne, nature des biens et revenus, adresse de lemployeur. - justification de ressources/dpenses