LAPORAN JAGA MALAM KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOJA

Nama Mahasiswa : Vinolia Sanam NIM : 11 2011 026 Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. M Tempat / tanggal lahir : Cilacap, 19 Mei 1981 Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Pedagang Alamat : Semper Timur, RT 012/RW 013 Jakarta Utara ANAMNESIS Diambil dari : IGD RSUD KOJA (autoanamnesis) Tanggal : 06 November 2011 Pukul : 09.45 WIB

Tanda Tangan :

Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA

Keluhan utama : Demam sejak 2 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : 2 Minggu SMRS, pasien mengeluh demam meningkat dari hari ke hari, tidak sampai menggigil, tidak ada keringat. Demam meningkat terutama pada malam hari, dan berkurang pada pagi hari. Pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti ditusuk tusuk terutama pada saat demam, nyeri berkurang setalah pasien meminum paramex. Terdapat mual dan muntah. Pasien muntah biasanya setelah sehabis makan berisi cairan putih dan makanan yang dimakannya, tidak ada darah dan lendir, sebanyak gelas aquas. Pasien tidak mengeluhkan batuk, pilek, nyeri dada dan nyeri perut, mimisan atau gusi berdarah. pasien merasakan pegal pegal di tangan dan kakinya. BAK warna kuning jernih, volume tidak dihitung pasien 4-5x/sehari, tidak ada darah, tidak ada berpasir, tidak nyeri. BAB konsistensi keras, volume tidak dihitung pasien, 3 hari/ sekali, tidak nyeri, tidak ada darah, tidak ada lendir. 1 minggu SMRS, pasien mengeluh demam mulai menetap, tidak sampai menggigil, tidak ada keringat. Demam dirasakan sepanjang hari. Nyeri kepala Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Koja Periode 17 Oktober 24 Desember 2011 1

bertambah berat, sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya tiduran di ranjang. Keluhan muntah, BAB dan BAK masih sama seperti di atas. 1 hari SMRS, keluhan demam dan nyeri kepala seperti di atas. Muntah bertambah berat, setiap kali makan muntah berisi cairan putih dan makanan yang dimakannya, tidak ada darah dan lendir, sebanyak 1 gelas aqua. Sehingga pasien tidak dapat makan. Pasien mengeluh nyeri ulu hati tidak menjalar seperti ditusuk tusuk terutama setelah muntah. BAB dan BAK masih seperti diatas. Lalu pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD KOJA. Pasien tidak mempunyari riwayat berpegian ke luar kota atau daerah daerah rawan penyakit. Pasien juga menyangkal pergi ke daerah yang banyak genangan air. Dikeluarga atau tetangga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Pasien suka jajan sembarangan. Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum kopi. Pasien tidak mempunyai riwayat meminum alkohol, meminum jamu jamuan penahan sakit, tidak mempunyai riwayat sakit maag mapun flek pada paru. Tidak pernah memakai narkoba, jarum suntik sembarangan ataupun melakukan hubungan seks bebas. Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi tetapi riwayat diabetes. PEMERIKSAAN FISIK - Keadaan umum: tampak sakit sedang. - Kesadaran: compos mentis. - Tanda vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg Suhu : 380C Nadi : 67x/menit Pernapasan : 22 x/menit abdominothorako - Mata : konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+ - Telinga : Normotia, MAE lapang, serumen (+) minimal - Hidung : normosepta, sekret -/- Mulut : Lidah berselaput, papil tidak atrofi, gigi geligi normal - Tenggorokan: T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis - Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O - Paru : simetris saat statis dan dinamis, pergerakan napas simetris, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) - Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-), hepar teraba 1 jbac, 1jbpx tepi tumpul, ada nyeri tekan, kosistensi lunak, permukaan rata, lien tidak teraba. - Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Koja Periode 17 Oktober 24 Desember 2011

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Lab 06/11/2011 Pukul 10.00 Hb 10,4 g/dl Trombosit 135.000/UL LED 60mm/jam S. Paratyphi B 1/160 RINGKASAN Seorang pria umur 30 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan Demam 2 minggu SMRS naik secara bertingkat, 1 minggu smrs demam terus menerus. Nyeri kepala, Lidah kotor, mual dan muntah, nyeri ulu hati. BAB 3x/semimggu konsistensi padat. Pemeriksaan Fisik : TD : 100/ 60 mmHg, Nadi: 68 x/menit, Suhu : 38 oC, Pernafasaan : 22 x/menit. Lidah berselaput, Hati : teraba 1 jbac, 1jbpx tepi tumpul, ada nyeri tekan, kosistensi lunak, permukaan rata, Nyeri tekan abdomen. Pemeriksaan Penunjang : Hb 10,4 g/dl, Trombosit 135.000/UL, LED 60mm/jam, S. Paratyphi B 1/160. WORKING DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS Demam Tifoid Dasar Diagnosis: Demam 2 minggu SMRS naik secara bertingkat, 1 minggu smrs demam terus menerus. Nyeri kepala, Lidah kotor, mual dan muntah, nyeri ulu hati. BAB 3x/seminggu, konsistensi padat. Nadi: 68 x/menit, Suhu : 38 oC, Lidah berselaput, Hati : teraba 1 jbac, 1jbpx tepi tumpul, ada nyeri tekan, kosistensi lunak, permukaan rata, Nyeri tekan abdomen. Pemeriksaan Penunjang : Hb 10,4 g/dl, Trombosit 135.000/UL, LED 60mm/jam DIAGNOSIS DIFFRENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFRENSIAL 1. A. Viral Infection Dasar diagnosis : Nyeri kepala, mual dan muntah, nyeri ulu hati, Nyeri tekan abdomen, nyeri sendi. Trombosit 135.000/UL. Dasar yang tidak mendukung diagnosis : Demam 2 minggu SMRS naik secara bertingkat, 1 minggu smrs demam terus menerus. Lidah kotor, BAB 3x/seminggu, konsistensi padat. Hati : teraba 1 jbac, 1jbpx tepi tumpul, ada nyeri tekan, kosistensi lunak, permukaan rata. B. Malaria Dasar Diagnosis: Nyeri kepala, mual dan muntah, nyeri ulu hati, Hati : teraba 1 jbac, 1jbpx tepi tumpul, ada nyeri tekan, kosistensi lunak, permukaan rata, Nyeri tekan abdomen. Pemeriksaan Penunjang : Lab 20/05/2011 : Hb 10,4 g/dl. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Koja Periode 17 Oktober 24 Desember 2011 3

Dasar yang tidak mendukung diagnosis: Demam 2 minggu SMRS naik secara bertingkat, 1 minggu smrs demam terus menerus, lidah kotor, riwayat bepergian ke daerah endemik malaria (-) ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Periksa darah tepi Untuk menyingkirkan diagnosis banding 2. IGM dan IGG anti dengue Untuk menyingkirkan diagnosis banding 3. Kultur empedu Untuk menegakan diagnosis 4. H2TL tiap 3 hari Untuk menentukan perjalanan penyakit RENCANA PENGELOLAAN Non medika Mentosa Tirah baring Diet lambung III

Medika Mentosa. - IVFD RL 20 tpm - Paracetamol 3x 500mg PO - Ceftriaxone 2x2 gram IV - Lactulosa 3x 15 ml PO - Ondansentron 2x4mg IV - Antasida 3x15ml PO

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Koja Periode 17 Oktober 24 Desember 2011