ANEXO 6.

2
COMUNICACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
En cumplimiento del artculo 6, Orden de 16 de diciembre de 1987 y artculo 23.3 de la Ley
de Prevencin de Riesgos Laborales, comunico al Servicio de Recursos Humanos y
Servicio de Prevencin de la Universidad de Extremadura el siguiente accidente:
1. DATOS DEL ACCIDENTADO
1.1. Nombre y apellidos .......................................................................... D.N.I....................
1.2. Puesto de Trabajo...........................................................................................................
1.3.Centro/ Departamento/ Servicio/ al que pertenece
.................................................................................................................................................
2. DATOS DEL ACCIDENTE
2.1. Fecha ............................................................

Hora ..............................................

2.2. Lugar.................................................................................................................................
2.3. Descripcin de lo ocurrido :

3. OTROS DATOS
3.1. Testigos del accidente......................................................................................................
.........................................................................................................................................
3.2. A qu centro sanitario se traslada al accidentado? .......................................................
........................................................................................................................................
Comunicado por .....................................................................................................................
Jefe de la Unidad (Centro, Depto., Servicio, Seccin) ...........................................................
...........................................................................................................................................
Badajoz/Cceres, ........... de ................................................ de ..................

ANEXOS DEL PPRL_1301_TF.DOC

ANEXO 6.4
MODELO PARA INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
A. Datos del trabajador
Nombre______________________ Apellidos ___________________________________
D.N.I. _________________

Antigedad en el puesto de trabajo ___________________

B. Datos del Puesto de trabajo

Puesto de trabajo __________________________ Centro ________________________
Depto/Servicio/Seccin ____________________________________________________
C. Datos del Accidente o Incidente (Tomarlos de la Comunicacin de Accidente de T.)

D. Datos de la investigacin:
Tcnico que la realiza: _____________________________________________________
Fecha ___________________________

Ciudad _______________________________

Acompaantes en la investigacin: (Nombre y cargo) _____________________________

Personas consultadas:
Nombre
Cargo
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________

ANEXOS DEL PPRL_1301_TF.DOC

Descripcin del accidente:

Tarea realizada en el momento del accidente:

Instalaciones, mquinas, herramientas utilizadas en el momento del accidente:

Materias o sustancias manejados en el momento del accidente

Hora en el puesto de trabajo (1 a 8) _______ Hora del da ( 0 a 24) __________

Persona con ms control sobre el objeto / equipo / sustancia / ....____________________

Persona con ms control sobre el trabajador: ___________________________________

E. Causas del accidente: (Consultar Anexo 6.3)

Cmo sucedi?

ANEXOS DEL PPRL_1301_TF.DOC

Qu lo produjo?

Dnde se produjo?

Cundo se produjo?

Anlisis de causas:

rbol causal:

Mediciones o pruebas de ensayo:

Reportaje fotogrfico? S

ANEXOS DEL PPRL_1301_TF.DOC

No

(Tachar lo que no proceda)

F. Medidas a adoptar:
Medidas a adoptar

Fecha Fecha
Realiz. control

Responsable

Fecha y firma

ANEXOS DEL PPRL_1301_TF.DOC

Eficacia de
la medida

ANEXO 6.3

Tabla orientativa de causas de accidente

TABLA ORIENTATIVA DE CAUSAS DE ACCIDENTE

CONDICIONES MATERIALES DE TRABAJO

FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO

Mquinas/Equipos
Espacios, accesos y superficies de trabajo y/o de paso

Ausencia/deficiencia de resguardos o dispositivos de seguridad

Deficiencias en la zona de trabajo

Sistema de mando incorrecto (arranque intempestivo, anulacin de

Deficiencias en las zonas de paso o trnsito
protectores, etc.)

Otros (especificar)

Falta sistemas de control o emergencia (indicador de nivel, de

Ambiente de trabajo
temperatura, limitador de carga, etc.)

Agentes fsicos

Ausencia/deficiencia de protecciones antivuelco (R.O.P.S.) en

mquinas automotrices

Agentes qumicos

Ausencia/deficiencia de cabina de proteccin contra cada de

Agentes biolgicos
materiales (F.O.P.S.)

Seres vivos

Otros Especificar).

Otros (especificar)
Materiales

Productos peligrosos no identificados (en origen)

Materiales pesados, voluminosos, cortantes, de formas

desproporcionadas, etc.

Inestabilidad en almacenamiento por apilado.

Otros (especificar)
Instalaciones

Proteccin frente a contactos elctricos directos/indirectos

inexistente o inadecuada

Prevencin/proteccin contra incendios inexistente o inadecuada

Otros (especificar)

INDIVIDUALES
Personales

Incapacidad/deficiencia fsica para el trabajo/puesto

Otros (especificar)
Conocimientos

Falta de cualificacin para la tarea

Inexperiencia

Otros (especificar)
Comportamiento

Incumplimiento de rdenes expresas para el trabajo

Retirada/anulacin de protecciones o dispositivos de seguridad

No utilizacin de equipos de proteccin individual puestos a

disposicin

Otros (especificar)
Fatiga

Fsica/mental

Otros (especificar)

ANEXOS DEL PPRL_1301_TF.DOC

ORGANIZACIN DEL TRABAJO Y GESTIN DE LA PREVENCIN

Tipo u organizacin de la tarea

Extraordinaria/inhabitual para el trabajador

Tarea con sobrecarga (ritmo, monotona, interferencias, etc.)

Falta de adecuacin entre la tarea y los medios materiales utilizados

Otros (especificar)
Comunicacin/Formacin

Falta/deficiencia de formacin/informacin

Mtodo de trabajo inexistente/inadecuado

Otros (especificar)
Defectos de gestin

Mantenimiento inexistente/inadecuado

Inexistencia/insuficiencia de tareas de identificacin/evaluacin de

riesgos

Falta de correccin de riesgos ya detectados

Inexistencia de los EPI necesarios o no ser stos adecuados.

Productos peligrosos carentes de identificacin por etiqueta o ficha

de seguridad (durante la manipulacin)

Intervenciones ante emergencias no previstas

Otros (especificar)

ANEXO 6.1

LISTA DE CONTROL DE DISTRIBUCIN DE DOCUMENTOS

Documento: Procedimiento para la investigacin de

incidentes y accidentes de trabajo

Doc. Ref. N:

PPRL-1301

Hoja:
N
Edicin

Fecha
Edicin Cargo, apellidos y nombre

ANEXOS DEL PPRL_1301_TF.DOC

1/1
Fecha acuse

Unidad

recibo