ngrijirea preoperatorie

ngrijirea preoperatorie a pacienilor la care se va interveni chirurgical cuprinde explorarea paraclinic a pacientului, pregtirea psihic i pregtirea fizic a bolnavilor fr risc operator i cu risc operator. Explorarea paraclinic a bolnavului chirurgical Dei explorarea clinic rmne n continuare primordial explorarea paraclinic reprezint o parte important a examinrii bolnavului, fr aportul ei neputndu-se realiza un diagnostic de certitudine, absolut necesar executrii unei intervenii chirurgicale n condiii optime. Din acest motiv explorarea paraclinic trebuie temeinic cunoscut att de medic ct i de cadrele medii. 1.Explorarea sanguin -Prin examenul citologic se determin numrul de eritrocite, leucocite, trombocite, precum i forma leucocitar. Numrul mic de hemati asociat cu un hematocrit i o hemoglobin sczut, semnific o anemie acut sau cronic. Un numr mare de leucocite (peste 8-10000/mm3) poate reprezenta semnul unui proces inflamator sau infecios. Un numr mic de trombocite (sub 150000/mm3) poate aprea n sindroamele de hipersplenism primar sau secundar, n afeciuni hepatice etc.. Forma leucocitar are valoare n diagnosticul unor boli infecioase i alergice (ex. o eozinofilie crescut poate aprea n chistul hidatic hepatic). -Examenul biochimic precizeaz cantitatea: hemoglobina, ureea sanguin, glicemia, ionograma seric (Na, K, Cl, Ca), colesterolemia, bilirubinemia , transaminazele, amilazele, etc.. Ureea sanguin crescut peste 40mg% este consecina fie unui dezechilibru hidroelectrolitic (azotemie extrarenal), fie unei insuficiene renale acute adevrate (necroz tubular). O glicemie peste 120mg % este semnificativ pentru un bolnav, se impune un regim alimentar adecvat , tratament antidiabetic. Intervenia chirurgical (excepie urgenele) se temporizeaz pn la normalizarea glicemiei. Determinarea ionogramei este important pentru c permite aprecierea tulburrilor hidroelectrolitice pre i postoperatorii. n funcie de rezultatele ei se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice. Bilirubina, transaminazele, fosfataza alcalin crescute sunt un indiciu n aprecierea suferinei hepatice celulare i mecanice. De ex. n pancreatita acut amilaza sanguin crete. -Examenul bacteriologic urmrete identificarea germenului patogen n snge (hemocultur) n cursul evoluiei unei septicemii. -Teste de sngerare i coagulare se face determinarea grupului sanguin, a timpului de coagulare i a timpului de protombin sunt obligatorii dac se va efectua o intervenie chirurgical. Dac pacientul mai acuz i alte afeciuni dect cele respiratorii se va face explorarea tubului digestiv i a anexelor sale, explorarea rinichiului i a cilor urinare, explorarea glandelor endocrine. 1

2.Explorarea cardiovascular trebuie s se fac naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru pot aprea incidente i accidente intraoperatorii sau postoperatorii. Se folosesc: -Probe exploratorii radiologice: Rx. toracic, radiografia toracic, cateterismul inimii, arteriografia. -Probe exploratorii cu ajutorul curenilor: EKG-ul, fonocardiograma. -Ecografia cardiac. -Probe de determinarea eficienei circulatorii: indice de claudicaie, proba la efort i poziie, oscilometria. -Probe exploratorii cu ajutorul izotopilor radioactivi: determinarea timpului de circulaie, explorarea circulaiei periferice, determinarea volumului sanguin activ circulant, determinarea debitului cardiac. 3.Explorarea pulmonar trebuie fcut la orice bolnav chirurgical chiar dac la acesta nu se va intervenii pe aparatul respirator. -Teste care apreciaz eficiena ventilaiei pulmonare. Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) reprezint volumul de aer eliminat n prima secund a unei expiraii maxime, forate dup un inspir maxim. VEMS-ul msurat se exprim n ml i se raporteaz la valoarea teoretic corespunztoare vrstei, nlinii i sexului. VEMS-ul actual se exprim i n procente din capacitatea vital (CV) actual a bolnavului VEMS100/CV . Acest raport denumit i indice Tiffneau, reprezint modalitatea curent de diagnostic a sindromului de obstrucie bronic. n mod nornal la adult VEMS are o valoare medie de 3500ml iar indicele Tiffneau are valori ntre 70-85%. Spirometria preoperatorie este o metod util pentru descoperirea insuficienei ventilatorii indicnd ventilaia pe minut. Rezultatele sale sunt variabile i au urmtoarea semnificaie: -ventilaia sub 42/minut= insuficien net cu hipercapnie i hipoxie consecutiv, -ventilaia de la 4-7 litri/minut= hipercapnia se instaleaz cnd frecvena respiratorie este ridicat, -ventilaia peste 8litri/minut exclude insuficienta respiratorie. -Explorri radiologice. Radioscopia, radiografia pulmonar, bronhografia. -Explorri endoscopice. Bronhografia relev modificri patologice ale traheei i bronhiilor pricipale i permite biopsia. -Alte metode sunt ecografia, tomografia, scintigrafia. -Examenul bacteriologic al sputei este util la pulmonarii cronici. -Cercetarea gazelor de snge, determinarea oximetriei directe ofer informaii despre presiunea arterial a oxigenului n sngele venos sau arterial. Carboximetria determin procentul de dioxid de carbon din snge. Determinarea rezervei alcaline din sngele arterial i venos.

Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator

1.Pregtirea bolnavilor denutrii Dezechilibrul nutritiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe care este localizat i de vechimea bolii. Tulburrile nutritive cele mai severe se ntlnesc la bolnavii cronici dup evoluii ndelungate ale proceselor patologice. n multe cazuri bolnavii au refuzat n repetate rnduri intervenia chirurgical. Corectarea deficitului proteic se face prin: -regim alimentar hiperproteic carne, ou, brnz. Dieta trebuie s fie echilibrat (20% proteine, 75% glucide, 5% lipide) i s aib aport caloric de cel puin 3000 calorii/zi, -administrarea de snge integral sau plasm n cantiti mici (250-500mml/zi) repetate la 2-3 zile, -hidrolizatele de proteine , albumina uman, aminoacizii eseniali, aminoacizii sintetici, lipide sintetice, -vitaminoterapia i anabolizante. Aceast terapie intensiv nu poate fi ns prelungit prea mult pentru c aportul este mai mic dect consumul. 2.Pregtirea bolnavilor anemici Anemia reprezint scderea numrului de eritrocite a cantitii de hemoglobin i a hematocritului sub limite normale. Bolnavul nainte de intervenia chirurgical trebui s aib un Ht de cel puin 30% i o Hb de cel puin 10%. Anemiile se trateaz n funcie de tipul de anemie. -anemie feripriv se administreaz: fier (per os, injectabil) + Vit. C, -anemiile prin lips de acid folic, vitamina B12 se administreaz: acid folic, Vit.B12, -anemiile cronice independente de boal n care se administreaz snge i mas eritrocitar. 3.Pregtirea bolnavilor pulmonari Tratamentul preoperator const n reducerea micrilor ventilatorii, exerciii de tuse, suprimarea fumatului, tratarea afeciunilor pulmonare, interzicerea medicamentelor care deprim tusea etc.. Anestezia va fi strict individualizat la caz. 4.Pregtirea bolnavilor cardiaci Exist mai multe categorii de bolnavi: a)Bolnavi cardiaci care necesit o intervenie chirurgical de urgen pe alt organ. n cazul acestora este obligatorie preoperator efectuarea unui EKG i a unui consult cardiologic, dac pacientul urmeaz un tratament cronic medicaia oral va fi nlocuit cu medicaia injectabil (tonicardiace, antiagregante etc). b)Bolnavi cardiaci care necesit o intervenie chirurgical pe alt organ dar nu sunt urgene. 3

Acetia beneficiaz de o pregtire mai lung i mai complex, care va ine cont de rezultatele explorrilor paraclinice i de starea cordului (inimii). De exemplu la un pacient care a suferit recent un infarct miocardic se contraindic orice operaie pentru cel puin trei luni. Pregtirea se face individualizat pe pacient de o echip complex chirurg, anestezist, cardiolog. c)Bolnavi cu afeciuni cardiace care trebuie tratate prin intervenii chirurgicale. Aceti bolnavi sunt tratai n clinici cardiovasculare i beneficiaz de o pregtire conplex i specific. d)Pregtirea pacienilor cu afeciuni vasculare periferice. -Arteriopailor li se vor administra vasodilatatoare, antiagregante, antibiotice. -Pacienii cu varice hidrostatice ale membrelor inferioare postoperator li se vor pune bandaj elastic. -Bolnavii cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant, pentru a evita fenomenul de hipercoagulare, dozele vor fi reduse progresiv iar n preziua operaiei tratamentul va fi oprit, el va fi relauat a doua zi postoperator n doze optime i sub controlul probelor de coagulare.

Complicaiile postoperatorii

n cursul evoluiei postoperatorii a pacientului pot aprea o gam larg de complicaii. Complicaiile operatorii pot fi imediate i tartdive. Complicaiile postoperatorii imediate 1.Laringotraheitele sunt determinate de intubaia treheal (intubaii traumatizante, folosirea unor sonde prea groase n raport cu traheea, compresia prelungit asupra pereilor traheei). Clinic se manifest prin: senzaie de usturime i durere la nivelul laringelui, voce rguit, tuse uscat. Se aplic tratamentul obinuit al laringotraheitei. 2.Edemul glotei are aceai etiologie ca i laringotraheita. Simptomatologia este dramatic: cianoz, tahipnee, cornaj. Tratamentul const n administrare de hemisuccinat de hidrocortizon, la nevoie se poate face traheostomie. 3.Atelectazia pulmonar este cea mai obinuit complicaie postoperatorie pulmonar. Ea poate fi masiv, lobar, segmentar. Se produce prin turtirea alveolelor dintr-un plmn, lob, sau segment. Zona pulmonar atelectatic este nefuncional. n apariia ei sunt incriminai factori favorizani i predispozani. Dintre factorii favorizani citm: dureri i imobilizare reflex a bazei toracelui i diafragmului, pneumoperitoneul postoperator, imposibilitatea tusei. Factorii predispozani sunt: fumatul, bronita cronic, astmul, emfizemul pulmonar, obezitatea i sediul operaiei. Simptomatologia este reprezentat de: junghiul toracic sau jen n inspir, febr, dispnee, cianoz, matitate, lipsa murmurului vevicular, raluri crepitante. Examenul radiologic este foarte important putnd evidenia: umbr de ntindere variabil, deplasarea mediastinului, ridicarea i imobilizarea diafragmului etc.. Evoluia se face ctre rezoluie (dac e corect tratat) sau spre supraadugarea factorului infecios. Tratamentul profilactic se instituie preoperator prin aspirarea secreilor bronice, suprimarea bronhospasmului, interzicerea fumatului, aerosoli, gimnastic operatorie, intraoperator prin aspirarea secreilor bronice i postoperator prin aspirarea secreilor bronice, gimnastic operatorie, tuse comandat, mobilizare activ i pasiv, ageni mucolitici, brohoaspiraie, antibioterapie, uneori traheostomie.

4.Complicaii infecioase pulmonare sunt de cele mai multe ori secundare atelectaziei. Ele pot fi ns i primitive prin inocularea pulmonar a elementului septic. Mijlocul cel mai bun de prevenie l constituie intubaia. 5.Sindromul Mendelsohn (bronho-alveolita de aspiraie) este un accident foarte grav aprut n urma inhalrii coninutului gastric. Simptomatologia este dramatic cu dispnee, cianoz i tahicardie. Tratamentul este profilactic prin golirea preoperatorie a stomacului i curativ intubaia orotraheal, aspiratie traheobronic, cortico-terapie masiv i.v. , antibiotice cu spectru larg. Prognosticul este sumbru. 6.Embolia pulmonar. Complicaiile postoperatorii tardive Complicaii specifice n raport cu afeciunea pentru care s-a intervenit chirurgical i tipul de intervenie chirurgical.

ngrijirea postoperatorie

Prin supraveghere clinic se va evalua: starea de contien a pacientului, sensibilitatea, motricitetea, gradul de durere. Pentru funciile respiratorie i cordiovascular, se pot aprecia clinic numai o parte din parametri (frecvena respiratorie, tipul de respiraie, coloraia tegumentelor i mucoaselor, frecvena i amplitudinea pulsului, timpul de umplere capilar, diureza, volumul drenajelor). Pentru caracterizarea lor compet, este necesar o supraveghere instrumental: 1. EKG. nregistrarea EKG se va realiza cu cinci electrozi i n apte derivaii. Afiarea simultan a D2 i V5 este utilizat de rutin, acestea fiind derivaiile n care se nregistreaz cel mai bine tulburrile de ritm arterial i de conducere atrioventricular. 2. Presiunea arterial. Msurarea presiunii arteriale cu ajutorul unui cateter percutanat n artera radial a minii dominante (n caz de eec la puncionare s-a puncionat artera radial de partea opus sau artera femural). Sunt importante nu numai valorile pe care le indic curba de presiune ci i aspectul acesteia care d informaii utile asupra volumului de ejecie sistolic (prin suprafaa cuprins ntre curba ascendent i unda dicrot), contraciile miocardice (prin alura pantei ascendente a curbei), rezistenei vasculare periferice i umplerii vasculare (prin variaia presiunii arteriale cu ciclu respirator). Aceste caracteristici sunt evidente i uor de interpretat n cazul curbelor nregistrate la nivelul aortei. 3. Presiunea venoas de umplere. Msurarea presiunii de umplere (PVC) este foarte important innd cont de variaiile brutale de volume care se produc i de detaliile de tehnic chirurgical. La pacienii cu performan cardiac bun preoperator, PVC este un bun indicator al presarcinii i se coreleaz bine cu presiunea de umplere a ventriculului stng. 4. Temperatura. Se msoar n rinofaringe i se afieaz pe monitor. 5. Cateterismul vezical. Msurarea debitului urinar este obligatorie. Importana const nu numai n aceea c este un bun indicator al funciei renale, dar d informaii asupra cuantificrii aportului de potasiu i ali electrolii. Culoarea roiatic a urinii indic o hemoliz, fie din cauza CECului, fie posttransfuzional. 6. Parametrii respiratori sunt msurai continuu: pulsoximetria, capnografia, volumele respiratorii, presiunile de insuflaie. Pulsoximetria ofer date despre oxigenarea sanguin i este indicat ca metod de monitorizare la toi pacienii.S-a demonstrat c astfel se dectecteaz de 20 de ori mai multe episoade de hipoxemie comparativ cu supravegherea clinic. Hipercapnia secundar hipoventilaiei alveolare, frecventa n perioada postoperatorie, poate fi detectat la pacientul cu suport ventilator parial cu ajutorul capnografiei. La pacientul detubat, semnele clininice secundare 7

stimularii sistemului nervos simpatic pot fi evidente tardiv, n aceste cazuri este necesara determinarea gazelor sanguine. La pacientul cu suport ventilator trebuie urmrite i valorile presiunilor n caile aeriene, a volumului expirator curent i minut-volumului. Ambele metode permit detectarea deconectrii. 7. Monitorizarea biologic: gaze sanguine i echilibrul acidobazic, gradul de anemie, glicemia, ACT-indicator al heparinemiei. 8. Monitorizarea hemoragiei postoperatorii prin tuburi de dren. Sistemul de drenaj al fiecrui pacient se conecteaz la sistemul central de aspiraie al spitalului. Pentru a menine debitul de aspiraie la un nivel constant, este bine ca ntre surs i borcanul colector s se intercaleze nc un borcan reglator de presiune. Pacienii vor fi supui dup ce ajung n secia de ATI la un examen radiologic util pentru diagnosticarea precoce a posibilelor colecii pleurale. Acest examen se va efectua cu ajutorul aparatului portabil i se repet ori de cte ori medicul anestezist o cere. 9. Necesarul perfuzional. Prescripia postoperatorie a unei perfuzii trebuie s rspund uneia sau mai multor indicaii precise. Natura i volumul soluiilor utilizate se stabilesc, astfel nct s asigure nevoile metabolice bazale de apa i electrolii i compensarea pierderilor anormale. Nevoile metabolice bazale de ap i electolii compenseaz pierderile normale ale organismului (urinare, fecale, perspiraia insensibil). Necesarul de ap depinde de vrsta i greutatea subiectului. Sursa perfuzional de ap o reprezint soluiile de glucoz. Deoarece dup interveniile chirurgicale au loc schimburi hidro-electrolitice majore ntre compartimentele lichidiene ale organismului i exist tendina la retenia hidric. Efectuarea unei ionograme postoperatorii este metoda cea mai corect pentru a ghida prescripiile ionilor. Compensarea pierderilor anormale. Piederile sanguine se compensez fie cu soluii cristaloide(clorur de sodiu0,9g%, ser Ringer sau Ringer-lactat), n volum triplu fa de volumul pierdut, fie cu soluii coloidale n raport de volum 1/1. Urmtorii parametrii: presiunea arterial, presiunea de umplere (PVC-ul), temperatura, parametrii respiratorii, parametrii biologici, cateterismul vezical, monitorizarea hemoragiei postoperatorii i necesarul perfuzional vor fi trecui n fia de terapie intensiv a fiecrui pacient la intervale regulate de timp. Este indicat notarea la fiecare 10-15 minute n prima or, ulterior la 30 minute, pentru un pacient cu o evoluie necomplicat. n funcie de aceti parametrii se vor hotr deciziile terapeutice. 10. Aspirarea secreilor de pe sonda de intubaie. Toi pacienii n momentul sosirii n secia ATI erau ventilai mecanic, deci vor necesita aspirarea la intervale de timp regulate pe sonda de intubaie. Aspirarea sse va face cu sonda de aspiraie traheal de CH 12-16, acestea fiind adaptate n funcie de calibrul sondei de intubaie. 8

La aceti pacieni la care reflexul de tuse este absent se va ncerca nlocuirea tusei printr-o presiune brusc, exercitat asupra toracelui n timpul expiraiei, sau printr-o manevr brusc de aspiraie n cursul aceleiai faze a respiraiei. Secreiile din alveole i bronhiile mici, sub influena variaiilor brute de presiune sunt aduse n trahee, de unde pot fi aspirate. ntre chintele de tuse bolnavul a fost respirat cu un balon. Secreiile bronice din bronhiile inferioare au fost mai nti fluidificate cu medicaie expectorant iar n lipsa lor cu ser fiziologic de 0,9%. Aspiraia se va face ntotdeauna cu instrumente perfect sterile, indiferent de profunzimea pna la care se va introduce sonda. La pacienii care vor necesitat meninerea pe aparatul de ventilaie mecanic mai mult timp, pentru a preveni infectarea arborelui respirator se indicat traheostomia (i n cazul acesteia ori de cte ori va fi nevoie se va aspira secreiile la fel ca i la pacientul intubat). n funcie de parametrii ASTRUP i de micrile respiratorii voluntare, se va pacienilor Parametrii ASTRUP. Echilibrul acido-bazic.Valori normale. pH actual 7,35-7,40 pH standard 7,35-7,40 Presiunea parial CO2 40 mmHg Bicarbonat standard 20-24 mEq/l Baze tampon 40-50 mEq/l Baze exces -2-+2 mEq/l Bicarbonat restant 20-24 mEq/l Bicarbonat total 24-27 mEq/l Gazele din snge Presiunea parial a O2 n sngele arterial Saturaia cu O2 a sngelui arterial Rezerva alcalin n volume de CO2 la adult n sngele arterial hotr detubarea sau traheostomizarea

85-100 mmHg 95-97 % 43 CO2 volume la %

Ionograma Anioni Cloruri Bicarbonai Fosfai 155 mEq/l 103 mEq/l 27 mEq/l 2 mEq/l Proteine Cationi Sodiul Potasiul 9 16 mEq/l 155 mEq/l 142 mEq/l 5 mEq/l

Sulfai Acizi organici

1 mEq/l 6 mEq/l

Calciul Magneziul

5 mEq/l 3 mEq/l

11. Meninerea tensiunii arteriale la valori normale i administrarea medicaiei antialgice. Pentru meninerea tensiunii arteriale la valori normale se va administra medicaie inotrop la toi pacienii, n funcie de necesiti i numai la indicaia medicului anestezist. Pentru prevenirea dureri postoperator se va administrat antialgice. Tratamentul durerii este mai eficient dac este nceput nainte de apariia stimulului algogen. Astfel pacienii care se trezesc din anestezie cu dureri sunt mult mai rezisteni la tratament, necesitnd doze totale mai mari de analgezic, comparativ cu cei care se trezesc far durere. Postoperator este necesar administrarea de anticoagulant i dozele se vor ajusta n funcie de timpul de coagulare. 12. Administrarea de snge integral i plasm. Att intraoperator ct i dup aceea n secia de ATI se vor administra snge integral sau plasm, n funcie de valorile hematologice. Valorile hematologice medii normale Hematocrit brbai 45 % Hematocrit femei 42 % - grame: 16 % Hemoglobina brbai - procente: 100 % - grame: 14 % Hemolobina femei - procente: 80 % Pacienii trebuie s aib trecut n foaia de internare i n foaia de ATI grupul sanguin i RH-ul. Atunci cnd medicul anestezist indic administrarea de snge integral sau plasm este obligatorie efectuarea probei de compatibilitate nainte ca acesta s fie administrat i totodat verificarea itegriti pungii, dac pe aceasta a fost trecut grupul i RH-ul la centrul de transfuzii nainte de a fi trimis ctre spital, dac sngele nu i-a pierdut valabiliatatea i aspectul macroscopic al sangelui din pung este normal (sngele pstrat la frigider cu punga suspendat se sedimenteaz n trei straturi: stratul inferior cuprinde masa eritrocitar aprnd mai vscos i de culoare roienchis, stratul al doilea apare ca o pelicul fin albicioas format din leucocite i trombocite, apoi cel de al treilea strat limpede omogen de culoare galben-verzuie, reprezentat de plasm). Aspectul macroscopic al sngelui e modific n urmtoarele condiii: infectarea sngelui din pung, hemoliza i coagularea sngelui. De obicei sngele sau plasma sunt administrate pe o cale venoas periferic.

10

13. Monitorizarea coagulrii sngelui. La toi pacienii dar n mod deosebit la cei care prezint ca i complicaie postoperator sngerarea prin tuburile de dren se va verifica valorile timpului de sngerare, coagulare i timpul de protrombin. Valori medii normale Timp de sngerare Timp de coagulare Timp de protrombin 250 000/mm3 2-4 minute 85-100 %

14. Efectuarea igienei corporale. Pacienii au avut nevoie pe lng celelalte ngrijiri i de efectuarea igienei corporale care se va face de dou ori pe zi cu ajutorul prosapelor umede imbibate n soluii cu spun iar apoi se vor terge cu prosoape uscate iar anumite pri ale corpului vor fi pudrate cu talc. Patul pacientului se va schimba zilnic. Aceasta manevr va fi efectuat de dou asistente medicale prin rotirea pacientului n pat de pe o parte pe cealalt avnd grij s nu fie detubat sau s se smulg una din cele dou ci venoase (calea periferic sau cea central) sau calea arterial. 15.Toaleta plgi cu soluii dezinfectante n fiecare zi i verificarea plgi dac nu prezint semne de infecie. 16. Comunicarea cu pacientul. Un rol important al asistentei medicale n ngrijirea pacientului operat este comunicarea cu acesta. Cadrul medical explic pacientului tot cea ce urmeaz s i se fac.

11