Presentacin de casos clnicos

Arch Argent Pediatr 2011;109(4):e85-e87 / e85

Sepsis neonatal tarda por Streptococcus pyogenes

Late neonatal sepsis caused by Streptococcus pyogenes
Dra. Mercedes Farias Saltoa, Dra. Ada De la Huerga Lpeza, Dra. Cristina Menndez Hernandoa y Dra. Ester Sanz Lpezb
RESUMEN Actualmente, Streptococcus grupo A es una causa infrecuente de infeccin en el perodo neonatal. La descripcin de casos de infeccin grave en el recin nacido es espordica. Presentamos un recin nacido de 12 das de vida que acudi al servicio de urgencias por sndrome febril sin foco, que durante su ingreso desarroll afectacin neurolgica y sistmica. Describimos la presentacin clnica, la evolucin y el tratamiento. El aislamiento de Streptococcus grupo A en el hemocultivo confirma la sepsis tarda por este germen con probable meningitis asociada. Palabras clave: Sepsis, infeccin neonatal, Streptococcus pyogenes, meningitis, recin nacido. SUMMARY Currently, the group A Streptococcus is a unusual cause of infection in the neonatal period. The description of cases of severe infection in the newborn is sporadic. We present a 12-days-old newborn attended at the emergency room for fever without focus, which developed neurological and systemic involvement during admission. Clinical presentation, evolution and treatment are described. Blood culture isolation of group A Streptococcus confirmed late sepsis by this bacteria, probably with associated meningitis. Key words: Sepsis, neonatal infection, Streptococcus pyogenes, meningitis, newborn.

con afectacin sistmica o neurolgica. Desde la dcada de 1960 hasta la actualidad hay menos de 40 casos de infeccin grave neonatal por EBHGA descritos en la bibliografa, de los cuales solo un tercio curs con afectacin menngea. CASO CLNICO Presentamos un recin nacido de 12 das de vida que acudi al servicio de urgencias por fiebre de 38,5C de una hora de evolucin y rechazo de la alimentacin. Como antecedentes se destacaban un embarazo controlado y normal; serologas negativas para virus de la hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, sfilis y toxoplasma; frotis vaginal negativo para Streptococcus grupo B; ruptura espontnea de membranas intraparto, parto instrumental con frceps a las 41 semanas de gestacin y peso al nacimiento de 3880 g. La prueba de Apgar fue al minuto de 8 y a los 5 minutos de 9, sin requerir reanimacin. Comenz su esquema de inmunizacin. Alimentacin con lactancia materna exclusiva. Respecto a los antecedentes familiares, los padres refirieron haber padecido amigdalitis los das previos. La exploracin fsica mostr decaimiento y regular perfusin perifrica con constantes vitales normales, sin que se objetivasen signos de foco. La analtica inicial mostr una determinacin de protena C reactiva cuantitativa (PC-R) 133,4 mg/L, con un hemograma coagulado y un sedimento de orina normal. La puncin lumbar result hemorrgica. Ingres con diagnstico de sndrome febril sin foco y se inici antibioterapia emprica con ampicilina y cefotaxima intravenosas tras la toma de cultivos. En el hemograma repetido se observaron 5800 leucocitos/mm3, con frmula normal, 13,4 g/dl de hemoglobina, 32 000 plaquetas/mm3. A las 18 h del ingreso empeor su estado general y present crisis convulsivas generalizadas que requirieron tratamiento con fenobarbital y perfusin de midazolam. En la evolucin desarroll afectacin sistmica con hipotensin arterial, acidosis metablica, hiponatremia, oliguria y plaquetopenia grave; requiri ventilacin mecnica convencional, transfusin de hemoderivados, soporte inotrpico con dopamina y diurtico con

INTRODUCCIN Despus de la introduccin de los antibiticos, Streptococcus pyogenes o Streptococcus -hemoltico del grupo A (EBHGA) fue reemplazado por grmenes como Streptococcus agalactiae o Streptococcus grupo B y E. coli, y se ha convertido en una causa infrecuente de infeccin en el perodo neonatal. El EBHGA afecta comnmente a partes blandas y generalmente en grado leve, pero el desarrollo de bacteriemia concomitante o la presentacin aislada de sta puede ser letal cuando se asocia

a. Hospital Infanta Leonor. Madrid. b. Hospital Gregorio Maran. Madrid. Correspondencia: Dra. Mercedes Farias Salto: merfarsal@gmail.com Conflicto de intereses: Ninguno que declarar. Recibido: 8-2-11 Aceptado: 14-3-11

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furosemida. El tercer da del ingreso se inform el aislamiento en el hemocultivo de Streptococcus pyogenes sensible a penicilina, por lo que se suspendi la ampicilina y se mantuvo el tratamiento con cefotaxima intravenosa. Tras su estabilizacin present mejora clnica y analtica (Tabla 1), que permiti suspender el tratamiento inotrpico a las 48 h y realizar extubacin al cuarto da. No se repitieron las crisis clnicas y el electroencefalograma fue normal, por lo cual se suspendi el tratamiento anticomicial. Se repiti la puncin lumbar sin xito. La ecografa cerebral y la angiorresonancia iniciales mostraron hemorragia intraventricular con discreta ventriculomegalia y lesiones hemisfricas cortico-subcorticales bilaterales, compatibles con meningoencefalitis. No super el tamizaje auditivo realizado durante el ingreso mediante la tcnica de exploracin de potenciales provocados auditivos de tronco cerebral automatizados (PEATC-A > 40 dB). En las ecografas cerebrales de control present buena evolucin sin aumento de la dilatacin ventricular. A los 34 das de vida, despus de completar 21 das de tratamiento con cefotaxima, se otorg el alta hospitalaria con una exploracin neurolgica normal, excepto una leve hipotona de eje. Se realiz seguimiento por especialistas de las unidades de rehabilitacin, otorrinolaringologa y neurologa; al ao de vida, no presentaba patologa auditiva ni neurolgica residual. DISCUSIN Actualmente, la infeccin por EBHGA es infrecuente en el perodo neonatal. La presentacin clnica ms comn en el recin nacido es la infeccin de partes blandas (onfalitis, celulitis) y la in-

feccin sistmica se produce ocasionalmente.1-6 El caso que presentamos es excepcional, ya que se trata de un paciente con infeccin grave neonatal por EBHGA cuya descripcin en la bibliografa es espordica, contrariamente a lo que ocurre en nios ms mayores y adultos, en los que parece haber una aumento de la enfermedad invasiva por EBHGA en los ltimos aos.3,4,7 Segn la oportunidad de inicio de la infeccin, la sepsis en el recin nacido puede presentarse de forma temprana (< 3 das) o tarda (> 3 das), y ambas pueden resultar graves.1,4,6-8 La sepsis temprana ocurre por transmisin vertical, y se asocia a factores perinatales, como infeccin puerperal o corioamnionitis; mientras que, el modo de transmisin de la sepsis tarda, en la mayora de los casos es desconocido, su contagio es posible a travs de una infeccin focal, como faringitis o infeccin cutnea.1-4 El paciente en discusin present una sepsis neonatal tarda, pues la sintomatologa apareci a los 12 das de vida. En l, no se identificaron factores de riesgo perinatal para infeccin. Dado que los padres padecieron faringoamigdalitis los das previos al inicio de los sntomas del recin nacido, es dable sospechar que el contagio se produjo desde este foco de infeccin. La infeccin grave por EBHGA se puede dividir en tres formas clnicas: el sndrome de shock txico caracterizado por hipotensin y fallo multiorgnico; la fascitis necrozante, en la cual existe necrosis local extensa de tejidos blandos subcutneos; y la enfermedad invasora, donde EBHGA se asla en sitios del cuerpo normalmente estriles (bacteriemia, neumona, artritis, sepsis, meningitis).1,3-6,9 En el caso descrito, el recin nacido no present afectacin cutnea ni reuna los criterios de shock txico. Por la afectacin general con pre-

Tabla 1. Evolucin analtica desde el ingreso

Ingreso 2h 8h 20 h 28 h 2 da 3 da 5 da PC-R 133,4 199 177,4 174 148,2 51 30 Leucocitos Coagulado 5800 14 300 11 200 13 100 11 100 11 900 15 500 Neutrfilos Coagulado 43 48,6 59,5 48,7 53,3 44,9 40 Linfocitos Coagulado 22,2 27,7 22 25,1 26,1 35,1 48,1 Hb Coagulado 13,4 13,4 11,6 11 12,8 11,5 11,7 Hcto Coagulado 38,1 38,5 32,5 31,6 36,7 35,8 35 Plaquetas Coagulado 32 000 32 000 10 000 67 000 57 000 65 000 170 000

PC-R: protena C-reactiva en mg/L, leucocitos 109/L, neutrfilos y linfocitos en porcentaje, Hb: hemoglobina en g/dl, Hcto: hematcrito en porcentaje, Plaquetas por mm3.

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dominio de sintomatologa neurolgica se trat de un caso de sepsis neonatal con probable meningitis asociada. La enfermedad invasora se confirm con el aislamiento del EBHGA en el hemocultivo y no fue posible obtener lquido cefalorraqudeo para su anlisis. Sin embargo, la clnica de convulsiones con las alteraciones en las pruebas de neuroimagen permite formular el diagnstico probable de meningitis, slo descrita en 15 casos en los ltimos 40 aos.2 El EBHGA es sensible a diferentes antimicrobianos y la penicilina es el tratamiento de eleccin para la infeccin por este germen, incluso en los casos graves, pues no est descrita la resistencia a ella.2-3,6 La sensibilidad es tambin elevada a cefalosporinas de segunda y tercera generacin, aminoglucsidos, vancomicina y eritromicina.2,6 El tratamiento antibitico emprico recomendado en la infeccin neonatal sin foco es ampicilina asociada a gentamicina o cefotaxima.1-2 En el caso descrito se utiliz, desde el inicio, ampicilina y cefotaxima al no poder descartarse meningitis. A pesar de la evolucin trpida inicial, la mejora clnica fue evidente a partir de las 48 h de tratamiento antibitico. Con la positividad a EBHGA del hemocultivo se mantuvo el tratamiento con cefotaxima, antibitico con adecuada penetracin en el lquido cefalorraqudeo. La evolucin del paciente fue buena, tanto a corto plazo como en su seguimiento tras el alta. Sin embargo, en ocasiones se presentan infecciones invasivas en las que, a pesar de un tratamiento antibitico adecuado, el paciente fallece.3,6

Concluimos que las infecciones por EBHGA an afectan a recin nacidos, sobre todo en el mbito comunitario. Puesto que en las ltimas dcadas la incidencia de la enfermedad invasiva por EBHGA en la poblacin general habra aumentado, se sugiere tener en cuenta la posibilidad y particular gravedad de esta infeccin en el perodo neonatal. n BIBLIOgRAfA

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