Protocolo para Atendimento de Acidente Vascular Cerebral Isqumico Terapia Tromboltica com Alteplase

Introduo
O acidente vascular cerebral muito prevalente, sendo a 2 causa de morte no mundo e 3 em paises industrializados (1 corao e 2 cncer). A elevada incidncia de seqelas aps o AVC determina importante impacto social e econmico. O AVC isqumico o mais prevalente (84% dos casos), sendo os principais fatores de risco a Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus, dislipidemia e a fibrilao atrial entre outros.

Objetivos
Realizao de tratamento trombolitico dos pacientes com historia de sintomas at 4h e meia rigorosamente selecionados pelos critrios de incluso e exclusao Re-canalizao e reperfuso do tecido cerebral vivel.

Abrangncia
Sala de Emergncia do Pronto Socorro Clnicos gerais Neuroclnicos Neurocirurgies Tomografia Computadorizada Laboratrio Banco de Sangue UTI Adulto Enfermaria Clnica Mdica / Neurologia

Protocolo para o atendimento do Acidente Vascular Cerebral Isqumico Fluxograma para o atendimento do Acidente Vascular Cerebral Isqumico Sala de Choque
ABC IDENTIFICAO: Hb + Ht com plaquetas Glicemia TPAP. TTPA, INR NA, K, Uria, Creatinina ECG Aplicar Escala clnica de AVC do NIH, escala de coma de Glasgow Obs: Encaminhar tipagem sangunea para o Banco de Sangue (Reserva) Mais de 270 min (4h e meia) do incio dos sintomas: no candidato a tromblise

Suspeita de AVC

TC de CRNIO

Normal ou rea de isquemia

Menos de 270 do incio dos sintomas: candidato a tromblise EV (no retardar incio: melhores resultados com menos de 90)

AAS 100 a 300mg/dia.

Rt-PA (Actilyse 0,9 mg/kg EV (dose mxima 90mg) 10% em bolus em 2 minutos Restante em bomba de infuso em 60 minutos Obs.: 1- Aps 24 horas iniciar AAS 100 a 300mg/dia;

2- Notificar imediatamente a UTI na chegada ao PS e aps tromblise para a transferncia do paciente com prioridade mxima. 3- Durante a permanncia na Sala de Emergencia o paciente permanecer rigorosamente monitorizado.

FASE AGUDA 1 PARTE

CRITRIOS DE INCLUSO PARA USO DE rt-PA

1. Idade > 18 anos 2. Diagnstico clnico de acidente vascular cerebral isqumico 3. Incio dos sintomas com menos de 4h e 30 minutos. Se sintomas notados ao acordar, considerar como incio o ltimo horrio em que estava acordado e assintomtico. 4. Ausncia de alteraes precoces ao CT de entrada acometendo rea > 1/3 do territrio de ACM ou sangramento. 5. ASPECTS > 7. 6. AVC isqumico em qualquer territrio enceflico. 7. NIHSS > 4, exceto afasia, considerar caso a caso. OBS: Cuidado se NIH 22 e idade 80anos, considerar caso a caso.

CRITRIOS DE EXCLUSO PARA O USO DE rt-PA:

1. Melhora clinica completa. 2. Histria conhecida de hemorragia intracraniana, MAV. 3. PAS sustentada >185mmHg ou PAD sustentada > 110mmHg. 4. Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinria nos ltimos 21 dias, varizes de esfago. 5. TTPa alargado ou TP prolongado(>15 s). 6. Uso de anticoagulantes orais com INR > 1.7. 7. Contagem de plaquetas < 100.000. 8. Glicose srica < 50mg/dL ou > 400mg/dL.

9. Traumatismo craniano importante ou AVC isqumico nos ltimos 3 meses. 10. Infarto agudo do miocrdio nos ltimos 3 meses. 11. Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias. 12. Puno arterial e venosa em stio no compressivel nos ltimos 7 dias. 13. TC com sinais precoces de envolvimento de mais de 1/3 do territrio da artria cerebral mdia a tomografia inicial ou ASPECTS < 7. 14. Crise convulsiva precedendo instalao do AVC. 15. Evidncia de pericardite ativa, endocardite, mbolo sptico, abortamento recente, gravidez e puerprio.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
essencial a excluso das seguintes condies clnicas: 1. Epilepsia e estados ps-convulsivos. 2. Tumores. 3. Trauma crnio-enceflico. 4. Hemorragias intracranianas (espontneas ou traumticas). 5. Migranea. 6. Amnsia global transitria. 7. Distrbios metablicos (principalmente hipoglicemia e hiperglicemia). 8. Infeces do sistema nervoso central. 9. Esclerose mltipla. 10. Labirintopatias. 11. Efeitos de medicamentos ou drogas de abuso. 12. Distrbios psicossomticos.

CUIDADOS ESPECIAIS - ARMADILHAS:

1. Incio do quadro com cefalia sbita, rigidez de nuca e vmitos: Diferencial com Hemorragia sub-aracnide (5% das TC podem ser normais) Contra Indicao formal a tromblise 2. Coma metablico: Hiper ou Hipoglicemias

CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE AVC:

Dficit focal ao exame neurolgico, com ou sem distrbio de conscincia. Incio sbito, agudo ou rapidamente progressivo. Sinais clnicos persistentes at o incio da tromblise. A confirmao diagnstica dever ser feita atravs de Tomografia Computadorizada sem contraste, avaliada por imaginologista ou especialista da rea da neurologia experiente com neuroimagem do AVC (neurologistas ou neurocirurgies), que decidir se o paciente preenche os critrios de incluso do protocolo e reconhecendo todos os critrios de excluso.

Confirmado o diagnstico, iniciar o protocolo!

Ficha de identificao: Paciente com suspeita de AVC, ou com encaminhamento pelo SAMU ou por outro servio, admisso imediata na sala do Choque
Nome: Nmero de Identificao do pronturio: Antecedentes pessoais: Diabetes Mellitus: HAS: Doena Cardiovascular: Tabagismo: Critrios de Excluso: Incio dos sintomas: Tempo sintoma-porta: hospital: PA: Pulmo: Ausculta de Cartidas: NIH entrada: Glasgow: Verificar o anexo 2 para a realizao da Escala de Glasgow Classificao Clnica de Bamford para o AVC Agudo: Ver o anexo 3 para a realizao da Escala de Bamford O exame inicial realizado pelo clnico geral e/ou neuroclnico, desde a admisso at esta fase, no deve exceder 20 minutos ***ATENO*** Durante a avaliao mdica, a enfermagem dever providenciar 02 acessos venosos perifricos calibrosos, iniciar monitorizao cardaca, pressrica, dosagem de glicose capilar e encaminhar os exames ao laboratrio com o carimbo: AVC NIH pr Tromblise: Verificar o anexo 1 para a realizao do NIH (ver explicaes) Corao: Pulsos: (min) Horrio de chegada do paciente ao Qual: Etilismo: Idade:

Exames da sala de Emergncias: Hb / Ht/ Na/ K/ Uria / Creatinina / TTPA / TPAP / INR / Plaquetas / ECG / RX Trax PA Laudo TC sem contraste e horrio da realizao (Tempo porta TC): Consentimento informado: Antes de iniciar a tromblise, realizar mais uma avaliao NIH ATENO: Anotar todos os exames e horrios no caderno de protocolo Suspender a tromblise se: 1. Evidncias de sangramento. 2. Rebaixamento do nvel de conscincia. 3. Crise convulsiva. 4. PAS > 185 mmhg e/ou PAD > 105 mmhg, ou elevao sbita da PA. 5. Vmitos. 6. Elevao do escore NIH Anotar o NIH ps tromblise e fazer o NIH a cada 6 horas no primeiro dia Realizar TC 24 h aps a tromblise ou se houver piora neurolgica a qualquer momento

Ateno: O mdico assistente obrigatoriamente ter de anotar o resultado da TC.

Escala de AVC do NIH (realizar NIH de 6/6 horas nas 1s 24 horas)

ADMISSO
DATA

PR
DATA

PS
DATA

6H APS
DATA

HORRIO

HORRIO

HORRIO

HORRIO

NVEL DE CONSCINCIA ORIENTAO: idade e ms COMANDOS: abrir/fechar olhos, apertar e soltar mo MOTRICIDADE OCULAR (voluntria ou olhos de boneca)

0 alerta; 1 desperta com estmulo verbal; 0 ambos corretos; 1 um correto; 0 ambos corretos; 1 um correto;

2 desperta somente com estmulo doloroso; 3 resposta reflexa a estmulo lgico; 2 ambos incorretos;

2 ambos incorretos;

0 normal; 1 paresia do olhar conjugado;

2 desvio conjugado do olhar;

CAMPOS VISUAIS

0 normal; 1 hemianopsia parcial, quadrantanopsia, extino;

2 hemianopsia completa; 3 cergueira cortical;

PARESIA FACIAL

0 normal; 1 paresia mnima (aspecto normal em repouso, sorriso assimtrico);

2 paresia/segmento inferior da face; 3 paresia/segmentos superior e inferior da face; 3 sem fora contra gravidade, mas qualquer movimento mnimo conta; MSD

MOTOR MEMBRO SUPERIOR: braos estendidos 90 (sentado) ou 45 (deitado) por 10s

0 sem queda; 1 queda, mas no atinge o leito;

2 fora contra gravidade mas no sustenta;

4 sem movimento; MSE 3 sem fora contra gravidade, mas qualquer movimento mnimo conta; MID

MOTOR MEMBRO INFERIOR: elevar as pernas a 30 (deitado) por 5s

0 sem queda 1 queda, mas no atinge o leito;

2 fora contra gravidade mas no sustenta;

4 sem movimento; MIE 2 ataxia presente em dois membros superior e inferior; 2 paciente no reconhece o estmulo ou coma ou dficit bilateral;

ATAXIA APENDICULAR SENSIBILIDADE DOLOROSA

0 sem ataxia; 1 ataxia em membro superior ou inferior; 0 normal; 1 dficit unilateral mas reconhece o estmulo (ou afsico, confuso);

LINGUAGEM

0 normal; 1 afasia leve-moderada (compreensvel);

2 afasia severa (quase sem troca de informaes); 3 mudo, afasia global, coma;

DISARTRIA

0 normal; 1 leve a moderada;

2 severa, ininteligvel ou mudo; X intubado; 2 negligncia em mais de uma modalidade sensorial;

EXTINO/ NEGLIGNCIA

0 normal; 1 negligncia ou extino em uma modalidade sensorial;

TOTAL Escore de alta UTI

CONTROLE DA PA ANTES, DURANTE E APS O USO DE TROMBOLTICO

PAS > 185 mmHg ou PAD > 115 mmHg Nitroprussiato de sodio

No pr-tratamento, monitore a PA a cada 15min. Aps o incio da infuso, monitore PA a cada 15 min nas duas primeiras horas; a cada 30 min da terceira a oitava hora; e a cada 1h da nona at 24h do incio do tratamento, atentando para valores > 180/110mmHg. Nitroprussiato de sdio = 1 AMP = 50 MG. Diluir em 250ml de SG5%. Usar de 0,5 8mcg/Kg/min.

TABELA DE VOLUME DO ALTEPLASE (rtPA) POR PESO

PESO 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 ou mais VOLUME BOLUS (mL) 3.6 4.05 4.5 4.95 5.4 5.85 6.3 6.75 7.2 7.65 8.1 8.55 9 VOLUME EM 1 HORA (mL) 32.4 36.45 40.5 44.55 48.6 52.65 56.7 60.75 64.8 68.85 72.9 76.95 81

Fazer rt-PA EV (0.9mg/Kg, no mximo 90mg), com 10% da dose total em bolus inicial em 2 minutos, seguido de infuso em bomba de infusao do restante em 60 minutos. A diluio do alteplase de 1mg/ml. Devem-se utilizar vasos da extremidade superior e no correr em Y com nenhuma outra medicao.

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CUIDADOS APS USO DE TROMBOLTICO

1. No utilizar antitrombticos, antiagregantes e heparina nas prximas 24 horas ps-tromboltico. 2. Controle neurolgico rigoroso, aplicar NIHSS 6/6 horas nas primeiras 24 horas. 3. Monitorizao cardaca e pressrica (monitore PA a cada 15 min nas duas primeiras horas; a cada 30 min da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora na nona at 24h do incio do tratamento, atentando para valores >180/110mmHg). 4. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24h. 5. No passar sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do rt-PA. 6. No passar SNE nas primeiras 24h. 7. Manter o paciente em jejum de pelo menos 12 h e antes de alimentar, avaliar disfagia (no usar soro glicosado). 8. Manter decbito entre 30 a 45. 9. Suplemento de O2 se Saturao de O2 < 92. 10. Manter o paciente na UTI entre 48 h e 72 h. 11. Manter o paciente euvolmico, evitar a desidratao ou hipervolemia. 12. Preveno de lceras de decbito. 13. Mudana de decbito a cada 2 h. 14. Aps 24 h, iniciar antiagregacao plaquetaria quando indicada AAS 100 a 300 mg. 15. Medidas para preveno de TVP com heparina de baixo peso molecular 40 U SC/dia. 16. Preveno de ulcera gstrica, Omeprazol 40mg EV 1X dia. 17. Controle rigoroso da glicemia 4/4 horas, se > 140 mg/dl iniciar insulinoterapia, se necessrio com bomba de infuso.

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18. Controle rigoroso da temperatura. Se 37,8C utilizar Paracetamol ou Dipirona. 19. Alta da UTI apenas se o paciente tiver condies neurolgicas, metablicas, hemodinmicas e sem evidncia de processo infeccioso.

SUSPEITA DE SANGRAMENTO
1. Piora do dficit neurolgico com aumento de 4 pontos na escala do NIH , rebaixamento do nvel de conscincia, cefalia sbita, nuseas ou vmitos. 2. Sinais de choque refratrio a volume. 3. Descontinuar rt-PA. 4. TC de crnio urgente. 5. Colher coagulograma, HT, TP, TTPA, fibrinognio. 6. Se sangramento na TC de crnio avaliao neurocirrgica. 7. Outros locais de sangramento (ex.: local de puno venosa) tentar compresso mecnica, em alguns casos descontinuar o rt-PA.

TRATAMENTO DAS COMPLICAES HEMORRGICAS

1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fibrinognio srico > 100 mg%) e/ou plasma fresco congelado: 2-6 U EV. 2. Plaquetas 6 a 8 U. 3. Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg%.

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CONTROLE DE ENFERMAGEM
Controle de Enfermagem Presso Arterial FC Dextro

Horrio

Funcionrio

Ateno: Monitorizar a PA a cada quinze minutos nas duas primeiras horas, a cada 30 minutos da terceira a oitava hora e a cada hora aps a nona hora at completar 24h. Avisar o plantonista se Presso Arterial for maior que 180 x 110 mmHg

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2 FASE: Recomendao INVESTIGAO DA ETIOLOGIA DO AVC EXAMES A SEREM SOLICITADOS APS A INTERNAO*
* Deve ser realizada preferencialmente em nvel hospitalar

Classificao Etiolgica do AVCI - TOAST Exames de Sangue:

Colesterol total + fraes Triglicrides cido rico Glicemia em jejum Hemograma completo Urinlise Uria e creatinina Sorologia para Chagas: RIF para Chagas Sorologia para Sfilis: VDRL e FTAABS Coagulograma VHS Protena C reativa us Eletroforese de protenas (suspeita de arterite temporal) Ecodoppler de artrias cartidas e vertebrais Doppler transcraniano Ecocardiograma bi dimensional com doppler Tomografia computadorizada antes da alta Ressonncia magntica do crnio, S/N Angiotomografia S/N Angiorresonncia cerebral/cervical Angiografia digital 4 vasos S/N

Exames de Doppler

Exames de imagem

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INVESTIGAO DA ETIOLOGIA DO AVC EM PACIENTES JOVENS

Alm dos exames supracitados:

Provas de atividade inflamatrias Alfa 1 Glicoprotena Provas de funo heptica Sorologia para hepatite B e C Sorologia para HIV Sorologia para Sfilis Anticorpo Antifosfolipdeos Homocistena Se urinlise com proteinria solicitar: proteinria de 24h

Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistmica, solicitar:

Hemocultura (Endocardite) LCR FAN e Anti-DNA Fator reumatide P e C- ANCA Dosagem Complemento CPK Estudar necessidade de bipsia: nervo, pele, msculo, artria temporal e pulmo

Em casos de etiologia indeterminada ou suspeita de trombofilia, solicitar:

Fator V de Leyden, antitrombina III, mutao da protombina, protena C, protena S.

ATENO: Encaminhar este caderno para a anlise de Comisso de tica Mdica, que posteriormente encaminhar a mesma para a Comisso de Farmacoterapia do Municpio de So Paulo para as anlises e estatsticas que se faam necessrias.

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ANEXO 1 NIH STROKE SCALE: MODO DE APLICAO Score 0 42

1.a. Nvel de Conscincia: 0 (zero) se paciente prontamente responsivo, 1- se paciente no alerta mas desperta ao menor estmulo para obedecer, perguntar ou responder. 2- se paciente requer repetidos estmulos para atender ou forte estmulo doloroso para fazer movimentos propositados (no estereotipados). 3- se paciente tiver apenas respostas motoras ou autonmicas reflexas ou totalmente arresponsivo, flcido, arreflxico. 1.b. NC Questes: pergunte ao paciente o ms e idade. Gradue apenas a resposta inicial. No ajude com insinuaes verbais ou no verbais, 1- se EOT ou disartria. 2- para afasia ou dficit de compreenso ou conscincia. 1.c. NC Comandos: pea para abrir e fechar os olhos e apertar segurar e soltar a mo no partica. Substitua por outro comando se a mo no puder ser usada, Dar crdito pela tentativa limitada pela fraqueza. Pode usar mmica para a comunicao. 2. Melhor resposta Ocular: teste somente movimentos horizontais. Utilize manobras voluntrias ou reflexas, no use teste calrico. 1. se olhar anormal em ambos os olhos mas melhoram com as manobras oculoceflicas ou anormal em somente um olho. 2. se h desvio persistente do olhar ou total paresia do olhar em ambos os olhos que no respondem as manobras oculoceflicas. 3. Campo Visual: testar todos os quadrantes por confrontao (usar 1,2 ou 5 dedos). Usar ameaa visual se necessrio. 0 (zero) se cegueira monocular sem alterao de campo no outro olho. 1. se quadrantopsias. 2. se hemianopsia completa. 3. se cegueira, incluindo cortical. Faa estimulao simultnea da viso e note ausncia ou presena de negligncia ou dficit de

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ateno. Se houver, negligncia o paciente recebe 1 e os dados so anotados para usar na resposta da questo 11. 4. Paralisia Facial: pea ao paciente para sorrir e fechar os olhos. Usar mmica se necessrio ou estmulos nociceptivos em caso de dificuldade em atender comandos. 1. se sorriso assimtrico ou prega nasolabial apagada. 2.se paralisia do segmento inferior total ou quase total. 3. se ausncia movimento nos andares sup. e inf. (expresso perifrica). 5a e 5b. Motricidade em Braos: solicite ao paciente para estender cada brao individualmente a 45 se em posio supina ou 90 se sentado. Mantenha por 10 segundos. 1. se braos caem antes de 10s mas no batem com fora na cama ou outro anteparo. 2. se paciente ergue os braos mas no os estende totalmente ou se os braos movem-se incoordenadamente sobre a cama ou outro anteparo. 3. nenhum esforo contra gravidade. 4. nenhum movimento. X. se o membro for amputado ou articulaes fundidas. Usar mmica se necessrio. Colocar o membro em posio inicial se houver alterao na compreenso. a = esquerdo e b = direito. 6a e 6b. Motricidade em Pernas: solicite ao pacientes para estender cada perna individualmente a 30 se em posio supina e manter por 5 segundos completos. 1. se pernas carem antes de 5 segundos mas no baterem na cama ou outro anteparo. 2. se paciente erguer as pernas mas no estender totalmente ou se as pernas moverem-se desordenadamente sobre a cama. 3. nenhum esforo contra gravidade. 4. nenhum movimento. X. se membros forem amputados ou articulaes testadas forem anquilosadas. Pode ser usado mmica se necessrio. 7. Ataxia de Membros: teste com os olhos abertos. Solicite ao paciente para executar manobras index nariz e calcanhar joelho bilateralmente. Considere ataxia somente se for desproporcional fraqueza. No considere ataxia em pacientes que no podem compreender o comando ou se membro plgico, Em de

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pacientes amaurticos teste os braos por toque nasal de posturas em extenso. X. apenas se membro amputado ou articulao fundida. 8. Sensibilidade: use uma agulha ou alfinete. Pode-se usar estmulo doloroso se paciente afsico ou arresponsivo. Somente considere a perda de sensibilidade decorrente de AVC. 1. se paciente sente a agulhada/pontada no lado afetado em um menor grau que no lado no afetado, se paciente sente o toque mas no a agulhada no lado afetado ou se faz movimentos propositados aos estmulos dolorosos. 2. se paciente no est consciente de ter sido tocado, no responder aos estmulos doloroso (incluindo paciente comatosos), ou tem perda sensitiva bilateral. 9. Melhor Linguagem / Agnosia / Leitura: para testar os cartes, solicite ao paciente para descrever o que sta acontecendo na pintura, o nome dos itens da figuras e ler as palavras e sentenas/frases. Se o paciente tem perda visual, coloque os objetos sobre suas mos e solicite que os identifique. Solicite ao paciente entubado ou anrtrico que escreva. Tambm utilize informaes sobre funes da linguagem obtidas durante outras partes do exame fsico, 1. se o paciente capaz de comunicar alguma coisa, apesar de alguma anormalidade, com fluncia, nominando, repetindo ou seguindo comandos. 2. se comunicao fragmentada e requer mais interferncias, se houver questionamentos e adivinhaes, 3. se mudo, afsico ou em coma. 10. Disartria: solicite ao paciente para ler ou repetir as palavras e frases no teste de cartes. 1. se paciente pronunciar indistintamente qualquer palavra, mas esta for entendida. 2. se o discurso incompreensvel na ausncia de afasia ou mudo, anrtrico. X. se paciente entubado ou tem barreira fsica que o impea de falar. 11. Negligncia / Desateno: 0 (zero) para paciente que mostre ateno para ambos os lados. 1. se heminegligncia ou perda na estimulao simultnea bilateral para uma das seguintes modalidades: visual, espacial, ttil,

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auditiva, pessoal (incluindo negao da dor e anosognosia). 2. se tem maior ateno para um dimidio em mais de uma das modalidades, no reconhece a prpria no ou se orienta para somente um lado do espao.

ITEM 9: LINGUAGEM

VOC SABE COMO FAZER CAMINHO DE VOLTA PRA CASA. EU CHEGUEI TRABALHO. EM CASA

DO

PRXIMO DA MESA, NA SALA DE JANTAR. ELES OUVIRAM O PEL FALAR NO RDIO.

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ANEXO 2

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ITEM 10: DISARTRIA

MAME TIP-TOP CINQUENTA-CINQUENTA OBRIGADO FRAMBOESA JOGADOR DE FUTEBOL

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ESCALA DE GLASGOW

Abertura Ocular

Melhor resposta verbal

Melhor Motora 1 Ausente

Resposta

1 Ausente 2 Com doloroso estmulo

1 Ausente 2 3 inapropriadas 4 Desorientado 5 Orientado Sons incompreensveis Palavras

2 Decerebrao 3 Decorticao 4 Retirada 5 Localiza estmulo 6 Segue comandos

3 Com estmulo verbal 4 Espontnea

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BIBLIOGRAFIA

- Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno

Especializada.Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia. Programa Nacional de Atendimento doena vascular aguda. MS, 2009. Disponvel em http://pwweb2.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/redebrasilavc/usu_doc/projeto_naci onal_de_atendimento_ao_avc.pdf. - www.americanheart.org Heart disease and stroke statistcs-2005 update, American Heart Association. - Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction Lancet 22;337(8756):1521-6,1991. - The National Institute of Neurological Disorders and Stroke, rt-PA Stroke Study. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-1587. - Toni D, Chamorro A, Kaste M et al. Acute treatment of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2004; 17(suppl 2); 30-46. - Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares. Primeiro Consenso Brasileiro para Tromblise no Acidente Vascular Cerebral Isqumico Agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60 (3-A):675-680. - Adams Jr HP, Brott TG, Furlan AJ et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the Guidelines for the Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A statement for healthcare professionals from a

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