Lampiran Perkaban 9/1999

Lanpiran 1
IornuIir Isian 4O1 a

KLIUTUSAN KLIALA KANTOR ILRTANAHAN
KAUIATLN/KOTAMADYA.......
NOMOR : ...............
TLNTANC
ILNOLAKAN ....................ATAS NAMA ........
ATAS TANAH DI ........
__________________________________________________________

KLIALA KANTOR ILRTANAHAN
KAUIATLN/KOTAMADYA ......

Menlaca : Sural pernohonan dari .......... langgaI ...........,
lerkedudukan di ........., leserla lerkas yang
lerhulungan dengan ilu.

Meninlang : a. ahva penohon, nengajukan pernohonan
unluk nenperoIeh Hak ...... alas lanah
sesuai hasiI pengukuran kadasleraI, yang
diuraikan daIan Sural Ukur/Canlar
Siluasi langgaI ........ Nonor .....seIuas .......
M2 (......... ) lerIelak di Desa/KeIurahan ......,
Kecanalan ......., Kalupalen/ Kolanadya
.........., Iropinsi ..................

l. ahva nenurul hasiI peneriksaan Ielugas
Konslalering Rapporl yang diluangkan
daIan Laporan Konslalasi/Tin IeneIilian
Tanah yang diluangkan daIan erila
Acara/Ianilia Ieneriksaan Tanah A yang
diluangkan daIan RisaIah Ieneriksaan
Tanah A langgaI ... Nonor .. ,
penohon nenperoIeh lanah lerselul
lerdasarkan ............... yang leIah (akan)
nenpergunakan unluk ................ sesuai
dengan rencana perunlukan dan
penggunaan lanahnya (opsionaI).
c. ahva oIeh karena pernohonan lerselul
lidak nenenuhi syaral dan lidak sesuai
dengan kelijakan Ienerinlah nenurul
kelenluan peraluran perundang-undangan
yang lerIaku, naka pernohonan lerselul
lidak dapal dikaluIkan.

Mengingal : 1. Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O,
2. Ieraluran Ienerinlah Nonor 4O Tahun
1996,
3. Ieraluran Ienerinlah Nonor 41 Tahun
1996, (opsionaI),
1997,
5. Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun 1988,
6. Kepulusan Iresiden Nonor .....Tahun ......,
7. Kepulusan KepaIa adan Ierlanahan
NasionaI Nonor 1 Tahun 1989,
8. Ieraluran Menleri Negara Agraria/KepaIa
adan Ierlanahan NasionaI Nonor 3
Tahun 1999.
adan Ierlanahan NasionaI Nonor ....
Tahun .......,

MLMUTUSKAN :

Menelapkan
ILRTAMA : MenoIak pernohonan hak ..................................
dari ............ aIanal/lerkedudukan ...................
alas lidang lanah seIuas .......... M2/Ha
(.....................) lerIelak di Desa/KeIurahan
......................., Kecanalan .....................,
Kalupalen/Kolanadya ......................., Iropinsi
.............................., Sural Ukur/Canlar Siluasi
langgaI ........................... Nonor .......................

KLDUA : ApaliIa dikenudian hari lernyala lerdapal
kekeIiruan/kesaIahan daIan penelapannya,
kepulusan ini akan dilinjau kenlaIi
selagainana neslinya.

KLTICA : Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan.

DITLTAIKAN DI :
IADA TANCCAL :

AN. MLNTLRI NLCARA ACRARIA/
KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL
KepaIa Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya .......

(.................................................)

KLIADA :
................................................................................
................................................................................

TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. :
1. Menleri Negara Agraria/KepaIa adan Ierlanahan NasionaI
di }akarla.
2. Depuli idang Hak-Hak Alas Tanah adan Ierlanahan
NasionaI di }akarla.
3. KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi
....................... di ..................

Lanpiran 1
IornuIir Isian 4O1 l

KLIUTUSAN KLIALA KANTOR WILAYAH
ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI .....
NOMOR : .............
TLNTANC
ILMLRIAN HAK .......ATAS NAMA ........
ATAS TANAH DI KAUIATLN/KOTAMADYA ........
________________________________________________________

KLIALA KANTOR WILAYAH
ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ......


Hak ...... alas selidang lanah sesuai hasiI
pengukuran kadasleraI, yang diuraikan
daIan Sural Ukur/Canlar Siluasi langgaI
......... Nonor .....seIuas ....... M2 (......... )
lerIelak di Desa/KeIurahan .........,
Kecanalan ..........., Kalupalen/
Kolanadya ..........., Iropinsi ..................

l. ahva lanah yang dinohon adaIah lanah
.......... yang leIah dikuasai penohon laik
secara yuridis naupun secara fisik
selagainana diuraikan daIan hasiI
peneriksaan Ielugas Konslalering Rapporl
yang diluangkan daIan Laporan
Konslalasi/Tin IeneIilian Tanah yang
diluangkan daIan erila Acara/Ianilia
Ieneriksaan Tanah A alau yang
diluangkan daIan RisaIah Ianilia
Ieneriksaan Tanah A alau langgaI ....
nonor ..... ( opsionaI ).

c. ahva penohon leIah (akan) nenper-
gunakan lanah lerselul unluk ...... sesuai
dengan rencana perunlukan dan
penggunaan lanahnya.

d. ahva pernohonan lerselul leIah
diusuIkan unluk dikaluIkan oIeh KepaIa
Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya
........ sesuai suralnya langgaI ......
Nonor....... (khusus unluk pernohonan
HCU huruf d ini disesuaikan yailu usuI
Ianilia ).

e. ahva lerdasarkan haI-haI lerselul di alas,
naka pernohonan Hak ............ dinaksud
dapal diperlinlangkan unluk dikaluIkan.

2. Undang-Undang Nonor 21 Tahun 1997,
1963, (opsionaI)
1996,
1996, (opsionaI)
1997,
8. Kepulusan Iresiden Nonor ..... Tahun ......,
Tahun 1998 jo Nonor 6 Tahun 1998,
Tahun 1999.
Tahun .......

MLMUTUSKAN :
Menelapkan
ILRTAMA : Menerina peIepasan Hak ........... selagai
dinaksud daIan serlipikal Hak ..... /
lekas lanah niIik adal (girik, yasan, pajak hasiI
luni, Ieller c dII yang sana dengan ilu) alas
nana ......... seIuas ......... M2 yang lerIelak
di Desa/KeIurahan ............, Kecanalan
....., Kalupalen/Kolanadya ...,
Iropinsi .... (yang nonor hak, girik
yasan, pajak hasiI luni, Ieller c dII, nana, Iuas,
dan Ielaknya selagainana dinaksud daIan
Ianpiran kepulusan ini) dan nenegaskannya
nenjadi lanah yang Iangsung dikuasai oIeh
Negara serla lidak lerIaku Iagi selagai landa
lukli hak yang sah (liIa diperIukan).

KLDUA : Menerinlahkan kepada KepaIa Kanlor
Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya .........unluk
nenarik serlipikal, girik, yasan, pajak hasiI
luni, Ieller c dan Iain-Iain lerselul Diklun
ILRTAMA dan nencorelnya dari luku lanah,
serlipikal serla daflar unun Iainnya dan
nencalal daIan girik, yayasan, pajak hasiI
luni, Ieller c dan Iain-Iain. (liIa diperIukan)

KLTICA : Menlerikan kepada ............., lerkedudukan di
..................., Hak...........daIan jangka vaklu
seIana ..............( ......................... ) lahun,
senenjak langgaI pendaflarannya di Kanlor
Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ..............,
alas selidang lanah seIuas ..............M2
(........................) selagainana diuraikan daIan
Sural Ukur/Canlar Siluasi/Iela Siluasi
langgaI ............... Nonor ......lerIelak di
Desa/KeIurahan .............., Kecanalan ...............,
Kalupalen/Kolanadya ..............., Iropinsi
............., dengan kelenluan dan persyaralan
selagai lerikul :

1. SegaIa akilal, liaya, unlung dan rugi yang
linluI karena penlerian Hak ini, naupun
dari segaIa lindakan alas penguasan lanah
yang lersangkulan, nenjadi langgung
javal sepenuhnya dari penerina hak.

2. idang lanah lerselul harus dileri landa-
landa lalas sesuai dengan kelenluan
peraluran perundang-undangan yang
lerIaku serla harus dipeIihara
keleradaannya.

3. Tanah lerselul harus digunakan dan
dinanfaalkan sesuai dengan perunlukan-
nya dan sifal serla lujuan dari hak yang
dilerikan.

4. Ienerina hak divajilkan nenlayar Iunas
uang penasukan kepada Negara neIaIui
endahara Khusus/penerinaan Kanlor
Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ............
dengan perincian selagai lerikul :

a. Diselor pada Kas Negara selesar
Rp..................(.....................)
l. Diselor pada Kas Ienerinlah Daerah
Kalupalen/Kolanadya ......
selesar Rp........................ (.......................)
c. Diselor pada Kas Ienerinlah Daerah
Iropinsi .... selesar Rp.................
(....................)

5. Ienerina hak lerulang ea IeroIehan Hak
Alas Tanah dan alau angunan lerhilung
sejak langgaI kepulusan in serla harus
dilayar Iunas pada ank Iersepsi di
Daerah Kalupalen/Kolanadya/Iropinsi
unluk Kolanadya Adninislralif yang
neIipuli Ielak lanah dan alau langunan.
(opsionaI)

6. Mendaflarkan hak alas lanahnya pada
.......

KLLMIAT : Unluk nenperoIeh landa lukli hak lerupa
serlipikal, penerina hak harus lerIelih dahuIu
nenlayar Iunas uang penasukan kepada
Negara dan nendaflarkan hak alas lanahnya
selagainana dipersyaralkan pada Diklun
KLTICA lulir 4 dan 6 lerselul di alas seIanlal-
Ianlalnya 9 (senliIan ) luIan sejak langgaI
kepulusan ini dengan nenperIihalkan asIi
sural seloran ea IeroIehan Hak Alas Tanah
dan alau angunan serla nenyerahkan
folocopynya pada Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya ........

KLLIMA : Hak .......... ini nuIai lerIaku lerhilung sejak
langgaI didaflarkan pada Kanlor Ierlanahan
Kalupalen / Kolanadya ...........

KLLNAM : Kepulusan Ienlerian Hak.... ini lalaI dengan
sendirinya, apaliIa penerina hak lidak
nenenuhi kevajilan lerselul pada Diklun
KLTICA dan Diklun KLLMIAT..

KLTU}UH : Mengenai segaIa sesualu yang lerhulungan
dengan penlerian Hak .... ini, penerina hak
dianggap neniIih donisiIi pada Kanlor
Ierlanahan Kalupalen/ Kolanadya..........

KLDLLAIAN : ApaliIa dikenudian hari lernyala lerdapal

KLSLMILAN : Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan.

DITLTAIKAN DI :
IADA TANCCAL :

KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan
NasionaI Iropinsi .......

(...................................................)

KLIADA :
................................................................................
................................................................................
di }akarla.
3. Culernur KepaIa Daerah Tingkal I Iropinsi .........., di ...........
4. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI di }akarla
5. KepaIa iro Tala Usaha, adan Ierlanahan NasionaI di }akarla
6. KepaIa idang Hak-Hak Alas Tanah Kanlor WiIayah adan
Ierlanahan NasionaI Iropinsi ..............., di .....................
7. upali/WaIikolanadya KepaIa Daerah Tingkal II ...................,
di ........................
8. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya .................,
di ..............
9. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara, di .................
10. KepaIa Kanlor Iajak uni dan angunan di ...
Lanpiran 1
IornuIir Isian 4O1 c

KLIUTUSAN KLIALA KANTOR WILAYAH
ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI.......
NOMOR : ........... .
TLNTANC
__________________________________________________________

ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ......


diuraikan daIan Sural Ukur/Canlar
Siluasi langgaI ........ Nonor ....seIuas .......
M2 (......... ) lerIelak di Desa/KeIurahan
......., Kecanalan ..............,
Kalupalen/Kolanadya .............,
Iropinsi ..................

Acara/Ianilia Ienriksaan Tanah A alau
yang diluangkan daIan RisaIah
Ieneriksaan Tanah A alau langgaI ...
nonor ...., penohon nenperoIeh
lanah lerselul lerdasarkan .....................
yang leIah (akan) nenpergunakannya
unluk ... sesuai dengan rencana
perunlukan dan penggunaan lanahnya.
(opsionaI)

c. ahva pernohonan lerselul leIah
diusuIkan unluk diloIak/dikaluIkan oIeh
KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/
Kolanadya ..... dengan suralnya
langgaI ...... Nonor .....

d. ahva oIeh karena pernohonan lerselul
dengan kelijakan penerinlah, naka
pernohonan lerselul lidak dapal
dikaluIkan.

1996,
1996, (opsionaI)
1997,
Tahun 1999.
8. Ieraluran Menleri Negara Agraria/ KepaIa
Tahun .......,

MLMUTUSKAN :

Menelapkan
ILRTAMA : MenoIak pernohonan hak ..............................
dari .......................... aIanal/lerkedudukan
............. alas lidang lanah seIuas .......... M2/Ha
(......................................................) lerIelak di
Desa/KeIurahan .................., Kecanalan ...........,
langgaI ........................... Nonor .......................



DITLTAIKAN DI :
IADA TANCCAL :

KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI
Iropinsi .......

(...................................................)

KLIADA :

................................................................................
................................................................................

di }akarla.
3. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ...................
di ..................

Lanpiran 1
IornuIir Isian 4O1 e

KLIUTUSAN MLNTLRI NLCARA ACRARIA/
NOMOR : ............
TLNTANC
__________________________________________________________

MLNTLRI NLCARA ACRARIA/


diuraikan daIan Sural Ukur/ Canlar
Siluasi langgaI ...... Nonor .......... seIuas ......
M2 (......... ) lerIelak di Desa/KeIurahan
....., Kecanalan ......., Kalupalen/
Kolanadya ........., Iropinsi ..................

Acara/Ianilia Ieneriksaan Tanah A alau
yang diluangkan daIan RisaIah
Ieneriksaan Tanah A alau langgaI ..
nonor ...., penohon nenperoIeh lanah
lerselul lerdasarkan .................. yang leIah
(akan) nenpergunakannya unluk ....
sesuai dengan rencana perunlukan dan
penggunaan lanahnya. (opsionaI)

c. ahva pernohonan lerselul leIah
diusuIkan unluk diloIak/dikaluIkan oIeh
NasionaI Iropinsi .... dengan sural
langgaI ..... nonor ......

d. ahva oIeh karena pernohonan lerselul
dengan kelijakan Ienerinlah, naka
dikaluIkan.

1996,
1996, (opsionaI)
1997,
Tahun 1999.
adan Ierlanahan NasionaI Nonor ...
Tahun .....,

MLMUTUSKAN :
Menelapkan
ILRTAMA : MenoIak pernohonan hak ............................
dari ................... aIanal/lerkedudukan .............
alas lidang lanah seIuas ...................... M2/Ha
(...................................) lerIelak di Desa/
KeIurahan ............., Kecanalan ...............,
langgaI ........................... Nonor .......................



DITLTAIKAN DI :
IADA TANCCAL :


(...................................................)

KLIADA :
................................................................................
................................................................................

................ di .................
3. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ...................
di ...............

Lanpiran 2
IornuIir Isian 4O2

ILRMOHONAN HM, HC, HI
dan HIL
Kepada Ylh.
apak Menleri Negara Agraria/
KepaIa adan Ierlanahan
NasionaI
di }akarla
up.
Kalupalen/Kolanadya .....
di .........

Yang lerlanda langan di lavah ini .......aIanal
.....daIan haI ini lerlindak unluk dan alas nana
............., dengan ini nengajukan
pernohonan Hak MiIik/ Hak Cuna angunan/ Hak Iakai /Hak
IengeIoIaan dengan kelerangan selagai lerikul :
__________________________________________________________

A MLNCLNAI DIRI ILMOHON :

1. Nana dan Unur : .....
2. Kevarganegaraan
dan/alau Karlu
Ienduduk (KTI) alaupun
sural-sural lukli
idenlilas Iainnya : .....
3. Iekerjaan /}alalan : .....
4. Tenpal linggaI/ kedudukan : .....
5. Susunan keIuarga isleri : .....
6. Anak yang nasih nenjadi langgungan : a. ....
l. ...
c. ...

7. Akle Iendirian/Ieraluran adan Hukun : ....
TgI/Nonor Akle/ Ieraluran Iendirian TgI./
Nonor Kepulusan Menleri DaIan Negeri/
Kehakinan .
__________________________________________________________

. MLNCLNAI TANAH YANC DIMOHON

1. Lelaknya : }aIan : ....
KeIurahan/Desa : ....
Kecanalan : ....
Kalupalen/Kolanadya : ..
Iropinsi : ....
2. Luasnya : ............M2
Sural Ukur / Canlar Siluasi
TgI. .. Nonor ...

3. alas-lalas : Ulara ...
Tinur ...
SeIalan ...
aral ....

4. Slalus Tanah : Tanah Negara lekas ..../
Hak ....., Serlipikal /
( Hak Yang MeIekal Di Alas Tanah) : SKIT/ Kekilir/ Sural
Kelerangan Lurah
TgI ... No. .
5. }enis dan Keadaan Tanah : .........
6. Dasar Ienguasaan : .........
(Siapa yang nenguasai sekarang kaIau pe -
nohon, apa dasarnya selulkan langgaI/ no-
nor aklenya secara lerunlun )

7. Rencana Ienggunaannya : ......
__________________________________________________________

C. TANAH LAIN YANC DIIUNYAI SIILMO : 1. .....
HON Kalupalen/
Kodya ..
(Selulkan Slalus lanah, Iuas dan Ielaknya 2. .....
dengan nenunjuk Kalupalen/Kolanadyanya 3. .....
saja) 4. ....dsl

D. SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN

1. Iolo copy KTI / Sural ukli
Kevarganegaraan Indonesia/Sural
ukli Idenlilas Iainnya : .........
2. Iolo copy akla alau peraluran
pendirian adan Hukun dan
pengesahannya : langgaI..nonor....

3. Serlipikal, Cirik, Sural KapIing,
Sural-sural ukli IeIepasan Hak
dan peIunasan lanah dan runah
yang leIah dileIi dari Ienerinlah,
akla IIAT, akla peIepasan hak,
pulusan pengadiIan, sural-sural
lukli peroIehan Iainnya : ......
4. SaIinan Sural Ukur/Canlar Siluasi : langgaI.. No .
5. IM : langgaI ...no.
6. Iolo copy Sural Ierselujuan
idang Usaha dari Inslansi ... : langgaI .. nonor ..
7. Iolo copy Sural Rekonendasi dari
Deparlenen Luar Negeri : langgaI ... nonor....
8. Sural Iernyalaan Ienguasaan
Tanah (unluk Inslansi) : langgaI ... nonor ...
9. Sural Iernyalaan penohon
nengenai junIah lidang, Iuas dan
slalus lanah yang leIah diniIiki : langgaI .. nonor ....
10. Sural IeIepasan Kavasan Hulan
dari Inslansi .... : langgaI .. nonor ....
11. Sural Ienunjukan alau
Ienyerahan lanah dari
Ienerinlah : langgaI .. nonor ....
12. Sural Rencana Ienguasaan Tanah
}angka Iendek dan }angka
Ianjang : langgaI .. nonor .....
13. Sural Iernyalaan alau ukli
lahva seIuruh nodaInya diniIiki
oIeh Ienerinlah : langgaI ..nonor ....
14. Sural-sural Iain : ..........
__________________________________________________________

ApaliIa pernohonan lerselul dikaluIkan, penohon lersedia
nenenuhi syaral-syaral yang leIah dan akan dilelapkan oIeh
Ienerinlah.

Calalan : Corel yang lidak perIu ..... TgI. ..
Ienohon ,

( ........)

Lanpiran 2

dan HIL
Kepada Ylh.
NasionaI
di }akarla
up.
KepaIa Kanlor WiIayah IN
Iropinsi .....
neIaIui KepaIa Kanlor
Ierlanahan Kalupalen/
Kolanadya .....
di .........

................., dengan ini nengajukan
pernohonan Hak MiIik/ Hak Cuna angunan/ Hak Iakai /Hak
IengeIoIaan dengan kelerangan selagai lerikul :
__________________________________________________________


2. Kevarganegaraan dan/alau Karlu
Ienduduk (KTI) alaupun sural-
sural lukli idenlilas Iainnya : .....
6. Anak yang nasih nenjadi langgungan : a. ....
l. ...
c. ...

7. Akle Iendirian/Ieraluran adan Hukun : .....
Kehakinan .
__________________________________________________________


1. Lelaknya : }aIan : ..........
KeIurahan/Desa : ........
Kecanalan : .........
Kalupalen/Kolanadya :...
Iropinsi : ........

2. Luasnya : ......M2
TgI. ... Nonor ...

Tinur ...
SeIalan ...
aral ....

4. Slalus Tanah : Tanah Negara lekas ......./
Hak ..., Serlipikal/
( Hak Yang MeIekal Di Alas Tanah) : SKIT/ Kekilir/
Sural Kelerangan Lurah
TgI....No. .
5. }enis dan Keadaan Tanah : ........
6. Dasar Ienguasaan : ........

7. Rencana Ienggunaannya : ........
__________________________________________________________

C. TANAH LAIN YANC DIIUNYAI SIILMO : 1. .....
HON Kalupalen/
Kodya
saja) 4. ... dsl


ukli Idenlilas Iainnya : ..........
pengesahannya : langgaI ..nonor..
lukli peroIehan Iainnya : ..........
4. SaIinan Sural Ukur/Canlar Siluasi : langgaI . no .
5. IM : langgaI .. no .
idang Usaha dari Inslansi ... : langgaI ... nonor ..
Deparlenen Luar Negeri : langgaI ..... nonor....
Tanah (unluk Inslansi) : langgaI.... nonor...
slalus lanah yang leIah diniIiki : langgaI .. nonor ..
dari Inslansi .... : langgaI .. nonor ..
11. Sural Ienunjukan alau Ienyerahan
lanah dari Ienerinlah : langgaI ... nonor ...
}angka Iendek dan }angka Ianjang : langgaI ... nonor....
13. Sural Iernyalaan alau ukli lahva
seIuruh nodaInya diniIiki oIeh
Ienerinlah : langgaI .. nonor ...
14. Sural-sural Iain : ........
__________________________________________________________

ApaliIa pernohonan lerselul dikaluIkan , penohon lersedia
nenenuhi syaral -syaral yang leIah dan akan dilelapkan oIeh
Ienerinlah.

Calalan : Corel yang lidak perIu .... TgI. ...
Ienohon ,

(.......)

Lanpiran 2

ILRMOHONAN HCU
Kepada ylh.
KepaIa adan Ierlanahan NasionaI
di }akarla
Up
KepaIa Kanlor WiIayah adan
Ierlanahan NasionaI Iropinsi ..
di ............

.........., dengan ini nengajukan pernohonan
Hak Cuna Usaha dengan kelerangan selagai lerikul :
__________________________________________________________


1. Nana Ienohon/adan Usaha : .....
2. DonisiIi/Tenpal Kedudukan : .....
3. Akle Iendirian adan Hukun : .....
4. Iengesahan /Izin Usaha dari : .....
5. NIWI : .....
__________________________________________________________

1. Lelaknya :
a. Desa/KeIurahan : .....
b. Kecanalan : .....
c. Kalupalen/Kolanadya : .....
d. Iropinsi : .....
2. Luasnya : ......M2
Sural Ukur/Canlar
Siluasi
TanggaI... Nonor ..
3 alas - lalas : Ulara.....
Tinur....
SeIalan.....
aral.....

4. Slalus Tanah : .........
6. Dasar Ienguasaan : .........
7. Rencana Ienggunaannya :

__________________________________________________________

C. TANAH LAIN YANC DIIUNYAI ILMOHON

(Selulkan slalus lanah, : 1. ........
Iuas dan Ielaknya. Dengan nenunjuk Kalupalen/
Kalupalen/Kolanadnya saja) Kodya .....
2. .......
3. ..... dsl
__________________________________________________________

D. SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN :

1. Akle Iendirian adan Usaha/Ierda/Kep
yang lervenang : No....TgI .......
2. SK. Iengesahan adan Usaha : No....TgI. .
3. Rencana pengusahaan lanah jangka pendek
dan jangka panjang :
4. Sural Ukur/Canlar Siluasi : .........
5. Izin Lokasi/Sural Izin Ienggunaan Tanah/
Sural Izin Iencadangan Tanah : ........
6. Sural IeIepasan Kavasan Hulan : .........
7. Akle peIepasan lekas lanah niIik adal : ...
8. Sural lukli peroIehan lanah Iainnya lerupa : ...
9. SuralIerselujuan Ienananan ModaI DaIan
Negeri/IMA/Sural Ierselujuan dari Iresiden/
Sural Ierselujuan Irinsip dari Deprlenen
Teknis : .....

Ienerinlah.

......TgI .......

Ienohon,

(............)

Calalan : Corel yang lidak perIu
Lanpiran 2

dan HIL
Kepada Ylh.
NasionaI
di }akarla
up.
di .........

........daIan haI ini lerlindak unluk dan alas nana
..........., dengan ini nengajukan pernohonan
Hak MiIik/ Hak Cuna angunan/ Hak Iakai /Hak IengeIoIaan
dengan kelerangan selagai lerikul :
__________________________________________________________


2. Kevarganegaraan dan/alau Karlu
Ienduduk (KTI) alaupun sural-
sural lukli idenlilas Iainnya : .....

6. Anak yang nasih nenjadi langgungan : a. ...
l. ...
c. ...

Kehakinan .
__________________________________________________________


1. Lelaknya : }aIan : ..........
KeIurahan/Desa : ........
Iropinsi : ........
2. Luasnya : ......M2
TgI. ... Nonor ...
Tinur ...
SeIalan ...
aral ....

4. Slalus Tanah : Tanah Negara lekas ......./
Hak ..., Serlipikal/
( Hak Yang MeIekal Di Alas Tanah) : SKIT/ Kekilir/ Sural
Kelerangan Lurah
TgI....No. .
5. }enis dan Keadaan Tanah : .......
6. Dasar Ienguasaan : .......
7. Rencana Ienggunaannya : ........
__________________________________________________________

C. TANAH LAIN YANC DIIUNYAI SIILMO : 1. ......
HON Kalupalen/
Kodya .
dengan nenunjuk Kalupalen/Kolanadyanya 3. ......
saja) 4. ...dsl


ukli Idenlilas Iainnya : ..........
pengesahannya : langgaI ..nonor..
lukli peroIehan Iainnya : ..........
4. SaIinan Sural Ukur/Canlar Siluasi : langgaI .. no .
5. IM : langgaI .. no.
idang Usaha dari Inslansi ... : langgaI ... nonor ..
Deparlenen Luar Negeri : langgaI ..... nonor....
Tanah (unluk Inslansi) : langgaI.... nonor...
slalus lanah yang leIah diniIiki : langgaI .. nonor ..
dari Inslansi .... : langgaI .. nonor ..
11. Sural Ienunjukan alau Ienyerahan
lanah dari Ienerinlah : langgaI ... nonor ...
}angka Iendek dan }angka Ianjang : langgaI ... nonor....
13. Sural Iernyalaan alau ukli lahva
seIuruh nodaInya diniIiki oIeh
Ienerinlah : langgaI .. nonor ...
14. Sural-sural Iain : .......

Ienerinlah.

Ienohon ,

(.......)
Lanpiran 3
IornuIir Isian 4O3

SURAT ILRNYATAAN TANAH - TANAH YANC DIIUNYAI
ILMOHON
_________________________________________________________

Yang lerlanda langan di lavah ini :

Nana :
Unur :
Iekerjaan :
AIanal :

erdasarkan Sural Kuasa langgaI ..... Nonor ....daIan
haI ini lerlindak unluk dan alas nana penohon:

Nana :
(Ierorangan alau adan
Hukun)
Iekerjaan :
(liIa perorangan)
AIanal/lerkedudukan di :

Dengan ini nenyalakan selagai lerikul :

ahva Saya, Isleri/Suani dan anak-anak yang nasih nenjadi
langgungan saya, leIah nenpunyai lanah-lanah (lernasuk
lanah yang dinohon) selanyak : .......
(.........) lidang dan Iuas keseIuruhannya adaIah
..... M2 .....(.....).
ahva I.T. (adan Hukun) leIah nenpunyai lanah-lanah
(lernasuk) lanah yang dinohon selanyak : .....
(.......) lidang dan Iuas keseIuruhannya adaIah
.... M2 (......)

yang perinciannya lerdiri dari :

Nonor
Urul
Slalus Hak
(}eIaskan Nonor Hak/leIun serlipikal )
Luas
( M2 )
Lelak Tanah
( Kal / Kodya dan Irop )
1
2 dsl
}unIah

Denikian Sural Iernyalaan ini saya lual dengan selenarnya dan
sanggup dilunlul dihadapan IengadiIan liIa lernyala dikenudian
hari penyalaan saya ini lidak lenar.

.....langgaI........

Ienohon

Malerai
( )
Nana }eIas

Lanpiran 4 Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kodya ...........
IornuIir Isian 4O4

ModeI uku :
RLCISTLR ILRMOHONAN HAK ............
( Dilual unluk seliap jenis hak )

Nonor & TgI
a. Nana Ienohon
l. AIanal
a. Lelak Tanah
l. Desa/KeI
KR, A, TIT,
RIT
SK Kakan
a. TgI
UsuI Kakan
a. TgI
SK. KakanviI
a. TgI
UsuI
KakanviI
SK Kep. IN
a. TgI.
Uang Ienasukan

Serlipikal
a. TgI

Kel
No. Agenda c. Iekerjaan c. Kecanalan a. TgI l. No l. No l. No a. TgI l. No K. Neg K. Ienda K. Ienda l. No
Urul Unun
(Sullag TU)
HHT d. Luas l. No c. Isi Kepulusan l. No TK I TK II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11 12 13 14 15 16

Lanpiran 5
IornuIir Isian 4O5

KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA
......

TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHOAN HAK ATAS TANAH
NO. : .......

TeIah lerina lerkas pernohonan Hak ...... alas nana :
......, yang lerIelak di }aIan ....., Desa/KeIurahan
......, Kecanalan ......, yang lerdiri dari :

1. IornuIir pernohonan Hak .... langgaI .......
(yang leIah diisi dan dilanda langani penohon).
2. Iolo copy Idenlilas (Ierorangan).
3. Iolo copy akla ladan hukun dan pengesahannya alau
Ieraluran Iendirian adan Hukun
4. Sural-sural lukli peroIehan lanah:
a. Serlipikal/Cirik/Sural KapIing
b. Sural ukli IeIepasan Hak langgaI .... nonor
...
c. Akla IIAT ( Akla }uaI eIi/Akla Waris/Akla
Hilah/Akla Wasial/) langgaI .... nonor .....
d. Sural peIunasan lanah dan langunan alau lanah
e. Sural Iernyalaan Ienguasaan Tanah
f. Sural IeIepasan Kavasan Hulan dari Inslansi lerkail
g. Dsl.

5. Sural -sural Iainnya :
a. Sural Iernyalan Ienohon langgaI ..... nengenai
junIah lidang dan Iuas lanah yang leIah diniIiki.
b. Sural Ukur/Canlar Siluasi (liIa ada)
c. Iolo Copy Sural Ienunjukan selagai adan Hukun yang
dapal nenperoIeh Hak MiIik
d. Sural Ienunjukan Ienggunaan Tanah dari .....
langgaI ....
e. Iolo Copy Karlu ijin nenelap
f. Sural Rekonendasi dari Deparlenen Luar Negeri
g. Iolo Copy Sural Ierselujuan lidang usaha dari Inslansi
...... langgaI ...
h. Ijin Iokasi/SIIIT
i. .....dsl.

an. KepaIa Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya
Ielugas Yang Menerina,

(...........)
NII. ......

Kelerangan
Corel yang lidak perIu

Lanpiran 6
IornuIir Isian 4O6

KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA....

............

Nonor : Kepada ylh.
Lanpiran : Sdr. ..........
IerihaI : Ienlerilahuan
Ienelapan liaya
pernohonan hak
..........
di
.........

1. Sehulungan dengan pernohonan Hak MiIik/Hak Cuna
angunan/Hak Iakai/Hak IengeIoIaan *) yang Saudara
ajukan alas lanah yang lerIelak di :

}aIan :
Desa/KeIurahan *) :
Kecanalan :

dengan ini dilerilahukan lahva unluk peroIehan Hak
.... dinaksud kepada Saudara divajilkan nenlayar :
a. iaya Iengukuran Rp. ...... *)
b. iaya Ieneriksaan Ianilia A Rp. ...... *)
c. Uang Ienasukan kepada Negara akan dilelapkan
kenudian pada Sural Kepulusan Ienlerian Haknya.

2. Uang lerselul lulir 1 harus diselor neIaIui endaharavan
Khusus pada Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya *)
........ seIanlal-Ianlalnya langgaI . ...

3. ApaliIa sanpai lerIanlal lalas vaklu penlayaran lerselul
di alas, naka akan diadakan perhilungan kenlaIi sesuai
kelenluan yang lerIaku.

4. Denikian disanpaikan unluk nenjadikan nakIun.

Kalupalen/Kolanadya *)
.........

(..........)
NII. ......

Tenlusan disanpaikan Kepada Ylh,
1. pk. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI,
}akarla
2. KepaIa Kanlor WiIayah IN .....
3. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara ....

Calalan
*) Corel yang lidak perIu.

Lanpiran 7
IornuIir Isian 4O7

.......

RisaIah Ieneriksaan Tanah
(Konslalering Rapporl)
________________________
No. ......
Iada hari ini, hari ..... langgaI .., luIan.....,

lahun .., yang lerlanda langan di lavah ini,
........., pelugas yang dilunjuk oIeh KepaIa Kanlor
Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ....... lerdasarkan
Ieraluran Menleri Negara Agraria/KepaIa adan Ierlanahan
NasionaI Nonor ............................... leIah neneIili dala
yuridis dan dala fisik serla dalang ke Iokasi lanah yang dinohon
nengadakan peneriksaan unluk nengelahui ada alau lidaknya
yang keleralan lerhadap dikaluIkannya pernohonan dari :
a. Nana :
b. Unur :
c. Iekerjaan :
d. Kevarganegaraan :
e. Tenpal linggaI :
f. erlindak unluk /
alas nana adan Hukun :
g. erkedudukan di :
h. Akle Iendirian :
TanggaI. ... Nonor . ...

Unluk nendapalkan perpanjangan/peningkalan/
penlaharuan/pernohonan hak ...... alas lanah yang
lerIelak di :
}aIan. :
Desa/KeIurahan :
Kecanalan :
Kalupalen/Kolanadya :
Iropinsi :
TanggaI dan No. SU/CS, Iuas: TanggaI .... Nonor
..... seIuas ..... M2
(......)

Dengan hasiI peneriksaan selagai lerikul :

1. Slalus Tanah :
(Uraikan slalusnya : Hak MiIik, Hak Cuna angunan, Hak
Iakai alau lekas Hak MiIik, Hak Cuna angunan, Hak Iakai
alau Tanah Negara).

2. elan-elan Yang Ada di Alas Tanah :
(iIa ada uraikan : Hak Tanggungan, Sila }aninan, Kepulusan
IengadiIan, dII)

3. Kenyalaan Ienguasaan dan Ienggunaan Tanah :
(Uraikan rivayal penguasaannya, liIa pihak Iain jeIaskan
hulungan hukunnya dengan penohon, dan jeIaskan juga
penggunaan lanahnya : savah, Iadang, kelun, koIan ikan,
perunahan, induslri, perkelunan, dikeIoIa pengenlang,
Iapangan unun, selulkan IM dan Sural Ijin
Lokasi/Ienggunaanya liIa ada).

4. ukli-ukli IeniIikan dan IeroIehan Tanah :
(Uraikan : Serlipikal, Warisan, Hilah, Ienlerian, IeIeIangan,
Iervakafan, dII)

5. Lain-Iain :
(iIa ada agar diuraikan).

6. KesinpuIan :

a. ahva pernohonan Hak .... lerselul DAIAT
DIKAULKAN/TIDAK DAIAT DIKAULKAN dengan
aIasan TLLAH MLMLNUHI SYARAT/TIDAK
MLMLNUHI SYARAT serla TIDAK ADA
KLLRATAN/ADA KLLRATAN yang dilerina dan
kecuaIi penohon TIDAK ADA/MASIH ADA yang lerhak
alas lanah yang dinohon ilu.

b. ahva N}OI - Tanah pada lahun .... adaIah Rp.
...... (...............) seliap
neler persegi.

Denikian hasiI peneriksaan ini dilual pada hari dan
langgaI lerselul di alas daIan rangkap .. (..........)
unluk dipergunakan selagainana neslinya.

Ielugas Ieneriksa,

Nana :........
NII. .....

Mengelahui,

(............)

Calalan :
1. Corel yang lidak perIu.
2. iIa KepaIa Kanlor nengadakan peneriksaan, agar
disesuaikan penanda langannya

Lanpiran 8
IornuIir Isian 4O8

.$17253(57$1$+$1.$%83$7(1.27$0$'<$

LRITA ACARA HASIL ILMLRIKSAAN TIM ILNLLITI
TANAH
________________________________________________________

No. ........
(KHUSUS SLACAI ILLAKSANAAN KLTLNTUAN III ANCKA
2 HURUI C SURAT KLIALA ADAN ILRTANAHAN
NASIONAL NOMOR 5OO-1255 TANCCAL 4 MLI 1992)

Iada hari ini, hari ...., langgaI ..., luIan....,
lahun ......, yang lerlanda langan dilavah ini :

1. : KepaIa Kanlor Ierlanahan/KepaIa
Seksi Iengurusan Hak-Hak Alas
Tanah Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya .. seIaku
Kelua,

2. : KepaIa Seksi Iengukuran dan
Iendaflaran Tanah Kanlor
Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya
... seIaku anggola,

3. : KepaIa Seksi Iengaluran
Ienguasaan Tanah Kanlor
.. seIaku anggola,

4. : KepaIa Seksi Ienalagunaan Tanah
Kanlor Ierlanahan Kalupalen/
Kolanadya seIaku anggola,

5. : KepaIa Sul Seksi Iengadaan Tanah
alau Slaf Sul Seksi Iengadaan Tanah
Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya ...,
seIaku Sekrelaris,

ersana-sana nerupakan Tin IeneIili Tanah pada
Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ... selagai dinaksud
daIan Sural KepaIa adan Ierlanahan NasionaI langgaI 4 Mei
1992 Nonor 5OO-1255 jo. Sural Kepulusan KepaIa Kanlor
Ierlanahan ..... langgaI ..... Nonor .....
lahun ..... leIah neneIili dala yuridis dan dala fisik serla
dalang ke Iokasi lanah yang dinohon nengadakan peneriksaan
unluk nengelahui ada alau lidaknya yang keleralan lerhadap
dikaluIkannya pernohonan dari :

a. Nana :
b. }alalan :
c. erlindak unluk
dan alas nana :
d. erkedudukan di :

Unluk nendapalkan Hak Iakai/Hak IengeIoIaan alas
lanah yang lerIelak di :

a. }aIan :
b. Desa/KeIurahan :
c. Kecanalan :
d. Kalupalen/Kolanadya :
e. Iropinsi :
f. TanggaI dan Nonor SU/CS, Luas : TanggaI ..... Nonor
..seIuas ...M2 (..)


1. Slalus Tanah :
(Uraikan slalusnya : Hak MiIik, Hak Iakai alau lekas Hak
MiIik, Hak Iakai alau Tanah Negara).

IengadiIan, dII)

(Uraikan rivayal penguasan serla penggunaannya saal
peneriksaan dan rencana penggunaanya).

4. ukli-ukli IeroIehan Tanah :
(Uraikan : Ienguasaan sejak kapan, Ienyerahan/Hilah,
Ienlelasan/Iengadaan dengan ganli rugi, dII)

5. Lain-Lain :
(Uraikan liIa ada)
6. KesinpuIan :
a. Ienohon nenenuhi syaral selagai suljek Hak Iakai
(seIana dipergunakan)/Hak IengeIoIaan
b. ahva pernohonan Hak Iakai/IengeIoIaan lerselul
DAIAT DIKAULKAN/TIDAK DAIAT DIKAULKAN
dengan aIasan TLLAH MLMLNUHI SYARAT/TIDAK

TIM ILNLLITI TANAH :
1.
2.
3.
4.
5.

Lanpiran 9
IornuIir Isian 4O9

........

RISALAH IANITIA ILMLRIKSAAN TANAH A
Nonor :

Iada hari ini, langgaI ......., kani yang lerlanda
langan dilavah ini :

1. : KepaIa Seksi/Slaf Seksi Iengurusan
Hak-Hak Alas Tanah Kanlor
seIaku Kelua nerangkap anggola,

2. : KepaIa Seksi/Slaf Seksi Iengukuran
dan Iendaflaran Tanah Kanlor
seIaku WakiI Kelua nerangkap
anggola,

3. : KepaIa Seksi/Slaf Seksi Iengaluran
Ienguasaan Tanah Kanlor
seIaku anggola,

4. : KepaIa Seksi/Slaf Seksi Ienalaguna-
an Tanah Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya seIaku
anggola,

5. : KepaIa Desa/Lurah/aparal desa/
keIurahan yang dilunjuk, seIaku
anggola,

6. : KepaIa Sul Seksi Iengurusan Hak-
hak Alas Tanah alau Slaf Sul Seksi
Iengurusan Hak-hak Alas Tanah
Kanlor Ierlanahan Kalupalen/
Kolanadya, seIaku Sekrelaris
nerangkap anggola,

yang lersana-sana nerupakan Ianilia dinaksud daIan
Kepulusan KepaIa adan Ierlanahan NasionaI Nonor 12 Tahun
1992 yang diserlai orang-orang yang lerlua dari Desa/KeIurahan
....., Kecanalan ...., Kalupalen/Kolanadya/WiIayah
..... leIah dalang di Desa lerselul nengadakan
peneriksaan apakah ada keleralan alau lidak lerhadap
diIuIuskannya pernohonan dari :

a. Nana :
b. Iekerjaan :
c. Kevarganegaraan :
d. Tenpal linggaI :

e. erlindak unluk
dan alas nana :
f. erkedudukan di :
g. Akla pendirian :
TanggaI :

unluk nenperoIeh selidang lanah dengan hak ...... Yang
Ielaknya di Desa/KeIurahan .. Kecanalan .....,
Kalupalen/Kolanadya/WiIayah ..... ilu, Iuasnya
..... M2/Ha Ielih Ianjul diuraikan daIan ganlar siluasi/pela
siluasi/sural ukur langgaI ..... nonor ....
SeleIah nengadakan peneriksaan yang leIili di lenpal,
kani lerpendapal lahva penlerian hak alas lanah lerselul
dialas dengan Hak yang dininlakan lerlenlangan/lidak
lerlenlangan dengan kepenlingan unun dan/alau azas-azas
kelijaksanaan Ienerinlah karena ... lahva haI ilu
akan/lidak akan nerugikan hak-hak orang Iain, karena lernyala
dengan jeIas kepada kani.

A. RIWAYAT DARI TANAH ITU.
1.
2.
3. dsl.

KLADAAN TANAH ITU
1.
2.
3. dsl.

C KLILNTINCAN ORANC LAIN DAN KLILNTINCAN
UMUM
1.
2.
3. dsl.

D. ILNIN}AUAN DARI ASILK ILNCATURAN
ILNCUASAAN TANAH (LANDRLIORM)
1. ahva di alas lanah yang dinohon ada/lidak ada
penggarapan rakyal, seIuas .. M2/Ha.
2. ahva penggarapan lerselul lerdasarkan .......
3. ahva penggarap/para penggarap lerada/lidak lerada di
Iokasi lerselul.
4. ahva penggarapan lerselul diIindungi/lidak diIindungi
peraluran perundang-undangan .
5. ahva para penggarap lerselul sudah/leIun dilelaskan
dengan dileri/lidak dileri ganli rugi/ recognisi daIan
lenluk .....
6. ahva para penggarap lersedia/lidak lersedia
neIepaskan penggarapnya.

L. ILNIN}AUAN DARI ASILK TATA CUNA TANAH :
1.
2.
3. dsl.

F. KLSIMIULAN :
1.
2.
3. dsl.
IANITIA ILMLRIKSAAN TANAH TLRSLUT :
1.
2.
3.
4.
5. dsl.

Lanpiran 1O
IornuIir Isian 41O

........

Nonor : ...................... Kepada Ylh.
IerihaI : ..................... pk.KepaIa Kanlor WiIayah
..................... adan Ierlanahan NasionaI
..................... Iropinsi ....................
di ...................

DAITAR - ILNCANTAR

Nonor }enis yang dikirin }unIah Kelerangan dan perlinlangan
1.

2.

3.

4.
5.
6.
7.
AsIi pernohonan hak .......
alas nana ........................
AsIi risaIah peneriksaan lanah
langgaI ......................
Iolo Copy KTI, Karlu
KeIuarga/akle pendirian adan
Hukun dan Kepulusan
pengesahan adan Hukun.
Iolo copy Serlipikal
SaIinan Sural Ukur
SaIinan sural ........................
dsl..........................................
Terhadap pernohonan lerselul
perlinlangan kani :
1. Seluju dikaluIkan.
DiusuIkan unluk diloIak

2. Dikenakan uang penasukan
kepada Negara dengan
Harga Dasar/N}OI selesar
Rp. ............

3. Syaral-syaral khusus
}unIah

Tenlusan :

1. apak Menleri Negara Agraria/
NasionaI, }akarla
2. Sdr. .......
Kalupalen/Kolanadya
........

..........
NII. .......

Calalan Ienerinaan :
................................., lgI. ............................. 19 .............
An. KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI
Iropinsi ......................

......................................

Lanpiran 11 Kanlor WiIayah IN Iropinsi ...........
IornuIir Isian 4O4a

ModeI uku :
RLCISTLR ILRMOHONAN HAK ............
( Dilual unluk seliap jenis hak )

Nonor & TgI
a. Nana Ienohon
l. AIanal
a. Lelak Tanah
l. Desa/KeI
KR, A, TIT,
RIT
Sural UsuIan
Kakan
SK. KakanviI
a. TgI
UsuI
KakanviI
Uang Ienasukan

Serlipikal
a. TgI

Kel
Urul Agenda c. Iekerjaan c. Kecanalan a. TgI a. Kal/Kodya l. No ke IN Iusal K. Neg K. Ienda K. Ienda l. No
Unun
(Sullag TU)
IHT d. Luas l. No l. TgI
c. No.
c. Isi Kepulusan a. TgI
l. No
TK I TK II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11 12 13 14

Lanpiran 12
IornuIir Isian 41Oa

KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL
IROIINSI ........

Nonor : ...................... Kepada Ylh.
IerihaI : ..................... pk. Menleri Negara Agraria/
..................... KepaIa adan Ierlanahan
..................... NasionaI
di -
}AKARTA

DAITAR - ILNCANTAR

1.

2.

3.

4.

5.
6.
7.
8.

Sural KepaIa Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya .......
AsIi pernohonan hak .......
alas nana ........................
AsIi risaIah peneriksaan lanah
langgaI ......................
Iolo Copy KTI, Karlu
KeIuarga/akle pendirian adan
Hukun dan Kepulusan
pengesahan adan Hukun.
SaIinan Sural Ukur
SaIinan sural ........................
dsl..........................................
perlinlangan kani :
diusuIkan unluk diloIak

2. Dikenakan uang penasuk-an
kepada Negara dengan Harga
Dasar/N}OI selesar
Rp. ............

3. Syaral-syaral khusus Iain-nya
}unIah

Tenlusan :
1. apak Menleri Negara Agraria/
NasionaI, }akarla
2. Sdr. .......
KepaIa Kanlor WiIayah
adan Ierlanahan NasionaI
Iropinsi ........

..........
NII. .......

................................., lgI. ............................. 19 .............
An. Menleri Negara Agraria/

......................................

Lanpiran 13 adan Ierlanahan NasionaI

ModeI uku :
RLCISTLR ILRMOHONAN HAK ......

No. Nonor & TgI a. Nana Ienohon UsuI/KakanviI Luas Tanah Lelak Tanah Uang TgI/No
Urul Agenda l AIanal INke INIusal M a. Desa/KeI. Ienasukan SK Kel.
ag
I&K
Dep
III
Dil/
Suldil
c. Iekerjaan l. Kec.
c. Kal/Kodya
d. Iropinsi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11

Lanpiran 14 Kanlor WiIayah IN Iropinsi ...........
IornuIir Isian 4O4l

ModeI uku :
RLCISTLR ILRMOHONAN HAK CUNA USAHA

Nonor & TgI
a. Nana Ienohon
l. AIanal
a. Lelak Tanah
l. Desa/KeI
KR, A, TIT,
RIT
SK. KakanviI
a. TgI
UsuI
KakanviI
SK. IN
Iusal

Uang Ienasukan
Serlipikal
a. TgI

Kel
Urul Agenda c. Iekerjaan c. Kecanalan a. TgI l. No ke IN Iusal a. TgI K. Neg K. Ienda K. Ienda l. No
Unun
(Sullag TU)
IHT d. Luas l. No c. Isi Kepulusan a. TgI
l. No
l. No TK I TK II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11 12 13 14

Lanpiran 15
IornuIir Isian 4O9a

IROIINSI ..........

RISALAH IANITIA ILMLRIKSAAN TANAH
Nonor :

Iada hari ini, langgaI ......., kani yang lerlanda
langan dilavah ini :

1. : KepaIa Kanlor WiIayah adan
Ierlanahan NasionaI Iropinsi
.........., seIaku Kelua
nerangkap anggola,

2. : KepaIa idang Ienalagunaan
Tanah, Kanlor WiIayah adan
......, seIaku anggola,

3. : KepaIa idang Hak-Hak Alas
Tanah, Kanlor WiIayah adan
......, seIaku anggola,

4. : upali KepaIa Daerah Tingkal II
alau Iejalal yang dilunjuk
..... seIaku anggola,

5. : KepaIa Dinas Ierkelunan/
Ierlanian/Ielernakan/ Ierikanan
Daerah Tingkal I ...., seIaku
anggola,

6. : KepaIa Kanlor WiIayah
Deparlenen Kehulanan Iropinsi
......, seIaku anggola
(sepanjang lanah yang dinohon
lernasuk kavasan hulan alau
yang lerlalasan dengan kavasan
hulan),

7. : Iejalal dari ..... seIaku
anggola,

8. : KepaIa Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya ...,
seIaku anggola,

9. : KepaIa Seksi Iengurusan Hak
Tanah Ierorangan alau KepaIa
Seksi Iengurusan Hak Tanah
adan Hukun pada Kanlor
WiIayah adan Ierlanahan
NasionaI Iropinsi ......,
seIaku Sekrelaris nerangkap
anggola,

Yang lersana-sana nerupakan Ianilia dinaksud daIan
Kepulusan KepaIa adan Ierlanahan NasionaI Nonor 12 Tahun
1992 leIah nengadakan peneriksaan apakah ada keleralan alau
lidak lerhadap diIuIuskannya pernohonan dari :

a. Nana :
b. Iekerjaan :
c. Kevarganegaraan :
d. Tenpal linggaI :
e. erlindak unluk
dan alas nana :
f. Tenpal kedudukan :
g. Akla pendirian :
Akla perulahan :
Akla perulahan :
lerakhir :

Unluk nenperoIeh Hak Cuna Usaha alas lanah yang
lerIelak di Desa .. Kecanalan ....., Kalupalen/
Kolanadya ..... , seIuas ..... Ha Ielih Ianjul diuraikan
daIan ganlar siluasi/pela siluasi/sural ukur langgaI .....
nonor ....
A. RIWAYAT DARI TANAH ITU.
1.
2.
3. dsl.

KLADAAN TANAH ITU
1.
2.
3. dsl.

C KLILNTINCAN ORANC LAIN DAN KLILNTINCAN
UMUM
1.
2.
3. dsl.

D. ILNIN}AUAN DARI ASILK ILNCATURAN
ILNCUASAAN TANAH (LANDRLIORM)
1. ahva di alas lanah yang dinohon ada/lidak ada
penggarapan rakyal, seIuas .. M2/Ha.
2. ahva penggarapan lerselul lerdasarkan
....................
3. ahva penggarap/para penggarap lerada/lidak lerada di
Iokasi lerselul.
4. ahva penggarapan lerselul diIindungi/lidak diIindungi
peraluran perundang-undangan .
5. ahva para penggarap lerselul sudah/leIun dilelaskan
dengan dileri/lidak dileri ganli rugi/ recognisi daIan
lenluk .....
6. ahva para penggarap lersedia/lidak lersedia
neIepaskan penggarapanya.
L. ILNIN}AUAN DARI ASILK TATA CUNA TANAH :
1.
2.
3. dsl.
F. KLSIMIULAN :
1.
2.
3. dsl.

IANITIA ILMLRIKSAAN TANAH TLRSLUT :
1.
2.
3.
4.
5. dsl.

Lanpiran 16

IROIINSI .......

RisaIah Ieneriksaan Tanah
(Konslalering Rapporl)
________________________
No. ......
Iada hari ini, hari ..... langgaI .., luIan.....,

lahun ........., yang lerlanda langan di lavah ini,
............., pelugas yang dilunjuk oIeh KepaIa
Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi .......
lerdasarkan Ieraluran Menleri Negara Agraria/KepaIa adan
Ierlanahan NasionaI Nonor ..........................................leIah
neneIili dala yuridis dan dala fisik serla dalang ke Iokasi lanah
yang dinohon nengadakan peneriksaan unluk nengelahui ada
alau lidaknya yang keleralan lerhadap dikaluIkannya
pernohonan dari :

a. Nana :
b. Unur :
c. Iekerjaan :
d. Kevarganegaraan :
e. Tenpal linggaI :

f. erlindak unluk /
alas nana adan Hukun :
g. erkedudukan di :
h. Akle Iendirian :
TanggaI. ... Nonor . ...

Unluk nendapalkan
perpanjangan/peningkalan/penlaharuan/ pernohonan Hak
Cuna Usaha alas lanah yang lerIelak di :
}aIan. :
Desa/KeIurahan :
Kecanalan :
Kalupalen/Kolanadya :
Iropinsi :
TanggaI dan No. SU/CS, Iuas: TanggaI .... Nonor .....
seIuas ..... M2
(......)


1. Slalus Tanah :
(Uraikan slalusnya : Hak MiIik, Hak Iakai alau lekas Hak
MiIik, Hak Iakai alau Tanah Negara).

IengadiIan, dII)

(Uraikan rivayal penguasaannya, liIa pihak Iain jeIaskan
hulungan hukunnya dengan penohon, dan jeIaskan juga
penggunaan lanahnya : savah, Iadang, kelun, koIan ikan,
perunahan, induslri, perkelunan, dikeIoIa pengenlang,
Iapangan unun, selulkan Sural Ijin Lokasi/Ienggunaanya
liIa ada).

4. ukli-ukli IeniIikan dan IeroIehan Tanah :
(Uraikan : Serlipikal, Warisan, Hilah, Ienlerian, IeIeIangan,
Iervakafan, dII)

5. Lain-Iain :
(iIa ada agar diuraikan).

6. KesinpuIan :

a. ahva pernohonan Hak .... lerselul DAIAT
DIKAULKAN/TIDAK DAIAT DIKAULKAN dengan
aIasan TLLAH MLMLNUHI SYARAT/TIDAK

b. ahva harga dasar lanah unluk liap heklarnya adaIah
selesar Rp. ...... (...............)
sesuai Ieraluran Menleri Negara Agraria/KepaIa adan
Ierlanahan NasionaI Nonor 4 Tahun 1998 jo Nonor 6
Tahun 1998.
Denikian hasiI peneriksaan ini dilual pada hari dan
langgaI lerselul di alas daIan rangkap .. (..........)
unluk dipergunakan selagainana neslinya.

Ielugas Ieneriksa,

Nana :........
NII. .....

Mengelahui,
KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI
Iropinsi .....

(............)

Calalan :
1. Corel yang lidak perIu.
2. iIa KepaIa Kanlor WiIayah nengadakan peneriksaan, agar
disesuaikan penanda langannya

Lanpiran 17
IornuIir Isian 4O2 d

ILRMOHONAN HM ( Secara
Unun) Alas Tanah Runah
TinggaI
Kepada Ylh.
pk. KepaIa Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya ..
di ...........

pernohonan Hak MiIik ( Secara Unun ) alas lanah unluk runah
linggaI dengan kelerangan selagai lerikul :
__________________________________________________________


1. Nana dan Unur : ........
2. Kevarganegaraan dan/alau
Karlu Ienduduk (KTI) alaupun
sural-sural lukli idenlilas
Iainnya : .........
3. Iekerjaan /}alalan : .........
4. Tenpal linggaI/ kedudukan : .........
5. Susunan keIuarga isleri : .........
6. Anak yang nasih nenjadi langgungan : a. .......
l. ......
c. ......

__________________________________________________________

1. Slalusnya : HC No./ ..,
ekas HC No../ .,
Hak Iakai No../ ...,
ekas Hak Iakai No./
...

2. Sural Ukur / Canlar Siluasi : TgI. ... Nonor ..

3. Luas : .....M2
4. Lelaknya : }aIan : .
KeIurahan/Desa : .
Kecanalan : .
Iropinsi : ....

Tinur ...
SeIalan ...
aral ....

6. Ienggunaan : Runah TinggaI
7. Ienguasaannya : .......
( Sepenuhnya dikuasai penohon, alau
dilenpali oIeh pihak Iain alas perselujuan
penohon )
__________________________________________________________

HON Kalupalen/
Kodya ..
(Selulkan Slalus lanah, Iuas dan Ielaknya 2. ......
saja) 4. ....dsl


1. Iolo copy ukli Idenlilas / Sural
ukli Kevarganegaraan
Indonesia : .........
2. Serlipikal Tanah yang dinohon : .........
3. ukli Runah TinggaI (
IM, Kelerangan KepaIa
Desa / Lurah, dII ) : ...........
4. Iolo copy SIIT-Iajak uni dan
angunan : ......... ...
5. Sural Iernyalaan nengenai
junIah lidang lanah, Iuas dan
slalus haknya yang dipunyai
penohon : ...........
__________________________________________________________

Ienerinlah.

Ienohon ,

(........)

Lanpiran 18

ModeI uku :
RLCISTLR ILRMOHONAN HAK MILIK RUMAH TINCCAL
(Kepulusan Menleri Negara Agraria/KepaIa IN Nonor 3 Tahun
1998)

Nonor dan TanggaI
a. Nana Ienohon
l. AIanal
Lelak Tanah
a. KeI/Desa
Uang Ienasukan Serlipikal
a. TgI
Kelerangan
Urul Agenda c. Iekerjaan l. Kecanalan K. Neg K.Ienda K.. Ienda l. No.
Unun
(lag TU)
HHT c. Luas TK. I TK. II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O

Lanpiran 19

..........
__________________________________________________________

TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHONAN
HAK MILIK UNTUK RUMAH TINCCAL
No. ........
(Kep. MNA/Ka. IN No. 6 Tahun 1998)

TeIah lerina lerkas pernohonan Hak MiIik alas nana ....
yang lerIelak di }aIan ....., Desa/KeIurahan *) .....,
Kecanalan ....., yang lerdiri dari :

1. IornuIir pernohonan Hak ..... langgaI ......
(yang leIah diisi dan dilanda langani penohon)
2. Iolo copy Idenlilas
3. Serlipikal HC/HI *)Nonor ..../.......
4. Iolo copy IM/Sural Kelerangan KepaIa Desa/KeIurahan
lahva langunan lerselul adaIah unluk runah linggaI (karena
IM lidak/leIun dikeIuarkan oIeh yang lervenang) *)
5. Iolo copy SIIT - I Tahun ... (khusus lanah > 2OO M2).
6. Sural Iernyalaan dari penohon nengenai junIah lidang, Iuas
dan slalus lanah yang leIah diniIiki langgaI .....

Kalupalen/Kolanadya *)

(.........)
NII. .....

Calalan :
*) Corel yang lidak perIu

Lanpiran 2O

......

Kepada Ylh,
Nonor : .............
Lanpiran : .............
IerihaI : Ienlerilahuan
penelapan uang
penasukan

..........

1. Sehulungan dengan pernohonan pendaflaran Hak MiIik
yang Saudara ajukan alas lanah yang lerIelak di :

}aIan :
KeIurahan/Desa *) :
Kecanalan :
yang lerasaI dari : Hak Cuna angunan/Hak Iakai *)
No. ../ ...... lercalal alas
nana ........

2. dengan ini dilerilahukan lahva unluk peroIehan Hak MiIik
dinaksud kepada Saudara divajilkan unluk nenlayar uang
penasukan kepada Negara yang dilelapkan lerdasarkan
Ieraluran Menleri Negara Agraria/KepaIa adan Ierlanahan
NasionaI Nonor 4 Tahun 1998 jo Nonor 6 Tahun 1998
lenlang Iedonan Ienelapan Uang Ienasukan daIan
Ienlerian Hak Alas Tanah Negara, selesar Rp. .....
lerliIang ..........**) Uang penasukan lerselul
harus diselor neIaIui lendaharavan khusus pada Kanlor
Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya *) ..... seIanlal-
Ianlalnya langgaI ......

di alas naka akan diadakan perhilungan kenlaIi sesuai
kelenluan yang lerIaku. **)


Kalupalen/Kolanadya *) ......

(............)
NII .......

Tenlusan disanpaikan kepada Ylh. :
1. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI, }akarla
....
3. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara .....

Calalan :
*) : Corel yang lidak perIu.
**) : ApaliIa uang penasukan O dari N}OI, diluIis Rp. O (O
rupiah) dan penlerilahuan pada angka 2 dan 3 dicorel

Lanpiran 21

ILRMOHONAN HM ( Secara
Unun) Alas Unluk Runah
TinggaI yang leIah dileIi Iegavai
Negeri dari Ienerinlah
Kepada Ylh.
Kalupalen/Kolanadya ..
di ...........

pernohonan Hak MiIik ( Secara Unun ) alas lanah unluk runah
linggaI yang leIah saya leIi dari Ienerinlah dengan kelerangan
selagai lerikul :
__________________________________________________________


1. Nana dan Unur : ........
2. ukli Idenlilas dan SK -
INS, SK Iensiun,
Kelerangan Waris dII : ........
3. Iekerjaan /}alalan : ........
4. Tenpal linggaI/ kedudukan : ........
5. Susunan keIuarga isleri : ........
6. Anak yang nasih nenjadi langgungan : a. .......
l. ......
c. ......


1. Slalusnya : Hak Iakai No../ ....,
ekas ../ ...
Tanah Negara dII

2. Sural Ukur / Canlar Siluasi : TgI. ... Nonor ..

3. Luas : .....M2
4. Lelaknya : }aIan : ....
KeIurahan/Desa : .....
Kecanalan : ....
Kalupalen/Kolanadya: .
Iropinsi : ....

Tinur ...
SeIalan ...
aral ....

6. Ienggunaan : Runah TinggaI
7. Ienguasaannya : .......
( Sepenuhnya dikuasai penohon, alau
dilenpali oIeh pihak Iain alas perselujuan
penohon )
__________________________________________________________
HON Kalupalen/
Kodya ..
saja) 4. ....dsl


1. Iolo copy ukli Idenlilas / SK
INS, SK Iensiun, Kelerangan,
Kelerangan Waris dII : ........
2. Serlipikal Tanah ( liIa ada ) : ........
3. Sural ukli IeIunasan Runah dan
Tanah alau lanah dari Inslansi
yang lervenang : ........
4. Sural ukli dari Inslansi yang
lervenang lahva runah lerselul
sudah nenjadi niIik penohon : ...... ...
5. Sural IeIepasan hak alas lanah
dari Inslansi yang lervenang
kepada penohon : .........
6. Sural Iernyalaan nengenai
junIah lidang lanah, Iuas dan
slalus haknya yang dipunyai
penohon : .........
__________________________________________________________

Ienerinlah.

Calalan : Corel yang lidak perIu .. ..TgI. ..
Ienohon ,

(........)

Lanpiran 22

ModeI uku :
ACLNDA ILRMOHONAN HAK MILIK UNTUK RUMAH
TINCCAL YANC TLLAH DILLI OLLH ILCAWAI NLCLRI
DARI ILMLRINTAH
(Kepulusan Menleri Negara Agraria/KepaIa IN Nonor 3 Tahun
1998

Nonor dan TanggaI
a. Nana Ienohon
l. AIanal
Lelak Tanah
a. KeI/Desa
SK Konfirnasi
a. TgI
Serlipikal
a. TgI
Kelerangan
Urul Agenda c. Iekerjaan l. Kecanalan l. No l. No.
Unun
(sullag TU)
HHT c. Luas
1 2 3 4 5 6 7 8

Lanpiran 23

.........
_______________________________________________________

TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHONAN HAK MILIK
UNTUK RUMAH TINCCAL YANC DILLI OLLH ILCAWAI
NLCLRI DARI ILMLRINTAH
No. .........
(Kep. MNA/Ka. IN No. 2 Tahun 1998)

TeIah lerina lerkas pernohonan Hak MiIik alas nana :
......, yang lerIelak di }aIan ..., Desa/KeIurahan *)
......., Kecanalan ....., yang lerdiri dari :

1. IornuIir pernohonan Hak ...... langgaI ......
(yang leIah diisi dan dilanda langani penohon).
2. Iolo copy Idenlilas
3. Sural-sural lukli peroIehan lanah :
a. Serlipikal HC/HI*) Nonor ..../.......
l. Sural landa lukli peIunasan harga runah dan
lanah/Tanah *) dari Inslansi .... langgaI .....
nonor .......
c. Sural Kepulusan dari Inslansi ..... langgaI .....
nonor ..... yang nenyalakan runah yang
dinohon sudah nenjadi niIik penohon.
d. Sural peIepasan hak alas lanah dari Inslansi ......
langgaI ..... nonor ....

6. Sural-Sural Iain :
a. Sural pernyalaan dari penohon nengenai junIah lidang,
Iuas dan slalus lanah yang leIah diniIiki langgaI
.....
l. ............
c. ............dsl.

Kalupalen/Kolanadya

(.........)
NII. .....

Calalan :

Lanpiran 24
IornuIir Isia 4O1 f

....................................
__________________________________________________

KAUIATLN/KOTAMADYA.......
NOMOR : ........... .
TLNTANC
KONIIRMASI ILMLRIAN HAK MILIK ATAS TANAH
YANC SUDAH DILLI OLLH ILCAWAI NLCLRI DARI
ILMLRINTAH
__________________________________________________________


Meninlang : a. ahva lerdasarkan dokunen-dokunen
yang leIah diserahkan kepada Kanlor
Ierlanahan lanah lerIelak di :
Desa/KeIurahan : ..........
Kecanalan ...............
Kalupalen/Kolanadya..........
seIuas ... M2 (... neler persegi),
leIah dileIi dari Ienerinlah oIeh :
Nana :
Iekerjaan :
Tenpal linggaI :

l. lahva dengan Kepulusan Menleri Negara
Agraria/KepaIa adan Ierlanahan
NasionaI Nonor ..... Tahun ...
lenlang ...............
lanah lerselul dilerikan dengan Hak MiIik
kepada yang lersangkulan,

c. lahva unluk neIaksanakan pendaflaran
lanah lerselul perIu nengeIuarkan
konfirnasi nengenai penlerian Hak MiIik
selagainana dinaksud pada huruf l.

Mengingal : 1. Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O.,
1997,
3. Kepulusan Iresiden Nonor ..Tahun ...
Tahun 1997.
adan Ierlanahan NasionaI Nonor ..
Tahun ..

MLMUTUSKAN :
Menelapkan
perlana : Mengkonfirnasi penlerian Hak MiIik alas
lanah lerIelak di :
Desa/KeIurahan : .........
Kalupalen/Kolanadya : .......
seIuas ..... M2 ( .........
... neler persegi) selagainana lercanlun
daIan Sural Ukur langgaI ..... Nonor
........ alas nana :

Nana : .............
TanggaI Lahir : .............
Iekerjaan : .............
Tenpal linggaI : .............

Kedua : Kepulusan ini nuIai lerIaku pada vaklu
dilelapkan

DITLTAIKAN DI :
IADA TANCCAL :
_________________________________________

(...................................................)
NII ............

TLMUSAN disanpaikan kepada Ylh. :
1. Menleri Negara Agraria/KepaIa IN (selagai Iaporan)
2. Iara Depuli IN
3. KepaIa Kanlor WiIayah IN Iropinsi ...................................
4. Yang lersangkulan.
Lanpiran 25
IornuIir Isian 4O2 f

ILRUAHAN HAK Kepada Ylh.
Kalupalen/Kolanadya
......
di .....

.................*), dengan ini nengajukan
pernohonan perulahan Hak ...... nenjadi .... dengan
kelerangan selagai lerikul :


1. Nana dan Unur/Nana Ierusahaan : .....
2. Kevarganegaraan dan/alau Karlu Ienduduk
(KTI) alaupun sural ukli Idenlilas Iainnya : .....
Kehakinan .

B. MLNCLNAI TANAH YANC DIMOHON

1. Slalusnya : Hak MiIik No. .../...
HC No. ../...
ekas Hak MiIik Adal ...

2. Sural Ukur/Canlar Siluasi : TgI.....No...
3. Luas : .....M2
4. Lelaknya : }aIan ...
KeI/Desa...
Kec. ....
Kal/Kodya....
Irop. ...

Tinur ...
SeIalan ...
aral ....

6. }enis Tanah (Ierlanian/non Ierlanian :

7. Dasar Ienguasaannya : ......
(Ienegang hak sejak senuIa, Akla IIAT, LeIang,
IeIepasan Hak, dII)

8. Ienguasaannya (sepenuhnya dikuasai penohon dan alau
dipergunakan oIeh pihak Iain alas perselujuan penohon)
: ........
9. Rencana penggunaannya : .......
__________________________________________________________
C. TANAH LAIN YANC DIIUNYAI ILMOHON : 1 .....
(Selulkan Slalus lanah, Iuas dan Ielaknya Kalupalen/
dengan nenunjuk Kalupalen/Kolanadyanya Kolanadya
Saja) .....
2... dsl


1. Iolo copy ukli Idenlilas dan alau Akle/Ieraluran
Iendirian adan Hukun : ......
2. Iolo copy kepulusan pengesahan adan Hukun: ..
3. Serlipikal alau ukli ekas Hak MiIik Adal : .....
4. Akla IeIepasan Hak / }uaI eIi / Wasial /
Hilah / Warisan / Ienindahan Hak : ......
5. Kulipan RisaIah LeIang : ......
6. Sural Ierselujuan Dari Ienegang Hak
Tanggungan : .....
7. Iulusan IengadiIan : ........
8. Sural Iernyalaan }unIah idang Tanah
Yang TeIah Dipunyai Ienohon : .......
9. Sural peroIehan Iainya : .......
_______________________________________________________

Ienerinlah.

Calalan :
*) KaIau penohon lerlindak
alas nana
......TgI. ....
Ienohon

(..........)

Lanpiran 26

ModeI uku :
RLCISTLR ILRMOHONAN ILRUAHAN HM MLN}ADI HC
( Kepulusan Menleri Negara Agraria/KepaIa IN Nonor 16
Tahun 1997 )

Nonor dan TanggaI
a. Nana Ienohon
l. AIanal
Lelak Tanah
a. KeI/Desa
Serlipikal
a. TgI
Kelerangan
Urul Agenda c. Iekerjaan l. Kecanalan l. No.
Unun
(sullag TU)
HHT c. Luas
1 2 3 4 5 6 7

Lanpiran 26 Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kodya .......
IornuIir Isian 4O4 g

ModeI uku :
RLCISTLR ILRMOHONAN HC MLN}ADI HI
(Kepulusan Menleri Negara Agraria/KepaIa IN Nonor 16
Tahun 1997)

Nonor dan TanggaI
a. Nana Ienohon
l. AIanal
Lelak Tanah
a. KeI/Desa
Uang Ienasukan Serlipikal
a. TgI
Kelerangan
Urul Agenda c. Iekerjaan l. Kecanalan K. Neg K.Ienda K.. Ienda l. No.
Unun
(Sullag TU)
HHT c. Luas TK. I TK. II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O

Lanpiran 27

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN /KOTAMADYA
.......

TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHONAN ILRUAHAN HAK
_______________________________________________________
No. .....
(Kep. MNA/Ka. IN Nonor 16 Tahun 1997)

TeIah lerina lerkas pernohonan perulahan Hak ......
nenjadi Hak ....., alas nana ....., yang lerIelak di
}aIan ....., Desa/KeIurahan *) ......, Kecanalan
....., yang lerdiri dari :

1. IornuIir pernohonan perulahan Hak langgaI ..... (yang
leIah diisi dan dilanda langani penohon)
2. Iolo copy idenlilas (Ierorangan)
3. Iolo copy ladan hukun dan pengesahannya alau Ieraluran
Iendirian adan Hukun .
a. Serlipikal HM/HC/HI/Hak MiIik Adal Nonor ....
Tercalal alas nana .....
l. Kulipan RisaIah LeIang dari ...... langgaI
..... nonor .....

5. Sural-Sural Iain :
a. Ierselujuan dari Ienegang Hak Tanggungan langgaI
.... nonor .....
b. Sural Iernyalaan dari penohon langgaI ......
nengenai junIah lidang dan Iuas yang leIah diniIiki
c. ...........
d. ...........dsl

Kalupalen/Kolanadya

(.........)
NII. .....

Calalan :

Lanpiran 28

.......
_______________________________________________________

..........

Nonor : Kepada Ylh.
Lanpiran : Sdr. .......
IerihaI : Ienlerilahuan Ienelapan
iaya Iernohonan
Ierulahan Hak
........
di.
......

1. Sehulungan dengan pernohonan perulahan Hak ................
nenjadi Hak ............. yang Saudara ajukan alas lanah yang
lerIelak di :

Desa/KeI*) : ........................................................
Kecanalan : ........................................................

dengan ini dilerilahukan lahva unluk perulahan hak dinaksud,
kepada Saudara divajilkan nenlayar uang penasukan kepada
Negara dengan perincian selagai lerikul :
a. Diselor pada Kas Negara selesar Rp ...................
(...................)
l. Diselor pada Kas Ienerinlah Daerah Kalupalen/
Kolanadya ....... selesar Rp ........................
(..............)
c. Diselor pada Kas Ienerinlah Daerah Iropinsi ....
selesar Rp. .... (... ..........................).

2. Uang lerselul lulir 1 harus diselor neIaIui endaharavan
Khusus pada Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya*)
...................... seIanlal-Ianlalnya langgaI ....

dialas, naka akan diadakan perhilungan kenlaIi sesuai
kelenluan yang lerIaku.


KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN/KOTAMADYA*)
...................................

( ............................................ )
NIP. ....................................

Calalan

Tenlusan disanpaikan kepada Ylh.

1. pk. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI,
}akarla.
2. pk. KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI
Iropinsi .................
3. Sdr. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan Kas Negara ............

Lanpiran 29 Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ..
IornuIir Isian 4O4 h

MODLL UKU
RLCISTLR ILRMOHONAN ILMATALAN HAK

Nonor&TgI
a. Nana penohon
l. AIanal
a. Ielak lanah
l. Desa/KeI
Sural
UsuIan
SK KakanviI
a. TgI
SK MNA/
KIN
Serlipikal
a. TgI

Kel
Urul Agenda c. Iekerjaan c. Kecanalan a. TgI l. No a. TgI l. No
Unun
(Sulag
TU)
IHT

d. Luas l. No l. TgI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O

Lanpiran 3O

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTAMADYA
...........
__________________________________________________________

TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHONAN
ILMATALAN HAK
__________________________________________________________
No. .....

TeIah lerina lerkas pernohonan IenlalaIan Hak ...... ,
alas nana ......., yang lerIelak di }aIan .....,
Desa/KeIurahan *) ......, Kecanalan ....., yang
lerdiri dari :

1. IornuIir pernohonan penlalaIan Hak .....(yang leIah
diisi dan dilanda langani oIeh penohon)
3. Iolo copy Akla adan Hukun dan pengesahannya alau
Ieraluran Iendirian adan Hukun.
a. Serlipikal Hak ... Nonor .... Tercalal alas nana
.....
b. Sural Kepulusan .............langgaI...
Nonor.........
c. .....................dsl

5. Sural-sural Iainnya :
a. .........................
l. ........................
c. .................. dsl

Kalupalen/Kolanadya...

(.........)
NII. .....

Calalan :

Lanpiran 31
IornuIir Isian 41O l

.......

Nonor : ...................... Kepada Ylh.
IerihaI : ..................... pk. KepaIa Kanlor WiIayah
..................... adan Ierlanahan NasionaI
..................... Iropinsi ....................
di ...................

DAITAR - ILNCANTAR

1.

2.

3.

4.

5.
6.

AsIi pernohonan penlalaIan
hak......alas nana ..............
Iolo copy Sural Kepulusan
................
Iolo Copy KTI/ sural
kevarganegaraan/akle
Kepulusan pengesahan adan
Hukun.

Sural-sural Iainnya ..............
dsl..........................................
perlinlangan kani :
DiusuIkan unluk diloIak

}unIah

Tenlusan :

1. pk. Menleri Negara Agraria/
NasionaI, }akarla
2. Sdr. ..........
Kalupalen/Kolanadya
...........

.........
NII. ......

................................., lgI. ............................. 19 .............
Iropinsi ......................

......................................

Lanpiran 32 Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ..
IornuIir Isian 4O4 i

MODLL UKU

Nonor & TgI
a. Nana penohon
l. AIanal
Lelak lanah
a. Desa/KeI
Sural
UsuIan
SK KakanviI
a. TgI
Sural UsuIan
KakanviI
SK MNA/KIN
a. TgI
Serlipikal
a. TgI
Kel
Urul Agenda c. Iekerjaan l. Kecanalan a. TgI l. No a. TgI l. No l. No
Unun
(Sulag
TU)
IHT

c. Luas l. No c. Isi Kepulusan l. No. c. Isi Kepulusan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11

Lanpiran 33
IornuIir Isian 41O c

IROIINSI .........

Nonor : ...................... Kepada Ylh.
IerihaI : ..................... pk. Menleri Negara Agraria/
..................... KepaIa adan Ierlanahan
..................... NasionaI
di }akarla

DAITAR - ILNCANTAR

Nonor }enis yang dikirin }unIah Kelerangan dan
perlinlangan
1.

2.

3.

4.

5.
6.

AsIi pernohonan penlalaIan
hak......alas nana ..............
Iolo copy Sural Kepulusan
................
Iolo Copy KTI/ sural
kevarganegaraan/akle
Kepulusan pengesahan adan
Hukun.

Sural-sural Iainnya ..............
dsl..........................................
Terhadap pernohonan
lerselul perlinlangan
kani :
DiusuIkan unluk
diloIak

}unIah

Tenlusan :

1. pk. Menleri Negara Agraria/
NasionaI, }akarla
2. Sdr. ..........
Kalupalen/Kolanadya
...........

.........
NII. ......

................................., lgI. ............................. 19 .............
Iropinsi ......................

......................................

Lanpiran 34 IN Iusal
IornuIir Isian 4O4 j

MODLL UKU :

Nonor & TgI
a. Nana
penohon
l. AIanal
c. Iekerjaan
a. Lelak lanah
l. Desa/KeI
c. Kecanalan
d. Luas
Sural
UsuIan
a. Kal/
Kodya
Sk. KakanviI
a. TgI
l. No
c. Isi Kepulusan
UsuI
KakanviI
a. TgI
l. No
SK. Kep
IN
a. TgI
l. No
Serlipikal
a. TgI
l. No
Kel
Urul Agenda l. TgI

agian
I&K
Dep. III Dil/Suldil
c. No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11 12

Lanpiran 35

SURAT ILRNYATAAN TANAH - TANAH YANC DIIUNYAI
ILMOHON
__________________________________________________________


Nana :
Unur :
Iekerjaan :
AIanal :

erdasarkan Sural Kuasa langgaI ..... Nonor .... daIan
haI ini lerlindak unluk dan alas nana penohon:

Nana :
(Ierorangan alau adan
Hukun)
Iekerjaan :
(liIa perorangan)
AIanal/lerkedudukan di :

Dengan ini nenyalakan selagai lerikul :

ahva Saya, Isleri/Suani dan anak-anak yang nasih nenjadi
langgungan saya, leIah nenpunyai lanah-lanah (lernasuk
lanah yang dinohon) selanyak : .......
(.........) lidang dan Iuas keseIuruhannya adaIah
..... M2 .....(.....).
ahva I.T. (adan Hukun) leIah nenpunyai lanah-lanah
(lernasuk) lanah yang dinohon ) selanyak :
.....(.......) lidang dan Iuas keseIuruhannya
adaIah .... M2 (......)

yang perinciannya lerdiri dari :

Nonor
Urul
Slalus Hak
( }eIaskan Nonor Hak / leIun serlipikal )
Luas
( M2 )
Lelak Tanah
( Kal / Kodya dan Irop )
1
2 dsl
}unIah

Iernyalaan ini kani lual daIan rangka pernohonan ijin
nengaIihkan hak alas lanah hak ....

Denikian Sural Iernyalaan ini saya lual dengan selenarnya dan
sanggup dilunlul dihadapan IengadiIan liIa lernyala dikenudian
hari penyalaan saya ini lidak lenar.

....langgaI........
Ienohon

Malerai
( )
Nana }eIas

Lanpiran 36

ILRMOHONAN IZIN
ILRALIHAN
KLIADA Ylh.
di }akarla
Up.apak KepaIa Kanlor WiIayah
adan Ierlanahan NasionaI
Iropinsi ........
neIaIui
apak KepaIa Kanlor Ierlanahan
di .........

..............*), dengan ini nengajukan
pernohonan izin peraIihan hak .... dengan kelerangan
selagai lerikul :


Nana dan Unur : ............
Kevarganegaraan da/alau
Karlu Ienduduk (KTI)
alaupun sural kelerangan
dari KepaIa Desa/Canal

:

...........
Iekerjaan/}alalan : ...........
Tenpal TinggaI/kedudukan : ...........
Susunan keIuarga isleri : ...........
Anak yang nenjadi : 1. ...........
langgungan 2. ..........
3. ..........


1. Lelaknya : }aIan : ......
KeIurahan/Desa : .......
Kecanalan : ......
Kalupalen/Kolanadya: ..... ..
Iropinsi :

2. Luasnya : .................M2
TgI. ... Nonor .

Tinur ...
SeIalan ...
aral ....

4. Slalus Tanah : .........
6. Dasar Ienguasaan : ........
7. Ienggunaannya : .........

C. TANAH LAIN YANC DIIUNYAI : 1. .........
SIILMOHON Kalupalen/Kodya ..
(Selulkan Slalus lanah, Iuas dan 2. ........
Ielaknya dengan nenunjuk Kalupalen/ 3. ........
Kolanadyanya saja) 4. ........


1. Iolo Copy Idenlilas diri (Ierorangan)
2. Iolo Copy akla pendirian dan pengesahannya alau
peraluran pendirian ladan hukun
3. Iolo Copy Serlipikal Hak ...
4. Sural-Sural Lain :
a.
l.
c. dsl

Ienerinlah.

Calalan : Corel yang lidak perIu .... TgI. ...

Ienohon ,

(.........)

Lanpiran 37 Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kodya ...
IornuIir Isian 4O4 k

MODLL UKU :
RLCISTLR ILRMOHONAN IZIN ILRALIHAN HAK

Nonor & TgI
a. Nana penohon
l. AIanal
c. Iekerjaan
a. Lelak lanah
l. Desa/KeI
c. Kecanalan
Serlipikal
a. TgI
l. No
SK Kakan
a. TgI
UsuI
Kakan
a. TgI
Sk. KakanviI
a. TgI
l. No
UsuI
KakanviI
a. TgI
SK. Kep
IN
a. TgI
Kel
Urul Agenda d. Luas l. No l. No c. Isi Kepulusan l. No l. No
Unun
(lag TU)
IHT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11 12

Lanpiran 37 KanviI IN Iropinsi .......
IornuIir Isian 4O4 I

MODLL UKU :

Nonor & TgI
a. Nana penohon
l. AIanal
a. Lelak lanah
l. Desa/KeI
Serlipikal
a. TgI
UsuI Kakan
a. TgI
SK. KakanviI
a. TgI
UsuI KakanviI
a. TgI
SK. Kep IN
a. TgI
Kel
Urul Agenda c. Iekerjaan c. Kecanalan l. No l. No l. No l. No l. No
Unun
(lag TU)
IHT

d. Luas . c. Isi Kepulusan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11

Lanpiran 37 IN Iusal
IornuIir Isian 4O4 n

ModeI uku :

No. Nonor & TgI a. Nana Ienohon a. Lelak Tanah Serlipikal UsuI KakanviI Sk. Kep. IN Kel.
Urul Agenda l AIanal l. Desa/KeI a. TgI a. TgI a. TgI
ag
I&K
Dep
III
Dil/
Suldil
c. Iekerjaan c. Kecanalan l. No l. No. l. No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O

Lanpiran 38

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTAMADYA
.............
__________________________________________________________

TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHONAN IZIN ILRALIHAN
HAK
__________________________________________________________
No. .....

TeIah lerina lerkas pernohonan IeraIihan Hak ...... , alas
nana ......., yang lerIelak di }aIan .....,
Desa/KeIurahan *) ......, Kecanalan ....., yang
lerdiri dari :

1. IornuIir pernohonan peraIihan Hak .....(yang leIah diisi
dan dilanda langani oIeh penohon)
3. Iolo copy Akla adan Hukun dan pengesahannya alau
Ieraluran Iendirian adan Hukun.
a. Serlipikal Hak ... Nonor .... Tercalal alas nana
........
b. ..........................
c. .........................dsl
5. Sural-sural Iainnya :
a. Sural Iernyalaan Ienohon langgaI ...nengenai junIah
lidang dan Iuas lanah yang leIah diniIiki
l. ......................
c. .................. dsl

Kalupalen/Kolanadya...

(.........)
NII. .....

Calalan :

Lanpiran 39
IornuIir Isian 411

UNTUK MLNDAIATKAN I}IN MLNCALIHKAN HAK

I. Kelerangan Mengenai Ienohon

1. Nana Ienohon/adan Hukun :

2. iIa Ienohon Ierorangan :
a. Idenlilas (KTI, SIM, Iasporl, dII) :
b. Kevarganegaraan :
c. AIanal :
d. Iekerjaan :
e. Nana Islri/Suani :
f. }unIah anak yang nenjadi langgungan :

3. iIa Ienohon adan Hukun :
a. Tenpal Kedudukan Kanlor Iusal :
b. Akla/Ieraluran Iendiriannya :
c. Iengesahan Akla Iendirian :
d. Tenpal Kedudukan Kanlor Calang (liIa ada) :

II. Kelerangan Mengenai Tanah Yang Akan DiaIihkan :

1. }enis dan Nonor Hak :

2. Luas :

3. Lelak lanah :
a. }aIan :
b. Desa/KeIurahan :
c. Kecanalan :
d. Daerah Kalupalen/Kolanadya :
e. Daerah Iropinsi :

4. Ienggunaannya :
(}eIaskan siapa yang nenggunakan lanah lerselul, liIa
pihak Iain uraikan hulungan hukunnya dengan penohon
(Ienegang Hak), dan jeIaskan penggunaannya di Iapangan
sekarang ini (perlanian, perkelunan, perunahan,
perkanloran, induslri, dII), jeIaskan juga rencana
perunlukannya nenurul RTRW Kalupalen/Kolanadya).

III. AIasan Ienohon Unluk MengaIihkan Hak :
1. (}eIaskan aIasan-aIasan penohon unluk nengaIihkan lanah
lsl.)
2.
3. dsl.

IV. LAIN-LAIN :

1. Tanah-Tanah Iainnya yang dipunyai Ienohon :

No.
URUT

}LNIS HAK
LLTAK
(Desa/KeI, Kec., Kal/Kodya, Irop.)
LUAS
(M2)

ILNCCUNAANNYA

2. IernodaIan (iIa digunakan unluk usaha) :
(}eIaskan nenggunakan nodaI asing alau nodaI nasionaI,
dII).

3. dan selerusnya yang dianggap penling ...

Denikian kelerangan ini saya lual dengan selenarnya dan
apaliIa dikenudian hari lernyala ada yang lidak sesuai,
sepenuhnya nenjadi langgung javal saya seIaku penohon.

Dilual di :
TanggaI :

Ienohon,

Nana :..........
Idenlilas :

No ..........

Iernohonan lerselul dialas DITOLAK/DIIZINKAN dengan
syaral, lahva jika lernyala kelerangan-kelerangan daIan angka I,
II, III dan IV lerselul dialas lidak lenar, naka izin ini nenjadi
lalaI dengan sendirinya, dengan lidak nengurangi kenungkinan
diIakukannya lunlulan Iidana lerhadap Ienohon

Dilelapkan di :
TanggaI :
Kakan, KanviI IN, MNA/Ka. IN

(...........)

Lanpiran 4O

SURAT ILRNYATAAN

Nana :
AIanal :
Iekerjaan :

Dengan ini nenyalakan lahva lanah yang lerIelak di }aIan
....................., Desa/KeIurahan ..................., Kecanalan .................,
Kalupalen/Kolanadya .............., Iropinsi ....................., seIuas
........ M2 yang leIah dilerikan Hak ...... lerdasarkan
Kepulusan Menleri Negara Agraria/KepaIa adan Ierlanahan
NasionaI/ KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI
Iropinsi ..../KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/
Kolanadya ...... sanpai saal ini secara fisik nasih kani
kuasai dan hingga saal ini lidak ada sengkela/ pernasaIahan
dengan pihak Iain.

Denikian sural pernyalaan ini kani lual dengan selenarnya
unluk dapal digunakan seperIunya.

Yang Menlual Iernyalaan

(...................................)

Lanpiran 41

ILRMOHONAN
ILRIAN}ANCAN
ILMAYARAN UI
KLIADA Ylh.
x) 1. apak Menleri Negara
Agraria/KepaIa adan
Ierlanahan NasionaI
2. apak KepaIa Kanlor
WiIayah adan Ierlanahan
NasionaI Iropinsi ....
di .....
3. apak KepaIa Kanlor
Ierlanahan Kalupalen/
Kolanadya ....... di
.......

..........*), dengan ini nengajukan pernohonan
perpanjangan penlayaran uang penasukan alas Kepulusan
...... TanggaI ... Nonor ..... dengan kelerangan
selagai lerikul :


Nana dan Unur : ...........
Kevarganegaraan da/alau
Karlu Ienduduk (KTI)
alaupun sural kelerangan
dari KepaIa Desa/Canal

:

...........
Iekerjaan/}alalan : ...........
Tenpal TinggaI/kedudukan : ...........
Susunan keIuarga isleri : ...........
Anak yang nenjadi
langgungan
: 1. ...........
2. ..........
3. ..........


1.Lelaknya : }aIan : ......
KeIurahan/Desa : .......
Kecanalan : ......
Kalupalen/Kolanadya: ..... ..
Iropinsi :

Luasnya : .................M2
TgI. ... Nonor ...

alas-lalas : Ulara ...
Tinur ...
SeIalan ...
aral ....

2. TanggaI dan Nonor Kepulusan : .........
Ienlerian Hak
3. AIasan Iernohonan Ierpanjangan }angka : .....
Waklu Ienlayaran Uang Ienasukan

C. SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN

1. Iolo Copy Sural Kepulusan Ienlerian Hak TanggaI ...
Nonor ..
2. Sural AIasan pernohonan perpanjangan jangka vaklu
penlayaran uang penasukan.

Ienerinlah.

Calalan :
x) disesuaikan dengan pejalal
yang lervenang - vide
IMNA/KIN No. 3 Tahun
1999
*) KaIau penohon lerlindak
alas nana
.....TgI.....
Ienohon

( ........)

Lanpiran 42
IornuIir Isian 4O4 n

KANTOR ILRTANAHAN
KAUIATLN/KOTAMADYA .......

MODLL UKU
RLCISTLR ILRMOHONAN ILRIAN}ANCAN ILMAYARAN
UANC ILMASUKAN

No. Nonor&TgI

a. Nana penohon
l. AIanal
a. Ielak lanah
l. Desa/KeI
SK
Kakan
UsuI Kakan
a. TgI
SK. KakanviI
a. TgI.
UsuI KakanviI
a. TgI
Kpls Ka. IN
a. TgI
Serlipikal
a. TgI

Kel
Urul Agenda c. Iekerjaan c. Kecanalan a. TgI l. No l. No. l. No l. No. l. No
Unun
(Sulag
TU)
IHT

d. Luas l. No c. Isi Kepulusan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11 12

Lanpiran 42
IornuIir Isian 4O4 O

KANTOR WILAYAH IN IROIINSI .....

MODLL UKU :
RLCISTLR ILRMOHONAN ILRIAN}ANCAN UANC
ILMASUKAN

Nonor & TgI
a. Nana penohon
l. AIanal
c. Iekerjaan
a. Lelak lanah
l. Desa/KeI
c. Kecanalan
UsuI
Kakanlah
a. TgI
SK
KakanviI
a. TgI
UsuI
KakanviI
a. TgI
Kep. Ka IN
a. TgI
l. No
Serlipikal
a. TgI
l. No

Kel
Urul Agenda d. Luas l. No l. No l. No
Unun
(lag TU)
IHT

c. Isi Ke-
pulusan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11

Lanpiran 42
IornuIir Isian 4O4 p

ADAN ILRTANAHAN NASIONAL

ModeI uku :
RLCISTLR ILRMOHONAN ILRIAN}ANCAN ILMAYARAN
UANC ILMASUKAN

No. Nonor & TgI a. Nana Ienohon a. Lelak Tanah UsuI KakanviI Kpls Ka. IN Serlipikal Kel.
Urul Agenda l AIanal l. Desa/KeI a. TgI a. TgI a. TgI
ag
I&K
Dep
III
Dil/
Suldil
c. Iekerjaan c. Kecanalan
d. Luas
l. No l. No. l. No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O

Lanpiran 43
TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHOAN
ILRIAN}ANCAN ILMAYARAN UANC ILMASUKAN
NO. : .......
TeIah lerina lerkas pernohonan Ierpanjangan Ienlayaran
Uang Ienasukan alas nana : ........, yang lerIelak di
}aIan ....., Desa/KeIurahan ......, Kecanalan ...,
yang lerdiri dari :
1. IornuIir pernohonan perpanjangan penlayaran uang
penasukan langgaI ....... (yang leIah diisi dan dilanda
langani penohon).
2. Iolo copy SK Ienlerian Hak langgaI ...... Nonor
....
3. Sural aIasan pernohonan perpanjangan penlayaran uang
penasukan langgaI .....
4. Sural-sural Iain :
a. .........................
b. .........................
c. dsl.
an. Kakan, Ka.KanviI IN,
MNA/Ka. IN

(...........)
NII. ......
Kelerangan
Lanpiran 44

..........

KAUIATLN/KOTAMADYA .....
NOMOR : .
TLNTANC
ILMLRIAN ILRIAN}ANCAN }ANCKA WAKTU
ILMAYARAN UANC ILMASUKAN DAN ILNDAITARAN
HAK ATAS KLIUTUSAN KLIALA KANTOR ILRTANAHAN
TANCCAL .... NOMOR .....
_________________________________________________________

Menlaca : Sural pernohonan dari .....,
lerkedudukan di ...., langgaI ......,
leserla lerkas yang lerhulungan dengan ilu.

Meninlang : a. ahva lerdasarkan Kepulusan KepaIa
.... langgaI .... Nonor .....
kepada .... leIah dilerikan Hak
......... alas lanah seIuas .... M2 (
.... ), lerIelak di Desa/KeIurahan ...,
Kecanalan ......, Kalupalen/
Kolanadya ...., Iropinsi .....
dengan kevajilan nenlayar uang
penasukan kepada Negara selesar Rp.
.....,- ( ............ ).

l. ahva kevajilan nenlayar uang
penasukan lerselul huruf a di alas sangal
nenleralkan penohon (disesuaikan
dengan aIasan), sehingga penerina hak
nenerIukan perpanjangan jangka vaklu

c. ahva sehulungan dengan perlinlangan
lerselul di alas, naka pernohonan
perpanjangan jangka vaklu penlayaran
uang penasukan dinaksud dipandang
leIah nenenuhi syaral dan leIah sesuai
dengan kelijakan Ienerinlah sehingga

1996,
1997,
5. Kepulusan Iresiden Nonor 122/M Tahun
1998,
6. Kepulusan Iresiden Nonor .. Tahun
...
8. Ieraluran Menleri DaIan Negeri No. 3
Tahun 1977,
Tahun 1999,
adan Ierlanahan NasionaI Nonor
..Tahun ....,

MLMUTUSKAN :

Menelapkan
ILRTAMA : a. Menlerikan kepada ........,
lerkedudukan di ..., perpanjangan
jangka vaklu penlayaran uang
penasukan kepada Negara dan
pendaflaran hak alas lanahnya
selagainana dinaksud daIan Diklun
... huruf .. dan lulir ... Kepulusan
KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/
Kolanadya .... selesar Rp. ...,-
( ...... )

l. Ienlayaran uang penasukan kepada
negara dan pendaflaran hak alas lanahnya
selagainana dinaksud pada huruf a di
alas, harus dilayar Iunas dan didaflarkan
haknya seIanlal-Ianlalnya 9 (senliIan)
luIan lerhilung sejak langgaI kepulusan
ini.



DITLTAIKAN DI : ......
IADA TANCCAL :
_______________________________________


.............

KLIADA :
.............................
...........................

1. Menleri Negara Agraria/KepaIa adan Ierlanahan NasionaI,
}akarla.
2. Culernur KepaIa Daerah Tingkal I .....,....
NasionaI, }akarla.
5. KepaIa iro Hukun dan Hulungan Masyarakal adan
Ierlanahan NasionaI, }akarla.
....,......
7. upali/WaIikolanadya KepaIa Daerah Tingkal II
......,......
8. KepaIa Seksi Ienlerian Hak Alas Tanah Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya....
9. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara, ......
10. KepaIa Kanlor Iajak uni dan angunan, ....

Lanpiran 44

IROIINSI ........

KLIUTUSAN KLIALA KANTOR WILAYAH ADAN
ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ..........
NOMOR : .
TLNTANC
HAK ATAS KLIUTUSAN KLIALA KANTOR WILAYAH
IROIINSI ......

KLIALA KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN
NASIONAL IROIINSI ....


Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI
Iropinsi .... langgaI .... Nonor
..... kepada .... leIah dilerikan
Hak ..... alas lanah seIuas .... M2 (
........... ), lerIelak di
Desa/KeIurahan ..., Kecanalan ....,
Kalupalen/Kolanadya ...., Iropinsi
..... dengan kevajilan nenlayar
uang penasukan kepada Negara selesar
Rp. .....,- ( ............ ).

l. ahva lesarnya uang penasukan lerselul
huruf a di alas sangal nenleralkan
penohon (disesuaikan dengan aIasan),
sehingga penerina hak nenerIukan
uang penasukan.


1996,
1997,
1998,
...
Tahun 1977,
adan Ierlanahan NasionaI Nonor 4 Tahun
1998 jo Nonor 6 Tahun 1998,
adan Ierlanahan NasionaI Nonor 3 Tahun
1999,
..Tahun ....,

MLMUTUSKAN :

Menelapkan
jangka vaklu penlayaran uang penasukan
kepada Negara dan pendaflaran hak alas
lanahnya selagainana dinaksud daIan
Diklun ... huruf .. dan lulir ...
Kepulusan KepaIa Kanlor WiIayah adan
Ierlanahan NasionaI Iropinsi ....
selesar Rp. ....,- ( ....)
negara dan pendaflaran hak alas lanahnya
luIan lerhilung sejak langgaI kepulusan ini.



IADA TANCCAL : .....

IROIINSI ......

.............

KLIADA :
................
................

1. Menleri Negara Agraria/KepaIa adan Ierlanahan
NasionaI, }akarla.
2. Culernur KepaIa Daerah Tingkal I
.....,....
3. Depuli idang Hak-Hak Alas Tanah adan
4. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan
NasionaI, }akarla
5. KepaIa iro Hukun dan Hulungan Masyarakal
adan Ierlanahan NasionaI, }akarla.
......,......
7. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/
Kolanadya ......,.......
8. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara,
......

Lanpiran 44
IornuIir Isian 4O1 i


NOMOR : .
TLNTANC
HAK ATAS KLIUTUSAN
MLNTLRI NLCARA ACRARIA / KLIALA ADAN
ILRTANAHAN NASIONAL
__________________________________________________________

KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL,

Menlaca : Sural pernohonan dari .........,

Meninlang : a. ahva lerdasarkan Kepulusan Menleri
Negara Agraria / KepaIa adan
Ierlanahan NasionaI langgaI ....
Nonor ..... kepada .... leIah
dilerikan Hak ..... alas lanah seIuas
.... M2 ( ........... ),
lerIelak di Desa/KeIurahan .........,
Kecanalan ......,
Rp. .....,- ( ........ ).

uang penasukan.


1996,
1997,
1998,
6. Kepulusan Iresiden Nonor .. Tahun ..
Tahun 1977,
Tahun 1999,
Tahun ..,

MLMUTUSKAN :

Menelapkan
jangka vaklu penlayaran uang
penasukan kepada Negara dan
pendaflaran hak alas lanahnya
selagainana dinaksud daIan Diklun
... huruf .. dan lulir .. Kepulusan
Menleri Negara Agraria / KepaIa adan
Ierlanahan NasionaI selesar Rp. ....,-
( ........... )

Negara dan pendaflaran hak alas lanahnya
luIan lerhilung sejak langgaI kepulusan ini.



DITLTAIKAN DI : }AKARTA
IADA TANCCAL :

KLIALA ADAN ILRTANAHAN
NASIONAL

...........
KLIADA :
.............................
.............

NasionaI, }akarla.
5. Direklur Iengadaan Tanah Inslansi Ienerinlah adan
.....,....
......,......
8. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/ Kolanadya
......,.......

Lanpiran 45
IornuIir Isian 4O1 j

..........

NOMOR : .
TLNTANC
ILNOLAKAN ILRIAN}ANCAN }ANCKA WAKTU
ILMAYARAN UANC ILMASUKAN ATAS KLIUTUSAN



.... langgaI .... Nonor .....
kepada .... leIah dilerikan Hak
..... alas lanah seIuas ........ M2 (
........... ), lerIelak di
Desa/KeIurahan ..., Kecanalan
......, Kalupalen/Kolanadya ....,
Iropinsi ..... dengan kevajilan
nenlayar uang penasukan kepada
Negara selesar Rp. .....,- ( ..... ).

l. ahva kevajilan nenlayar uang
penasukan lerselul huruf a di alas sangal
nenleralkan penohon (disesuaikan
dengan aIasan), sehingga penerina hak
nenerIukan perpanjangan jangka vaklu

dikaluIkan.

1996,
1997,
4. Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun
1988,
1998,
...
Tahun 1977,
Tahun 1999,
..Tahun ....,

MLMUTUSKAN :

Menelapkan
ILRTAMA : MenoIak pernohonan perpanjangan
penlayaran uang penasukan kepada Negara
selagainana dinaksud daIan Diklun ...
huruf .. dan lulir ... Kepulusan KepaIa
.... selesar Rp. ....,- ( ... ) dari
..... AIanal/lerkedudukan di ..



IADA TANCCAL :
_________________________________________

.............
KLIADA :
.......................
.......................
1. Menleri Negara Agraria/KepaIa adan Ierlanahan NasionaI,
}akarla.
NasionaI, }akarla.
....,......
......,......
8. KepaIa Seksi Ienlerian Hak Alas Tanah Kanlor Ierlanahan
Kalupalen/Kolanadya....
Lanpiran 45
IornuIir Isian 4O1 k

IROIINSI ........

KLIUTUSAN KLIALA KANTOR WILAYAH ADAN
ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI .........
NOMOR : .
TLNTANC
NASIONAL IROIINSI ......
__________________________________________________________

NASIONAL IROIINSI ......


Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI
Iropinsi .... langgaI .... Nonor
..... kepada .... leIah dilerikan
Hak ..... alas lanah seIuas .... M2
(.......... ), lerIelak di
Desa/KeIurahan ..., Kecanalan ......,
Rp. .....,- ( ........ ).

uang penasukan.

dikaluIkan.

1996,
1997,
1998,
...
Tahun 1977,
Tahun 1999,
..Tahun ....,

MLMUTUSKAN :

Menelapkan
ILRTAMA : MenoIak pernohoan perpanjangan jangka
vaklu penlayaran uang penasukan kepada
Negara selagainana dinaksud daIan Diklun
... huruf .. dan lulir ... Kepulusan
NasionaI Iropinsi .... selesar Rp.
....,- ( ....) dari .....
aIanal/lerkedudukan di ...



DITLTAIKAN DI : .........
IADA TANCCAL : ..........
_________________________________________

KLIALA KANTOR WILAYAH ADAN
ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI
......

.............

KLIADA :
............................
........

1. Menleri Negara Agraria/KepaIa adan Ierlanahan
NasionaI, }akarla.
NasionaI, }akarla.
......,......
7. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/ Kolanadya
......,.......

Lanpiran 45
IornuIir Isian 4O1 I


NOMOR : .
TLNTANC
MLNTLRI NLCARA ACRARIA /
________________________________________________________

KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL,

Menlaca : Sural pernohonan dari .........,

Meninlang : a. ahva lerdasarkan Kepulusan Menleri
Negara Agraria / KepaIa adan
Ierlanahan NasionaI langgaI ....
Nonor ..... kepada .... leIah
dilerikan Hak ..... alas lanah seIuas
.... M2 ( ........ ), lerIelak di
Desa/KeIurahan ........., Kecanalan
......, Kalupalen/Kolanadya ....,
Iropinsi ..... dengan kevajilan
nenlayar uang penasukan kepada
Negara selesar Rp. .....,- ( ..... ).

uang penasukan.

dikaluIkan.

1996,
1997,
1998,
6. Kepulusan Iresiden Nonor .. Tahun ..
Tahun 1977,
Tahun 1999,
adan Ierlanahan NasionaI Nonor ..
Tahun ....,

MLMUTUSKAN :

Menelapkan
ILRTAMA : MenoIak pernohonan perpanjangan jangka
vaklu penlayaran uang penasukan kepada
Negara selagainana dinaksud daIan Diklun
... huruf .. dan lulir .. Kepulusan
Menleri Negara Agraria / KepaIa adan
Ierlanahan NasionaI selesar Rp. ....,- (
........... ) dari .....
aIanal/lerkedudukan di ...



DITLTAIKAN DI }AKARTA
IADA TANCCAL


..........

KLIADA :
.............................
.............

NasionaI, }akarla.
5. Direklur Iengadaan Tanah Inslansi Ienerinlah adan
..., ....
7. upali/WaIikolanadya KepaIa Daerah Tingkal II ......,
......
8. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/ Kolanadya ......,
.......

Lampiran Perkaban 9/1999

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lampiran Perkaban 9/1999

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lanpiran 1

IornuIir Isian 4O1 a

Iada hari ini, hari ..... langgaI .., luIan.....,

Iada hari ini, hari ..... langgaI .., luIan.....,

You might also like