PROSES KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a.

Aktivitas Istirahat Gejala : perasaan tidak enak(malaise), keterbatasan aktivitas yang ditimbulkan oleh kondisinya Tanda : ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak, hipotoni. Maturasi tulang terlambat Aktifitas dan perhatian anak berkurang dibanding anak lain Atrofi otot Kelainan kulit tubuh kulit kering, mengendor karena kehilangan lemak di bawah kulit dan & penurunan massa otot Otot atrofi sehingga tulang terlihat jelas b. Sirkulasi Gejala : ada riwayat kardiopatologi, contoh : endokarditis. Tanda : TD meningkat. Nadi menurun dan tekanan nadi berat(berhubungan dengan peningkatan TIK dan berpengaruh pada pusat vasomotor, tachicardi, disritmia. Kelainan biokimia darah Jantung Bradikardi Tekanan darah lebih rendah dibanding anak seumur System darah Hb rendah Anemia ringan c. Eliminasi Tanda : adanya inkontinensia atau retensi d. Makanan/cairan Gejala : anoreksia,. Kesulitan menelan Tanda : muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering Pertumbuhan linier berkurang / terhenti Kenaikan BB berkurang, terhenti dan adakalanya BB menurun Ukuran LLA menurun Tebal lipatan kulit normal / menurun Kelainan kulit / rambut jarang ditemukan

Gangguan pertumbuhan BB < 80 %, terdapat edema, TB berkurang terutama KKP yang lama Edema edema ringan / berat ditemukan sebagian besar klien asites dapat mengiringi edema Sistem GI klien menolak segala macam makanan, diare, feces cair, banyak mengandung asam laktat karena berkurangnya produksi laktosa dan enzim disakarida, kadang ditemukan cacing & parasit Perubahan rambut Rambut mudah tercabut, kusam dan kering, halus jarang & warnanya berubah. Warna rambut hitam berubah merah, kelabu atau putih. Perubahan kulit Terjadi crazy parament dermatosis kering bersisik Pembesaran hati sampai perlemakan hati Albumin serum rendah, Globulin Serum kadang , kolestrol serum Lemak di bawah kulit hilang hingga turgor berkurang Saluran cerna diare / konstipasi e. Hiegyene Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri f. Neurosesnsoris Gejala : sakit kepala(merupakan gejala pertama dan biasanya berat), parestesia, kaku pada semua persarafan yanbg kena, kehilangan sensasi(kerisakan pada saraf krania;)timbul kejang. Gangguan dalam penglihatan seperti diplopia, diplopia, ketulian, atau mungkin hipersensitif terhadap kebisibngan, adanya halusinasi penciuman. Tanda : status mental letargi sampai kebingungan yang berat bahkan koma, delusi dan halusinasi/psikosis organic. Kehilangan memori, sulit dalam mengambil keputusan, afasia atau kesulitan dalam berkomunikasi, mata(ukuran/reaksi pupil), anisokor atau tidak berespon terhadap cahaya(tanda peningkatan TIK), nistagmus(bola mata bergerak terusmenerus. Ptosis kelopak mata atas jatuh. Perubahan pada fungsi motoris dan sensoris(saraf cranial V dan VII yang terkena).

Kejang umum atau local flaxid paralysis atau spastic. Hemiparese atau hemiplegi, tanda brudzinski positif dan tanda kernig positif merupakan indikasi adanya iritasi meningen. Rigiditas, refleks tendo terganggu, babinski positif, refleks abdominal menurun, refleks kremaster pada laki-laki hilang. Pertumbuhan mental banyak menangis bahkan sangat apatis Perubahan mental anak menangis setelah makan, kesadaran sampai apatis g. Nyeri/kenyamanan Gejala : sakit kepala(berdenyut dengan hebat terutama pada frontal, ketegangan pada leher, nyeri pada gerakan okuler, fotosensitifitas, nyeri pada tenggorokan. Tanda : prilaku distraksi/gelisah h. Pernafasan Gejala : adanya riwayat infeksi sinus atau paru Tanda : peningkatan kerja pernafasan, perubahan mental Saluran nafas frekuensi nafas menurun i. Keamanan Gejala : adanya riwayat infeksi saluran pernafasan atas/infeksi lain meliputi : mastoiditis, abses gigi, infeksi pelvis, abdomen atau kulit Tanda : suhu meningkat, diafhoresis, menggigil, kelemahan secara umum, tonus otot flaxid atau plastic, paralysis, gangguan sensasi j. Integitas ego Tanda : Penampilan muka terlihat tua, anak sangat kurus Rambut kepala kering tipis dan mudah rontok

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko (penyebaran)infeksi b/d diseminata hematogen dari pathogen. Stasis cairan tubuh. Penekanan respon inflamasi(akibat obat). Pemajanan orang lain terhadap pathogen. Risiko perubahan perfusi serebral b/d edema serebral yang mengubah/menghentikan aliran darah arteri/vena. Hipovolemia. Masalah pertukaran pada tingkat seluler(asidosis) Risiko trauma b/d iritasi korteks serebral mempredisposisikan muatan neural dan aktivitas kejang umum. Keterlibatan area local(kejang fokal). Kelemahan umum, paralysis, parestesia. Ataksia, vertigo. Nyeri b/d adanya proses infeksi/inflamasi, toksin dalam sirkulasi. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan/ketahanan. Ansietas/ketakutan b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dan keikutsertaan merasakan. Ancaman kematian/ perubahan dalam status kesehatan(keterlibatan otak) Perubahan nutrisi : Kekurangan volume cairan Risiko perubahan integritas kulit RENCANA INTERVENSI 1. Risiko perubahan perfusi serebral b/d edema serebral yang mengubah/menghentikan aliran darah arteri/vena. Hipovolemia. Masalah pertukaran pada tingkat seluler(asidosis) Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan fungsi sensorik/motorik. Mendemonstrasikan TTV stabil. Melaporkan tak adanya/menurunkan sakit kepala. Rencana intervensi Rasional Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan pungsi lumbal potensi adanya resiko herniasi batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera.

Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS.

Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral

Pantau tanda vital, seperti tekanan darah. Catat serangan dari/hipertensi sistolik yang terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar

Normalnya, autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan sebagai dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah sistemik. Kehilangan fungsi autoregulasi mungkin mengikuti kerusakan vaskuler serebral local atau difus yang menimbulkan peningkatan TIK. Fenomena ini dapat ditunjukkan oleh peningkatan TD sistemik yang bersamaan dengan tekanan darah diastolic(tekanan darah yang melebar)

Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien jika diperlukan

Mendengarkan suara yang menyenangkan dari orang terdekat/keluarga tampaknya menimbulkan pengaruh trelaksasi pada beberapa pasien dan mungkin akan dapat menurunkan TIK.

Berikan obat sesuai indikasi, seperti : steroid : Dapat menurunkan permeabilitas kapiler deksametason, metilprednison(medrol) untuk membatasi pembentukan edema serebral, dapat juga menurunkan risiko terjadinyafenomena rebound ketika menggunakan manitol. 2. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan/ketahanan.

 Dapat ditandai dengan : enggan mengusahakan gerakan. Kerusakan koordinasi dan penurunan kekuatan/control otot. ROM terbatas. Ketidakmamupuan untuk gerakan bertujuan dalam lingkungan fisik. Tujuan : mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional optimal yang ditunjukkan oleh tidak terdapatnya kontraktur, footdrop. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi umum. Mempertahankan integritas kulit, fungsi kandung kemih dan usus. Rencana intervensi Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4) Rasional Pasien mampu mandiri(nilai 0), atau memerlukan bantuan peralatan yang minimal(nilai 1); memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan(nilai 2); memerlukan bantuan/peralatan yang terusmenerus dan alat khusus(nilai 3); tergantung secara total pada pemberi asuhan(nilai 4). Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. Ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut. Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh. Jika ada paralysis atau keterbatasan kognitif, pasien harus diubah posisinya secara teratur dan posisi dari daerah yang sakit hanya dalam jangka waktu yang sangat terbatas. Berikan/Bantu untuk melakukan rentang gerak Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. Berikan matras udara/air, terapi kinetic sesuai dengan kebutuhan. Menyeinbangkan tekanan jaringan, meningkatkan sirkulasi, dan membantu meningkatkan arus balik vena untuk menurunkan risiko terjadinya trauma jaringan.

3. Ansietas/ketakutan b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dan keikutsertaan merasakan. Dapat ditandai dengan : peningkatan tegangan/keputusasaan. Ketakutan/ketidakpastian hasil, berfokus pada diri sendiri. Stimulasi simpatis. Gelisah. Tujuan : mengakui dan mendiskusikan rasa takut. Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi. Rencana intervensi Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien/keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau non verbal. Rasional Gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu. Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejalanya. Meningkatkan pemahaman, mengurangi resa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu menurunkan ansietas. Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan informasi tentang prognosa penyakit Penting untuk menciptakan kepercayaan karena diagnosa enfeksi otak mungkin menakutkan, ketulusan dan informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga. Jelaskan dan persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum duilakukan Berikan kesempatan pasien/keluarga untuik mengumgkapkan isi pikiran dan perasaan takutnya. Libatkan pasien/keluarga dalam perawatan. Meningkatkan perasaan control terhadap diri dan meningkatkan kemandirian. Dapat meringankan ansietas terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan otak. Mengungkap ,rasa takut secara terbuka di mana rasa takut dapat ditunjukkan.

Berikan petunjuk mengenai sumber-sumbner penyokong yang ada, seperti keluarga, konselor professional dan sebagainya

Memberikan jaminan bahwa bantuan yang diperlukan adalah penting untuk peningkatan/menyokong mekanisme koping pasien.

1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d tidak adekuatnya intake Tujuan : klien akan menunjukkan pemenuhan nutrisi adekuat dengan criteria : BB dalam batas normal, nafsu makan baik/meningkat, tidak ditemukan defisiensi nutrisi Rencana intervensi Rasional Kaji riwayat nutrisi, makanan yang disukai Mengidentifikasi defisiensi serta pemberian intervensi Kaji antropometri setiap hari Berikan intake makanan TKTP, mineral atau vitamin Tingkatkan frekuensi makan. Berikan diet halus, rendah serat. Hindari makan pedas/terlalu asam Berikan anti jamur/pencuci mulut, anestetik jika diperlukan Perubahan antropometri mengindikasikan perubahan status nutrisi Diet TKTP mineral dan vitamin dapat memenuhi kebutuhan gizi bagi klien Bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi tipe makanan yang dapat ditoleransi klien Stomatitis biasanya ada pada PEM, untuk meningkatkan penyembuhan jaringan mulut dan memudahkan masukan diet

Berikan suplemen nutrisi, misalnya ensure Meningkatkan masukan protein dan kalori bila diindikasikan 2. Kekurangan volume cairan b/d intake cairan kurang Tujuan : klien akan menunjukkan volume cairan terpenuhi, dengan criteria : tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit normal, membrane mukosa lembab, mata tidak cekung, frekuensi nadi dan pernafasan dalam batas normal. Renacana intervensi Rasional Kaji tanda-tanda dehidrasi Mengidentifikasi adanya/derajat dehidrasi Berikan cairan adekuat sesuai kondisi (per oral) Berikan cairan/nutrisi perenteral, pantau kepatenan infuse Hitung intake dan out put Monitor TTV Pantau adanya over load cairan Memenuhi kebutuhan cairan tubuh tanpa kontraindikasi Intake cairan parenteral dapat memenuhi kebutuhan secara sistemik Mengetahui balance cairan tubuh Pada dehidrasi dapat terjadi perubahan TTV Pemberian cairan yang berlebihan dapat

menimbulkan overload

1. Nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi/inflamasi Dapat ditandai dengan : klein melaporkan sakipt kepala, nyeri otot, prilaku distraksi, perilaku berlindung, tegangan muskuler, perubahan TTV. Tujuan: Melaporkan nyeri hilang/terkontrol ditandai dengan : menunjukkan postur rileks dan mampu istirahat/tidur dengan tepat Rencana intervensi Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai dengan indikasi Rasional Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitifitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat/rileksasi Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata Meningkat menumpulkan kan resepsi vasokonstriksi, sensorik yang

selanjutnya akan menurunkan nyeri Tingkat tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman sperti kepala agak tinggi sedikit pada meningitis Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher dan bahu. Berikan analgetik seperti asetaminofen, kodein Dapat membatu merelsasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut. Mungkin menghilangkan diperlukan nyeri yang untuk berat, Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri .Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknyamanan lebih lanjut

catatan : narkotik mungkin merupakan kotra indikasi sehingga menimbulkan ketidakakuratan neurologis dalam pemeriksaaan

Risiko perubahan integritas kulit b/d