STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan : : : Ny. E 36 thn Karyawati 15-05-2011

Tgl Masuk Puskesmas : No. Medrek : 483679

ANAMNESIS Keluhan utama: Keluar air-air sejak pukul 08.00

Riwayat Penyakit Sekarang: Mules (-), pukul 12.00 keluar air2 banyak, keluar darah pukul 17.00. gerakan janin aktif

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan: ANC rutin di puskesmas

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat asma disangkal Riwayat peny. DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat asma disangkal Riwayat peny. DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Pengobatan:

Hanya mengkonsumsi vitamin yg diberikan dari puskesmas

Riwayat Perkawinan: Menikah 11 tahun, pernikahan pertama, masih menikah.

Riwayat Haid: haid pertama usia 15 thn, teratur, lamanya 6 hari, siklus 28 hari, tidak sakit

Riwayat Persalinan Gravida (3 ), aterm (2 ), premature (-), abortus (-), anak hidup (2 ), SC (- ) No 01 02 03 Tempat bersalin Puskesmas RB Ini Penolong Bidan Dokter Thn 2001 2003 Aterm Aterm Aterm Jenis persalinan Spontan Spontan Penyulit Anak JK Laki2 Laki2 BB (g) Keadaan PB (cm 3400/53 hidup 3400/53 hidup

Riwayat Alergi: Disangkal

Riwayat Operasi: Belum pernah operasi apapun sebelumnya

Riwayat Kebiasaan:

Riwayat minum jamu-jamuan dan alkohol disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Baik Kesadaran: CM Tanda vital: - TD: 110/70 mmHg - Suhu:36,5oC - Nadi: 76x/mnt - RR: 20 x/mnt

Status Generalis Kepala Mata Konjungtiva Sclera Jantung Paru-paru Ekstremitas: -Ekstremitas atas: Udem (-) -Ekstremitas bawah: Udem (-) : normocephal : tidak anemis : tidak ikterik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Status Obstetri Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Palpasi : Abdomen cembung, bekas operasi (-), striae gravidarum (-) :

Leopold I

: teraba bagian bulat, besar, lunak, tidak melenting, TFU 34 cm

Leopold II :teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri Leopold III : teraba bagian bulat, besar, keras, melenting, mudah digerakkan Leopold IV : Konvergen 5/5

Denyut jantung janin

140x/mnt, teratur, kuat, punctum maximum tunggal pada perut kiri

bawah Taksiran berat janin His PD : : : 3410 Portio tebal lunak, pembukaan 2, BS (+), ket (-), kepala hodge I

Diagnosis: Ibu : G3P2A0 usia 36 tahun hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten dengan KPD

Bayi

: tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala

Rencana Tindakan: CTG, injeksi gentamycin, beri O2 2 jam kemudian CTG ulang, bila CTG bagus induksi 5U syntocinon 8 tpm.

Prognosis :

 Ibu Anak

: Diharapkan baik : Diharapkan baik

Kemajuan Persalinan : Induksi Syntocinon 5U 8 tetes permenit tetap Tanggal 23/02/2011 01.30 02.00 02.30 03.00 03.30 04.00 04.30 05.00 05.30 06.00 06.30 HIS Frekuensi 1x/10 1x/10 1x/10 1x/10 1x/10 1x/10 1x/10 1x/10 1x/10 1x/10 1x/10 Lamanya 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 Kekuatan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Relaksasi + + + + + + + + + + + Frekuensi DJA 140 143 145 140 138 146 138 149 135 140 143 RL+5U synto 8 TPM tetap RL+5U synto 8 TPM tetap RL+5U synto 8 TPM tetap RL+5U synto 8 TPM tetap RL+5U synto 8 TPM tetap RL+5U synto 8 TPM tetap RL+5U synto 8 TPM tetap RL+5U synto 8 TPM tetap RL+5U synto 8 TPM tetap RL+5U synto 8 TPM tetap RL+5U synto 8 TPM tetap Keterangan

Hasil pemeriksaan lab darah tanggal 22/02/2010 Pemeriksaan Hemoglobin 11,2 gr/dl Hasil Nilai rujukan 11.7-15.5 gr/dl

Leukosit Trombosit Hematokrit PT APTT GDS HBsAg

9.57 ribu 198 ribu 33% 11.7 detik 32.7 detik 70 mg/dl (-)

3.6-11 ribu 150-440 ribu 35-47 9.8-12.6 detik 31-47 detik 70-200 mg/dl (-)

Laporan Pembedahan : SCTPP tanggal 23.02.2011 atas indikasi KPD lama & gagal induksi Insisi Pfannenstiel Meluksir kepala : bayi lahir pukul 09.30, JK : laki-laki, BB : 3500 gr, PB : 51 cm, A/S : 9/10 Air ketuban sedikit sekali kering, plasenta lengkap Jahit dinding uterus, kontraksi uterus kuat Ke dua adneksa N, perdarahan +/- 600 cc Hitung alat lengkap Tutup dinding abdomen Tindakan selesai

Diagnosis prabedah : G3P2A0 usia 36 tahun, hamil 39 mgg, inpartu kala I fase laten KPD lama Gagal induksi

Diagnosis pasca bedah : P3(1xSC)A0 KPD & gagal induksi

Planning pos op: R/- Ceftriakson inj 1 gr no.IV 2x1 - Alinamine f no.IV 2x1 - Vit C no.IV 2x1

- Ketopain no.VI 3x2

Follow Up :

Tanggal 23/02/2011

S Mual (-), muntah(-),flatus (-), nyeri luka operasi blum terasa.

O TD :100/60 mmhg N : 68x/mnt S: 36,2oC RR: 20xmnt

A P3A0 36 thn post SC a/i KPD & gagal induksi

P Ceftriakson inj 1 gr 2x1 Alinamine f 2x1 Vit-C 2x1 Ketopain 3x1

24/02/2011

Flatus (+), BAB (-), nyeri luka operasi jika bergerak, ASI (-)

TD :90/60 mmhg N : 84x/mnt S: 36,3oC RR: 18x/mnt Hb : 11.2 gr/dl

P3A0 36 thn post SC hari I a/i KPD & gagal induksi

Bactesym oral 2x1 Mefinal oral 3x1 Milmor oral 2x1

25/02/2011

Nyeri luka operasi (+), ASI (-),BAB (-), agak pusing

TD :110/70 mmhg N : 90x/mnt S: 36,3oC RR: 20x/mnt

P3A0 36 thn post SC hari II a/i KPD & gagal induksi

Th/ oral teruskan

26/02/2011

GV(+) luka operasi kering. Tidak ada tnda2 infeksi atau

TD :100/70 mmhg N : 80x/mnt

P3A0 36 thn post SC hari III a/i KPD &

Th/ oral teruskan, bila tidak ada keluhan boleh pulang.

inflamasi, BAB (+)

S: 36,4oC RR: 20x/mnt Hb : 11.9 gr/dl

gagal induksi