22 Sept Edited Bahasa Version (Formulir Latihan)

KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Januari 2011
Desa/Kel. : Motong Are Kecamatan: Kab./kota: Provinsi :
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan Tahap Nama Pengisi (FM): : : Nurmila Realisasi Dana (Rp)
5
7 Januari I
Kediri Lombok Barat : NTB Jumlah Alokasi Dana (Rp)

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
Peningkatan Fasilitas Posyandu 1 Meubelar posyandu 2 Rehab posyandu 3 Pengadaan buku registrasi 4 ATK posyandu 5 Lain-lain Monitoring Pertumbuhan 1 Penimbangan balita di posyandu 2 Kunjungan rumah 3 dan lain-lain Peningkatan Cakupan Posyandu 1 Sosialisasi & Promosi 2 Penyuluhan 3 Konseling 4 Kelas Ibu 5 Demo masak 6 Pelatihan kader Penyediaan alat pendukung 7 peningkatan cakupan posyandu 8 dan lain-lain Pertemuan dan Koordinasi Desa 1 Pertemuan tingkat desa 2 pertemuan KGM 3 Lain-lain Dukungan Operasional KGM 1 ATK KGM 2 Transport KGM 3 Seragam KGM 4 Lain-lain Penyediaan air bersih dan sanitasi skala kecil di SD/Madrasah 1 sarana air bersih 2 sanitasi skala kecil 3 Lain-lain Pelatihan Pengelola Warung & Jajanan 1 2 Peningkatan kualitas jajanan sekolah
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000 100,000 100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000
150,000 150,000 4,100,000 3,500,000 600,000 372,500 200,000 122,500 50,000 -
1 3 35 31 100 7 10 20 7 8
1,300,000 2,600,000
15,115,000 Disetujui oleh: Ketua KGM 56,000,000
4,622,500 Diisi oleh Bendahara KGM
Peningkatan perilaku hidup sehat & bersih bagi siswa Kegiatan Inovatif 1 Pos Gizi 2 budidaya tanaman 3 budidaya ikan 4 ternak ayam / kambing 5 dan lain-lain JUMLAH
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) di Tingkat Desa : Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Kegiatan Bulan Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM Jumlah posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM) Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah 3 Jumlah Alokasi Dana Diisi dengan jumlah alokasi dana semua kegiatan 4 Pencairan Diisi dengan jumlah pencairan dana PGM (Rp) per kegiatan sesuai rencana pada proposal tahap I/II/III 5 Realisasi Diisi dengan realisasi penggunaan dana PGM (Rp) per kegiatan sampai dengan tgl bulan pelaporan pada tahap I/II/III 6% Diisi dengan membandingkan realisasi dana dengan pencairan dana dikalikan 100% (Diisi oleh DPIU) Petunjuk pengumpulan Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir bulan berjalan atau awal bulan berikutnya oleh Bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.7
No
1
Kegiatan PGM
Jumlah Alokasi Dana (Rp)

3
Sasaran Realisasi Pemanfaa Pemanfaa t t

11 12
13
Peningkatan Fasilitas Posyandu 1 Meubelar posyandu 2 Rehab posyandu Pengadaan buku reg 3 4 ATK posyandu 5 Lain-lain Monitoring Pertumbuhan 1 Penimbangan balita 2 Kunjungan rumah 3 dan lain-lain Peningkatan Cakupan Posyandu 1 Sosialisasi & Promos 2 Penyuluhan 3 Konseling 4 Kelas Ibu 5 Demo masak 6 Pelatihan kader Penyediaan alat pendukung 7 peningkatan cakupan posyandu 8 dan lain-lain Pertemuan dan Koordinasi Desa 1 Pertemuan tingkat d 2 pertemuan KGM 3 Lain-lain Dukungan Operasional KGM 1 ATK KGM 2 Transport KGM
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000
222 222 2,095 1,896
36 163
100,000
100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
456 240 216 108 108
3 Seragam KGM 4 Lain-lain Penyediaan air bersih dan sanitasi 1 sarana air bersih 2 sanitasi skala kecil 3 Lain-lain Pelatihan Pengelola Warung & Peningkatan 1 kualitas jajanan sekolah Peningkatan perilaku hidup 2 sehat & bersih bagi siswa Kegiatan Inovatif 1 Pos Gizi 2 budidaya tanaman 3 budidaya ikan ternak ayam / kamb 4 5 dan lain-lain JUMLAH
510 360
15,115,000 Disetujui oleh: Ketua KGM
150 48 48 -
3,439
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) di Tingkat Desa : Kegiatan Bulan Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Jumlah Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini Diisi Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Jumlah Alokasi Diisi dengan jumlah alokasi dana semua kegiatan 3 Dana 4 Pencairan Diisi dengan jumlah pencairan dana PGM (Rp) per kegiatan sesuai rencana pada proposal tahap I/II/III 5 Realisasi Diisi dengan realisasi penggunaan dana PGM (Rp) per kegiatan sampai dengan tgl bulan pelaporan pada tahap I/II/III 6% Diisi dengan membandingkan realisasi dana dengan pencairan dana dikalikan 100% (Diisi oleh DPIU) 7 Sasaran Volume 8 Satuan Realisasi 9 Kegiatan 10 % Sasaran 11 Pemanfaat Realisasi 12 Pemanfaat 13 % Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal Sudah diisi dan tidak dapat diubah Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggal dan bulan pelaporan pada tahap I/II/III Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan (misal dengan bukti daftar hadir peserta) Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100%
Petunjuk pengumpulan Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir bulan berjalan atau awal bulan berikutnya oleh Bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.7
No
1
Kegiatan PGM

3

11 12
13
Peningkatan Fasilitas Posyandu 1 Meubelar posyandu 2 Rehab posyandu Pengadaan buku reg 3 4 ATK posyandu 5 Lain-lain Monitoring Pertumbuhan 1 Penimbangan balita 2 Kunjungan rumah 3 dan lain-lain Peningkatan Cakupan Posyandu Sosialisasi & Promos 1 2 Penyuluhan 3 Konseling 4 Kelas Ibu 5 Demo masak 6 Pelatihan kader Penyediaan alat pendukung 7 peningkatan cakupan posyandu 8 dan lain-lain Pertemuan dan Koordinasi Desa 1 Pertemuan tingkat d 2 pertemuan KGM 3 Lain-lain Dukungan Operasional KGM 1 ATK KGM 2 Transport KGM 3 Seragam KGM 4 Lain-lain Penyediaan air bersih dan sanitasi 1 sarana air bersih 2 sanitasi skala kecil 3 Lain-lain Pelatihan Pengelola Warung & Peningkatan 1 kualitas jajanan sekolah Peningkatan perilaku hidup 2 sehat & bersih bagi siswa Kegiatan Inovatif 1 Pos Gizi 2 budidaya tanaman 3 budidaya ikan 4 ternak ayam / kamb 5 dan lain-lain JUMLAH
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000
222 222 2,095 1,896
36 163
100,000
100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
456 240 216 108 108
510 360
150 48 48 -
3,439
Nama & Tanda tangan
No
1
Kegiatan PGM

3

11 12
13
Peningkatan Fasilitas Posyandu 1 Meubelar posyandu 2 Rehab posyandu Pengadaan buku reg 3 4 ATK posyandu 5 Lain-lain Monitoring Pertumbuhan 1 Penimbangan balita 2 Kunjungan rumah 3 dan lain-lain Peningkatan Cakupan Posyandu 1 Sosialisasi & Promos 2 Penyuluhan 3 Konseling 4 Kelas Ibu
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000
222 222 2,095 1,896
Demo masak Pelatihan kader Penyediaan alat pendukung 7 peningkatan cakupan posyandu 8 dan lain-lain Pertemuan dan Koordinasi Desa 1 Pertemuan tingkat d 2 pertemuan KGM 3 Lain-lain Dukungan Operasional KGM 1 ATK KGM 2 Transport KGM 3 Seragam KGM 4 Lain-lain Penyediaan air bersih dan sanitasi 1 sarana air bersih 2 sanitasi skala kecil 3 Lain-lain Pelatihan Pengelola Warung & Peningkatan 1 kualitas jajanan sekolah Peningkatan perilaku hidup 2 sehat & bersih bagi siswa Kegiatan Inovatif 1 Pos Gizi 2 budidaya tanaman 3 budidaya ikan 4 ternak ayam / kamb 5 dan lain-lain JUMLAH
5 6
875,000
36 163
100,000
100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
456 240 216 108 108
510 360
150 48 48 -
3,439
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) di Tingkat Desa : Kegiatan Bulan Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Jumlah Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini Diisi Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Jumlah Alokasi Diisi dengan jumlah alokasi dana semua kegiatan 3 Dana 4 Pencairan Diisi dengan jumlah pencairan dana PGM (Rp) per kegiatan sesuai rencana pada proposal tahap I/II/III 5 Realisasi Diisi dengan realisasi penggunaan dana PGM (Rp) per kegiatan sampai dengan tgl bulan pelaporan pada tahap I/II/III 6% Diisi dengan membandingkan realisasi dana dengan pencairan dana dikalikan 100% (Diisi oleh DPIU)
7 Sasaran Volume 8 Satuan Realisasi 9 Kegiatan 10 % Sasaran 11 Pemanfaat Realisasi 12 Pemanfaat 13 %
Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal Sudah diisi dan tidak dapat diubah Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggal dan bulan pelaporan pada tahap I/II/III Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan
Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan (misal dengan bukti daftar hadir peserta) Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100%
No
1
Kegiatan PGM

3

11 12
13
Peningkatan Fasilitas Posyandu 1 Meubelar posyandu 2 Rehab posyandu Pengadaan buku reg 3 4 ATK posyandu 5 Lain-lain Monitoring Pertumbuhan 1 Penimbangan balita 2 Kunjungan rumah 3 dan lain-lain Peningkatan Cakupan Posyandu 1 Sosialisasi & Promos 2 Penyuluhan 3 Konseling 4 Kelas Ibu 5 Demo masak 6 Pelatihan kader Penyediaan alat pendukung 7 peningkatan cakupan posyandu 8 dan lain-lain Pertemuan dan Koordinasi Desa 1 Pertemuan tingkat d 2 pertemuan KGM 3 Lain-lain Dukungan Operasional KGM 1 ATK KGM 2 Transport KGM 3 Seragam KGM 4 Lain-lain Penyediaan air bersih dan sanitasi 1 sarana air bersih 2 sanitasi skala kecil 3 Lain-lain Pelatihan Pengelola Warung & Peningkatan 1 kualitas jajanan sekolah
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000
222 222 2,095 1,896
36 163
100,000
100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
456 240 216 108 108
510 360
Peningkatan perilaku hidup sehat & bersih bagi siswa Pos Gizi budidaya tanaman budidaya ikan ternak ayam / kamb dan lain-lain JUMLAH
150 48 48 -
Kegiatan Inovatif 1 2 3 4 5
3,439
Nama & Tanda tangan
KGM
5
7 Januari I

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000 100,000 100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000
150,000 150,000 4,100,000 3,500,000 600,000 372,500 200,000 122,500 50,000 -
1 3 35 31 100 7 10 20 7 8
1,300,000 2,600,000
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
No
1
Kegiatan PGM

3

11 12
13
Peningkatan Fasilitas Posyandu 1 Meubelar posyandu 2 Rehab posyandu Pengadaan buku reg 3 4 ATK posyandu 5 Lain-lain Monitoring Pertumbuhan 1 Penimbangan balita 2 Kunjungan rumah 3 dan lain-lain Peningkatan Cakupan Posyandu 1 Sosialisasi & Promos 2 Penyuluhan 3 Konseling 4 Kelas Ibu 5 Demo masak 6 Pelatihan kader Penyediaan alat pendukung 7 peningkatan cakupan posyandu 8 dan lain-lain Pertemuan dan Koordinasi Desa 1 Pertemuan tingkat d 2 pertemuan KGM 3 Lain-lain Dukungan Operasional KGM 1 ATK KGM 2 Transport KGM
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000
222 222 2,095 1,896
36 163
100,000
100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
456 240 216 108 108
3 Seragam KGM 4 Lain-lain Penyediaan air bersih dan sanitasi 1 sarana air bersih 2 sanitasi skala kecil 3 Lain-lain Pelatihan Pengelola Warung & Peningkatan 1 kualitas jajanan sekolah Peningkatan perilaku hidup 2 sehat & bersih bagi siswa Kegiatan Inovatif 1 Pos Gizi 2 budidaya tanaman 3 budidaya ikan ternak ayam / kamb 4 5 dan lain-lain JUMLAH
510 360
150 48 48 -
3,439
Nama & Tanda tangan
No
1
Kegiatan PGM

3

11 12
13
Peningkatan Fasilitas Posyandu 1 Meubelar posyandu 2 Rehab posyandu Pengadaan buku reg 3 4 ATK posyandu 5 Lain-lain Monitoring Pertumbuhan 1 Penimbangan balita 2 Kunjungan rumah 3 dan lain-lain Peningkatan Cakupan Posyandu Sosialisasi & Promos 1 2 Penyuluhan 3 Konseling 4 Kelas Ibu 5 Demo masak 6 Pelatihan kader Penyediaan alat pendukung 7 peningkatan cakupan posyandu 8 dan lain-lain Pertemuan dan Koordinasi Desa 1 Pertemuan tingkat d 2 pertemuan KGM 3 Lain-lain Dukungan Operasional KGM 1 ATK KGM 2 Transport KGM 3 Seragam KGM 4 Lain-lain Penyediaan air bersih dan sanitasi 1 sarana air bersih 2 sanitasi skala kecil 3 Lain-lain Pelatihan Pengelola Warung & Peningkatan 1 kualitas jajanan sekolah Peningkatan perilaku hidup 2 sehat & bersih bagi siswa Kegiatan Inovatif 1 Pos Gizi 2 budidaya tanaman 3 budidaya ikan 4 ternak ayam / kamb 5 dan lain-lain JUMLAH
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000
222 222 2,095 1,896
36 163
100,000
100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
456 240 216 108 108
510 360
150 48 48 -
3,439
Nama & Tanda tangan
No
1
Kegiatan PGM

3

11 12
13
Peningkatan Fasilitas Posyandu 1 Meubelar posyandu 2 Rehab posyandu Pengadaan buku reg 3 4 ATK posyandu 5 Lain-lain Monitoring Pertumbuhan 1 Penimbangan balita 2 Kunjungan rumah 3 dan lain-lain Peningkatan Cakupan Posyandu 1 Sosialisasi & Promos 2 Penyuluhan 3 Konseling 4 Kelas Ibu
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000
222 222 2,095 1,896
Demo masak Pelatihan kader Penyediaan alat pendukung 7 peningkatan cakupan posyandu 8 dan lain-lain Pertemuan dan Koordinasi Desa 1 Pertemuan tingkat d 2 pertemuan KGM 3 Lain-lain Dukungan Operasional KGM 1 ATK KGM 2 Transport KGM 3 Seragam KGM 4 Lain-lain Penyediaan air bersih dan sanitasi 1 sarana air bersih 2 sanitasi skala kecil 3 Lain-lain Pelatihan Pengelola Warung & Peningkatan 1 kualitas jajanan sekolah Peningkatan perilaku hidup 2 sehat & bersih bagi siswa Kegiatan Inovatif 1 Pos Gizi 2 budidaya tanaman 3 budidaya ikan 4 ternak ayam / kamb 5 dan lain-lain JUMLAH
5 6
875,000
36 163
100,000
100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
456 240 216 108 108
510 360
150 48 48 -
3,439
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) di Tingkat Desa : Kegiatan Bulan Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Jumlah Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini Diisi Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Jumlah Alokasi Diisi dengan jumlah alokasi dana semua kegiatan 3 Dana 4 Pencairan Diisi dengan jumlah pencairan dana PGM (Rp) per kegiatan sesuai rencana pada proposal tahap I/II/III 5 Realisasi Diisi dengan realisasi penggunaan dana PGM (Rp) per kegiatan sampai dengan tgl bulan pelaporan pada tahap I/II/III 6% Diisi dengan membandingkan realisasi dana dengan pencairan dana dikalikan 100% (Diisi oleh DPIU)
7 Sasaran Volume 8 Satuan Realisasi 9 Kegiatan 10 % Sasaran 11 Pemanfaat Realisasi 12 Pemanfaat 13 %
Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal Sudah diisi dan tidak dapat diubah Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggal dan bulan pelaporan pada tahap I/II/III Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan
Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan (misal dengan bukti daftar hadir peserta) Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100%
No
1
Kegiatan PGM

3

11 12
13
Peningkatan Fasilitas Posyandu 1 Meubelar posyandu 2 Rehab posyandu Pengadaan buku reg 3 4 ATK posyandu 5 Lain-lain Monitoring Pertumbuhan 1 Penimbangan balita 2 Kunjungan rumah 3 dan lain-lain Peningkatan Cakupan Posyandu 1 Sosialisasi & Promos 2 Penyuluhan 3 Konseling 4 Kelas Ibu 5 Demo masak 6 Pelatihan kader Penyediaan alat pendukung 7 peningkatan cakupan posyandu 8 dan lain-lain Pertemuan dan Koordinasi Desa 1 Pertemuan tingkat d 2 pertemuan KGM 3 Lain-lain Dukungan Operasional KGM 1 ATK KGM 2 Transport KGM 3 Seragam KGM 4 Lain-lain Penyediaan air bersih dan sanitasi 1 sarana air bersih 2 sanitasi skala kecil 3 Lain-lain Pelatihan Pengelola Warung & Peningkatan 1 kualitas jajanan sekolah
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000
222 222 2,095 1,896
36 163
100,000
100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
456 240 216 108 108
510 360
Peningkatan perilaku hidup sehat & bersih bagi siswa Pos Gizi budidaya tanaman budidaya ikan ternak ayam / kamb dan lain-lain JUMLAH
150 48 48 -
Kegiatan Inovatif 1 2 3 4 5
3,439
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Sep-11
Desa/Kel. : Kecamatan: Kab./kota: Provinsi :
Bagik Polak Labuapi Lombok Barat : NTB
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan : Tahap : Nama Pengisi (FM):
6 September II ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2
Jumlah Alokasi Pencairan Dana Dana (Rp) (Rp)

3 4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8
Realisasi Kegiatan bulan ini

9
Sasaran Pemanfaat
11
Realisasi Pemanfaat bulan ini

12
10
13
Peningkatan Fasilitas Posyandu 1 Meubelar posyandu 2 Rehab posyandu 3 Pengadaan buku registrasi 4 ATK posyandu 5 Lain-lain Monitoring Pertumbuhan 1 Penimbangan balita di posyandu 2 Kunjungan rumah 3 dan lain-lain Peningkatan Cakupan Posyandu 1 Sosialisasi & Promosi 2 Penyuluhan 3 Konseling 4 Kelas Ibu 5 Demo masak 6 Pelatihan kader Penyediaan alat pendukung 7 peningkatan cakupan posyandu 8 dan lain-lain Pertemuan dan Koordinasi Desa 1 Pertemuan tingkat desa 2 pertemuan KGM 3 Lain-lain Dukungan Operasional KGM 1 ATK KGM 2 Transport KGM 3 Seragam KGM 4 dan lain-lain Penyediaan air bersih dan sanitasi skala kecil di SD/Madrasah 1 sarana air bersih 2 sanitasi skala kecil 3 Lain-lain Pelatihan Pengelola Warung & Jajanan 1 Peningkatan kualitas jajanan sekolah
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000
2,080,000 2,080,000 1,740,000 870,000
100 19 13 13 -
4 4 1,273 10 1,263 96 48 48 620 620 2 6 6 -
0
paket paket paket paket
orang.kali orang.kali 0rang kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali paket
52 52 12 6 6 45 45 1 1 0 0 0 110
4 13
13
1,263 1,263 96 48 48 620 620 6 6 1,985
52 52 732 132 600 45 45 2 2 -
4 4 763 275 1,250 7 7 33 33 -
870,000 600,000 600,000 60,000 60,000 4,480,000
13 100 100 100 100 0
paket
orang.kali orang.kali
13 7 7 17 17 5
paket orang.kali paket
628 paket 9 paket 612 16 - orang.kali - orang.kali 0 2095

org.hari paket paket paket
Peningkatan perilaku hidup sehat & 2 bersih bagi siswa Kegiatan Inovatif 1 Pos Gizi 2 budidaya tanaman 3 budidaya ikan 4 ternak ayam / kambing 5 dan lain-lain JUMLAH
831 41.864
Ketua KGM
Diisi oleh Bendahara KGM
Disetuji oleh: Ketua KGM
Diisi oleh: Bendahara KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) : Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGMDiisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Kegiatan Bulan Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Diisi Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang m Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM Jumlah posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM) Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir in iisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini D Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 3 Sasaran Volume Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal Diisi 4 Satuan Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 5 Realisasi Kegiatan Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggal da dengan capaian realisasi fisik bulan ini pada tahap I/II/III Diisi 6% Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasa dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume (Diisi oleh DPIU) Diisi 7 Sasaran Pemanfaat Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setia iisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan D 8 Realisasi Pemanfaat Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap keg dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan Diisi 9% Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlahDiisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100% (Diisi oleh DPIU) Petunjuk pengumpulan Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir 3 bulan berjalan atau awal bulan ke-4 berikutnya oleh bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.8
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Aug-11
6 Agustus II Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
10 11

12
13
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000
1,570,000 1,570,000 1,740,000 870,000 870,000 1,700,000 1,600,000 100,000 130,000 130,000 5,140,000
14 15 1 1 1 1 1 1 1 2715 0
4 4 1,273 10 1,263 96 48 48 620 620 2 6 6 620
0
orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali paket
74 74 12 6 6 95 95 2 2 0 9 0
6 13
13
1,263 1,263 96 48 48 620 620 6 6 1,985
74 74 732 132 600 95 95 4 4 905
6 6 763 275 1,250 15 15 67 67 46
13
15 33 33
- paket 8 paket 612 0 - orang.kali - orang.kali 0 org.hari paket paket paket
183 7
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) : Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Diisi Kegiatan Bulan Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berad dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Diisi Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang miisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM D Jumlah posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM) Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulirDiisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini i Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 3 Sasaran Volume Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ad dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal Diisi 4 Satuan Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 5 Realisasi Kegiatan Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggal Diisi dengan capaian realisasi fisik bulan ini pada tahap I/II/III d 6% Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sas dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume (Diisi oleh DPIU) Diisi 7 Sasaran Pemanfaat Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk seti Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan 8 Realisasi Pemanfaat Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap ke iisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan D 9% Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah iisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100% (Diisi oleh DPIU) D Petunjuk pengumpulan Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir 3 bulan berjalan atau awal bulan ke-4 berikutnya oleh bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.8
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Sep-11
Desa/Kel. : Bagik Polak Kecamatan: Kab./kota: Provinsi :
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan Tahap Nama Pengisi (FM): : :
6 September II Ernawati Realisasi Dana (Rp)

5
Labuapi Lombok Barat : NTB Jumlah Alokasi Dana (Rp)

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
20,050,000 11,900,000 8,150,000 34,780,000 5,080,000 29,700,000 31,320,000 15,660,000 15,660,000 33,350,000 17,200,000 16,150,000 6,100,000 2,000,000 1,600,000 1,750,000 750,000 14,400,000 5,200,000 9,200,000 140,000,000 Disetujui oleh: Ketua KGM
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000
2,080,000 2,080,000 1,740,000 870,000 870,000 600,000 600,000 60,000 60,000 4,480,000 Diisi oleh Bendahara KGM
4 11 18 36 13 13 13 6 6 14 14 11
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Aug-11
6 Agustus II Ernawati Realisasi Dana (Rp)

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000
1,570,000 1,570,000 1,740,000 870,000 870,000 1,700,000 1,600,000 100,000 130,000 130,000 5,140,000 Diisi oleh Bendahara KGM
4 -
11 14 36 13 13 13 16 16 17 30 30 12
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Jul-11
Bagik Polak Labuapi Lombok Barat NTB
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan : Tahap : Nama Pengisi (FM): Juli
6 II Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
11,600,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 430,000 430,000 42,000,000
1,560,000 1,560,000 1,740,000 870,000 870,000 600,000 600,000 3,900,000
13 14 13 13 13 6 6 - 0 - 0 9 2715
4 4 1,273 10 1,263 96 48 48 620 620 6 6 6 620
0
paket
24 24 12 6 6 45 45 0 0 0
2 2 13 13 13 7 7 3
0 1,263 1,263 96 48 48 620 620 1,979
0 24 24 732 132 600 45 45 1,533
0 2 2 2 275 1,250 7 7 77
- paket 8 paket 612
- orang.kali - orang.kali 0 org.hari paket paket paket
81
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) : Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Diisi Kegiatan Bulan Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berad iisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada D Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang m dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM Diisi Jumlah posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM) Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini i Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 3 Sasaran Volume Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang adiisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal D 4 Satuan Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 5 Realisasi Kegiatan Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggal Diisi dengan capaian realisasi fisik bulan ini pada tahap I/II/III d 6% Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sas dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume (Diisi oleh DPIU) Diisi 7 Sasaran Pemanfaat Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setia dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan Diisi 8 Realisasi Pemanfaat Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap ke iisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan D 9% Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100% (Diisi oleh DPIU) Diisi Petunjuk pengumpulan Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir 3 bulan berjalan atau awal bulan ke-4 berikutnya oleh bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.8
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Jul-11
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan Tahap Nama Pengisi (FM): : : Juli
6 II Ernawati Realisasi Dana (Rp)

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000
1,560,000 1,560,000 1,740,000 870,000 870,000 600,000 600,000 3,900,000 Diisi oleh Bendahara KGM
4 -
11 13 36 13 13 13 6 6 9
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Jun-11
6
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan : Tahap : Nama Pengisi (FM): JUNI II Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000
1,080,000 1,080,000 1,740,000 870,000 870,000 1,950,000 1,950,000 100,000 100,000 100,000 4,870,000
9 10 13 13 13 18 19 23 23 - 0 - 0 12 2715
4 4 1,273 10 1,263 96 48 48 620 620 2 6 6 620
0
orang.kali orang.kali paket
paket
orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali paket paket
12 12 12 6 6 105 105 1 1 0 0
1 1 13 13 13 17 17 17 17 5
1,263 1,263 96 48 48 620 620 6 6 1,985
12 12 732 132 600 105 105 2 2 851
1 1 763 275 1,250 17 17 33 33 43
paket
- paket 8 paket 612
130
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) : Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Diisi Kegiatan Bulan Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berad dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Diisi Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM m Jumlah posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM) Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulirDiisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 3 Sasaran Volume Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ad dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal Diisi 4 Satuan Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 5 Realisasi Kegiatan Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggal Diisi dengan capaian realisasi fisik bulan ini pada tahap I/II/III d 6% Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sas dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume (Diisi oleh DPIU) Diisi 7 Sasaran Pemanfaat Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk seti dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan Diisi 8 Realisasi Pemanfaat Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap ke dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan Diisi 9% Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah iisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100% (Diisi oleh DPIU) D Petunjuk pengumpulan Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir 3 bulan berjalan atau awal bulan ke-4 berikutnya oleh bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.8
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Jun-11
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan Tahap Nama Pengisi (FM): : : Juni

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000
1,080,000 1,080,000 1,740,000 870,000 870,000 1,950,000 1,950,000 100,000 100,000 100,000 4,870,000 Diisi oleh Bendahara KGM
4 11 9 36 13 13 13 18 19 23 23 12
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan May-11
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan : Tahap : Nama Pengisi (FM): Mei
6 II Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000 -
1,850,000 1,850,000 1,740,000 870,000 870,000 1,100,000 600,000 500,000 2,200,000 1,700,000 500,000 6,890,000
16 17 13 13 13 10 6 83 50 100 19 - 0 - 0 16 2707
4 4 1,273 10 1,263 96 48 48 620 620 2 6 6 612
0
orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali paket
39 39 12 6 6 46 45 1 0 9 8 1 0
3 3 13 13 13 7 7 50 1 100 0 4
1,263 1,263 96 48 48 622 620 2 620 8 612 2,601
98 98 732 132 600 55 45 10 900 600 300 1,785
8 8 763 275 275 9 7 20 145 7,500 49 69
orang.kali orang.kali paket paket orang.kali paket
- paket 8 paket 612
106
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan May-11
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan Tahap Nama Pengisi (FM): : : Mei

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000
1,850,000 1,850,000 1,740,000 870,000 870,000 1,100,000 600,000 500,000 2,200,000 1,700,000 500,000 6,890,000 Diisi oleh Bendahara KGM
4 -
11 16 17 13 13 13 10 6 83 50 100 19 16
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Apr-11
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan : Tahap : Nama Pengisi (FM): April
6 II Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000
900,000 900,000 1,740,000 870,000 870,000 600,000 600,000 3,240,000
100 100 13 13 13 6 6 6 6 13 2 11 - 0 - 0 137 2710
4 4 1,273 10 1,263 96 48 48 620 620 2 621
4 4 0 12 6 6 45 45 1 0 0 0
orang.kali paket paket orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali paket paket orang.kali paket paket paket orang.kali paket
100 100 13 13 13 7 7 50 2
100 100 96 48 48 622 620 2 -
16 16 732 132 600 622 45 10 1,370
16 16 763 275 1,250 100 7 500 167
- paket 9 paket 612
61
818
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Apr-11
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan Tahap Nama Pengisi (FM): : : April

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
900,000 900,000 11,600,000 800,000 10,800,000 13,920,000 6,960,000 6,960,000 10,750,000 10,150,000 600,000 430,000 430,000 4,400,000 1,700,000 2,700,000 42,000,000
900,000 900,000 1,740,000 870,000 870,000 600,000 600,000 600,000 3,240,000 Diisi oleh Bendahara KGM
100 100 36 13 13 13 6 6 100 8
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Mar-11
Jumlah Posyandu : Tanggal / Bulan : Tahap : Nama Pengisi (FM): Maret
6 I Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2
Jumlah Alokasi Pencairan Dana Dana (Rp) (Rp)

3 4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000
3,650,000 3,650,000 377,500 300,000 77,500 1,100,000 1,100,000 5,127,500
31 33 7 15 13 28 42 - 0 - 0 9 1754
103 85 18 174 30 144 60 30 30 672 670 2 71 20 14 35 2 614
0
0 0 -
orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali paket paket orang.kali orang.kali
28 28 7 5 29 98 99 45
670 670 24 10 14 601 601 1,295
190 190 14 10 4 616 616 820
28 28 58 100 29 102 102 63
190 190 5 1 4 601 601 0
- paket 8 paket 606
56,000,000
796
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) : Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGMDiisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Kegiatan Bulan Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Diisi Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang me dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM Diisi Jumlah posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM) Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir in iisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini D Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 3 Sasaran Volume Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal Diisi 4 Satuan Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 5 Realisasi Kegiatan Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggal da dengan capaian realisasi fisik bulan ini pada tahap I/II/III Diisi 6% Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasa dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume (Diisi oleh DPIU) Diisi 7 Sasaran Pemanfaat Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setia Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan 8 Realisasi Pemanfaat Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap keg iisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan D 9% Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlahDiisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100% (Diisi oleh DPIU) s Petunjuk pengumpulan Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir 3 bulan berjalan atau awal bulan ke-4 berikutnya oleh bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.8
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Mar-11
6 Maret I Ernawati Realisasi Dana (Rp)

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000
3,650,000 3,650,000 600,000 377,500 300,000 77,500 1,100,000 1,300,000 1,100,000 5,127,500 Diisi oleh Bendahara KGM
31 7 15 13 28 42 9
56,000,000
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Feb-11
6 Februari I Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000
103 85 18 174 30 144 60 30 30 672 670 2 71 20 14 35 2 614
0
0 0 95 95 8 4 4 0 0
14 14 11 20 29 -
0 95 95 34 20 14 129 95 95 14 10 4 100 100 41 50 29 -
1,600,000 1,600,000 440,000 400,000 40,000
14 14 9 20 7 -
- paket 8 paket 606 0 - orang.kali - orang.kali 0 1754

56,000,000 -
0 103 6
2,040,000
109 84.4961
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Feb-11
6 Februari I Ernawati Realisasi Dana (Rp)

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000
1,600,000 1,600,000 600,000 440,000 400,000 40,000 1,750,000 750,000 2,040,000 Diisi oleh Bendahara KGM
92 112 63 14 14 100 9 20 7 4
56,000,000
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Jan-11
6 Januari I Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000
300,000 300,000 1,740,000 870,000 870,000 600,000 600,000 300,000 300,000 -
4 8 20 20 20 5 5 6 15 -
103 85 18 174 30 144 60 30 30 672 670 2 59 20 2 35 2
0
12 12 12 6 6 45 45 3 3 0 0
7 8 20 20 20 7 7 0 15 4
orang.kali
orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali paket orang.kali paket paket
24 144 60 30 30 670 670 20 20 774
12 12 732 132 600 45 45 10 10 -
50 8 1,220 440 2,000 7 7 50 50 103 0
paket
paket
paket orang.kali paket paket
614 paket - paket 8 paket 606 paket 0 - orang.kali - orang.kali 0 5 1742

799
56,000,000 -
0 72
2,940,000
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) : Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Diisi Kegiatan Bulan Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berad iisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada D Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang m dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM Diisi Jumlah posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM) Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini i Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 3 Sasaran Volume Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ad iisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal D 4 Satuan Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 5 Realisasi Kegiatan Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggal d iisi dengan capaian realisasi fisik bulan ini pada tahap I/II/III D 6% Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sas iisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume (Diisi oleh DPIU) D 7 Sasaran Pemanfaat Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setia dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan Diisi 8 Realisasi Pemanfaat Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap ke iisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan D 9% Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100% (Diisi oleh DPIU) Petunjuk pengumpulan Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir 3 bulan berjalan atau awal bulan ke-4 berikutnya oleh bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.8
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Jan-11
6 Januari I Ernawati Realisasi Dana (Rp)

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000
300,000 300,000 1,740,000 870,000 870,000 600,000 600,000 600,000 300,000 300,000 600,000 1,750,000 750,000 2,940,000 Diisi oleh Bendahara KGM
92 112 63 4 12 20 20 20 5 5 100 6 15 100 100 100 5
56,000,000
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Dec-10
6 Desember I Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 3,000,000 1,225,000 1,225,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000
900,000 -
103 85 18 174 30 144 60 30 30 672 670 2 71 20 14 35 2 614
20 20
30 30 60
72 72 732
240 240 240 1,220
6 12
20
30
132
440
6 30 30
20 4 4
30 670 670 14
600 30 30 4 4
2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
14
- paket 8 paket 606 0 - orang.kali - orang.kali 0 1754

56,000,000
42
774
838
108
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Dec-10
Desa/Kel. : Montong Are Kecamatan: Kab./kota: Provinsi :
7 Desember I Nurmila Realisasi Dana (Rp)

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
3,000,000 3,000,000 2,450,000 1,225,000 1,225,000 2,750,000 1,000,000 875,000 875,000
190,000 100,000 90,000
Peningkatan perilaku hidup sehat & bersih bagi siswa Kegiatan Inovatif 1 Pos Gizi 2 budidaya tanaman 3 budidaya ikan 4 ternak ayam / kambing 5 dan lain-lain JUMLAH Disetujui oleh: Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Nov-10
6 Nopember I Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 2,250,000 1,225,000 875,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
4,500,000 3,600,000 -
900,000 #DIV/0! 900,000 20 1,740,000 #DIV/0! 870,000 #DIV/0! -
103 85 18 174 30 144 60 30 30 672 670 2 71 20 14 35 2 614
0
paket paket paket paket paket
orang.kali
4 6 1 6 6 6 30 30 4 3 4 0
2 20 1 10 20 20 4 4 6 15 29
30 30 60 30 30 670 670 34 20 14 794
72 72 732
240 240 -
132
440
870,000 #DIV/0! 300,000 300,000 #DIV/0! 375,000 #DIV/0! 300,000 #DIV/0! 75,000 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - 0 - 0 1754
600 15 15 14 10 4
2,000 2 2 41 50 29
orang.kali paket
paket paket paket
- paket 8 paket 606 paket
44
3,315,000 #DIV/0!
833
105
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Nov-10
Desa/Kel. : Montong Are Kecamatan: Kab./kota: Provinsi :
7 Nopember I Nurmila Realisasi Dana (Rp)

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
4,700,000 2,450,000 2,250,000 2,100,000 875,000 1,225,000 3,000,000 1,750,000 250,000 1,000,000 490,000 200,000 90,000 200,000
10,290,000 Disetujui oleh: Ketua KGM -
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Oct-10
6 Oktober I Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 5,100,000 2,000,000 600,000 3,900,000 1,300,000 56,000,000
9,100,000 13,300,000
5,150,000 4,200,000 900,000 3,300,000 1,740,000
870,000
100 100 52 20 92 20 100 -
103 85 18 174 30 144 60 30 30 672 670 2 71 20 14 35 2 614
paket
64 64 138 6 132 12 6 6 45 45 5 1 4 9 8 1 0
62 75 79 20 92 40 20 20 7 7 7 5 29 1 100 0 16
48 48 174 30 144 60 30 30 670 670 24 10 14 614 8 606
48 48 204 72 132 732 132 600 45 45 14 10 4 614 300 300 1,657
100 100 117 240 92 1,220
440
870,000 600,000 600,000 475,000 400,000 75,000
20 5 5 9 20 13 -
2,000 7 7 58 100 29 100 3,750 50 104
1,800,000 46.153846 100 - 0 - 0 32 1754
1,300,000 500,000 -
- paket 8 paket 606
273
1,590
17,915,000
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Oct-10
6 Oktober I Ernawati Realisasi Dana (Rp)

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000
9,100,000 9,100,000 5,150,000 4,200,000 900,000 3,300,000 1,740,000 20 870,000 870,000 600,000 600,000 600,000 475,000 400,000 75,000 1,800,000 1,300,000 500,000 17,915,000 Diisi oleh Bendahara KGM
49 112 63 52 12 28 20 5 5 100 9 20 13 46 100 19 32
56,000,000
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Sep-10
6 September I Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 8,150,000 1,225,000 5,080,000 29,700,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000 56,000,000
9,200,000 4,200,000 5,000,000 1,800,000 1,800,000 1,740,000 870,000 870,000 600,000 600,000 2,685,000 100,000 135,000 1,750,000 700,000 400,000 400,000 16,425,000
50 0 97 22 50 20 20 20 5 53 5 23 100 93 10 15 0 0
103 85 18 174 30 144 60 30 30 672 670 2 71 20 14 35 2
paket
orang.kali
orang.kali orang.kali orang.kali
orang.kali
orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali paket orang.kali
35 21 14 2 2 12 6 6 45 45 41 1 4 35 1 4 4 0
0
34 25 78 1 1 20 20 20 7 7 58 5 29 100 50 1 1
103 85 18 144 144 60 30 30 670 670 71 20 14 35 2 606 606 1,654
103 85 18 72 72 732 132 600 45 45 59 10 4 35 10 1,200 1,200 2,211
100 100 100 50
50 1,220 440 2,000 7 7 83 50 29 100 500 198 198 134
orang.kali
paket
paket orang.kali paket paket
614 paket - paket 8 paket 606 paket 0 - orang.kali 0 - org.hari - paket - paket - paket paket
0 139
29 1754
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) : Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Kegiatan Bulan Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM beradaDiisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang men dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM Diisi Jumlah posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM) Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir iniDiisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 3 Sasaran Volume Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang adaDiisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal 4 Satuan Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 5 Realisasi Kegiatan Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggal dan iisi dengan capaian realisasi fisik bulan ini pada tahap I/II/III D 6% Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasar iisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume (Diisi oleh DPIU) D 7 Sasaran Pemanfaat Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan 8 Realisasi Pemanfaat Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegia dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan Diisi 9% Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sa iisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100% (Diisi oleh DPIU) D Petunjuk pengumpulan Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir 3 bulan berjalan atau awal bulan ke-4 berikutnya oleh bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.8
KGM
Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan Agustus. 2010
6 Agustus I Ernawati
No
1
Kegiatan PGM
2

3
Pencairan Dana (Rp)

4
Realisasi Dana (Rp)

5
%
6
Sasaran Volume
7
Satuan
8

9
Sasaran Pemanfaat
11

12
10
13
8,750,000 8,750,000 1,225,000 350,000 100,000 100,000 33,350,000 31,450,000 1,900,000 190,000 100,000 90,000 43,615,000
18,450,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000 -
150,000 150,000 4,100,000 3,500,000 600,000 372,500 200,000 122,500 50,000 -
1 3 1 1 0
103 85 18 174 30 144 60 30 30 672 670 2 71 20 14 35 2 614
6 6 0 0 268 266 2 1 1 4 0 0
6 33 40 40 100 1 5 29 0
orang.kali paket paket orang.kali orang.kali orang.kali orang.kali paket orang.kali paket paket orang.kali paket paket paket orang.kali paket paket
103 18 670 670 100 34 20 14 807
103 18 266 266 50 14 10 4 807
100 100 40 40 50 41 50 29 100
- paket 8 paket 606 paket 0 - orang.kali - orang.kali 0 0 1754

275
56,000,000
4,622,500
Ketua KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) : Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGMiisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM D Kegiatan Bulan Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM bera Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM m Jumlah posyandu Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Diisi dengan tanggal pelaporan realisasi kegiatan PGM Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM) Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 3 Sasaran Volume Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang a Diisi dengan sasaran volume setiap kegiatan sesuai yang ada di proposal 4 Satuan Sudah diisi dan tidak dapat diubah Sudah diisi dan tidak dapat diubah 5 Realisasi Kegiatan Diisi dengan capaian realisasi fisik sampai dengan tanggalDiisi dengan capaian realisasi fisik bulan ini pada tahap I/II/III 6% Diisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sa iisi dengan membandingkan realisasi kegiatan dengan sasaran volume (Diisi oleh DPIU) D 7 Sasaran Pemanfaat Diisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk set iisi dengan sasaran pemanfaat sesuai proposal untuk setiap kegiatan D 8 Realisasi Pemanfaat Diisi dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap ke dengan jumlah pemanfaat yang mengikuti di setiap kegiatan Diisi 9% Diisi dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah dengan jumlah pemanfaat yang dilayani dibagi jumlah sasaran pemanfaat dikali 100% (Diisi oleh DPIU) Diisi Petunjuk pengumpulan Formulir III.6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir 3 bulan berjalan atau awal bulan ke-4 berikutnya oleh bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.8
KGM
Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Kegiatan Bulan : September 2010
6 September I Ernawati Realisasi Dana (Rp)

5

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000 1,300,000 2,600,000
9,200,000 4,200,000 5,000,000 1,800,000 1,800,000 1,740,000 870,000 870,000 600,000 600,000 2,685,000 100,000 135,000 1,750,000 700,000 400,000 400,000 16,425,000
50 32 97 22 12 20 20 20 5 5 53 5 10 15 0
56,000,000
Bendahara KGM
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Petunjuk Pengisian Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan Paket Gizi Masyarakat (PGM) di Tingkat Desa : Diisi dengan nama bulan sesuai pelaksanaan kegiatan PGM Kegiatan Bulan Desa/Kel. Diisi dengan nama desa atau kelurahan dimana KGM berada Kecamatan Diisi dengan nama kecamatan Kab./kota Diisi dengan nama kabupaten/kota Provinsi Diisi dengan nama provinsi Diisi dengan jumlah posyandu di desa/kelurahan ini yang mendapat dana PGM Jumlah posyandu 0 Diisi dengan tanggal pelaporan realisas Tanggal Tahap Diisi dengan tahap pencairan dana (I/II/III) Nama pengisi (KGM) Diisi dengan nama bendahara KGM yang mengisi formulir ini Kol 1 Nomor Diisi dengan nomor urut 2 Kegiatan PGM Sudah diisi dan tidak dapat diubah 3 Jumlah Alokasi Dana Diisi dengan jumlah alokasi dana semua kegiatan 4 Pencairan Diisi dengan jumlah pencairan dana PGM (Rp) per kegiatan sesuai rencana pada proposal tahap I/II/III 5 Realisasi Diisi dengan realisasi penggunaan dana PGM (Rp) per kegiatan sampai dengan tgl bulan pelaporan pada tahap I/II/III 6% Diisi dengan membandingkan realisasi dana dengan pencairan dana dikalikan 100% (Diisi oleh DPIU) Petunjuk pengumpulan Formulir III.5. Realisasi Keuangan Kegiatan PGM di Tingkat Desa Formulir ini diisi setiap akhir bulan berjalan atau awal bulan berikutnya oleh Bendahara KGM serta disetujui oleh ketua KGM Setelah itu dikirimkan ke DPIU (softcopy dan hardcopy) bersamaan waktu pengirimannya dengan laporan transparansi bulanan Untuk selanjutnya akan dilakukan kompilasi di tingkat kabupaten oleh DPIU dengan format mengacu pada formulir III.7
KGM
5
7 Januari I

3
No
1
Kegiatan PGM
2
Pencairan Dana (Rp)

4
%
6
8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000 100,000 100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000
18,450,000 13,300,000 5,150,000 8,100,000 4,500,000 3,600,000 8,700,000 4,350,000 4,350,000 11,750,000 11,150,000 600,000 5,100,000 2,000,000 600,000 1,750,000 750,000 3,900,000
150,000 150,000 4,100,000 3,500,000 600,000 372,500 200,000 122,500 50,000 -
1 3 35 31 100 7 10 20 7 8
1,300,000 2,600,000
Nama & Tanda tangan
Nama & Tanda tangan
Compatibility Report for 22 Sept_edited_Bahasa version_(Formulir Latihan).xls Run on 12/1/2011 2:39 The following features in this workbook are not supported by earlier versions of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in an earlier file format. Minor loss of fidelity Some formulas in this workbook are linked to other workbooks that are closed. When these formulas are recalculated in earlier versions of Excel without opening the linked workbooks, characters beyond the 255-character limit cannot be returned. Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by the selected file format. These formats will be converted to the closest format available. # of occurrences 15 Defined Names
39

22 Sept Edited Bahasa Version (Formulir Latihan)

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

22 Sept Edited Bahasa Version (Formulir Latihan)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KGM

Kediri Lombok Barat : NTB Jumlah Alokasi Dana (Rp)

Pencairan Dana (Rp)

150,000 150,000 4,100,000 3,500,000 600,000 372,500 200,000 122,500 50,000 -

15,115,000 Disetujui oleh: Ketua KGM 56,000,000

4,622,500 Diisi oleh Bendahara KGM

Nama & Tanda tangan

Nama & Tanda tangan

Jumlah Alokasi Dana (Rp)

Sasaran Realisasi Pemanfaa Pemanfaa t t

8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000

222 222 2,095 1,896

100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000

456 240 216 108 108

15,115,000 Disetujui oleh: Ketua KGM

Nama & Tanda tangan

Jumlah Alokasi Dana (Rp)

Sasaran Realisasi Pemanfaa Pemanfaa t t

8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000

222 222 2,095 1,896

100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000

456 240 216 108 108

15,115,000 Disetujui oleh: Ketua KGM

Nama & Tanda tangan

Jumlah Alokasi Dana (Rp)

Sasaran Realisasi Pemanfaa Pemanfaa t t

8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000

222 222 2,095 1,896

100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000

456 240 216 108 108

15,115,000 Disetujui oleh: Ketua KGM

Nama & Tanda tangan

7 Sasaran Volume 8 Satuan Realisasi 9 Kegiatan 10 % Sasaran 11 Pemanfaat Realisasi 12 Pemanfaat 13 %

Jumlah Alokasi Dana (Rp)

Sasaran Realisasi Pemanfaa Pemanfaa t t

8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000

222 222 2,095 1,896

100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000

456 240 216 108 108

15,115,000 Disetujui oleh: Ketua KGM

Nama & Tanda tangan

Kediri Lombok Barat : NTB Jumlah Alokasi Dana (Rp)

Pencairan Dana (Rp)

150,000 150,000 4,100,000 3,500,000 600,000 372,500 200,000 122,500 50,000 -

15,115,000 Disetujui oleh: Ketua KGM 56,000,000

4,622,500 Diisi oleh Bendahara KGM

Nama & Tanda tangan

Nama & Tanda tangan

Jumlah Alokasi Dana (Rp)

Sasaran Realisasi Pemanfaa Pemanfaa t t

8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000

222 222 2,095 1,896

100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000

456 240 216 108 108

15,115,000 Disetujui oleh: Ketua KGM

Nama & Tanda tangan

Jumlah Alokasi Dana (Rp)

Sasaran Realisasi Pemanfaa Pemanfaa t t

8,750,000 8,750,000 1,225,000 875,000 350,000 3,075,000 2,000,000 875,000

222 222 2,095 1,896

100,000 1,875,000 1,875,000 190,000 100,000 90,000

456 240 216 108 108

15,115,000 Disetujui oleh: Ketua KGM

Nama & Tanda tangan