nt

imentatie nutritie

Fibromul uterin
medicina

ALTE DOCUMENTE

i oala

canica

Fibromul uterin Patogenie In geneza fibromului uterin sunt incriminati mai multi factori, precum: - paritatea - fara a avea un rol important (s-a observat ca nuliparele fac mai frecvent fibroame);

BULETIN DE ANALIZE ME Nr...LIPIDOGRAM 11 alimente sanatoas PATOLOGIA TIROIDIA Acordarea dreptului de imp ACID ACETILSALICILIC TAMPO DIABETUL ZAHARA EFLEURAGE NOTIUNI DE PSIHIATR AUTOMASAJUL RETETE PENTRU SLABIT tratam

- factorul rasial - nu este concludent, totusi sugestiv (negresele - cu o exhuberanta a tesutului conjunctiv - fac mai des fibroarne); - factorul familiar - poate fi luat in discutie;

- factorul hormonal - trebuie luat in considerare in mod deosebit; experi obtinut proliferari fibromatoase dupa administrare de estrogeni si anularea prolo administrare de substante antitiroidiene; deci estrogenii joaca un rol favorizan fibromului, da nu singurul. uterin: .teoria vasculara (Pillet - Kiebs) explica aparitia fibromului proliferare a tesutului miomatos si conjunctiv periva 323b11d scular;

Exista mai multe teorii etiopatologice, care au incercat sa explice aparitia

. teoria embrionara (Conheim) considera ca fibromul uterin este cons resturi embrionare, localizate penvascular, care se mu1tiplica formand structuri de fibre musculare netede la periferia carora prolifereaza secundar tesut conjuncti . teoria infectioasa considera ca fibromul uterin apare mai des la femei cu inflamatorii pelviene;

. teoria dispalzica;

. teoria hormonala hiperestrogenica considera dezvoltarea fibromului ut consecinta a unei stan de hiperfoliculimie existenta in organismul femeii; ea e acceptata in prezent, in lumina datelor experimentale si clinice. - fibromul apare in perioada de activitate genitala; - fibromul are o dezvoltare exagerata in sarcina, iar in lehuzie sau la menopauza involueaza;

- ovarita sclerochistica si hiperpiazia giandulochistica a mucoasei uterine, cu expresie a unei stari de hiperfoliculimie, sunt extrem de intalnite la femeile cu fib

Asadar, teoria horrnonala este cea care, pana la un punct, explica c etiologia patogenia fibromului uterin. II.4.Anatomia patologica.

Macroscopic - este o tumora dura, regulata, rotunda sau ovalara unica sa localizata mai frecvent la corpul uterin, dar care se poate dezvolta si pe istm Poate fi senil sau pediculat, se poate dezvolta subseros, intramural, sub intrailigamentar . Fibromul se poate intalni si sub forma difuza.

Simptornatologia variaza in functie de localizare, marime fiind sp manifestare si complicatii.

Este bine delimitat, incapsulat (pseudocapsula, de care se poate detasa, tesutul normal din jur, prin compresiunea exercitata de evolutia tumorii), nernetastazant. Pe sectiune are o suprafa convexa, care scartaie sub cutit predominantei tesutuiui conjunctiv - fibros, care este de culoare alb sidefie.

Microscopic - fibrele musculare, de dimensiuni mai mici decat ale m normal, sunt dispuse concentric, in vartejuri separate de fibre de tesut co inconjurate de o retea vasculara arteniolara bine dezvoltata. Nucleii celulelor citopiasma se coloreaza rnai slab cu eozina decat cea a celulelor miometrului. Mi absente. Proportia de tesut fibro conjunctiv creste paralel cu dimensiunile tumorii

II.4.1. Forme anatomo-dilnice.

A. Fibro-leiomiomul - este o tumora benigna care face parte din grupu fibroide. Deoarece proliferarea tumorala musculara este asociata cu cea fibrodenumirea corecta pentru majoritatea acestor tumori este de leio-mioflbrom leiomiom, in functie de componenta predominanta.

Fibro-leiomiomul se dezvolta din celulele mezenchimale multipotente peretele uterin sau din celulele musculare primitive ale miometrului si ale vaselor In functie de localizare, fibro-leiomiomul poate fi: intramural, subseros, submucos, cervical, intraligarnentar.

-fibro-leiomiomul intramural (interstitial) este forma cea mai cornuna; can poate sa treaca neobservat; poate avea evolutie subseroasa sau submucoasa;

-fibro-leiomiomul submucos se forrneaza prin cresterea progresiva a celui care cu timpul se proiecteaza in cavitatea uterina devenind uneori pedic miomatos); chiar card este de dimensiuni mici, poate sa produca hemora insemnate, datorita iritatiei persisitente pe care o exercita asupra endometru angajat in canalul cervical tinde sa fie comprimat de contractia istmului, sufer grade de ischemie si infarcizari hemoragice.

-fibro-leiomiomul subseros (subperitoneal)estQ o forma de crestere centrif leiomiomului intramural; are forma neregulata iobulara si tinde sa devina ped pediculul este lung, tumora este flotanta in cavitatea peritoneala; uneori se po mobiliza, migrand si aderand la tesuturile vecine (epiploon) aigurandu-si prin aport de sange corespunzator (fibro eiomiom parazitic);

-fibro-leiomiomul cervical este rar intalnit, cu localizare primara la c tumora unica, care poate sa devina pediculata si sa proemine in orificiul extem al vagin.

Fibro- leiomiomul poate fi sediul unor hialinizari, fibroze, calcificari, hemoragii.

Degenerescenta hialina - este modificarea cel mai frecvent intalnita; c

fibroasa a tumorii, prin pierderea striurilor fibroase, se poate hialiniza si in a fibrele musculare tind sa dispara; in focarele de hialinizare se poate produce lichefatia materialului hialin, cu formarea de cavitati pseudochistice pline cu aspect mucoid; distrofia hialina poate fi limitata au extinsa, interesand zone tumorii;

Degenerescenta pseudochistica - apare independenta sau asociata cu incepe cu un edem perivascular, cu punct de plecare in septurile conjunctive; pe modificarile se extind, apar spatii neregulate, pline cu lichid seros, dand consistenta scazuta;

- necroza - poate fi focala sau difuza; este frecvent urmarea degenerescen cand este masiva determinand prin lichefiere cavitatii pseudochistice; - degenerescenta grasa - in fibro-leiomioamele mai vechi; uneori este distrofia hialina; in unele cazuri, acumularea metaplazii adipoase;

- calcificarile distrofice - reprezinta sechele ale degenescentei ase si ale rn regresive care survin in evolutia fibro leiomioamele; apar mai des la persoane m cu fibro leiomioame subseroase; - degenerescenta talangiectazic - asociaza proliferarea iorniomatoasa cu exuberant a retelei vasculara, care ia aspect pseudoangiomatos; Modtficariie endornetrului fibro-leiomioame.

Endometrul poate fi sediul unor modificari regresive sau reactive in evo leiomioamelor, mai ales in cele cu dezvoltare submucoasa.

Presiunea exercitata de un fibro- leiomiom submucos asupra mucoa determina diferite glande de atrofie a endometrului suprajacent. Glandele apar co activitate secretorie.

Unele fibro-leiomioame se insotesc de o hiperplazie glandulo-chistica a en si de adenomiozaadifuza sau localizata.

B. Miomatoza uterina - peretele uterin este ingrosat, iar pe secsiune asp predomina, cu un mare numar de noduli mici miomatosi peretele uterin include aglomerari de celule musculare netede imature, intricate cu celule muscu normale.

C. Tumora plexifoma uterina - este tumora benigna extrem de rara

muscuiara, incapsuiata, care nu depaseste 1 cm in diametru, localizata intramu submucos sau subseros).

Histologic este constituita din grupuri si cordoane de celule cu o eitopla slab eozinofila si cu nuclei voluminosi.

Electronomicroscopic, in citoplasma celulelor se observa numeroase miofil

D. Angiomiomul - tumora cu structura mixta, formata din fascicule muscu si cu componenta vasculara bogata.

E. Leiomiosarcomul - apare inclus intr-un nodul miomatos, forrnand o m intramurala, rau delimitata. Acest aspect contrasteaza cu tesutul miomatos din jur.

Histologic, este constituit din fascicule de celule fuziforme, cu nucle monstruos, hipercromatic. Mitozele sunt in general, frecvente. II.5. Simptomatologie.

Este in raport cu forma clinica si cu stadiul evolutiv al fibromului (care poa asimptomatic intr-un numar semnificativ de cazuri). Circa 12-15% din cazuri su intamplator, cu ocazia unor controale periodice sau la solicitari pentru alt ginecologice sau abdominale - fibroame latente.

Simptomatologia, fara a fi patognomonica, permite stabilirea diagno relativa usurinta, fiind insa in raport cu evolutia complicata sau necomplicata cand fenomenele de torsiune, hemoragie intema sau complica septica a necr ingreuna diagnosticul. Simptome subjective.

- tulburari menstruale - caracterizate prin menoragii si himenorei; uneori c regulate, dar abundente cantitativ si limitate ca durata;

- hemoragia - simptomul dominant, cel frecvent (89% din cazuri), fibroame cu localizare submucoasa; sub forma de metroragii si menoragii, exp

secundara ce apare in fibromul uterin; se datore mai multor factori: hiperplazie friabilitati vasculare factorilor mecanici, hipertensiunii, discraziilor sanguine etc.;

- leucoreea - simptom frecvent, comun mai multor afectiuni inecologice, uterin (trenanta, abundenta premenstrual, clara in afara unei infectii); u intermitenta in stenoze ale colului sau in cazul polipilor endocavitari (acestia ju *dop*).

- piometria (pierderilor purulente din uter) simptom relativ rar, poate apa endocervicali sau uterini sfacelati, sau asociat cancerul endocavitar;

- durerea - simptom greu de interpretat, deoarece este un element comun ginecologice; nu este prezenta in toate fibroamele,fiind apanajul complicatiilor ca boala fibromatoasa; se datoreste compresiunui, infectiei, torsiunii de fibrom modificarilor distrofice; poate avea si origine ne (lombalgii, discopatii asoc fibrom); de obicei are caracter de greutate, presiune in pelvis;

- tulburarile uterine - desi discrete in general, apar destul de frecvent (5 cazuri) si se manifesta sub forma de polachiurie, diurna mictiuni, frecvente si tulburari de golirea vezicii (pot merge pana la retentie acuta) datorate compresiun sau iritatiei triconului vezical de catre fibroame istmice sau supra istmice;

- tulburari digestive - nesemnificative; frecvent, constipatie, :eptional ocluz - sterilitatea si infertilitatea - relativ frecvent intalnite in fibromul

- distonii neuro-vegetative apar deseori; sunt asociate cu dureri namare pre legate de puseul congestiv hiperestrogenic. Simptome objective. Se deceleaza prin:

- examenul obiectiv general - fumizeaza date privind sindromul hipe

asociat, complicatiile generale si la distanta posibile, anemii, tulburari vascular renale, digestive, hepatice. - examenul local:

- palparea hipogastrului pentru a sesiza eventualele puncte dureroase mobilitatea unei eventuale turnori abdominale; in cazul fibroamelor voluminoas transabdominal, se poate

aprecia volumul tumorii, forma (boselata sau neteda), consistenta, mo contiguitatea ei;

- examenul cu valve: se pot vizualiza fibroamele dezvoltate la col sau en care au tendinta de a proemina in vagin polipii); colul apare marit de volum, ca iar prin orificiul cervical se observa formatiunea polipoasa care tinde sa-1 deschi fibroamelor dezvoltate prin istm, colul se evidentiaza greu, fiind camuflat d impins sub simfiza pe sacru.

Examenul cu valve se comploteaza cu prelevarea secretiei din col si v examenul citologic si bacterologic; se recurge la testul Lahm-Schiller pentru zonelor iod-negative, care vor fi investigate colposcopic si eventual biopsie.

- tuseul vaginal deceleaza forma, volumul, mobilitatea colului uterin fibroamelor intraligamentare se observa o fixatie a zonei cervico-istmice si l uterului.

Se examineaza zonele anexiale (pot fi ocupate de un nodul istmic sau intral fundul de sac Douglas (pentru aprecierea volumului, fixitatii unui fibrom l peretele posterior al utemlui).

- tuseul rectal nu este obligatoriu, dar poate fi util in aprecierea cont colonul sigmoid sau cu rectul; - examenul perineului - aprecieaza deschide vaginala si eventualitatea unui cistorectocel, pentu a se tine seama la adoptare chirurgicale. II.6. Investigatii paraclinice.

Semnele indirecte vor fi obtinute prin examene complementare paraclinice:

- histerometria: releva alungirea cavitatii uterine pana la 15- 25cm: uneo poate apare scurtata, deformata, datorita nodulilor submucosi, pediculati sau sesil

- histero-salpingografia: cu substante de contrast lipo sau hidrosolubile of caracteristice: cavitatea uterina alungita, in forma de semiluna, imagini lacunare marimi, cu contur net, regulat etc; are valoare deosebita in localizarea submucoase

si pentru aprecierea permeabilitatii tubare (la femeile tinere cu fertilitate fibromului, in vederea adoptarii tacticii chirurgicale). - radiografia silnpla: pentru fibroarne cu impregnari calcare;

- controlul instrumental al cavitatii uterine se face in scop terapeutic,biopsie si ex face sub anestezie, iar orice produs recoltat prin controlul instnimental al cavitati fi examinat histopatologic pentru a decela un eventual proces neoplazic sau tuber

- examenul echografic: evidentiaza existenta fibromului, localizare anatomo-clinica, modificarile de volum ale uteruiui si anexelor, diagnosticului di o sarcina in evolutie. operator.

Examenul se va completa cu interpretarea datelor ce permit aprecie

- date cimice anemia secundara, terenul varicos, obezitatea, patologia car tiroidiana.

- date de laborator hemo-leucograma, glicemia, ureea sanguina, colestereo de disproteinemie, ECG, teste de coagulare, tensiunea arteriala, examenul comple II.7. Diagnostic.

Diagnostic pozitiv - se bazeaza pe datele clinice si paraclinice si mai ales p local genital.

Diagnosticul diferential se va face cu:

- sarcina normala (mai ales in prima jumatate): caracterul pastos al ute Reed, reactia biologica de sarcina, caz care cere o existenta crescuta; - sarcina complicata cu endometria deciduala hemoragica, leucoree; - sarcina ectopica; - tumorile uterine maligne: cancer de corp uterin, sarcom epiteliom; - fibromul submucos - cu avort in curs, polipul placentar;

ut

- fibromul subseros pediculat - cu turnorile solide de ovar, rumorile Brenne de ovar, sarcina ectopica nerupta. II.8. Complicatii Comp1icatiile fibromului uterin pot fi locale, generale, legate de sarcina operator. Complicatiile locale:

- hemoragice - datorata tulburarior hormonale, hiperplaziei glandulo ulceratiilor mecanice ale unui polip submucos;

- infectioase anexiale - favorizate de fibroamele submucoase, care prin c mentin colul intredeschis si o leucoree abundenta, care devine in cele din urma endometrie, salpingite, piosalpinx, metro-anexite acute sau subacute;

- gangrena fibroinuiui: sau necroza septica - se asociaza cu alterarea sta si exacerbarea sindromuiui dureros, a leucoreei purulente si fetide.

- complicatiiie mecanice: compresiunea - este in raport cu localizar

volumul (fibroamele intraabdominale sau compiicatii compresive numai la gigante, in timp ce fibroamele pelviene de dimensiuni mai reduse sunt urmate de compresive mai grave, mai ales cand aclavarea se face brusc); fibromul intralig poate complica cu hidronefroza prin comprimarea uterului; unele fibroame volum sa dea tulburari de compresiune rectale, cardiace, vasculare sau pulmonare pr diafragmului; - torsiunea brusca a fibrormului pediculant subseros;

- torsiunea lenta - insotita de fenomene de necrobioza aseptica, cu puse intermitente, fenomene subocluzive etc.;

- complicatii vasculare edernatoase: irigarea insuficienta a fibromulu necrobioza aseptica; prin compresiuni pe vase pot sa apara varice pelvine; - complicatii degenerative benigne si maligne - relativ rare. Complicatii generale:

Se pot datora unor situatii speciale de relatii reciproce (obezitate, tuibu vascuiare, hipertensiune arteriala, terenurile trombo-flebitice). Complicatii renale sanguina se pot datora existentei fibrornului. Complicatiile legate de sarcina si de travaliu.

Intre fibrom si sarcina exista o relatie reciproca. Fibromul induce de obice prin modificarea cavitatii uterine si prin modificarile endometriale. Poate determ vicioase de placenta, prezenta distocice, obstacol preavia si inferilitate. Sarcina determina cresterea volumului fibromului, necrobioza aseptica sau torsiunea. La nastere fibromul determina perturbarea dinamicii uterine,

iar in expulzie poate constitui un obstacol pe filiera pelvi-genitala, in perioada a determma hemoragii de expulzie

placentara. In lehuzie determina subinvolutie uterina, necrobioza (in special submucoase). Complicatii intra si postoperatorii,

Sunt legate de teren, dotare, organizare si expenenta chirurgului si reanima

Exceptional pot surveni unele incidente, ca tromboza post-operatorie, desf legaturi, lezarea ureterului in fibromul intraligamentar sau a vezicii in fibroamele voluminoase si aderente etc. - complicatii infectioase postoperatorii: pelvi-peritonita, abces al peretelui abdominal, tromboflebita. - malignizarea colului restant (mai ales dupa histerectoii subtotale) II.9. Evolutie.

Evolutia fibromului uterin este in general lenta, progresiva, cu exacerbar stagneaza sau involueaza in lehuzie si dup menopauza. II.10. Prognostic.

Prognosticul fibromului uterin este in general benign privind evolutia t poate fi agravat de complicatiile ce pot surveni. II.11. Tratament.

Tratamentul fibromului uterin a evoluat si a prezentat modificari de c decursul timpului. Daca pana la sfarsitul secoiului al XIX-lea era aproape exclus dupa aceasta data a devenit aproape exclusiv chirurgical, in ultimu1 timp, hormo dat rezultate satisfacatoare si este considerata o arma terapeutica eficace, ce formele initiale.

In schema terapeutica trebuie avute in vedere

a) diagnosticul minutios al formei si faza de evolutie a fibromului, car constituie baza tratamentului, b) regresiunea spontana posibila a tumorii in menopauza, fiind vorba de fibromului uterm din punct de vedere clinic, nu a disparitiei histologice, c) evolutia mai lenta a nodalilor mai mici, d) rezultatele insuficiente ale tratamentului medical, e) exista un risc de mortalitate postoperatorie in 2-3% din cazuri prin inerente, f) varsta femeii. Tratamentul medical Se aplica in: - fibroame uterine fara hemoragii abundente; - fibroame uterine fara fenomene dureroase, - fibroame uterine fara fenomene de compresiune; - fibroame uterine fara tendinta la crestere rapida,

- la femei cu stare generala alterata sau care prezinta organ contramdica operatia.

Tratamentul conservator consta in instituirea unui regim igieno- dietetic absolut la pat pe perioada internarii, prin care sa evite congestia pelviana, loc irigatii fierbinti, vaginale in hemoragii rebele la tratarnent si in cantitate

moderata. Medicatia hemostatica - se vor administra:

- Ergometrina (alcaloid de secara cornuta) - Ergomet fiole sau sub o form fluid (3x10-15 picaturi/zi);

- Metilergometrma (Methergin) 1-2 fiole/zi (cu actiune vasconstrictiva capi - Andrenostazin 1-3 fiole/zi; - Venostat 1-2 fiole/zi, - Vitamina K 1-3 fiole/zi (Cu actiune asupra coagularii), - Cortizon acetat 100-200 mg/zi (actiune asupra timpului de sangerare), - Clorura de calciu (administrata oral sau intravenos) Se va asocia medicatia antianemica: fier asociat cu vitamina C.

Hormonoterapia - consta in administrarea preparatelor antagoniste e Testosteronul, Medroxiprogesteronul, Acetoxiprogesteronul. Radioterapia.

Consta in radium - si roentgenterapie, in doze de castrare, care duc la oprirea he la regresiunea fibromului uterin. Tratamentul chirurgical.

Este individualizat de la caz la caz. In aplicarea Iui se va avea in ved posibil, pastrarea functionalitatii aparatuiui genital.

Dintre procedeele chirurgicale care se aplica in clinica, se pot aminti urmat

-chiuretajul uterin - aplicat in scop hemostatic si bioptic, are actiunea cea m cea mai eficienta in combaterea hemoragiei (dar este cu efect de scurta durata),

- miomectomia simpla sau multipla, miomectomia se aplica in

caz de polifibromatoza la femeia tanara, in fibroamele subseroase sau in c intramurale,

- histerectomia fundica - se piactica la femeile intre 35 si 45 de ani, c dezvoltate la fundul uterului; variante: (Sweifel), subtuboligamentara intermediara (Soresi-Brocq), - histerectomia supraistmica - cu sau fara pastrarea anexelor,

- histerectomia subtotala - la femei injur de 40 de ani, cand colul este inde fara anexectomie), daca exista si o displazie de col asociata, se trateaza electrocoagulare si apoi se practica histerectomia subtotala,

- histerectomia totala la femei peste 45 de ani, se face si anexectomia b fixarea domului vaginal la ligamentele rotunde si lomboovariene pentru profilaxi bontului vagina1,

- histerectomia segmentara subcorporala, cu implantarea uteru1ui la fibroamele cervico-istmice. Fibromul submucos se va opera pe cale vaginala, daca este pediculat sau in vagin. Fibroamele complicate se opereaza intotdeauna. Fibroamele torsionate se urgenta. Se opereaza toate fibroamele al caror volum creste brusc sau care sangereaza la scurt timp dupa chiuretaj. II.12. Profilaxia fibrornului uterin.

Desi poate parea iluzorie si inutila (in unele tratate de specialitate nic figureaza), o profilaxie a fibromului uterm este posibila. Cunostintele actuale de etiopatogenie au adus suficiente

argumente in sensul existentei a doi factori favorizanti ai dezvoltarii tumora

hormonal i cel vascular), oferind conditiile prin care proliferarea tumora influentata. Se ajunge astfel la ideea ca profilaxia fibromului uterin este justificata. Profilaxia are ca scop intretinerea un hormonal, cu evitarea incarcarilor hormonale si combaterea sindromului d pelviana.

Reglementarea masurilor profilactice se realizeaza esalonat de-a lungul p activitate genitala a femeii. In principal profilaxia fibromului uterm consta din:

- supravegherea intregii dezvoltari a functiei genitale a femeii, de la p combaterea disfunctiilor neuroendocrine si a cauzelor de congestie pelviana, - precautii in utillzarea tratamentelor cu estrogeni si a contraceptivelor,

- evitarea interventiilor chirurgicale timpurii si repetate pe sfera gerntala, c circulatia pelviana. - stimularea natalitatii. la varsta tanara,

- depistarea tumorilor in fazele incipiente, latente, prevenirea dezvolt complicatiilor prin prescriptii de igiena si medicatie descongestiva;

- prevenirea recidivelor dupa operatii prin combaterea cauzelor favorizant hormonale, congestia pelviana).

Cadrul organizatoric propice pentru profilaxie il constituie consul si dispensarizarea cazurilor cu risc de imbolnavire (pubertate patologica sterilita trecut genita1 incarcat cu interventii chirurgicale, femei ce au facut tratamente ho supravegherea tumorilor depistate si tratate. Chiar daca in prezent profilaxia fibromului uterin are inca limite, in extinderea tehnicilor de diagnostic si performantele farmacologice vor permite precoce a tumorii, cu o supraveghere si un control mai eficient al evolutiei ei. astfel complicatiile grave si tratamentele chirurgicale nejustificate.