GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 5.- CIRROSIS HEPATICA 1.

- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10 K70 Enfermedad Alcohlica del Hgado; K74 Fibrosis y Cirrosis del Hgado; R18 Ascitis. 2.-Preguntas a resolver por esta gua 1.- Cuales son las evidencias de las recomendaciones diagnosticas y de tratamiento en la Cirrosis Heptica. 2.- Cuales son los algoritmos diagnsticos y de Tratamiento de la Ascitis, de la hemorragia de tubo digestivo, de la evaluacin del paciente con cirrosis. 3.-Aspectos Generales Justificacin. Una de las principales causas de hospitalizacin en el servicio de medicina interna del Hospital General de Mxico es la cirrosis heptica junto a sus complicaciones y enfermedades que la acompaan o preceden. Se estima que en Mxico existen entre 100000 y 200000 pacientes con cirrosis. El manejo de los pacientes se ha llevado a cabo tradicionalmente de acuerdo a la experiencia de cada mdico as como fundamentado en el devenir diario de la actividad hospitalaria. Es necesario establecer pautas a seguir en el manejo de los pacientes con esta enfermedad que se encuentren bien fundadas en los reportes de la literatura internacional y que hayan sido plenamente validadas en estudios amplios y tengan un nivel de evidencia que nos de tranquilidad al momento de adoptarlas para la prctica diaria con nuestro grupo de pacientes. El objetivo a perseguir adems, es brindar al mdico especialista en formacin que tendr contacto directo con estos pacientes durante sus actividades asistenciales cotidianas una herramienta de fcil acceso y con informacin prctica para realizar las primeras y principales intervenciones con los pacientes. Otras Definiciones. Ascitis. Es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Es la complicacin ms comn de la cirrosis. Se clasifica de acuerdo a su magnitud o bien de acuerdo a la respuesta mostrada ante el tratamiento. Child-Pugh, clasificacin. Es un modelo predictivo de mortalidad entre los pacientes con cirrosis heptica. Cirrosis heptica. Representa un estado avanzado de fibrosis heptica caracterizado por distorsin de la arquitectura heptica y formacin de ndulos de regeneracin. Representa un estado de afeccin heptica irreversible. Los pacientes con cirrosis son susceptibles a mltiples complicaciones y se reduce de manera importante su esperanza de vida. No tiene una sola causa, participan en su formacin varias entidades distintas. Encefalopata heptica. Son el espectro de anomalas neuropsiquitricas potencialmente reversibles que se observan en los pacientes con insuficiencia heptica. MELD (Model for End Stage Liver disease). Es un modelo predictivo utilizado inicialmente entre los pacientes en espera de transplante y que actualmente se ha incrementado su uso fuera del contexto de transplante como predictor de desenlace de los pacientes. Evidencia de las recomendaciones diagnsticas y de Tratamiento. Existen distintos modelos para graduar la evidencia de las recomendaciones. Se hace mencin a continuacin a las recomendaciones ms relevantes en el contexto de la cirrosis heptica as como su nivel de evidencia. Ms adelante se citan las referencias y se detalla el valor de cada escala de graduacin. Los principales hallazgos paraclncos encontrados en los pacientes con cirrosis heptica son trombocitopenia, anemia, leucopenia, prolongacin de los tiempos de coagulacin, hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina y aminotransferasas incrementadas, hipoalbuminemia. Evidencia nivel 3.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA A los pacientes con sospecha de insuficiencia heptica crnica se les debe solicitar citometra hemtica completa, tiempos de coagulacin, pruebas de funcionamiento heptico y qumica sangunea. Evidencia grado C. En etapas iniciales la insuficiencia heptica puede ser asintomtica o bien tener como nica traduccin clnica: anorexia, prdida de peso, debilidad, fatiga. Nivel 3 de evidencia. Con el progreso de la enfermedad se presentan signos sugestivos de hipertensin portal de los cuales los ms frecuentemente vistos son ictericia, ascitis, hepatomegalia. Nivel 3 de evidencia. En todos los pacientes con insuficiencia heptica y sospecha de ascitis se debe medir diario el permetro abdominal y el peso. Evidencia grado C. En los pacientes con hallazgos clnicos y de laboratorio sugestivos de cirrosis se recomienda como parte de los estudios de imagen a solicitar el ultrasonido con doppler. Nivel de evidencia 3 y grado C. El suspender o limitar el consumo crnico de alcohol a menos de 60 gramos por da disminuye el riesgo de desarrollar insuficiencia heptica crnica. Evidencia grado C Los pacientes con infeccin por virus de la hepatitis B y C se consideran de alto riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica. Nivel 3 de evidencia. Los pacientes con infeccin crnica por el virus de la hepatitis B tiene 14% de probabilidad de desarrollar cirrosis heptica, en tanto que el riesgo de aquellos con infeccin crnica por el virus de la hepatitis C se eleva a 20%. Evidencia nivel III. Se recomienda identificar a los pacientes con factores de riesgo para desarrollar infeccin por virus de hepatitis b Y/o C y realizarles pruebas de funcin heptica y deteccin serolgica. Evidencia grado C La biopsia heptica se sugiere en aquellos casos con insuficiencia heptica crnica sin etiologa conocida. Nivel 3 de evidencia. Antes de la biopsia heptica se deben tomar citometra hemtica y tiempos de coagulacin. Nivel de evidencia grado C. El tratamiento de la ascitis en el paciente con cirrosis heptica consiste en el uso de diurticos, espironolactona, furosemida cuando sta es grado II. Nivel de evidencia 1. Se recomienda dosificar los diurticos comenzando con dosis de 100mg al da e incrementar hasta 400 mg al da de acuerdo a la respuesta. En caso de no haber mejora en la magnitud deseada se inciar con furosemide 40 mg al da e incrementar la dosis hasta 160 mg al da de acuerdo a la respuesta. Evidencia grado A. Se evaluar la respuesta al tratamiento diurtico de acuerdo a la prdida de peso del paciente, 0.5 kg por da en el paciente sin edema perifrico y 1 kg por da en el paciente con edema perifrico. Evidencia grado A. Para el tratamiento de la ascitis grado III se recomienda realizar paracentesis evacuadora y continuar usando diurticos. En caso de que la paracentesis sea de menos de 5 litros se recomienda utilizar 125 ml de expansor del plasma por cada litro extrado. Si se evacan ms de 5 litros se recomienda utilizar 8 a 10 gramos de albmina intravenosa por litro extrado. En el tratamiento de la ascitis refractara se recomienda realzar paracentesis evacuadora de repeticin, y de requerir ms de tres evacuaciones al mes el paciente se sugiere colocar prtesis intraheptica portosistmica. Evidencia nivel 2. Grado B.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Todos los pacientes con insuficiencia heptica crnica y cirrosis con ascitis que tengan sospecha de peritonitis bacteriana espontnea debern ser sometidos a paracentesis diagnstica. Evidencia grado D. En los pacientes con sospecha de encefalopata heptica se sugiere solicitar como protocolo diagnstico diferencial: citometra hemtica completa, electrolitos sricos, glucosa, azoados, electroencefalografa. Evidencia grado 4 Adems de corregir los factores desencadenantes, para el tratamiento de la encefalopata heptica se sugiere administrar disacridos no absorbibles por va oral o rectal, antibiticos no absorbibles o l-ornitina laspartato. Evidencia grado D. Se recomienda en los pacientes con suficiencia heptica crnica una dieta hipercalrica, con aporte proteico entre 0.8 a 1.5 g/kg, rica en fibra, con aporte de sodio de 1 a 2 gramos y con restriccin de lquidos si hay hiponatremia. Evidencia grado II. Los pacientes con insuficiencia heptica y cirrosis deben ser canalizados para planear transplante heptico de acuerdo a sus caractersticas: Child-Pugh >7 y MELD >10. Un gradiente de presin venosa heptica mayor de 10 es mm Hg es predictivo para la formacin de vrices. Evidencia 1bA. Todos los pacientes con cirrosis deben ser evaluados en la bsqueda de vrices esofgicas al momento del diagnstico. Evidencia 5D. El tratamiento de la enfermedad heptica de base complicaciones. Evidencia 1 bA. disminuye la hipertensin portal y previene sus

No existe indicacin para el uso de betabloqueadores como preventivos del desarrollo de vrices esofgicas. Evidencia 1bA. La medicin del gradiente de presin venosa heptica slo se recomienda en estudios clnicos. Evidencia 5D. Los pacientes con vrices esofgicas pequeas e insuficiencia heptica Child C estn en riesgo de sangrado por lo cual debern comenzar tratamiento con betabloqueador para prevenir el primer evento de sangrado variceal. Evidencia 1bA. Los pacientes con vrices esofgicas medianas o grandes deben ser sometidos a ligadura endoscpica o a tratamiento con betabloqueador para prevenir el desarrollo del primer sangrado. Evidencia 1aA. En el tratamiento del sangrado variceal se deben transfundir concentrados eritrocitarios buscando una cifra meta de hemoglobina entre 7 y 8 g/dl. Evidencia 1bA. Se debe iniciar profilaxis antimicrobiana en todos los pacientes con cirrosis y sangrado de aparato digestivo alto. Evidencia 1aA. El estado C de la clasificacin de Child-Pugh, MELD >18 y la falla para controlar el sangrado o el resangrado temprano son las variables ms consistentes para predecir mortalidad a las 6 semanas. Evidencia 2bB. Los pacientes con cirrosis heptica y sangrado digestivo alto deben ser sometidos a endoscopa en las primeras 12 horas de su admisin hospitalaria. Evidencia 5D. Si se sospecha sangrado variceal se debe comenzar tratamiento con frmacos vasoactivos adems del tratamiento endoscpico. Evidencia 1aA. 93

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA El tratamiento endoscpico es el recomendado para los pacientes con sangrado variceal. Evidencia 1aA. La ligadura es la modalidad de tratamiento de eleccin para el sangrado variceal agudo, siendo una alternativa la escleroterapia si la ligadura es tcnicamente difcil. Evidencia 1bA. El tratamiento con adhesivo tisular es el recomendado para el tratamiento de sangrado aislado de vrices gstricas. Evidencia 5D. El uso de sonda de balones es un tratamiento temporal en sangrado masivo hasta que se comienza el tratamiento definitivo y debe utilizarse por un mximo de 24 horas preferiblemente en un rea de cuidados intensivos. Evidencia 5D. Para el tratamiento del sangrado persistente a pesar del tratamiento sugiere la realizacin de cortocircuitos portosistmicos. Evidencia 2bB. farmacolgico y endoscpico se

El tratamiento combinado con ligadura y betabloquadores es el de eleccin para prevenir el resangrado. Evidencia 1aA. En los pacientes que no se pueda realizar la ligadura endoscpica el tratamiento combinado con beta bloqueadores y mono nitrato de isosorbide es la opcin a manejar. Evidencia 1aA. En los pacientes en quinees no se pude dar el tratamiento con betabloqueadores la opcin a elegir es la ligadura endoscpica. Evidencia 5D.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Algoritmo diagnostico y teraputico de ASCITIS

DIAGNOSTICO Historia Clnica Examen fsico Ultrasonido abdominal Pruebas de funcionamiento heptico Funcin renal Electrolitos sricos y urinarios

Excluir otras causas de ascitis

CLASIFICAR GRADO DE ASCITIS VER CUADRO 1 Peritonitis Bacteriana Espontanea? HACER PARACENTESIS DIAGNOSTICA EN ASCITIS GRADO 2 Y 3 - Estudio citologico y citoqumico (A1)

SI

NO - Realizar paracentesis si hay: Dolor abdominal Resistencia muscular abdominal Fiebre Encefalopata Falla renal Acidosis Leucocitosis (B1)

TRATAMIENTO MEDICO Restriccin de sodio 2000 mg/da Suspender consumo de alcohol DIURETICOS: Espironolactona Iniciar 100 mg/da, incrementar c/7 das hasta 400mg/da mximo (A1) Perdida menor a 2 kg/semana, hiperkalemia AGREGAR Furosemide Iniciar 40 mg/da, mximo 160mg/da (A1) - Pacientes sin edema prdida de 0.5 kg/da - Pacientes con edema prdida de 1kg/da (A1) Suspender diurticos si hay hiponatremia severa <120 mmol/L, falla renal progresiva, encefalopata heptica, hipokalemia o hiperkalemia (B1)

DIAGNOSTICO - Cuenta de neutrfilos >250/mm (1A) o - < 250/mm3 + sntomas (fiebre, leucocitosis) (1B)

- Realizar cultivo de liquido en frasco para hemocultivo (10 ml)

Ascitis a tensin?

Profilaxis Sx hepatorrenal

DIAGNOSTICO Paracentesis evacuadora < 5 Lts sin reposicin de coloides > 5 Lts administar albumina 8g x cada litro Iniciar tratamiento temprana (2A) diurtico en forma

Si:

Ceatinina > 1 mg/dl BUN > 30 mg/dl

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Ascitis refractaria

PROFILAXIS Da 1 1.5 g/kg de albmina

PROFILAXIS PERITONITIS ESPONTNEA CRITERIOS: Tratamiento al menos 1 semana con dosis mxima de espironolactona y furosemide, asi como restriccin de sodio a <90mmol. Prdida menor de 0.8 kg en 4 das y excresin de sodio menor a la ingesta. Reaparicin de ascitis grado 2 o 3 en 4 semanas o menos de su evacuacin.

TRATAMIENTO Paracentesis evacuadora seriada Considerar trasplante heptico

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Algoritmo diagnostico y teraputico de Encefalopata heptica

Paciente con posible Encefalopata Heptica

CONFIRMAR

Otras causas de alteracin del estatus mental

Buscar factores precipitantes Hemorragia GI Sepsis Deshidratacin Hiponatremia

Tratar precipitantes:

Sin hallazgo de precipitantes

Los pacientes con encefalopata Estadio 2 deben ingresar al hospital Evaluar estado de alerta 2 a 3 veces al da En los pacientes con encefalopatda Estadio 3 debe valorarse la posibilidad de requerir intubacin.

Error! No se encuentra el origen de la referencia.

TRATAMIENTO Dieta

Agudo Dejar en ayuno 24-48 hrs. Aporte de glucosa IV Mantenimiento 1.2 g/kg/da de protenas de origen vegetal No en falla renal (Cr >1.5mg/dl) En estadio 3: enema (300 ml en 1L de agua)

L-orinitina, L-aspartato (Hepamerz) Lactulosa va oral

En el evento agudo 45 ml de lactosa VO, cada hora hasta lograr evacuacin Ajustar dosis para lograr 3 evacuaciones diarias (10-15 ml c/8 hrs) Rifaximin Neomicina 1200mg/da Agudo 3 6 gramos/da Crnico 1 2 gramos/da

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Tablas de apoyo Grados de ascitis Grado Grado I (leve) Grado II (moderada) Grado III (grave)

Caractersticas Detectable slo por ultrasonido Distencin discreta simtrica del abdomen Gran cantidad de ascitis con distencin abdominal marcada

No complicada Refractaria a tratamiento

Resistente a diurtico

Intratable con diurtico

Sin infeccin o asociacin con sndrome hepatorrenal Aquella que no cede o con recurrencia temprana luego de dos paracentesis y que no se puede prevenir con dos frmacos Es refractaria a la restriccin de sodio en la dieta y al tratamiento intensivo con diurticos (espironolactona 400mg / da y furosemide 160 mg / da) al menos 1 semana Es refractara al tratamiento debido al desarrollo de complicaciones asociadas al uso de diurticos.

Escala de Child-Pugh

Criterios de West para encefalopata heptica

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Calidad de la evidencia del Am Fam Physian 2006

Escala del grado y fuerza de la recomendacin utilizada por Am Fam Physian

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Escala de recomendacin utilizada por Practice Guidelline hepatic encephalophaty

Escala de gradacin de las recomendaciones utilizada por el grupo de trabajo Baveno V (sistema Oxford)

Bibliografa Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology 2010. Gua de prctica clnica Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia heptica crnica, Mxico; Secretaria de Salud ao de autorizacin para publicacin 2009. Gua de referencia rpida. Diagnstico y tratamiento de vrices esofgias, Mxico, Secretara de Salud. Sass D, Chopra KB. Portal Hypertension and variceal hemorrage. Med Clin N Am 93 (2009) 837853. Blei AT, Cordova J, and de Practice Parameters Committee. American Journal of Gastroenterology Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7) Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26. Runyon BA. Practice Guidelines. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. AASLD. Hepatology 2004; 39 (3 Mar): 841-56. Bruce A. Runyon. AASLD Practice Guidelines; Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY 2009; 2787-2107. Wei Hou, MD, ArunJ. Sanyal. Ascites : Diagnosis and Management. Med Clin N Am. 2009; 93, 801817 K P Moore, G P Aithal. Guidelines on the management on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006;55;1-12 J . S. Bajaj. Review article: the modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537547

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