Agina pectoral

Angina pectoral stabil Defini ie - sd clinic caracterizat prin durere retrosternal / discomfort, care apare la efort, stres emo ional, cu durat de 5-15 min i cedeaz n repaus / dup NTG sl. Iradiaz la baza gtului, um rul stg, bra ul i antebra ul stg, articula ia pumnului, mandibul .

Angina pectoral
Tipic localizare retrosternal ,cu iradiere pe fa a medial a membrului sup stg. Cedeaz n repaus /dup NTG sl n 1-5 min. Dispneea la efort- indicator precoce al ischemiei (nainte de apari ia durerii sau a modific rii EKG) Angina de repaus- manifestare a ischemiei severe Angina nocturn - sugereaz posibilitatea sd. de apnee n somn

Angina pectoral
Localiz ri atipice- epigastru (mai frevent la femei) Echivalen e dispnee, astenie, lipotimie, eructa ii (vrstnici), grea , v rs turi Mecanism stenoz coronarian fix spasm vascular - factori care cresc consumul de oxigen al miocardului i precipit ischemia (efort fizic, emo ii, HTA, alimente reci, aerul rece)

Dg. dif. al durerii toracice

Retrosternal -ischemie miocardic -pericardit -disec ie de aort - esofagian -embolie pulmonar -leziuni mediastinale Interscapular - ischemie miocardic -musculoscheletal -colic biliar -pancreatic Bra - ischemie miocardic -durere de plex cervical

Dg. dif. al durerii toracice

Um rul stng -ischemie miocardic -pericardit -abces subdiafragmatic -pleurezie diafragmatic -plex cervical -musculoscheletic Epigastru - ischemie miocardic -pericardit -esofagian -gastric / duodenal -pancreatic -colic biliar -distensie hepatic - pleurezie diafragmatic -pneumonie

Dg. dif. al durerii toracice

Toracic ant. stg -nevralgie intercostal -embolie pulmonar -miozit -pneumonie/pleurezie -infarct splenic -sd. flexur splenic -abces subdiafragmatic -traumatism Toracic ant. drept -colic biliar -distensie hepatic -miozit -pneumonie/pleurezie -ulcer gastric/duodenal - embolie pulmonar -abces subdiafragmatic -traumatism

Sd coronariene acute

Angina instabil
Defini ie angina pectoral caracterizat prin unul din urm toarele 1. apare n repaus, durata < 20 min 2. debutul durerii de aprox 1 lun 3. mai sever , mai frecvent , cu durat mai lung

Angina instabil (AI)

Fiziopatologie 5 mecanisme 1. Ruptura pl cii cu formarea trombului neocluziv cauza cea mai frecvent 2. Obstruc ie dinamic
  

Spasm focal al aa epicardice- a. Prinzmetal Vasoconstric ia vaselor mici intramurale Vasoconsric ie n prezen a pl cii

3. 4.

5.

Obstruc ie mecanic - restenoz dup PTCA Inflama ie i / sau infec ie rol n dezv ATS i n recuren a epis de AI. Chlamidia pn cauz important i tratabil de AI. Al i factori HP, CMV Cre terea cons de oxigen (tahicardie, febr , tireotoxicoz , aritmii)

Angina instabil (AI)

Clasificare clinic Clasa I- debut recent / accelerat , nu apare n repaus Clasa II- apare n repaus, n ultima lun , dar nu n ultimele 48 ore Clasa III-angina de repaus, n ultimele 48 ore Circumstan e clinice A (secundar )-condi ii extracardiace care intensific ischemia B (primar )-apare n absen a condi iilor extracardiace C (postinfarct)-n primele 2 s pt mni dup IMA Intensitatea tratamentului 1. Absen a tratamentului pt angina stabil 2. n timpul trat pt angina stabil 3. Trat antiischemic maximal

Clinic
Identificarea FR- fumatul, DZ, HTA, dislipidemia, sexul masculin, vrsta (>45 ani la b rba i i >55 ani la femei) 2. Simptome durere /echivalen e -diaforez -tegumente palide, reci 3. Ex fizic xantoame, xantelasm , lez cutanate diabetice, anemie, tireotoxicoz , HTA -puls slab / absent la aa periferice -tahicardie sinusal -S3 /S4 -raluri n baze -rar sc derea DC cu hTA
1.

Paraclinic
Determinarea glicemiei, creatininei, lipidelor plasmatice Electrocardiograma subdenivelare de ST sau supradenivelare de ST tranzitorie i inversarea undei T apar la 50% din bolnavi. n majoritatea cazurilor asociaz stenoz critic a aa epicardice. Modificarea cu 0,05 mV a ST -semn important pentru ischemie i prognostic. T negativ, adnc (>0,03 mV), tranzitoriu relativ specific pentru ischemie ac, semn de risc nalt Monitorizare EKG continu (24 ore) pt ST i aritmii Dac ischemia este de lung durat / sever se produce necroz miocardic , se elibereaz markeri de necroz (CK-MB, Troponina I sau T) infarct miocardic f r supradenivelare de ST

Paraclinic

Paraclinic
Markeri cardiaci CK-MB, toponinaI sau T, al i markeri de injurie miocardic Troponina I la valori >0,1ng/ dl eviden pt infarct f r supradenivelare de ST Troponina I 0,01 ng/ dl are valoare prognostic . Obstruc ia este mic n vasele distale prin microemboli Ecocardiografie zone de akinezie/ diskinezie Coronarografie eviden ierea stenozei Angioscopie vizualizarea trombilor plachetari ECHO intravascular placa de aterom apare ecolucent , prezen a de calcific ri Radiografie toracic staz pulmonar

Complica ii, prognostic

IMA -aritmii ventriculare severe -BAV -rar moarte subit Prognostic e influen at de cantitatea de miocard perfuzat de aa obstruat -starea func ional a VS -severitatea stenozei coronariene Complica ii

Angina Prinzmetal
-

Form rar de angin instabil Episoade recurente, severe, prelungite de ischemie determinate de spasmul focal al aa epicardice Aprox 75% din pac. au i obstruc ie fix (u oar / medie) la 1 cm de locul spasmului Durerea apare n repaus / somn EKG- supradenivelare de ST Coronarografie spasm tranzitoriu spontan/ dup factori provocatori (acetilcolin , hiperventila ie) Supravie uire pe termen lung bun Poate asocia aritmii severe i moarte subit

Angina Prinzmetal

Algoritm de tratament
Semne clinice de AI Risc nalt
-durat peste 20 mi n n repaus -insuficien c ardiac , S3, suflu sistolic nou, hi pot ensiune -modific ri n dinamic de ST(u1mm) sau inversarea undei T -mar keri pozitivi (troponina I sau T, Ck-MB)

Risc mediu
-angin de repaus -durere noctur n -debut recent (ulti mele 2 s pt) -apare la ef orturi mici ( 2 etaje) -subdeni velare de ST e 1mm n mai multe deriva ii -vrsta pes te 65 ani

Risc redus
-cre te frec ven a, severitatea i durat a crizelor -durerea provoc at la un prag redus -debut n ulti mele 2 luni

Admis CCU

Monitori zare la pat Nitra i, betablocant, aspirin , heparin , blocant de Ca, inhibitori de Gp IIa/IIIb (risc nalt)

Tratament la domiciliu

Tratament inv aziv precoce

Tratament conserv ator

Test de ef ort EKG Scintigram de perf uzie Risc nalt F ra risc nalt

Coronarograf ie

Ischemie sev er recurent

Rev ascularizare coronarian dac este stenoz sev er (PTCA, CABG)

Reducerea f actorilor de risc Tratament medical antiischemic

Algoritm de tratament
1. 2. 3.

4.

Spitalizare i repaus la pat Sedare Corectarea factorilor precipitan i (tahicardie, HTA, DZ, aritmii, tireotoxicoz , insuficien cardiac , febr ) EKG seriate i determinarea markerilor cardiaci pt a surprinde un eventual IMA

Tratament medicamentos
Nitra i dilat coronarele epicardice i cresc fluxul n colaterale -reduc tensiunea din perete i necesarul de oxigen -nitroglicerin S.l. 0,4-0,6mg, patch 5-25 mg/ zi. La cei cu episoade severe/ prelungite i.v. 10 / min, se cre te cu 5 / min pn cedeaz durerea RA: cefalee pulsatil , hTA -isosorbiddinitrat 10-60 mg/ zi

Tratament medicamentos
reduc frecven a cardiac - scad contractilitatea - reduc mortalitatea - reduc reinfarctizarea cnd se administreaz dup IMA Contraindica ii astm, BAV, bradicardie sever , sd Raynaud, IVS, istoric de depresie Beta-blocante

Tratament medicamentos
Antagoni ti de calciu indica i cnd exist CI pt beta-blocante, sunt prost tolerate, sau ineficiente. Indica ii speciale angin +astm/ b. pulm. cr - boal de nod sinusal - angina Prinzmetal - boal vascular periferic simptomatic Nifedipin retard- 30mg. Nifedipina cu durat scurt de ac iune CI- risc de IMA Diltiazem 30-90 mg/zi Amlodipin 2,5-10 mg/ zi

Tratament medicamentos
Agen i antiplachetari Aspirina inh irev ciclooxigenaza plachetar - 100-325 mg/zi la to i pac. n absen a CI. Clopidogrel inh receptorii pt ADP care intervin n agregarea plachetar La cei cu risc nalt inhibitori de glycoprotein IIb/ IIIa i.v.(abciximab)

Tratament medicamentos
Heparin i.v. 3-5 zile APTT 2-2,5 ori mai >dect normalul Heparin cu greutate molecular mic (enoxaparin 1 mg/Kg.corp x2/ zi)

Revascularizare miocardic
Dup stabilizarea ini ial coronarografie dac exist eviden e de ischemie persistent dup 24-48 ore de trat. medic. corect PTCA boal trivascular / left main mai bine CABG (bypass aorto-coronarian) Indica ii angina simptomatic , cu eviden e de ischemie la testul de efort Recuren a stenozei n aprox 1/3 din cazuri n urm toarele 6 luni i a simptomelor n 6-12 luni CABG conexiune ntre aort i coronar distal de stenoz - se folosesc v safen , aa mamar intern , aa radial - mortalitate - < 1% la pacien i f r comorbiditate sever sau disfunc ie de VS