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Casos Clínicos

Casos Clínicos

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07/11/2013

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El joven L. Medina de 25 años de edad, estudiante, al intentar brincar unapared perdió el equilibrio ocasionándose herida punzo penetrante en la base dela axila izquierda con elementos cortantes que protegían el borde superior dela pared. Ingresa por emergencia y el interno de guardia se ve en la necesidadde recordar la anatomía de la región a fin de presentarle el caso al cirujano.
PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO
 
1.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden estar lesionadas?
Podrían quedar lesionadas los músculos que corresponden a los límites delhueco axilar y todo el paquete vasculonervioso que pasa por él, dependiendodel ángulo las probabilidades vaan, sin embargo los elementos queconforman la base están necesariamente afectados ya que por allí entro elobjeto cortante. Las estructuras anatómicas que componen el hueco axilar ypodrían haber quedado afectadas son las siguientes:-Base: Ligamento suspensorio de la axila, aponeurosis inferior del hueco axilar,y parte de la aponeurosis del pectoral mayor.-Pared Posterior: Redondo Mayor, Dorsal Ancho, Subescapular.-Pared Anterior: Pectoral Mayor, Pectoral Menor, subclavio.-Pared Externa: Bíceps (tendón corto), Coracobraquial-Pared interna: Serrato Mayor (las costillas)Paquete vasculonervioso:-Arteria Axilar, proveniente de la circunfleja, eje de todo el paquetevasculonervioso del miembro superior, mide de 7 a 8 centímetros. Esta sedivide en 5 ramas que dan otras ramas colaterales:-Acromiotorácica: perfora la pared anterior, su rama acromial pasa por elsurcodeltopectoral. (Fascículo Anterior del deltoides, fascículo clavicular delpectoral)-Torácica Lateral o Mamaria: pasa por la pared interna del hueco axilar.-Subescapular: se divide en dos, una toracodorsal que penetra eldorsoescapular y la circunfleja escapular (rama de la subescapular) que pasapor el triángulo omotricipital.-Tronco de las circunflejas: se divide en dos una anterior y una posterior pasa por el cuadrilátero húmerotricipital.-Vena Axilar: es paralela a la arteria y esta situada en la parte interna de laarteria, nace como confluencia de las dos humerales y la basílica.-Plexobraquial: se sitúan por dentro de la arteria, esta constituido por trestroncos nerviosos:-Secundario Anteroexterno o LATERAL: MUSCULUCUTÁNEO Y RAMASUPERIOR DEL MEDIANO-Secundario Posterior: NERVIOS CIRNCUFLEJO Y RADIAL-Secundario Anterointerno o MEDIAL: cutáneo braquial medial, cutáneoante braquial medial, ULNAR Y RAMA INFERIOR DEL MEDIANO.-Linfáticos: todos van por dentro de la vena axilar.-Braquial: recibe los linfáticos del miembro superior.-Anterior (Mamario externo): Linfáticos de la pared torácica, de la paredabdominal supraumbilical y de la mama.-Posterior: (subescapular) aquí drena el dorso.-Central: Drenan todos los anteriores.
 
-Apical: Recibe al central. (Situado por dentro de la vena y en el vérticedel borde axilar)
2.- Si el paciente no puede flexionar la mano, ¿Qué elementoanatómico es posible que esté lesionado?
Es probable que esté lesionado el mediano y/o el cubital ya que son estos dosnervios los encargados de inervar al flexor carporradial (palmar mayor), alpalmar menor y al flexor cubital del carpo. No pueden estar lesionadosmúsculos ya que estos se insertan próximamente en la epitróclea ubicada en elhúmero.
3.- ¿En dicha región, qpodemos identificar como contenido ycontinente?
El contenido es el paquete vásculonervioso: arteria y vena axilar, los troncossecundarios del plexobraquial y los grupos linfñaticos. Como continentemencionamos los límites:Anterior: pectoral menor, pectoral mayor y subclavio.Posterior: dorsal ancho, subescapular y redondo mayor Interno: Serrato mayor y costillasExterno: coracobraquial y bícepsBase: ligamento suspensorio de la axila y aponeurosis axilar.
4.- ¿Cómo se puede abordar dicha región en el caver para suestudio?
Deberíamos abordarlo por la región anterior hacia la base, pasando por laaponeurosis, disecando los pectorales y el subclavio para llegar a la faciaclavipectoral (que termina en la base de la axila como ligamento suspensoriode la axila)
5.- ¿Qué importancia tienen los nódulos linfáticos de ésta región?
Los linfáticos de esta región recogen la linfa tanto del miembro superior comodel torax, el abdomen y las mamas para luego llevarlas a los nódulos linfáticoscervicales profundos inferiores a través del grupo Apical.
 
El señor A. Cardozo tiene 56 años de edad, es economista y trabaja en la Bolsade Caracas. Todos los jueves en la mañana va al Valle Arriba Country Club a jugar golf. El refiere que tiene dolor en la región interna del codo izquierdo por lo que se ha distanciado de su práctica deportiva.
 
PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO
 
1.- ¿Qelementos anatómicos participan en el movimiento del jugador de golf?-Articulación escapulohumeral
(en el movimiento de abducción, aducción,flexión, extención y de rotación)HuesosEscápula (Cavidad glenoidea)Cabeza del húmeroClavículaLigamentos-Coracohumeral-GlenohumeralesMúsculos:-Deltoides (Flexión, extención y Abduccion)-Redondo Menor (rotador interno)-Supraespinoso (Rotación externa) (Abducción)-Infraespinoso
-La articulación del codo:
Huesos-Tróclea-Cóndilo-Cavidad sigmoidea mayor (fosa troclear)-Olécranon-Apófisis coronoidesLigamentos:-Ligamento Anterior:-Ligamento Posterior:-Ligamento lateral interno:-Ligamento lateral externoMúsculos:-Bíceps (supinación y flexión) y braquial (Flexión)-Tríceps y ancóneo (Extensión)
-Músculos del antebrazo
Pronador redondo (Pronación)Palmar mayor (Flexión)Palmar menor (palmar largo) (Flexión)Cubital anterior (Flexión)Pronador cuadrado (Pronación)Supinador corto (Supinación)Extensor radial largo del carpo (Extensión)Extensor radial corto del carpo (Extensión)Braquioradial (Extensión)
-Articulación intercarpiana y mediocarpiana.

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