1. Identitas Nama Usia Jenis kelamin Status Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Penanggung Jawab : Ny.

J : 55 tahun : Perempuan :Kawin : Islam : SMP :Ibu Rumah Tangga : Surabaya : Tn. A (Keluarga)

2. Riwayat Keperawatan a)

Keluhan Utama: pasien mengungkapkan nyeri pada luka di kaki kanan. P: nyeri akibat luka gangren. Q: rasa senut- senut dan kesemutan. R: nyeri dirasakan pada kaki kanan bagian pedis. S: nyeri yang dirasakan klien antara 4-6 pada rentang skala nyeri 0 10. T: nyerinya hilang timbul, terutama saat dilakukan rawat luka.

b) Riwayat penyakit sekarang Pasien mengungkapkan sudah mengetahui penyakit diabetes sejak 2 tahun lalu, pasien minum obat Amaryl (resep dokter), rajin control gula darah, tapi tidak pernah melaksanakan diet DM (pola makan yang tidak teratur) dan juga tidak pernah olahraga. Pada tanggal 6 Desember 2010 jam 11.30, pasien masuk melalui Poli dengan keluhan pada kaki bagian kanan ada luka sejak 1 minggu yang lalu, bengkak

dan tidak bau. Pasien mengatakan luka ini karena keseleo, dipijat, dan lama kelamaan bengkak lalu menjadi luka, hasil TTV: TD: 160/90 mmHg, Nadi: 112 x/menit, suhu (jam 12.00) 38oC pasien diberi obat Analsik, dan dipasang infuse RD 5% dan Cedantron dalam 100 cc PZ. Pada pukul 12.45 pasien MRS di Pav. 5 dengan keadaan pasien agak lemah, hasil TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi: 92 x/menit, Suhu: 38oC, RR: 19 x/menit, GCS: 4-5-6, pada kaki bagian kanan dibalut dengan kasa, memakai infuse RD 5%. Kemudian pasien diberi AR 3 x 8u SC sebelum makan.Hasil lab tanggal 6-12-2010 Albumin 2,4 dan Natrium 134. Tanggal 7-122010,jam 05.00 hasil BS acak: 259 mg/dl.

c) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengungkapkan sudah 2 tahun menderita penyakit Hipertensi.

d) Riwayat Penyakit Keluarga Dari keluarga pasien, penyakit DM (ibu) dan penyakit hipertensi (adik kandung).

e)

Riwayat Alergi Pasien tidak mempunyai alergi obat maupun makanan.

f)

Riwayat Psikososiospiritual Pasien mengungkapkan merasa malu dengan luka pada kakinya apabila bertemu dengan tetangga. Pasien juga merasa peran seorang ibu sudah berkurang, karena luka di kaki.Pasien rajin beribadat dan mohon kesembuhan untuk penyakitnya.

3. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum: pasien agak lemah, keluhan sakit ringan, Dan pasien memiliki

tingkat ketergantungan partial

(tidak semua kebutuhan pasien dibantu perawat).

b) Sistem pernapasan:frekuensi pernapasan 14x/mnt, tidak ada pola napas cepat dan

dalam, bunyi napas vesikular, bentuk dada normal, pengembangan paru simetris kiri dan kanan. Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
c) Sistem kardiovaskuler:Konjungtiva merah muda, TD: 130/80 mmHg, Nadi: 98x/mnt,

suara jantung S1 S2 tunggal, irama jantung regular, CRT <1detik, akral hangat, memakai infuse RD5%, mukosa bibir tampak kering dan pecah- pecah. Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
d) Sistem endokrin: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

e) Sistem persarafan: Kesadaran komposmetis, GCS= 4-5-6, reaksi pupil isokor: +/+,

sclera berwarna putih, tidak mengalami gangguan pendengaran, dan Reflex patella: +/+. Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
f)

Sistem

perkemihan: Tidak ada distensi vesika urinaria dan pasien tidak

menggunakan kateter. Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

g) System reproduksi: siklus haid: 28 hari, haid terakhir: bulan November.

Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

h) Sistem pencernaan:Bising usus kuat 8 x/mnt, Tidak ada pembesaran hepar dan lien,

perut supel. Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

i)

Sistem muskuloskeletal: dapat menggerakan ekstremitas atas dan bawah, kekuatan 5 4 5 5 otot:

j)

Sistem integument: ada luka pada kaki kanan bagian pedis yang ditutup dengan kasa, dan tidak ada perembesan.

4. Pemeriksaan penunjang a. b. Hasil ECG: abnormal ECG Thorax foto: COR: membesar Pulmo: curiga nodul kanan tengah Kedua sinus baik c. No 1. Laboratorium Fungsi Faal Hemostatik
a. Masa perdarahan b. Masa pembekuan

Hasillaboratorium 6/12 7/12 1 11 7 15 Positif 14,8 13,2 detik 40,0 33,2 detik

Nilai normal

1-3 menit/detik 6-13 menit/detik Pos. dlm 2 jam < 2 dari kontrol 10-14 detik < 7 dari kontrol 26-38 detik

c. Retr. Bekuan d. PPT Kontrol e. A.PTT 2. Kontrol Ginjal dan Saluran Kemih Creatinin alkahi pH 0,48 110,3

BUN Uric Acid 3. Hati dan Saluran Empedu a. SGOT/ ASAT 4. b. SGPT/ ALAT Hematologi a. Leukosit b. Eritrosit c. Hb d. PCV e. Trombosit f. Eosinophil g. Basophil h. Stab i. Segmen j. Limfosit k. Monosit 5. l. LED Karbohidrat BS (jam 05.00) BS (jam 17.00)

11,5 4,1

37,7 30,7 15,95 3,80 10,2 29,8 592 2 4 69 22 3 92- 107 259 mg/dl 195 mg/dl 17,11 3,70 9,6 29,0 645

32 U/L 37o 31 U/L 37o 4 - 11 ribu/ml 4,1 - 5,1 juta/ml 11,5 16,5 g/dl 35 47 % 150400 ribu/ml 12% 01% 35% 54 66 % 25 33 % 37% 12 18 %

5. Terapi
a)

AR tanggal 6-12-2010: 3x8u SC AR tanggal 7-12-2010: 3x10u SC

b) Analsik 500 mg 3 x 1 (tablet) c) Clavamox 1 gr 3 x iv

d)

Cedantron 8 mg 2x/drip

6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Sehari-hari

a)

Nutrisi dan Cairan Di rumah : pasien biasanya hanya makan 2 x/hari (tanpa diet DM) karena tidak ada nafsu makan, minum kurang lebih 1000 cc/hari. Di RS : klien makan tiga kali sehari, pasien mendapat diit DM lunak 1.700

kalori, makanan yang dihabiskan hanya 1/2 porsi. Pasien dipasang infuse RD 5% jalan 8 jam. b) Pola eliminasi Di rumah : pasien biasanya BAK kurang lebih 4x/hari dan BAB 1 x/hari, Di RS : saat dikaji pasien sudah BAK, tetapi belum BAB.

c) Pola aktivitas dan istirahat Di rumah : aktivitas pasien, bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien jarang tidur siang dan tidur malam pada pukul 22.00-04.00 pagi Di RS : semua aktivitas dilakukan di atas tempat tidur karena ada luka di kaki

kanan, sehingga pasien kesulitan untuk berjalan. Pasien mengungkapkan bisa tidur dengan nyenyak pada malam hari.
d)

Hygiene perseorangan Di rumah : pasien biasanya mandi 2x/ hari, cuci rambut 2x/minggu, dan gosok gigi 2x/ hari. Di RS : semua kebutuhan dasar dibantu oleh perawat dan keluarga. Saat dikaji

pasien belum gosok gigi karena belum membawa sikat gigi dan pasta gigi. Masalah yang muncul: ketidak mampuan dalam perawatan diri.

Analisa Data

NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTRASI

: Ny. J : 55 th : -

No 1. S: -

Data Nyeri yang dirasakan klien antara 4-6 pada rentang skala nyeri 0 10 pasien mengungkap kan nyeri pada luka di kaki kanan. Pasien mengungkap kan nyeri hilang timbul. Ekpresi pasien meringis menahan nyeri O: TTV: TD: 130/80 mmHg, Nadi: 98 x/menit, RR:14x/ menit

Masalah Nyeri

Kemungkinan penyebab DM hiperglikemia glikosilasi protein neuropati angiopati sumbatan aliran pembuluh darah besar gangguan aliran darah Pelepasan Zat-Zat Kimia Seperti: Prostaglandin, Bradikinin, Serotonin, Hiastamin Stimulasi Reseptor

Impuls nyeri (transduksi) Medula spinalis Kornu dorsalis Traktus spinotalamic Thalamus

Korteks cerebri Nyeri

2.

DM

Gangguan citra tubuh S: Pasien mengungkap kan merasa malu dengan luka pada kakinya apabila bertemu dengan tetangga. Pasien mengungkap kan perannya sebagai ibu sudah
3.

Penumpukan glukosa sel dan jaringan Penumpukan sorbitol Kerusakan & perubahan fungsi sel & jaringan Ganggren malu gangguan citra tubuh

berkurang karena luka dikaki O: kerusakan integritas kulit glikosilasi protein neuropati angiopati sumbatan aliran pembuluh darah besar Hiperglikemia

S: O: ada luka pada kaki kanan bagian pedis yang ditutup dengan kasa, dan tidak ada perembesan. BS acak 195 mg/dl

gangguan aliran darah ke kaki nutrisi dan oksigen sel dan jaringan luka sulit sembuh

infeksi kematian jaringan ganggren

4.

Gangguan integritas kulit

Lipogenesis Nutrisi kurang dari kebutuhan S: pasein mengungkap kan tidak ada nafsu makan, O:
-

Peningkatan asam lemak bebas Pembentukan benda keton Ketonemia Penurunan pH lambung Mual muntah Nutrisi kurang dari kebutuhan

makanan yang dihabiskan

5.

hanya 1/2 porsi. Pasien tampak agak lemah Hb 9,6 gr/dl Hambatan mobilitas fisik S:O: ada luka di kaki kanan pasien kesulitan untuk berjalan. Ulserasi Perubahan titik tumpu Atrofi otot kaki Gangguan neuropati Gangguan motorik Glikosilasi

Kekuatan otot pada kaki kanan menurun (4)

Ganggren Kesulitan berjalan Hambatan mobilitas fisik

Pasien memiliki tingkat ketergantung an partial

Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri berhubungan dengan sumbatan aliran darah besar ditandai dengan pasien

mengungkapkan nyeri pada luka di kaki kanan dan ekspresi pasien meringis menahan nyeri dan skala nyeri 4-6, TTV: TD: 130/80 mmHg, Nadi: 98 x/menit. 2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan ganggren ditandai dengan pasien mengungkapkan merasa malu dan perannya sebagai ibu sudah berkurang karena luka pada kakinya
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka sulit sembuh, infeksi dan kematian

jaringan ditandai dengan ada luka pada kaki kanan bagian pedis (ganggren) yang ditutup dengan kasa, dan tidak ada perembesan, BS acak 195 mg/dl
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan pH lambung ditandai

dengan pasien mengungkapkan tidak ada nafsu makan, makanan yang dihabiskan hanya 1/2 porsi, pasien tampak agak lemah, Hb 9,6 gr/dl
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ulserasi ditandai dengan adanya luka

dikaki kanan (ganggren), pasien kesulitan untuk berjalan, kekuatan otot pada kaki kanan menurun (4), pasien memiliki tingkat ketergantungan partial

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1. Nyeri berhubungan dengan sumbatan aliran darah besar ditandai dengan pasien mengungkapkan nyeri pada luka di kaki kanan dan pasien menahan nyeri dan skala nyeri 4-6, TTV: TD: 130/80 mmHg, Nadi: 98 x/menit. Nyeri berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam Kriteria hasil : pasien mengungkapkan nyeri

PERENCANAAN INTERVENSI a. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri RASIONAL Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan dan memudahkan pasien untuk diajak bicara b. Kaji tingkat, frekuensi dan reaksi nyeri yang dialami pasien c. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi saat Relaksasi : (napas terjadi rasa dalam) tidak memberikan kontrol diri pasien nyaman/nyeri Distraksi : stimulus sensori yang menyenangkan menyebabkan pelepasan endorfin. Distraksi mengalihkan perhatian pasien dan dengan demikian menurunkan Untuk mengetahui derajat nyeri yang dialami pasien

hilang/skala nyeri berkurang (1-2), pasien dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri, tanda vital dalam batas normal (nadi: 60-100x/menit, TD: 120/80 mmHg )

kewaspadaan pasien terhadap nyeri Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan dapat memperberat rasa d. Ciptakan tenang Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot e. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien Menghambat enzim siklooksigenase f. Kolaborasi dalam dengan dokter : sehingga konversi asam arachidonat menjadi PGE2 dan reaksi inflamasi akan tertekan. untuk relaksasi seoptimal mungkin lingkungan yang nyeri

pemberian

analgesik

Analsik 500 mg 3x1 tablet

2. Gangguan ditandai

citra

tubuh pasien

Pasien

mengimplementasikan baru setelah

pola

berhubungan dengan ganggren dengan mengungkapkan merasa malu dan perannya sebagai ibu sudah berkurang karena luka pada kakinya

penanganan Kriteria hasil : -

dilakukan

a. Dorong

pasien

untuk

Mengurangi beban pasien, memberi kesempatan pada pasien untuk mengurangi beban psikologis pasien Memanfaatkan kemampuan dapat

tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

mengekspresikan perasaannya

pasien mengungkapkan tidak malu lagi mendemonstrasikan keinginan dan kemampuan peran. untuk mengambil perawatan diri atau tanggung jawab

b. Bantu pasien memaksimalkan kemampuan yang dimiliki pasien saat ini

menutupi kekurangan

Memfasilitasi dengan memanfaatkan c. Eksplorasi aktivitas baru yang keletihan dapat dilakukan Pengkajian yang tepat terhadap luka

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka sulit sembuh, infeksi dan kematian jaringan ditandai dengan ada luka pada kaki kanan bagian pedis (ganggren) yang ditutup dengan kasa, dan tidak ada perembesan, BS acak 195 mg/dl

Tercapainya proses penyembuhan luka setelah dilakukan proses keperawatan selama 3 x 24 jam Kriteria hasil : berkurangnya oedema sekitar luka adanya jaringan granulasi

a. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan

dan

proses

penyembuhan dalam

akan

membantu

menentukan

tindakan selanjutnya

b. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa

Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi yang timbul, sisa

balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati

balutan jaringan yang nekrosis dapat menghambat proses granulasi

c. Kolaborasi untuk:

dengan

dokter

Insulin

akan

menurunkan

kadar gula darah pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit clavamox menghambat sintesis dinding sel dari mikroba

- pemberian insulin : AR 3X 8U SC - pemeriksaan gula darah : BS acak

4. Nutrisi

kurang penurunan ditandai

dari Kebutuhan dapat terpenuhi setelah pH dengan dilakukan proses keperawatan 3 x 24 jam Kriteria hasil : nafsu makan pasien bertambah,

- pemberian antibiotik : clavamox 3x 1gr IV

Kepatuhan mencegah

terhadap komplikasi

diet

dapat

kebutuhan dengan lambung

berhubungan

terjadinya

hiperglikemia/ hipoglikemia Mengetahui pa\ sien telah mematuhi diet yang sudah ditetapkan

pasien mengungkapkan tidak ada nafsu makan, makanan yang dihabiskan hanya 1/2 porsi, pasien tampak agak

a. Anjurkan mematuhi diprogramkan

pasien diet yang

untuk telah

pasien mematuhi dietnya pasien tampak tidak lemah, kadar

lemah, Hb 9,6 gr/dl -

gula darah dalam batas normal (< 130 mg/dl) Hb dalam batas normal (11.5 16,5 gr/dl) c. Kolaborasi dengan :
-

b. Identifikasi makan pasien

perubahan

pola

dokter dalam pemberian insulin AR 3X8U

Pemberian meningkatkan

insulin

akan

pemasukan

glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun Mencegah hormon muntah Pemberian diet yang benar dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi Mengetahui keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat mual serotonin mual muntah, yang dan

dokter

dalam

pemberian

cedantron 8 mg 2x/drip

bekerja dengan memblokade menyebabkan

kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet diabetik

d.

Observasi status nutrisi

diberkan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat

dan kebiasaan makan pasien

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ulserasi ditandai dengan ada luka di kaki kanan (ganggren), pasien kesulitan untuk berjalan, kekuatan otot pada kaki kanan menurun (4), pasien memiliki tingkat ketergantungan partial

Pasien

dapat

mencapai

tingkat

a.

Beri penjelasan tentang

Pasien

mengerti

pentingnya

kemampuan aktivitas optimal setelah dilakukan proses keperawatan dalam 3 x 24 jam Kriteria hasil : pergerakan pasien bertambah luas pasien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan (dapat berjalan) kekuatan otot bertambah (5) pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan

pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal

aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan

b.

Anjurkan pasien untuk mengangkat bawah sesuai

Melatih

untuk

otot-otot

kaki

menggerakkan/ ekstremitas kemampuan

berfungsi dengan baik

c.

Observasi

dan

Mengetahui derajat kekuatan otototot pada kaki pasien

identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien

Fisioterapi untuk melatih pasien

malakukan aktivitas secara bertahap d. Kolaborasi dengan

tenaga fisioterapi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & suddarth. 2001. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Jakarta. EGC Carpenito, lynda juall. 2006. Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 10. Jakarta. EGC Corwin, elizabeth. 2009. Buku saku patofisilogi. Edisi revisi 3. Jakarta. EGC . http://www.scribd.com/doc/35908024/LP-DM-Gangren. Senin, 30 Mei 2011 .http://myhealing.wordpress.com/2009/07/01/patogenesis-neuropati-padadiabetes-mellitus/. Senin, 30 Mei 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS

Oleh :

1. 2. 3.

Enthry Diantoro Maria Angela Ni Wayan Hilda Soraya Eva Effridza

(200802018) (200802032) (200802050)

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN ANGKATAN 2008 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA 2011