ASKEP CANCER OVARIUM

http://www.trinoval.web.id/2010/05/askep-cancer-ovarium.html

A. PENDAHULUAN Cancer ovarium merupakan 20% dari semua keganasan alat reproduksi wanita. Insidensi rata-rata dari semua jenis diperkirakan 15 kasus baru per 1.000.000 populasi wanita setahunnya. Cancer ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal, mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh karena itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan. Kira-kira 60% terdapat pada usia perimenopausal, 30% dalam masa reproduksi, dan 10% pada usia jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low malignant potential) dan yang jelas ganas (malignant). B. PENGERTIAN Kanker Indung telur atau Kanker ovarium adalah tumor ganas pada ovarium (indung telur) yang paling sering ditemukan pada wanita berusia 50 70 tahun. Kanker ovarium bisa menyebar ke bagian lain, panggul, dan perut melalui sistem getah bening dan melalui sistem pembuluh darah menyebar ke hati dan paru-paru. Kanker ovarium sangat sulit didiagnosa dan kemungkinan kanker ovarium ini merupakan awal dari banyak kanker primer. (Wingo, 1995) C. ETIOLOGI Penyebab kanker ovarium belum diketahui secara pasti. Akan tetapi banyak teori yang menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium, diantaranya: 1. Hipotesis incessant ovulation Teori menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi. Proses penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor. 2. Hipotesis androgen Androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Hal ini didasarkan pada hasil percobaan bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Dalam percobaan in-vitro, androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel kanker ovarium. D. FAKTOR RISIKO 1. Diet tinggi lemak 2. Merokok 3. Alkohol

4. Penggunaan bedak talk perineal 5. Riwayat kanker payudara, kolon, atau endometrium 6. Riwayat keluarga dengan kanker payudara atau ovarium 7. Nulipara 8. Infertilitas 9. Menstruasi dini 10.Tidak pernah melahirkan E. TANDA DAN GEJALA Gejala umum bervariasi dan tidak spesifik. Pada stadium awal berupa : 1. Haid tidak teratur 2. Ketegangan menstrual yang terus meningkat 3. Menoragia 4. Nyeri tekan pada payudara 5. Menopause dini 6. Rasa tidak nyaman pada abdomen 7. Dispepsia 8. Tekanan pada pelvis 9. Sering berkemih 10. Flatulenes 11. Rasa begah setelah makan makanan kecil 12. Lingkar abdomen yang terus meningkat F. PATOFISIOLOGI
0100090000038a09020000006109020000000400000003010800050000000b0200000000050000000c02 17014101030000001e000400000007010400040000000701040061090200410b2000cc00160140010000 000016014001000000002800000040010000160100000100180000000000801204000000000000000000 0000000000000000ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7f7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffcececeb5b5b5fffffffffffffffff fffffffffffffefefeffffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffff7f7f7ff fffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7fffffffff7f7fffffff7f7f7fffffffff7f7fffffff7f7fff7fffffffffffffffff7f7fff7fffff7fffffffffff7f7f7fff ffff7f7f7ffffffe7e7e7adadad9c9c9cefefeffffffffffffff7f7f7fffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7fffffff ffffffffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffff7f7f 7fffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffff7f7f 7fffffff7f7f7fffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffff7f7f7fffffff7fffffffffff7f7f7fffffff7fffffffffff7f7f7ff fffff7f7f7fffffff7f7f7fffffff7f7f7fffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffadadad6b6b6bd6d6d6ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff949494737373949494636363dededeffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffb5b5b5525252b5b5b5ffffffff ffffe7e7e7efefefffffffffffffb5b5b5efefefffffffffffff848484525252b5b5b5737373737373e7e7e7737373848484ff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffc6c6c66363636b6b6be7e7e7cecece5a5a5a636363efefefe7e7e7636363636363ffffffb5b 5b5737373cecece525252b5b5b5ffffff8c8c8c6b6b6b7373738c8c8cefefef7373737373737b7b7b7b737363 6363dedede8c8c8c737373bdbdbd5a5a5aa5a5a5fffffff7f7f76b6b6b5a5a5abdc6c66b737394949494949c7 37b7badadad5a5a5aadb5b56b6b6b848484f7ffff9ca5a55a5a5abdbdbdffffffceced6636b6b7b7b7b848c8c7 b7b7b7b7b7bb5b5b5525252b5b5b5a5a5a57b7b7ba5a5a5101010c6c6c6adadad6363638484848c8c8c6 b6b6ba5a5a5949494636363e7e7e7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff8484845a5a5a949494ffffff8484845252529c9c9cffffff9c9c9c525252a dadada5a5a55a5a5aefefeff7f7f75a5a5a7b7b7bbdbdbd5a5a5aadadadd6d6d67373737b7b7b8484846b6b 6b7b7b7badadad5a5a5abdbdbdcecece6363637b7b7b8c8c8c7b7b7b848484a5a5a54a4a4ac6c6c6ffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffd6dede636b6b636363cececeffffff6b6b6b737b7b6b6b6b8c8c8cdedede6363638c8c8cf7f7f77 373738c8c8c8c8c8c737373efefef737373737373ffffff9c9c9c5a5a5acececefffffff7f7f7ffffff737373848c8c9c a59c6b7373a5adad636b6b8c8c8cced6d66363636b6b6be7e7e7ffffff6b6b6b6b6b6badadad7373739c9c9c dedede4a4a4abdbdbd8484846b6b6befefef949494636363efefefffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffcec ece636363d6d6d6ffffffd6d6d6292929f7f7f7ffffffe7e7e7181818c6c6c6ffffff8484844a4a4adededededede4a 4a4a4a4a4af7f7f7393939737373fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7393939636363ffffff8484840000009c9c9cf7f7f74 24242848484dededeefefef393939848484e7e7e7181818c6c6c6a5a5a5212121cecece3939398c8c8cada dad3939397b7b7b636363b5b5b5393131d6d6d6292121bdbdbdcececeb5b5b5393939d6d6d67b7b7b5a5 a5aced6d6dedee731393994949c9ca5a5393939d6dede182121bdc6c65a5a5a6b6b6bdee7e7313939cec ece636363c6cece5a5a6384848c6363638c8c8c949c9c424242d6d6d6181818d6d6d6cecece3939397b7b 7bdededee7e7e7292929adadad393939d6d6d63131319c9c9c949494313131f7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffbdbdbd080808e7e7e7 ffffff101010181818efefefb5b5b5393939bdbdbdf7f7f77b7b7b424242ffffff4a4a4a7b7b7be7e7e7d6d6d6181 818cecece5a5a5a8484846363638c8c8c8484844a4a4acecece080808d6d6d63939399c9c9c4a4a4aadad ad636363636363bdbdbd181818d6d6d6ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f74a5252393939ffffff848c8c181818d6d6d 65a5a5a5a6363efefefb5b5b56b6b6b8c8c8c5a5a5a8c8c8cb5b5b5424242cecece212121d6d6d6adadad3 13131bdbdbd636363d6d6d6ffffffffffff6b7373525252e7e7e7101010e7efe7394242848484f7f7f7292929737 373ffffff6b6b6b525252dededee7e7e7424242adadad7b7b7b4a4a4aefefefb5b5b57373737373739494943 93939ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7bdbdbdffffffffffff181818424242ffffffffffff8484846b6b6 bc6c6c6ffffff4a4a4aadadadffffffffffff9c9c9ca5a5a5ffffff7b7b7ba5a5a5fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff73737394949 4a5a5a5181818dededeffffffdedede393939dededef7f7f7efefef5a5a5af7f7f7ffffff636363efefef6b6b6badada dffffff848484adadadffffffb5b5b5292929a5a5a5ffffff393131292921fff7f7ffffffffffff737373525252eff7f74a4a4 ab5bdbdffffffeff7f7848484b5b5b5eff7f7636363ffffff525a5af7ffffa5a5a59c949cdedee752525affffffb5b5b56 3636bffffff9c9c9c313131cececee7e7e76b6b6bffffff5a5a5aefefefbdbdbd8484848c8c8cadadadffffffd6d6d6 6b6b6b424242ffffff848484cececeefefef636363ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffefefef424242d6d6d6313131737373ffffffffffff737373737

373fffffff7f7f7adadad848484ffffff292929f7f7f7f7f7f7f7f7f7525252dededeffffff949494292929e7e7e7b5b5b5 848484ffffff636363efefefffffff7b7b7b313131e7e7e7adadad949494ffffff5a5a5afffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffff 7b7b7ba5a5a5d6d6d6393939ffffffffffff9494948c8c8cffffff8c8c8c393939f7f7f7848484bdbdbdf7f7f7101010 424242ffffffffffff525252a5a5a5ffffff737373949494ffffffffffffb5b5b57b8484ffffff525252ffffff8c9494a5adadffffff 6b7373c6c6c6ffffff313131c6c6c6f7f7f7ffffff8484841010108c8c8cffffffffffffcecece292929bdbdbddedede6b 6b6bffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f79c9c9cffffff525252636363cececef7f7f7c6c6c6292929 ffffff9c9c9cc6c6c69494943131311818185a5a5a737373393939dedede4a4a4a949494fffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffff848484000000313131ffffffffffffffffffffffff5252524242421010108c8c8c636363b5b5b5f7f7f7292929deded eb5b5b5424242d6d6d6393939adadadf7f7f7bdbdbd636363848484efe7e74a4a4aa5a5a5948c8cdedede9 c9c9c424242cececeffffff7373733139391818186b73735a6363a5a5a5b5bdbd101818ced6d6182121a5ad ad636363848484e7e7ef181821dedede63636384848cdedee7bdb5bd424242bdbdbdb5b5b5181818cecec e313131dedede7b7b7b8c8c8c848484424242ffffffbdbdbd9c9c9c393939ffffff3939397b7b7b9c9c9c525252 ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffefefef2929290808089c9c9cffffffffffffffffffadadad313131313131313131a5a5a5737373ffffff4a4a4a4a4a4 a0000009c9c9c636363d6d6d6d6d6d6bdbdbd393939bdbdbdbdbdbd313131b5b5b5313131efefefcececeb 5b5b5313131d6d6d67b7b7b393939adadad393939f7f7f7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff84848431313131313194 9c9cffffffffffff6363637b7b7be7e7e7212121cececeefefef5252529c9c9ce7e7e74a4a4aadadad949494e7e7 e79c9c9c848484cecece212121c6c6c6ffffffffffff848c8c5a635affffff000808bdc6c64a4a4aa5a5a5ffffff52525 2848c8cffffff6b6b6b4242421010106b6b6b8c8c8c7b7b7b949494bdbdbdf7f7f73131319c9c9cefefef9c9c9c 4a4a4affffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffe7e7e7cecece949494212121ffffffb5b5b5f7f7f78484844a 4a4affffff949494848484ffffffadadad737373cecece6b6b6b8484848484846b6b6bc6c6c6fffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffff7b7b7b848484bdbdbdcececefffffff7f7f7ffffffe7e7e78484848c8c8ccecece000000636363e7e7e76b6b6 be7e7e7ffffff9494947b7b7b292929b5b5b5f7f7f76b6b6b525252efefefefe7e75a5a5affffff6b63638c8c8cf7f7 f78c8c8c4a4a4ae7e7e7ffffff949c9c737b7bdee7e7848484ced6d68484847b84847b7b7b848484adadad52 5252e7e7efd6d6de424a4a8c8c8c6b6b6beff7f7c6cece4a4a4a737373ffffff7b84847b7b7b8484847b7b7bfff fffefefef7373734a4a4a525252efefef9c9c9c424242adadade7e7e75252529c9c9c636363bdbdbdfffffff7f7f7f fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffded ede424242bdbdbdadadadf7f7f7ffffffffffffffffffbdbdbd7b7b7bd6d6d6bdbdbd5a5a5affffffefefef949494848484 ffffff525252dededec6c6c6525252636363ffffffb5b5b55252528484848c8c8cffffffa5a5a54a4a4a848484ffffff 6b6b6b9494947373739c9c9cfffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7b7b7b525252d6d6d6525252949c9cffffff737b7b b5b5b5ffffff9c9c9c5a5a5ac6c6c68c8c8cdededed6d6d6636363ffffff4a4a4a949494ffffff8c8c8c5a5a5aa5a5 a5ffffffffffffffffff848484b5bdbdb5bdbd636363949494636363f7f7f7dedede000808424a4af7f7f7ffffffa5a5a57 37373efefef737373bdbdbdcecece393939e7e7e7cecece525252a5a5a5adadad9c9c9cfffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff8c8c8c101010d6d6d6ffffffbdbdbdf7f7f7fffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffff7f7f7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff636363a5a5a5ffffff8c8c8cdededeffffffffffffffffffefefefffffffffffffbdbdbde 7e7e7fffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffff5252528c8c8cffffffffffffffffffffffffbdbdbd393939f7f7f7fffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffff fffffffffffff7f7f7fffffff7f7fffffffff7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff9ca5a5525252fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7fffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7424242ffffffc6c6c69c9c9cfffffffffffffffffff fffffefefefffffff737373636363ffffffffffffefefefffffffefefef313131d6d6d6ffffffffffffffffffffffff7b7b7b6b6b6bffffffffffffffff

ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7b7b7b949494ffffff4a4a4a525a5afffffff7f7f7f7f7f 7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffadadad424242fffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffffffffffffffff7ffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffff848484b5b5b5f7f7f7efefeffffffff7f7f7ffffff424242a5a5a5fffffff7f7f7fffffffffffff7f7f7fffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff8484840808089c9c9cffffffbdbdbd181818949494fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffff7f7f7ffffff4a4a4a8c8c8cfffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffcecece212121292929ffffff6b6b6b000000bdbdbdffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffdedede292929cececeffffffffffffefefef212121a5a5a5ffffffffffffffffffffffff948c8c313131fff 7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff424a4a9c9c9cfffffff7f7f7fffffff7fffffffffff7f7f7ffffff63636b393939fffffff 7f7f7fffffffffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff73737 3000000949494e7e7e71010105a5a5af7f7f7ffffffffffffffffffffffff4a4a4a6b6b6bffffffffffffffffffffffffc6c6c6212121d ededefffffffffffff7f7f7ffffff4a4a4a5a5a5afffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7ffffffffffffffffffffffffffff dedede292929292929525252292929d6dedeffffff525a5a737373ffffffffffffffffffffffff525252adadad7373734a4 a4afffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffff7b7b7b5a5a5afffffffffffffffffffffffff7ffffffffffdedede737373212121b 5b5b5ffffffffffffe7e7e7292929adadadffffffffffffffffffffffffffffffffffff8c8c8c424242fffffffffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffcececee7e7e7ffffffffffffefefefc6c6c6e7e7e7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7f ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffefefefdededed6d6d6efefefefefefd6d6d6efefefffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffefefefffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7fffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffff fffffffffff7fffffffffffffffffffffff7f7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffdededed6d6d6dededef7f7f7e7e7e7d6d6d6ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffeff7f7d6 dededededec6ceceeff7f7fffffffffffff7f7f7eff7f7fffffffffffffffffffffffff7f7f7fffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffff7fffff7f7f7fffffffffffffffffff7ffffffffffffffffffffffd6d6d6dededefffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7fffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffc6c6 c6dededeffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffbdbdbde7e7e7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffe7e7e7b dbdbdffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffdededec6c6c6fffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff1010106b6b6bfffffff7f7f7ffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff181818737373ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff4a4a4a292929ffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7b7373181818ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffb5b5b5000000212121efefeffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffefefef ffffffadadad000000211818ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffe7e7e7000000000000c6c6c6fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7181818080000bdbdbdffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffff212121080808000000848484fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f 7312929000000080808848484ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff636363000000000000424242ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff848484000000080000292929ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffadadad080808000000080808292929efefeffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffadadad080808100808000000393131e7e7e7fffffff7f7f7fffffffff7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffdedede212121080808000000080808c6c6c6ffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff181818080808000000101010bdbdbdfffffff7f 7f7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffefefefe7e7e77373739c9c9ce7e7e7f7f7f7ffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffe7e7e7efefef635a5ab5b5b5dededefff7f7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffefefefe7e7e79c9c9c7b7b7b e7e7e7efefeffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7efe7e79c9c9c847b7befe7 e7efe7e7fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff848484b5b5b5fffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff636363d6d6d6fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffb5b5b5848484fffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffadadad848484fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff848484adadadfffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffff5a5a5ad6d6d6ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffffa5a5a57b7b7bfffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff9c9c9c7b7b7bffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7b7b7badadadffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff636363cececefffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffadadad7b7b7bfffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffa5a5a5848484fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7b7b7 badadadffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff636363d6d6d6ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffadadad7b 7b7bffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffa5a5a58c8c8cfffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff737373adadadfffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff636363cececeffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffadadad7b7b7bfffffff7f7f7fffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffa5a5a57b7b7bfffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7b7b7badadadfffffff7f7f7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff 5a5a5acececefffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffffa5a5a57b7b7bffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffff7f7f7ffffffa5a5a5848484fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffff7b7b7bb5b5b5fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff636363d6d6d6fffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffb5b5b5848484fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffa5a 5a5848484ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff7373739c9c9cf fffffe7e7e7f7f7f7efefeff7f7f7f7f7f7f7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f 7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7ef efeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefef f7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefefefefefefefeff7f7f7efefeff7f7f7efefefffffff525252cececef7f7f7f7f7f7efefeff7f 7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7 efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefefefefeff7f7 f7fffffff7f7f7efefefefefeff7f7f7f7f7f7f7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7 f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7ef efeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefefefefefefefefffffffa5a5a5737373f7f7f7f7f7f7efefeff7f7f7efef eff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7 f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7 efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efef eff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7efefeff7f7f7f7f7f7f7f7f7efefefffffff9494947b7b7bfffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffa5a5a53939396363635a5a5a5 a5a5a6363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635 a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636 363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635 a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636 363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6b6b6b5a5a5a6363636363633131315a5a5a6363635 a5a5a6363635a5a5a6363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636 363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635 a5a5a6363636363636363635a5a5a6363635a5a5a6363635a5a5a6363636363635a5a5a3939396363635 a5a5a6363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635 a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636 363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363635a5a5a6363635a5a5a6363635a5a5a6363635 a5a5a6363636363635a5a5a6363634242424242426b6b6b5a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636 363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635 a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636 363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635 a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363636 363636363635a5a5a6363636363636363635a5a5a6363635a5a5a6363635a5a5a6363636b6b6b4242429 c9c9cfffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffe7e7e7e7e7e7e

7e7e7dedededededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7d ededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7d ededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7d ededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7d ededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7e7e7e7e7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7efefefe7e7e7de dedee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7de dedee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7de dedee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7bdbdbd636363d6 d6d6e7e7e7dededededededededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7de dedee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7de dedee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7de dedee7e7e7dededee7e7e7e7e7e7dededee7e7e7efefefdededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7ded edee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7ded edee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7ded edee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7ded edee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7ded edee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7dededee7e7e7e7e 7e7ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffdedede6b6b6b ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffd6d6d66b6b6befefeffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

G. KLASIFIKASI Klasifikasi tumor epitelium menurut WHO yang dimodifikasi: 1. Tumor epitelial yang umum: a. Serosa

b. Musinosa c. Endometrioid d. Clearcell: benigna, borderline malignancy, carsinoma. e. Brenner f. Epiteliel campuran g. Carsinoma tak terdeferensiasi h. Tumor tak terklasifikasi. Tumor epitelium ovarium merupakan 40% dari semua tumor ovarium. Ada 2 jenis: serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplantasi di rongga peritoneum. Perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma papiliferum pseudo musinosa merupakan satu variasi dari tumor dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi. Tumor-tumor endometrioid, mesonephroid, dan brenner adalah jarang. 2. Sex-cord stromal tumours: a. Tumor granulosa theca cell: benigna, maligna \b. Androblastoma (Sertoli-Leidig) c. Gynandroblastoma d. Tidak terklasifikasi Diduga bahwa tumor jenis ini berasal dari mesenkhim gonad, yang potensial mampu mendeferensiasi ke dalam struktur gonad laki-laki dan wanita, hingga tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda-tanda maskulinisasi atau feminisasi pada penderitanya. Androblastoma atau tumor yang berasal dari tumor mesenkhim akan mendiferensiasi ke dalam struktur gonadal laki-laki: 1) Arrhenoblastoma : mikroskopik terlihat gambaran tubuler dan berhubungan dengan gejala atau tanda defeminisasi atau maskulinisasi. 2) Tumor Sertoli cell: adalah bentuk feminisasi dari androblastoma. Sel-sel sertoli merupakan sumber dari estrogen pada gonad lelaki. 3) Tumor cell granulosa 4) Tumor sel theca Dalam banyak kejadian, elemen dari tumor sel granulosa dan theca terdapat pada tumor yang sama. Mereka bisa dikaitkan dengan gejala hiperestrogennisme. Hiperplasi endometrium dan karsinoma endometrium pernah dilaporkan berhubungan dengan tumor-tumor sel granulosa dan sel theca. 3. Tumor-tumor lipid cell 4. Tumor-tumor germ-cell: Tumor ini berasal dari germinal dan derivatnya. a) Disgerminoma Paling umum dari kelompok tumor ini, merupakan homolog dari seminoma testis, biasa terdapat pada wanita muda dan sangat radiosensitif. Frekuensi tumor ini kurang dibandingkan dengan Tumor sel granulosa yang kebanyakan ditemukan pada wanita muda, dapat ditemukan dalam ukuran kecil sampai besar hingga mengisi rongga perut. Tumor

dengan permukaan rata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi berwarna sawo matang sampai ke abu-abuan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat gambaran sarang-sarang sel telur yang besar, bundar, ovoid atau poligonal, terpisah oleh septa jaringan ikat. Tumor ini keganasannya tak seberapa tinggi. Prognosis tumor yang masih unilateral dan terbatas dalam kapsul yang baik (88,6% dapat disembuhkan) hanya dengan USO (Unilateral Salpingo Ovarectomy) saja. Kalau perlu pasca bedah dapat dipertimbangkan radioterapi pada tumor bed karena tumor ini sangat radiosensitif dan radiocurable. b) Tumor sinus endodermal Berasal dari Jolk sac atau saccus vitellius, umumnya ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 th) dan sangat ganas. Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan retikulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) ditengahnya. Sinus tersebut terdiri dari pembuluh darah ditengahnya dikelilingi oleh sel-sel kuboid. c) Karsinoma embrional d) Poli embrioma e) Khoriokarsinoma f) Teratoma: immatur, matur (solid atau kistik), monodermal (stroma ovarii dan atau karsinoid atau lainnya). Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten dan mampu membentuk elemen dari ketiga lapisan embrional. Bentuk kistik adalah tak ganas, sedang solid adalah ganas. Teratoma yang benigna banyak ditemukan pada golongan usia tua. Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan pada masa pubertas. Tumor tumbuh capat dan prognosisnya buruk. H. PENYEBARAN Kanker ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta, mediastinal, dan supraklavikuler, untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh, terutama paru-paru, hati, dan otak. Obstruksi usus dan ureter merupakan masalah yang sering menyertai penderita tumor ganas ovarium. Penetapan Tingkat Klinik Keganasan UICC Kriteria FIGO T1 T1a T1b T1c T2 T2a Terbatas pada ovarium Satu ovarium, tanpa ascites Kedua ovarium, tanpa ascites Satu/dua ovarium, ada ascites Dengan perluasan ke panggul Uterus dan atau tuba, tanpa ascites I Ia Ib Ic II Iia

T2b T2c T3 M1

Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites Jaringan panggul lainnya, dengan ascites

Iib Iic

Perluasan ke usus halus/omentum dalam panggul, atau III penyebaran intraperitoneal/kelenjar retraperitoneal. Penyebaran ke alat-alat jauh IV

I. DIAGNOSIS Diagnosis didasarkan atas 3 gejala/tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut: 1. Gejala desakan, yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar. 2. Gejala diseminasi/penyebaran, yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites. 3. Gejala hormonal, yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme, intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita. J. TERAPI TUMOR GANAS OVARIUM Untuk kanker ovarium, pembedahan merupakan pilihan utama. Pada tingkatan awal prosedur adalah TAH + BSO + OM + APP (optional). Luas pembedahan tergantung oleh insidensi dari seringnya penyebaran ke sebelah yang lain (bilateral) dan kecenderungan untuk menginvasi badan rahim (korpus uterus). Biopsi dibeberapa tempat seperti: omentum, kelenjar getah bening para maupun pre orbital dan area sub diaprahmatika amatlah penting. Pembedahan juga amat penting sebagai tindakan primer pada penderita dengan penyakitnya yang ekstensif ialah dengan mengangkat sebanyak mungkin jaringan tumor, bila keadaan memungkinkan meskipun tidak semua jaringan tumordapat diangkat seluruhnya (debulking). Dengan debulking (bulk reductive surgery) memungkinkan kemo maupun radioterapi menjadi lebih efektif. Tindakan konservatif (hanya mengangkat tumor ovariumnya saja: oophorectomi atauoophoro kistektomi) masih dapat dibenarkan jika tingkat klinik penyakit T1a, wanita masih muda, belum mempunyai anak, derajat keganasan tumor rendah seperti disgerminoma, tumor sel granulosa,dan arrheoblastoma atau low potential malignancy = borderline malignancy, hal itu masih bisa dipertanggungjawabkan meskipun beberapa ahli berpendapat tindakan seperti itu tetap merupakan gambling. Pengawasan ketat pada penderita pasca bedah merupakan suatu keharusan. 1. Radioterapi Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.

2. Kemoterapi Sebagian besar kanker ovarium memerlukan pengobatan dengan kemoterapi. Hanya kanker ovarium stadium awal saja (stadium 1a dan 1b dengan derajat diferensiasi sel yang baik/sedang) yang tidak memerlukan kombinasi pengobatan. Kemoterapi diberikan sebanyak 6 seri dengan interval 3 4 minggu sekali dengan melakukan pemantauan terhadap efeh samping kemoterapi secara berkala terhadap sumsum tulang, fungsi hati, fungsi ginjal, sistem saluran cerna, sistem saluran cerna, sistem saraf dan sistem kardiovaskuler. Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agens alkylating (cyclophosphamide, chlorambucil), antimetabolit (MTX,5 FU), antibiotika (adriamisin) dan agen lain (ex: Cis-Platinum). Adanya ascites mungkin dapat dikendalikan dengankemoterapi intraperitoneal. Isotop radioaktif sekarang jarang digunakan pada penanganan tumor ini, sedang teknik shuntingcairan ascites ke dalam vena jugularis melalui plastic tube yang berkatup searah sekarang banyak dipakai. Penanganan paliatif sering menggunakan preparat hormon progestativa. K. ASUHAN KEPERWATAN 1. Pengkajian a) Data diri klien b) Data biologis/fisiologis > keluhan utama, riwayat keluhan utama c) Riwayat kesehatan masa lalu d) Riwayat kesehatan keluarga e) Riwayat reproduksi > siklus haid, durasi haid f) Riwayat obstetric > kehamilan, persalinan, nifas, hamil g) Pemeriksaan fisik h) Data psikologis/sosiologis> reaksi emosional setelah penyakit diketahui 2. Diagnosa Keperawatan a) Nyeri akut b.d agen cidera biologi b) Perubahan citra tubuh dan harga diri b.d perubahan dalam penampilan fungsi dan peran c) Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual b.d perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan kadar hormone 3. Tujuan dan Intervensi Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d agen cidera biologi Tujuan : Klien merasa reda dari nyeri dan ketidaknyamanan yang ditimbulkan Intervensi : Kaji karakteristik nyeri : lokasi, kualitas, frekuensi Kaji faktor lain yang menunjang nyeri, keletihan, marah pasien Kolaborasi dengan tim medis dalam memberi obat analgesic Jelaskan kegunaan analgesic dan cara-cara untuk mengurangi efek samping Ajarkan klien strategi baru untuk meredakan nyeri dan ketidaknyamanan: imajinasi, relaksasi, stimulasi kutan

Diagnosa 2 : Perubahan citra tubuh dan harga diri b.d perubahan dalam penampilan fungsi dan peran Tujuan : KLien dapat memperbaiki persepsi citra tubuh dan harga dirinya. Intervensi : Kaji perasaan klien tentang citra tubuh dan tingkat harga diri Berikan dorongan untuk keikutsertaan kontinyu dalam aktifitas dan pembuatan keputusan Berikan dorongan pada klien dan pasangannya untuk saling berbagi kekhawatiran tentang perubahan fungsi seksual dan menggali alternatif untuk ekspresi seksual yang lazim Diagnosa 3 : Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual b.d perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan kadar hormone Tujuan : -KLien menyatakan paham tentang perubahan struktur dan fungsi seksual. - Mengidentifikasi kepuasan/ praktik seksual yang diterima dan beberapa alternatif cara mengekspresikan keinginan seksual Intervensi: Mendengarkan pernyataan klien dan pasangan Diskusikan sensasi atau ketidaknyamanan fisik, perubahan pada respons individu Kaji informasi klien dan pasangan tentang anatomi/ fungsi seksual dan pengaruh prosedur pembedahan Identifikasi faktor budaya/nilai budaya Bantu klien untuk menyadari atau menerima tahap berduka Dorong klien untuk menyadari atau menerima tahap berduka Dorong klien untuk berbagi pikiran/masalah dengan orang terdekatnya Berikan solusi masalah terhadap masalah potensial. ex : menunda koitus seksual saat kelelahan

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta Derek, Liewellyn-Jones 2001 Dasar-dasar obstetri dan ginekologi. Alih bahasa: Hadyanto, Ed. 6. Hipokrates, Jakarta Donges, Marilynn E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman Bandung NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA Wong, Dona L& Perry, Shanon W (1998) Maternal Child Nursing Care, Mosby Year Book Co., Philadelphia.

KANKER OVARIUM

http://luvtetha.blogspot.com/2010/02/askep-kanker-ovarium.html

2.1 Definisi Kanker Ovarium adalah penyakit yang disebabkan oleh pertumbuhan cepat disertai pembelahan yang terjadi dalam salah satu atau kedua kelenjar reproduksi ovarium dimana ova, atau telur dan hormon pada wanita dibuat. Apabila sel membelah terlalu banyak dan cepat, maka kumpulan sel tersebut dapat diidentifikasi sebagai tumor. Apabila tumor tersebut dibatasi oleh sedikit dari lapisan sel, seperti permukaan sel dan tumor tersebut tidak menyebar ke jaringan lain maka dapat dikatakan tumor tersebut termasuk dalam kategori benign (jinak). Apabila tumor tersebut menyebar hingga ke jaringan atau bahkan ke organ lain maka tumor tersebut dapat di kategorikan malign (ganas) atau kanker. Apabila sel kanker menyebar jauh dari sel tumor aslinya dan berpindah melalui pembuluh darah atau lymphatic dan tumbuh di bagian lain tubuh, proses ini disebut Metastasis. Kanker ovarium bisa menyebar secara langsung ke daerah di sekitarnya dan melalui sistem getah bening bisa menyebar ke bagian lain dari panggul dan perut; sedangkan melalui pembuluh darah, kanker bisa menyebar ke hati dan paru-paru. Adapun pembagian Kanker Ovarium berdasarkan stage yaitu : Stage I: Kanker Ovarium yang terbatas hanya pada salah satu atau kedua ovarium Stage II: Kanker Ovarium yang telah menyebar ke organ-organ pelvis(uterus, fallopian tubes), tapi belum menyebar ke organ-organ abdominal.

Stage III: Kanker Ovarium yang telah menyebar ke organ-organ abdominal (abdominal lymph nodes, liver, bowel). Stage IV: Kanker Ovarium yang telah menyebar ke bagian tubuh yang jauh (lung, brain, lymph nodes in the neck). Recurrent: Kanker Ovarium yang kembali terjadi walaupun pasien telah mendapat pengobatan Ada banyak macam tumor yang dapat terbentuk di ovarium. Kenyataannya telah diketahui bahwa ada lebih dari 30 tipe histopathologic. Para ahli mengelompokkan kanker ovarium ini dalam 3 kategori minor, berdasarkan dari tipe terbentuknya sel tersebut. Kanker-kanker Epithelial, merupakan kanker ovarium yang terjadi pada umumnya, timbul dari batas sel atau epithelium dari ovarium. Kanker-kanker Sel Germ, dimulai dari sel-sel germ pada ovarium Sex cord,kanker kanker sel stromal, dimulai di sel yang berhubungan dengan ovarium dan menghasilkan hormon hormon pada wanita 2.2 PENYEBAB/FAKTOR RESIKO PENYAKIT Faktor biologis yang menyebabkan kanker ovarium tetap belum diketahui. Beberapa faktor (hormonal, kesehatan lingkungan, dan variabel genetik) diduga juga mempengaruhinya,

walaupun sebenarnya setiap wanita mempunyai resiko untuk terkena penyakit ini. Beberapa spesifik faktor resiko dihubungkan dengan kanker ovarium epithelial, walaupun faktor ini tidak berhubungan dengan kanker ovarium dalam kategori yang jarang terjadi, seperti tumor sel germ, pada kenyataanya, banyak kasus terjadi tanpa diketahui faktor resikonya. Faktor resiko tersebut ialah : Sejarah keluarga tentang kanker ovarium Sejarah keluarga wanita merupakan faktor penting dalam mengestimasi resiko kanker ovarium. Penelitian menilai bahwa wanita memiliki resiko setinggi 50% terkena kanker ovarium apabila silsilah pertama (ibu, adik, anak) atau silsilah kedua (nenek,tante) dalam keluarga memiliki penyakit ini. Adanya kanker payudara juga dapat menyebabkan sindrom kanker payudara yang dapat mempengaruhi terhadap resiko terhadap kanker ovarium Umur Resiko berkembangnya kanker ovarium meningkat seiring dengan bertambahnya umur. Kebanyakan kasus kanker ovarium terjadi setelah menopause yang terjadi pada usia sekitar 51 tahun. Lebih dari 50% kanker ovarium ditemukan pada wanita berusia diatas 65 tahun. Sejarah Menstruasi /sejarah kehamilan/kesuburan Banyak ahli percaya bahwa ada hubungan antara usia siklus menstruasi wanita dengan kanker ovarium. Bahwa resiko kanker ovarium meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun dan/atau wanita yang mengalami menopause setelah usia 50 tahun. Nullipariti (tidak dapat melahirkan anak yang dapat hidup) juga merupakan resiko berkembangnya kanker ovarium, juga pada mereka yang baru memiliki anak pada usia setelah 30 tahun. Dengan kata lain wanita yang tidak pernah melahirkan memiliki resiko kanker ovarium lebih tinggi dibanding yang pernah. Kehamilan yang berulang dapat memicu adanya efek protektif. Sama halnya dengan wanita yang mengkonsumsi/ pernah mengkonsumsi pil KB akan mengurangi resiko kanker ovarium sekitar 40%-50%. Sehingga timbul pemikiran bahwa efek protektif pada kehamilan, penggunaan pil KB, dan pemberian asi dapat menekan ovulasi, dan dengan makin sedikitnya siklus ovulasi maka yang dialami wanita, maka akan memperkecil pula resiko terhadap kanker ovarium. Obat Kesuburan Wanita yang menggunakan obat obatan untuk mengstimulasi kesuburan seperti clomiphene citrate (Clomid) dan menotropins (Pergonal) akan meningkatkan resiko kanker ovarium. Namun resikonya kembali normal saat ia melahirkan sewaktu menggunakan obat tersebut. Tipe kanker ovarium yang terjadi akibat pemakiaan obat kesuburan ini adalah Low Malignant Potential tumors (LMP tumors). Tingginya Lemak Pada Asupan Diet Banyaknya daging dan lemak hewani pada diet dapat berhubungan dengan perkembangan kanker ovarium. Diet semacam ini banyak terjadi pada negara-negara maju dan daerah industri, yang mana angka penderita kanker ovarium lebih banyak

terjadi ketimbang negara negara berkembang. Obesitas juga sangat mempengaruhi resiko ini, terutama pada wanita yang tidak pernah melahirkan anak yang dapat hidup (Nullipara) Bedak Talek Beberapa penelitian mengindikasi adanya peningkatan resiko kanker ovarium pada wanita yang menggunakan bedak talek pada kemaluannya. Bedak talek ini mengandung asbestos yang merupakan salah satu zat kimia yang dapat menyebabkan kanker. Walaupun sekarang telah banyak jenis bedak seperti ini yang bebas dari asbestos, tapi keamanannya terhadap potensial penyebab kanker belum dapat ditegaskan. Mutasi Genetic Para peneliti masih belum bisa mengidentifikasi faktor lingkungan yang mempengaruhi mutasi genetik penyebab kanker ovarium.Baik mutasi genetik yang diperoleh , begitu juga dari mutasi genetik yang diwariskan, sangat berpengaruh pada kecacatan DNA yang mengacu pada kanker ovarium. Identifikasi terhadap perubahan genetik dapat membantu memprediksi ramalan gangguan pada seorang wanita. 2.3 GEJALA/TANDA PENYAKIT Walaupun keterangan dari berita dan media massa terus meningkat, kemampuan untuk mendeteksi kanker ovarium tetap sulit. Tidak ada gejala khusus dan kebanyakan tumor telah menyebar ke organ abdominal sebelum terdiagnosis. Gejala awalnya berupa rasa tidak enak yang samar-samar di perut bagian bawah. Ovarium yang membesar pada wanita pasca menopause bisa merupakan pertanda awal dari kanker ovarium. Para pasien biasanya datang ke dokter setelah terlihat adanya pembengkakan pada abdomen (perut). Gejala lain yang samar namun kadang terjadi adalah : Ketidak nyamanan atau tekanan pada perut atau pelvis Nyeri pada punggung atau kaki Pembengkakan Terjadi perubahan pada fungsi usus atau frekuensi buang air kecil Klelahan Gejala gejala saluran pencernaan pada lambung (gas,nyeri perut berkepanjangan,tidak dapat mencerna) Pucat Rasa mual atau kehilangan nafsu makan pad Perdarahan pada vagina yang tidak biasa

2.4 Patofisiologi

Tumor sel germ malignan adalah yang paling sering ditemukan pada wanita umur dibawah 20 tahun, sedangkan kanker epitel ditemukan terutama pada wanita umur lebih dari 50 tahun.sekitar 90% dari kanker ovarium adalah kanker epitel. Termasuk dalam tanda-tanda klinis kanker ovarium yang sudah berkembang adalah rasa tidak enak pada daerah pelvis, nyeri pada daerah bokong bagian bawah, perubahan berat badan, nyeri abdomen, mual, muntah, konstipasi, dan sering kencing. Pembesaran apapun dari ovarium harus di evaluasi untuk menyingkirkan keganasan. Ovarium yang terpalpasi pada wanita premenarke dan posmenopouse adalah tidak normal. 2.5 Pengobatan Pada kanker stadium I dilakukan kemoterapi. Kanker ovarium stadium II diobati dengan memasukan ( instilasi )radio aktif fosfor ke dalam rongga peritoneum, atau dengan radiasi eksternal atau kombinasi dengan kemoterapi. Stadium III dan IV dilakukan pembedahan untuk mengangkat sebisa mungkin tumor yang ada. DAFTAR PUSTAKA www.oncologychannel.com (ber HONcode) Robbins, dan Kumar, Buku Ajar Patologi I, edisi 4, EGC, 1995 Shryock, Harold, Modern Medical Guide, Indonesia Publishing House, 1982 Baradero mary, Dkk, Klien Gangguan system Reproduksi dan Seksual, EGC, Jakarta, 2006 Doengus E. Marilynn dan Moorhouse, M. Frances, Rencana Asuhan Keperawtan, EGC, Jakarta,2001

ASKEP CA OVARIUM http://ainicahayamata.wordpress.com/2011/03/30/askep-ca-ovarium/ A. Pengertian Kanker Indung telur atau Kanker ovarium adalah tumor ganas pada ovarium (indung telur) yang paling sering ditemukan pada wanita berusia 50 70 tahun. Kanker ovarium bisa menyebar ke bagian lain, panggul, dan perut melalui sistem getah bening dan melalui sistem pembuluh darah menyebar ke hati dan paru-paru. Kanker ovarium sangat sulit didiagnosa dan kemungkinan kanker ovarium ini merupakan awal dari banyak kanker primer. (Wingo, 1995) B. Etiologi Penyebab kanker ovarium belum diketahui secara pasti. Akan tetapi banyak teori yang menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium, diantaranya: 1. Hipotesis incessant ovulation Teori menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi. Proses penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor.

2. Hipotesis androgen Androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Hal ini didasarkan pada hasil percobaan bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Dalam percobaan in-vitro, androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel kanker ovarium. C. Faktor Risiko 1. Diet tinggi lemak 2. Merokok 3. Alkohol 4. Penggunaan bedak talk perineal 5. Riwayat kanker payudara, kolon, atau endometrium 6. Riwayat keluarga dengan kanker payudara atau ovarium 7. Nulipara 8. Infertilitas 9. Menstruasi dini 10. Tidak pernah melahirkan D. Tanda & Gejala Gejala umum bervariasi dan tidak spesifik. Pada stadium awal berupa : 1. Haid tidak teratur 2. Ketegangan menstrual yang terus meningkat 3. Menoragia 4. Nyeri tekan pada payudara 5. Menopause dini 6. Rasa tidak nyaman pada abdomen 7. Dispepsia 8. Tekanan pada pelvis 9. Sering berkemih 10. Flatulenes 11. Rasa begah setelah makan makanan kecil 12. Lingkar abdomen yang terus meningkat E. Stadium Stadium kanker ovarium primer menurut FIGO (Federation InternationalofGinecologies and Obstetricians ) 1987, adalah : STADIUM I > pertumbuhan terbatas pada ovarium 1. Stadium 1a : pertumbuhan terbatas pada suatu ovarium, tidak ada asietas yang berisi sel ganas, tidak ada pertumbuhan di permukaan luar, kapsul utuh. 2. Stadium 1b : pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium, tidak asietas, berisi sel ganas, tidak ada tumor di permukaan luar, kapsul intak.

3. Stadium 1c : tumor dengan stadium 1a dan 1b tetapi ada tumor dipermukaan luar atau kedua ovarium atau kapsul pecah atau dengan asietas berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif. STADIUM II > Pertumbuhan pada satu atau dua ovarium dengan perluasan ke panggul 1. Stadium 2a : perluasan atau metastasis ke uterus dan atau tuba 2. Stadium 2b : perluasan jaringan pelvis lainnya 3. Stadium 2c : tumor stadium 2a dan 2b tetapi pada tumor dengan permukaan satu atau kedua ovarium, kapsul pecah atau dengan asitas yang mengandung sel ganas dengan bilasan peritoneum positif. STADIUM III > tomor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implant di peritoneum di luar pelvis dan atau retroperitoneal positif. Tumor terbatas dalam pelvis kecil tetapi sel histologi terbukti meluas ke usus besar atau omentum. Stadium 3a : tumor terbatas di pelvis kecil dengan kelenjar getah bening negatif tetapi secara histologi dan dikonfirmasi secara mikroskopis terdapat adanya pertumbuhan (seeding) dipermukaan peritoneum abdominal. Stadium 3b : tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implant dipermukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopis, diameter melebihi 2 cm, dan kelenjar getah bening negativ. . Stadium 3c : implant di abdoment dengan diameter > 2 cm dan atau kelenjar getah bening retroperitoneal atau inguinal positif. STADIUM IV > pertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Bila efusi pleura dan hasil sitologinya positif dalam stadium 4, begitu juga metastasis ke permukaan liver. F. Penegakan Diagnosa Medis Sebagian besar kanker ovarium bermula dari suatu kista. Oleh karena itu, apabila pada seorang wanita ditemukan suatu kista ovarium harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan apakah kista tersebut bersifat jinak atau ganas (kanker ovarium). Ciri2 kista yang bersifat ganas yaitu pada keadaan : Kista cepat membesar Kista pada usia remaja atau pascamenopause Kista dengan dinding yang tebal dan tidak berurutan Kista dengan bagian padat Tumor pada ovarium Pemeriksaan lanjutan untuk memperkuat dugaan ke arah kanker ovarium seperti : USG dengan Doppler untuk menentukan arus darah Jika diperlukan, pemeriksaan CT-Scan/ MRI Pemeriksaan tumor marker seperti Ca-125 dan Ca-724, beta HCG dan alfafetoprotein Semua pemeriksaan diatas belum bisa memastikan diagnosis kanker ovarium, akan tetapi hanya sebagai pegangan untuk melakukan tindakan operasi. G. Penatalaksanaan

Sebagian besar kanker ovarium memerlukan pengobatan dengan kemoterapi. Hanya kanker ovarium stadium awal saja (stadium 1a dan 1b dengan derajat diferensiasi sel yang baik/sedang) yang tidak memerlukan kombinasi pengobatan. Kemoterapi diberikan sebanyak 6 seri dengan interval 3 4 minggu sekali dengan melakukan pemantauan terhadap efeh samping kemoterapi secara berkala terhadap sumsum tulang, fungsi hati, fungsi ginjal, sistem saluran cerna, sistem saluran cerna, sistem saraf dan sistem kardiovaskuler. Penatalaksanaan yang sesuai dengan stadium yaitu : Operasi (stadium awal) Kemoterapi (tambahan terapi pada stadium awal) Radiasi (tambahan terapi untuk stadium lanjut H. Asuhan Keperwatan 1. Pengkajian Data diri klien Data biologis/fisiologis > keluhan utama, riwayat keluhan utama Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat kesehatan keluarga Riwayat reproduksi > siklus haid, durasi haid Riwayat obstetric > kehamilan, persalinan, nifas, hamil Pemeriksaan fisik Data psikologis/sosiologis> reaksi emosional setelah penyakit diketahui 2. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen cidera biologi Perubahan citra tubuh dan harga diri b.d perubahan dalam penampilan fungsi dan peran Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual b.d perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan kadar hormone Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru karena desakan diafragma, bendungan cairan pleura 3.Tujuan dan Intervensi Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d agen cidera biologi Defenisi : Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan. Batasan Karakteristik : Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal Tingkah laku berhati hati Muka topeng Gangguan tidur

Fokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,kerusakan proses berfikir,penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi(jalan jalan, menemui orang,aktifitas berulang ) Respon otonom(diaphoresis, perubahan tekanan darah ,perubahan napas nadi,dilatasi pupil) Perubahan otonom dalm dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif(gelisah merintih,menangis,waspada iritabel,napas panjang mengeluh Perubahan dalam nafsu makan Fakta dari observasi Faktor yang Berhubungan : Agen injuri (biologis, kimia, fisik, psikologis) NOC: Pain level Pain control Comfort level Intervensi : Manajemen nyeri Pemberian Analgesik Pemberian obat penenang NIC MANAJEMEN NYERI Defenisi: pengurangan rasa nyeri serta peningkatan kenyamanan yang bisa diterima oleh pasien Aktivitas: Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab. Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari) Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan dukungan. Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan

Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, pencahayaan, keributan) Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang mempercepat atau meningkatkan nyeri (spt:ketakutan, fatique, sifat membosankan, ketiadaan pengetahuan) Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi, kemampuannya dalam berpartisipasi, pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda, dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi mengurangi nyeri Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis, nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk mengurangi nyeri Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda mengurangi nyeri Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt: biofeddback, TENS, hypnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi hangat/dingin, dan pijatan ) sebelum, sesudah dan jika memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu masih terukur. Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan metoda dalam mengatasi nyeri secara non-farmakologi. Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam mengatasi nyeri Menggunakan Patient-Controlled Analgesia (PCA) Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan (puncak nyeri) Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi resiko pemberian obat penenang Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/ non-farmakologi sebelum prosedur nyeri hebat Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan medis dan informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam mengontrol nyeri secara berkelanjutan Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalamannya terhadap nyeri Beritahu dokter jika metoda yang digunakan tidak berhasil atau jika ada komplain dari pasien mengenai metoda yang diberikan Informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain/anggota keluarga tentang penggunaan terapi non-farmakologi yang akan digunakan oleh pasien Gunakan pendekatan dari berbagai disiplin ilmu dalam manajemen nyeri Mempertimbangkan pasien, keluarga, dan hal lain yang mendukung dalam proses manajemen nyeri Menyediakan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap

respon nyeri Menyertakan keluarga dalam mengembangkan metoda mengatasi nyeri Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri ynag diberikan dalam interval yang ditetapkan. PEMBERIAN ANALGESIC Defenisi: menggunakan agen farmakologi untuk mengurangi nyeri Akatifitas: Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri sebelum mengobati pasien Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang ditentukan analgesic Cek riwayat alergi obat Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien dalam pemilihan tersebut Tentukan jenis analgesic yang digunakan (narkotik, non narkotik atau NSAID) berdasarkan tipe dan tingkat nyeri. Tentukan analgesic yang cocok, rute pemberian dan dosis optimal. Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai lokasi penyuntikan, jika mungkin Hindari pemberian narkotik dan obat terlarang lainnya, menurut agen protokol Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik dengan dosis pertama atau jika ada catatan luar biasa. Memberikan perawatan yang dibutuhkan dan aktifitas lain yang memberikan efek relaksasi sebagai respon dari analgesi Cek pemberian analgesic selama 24 jam untuk mencegah terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan nyeri yang menjengkelkan Set harapan positif mengenai efektivitas obat analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien Mengurus adjuvant analgesic dan/atau pengobatan ketika memerlukan tindakan tanpa rasa sakit Mempertimbangkan penggunaan infus secara terus menerus, baik sendiri atau bersama dengan pil opioids, untuk memelihara tingkatan serum Lakukan tindakan pengamanan pada pasien dengan obat analgesic narkotik Instruksikan untuk menggunakan pengobatan PRN sebelum nyeri bertambah Menginformasikan individu yang mendapatkan analgesic narkotika,bahwa pasien akan merasa mengantuk hingga 2 sampai 3 hari kemudian kembali normal Mengkaji pengetahuan pasien atau anggota keluarga mengenai analgesic, terutama sekali opioids(karena resiko kecanduan tinggi) Mengevaluasi efektivitas analgesic pada interval tertentu, terutama setelah dosis awal, pengamatan juga diakukan melihat adanya tanda dan gejala buruk atau tidak menguntungkan ( berhubungan dengan pernapasan, depresi, mual muntah, mulut kering dan konstipasi) Dokumentasikan respon pasien tentang analgesic, catat efek yang merugikan Mengevaluasi dan mendokumentasikan tingkat pemberian obat penenang pada pasien yang

menerima opioids Tindakan pesawat untuk mengurangi efek merugikan dari analgesic (contoh : konstipasi dan iritasi lambung) Kolaborasikan dengan dokter jika terjadi perubahan obat, dosis, rute pemberian, atau interval, serta membuat rekomendasi spesifik berdasar pada prinsip equianalgesic Mengajari tentang penggunaan analgesic, strategi ke menurunkan efek samping, dan harapan untuk keterlibatan dalam membuat keputusan dalam manajemen nyeri Diagnosa 2 : Perubahan citra tubuh dan harga diri b.d perubahan dalam penampilan fungsi dan peran Tujuan : KLien dapat memperbaiki persepsi citra tubuh dan harga dirinya. Intervensi : Kaji perasaan klien tentang citra tubuh dan tingkat harga diri Berikan dorongan untuk keikutsertaan kontinyu dalam aktifitas dan pembuatan keputusan Berikan dorongan pada klien dan pasangannya untuk saling berbagi kekhawatiran tentang perubahan fungsi seksual dan menggali alternatif untuk ekspresi seksual yang lazim Diagnosa 3 : Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual b.d perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan kadar hormon Tujuan : -KLien menyatakan paham tentang perubahan struktur dan fungsi seksual. Mengidentifikasi kepuasan/ praktik seksual yang diterima dan beberapa alternatif cara mengekspresikan keinginan seksual Intervensi: Mendengarkan pernyataan klien dan pasangan Diskusikan sensasi atau ketidaknyamanan fisik, perubahan pada respons individu Kaji informasi klien dan pasangan tentang anatomi/ fungsi seksual dan pengaruh prosedur pembedahan Identifikasi faktor budaya/nilai budaya Bantu klien untuk menyadari atau menerima tahap berduka Dorong klien untuk menyadari atau menerima tahap berduka Dorong klien untuk berbagi pikiran/masalah dengan orang terdekatnya Berikan solusi masalah terhadap masalah potensial. ex : menunda koitus seksual saat kelelahan Diagnosa 4:Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru karena desakan diafragma, bendungan cairan pleura Defenisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat NOC 1. Status Respirasi : Ventilasi Defenisi : Pergerakan udara masuk dan keluar dari paru Indikator Rata-rata Pernafasan dalam rentang yang diharapkan Irama pernafasan dalam rentang yang diharapkan Kedalaman pernafasan Ekspansi dada yang simetris

Mudah bernafas Pengeluaran sputum keluar dari jalan nafas Keadekuatan vocal Ekpulsi udara Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan Tidak ada bunyi nafas Tidak ada retraksi dada Tidak ada nafas pendek Auskultasi bunyi pernafasan dalam rentang yang diharapkan Tidak ada dipnea 2. Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas Definisi: Saluran trakheobronkial tetap terbuka Indikasi Demam tidak ada Ansietas tidak ada Sesak tidak ada Frekuensi napas IER* Irama napas IER Keluaran sputum dari jalan napas Tidak ada suara napas tambahan 3. Status tanda tanda vital Defenisi : temperatur, nadi, dan tekanan darah berada dalam rentang normal Indikator Suhu Frekuensi Frekuensi Frekuensi napas TD sistolik TD diastolik NIC 1. Manajemen jalan nafas Defenisi: memfasilitasi kepatenan jalan nafas Aktivitas: Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust (dagu diangkat atau rahang ditinggikan) sesuai dengan kebutuhan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan nafas actual Masukkan jalan nafas melalui mulut atau nasofaring ,sesuai dengan kebutuhan Lakukan fisioterapi dada sesuai dengan kebutuhan Bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau dengan menggunakan penghisapan Dukung untuk bernafas pelan, dalam, berbalik, dan batuk

Instruksikan bagaimana batuk efektif Berikan bronkodilator sesuai dengan kebutuhan Berikan pengobatan aerosol sesuai dengan kebutuhan Atur posisi untuk mengurangi dipsnea Pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan 2. pemantauan tanda-tanda vital Defenisi: pengumpulan dan analisis data dari system kardiovaskuler, system pernapasan, suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah terjadinya komplikasi. Aktifitas: Monitor tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh dan status pernapasan Catat arah dan luas ketidaktetapan tekanan darah. Monitor tekanan darah ketika pasien berbaring,duduk, dan berdiri Auskultasi tekanan darah dikedua lengan dan bandingkan. Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan sesudah melakukan kegiatan. Monitor adanya laporan tanda dan gejala dari hipotermi dan hipertermi. Monitor jumlah dan kualitas denyut nadi. Ambil denyut nadi apical dan radial secara bersamaan dan catat perbedaannya. Monitor luas dan sempit tekanan darah. Monitor irama dan kecepatan jantung. Monitor pola pernafasan yang abnormal. Monitor adanya sianosis.