KASUS BRIEF PSYCHOTIC DISORDER

Disusun oleh: Yusliza Nor Salizi Mat Najid 030.05.283

Pembimbing: dr. Pramudya, Sp.KJ dr. Agus Susanto, Sp.KJ dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT TNI AL MINTOHARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 26 DESEMBER 2011 28 JANUARI 2012
1

LAPORAN KASUS PSIKIATRIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA RSAL MINTOHARDJO No. Rekam Medis Riwayat Perawatan : 061218 : 1995 RSAL Ruangan Bengkalis

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 4 Januari 2012

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa / Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. A : Laki laki : 54 tahun : Indonesia / Betawi : Islam : SMA : Opsir Sortir Kantor Pusat Pos Indonesia , Kebayoran : Gandaria I/95, RT 05/06, Ratujaya, Depok

Status Pernikahan : Menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Auto anamnesis Allo anamnesis : 5 Januari 2012 Jam 13:00 di Ruang Bengkalis : 4 Januari 2012 Jam 12:00 di Ruang Bengkalis dengan isteri pasien A. Keluhan Utama
Autoanamnesa : Pasien ingin istirahat di rumah sakit Alloanamnesa : Pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas

B. Keluhan Tambahan Pasien mendengar suara-suara sehingga tidak bisa tidur serta merasa ada yang mengejar dan ingin membunuhnya.
2

C. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesis: 2 minggu yang lalu, pasien berpikir linglung karena memikirkan ada tiga teman sekantornya yang ingin melakukan sesuatu pada dirinya. Mereka sering menjelekkan dan membicarakan tentang pasien sehingga dia pernah berkelahi dengan tiga temannya itu, tetapi akhirnya pasien mengalah. Kejadian ini sering berulang dan sampai suatu ketika mereka membawa pistol dan ingin membunuh pasien tetapi pasien sempat merampas pistol dari mereka dan berniat untuk menghabisi nyawa mereka tetapi pasien akhirnya mengambil keputusan untuk tidak membunuh mereka. Pasien menyatakan ketiga temannya itu sudah lama kerja bersama dia dan sudah lama mengenalinya tetapi dia tidak mau menyebutkan siapa nama mereka. Pasien menyatakan teman-temannya itu brengsek dari dulu dan mereka pernah dipukul orang karena mempunyai hubungan dengan isteri orang. Setiap kali pasien melihat mereka di kantor, dia merasa ingin membunuh mereka karena selalu menjelekkannya. Pasien berpikir dia juga bisa membunuh dan menjadi orang hebat seperti mereka. Pasien tidak suka melihat mereka dan juga tidak merasa takut dengan mereka. Di kantor, pasien merasakan dirinya diomongin oleh teman-teman yang lain dan mulai curiga yang dia akan dijelekkan lagi sedangkan dia tidak mempunyai masalah dengan orang lain di kantor itu. Mereka bertiga mengetahui di mana rumah pasien dan pernah sekali datang ke rumah untuk ingin membunuhnya, tetapi pada waktu itu isteri dan anaknya tidak berada di rumah. Pasien mengetahui mereka datang mencarinya di rumah dari orang lain. Selama 2 minggu ini, pasien melihat mereka bertiga di kantor dan di luar rumahnya tetapi mereka sudah tidak kelihatan setelah paien masuk ke rumah sakit. Sejak 2 minggu belakangan ini, pasien juga mengeluh mendengar bisikan suara-suara tetapi disekelilingnya tidak ada orang. Suara itu terdiri dari 3 orang yang berbeda, ada suara laki-laki dan perempuan. Suara itu sering mengganggu pasien saat sebelum tidur. Suara itu menyatakan Bunuh!Matiin!Celurit!. Suara
3

itu menyuruh pasien membunuh orang lain dan membunuh diri sendiri tetapi pasien tidak menghiraukan suara itu. Pasien tidak bisa tidur karena capek memikirkan apa yang dikatakan suara itu dan duduk di ruang tamu sambil memikirkan masa lalunya sampai jam 3 atau 4 pagi. Pasien hanya bisa tidur selama kurang lebih 2 jam. Setiap kali mendengar suara itu, pasien hanya pasrah karena dia sadar imannya tidak kuat, lalu merasa pikiran linglung lagi. Suarasuara itu tidak pernah pasien dengar di kantor, hanya di rumah saat pasien mau tidur saja. Selama 2 minggu ini, pasien hanya makan obat sakit kepala yang dibeli di warung jika dia pusing. Pasien mengaku dia dirujuk oleh dokter umum di kantor pos ke RSAL Mintohardjo dan pasien menyatakan dia mau dirawat atas keinginan sendiri karena di rumah dia tidak bisa istirahat dan sering mendengar suara sehingga tidak bisa tidur. Pasien merasa tenang jika sudah bisa tidur. Pasien mengaku terakhir kali melihat tiga orang temannya di kantor dan mendengar bisikan suara-suara saat di rumah. Pasien mengatakan bahwa dia masih bisa keluar rumah, menyetir kendaraan sendiri dan ke kantor dengan menaiki kereta tetapi jika dia mendengar bisikan suara-suara, dia hanya berdiam diri rumah saja.

Alloanamnesis: Isteri pasien menyatakan pasien sering mengamuk sejak 2 minggu yang lalu. Sehari sebelumnya, pasien pulang ke rumah dari kantor tetapi tidak bisa masuk ke rumah karena kunci rumah dibawa oleh anak perempuannya. Lalu pasien naik angkutan umum dan pergi ke rumah bapaknya di Kebayoran Baru. Pasien pulang ke rumah pada malamnya dan menceritakan ke isterinya yang bapaknya itu sepertinya tidak mau pasien mendapat uang pensiun. Pasien akan pensiun setelah cuti besar mulai bulan Februari tahun ini. Menurut isteri pasien, pasien tidak terlalu dekat dengan bapaknya karena pasien sering sakit hati dengan perkataan bapaknya dan sering tertekan karena itu. Tetapi pasien tidak pernah bertengkar dengan bapaknya. Sejak kejadian itu, pasien terus mengamuk di rumah sambil mengatakan ada 2 orang yang bernama Cece dan Yadi mau membunuhnya
4

dengan membawa pistol dan pisau. Mereka sering membicarakan pasien dan memberitahunya jangan terlalu dekat Eti (isteri pasien) karena nanti dia akan dibunuh. Pasien tidak mau naik kereta karena melihat ada Cece dan Yadi yang mau membunuhnya sedangkan isteri pasien tidak melihat siapapun di dalam kereta yang membawa pistol atau pisau. Pada suatu malam, pasien tidak bisa tidur lalu mengamuk di teras luar rumah dengan menjerit, Awas kamu bawa pisau mau bunuh aku. Pasien memberitahu isterinya bahwa dia melihat Cece dan Yadi di luar rumah dengan membawa pisau datang untuk membunuhnya sedangkan tidak orang di luar rumah. Pasien takut kepada Cece dan Yadi. Pasien menjadi curiga dengan semua orang semenjak itu. Jika melihat orang, dia merasa orang tersebut mau membunuhnya. Pasien memberitahukan isterinya untuk tidak melihat orang itu karena nanti orang itu akan membunuhnya. Pasien juga tidak pernah merusakkan barang-barang saat mengamuk, mencederakan diri sendiri dan ingin membunuh diri. Setiap hari pasien sering marah-marah dan mengamuk. Pasien tidak bisa tidur dan suka berbicara sendiri saat tidur tetapi tidak jelas. Isterinya sedih melihat keadaan suaminya dan sering mendoakan agar suaminya cepat sembuh karena dia sangat menyayangi suaminya itu. Pasien menerima surat peringatan dari kantor yang menyatakan pasien sudah tidak masuk kerja selama 2 minggu ini. Isteri pasien mendapat SMS dari teman kantornya pasien yang menyatakan pasien sudah beberapa hari tidak masuk kerja dan ternyata dia hanya duduk di stasiun kereta. Teman kantornya terkejut dengan perubahan pada diri pasien karena pasien sebelumnya orang yang rajin bekerja dan tidak pernah bolos. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengamuk, memukul dada dan mata isteri pasien saat tidur karena pasien melihat ada Yadi yang mau memukul isterinya. Kejadian itu dilihat anak sulung pasien dan dia memarahi pasien karena memukul ibunya. Keesokan harinya, isteri dan anak pasien membawa pasien berobat ke dokter umum di kantor pos. pasien tidak mau dirawat dan membuang obat yang diberikan oleh dokter ke tempat sampah.Pasien mengamuk karena tidak mau
5

dirujuk ke rumah sakit dan menyatakan mau dibawa ke rumah mertuanya di Citeureup, tetapi isterinya tetap mau dia dirawat di rumah sakit.Setelah dibujuk oleh anak laki-lakinya, pasien bersedia untuk dirawat di RSAL. D. Riwayat Gangguan Psikiatri 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien pernah dirawat di RSAL Mintohardjo pada tahun 1995. Pasien dirawat karena pikirannya linglung setelah mendengar suara-suara yang menyuruh dia membunuh orang lain dan diri sendiri. Pasien dirawat selama 4 minggu dan selama perawatan diberikan 3 atau 4 jenis obat. Dokter yang merawat pasien menyatakan pengobatan dihentikan apabila gejala sudah hilang. Pasien makan obat secara teratur selama 1 minggu, 1 jenis obat sehari sebelum tidur. ( Autoanamnesis). Pasien pernah dirawat di RSAL Mintohardjo pada tahun 1995. Pasien sering mengamuk dan tertekan. Isteri pasien tidak terlalu ingat kejadiannya tetapi gejalanya tidak separah sekarang. Pasien dirawat selama 3 minggu dan dipulangkan oleh dokter dan diteruskan dengan rawat jalan selama 1 tahun. Pasien sering kontrol sekali seminggu selama 3 bulan dan kontrol sebulan sekali setelah itu selama 9 bulan. Pengobatan dihentikan setelah setahun atas arahan dokter. (Alloanamnesis). 2. Riwayat Gangguan Medis Pasien menyangkal mempunyai penyakit darah tinggi, diabetes dan batuk lama. Pasien menyatakan tekanan darahnya 1 hari sebelum masuk rumah sakit adalah 160 tetapi tidak pernah dalam pengobatan darah tinggi sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien jarang merokok. Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat terlarang dan alkohol.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal dan perinatal Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengalami kelainan maupun penyakit. Ibunya tidak pernah mengkonsumsi alkohol, rokok dan zat terlarang. Pasien lahir secara normal, tidak ada kesulitan saat melahirkan, cacat bawaan dan gangguan perkembangan. 2. Riwayat masa kanak awal ( 0-3 tahun) Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya. Pasien diasuh oleh orang tuanya sejak kecil. 3. Riwayat masa kanak pertengahan ( 3 11 tahun) Pasien mempunyai banyak teman di sekolah dan lingkungan rumah. 4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja Pasien banyak bergaul dan mempunyai banyak teman. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat Pendidikan Dari TK hingga SMA, pasien tidak mengalami masalah dalam pelajarannya. Sekolahnya lancar dan tidak pernah turun kelas. Pasien pernah kuliah di Sekolah Tinggi Dakwah Islamiah tetapi berhenti setelah 3 tahun karena mau bekerja dan mengajar di madrasah. b. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah mengajar di madrasah sebelumnya. Sejak 33 tahun yang lalu, pasien bekerja di Kantor Pos Indonesia Pusat di Kebayoran. pasien tidak pernah pindah tempat kerja dan beberapa kali pindah
7

departemen karena system rolling di kantornya. Pasien sangat senang dengan pekerjaannya dan tidak mempunyai masalah di kantor. Pasien mempunyai banyak teman di kantor. Pendapatan sebulannya adalah Rp 3,600,000. c. Riwayat pernikahan Pasien menikah dengan isterinya yang bernama Eti dari tahun 1980. Mereka berpacaran selama 2 tahun. Mereka mempunyai 3 orang anak, anak pertama bernama Lukman (27 tahun), Rudi ( 25 tahun) dan Evi ( 21 tahun). Pasien tidak pernah ada konflik dalam pernikahan. d. Riwayat hidup beragama Pasien dikatakan tidak pernah tinggal sholat dan sering mengaji alQuran. Pasien tidak pernah berniat dan mencoba untuk mencederakan dirinya dan membunuh diri. e. Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum. F. Riwayat Keluarga Menurut pasien, tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai gejala sepertinya. Menurut istri pasien, saudara laki-laki pasien mempunyai gejala yang sama tetapi sudah sembuh sekarang. Dari genogram, pasien mempunyai faktor genetik untuk mendapat penyakit yang sama.

Genogram :

Keterangan : : Pasien : Saudara laki-laki yang menderita penyakit jiwa : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal

G. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien banyak mengikuti organisasi seperti FBR, FORKABI, Pemuda Remaja Metropolitan Jakarta dan Silat Al-Hikmah. Sewaktu mudanya, pasien gemar bermain sepak bola dan volley tetapi sekarang sudah tidak lagi. Pasien adalah pencari nafkah utama dan mempunyai usaha warung sembako di rumahnya. Pasien tinggal serumah dengan isteri dan ketiga orang anaknya. Hubungan anak-anak dengan pasien baik, mereka sering menonton tv bersama. Pasien masih bekerja di Kantor Pos Indonesia dan sekarang diberikan cuti selama perawatan di rumah sakit.

H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien dirawat atas permintaan dirinya karena ingin istirahat di rumah sakit. Pasien sadar yang dia mendengar bisikan suara-suara tetapi tidak ada siapapun. Pasien masih merasa takut dan percaya ada yang mau membunuhnya dan dia mempercayai orang itu berwujud.
III. STATUS MENTAL ( 5 Januari 2012)

A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 54 tahun, berkulit sawo matang, berambut pendek, berkopiah warna abu-abu, memakai kaos lengan pendek berwarna orange dengan motif di depan dan celana panjang hitam. Pakaiannya rapi dan bersih. 2. Kesadaran Neurologik Psikologis Sosial : Compos mentis : Terganggu : Tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Sebelum wawancara Selama wawancara : sedang duduk di kasur sambil minum : terkadang suka menghindari kontak mata dengan pemeriksa, memegang kopiah, menyapu wajahnya dengan tangan dan melingkari bentuk bulatan di atas pahanya dengan menggunakan jari telunjuk
10

Setelah wawancara 4. Pembicaraan

: memakai kopiah dan bersalaman dengan pemeriksa

Pasien menjawab semua pertanyaan dengan spontan, jelas, lancar, jawaban mudah dimengerti, suaranya keras, kuantitas cukup dan ide cerita yang cukup. 5. Sikap terhadap pemeriksa Cukup koperatif, sopan, memberi perhatian pada setiap pertanyaan, bicara spontan, kurang semangat tetapi masih bisa senyum dan ketawa, cenderung diam jika tidak ada pertanyaan. B. Keadaan Mood, Afek, Keserasian dan Empati 1. Mood
2. Afek 3. Empati

: Euthym : Serasi : Tidak dapat diempati

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: Halusinasi auditorik - ada 3 suara yang menyuruh pasien membunuh orang lain dan diri sendiri Halusinasi visual - melihat ada 3 orang yang membawa pistol dan pisau untuk membunuhnya , antaranya

Cece 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi D. Fungsi Intelektual : tidak ada : tidak ada : tidak ada

dan Yadi di kantor,rumah dan kereta.

1. Inteligensi dan kemampuan informasi a. Taraf pendidikan formal : SMA

11

b. Taraf pengetahuan umum

: Pasien mengetahui siapa Presiden Indonesia saat ini : dapat menjawab perhitungan sederhana dengan benar

c. Taraf kecerdasan 2. Orientasi a. Waktu

b. Tempat

: baik, tahu sudah waktu makan siang : baik, mengetahui pasien di rumah sakit sekarang : baik, mengenali isteri dan anaknya

c. Orang

3. Daya ingat a. Jangka panjang b. Jangka pendek c. Segera 4. Konsentrasi dan perhatian Baik, dapat menghitung 1 hingga 10 secara kebalikan. 5. Kemampuan membaca dan menulis Baik, dapat menulis namanya dan membaca judul buku di depannya. 6. Kemampuan visuospasial Baik, dapat menggambar kembali objek tumpang tindih yang diberikan pemeriksa. 7. Pikiran abstrak Baik, berencana untuk meneruskan usaha warung sembakonya setelah pensiun nanti. 8. Kemampuan menolong diri sendiri
12

: baik, masih ingat dari tahun berapa dia kerja di kantor pos : baik, masih ingat apa yang dimakan saat makan siang ; baik, masih ingat nama pemeriksa

Pasien bisa mandi, makan dan mengganti pakaian sendiri

E. Proses Berpikir 1. Arus Pikiran a. Produktivitas b. Kontinuinitas

: kualitas dan kuantitas cukup : normal : tidak terganggu

c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikiran

a. Preokupasi

: ada orang yang mau membunuhnya : Waham presekusi Waham curiga

b. Waham

F. Pengendalian Impuls Pasien dapat mengendalikan impuls saat wawancara dengan baik. G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial : baik 2. Uji daya nilai : baik
3. Daya nilai realita : tergolong tidak normal, terdapat waham dan halusinasi

H. Tilikan Derajat 3 : menyalahkan orang lain sebagai penyebab sakitnya

I. Taraf Dapat Dipercaya Pasien dapat dipercaya

13

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Sistem kardiovaskular Sistem respiratorius Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Sistem dermatologi B. Status Neurologi Tidak ditemukan kelainan V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan : tampak sakit ringan : 130/80 mmHg : 96 kali/menit Suhu : afebris Pernapasan: 20 kali/menit

: BJ I dan II regular, murmur -, gallop : suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : kulit lembab, turgor kulit baik

14

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA A. Karakteristik Gejala -

Halusinasi visual dan auditorik Waham presekusi dan curiga Preokupasi terhadap waham dan halusinasi auditorik Tidak ada gejala bicara kacau, perilaku aneh atau katatonik dan afek datar atau tidak serasi

B. Hendaya dalam fungsi sosial dan pekerjaan -

Pasien sudah tidak pergi ke kantor selama 2 minggu ini karena ketakutan akan dibunuh. Pasien tidak keluar rumah jika mendengar suara-suara Durasi gejala berlangsung lebih dari 1 hari dan kurang dari 1 bulan. Pasien mempunyai riwayat pengobatan untuk gejala yang sama 17 tahun yang lalu. Pasien makan obat secara teratur dan kontrol rutin selama 1 tahun. Pasien tidak mempunyai gejala sisa setelah selesai pengobatan.

C. Durasi

D. Bukan merupakan gangguan mood atau skizoafektif E. Bukan akibat penggunaan zat tertentu F. Tiada riwayat gangguan perkembangan pervasif
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I Aksis II

: Brief Psychotic Disorder : Gangguan kepribadian tipe skizotipal

Aksis III : Tidak ditemukan gangguan organik Aksis IV : Akan pensiun pada bulan Maret tahun ini Aksis V : Saat diwawancara GAF 80-71 ( 5 Januari 2012 )

15

VIII. PROGNOSIS Dubia ad bonam karena pasien masih mendapat dukungan dari istri dan keluarganya untuk kesembuhan, keluarga cukup kooperatif, onset pada usia lanjut, stressor yang jelas, pasien telah bersedia untuk pensiun setahun sebelumnya dan teratur minum obat. IX. RENCANA TERAPI 1. Psikofarmaka Risperidon tab 2 x 2 mg p.o Trihexyphenydil tab 2 x 2 mg p.o 2. Psikoterapi Memotivasi pasien untuk terus minum obat Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga tentang penyakit, gejala, penyebab, proses pengobatan serta resiko penyakit ini Menghimbau keluarga untuk memaklumi, mengerti dan memperhatikan keseharian pasien dengan mengajaknya berbicara, mengajaknya beribadah bersama dan menemani kontrol ke rumah sakit serta sering melawatnya saat dirawat di rumah sakit. Meminta keluarga supaya terus member dukungan dan semangat untuk meneruskan hidup walaupun sudah pensium kelak

3. Sosioterapi
16

Bersosialisasi dengan pasien lain selama dirawat dan lingkungan setelah pulang nanti Mengikuti organisasi supaya dapat lebih bersosialisasi

4. Terapi Problem Organik Tidak ada X. SARAN Supaya keluarga turut ikut dalam proses penyembuhan dengan selalu memantau keteraturan minum obat Melakukan hobi yang disukainya nanti setelah pensiun supaya tidak terlalu bosan di rumah

17