Pembimbing: Dr.

Tjatur Bagus, SpJP Disusun oleh: Narizka Budi Rahmadhiani 03007180

PRESENTASI KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Status pernikahan Agama Suku Tanggal Masuk RS

: Tn. S : 43 tahun : Laki laki : Wiraswasta : Taruma Jaya, Bekasi : Menikah : Islam : Jawa : 15 Desember 2011

ANAMNESIS
dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Desember 2011, pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS Keluhan tambahan Nyeri dada, pusing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS hilang timbul lebih hebat saat aktivitas berat dan berbaring sering terbangun dimalam hari karena sesak lebih nyaman tidur dengan 2 bantal, juga sering tidur posisi duduk. Nyeri dada sebelah kiri seperti tertekan, penuh dan memberat ketika batuk menjalar ke punggung dan bahu kiri berlangsung lama, lebih dari 30 menit tidak hilang dengan istirahat.

Os menyangkal adanya demam, batuk lama, mual dan muntah.

Os pernah dirawat di sebanyak 3 kali sebelumnya pada tahun 2009 dan 2010 (ICU) karena penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi 10 tahun ini tidak mengkonsumsi obat secara teratur dan tidak rutin kontrol penyakitnya. riwayat kencing manis, batuk lama, asma dan alergi (-) Ayah os juga memiliki riwayat darah tinggi. Riwayat kencing manis, asma, batuk lama dalam keluarga (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan

Riwayat kebiasaan

tidak mengkonsumsi obat hipertensi

tidak merokok

hanya mengkonsumsi obat warung jika merasa pusing

tidak mengkonsumsi alkohol

PEMERIKSAAN FISIK

KU : sakit sedang HR : 88x /menit

Kesadaran : compos mentis RR : 24x /menit

TD : 160/110 mmHg Suhu : 36,7C

STATUS GENERALIS
Kepala Mata THT t.a.k

Leher: JVP 5+2 cmH2O Dinding toraks : - Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis & dinamis - Palpasi : Vocal Fremitus kanan = kiri - Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
-

Batas Jantung kanan

: ICS III garis sternalis kanan

Batas Jantung kiri Batas atas jantung

: ICS V 1 cm lateral garis midclavicularis kiri : ICS III garis sternalis kiri

Auskultasi :
-

Jantung : S1-S2 normal, S3 (-) S4 (-) regular, Mid diastolik murmur (+), gallop (-). Paru : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen: - Supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), BU (+) N. - Asites (-) Ekstremitas : - Superior : Oedem (-/-), akral hangat - Inferior : Oedem (-/-), akral hangat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect SGOT SGPT Ureum Creatinin Asam Urat Hasil 15.2 8.700 5.10 45 195.000 1.44 0.36 1.08 24 17 24 1.3 11.0 Nilai normal 14-18 g/dL 5000-10.000 /uL 4.5-5.5 juta/mm3 43-51 % 150.000-400.000 /mm3 0.1 1.2 mg/dl <0.2 mg/dl <0.9 mg/dl <35 u/l <41 u/l 17 43 mg/dl 0.9 1.3 mg/dl 3.6 8.2 mg/dl

URINALISA Warna Eritrosit Glukosa Leukosit Bilirubin Keton Berat Jenis pH Protein Urobilinogen Nitrit Sedimen: Eritrosit/LPB Leukosit Epitel Bakteri Silinder/LPK Kristal

Hasil Kuning jernih 1.015 6.5 + -

Nilai Normal

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 1.003 1.031 4.5 8.5 Negatif Positif Negatif

+/0-1 +/2-3 + Amorf +

+/0-1/LPB +/1-5/LPB +/positif -/negatif -/negatif -/negative

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
CTR >50% , Aorta elongasi, Pulmonal Segment (N), pinggang jantung mendatar, infiltrat (-), kongesti (+), sinus costofrenikus lancip kanan dan kiri. Kesan : Kardiomegali + Kongesti Paru

EKG

Sinus Rythm, QRS rate 100x/mnt, normoaxis, P wave (+), PR interval tidak memanjang, QRS duration tidak memanjang, qS di V2-V4, VES (-). Kesan EKG : Sinus Rythm + OMI anteroseptal wall

DIAGNOSIS KERJA

CHF NYHA class II ec HHD OMI anteroseptal Hipertensi Stage II Hiperuricemia

AX: SESAK, (PND, DOE) RIWAYAT HIPERTENSI +

PF: TD: 160/110 mmHg JVP 5+2 cmH2O BATAS JANTUNG MELEBAR RO: CARDIOMEGALI, KONGESTI PARU

KRITERIA FRAMINGHAM

CHF et causa HHD

Klasifikasi Fungsional NYHA (Klasifikasi berdasarkan Gejala dan Aktivitas Fisik) Kelas I Tidak ada pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas sehari hari tidak menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas. Kelas II Sedikit pembatasan aktivitas fisik. Berkurang dengan istirahat, tetapi aktivitas sehari hari menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas. Kelas III Adanya pembatasan yang bermakna pada aktivitas fisik. Berkurang dengan istirahat, tetapi aktivitas yang lebih ringan dari aktivitas sehari hari menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas. Kelas IV Tidak dapat melakukan aktivitas sehari hari tanpa adanya kelelahan. Gejala terjadi pada saat istirahat. Jika melakukan aktivitas fisik, keluhan akan semakin meningkat.

Anamnesis: nyeri dada khas

PF: TD 160/110 mmHg

EKG: terdapat qS di V2-V4

OMI anterolateral wall

PENATALAKSANAAN
ISDN 3x5mg Valsartan 1x160mg Aspilet 2x1 tab Aldactone 1x25mg Lasix 1x1 Digoxin 2x1 Amlodipin 1x5mg Allopurinol 1x100mg Diet rendah purin

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Ekokardiografi Angiografi koroner

PROGNOSIS
Ad vitam: Dubia ad bonam Ad functionam: Dubia ad bonam Ad sanactionam: Dubia ad bonam

DASAR PENEGAKAN DIAGNOSIS

Kriteria Framingham
minor bersamaan. 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria

Kriteria Mayor Kriteria Minor Paroxysmal nocturnal dyspnoe Edema ekstremitas (PND) Batuk malam hari Distensi vena leher Dyspnea on effort Ronki paru Hepatomegali Kardiomegali Efusi pleura Edema paru akut Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal S3 gallop Peninggian tekana vena jugularis Takikardi Refluks hepatojugular