Welcome to Scribd. Sign in or start your free trial to enjoy unlimited e-books, audiobooks & documents.Find out more
Download
Standard view
Full view
of .
Look up keyword
Like this
3Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
схема истории болезни по неврологии

схема истории болезни по неврологии

Ratings: (0)|Views: 2,583|Likes:
Published by Ruslan Marin

More info:

Published by: Ruslan Marin on Jan 25, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/23/2013

pdf

text

original

 
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
История болезни является важнейшим медицинским документом, в которомфиксируются и отражаются не только данные по органам, но и динамика заболевания.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИI. Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество, возраст, пол, профессия, семейное положение, домашнийадрес, время поступления в клинику, диагноз при поступлении, время выписки.
II Жалобы
больного при поступлении в клинику.Необходимо перечислить все жалобы больного
в момент
поступления в клинику.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi ).
Куратор выясняет время начала болезни, первые симптомы, предполагаемую больнымпричину заболевания. Затем в хронологическом порядке подробно излагается динамикасубъективных и объективных признаков болезни к моменту осмотра. Со слов больного, атакже изучив имеющиеся выписки из историй болезни и другую медицинскуюдокументацию, нужно собрать все сведения о результатах предшествующихобследований, методах лечения, их эффективности, диагнозах и др. Необходимо составитьпредставление о течении заболевания (острое, хроническое, обострения, ремиссии и др.), очастоте временной утраты трудоспособности в связи с данной болезнью или же о наличиистойкой нетрудоспособности, установленной МСЭК.
IV. История жизни больного (Anamnesis vitae).
Основное внимание уделяется времени появления признаков развития данногозаболевания. Анализируются материальные, жилищно-бытовые условия, профессия,наличие профессиональных вредностей, вредных привычек (курение, злоупотреблениеалкоголем, наркомания и др.). Указываются в хронологическом порядке перенесенныезаболевания, травмы, интоксикации; отягощенная наследственность, касающаясятуберкулеза, сифилиса, алкоголизма, эпилепсии, сосудистых заболеваний, наследственно-дегенеративных болезней; причина смерти родителей,
V. Настоящее состояние больного ( Status praesens
 ).
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнетяжелое.Цвет и состояние кожи, слизистых оболочек,
волос,
ногтей. Выраженность подкожно-жировой клетчатки. Состояние костей, наличие искривлений позвоночника (кифоз,сколиоз), уплощение физиологического лордоза. Конфигурация суставов.Лимфатические железы. Отеки, пастозность голеней и стоп.
Органы дыхания.
Одышка, наличие кашля, его характер (влажный, сухой). Ритмдыхания: правильный, аритмия (какая именно). Аускультация - дыхание везикулярное,жесткое, ослабленное. Хрипы сухие, влажные, их характер, обилие, расположение.Сравнительная перкуссия легких.
Сердечно-сосудистая система.
Боли в области сердца, их иррадиация. ЧСС, пульс,его частота, наполнение, напряжение, равномерность на обеих лучевых артериях,пальпация височных и внутренних сонных артерий, характеристика их пульсации.Артериальное давление . Перкуссия сердца. Аускультация - тоны ясные, глухие,акцентированные, шумы сердца, ритм.
Органы пищеварения..
Состояние языка и слизистой полости рта. Наличие дисфагии,болезненность при пальпации живота, увеличение границ печени, желудка, селезенки,нарушение дефекации и др.
 Мочеполовая система.
Дизурические явления, симптом Пастернацкого(положительный, отрицательный). Особенности гинекологического статуса (дляженщин).
Эндокринная система.
Наличие повышенной жажды, аппетита, увеличениещитовидной железы, тремор рук, экзофтальм, эндофтальм, глазные симптомы, ожирение,
VI. Нервная система.
Сознание
(ясное, сумеречное, сопор, кома, психомоторное возбуждение и др.),возбудимость, ориентировка в обстановке и времени, критика к своему состоянию,бредовые высказывания, галлюцинации. Сон (гиперсомния, инсомния).
1
 
Менингеальный синдром: общемозговые симптомы
(головная боль, головокружение,тошнота, рвота, брадикардия, светобоязнь, звукобоязнь, эпилептические припадки,болезненность глазных яблок при движении).
Собственно менингеальные симптомы
(ригидность мышц затылка, "поза легавой собаки" , симптомы Кернига, Брудзинскоговерхний, средний и нижний, скуловой симптом Бехтерева, ушной симптом Менделя).
 Исследование висших корковых функций.
Вторая сигнальная система, нарушения речи: моторная афазия, сенсорная афазия, способность называть показываемые предметы(амнестическая афазия), понимание пространственных отношений в речи (семантическаяафазия), Чтение (алексия), письмо (аграфия), счет калькулия). Праксис. Гнозис(тактильный, зрительный, слуховой, вкусовой). Память. Мышление, интеллект.
Черепные нервы.I.
 N. olfactorius.
Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (аносмия -односторонняя, двусторонняя), повышено (гиперосмия), извращено (дизосмия).Обонятельные галлюцинации.
П.
 N. opticus.
Острота зрения, цветоощущение. Изменение полей зрения: скотомы,концентрическое сужение, гемианопсии. Глазное дно
помощью офтальмоскопа).Зрительные галлюцинации. Исследование остроты зрения с помощью таблиц Сивцева,полей зрения с помощью периметра и цветоощущения по полихроматическим таблицам.
III. IV. VI.
 
 Nn. oculomoforius, trochlearis, abducens.
Выясняется наличие диплопии.Ширина глазных щелей (нормальная, птоз), форма и величина зрачков (миоз, мидриаз,анизокория), их прямая и содружественная реакции на свет, а также на конвергенцию иаккомодацию. Объем движений глазных яблок вверх, вниз, кнаружи, кнутри. Косоглазие,нистагм.
V
.
 N. trigeminus.
Наличие болей (прозопалгия) и парестезии в лице.
 Характеристикаболевого синдрома,
триггерные зоны, триггерные факторы. Пальпация точек выходаветвей тройничного нерва (точки Балле).
Чувствительность на лице
(по гемитипу, ветвямтройничного нерва, зонам Зельдера) и передней трети волосистого покрова головы.Исследование поверхностной, глубокой и сложной видов чувствительности налице. Корнеальный, надбровный и конъюнктивальный
 рефлексы.
Тризм, бруксизм.Напряжение и атрофии
 жевательных мышц.
Пальпация жевательных мышц (височной,жевательной, медиальной и латеральной крыловидных, заднего брюшка двубрюшноймышцы, мышц дна полости рта), выявление гипертонусов и степеней их болезненности(активные и латентные триггерные точки), локальной боли и болевого паттерна. Симптом"прыжка". Локальный судорожный ответ. Движение и положение нижней челюсти приоткрывании рта, движениях в стороны. Максимальная величина открывания рта.Состояние прикуса. Нижнечелюстной рефлекс Рыбалкина-Бехтерева. Пальпация
височно-нижнечелюстного сустава
снаружи и со стороны наружного слухового прохода в покое ипри движении, аускультация сустава руст, щелканье), проба с нагрузкой(надавливанием) на подбородок и углы нижней челюсти.
VII.
 
 N. facialis.
Симметричность мимической мускулатуры в покое и принаморщивании лба. нахмуривании бровей, зажмуривании рта, оскале зубов, надуваниищек.
 Прозоплегш, прозопарез
(центральный или периферический тип). Надбровный рефлекс. Лагофтальм.
 Глазные симптомы:
Белла, мигания, "ресниц", "крокодиловыхслез", тест на раздельное зажмуривание, веко-мандибулярная синкинезия, симптомнадутых щек ("паруса"). Ксерофтальмия, ксеростомия, гиперакузия, агевзия на передних2/3 языка.
 Лицевые гиперкинезы
(гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики).
VIII.
 
 N. vesfibulo-cochlearis.
Гипоакузия или гиперакузия, шум, звон в ушах, слуховыегаллюцинации. Острота слуха (шепотная речь) для каждого уха отдельно, пробы Ринне иВебера. Системное головокружение, вестибулярная атаксия. Нистагм.
IX , Х .
 
 Nn. glosso-pharyngeus, vagus.
Положение мягкого неба и язычка в покое(симметричное, асимметричное) и при фонации. Небный и глоточный рефлексы. Фонация(нормальная, дисфония, афония), глотание (нормальное, дисфагия, поперхивание).Состояние голосовых связок. Нарушение вкуса на задней трети языка.
XI.
 
 N. accessorius.
Пальпация грудинно-ключично-сосцевидыой и трапециевидноймышц, выявление их напряжения или атрофии. Поворот головы в сторону, подъем плеч
2
 
выше горизонтального уровня, сближение лопаток. Кривошея.
XII.
 
 N. hypoglossus.
Положение языка в полости рта и при высовывании (по среднейлинии, отклонение в сторону). Атрофии, фибриллярные сокращения, тремор. Дизартрия.Активные движения языка в разных направлениях.
 Двигательная сфера.
Мышечные атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофии,фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Активные и пассивные движения во всехсуставах конечностей и в позвоночнике.
Мышечный тонус
(нормальный, повышен поспастическому или экстрапирамидиому (пластическому) типу, гипотония, дистония).
 Выявление парезов и параличей
в пробах Барре верхней, нижней, усложненной. Оценкаглубины пареза по пятибалльной системе. Темп движений: нормальный, олиго-брадикинезия, гиперкинезы (хореический, атетоз, торсионная дистония, гемибаллизм,тремор и др.).
 Координаторная сфера.
Выявление
статической атаксии:
устойчивость в позеРомберга, походка с открытыми и закрытыми глазами (вперед, назад, фланговая).Выявление
динамической атаксии :
пальце-носовая проба, пяточно-коленная проба,диадохокинез, пробы
 
на
 
дизметрию и гиперметрию, асинергия Бабинского.
 Рефлекторная
сфера. Физиологические сухожильные и периостальные рефлексы:
с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц (локтевой), пястно-лучевой, лопаточно-плечевой, с сухожилий четырехглавой мышцы бедра (коленный), с ахилловд. сухожилия.
 Кожные рефлексы:
брюшные ерхний, средний, нижний), кремастерный,подошвенный!
 Патологические пирамидные рефлексы
на стопах и кистях:Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского.
 Псевдобульбарные рефлексы:
ладонно-подбородочный (Маринеско-Радовичи),хоботковый, носо-губной, сосательный. Насильственный плач, смех, хватательный рефлекс Янишевского. Клонус стопы и коленной чашечки. Защитные рефлексы.Синкинезии.
Чувствительная
сфера. Боли,
их характер, локализация, зоны отражения.Болезненность при пальпации паравертебральных точек , по ходу нервных стволов исплетений.
Симптомы натяжения
нервных стволов и корешков асега, Нери,Вассермана, Мацкевича, "посадки").
 Поверхностная чувствительность:
болевая,температурная, тактильная.;
 Глубокая чувствительность:
мышечно-суставное чувство, вибрационнаячувствительность, чувство давления и веса.
Сложные виды чувствительности:
двумерно-пространственная, кинестетическая, чувство локализации, дискриминации,стереогноз. При наличии расстройств чувствительности нужно определить границы этихнарушений, их характер (анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия, дизестезия), итип (периферический, дистальный (полиневритический), корешковый, сегментарный,проводниковый, таламический, корковый, истерический). Нарушения схемы тела.
 Вегетативная нервная система.
Цвет кожных покровов бычный, бледный,гиперемия, акроцианоз, мраморность). Пигментация кожи (обычная, гиперпигментация,депигментация), равномерность окраски радужек. Влажность, сухость кожных покровов.Дермографизм (красный, белый, элевирующий), быстрота возникновения, выраженность,стойкость. Трофические нарушения кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы), ногтей(ломкость, полоски Месса). Гипертрихоз. Пиломоторный рефлекс, рефлекс Ашнера, орто-и клиностатические пробы. Гиперсаливация. Ксеростомия. Ксерофтальмия. СиндромыКлода Бернара-Гориера и Арджил-Робертсона. Нарушение функции тазовых органов.
VII. Данные дополнительных методов обследования.
Приводятся результаты анализов крови, мочи, спинномозговой жидкости, ЭКГ, данныеЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, УЗДГ брахиоцефальных артерий, ЭМГ, КТ или МРТ головногомозга, данные рентгенологического исследования костей черепа и позвоночника,заключения специалистов.
VIII. Обоснование диагноза.IX. Топический и нозологический диагнозы.X. Дифференциальный диагноз и его обоснование.XI. Лечение, проводимое в клинике
(Указываются рецептурные прописи получаемых
3

Activity (3)

You've already reviewed this. Edit your review.
meti_ liked this
1 thousand reads
1 hundred reads

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->