0021-7557/03/79-04/287

Jornal de Pediatria - Vol. 79, N4, 2003 287

Jornal de Pediatria Copyright 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Tratamento da hipertenso intracraniana

Treatment of intracranial hypertension
Katia M. Giugno1, Tnia R. Maia2, Cludia L. Kunrath3, Jorge J. Bizzi4

Resumo
Objetivo: revisar a abordagem teraputica atual nos pacientes peditricos com hipertenso intracraniana, internados em unidade de terapia intensiva. Fonte de dados: reviso bibliogrfica sobre o tema, utilizando como base de dados o Medline. Sntese dos dados: a partir da literatura levantada pode-se observar a existncia de medidas de monitorizao e tratamento da hipertenso intracraniana aceitas como consenso pelos diferentes autores, assim como abordagens que ainda motivam controvrsias. Concluses: os objetivos no manejo do paciente peditrico com hipertenso intracraniana incluem a normalizao da presso intracraniana, a otimizao do fluxo sangneo cerebral e presso de perfuso cerebral, prevenindo o segundo insulto que exacerba a leso secundria, evitando as complicaes associadas com as vrias modalidades de tratamento empregadas.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(4):287-96: hipertenso intracraniana em crianas, trauma cranienceflico.

Abstract
Objective: to review the current therapeutic approach of intracranial hypertension in pediatric patients admitted to intensive care unit. Sources of data: bibliographic review of the subject based on Medline. Summary of the findings: the authors noticed that some measures to control intracranial hypertension are consensual, and others remain controversial. Conclusions: the goals of management of pediatric patients with intracranial hypertension include: normalizing the intracranial pressure, optimizing cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure, preventing second insults that exacerbate secondary injury, and avoiding complications associated with the various treatment modalities employed.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(4):287-96: intracranial hypertension in children, intracranial trauma.

1. Professora do Dep. de Pediatria da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA), Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital da Criana Santo Antnio Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). 2. Professora do Departamento de Pediatria - FFFCMPA, Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital da Criana Santo Antnio Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. 3. Mdica Intensivista, em estgio no Childrens Hospital de Buffalo, NY. 4. Neurocirurgio do Hospital da Criana Santo Antnio Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, Professor de Neurocirurgia da Universidade Luterana do Brasil, Doutor em Neurocirurgia pela UFRGS.
Artigo submetido em 02.04.03, aceito em 24.06.03.

Introduo A hipertenso intracraniana (HIC) uma condio clnica que acomete muitos pacientes em unidades de tratamento intensivo (UTI), tendo como origem diferentes anormalidades, tanto do sistema nervoso central como sistmicas. A HIC uma das causas mais comuns de leso cerebral secundria em crianas1. A correlao da HIC com a morbimortalidade nos pacientes peditricos justifica a busca de uma melhor compreenso da fisiopatologia, levando, conseqentemente, maior adequao no tratamento2.

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288 Jornal de Pediatria - Vol. 79, N4, 2003 O correto tratamento da criana com HIC exige monitorizao contnua da funo cerebral atravs de parmetros clnicos associados a recursos tecnolgicos. O exame clnico nem sempre fornece informaes suficientes para dimensionar o grau de HIC, e alguns dos mtodos disponveis para esta avaliao tambm exigem que o profissional os utilize com cautela3-6. A monitorizao da presso intracraniana (PIC) o nico mtodo aceito indiscriminadamente como forma para o diagnstico seguro do aumento da presso intracraniana, assim como para o tratamento da HIC em algumas situaes clnicas7. Existem alguns conceitos j bem definidos em relao ao tratamento da HIC, enquanto outros aspectos continuam sendo motivo de controvrsias8,9.

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pode ser deslocado para o espao espinhal subaracnide ou absorvido pelas granulaes aracnides. Quando se esgotam os mecanismos de compensao, como conseqncia ocorre o aumento da PIC1,11. A elevao da PIC, por sua vez, pode provocar a diminuio da perfuso tecidual, levando a agravamento do dano celular por isquemia, tendo como conseqncia a morte enceflica1,11. Um mecanismo adicional de controle do aumento da PIC em lactentes o crescimento do permetro ceflico, o que no os protege do desenvolvimento agudo de HIC11. Os valores superiores normais da PIC em crianas ainda geram divergncias na literatura, diferentemente dos valores em adultos, que esto bem estabelecidos. A presso intracraniana varia com a idade, sendo 8 a 10 mmHg considerados valores normais para lactentes, e valores de PIC inferiores a 15 mmHg considerados normais para crianas maiores ou adultos1,13. Hipertenso intracraniana foi definida como PIC acima de 20 mmHg, que persiste por mais de 20 min em adultos1.

Fisiopatologia A leso cerebral primria no paciente ps-trauma craniano resulta do impacto direto no tecido cerebral. A leso cerebral primria tambm j ocorreu quando um paciente admitido na UTI, aps um evento hipxico-isqumico. Este dano pode variar de mnimo a irreparvel. A leso cerebral secundria uma conseqncia da resposta bioqumica e celular agresso inicial. Ocorre uma cascata de eventos no crebro, contribuindo para o surgimento de edema cerebral difuso com leso e perda celular. Este dano pode incluir a perda da auto-regulao do fluxo sangneo cerebral, quebra da barreira hematoenceflica, edema intracelular (citotxico) e extracelular (vasognico) e leso cerebral isqumica. As leses cerebrais secundrias progridem com o passar do tempo, atingindo o pico em torno de trs a cinco dias. O prognstico do paciente depende da severidade de cada fase da injria1. O chamado segundo insulto difere de leso cerebral secundria. O segundo insulto considerado como o evento (ex. hipotenso, hipxia) ao qual o paciente pode ser submetido aps a leso primria e que determinaria o aumento na gravidade da leso cerebral secundria, e seria responsvel por pior prognstico10. Existem relatos de que os efeitos adicionais da hipotenso e da hipxia quase dobraram a taxa de mortalidade em pacientes peditricos com Glasgow 3, aps trauma cranienceflico1. Presso intracraniana O contedo intracraniano composto de tecido cerebral (80%), liquor (10%) e sangue (10%)2. A manuteno da PIC em seus valores normais depende da preservao do volume intracraniano11,12. Qualquer situao que provoque o aumento de volume de um componente intracraniano obriga diminuio dos outros componentes, para que no ocorra aumento da PIC. O processo de compensao freqentemente ocorre s custas da diminuio do volume de liquor e sangue, uma vez que a massa cerebral menos compressvel. Cerca de 30% da capacidade de diminuio do volume intracraniano representada pelo liquor, que

Fluxo sangneo crebral As alteraes do fluxo sangneo cerebral (FSC) so importantes na fisiopatologia da HIC, fundamentalmente no dano cerebral por trauma craniano14,15. O FSC est reduzido precocemente aps grave dano cerebral ps-trauma e representa um dos focos na estratgia teraputica 15. O FSC guarda relao com a presso de perfuso cerebral e responde a variaes da presso arterial mdia (PAM), presso parcial de gs carbnico arterial (paCO 2) e presso parcial de oxignio arterial (paO 2)12. Queda na paO2 provoca vasodilatao progressiva, podendo ocorrer um aumento de at 300% no FSC, quando a paO2 atinge 25 mmHg. O gs carbnico provoca vasodilatao cerebral. Para cada mmHg diminudo na paCO2, corresponde um decrscimo de 3% no FSC. As respostas s alteraes na paCO2 ocorrem de forma rpida, sendo atingido o ponto de equilbrio em poucos minutos. O FSC tambm controlado pelo metabolismo regional, sendo tanto maior o FSC quanto maior o metabolismo de determinada rea12.

Presso de perfuso cerebral A presso de perfuso cerebral (PPC) igual diferena entre a PAM e a PIC. O valor recomendado da PPC para a manuteno de um adequado fluxo sangneo cerebral de 50 mmHg. Valores de PPC inferiores a 50 mmHg levaro a um decrscimo proporcional no FSC2,6. Acredita-se que crianas menores possam suportar valores de PPC inferiores a 50 mmHg sem desenvolver isquemia. Dentro de certos limites, possvel manter o FSC independentemente da PAM, fenmeno chamado de autoregulao11,14. Os insultos cerebrais podem comprometer os mecanismos de auto-regulao do FSC1,16,17.

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Mecanismos da leso cerebral traumtica As foras envolvidas no TCE de adultos e crianas incluem foras de contato e inercial. Como a relao cabea-tronco muito maior na criana, as foras biomecnicas angulares, que causam acelerao e desacelerao, so ampliadas na vtima peditrica. Como resultado, ocorre maior incidncia de dano cerebral difuso nesta faixa etria 1.

Na criana consciente, podem surgir queixas como cefalia, vmitos, diplopia, cegueira episdica e movimentos desconjugados intermitentes. A trade de Cushing, caracterizada por bradicardia, bradipnia e hipertenso arterial pode no estar presente em crianas 2. A escala de Coma de Glasgow fornece um guia para avaliao destes pacientes (Tabela 1). Havendo aumento da presso em um dos hemisfrios cerebrais, poder ocorrer herniao uncal; se o aumento da presso acontecer em ambos os hemisfrios cerebrais, a conseqncia ser herniao central 2. A histria componente importante na avaliao inicial da gravidade do trauma craniano na criana. A idade do paciente, a determinao da altura da queda, o mecanismo do impacto, assim como a evoluo dos sinais e sintomas desde o incidente, como o nvel de conscincia (sonolncia, letargia, coma), a presena de sinais neurolgicos focais, a ocorrncia de crise convulsiva e a presena de cefalia auxiliam na determinao dos riscos do TCE. A perda da conscincia, isoladamente, um pobre ndice prognstico 10.

Quadro clnico No exame fsico inicial, enfoca-se uma breve avaliao do estado neurolgico, incluindo o nvel de conscincia e o exame pupilar. A suspeita de trauma cervical sempre est presente no TCE grave. Os achados clnicos nos pacientes com HIC variam desde situaes com exame neurolgico normal at aquelas em que h sinais inequvocos de comprometimento do SNC. Em lactentes com HIC, o aumento progressivo do permetro ceflico pode ser o nico achado. O quadro clnico depende da velocidade de instalao da hipertenso e da capacidade de acomodao do volume intracraniano dentro da calota craniana2,3.

Tabela 1 - Escala de coma de Glasgow Resposta Escore 4 3 2 1 Espontnea Ao estmulo verbal Ao estmulo doloroso Ausente Abertura ocular Espontnea Ao estmulo verbal Ao estmulo doloroso Ausente Melhor resposta motora 6 5 4 3 2 1 Obedece comando Localiza dor Retirada ao estmulo doloroso Flexo ao estmulo doloroso (postura decorticada) Extenso ao estmulo doloroso (postura descerebrada) Ausente Movimentao espontnea Localiza dor (retirada ao toque) Retirada ao estmulo doloroso Flexo ao estmulo doloroso (postura decorticada) Extenso ao estmulo doloroso (postura descerebrada) Ausente Melhor resposta verbal 5 4 3 2 1 Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons inespecficos Ausente Balbucia Choro irritado Choro dor Gemido dor Ausente Resposta modificada para lactentes

TCE severo (escore Glasgow: 3-8); TCE moderado (escore Glasgow: 9-12); TCE leve (escore Glasgow: 13-15).

290 Jornal de Pediatria - Vol. 79, N4, 2003 Estudos de imagem Toda criana com suspeita de HIC e que apresente alterao do nvel de conscincia, dficit neurolgico focal ou sinal fsico de trauma craniano deve ser submetida tomografia de crnio (TC), para diagnstico etiolgico e topogrfico das eventuais leses10 (Figura 1). A presena de aumento no volume enceflico, evidenciada por compresso ou obliterao das cisternas mesenceflicas, fortemente associada com subseqente desenvolvimento de HIC. Outros achados sugestivos de edema cerebral so borramento da substncia branca e cinza cerebrais, perda do espao subaracnide e compresso ventricular. Estudos demonstraram que crianas menores de dois anos, e principalmente as abaixo dos 12 meses, podem apresentar um exame clnico-neurolgico normal, mesmo com alteraes tomogrficas que requeiram tratamento cirrgico18. A ressonncia magntica cerebral (RM) no acrescenta dados para a indicao de tratamento cirrgico; no entanto, mostra significativa correlao entre extenso da leso e prognstico cognitivo, e freqentemente indicada para avaliao da extenso da leso cerebral e do tronco cerebral10.

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Monitorizao invasiva da presso intracraniana A monitorizao permite uma avaliao correta da PIC e da presso de perfuso cerebral, permitindo uma individualizao da terapia. A monitorizao contnua da presso intracraniana est indicada nos pacientes com Glasgow = 8, j que o aumento da presso intracraniana e a diminuio da presso de perfuso cerebral contribuem para a leso secundria. Isto feito atravs da insero de cateter intraventricular, que permite a monitorizao e drenagem de liquor (quando se fizer necessria). A PPC deve ser mantida na faixa normal, garantindo adequada oferta de oxignio ao crebro. A sobrevida observada de 94% no TCE grave, quando a PIC mantida abaixo de 20 mmHg10. A monitorizao da PIC est mais amplamente estudada e tem sua indicao mais estabelecida nos pacientes com traumatismo cranienceflico grave. H uma reduo importante da mortalidade, de 50% para 36%, devido utilizao de protocolos de tratamento intensivo, incluindo a monitorizao da PIC19. No entanto, a monitorizao da PIC pode ser til em outras situaes, embora no existam indicaes padronizadas, como, por exemplo, nos ps-operatrios de hematomas espontneos e tumores e em pacientes com encefalites e acidentes vasculares isqumicos. As indicaes de monitorizao da PIC no paciente com traumatismo cranienceflico, segundo as recomendaes da Brain Trauma Foundation (2000), so: pacientes com TCE grave e tomografia computadorizada (TC) de crnio com anormalidades. TCE grave definido como um escore na escala de Glasgow de trs a oito aps ressuscitao cardiopulmonar, e anormalidades na TC incluem hematomas, contuses, edema ou cisternas basais comprimidas20. Em adultos, a monitorizao da PIC tambm est indicada na presena de TC de crnio normal, quando dois dos seguintes fatores forem encontrados: idade acima de 40 anos, presso arterial sistlica <90 mmHg e postura motora anormal (descerebrao ou decorticao). Para crianas, no h recomendaes especficas no caso de TCE grave com TC de crnio normal. Tipos de sistemas de monitorizao Existem recomendaes para escolha do sistema para monitorizao da presso intracraniana. O aparato de monitorizao ideal aquele que seja confivel, preciso, de baixo custo e que cause mnima morbidade ao paciente20. Os monitores atualmente disponveis permitem o registro da presso atravs de dreno ventricular acoplado a um transdutor externo (ex. qualquer monitor de presso invasiva), transdutor na ponta de um eletrodo (ex. Codman), ou por tecnologia de fibra ptica (ex. Camino) (Figura 2). Dreno (cateter) ventricular acoplado a um transdutor de presso externo so transdutores de presso invasiva acoplados na drenagem ventricular externa em contato com a coluna de lquido (liquor). Podem ser recalibrados a qualquer momento. A obstruo do dreno impossibilita ou torna o registro impreciso. O transdutor externo deve ser

Figura 1 - TC de crnio mostrando monitorizao da PIC com cateter de drenagem ventricular associado a eletrodo com transdutor na ponta, em paciente com TCE grave, mltiplas fraturas de crnio e contuso frontal

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Figura 2 - Monitorizao da presso intracraniana

mantido num ponto de referncia fixo, em relao cabea do paciente, para no ocorrer erros de medida. Eletrodo com transdutor ou cateter de fibra ptica na ponta tem o transdutor posicionado internamente no crnio. So calibrados previamente insero e no podem ser recalibrados (sem cateter ventricular associado). Conseqentemente, h um risco para a ocorrncia de erros de medio (drift), especialmente se a monitorizao for feita por diversos dias. Os dois sistemas podem apresentar desvios de medio, no entanto, parece que o eletrodo com transdutor na ponta teria uma menor chance deste problema no perodo de cinco dias. A preciso das aferies podem ser checadas colocando-se o eletrodo transdutor e o cateter de fibra ptica associado ao dreno ventricular. Localizao intracraniana ideal para a monitorizao A medida da presso intraventricular o padro de referncia para a monitorizao da PIC. A medida da PIC com eletrodo transdutor intraparenquimatoso, ou subdural, com cateter acoplado coluna lquida, considerada similar presso intraventricular. O valor da presso obtida por cateter de fibra ptica, colocado no parnquima ou em posio subdural, nem sempre se correlaciona com a presso intraventricular. Por

outro lado, a medida por eletrodo com transdutor na ponta colocado no espao subdural apresenta muita diferena em relao colocao no interior do parnquima. A mensurao atravs de cateter epidural, acoplado coluna lquida, ou atravs de parafusos subaracnides, menos precisa que a monitorizao intraventricular. Complicaes da monitorizao Infeco intracraniana clinicamente significativa, associada com sistemas de monitorizao da PIC, rara. A colonizao do sistema aumenta significativamente aps cinco dias de implantao e, quando detectada, est indicada a retirada do sistema. A irrigao de sistemas acoplados a colunas lquidas aumenta o risco de infeco (6% para 19%). A reduo dos ndices de infeco tem sido relatada em estudos observacionais, com modificao da tcnica de insero, ou com o uso de antibiticos profilticos10. Hemorragias ocorrem em torno de 1,4% dos casos, sendo que apenas 0,5% necessitam de cirurgia, para drenagem do hematoma20. A recolocao de cateteres ventriculares por mau funcionamento ou obstruo ocorre em apenas 3% dos casos. Em vigncia de PIC >50 mmHg, h aumento no risco de obstruo e perda do sinal. Em relao ao cateter de fibra ptica em posio ventricular ou intraparenquimatosa, a

292 Jornal de Pediatria - Vol. 79, N4, 2003 necessidade de recolocao por mau funcionamento varia de 9% a 40%20. Os sistemas com cateteres acoplados a colunas lquidas e transdutores externos so os mais baratos. Em concluso, o cateter de drenagem ventricular externa acoplado a um transdutor de presso o mtodo mais preciso, confivel e de menor custo para a monitorizao da PIC. Oferece a possibilidade teraputica de drenagem liqurica. A utilizao de cateteres de fibra ptica (por ex. Camino) ou eletrodos com transdutores de presso na ponta (por ex. Codman), colocados no interior do dreno ventricular, oferecem benefcios semelhantes, porm a um custo maior. A monitorizao da PIC com cateteres de fibra ptica, ou com eletrodo transdutor de presso na ponta, colocados dentro do parnquima (intraparenquimatoso), similar monitorizao intraventricular, porm h um potencial para a ocorrncia de erros de medio (drift). As monitorizaes epidural, subdural ou subaracnide so menos precisas. Ranking para a tecnologia de monitorizao da presso intracraniana 1. Cateter ventricular acoplado a um transdutor externo ou a um eletrodo, com transdutor na ponta, ou a um cateter de fibra ptica. 2. Transdutores intraparenquimatosos (eletrodo ou fibra ptica). 3. Subdural: cateter acoplado coluna lquida e transdutor externo, ou eletrodo com transdutor na ponta. 4. Subaracnide: parafuso acoplado coluna lquida e transdutor externo. 5. Epidural. Os estudos disponveis at o momento no suportam recomendaes padronizadas quanto ao uso de antibiticos profilticos, tcnica cirrgica e momento da retirada da monitorizao da PIC. Apesar disso, prtica dos autores a utilizao de antibiticos durante todo o perodo de monitorizao. A retirada da monitorizao efetuada 24 a 48 horas aps a normalizao da PIC.

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Alguns estudos tm mostrado que a ausncia bilateral de picos corticais no potencial evocado somatosensorial um forte preditor de m evoluo funcional em crianas22.

Tratamento As metas no tratamento da criana com HIC so dirigidas para a preveno do segundo insulto, que exacerba o dano neuronal e acentua a leso cerebral secundria. Tal meta buscada atravs de intervenes dirigidas para a reduo da presso intracraniana, a maximizao da presso de perfuso cerebral e da oferta de oxignio ao crebro. A PPC e a oferta de oxignio dependem de ventilao adequada, da funo cardaca e da perfuso sistmica. O atendimento imediato, objetivando o correto diagnstico e a estabilizao do paciente essencial. O roteiro de tratamento deve incluir medidas que visem estabilizao global do paciente, assim como medidas especficas para o controle da presso intracraniana. Medidas gerais a) Posio da cabea A cabea deve ser mantida em posio neutra e elevada a trinta graus, para otimizar o retorno venoso. Quando houver necessidade de mobilizao do paciente, a cabea deve ser mantida em alinhamento com a coluna. Movimentos de rotao para a direita podem aumentar mais a PIC do que movimentos para a esquerda. A posio prona deve ser evitada, por aumentar as presses intra-abdominal e intratorcica, com conseqente aumento da PIC. b) Temperatura corporal A meta quanto temperatura a manutano do paciente normotrmico, evitando agressivamente a hipertermia, pois esta pode aumentar o metabolismo cerebral12. J a hipotermia prolongada pode diminuir os leuccitos, aumentando o risco de infeco, alm de no melhorar a morbimortalidade em vrios insultos neurolgicos. Ainda pode causar distrbios na conduo ventricular e na cascata da coagulao17,23. Existem novos enfoques a este respeito, que sero discutidos adiante. c) Monitorizao hemodinmica recomendada a instalao de um cateter arterial, para medida de PAM contnua, e cateter central com medida de presso venosa central (PVC). A hipotenso deve ser tratada agressivamente com o uso de drogas vasoativas. Devese tolerar hipertenso arterial sistmica (HAS) leve, pois esta pode ser compensatria para manter a PPC. Nas situaes de perda da auto-regulao cerebral, qualquer alterao de presso pode ser diretamente transmitida aos vasos cerebrais, com maior risco de edema ou isquemia. Nestes casos, pode-se empregar o nitroprussiato de sdio ou betabloqueadores.

Monitorizao eletrofisiolgica A monitorizao neurofisiolgica um mtodo adicional importante para monitorizar a funo neurolgica dos pacientes com TCE. A monitorizao contnua ou seriada do potencial evocado somatosensorial e do eletroencefalograma so ainda controversos, mas tm sido utilizados para a deteco precoce de mudanas sbitas na funo cerebral (ex. evoluo de hematoma). Estudos eletroencefalogrficos mostram que a discreta lentificao do traado pode ser associada com bom prognstico, e que a ausncia de variabilidade e reatividade correlaciona-se com m evoluo21.

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d) Manejo respiratrio Recomenda-se a intubao do paciente, quando houver sinais clnicos de HIC, Glasgow menor ou igual a oito, presena de sofrimento respiratrio, hipercapnia ou hipoxemia refratria12. A tcnica de seqncia rpida de intubao (preparao, pr-oxigenao, sedao, presso cricide, bloqueio neuromuscular e intubao orotraqueal) tem se mostrado mais segura do que a intubao nasotraqueal, ou a intubao orotraqueal sem bloqueio neuromuscular24,25. A saturao do paciente deve ser mantida acima de 92%. A PaCO2 deve ser mantida em torno de 35 mmHg (evitar nveis de PaCO2 >38 mmHg). No deve ser usada a hiperventilao profiltica, pelo risco de vasoconstrico arterial e conseqente isquemia cerebral. No suporte ventilatrio, recomendada a manuteno de uma freqncia respiratria baixa, pois o tempo expiratrio mais prolongado facilita o retorno venoso. A utilizao de presso expiratria final positiva (PEEP) no contra-indicada; devese, entretanto, ter presente as suas potenciais interferncias hemodinmicas12. A hemoglobina e o hematcrito devem ser mantidos, respectivamente, acima de 10 mg/dl e 30%10. e) Sedao/Analgesia O paciente deve ser mantido sem dor e agitao, evitando-se estmulos sempre que possvel. Antes da aspirao e/ou intubao, recomenda-se o uso de lidocana 1 mg/kg endovenoso, visando evitar o aumento da PIC12. As drogas comumente usadas so o midazolam, a morfina ou o fentanil. A infuso de propofol deve ser limitada a 12 horas, pelo risco de hipotenso e acidose metablica. O uso de ketamina deve ser evitado, pois aumenta a PIC. Algumas vezes necessrio o emprego de paralisia muscular com agentes derivados do curare. Uma vez paralisado, o paciente requer adequada ateno a todos os pontos de presso do corpo. Os pacientes curarizados devem ter monitorizao eletroencefalogrfica contnua, em funo do risco de crise convulsiva. Deve ser considerada a profilaxia de trombose venosa nas crianas maiores e naquelas que requerem altas doses de barbitrico ou paralisia prolongada10. f) Controle de crises convulsivas As crises convulsivas podem levar hipoxemia e hipercapnia com aumento da PIC e do FSC. Estudos em adultos mostram eficcia no uso profiltico da fenitona na primeira semana ps-trauma, diminuindo o nmero das crises convulsivas. Em crianas, indicado o uso de anticonvulsivantes se houver crise convulsiva repetida, epilepsia prvia, evidncia de contuso cortical severa ou evidncia de lacerao cirurgia10. g) Suporte nutricional Iniciar alimentao do paciente precocemente, preferindo-se a via enteral. Administrao em torno de 30% a

60% do gasto metablico basal. Pacientes tratados com altas doses de barbitricos podem necessitar nutrio parenteral em funo de gastroparesia ou leo prolongado 12. Deve-se promover um controle rigoroso da glicemia, evitando a infuso de glicose nas primeiras 48 horas, a menos que haja hipoglicemia (<75mg/dl), considerando-se o risco potencial de incremento da acidose ltica 10. h) Aporte hdrico A restrio da rao hdrica indicada no paciente com hiponatremia dilucional11. Alm disso, devemos monitorizar eletrlitos e osmolaridade regularmente, observando a tendncia atual de manter o paciente com o nvel srico de sdio em faixa mais elevada9. Manter controle rigoroso do dbito urinrio com ateno especial aos pacientes com uso de diurticos para evitar a desidratao 11.

Tratamento especfico da presso intracraniana elevada O tratamento especfico da presso intracraniana elevada visa a manter a presso de perfuso cerebral em 40-45 mmHg nos lactentes e nas crianas menores, e em 50-55 mmHg nas crianas maiores e adolescentes. O tratamento da HIC deve ser iniciado se: PIC = 15 mmHg nos lactentes, = 18 mmHg em crianas menores de oito anos, e >20 mmHg em crianas maiores e adolescentes10. Drenagem liqurica uma estratgia utilizada para diminuir a PIC, quando o paciente possui um cateter intraventricular. Recomendase a retirada de alquotas entre 3 a 5 ml de liquor, com reavaliao da PIC12. Agentes osmticos e diurticos O emprego de agentes osmticos e diurticos pressupe a manuteno do paciente em euvolemia com hiperosmolaridade. Manitol: o manitol inicialmente causa expanso plasmtica, reduzindo o hematcrito e a viscosidade sangnea, aumentando o fluxo sangneo e o aporte de oxignio ao crebro, e reduzindo a PIC em poucos minutos. Em um segundo momento, ocorre aumento da osmolaridade srica, desidratando o parnquima cerebral11,12. Quando administrado em bolo, o manitol diminui a PIC em um a cinco minutos, com um pico mximo em 20 a 60 minutos. Entretanto, quando a reduo urgente necessria, a dose inicial de 1 mg/kg deve ser administrada em aproximadamente 20 minutos12,17. O manitol dramaticamente efetivo, revertendo sinais de herniao transtentorial 8. Na manuteno do tratamento, deve-se administrar 0,25 a 0,5 mg/kg a cada duas a quatro horas, monitorizando a osmolaridade plasmtica, pelo risco de insuficincia renal. A osmolaridade plasmtica deve ser mantida em torno de 320 mOsm/l12. O manitol ultrapassa a barreira hematoenceflica e, se usado

294 Jornal de Pediatria - Vol. 79, N4, 2003 por perodo prolongado, pode causar aumento da PIC. Alm disso, as dosagens devem ser diminudas gradativamente, pois o manitol pode causar HIC rebote9,12. Furosemide: pode ser usado na dose de 1 mg/kg at de seis em seis horas, para diminuir a produo de liquor, principalmente se a PIC se mantiver elevada mesmo com o uso do manitol2,11,12. No deve ser utilizado se osmolaridade srica for superior a 320 mOsm/l12. Alguns autores consideram desnecessrio seu uso11. Barbitricos So empregados para controle da HIC refratria em paciente hemodinamicamente estvel. Diminuem a PIC por diminuio do metabolismo cerebral e h conseqente diminuio do FSC. O fator limitante no uso dos barbitricos est relacionado diminuio do tnus simptico, levando vasodilatao perifrica, que ocorre em at 50% dos pacientes11,12,26. O barbitrico de curta ao, para uso endovenoso, disponvel em nosso meio, o tiopental. Iniciamos com dose de ataque de 5 mg/kg em 10 minutos. Subseqentemente mantida a infuso contnua de 1 a 5 mg/kg/hora, com doses de reforo de 2,5 mg/kg, se necessrio. Os nveis sricos teraputicos devem ser mantidos entre 6-8,5 mg/dl12. O tratamento persiste por no mnimo 48 horas aps o controle da PIC, realizando uma diminuio gradativa. Se a PIC se mantiver elevada mesmo com nveis sricos adequados da medicao, ou se ocorrer hipotenso persistente, deve ser suspensa a infuso. Hiperventilao A hiperventilao deve ser empregada somente na situao de herniao transtentorial incipiente (com dilatao pupilar transitria, postura anormal, hipertenso inexplicvel ou bradicardia) ou HIC refratria, pelo risco de isquemia cerebral. A reduo da PaCO 2 para menos de 30 mmHg pode levar perda da autoregulao cerebral. Quando indicada a hiperventilao, o objetivo deve ser de manter a PaCO2 entre 30-35 mmHg inicialmente e entre 25-30 mmHg numa segunda etapa. importante evitar agressivamente PaCO 2 = 25 mmHg e, se obtido o controle da PIC, retornar lentamente normoventilao, pelo risco de HIC rebote 11,12. Corticosterides No existem estudos que mostrem vantagens em seu uso. No so recomendados na prtica clnica.

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intravascular. Atua por gerar gradiente osmtico na barreira hematoenceflica intacta, reduzindo o volume cerebral. Pesquisas realizadas em animais e em crianas mostraram que tanto o manitol quanto o NaCl 3% so eficazes na reduo da PIC, mas o efeito obtido com a infuso da soluo salina hipertnica mais acentuado e mais prolongado. Recomenda-se o uso de NaCl 3%, quando a PIC se mantm elevada (>25 mmHg) em vigncia de tratamento mximo, incluindo hiperventilao controlada e coma barbitrico27. O objetivo elevar o sdio at 160 mEq/l e manter a osmolaridade em torno de 330 mOsm/l. A administrao do NaCl 3% deve ser feita em infuso contnua, com controle do sdio srico a cada seis horas, respeitando-se o aumento mximo de sdio em torno de 15 mEq/l/dia. Peterson et al. sugerem a infuso contnua de NaCl 3%, variando de 0,1 a 1 ml/kg/h, dependendo da concentrao de sdio e da rao hdrica desejada. Para no ocorrer edema cerebral de rebote, deve ser evitada a queda rpida da osmolaridade. Na retirada, recomenda-se a diminuio mxima de 10 mEq/l/dia na concentrao do sdio srico. Agindo desta forma, o risco de desenvolvimento de mielinlise pontina, hemorragia cerebral e insuficincia renal aguda baixo9,26,28,29. Craniectomia descompressiva Embora exista na literatura a proposta de craniectomia descompressiva nas situaes de HIC refratria, no existe uma recomendao padronizada quanto ao seu emprego. Estudos mostraram melhores resultados quando empregada de maneira precoce (< 48 horas), em casos selecionados30. Hipotermia leve A hipotermia leve (32-34 C) tem se mostrado neuroprotetora em animais de experimentao. Diminui os nveis de aminocidos excitatrios na regio peritrauma. Pesquisas conduzidas em pacientes adultos mostram resultados conflitantes31. Enquanto estudos publicados no mostraram vantagens no uso desta teraputica, outros mais recentes sugerem benefcio com seu emprego. Esto em curso estudos visando demonstrar o potencial benefcio desta modalidade teraputica15. Dexanabinol um canabinide sinttico, no psicotrpico, antagonista no competitivo dos receptores NMDA (N-metil-Daspartato), que atua tambm como removedor de radicais txicos e inibidor da produo de fator de necrose tumoral. Observou-se reduo da HIC e da hipotenso sistmica, que, acrescidas s propriedades antiexcitatrias, antioxidantes e antiinflamatrias, torna o dexanabinol uma droga promissora no tratamento da HIC. Indicado nas primeiras seis horas do TCE grave. Encontra-se em fase de estudo clnico15.

Outras estratgias no tratamento da HIC Cloreto de Sdio a 3% Recentes estudos tm se voltado para o uso de soluo hipertnica de cloreto de sdio (NaCl 3%), que aumenta a osmolaridade com reduo da PIC, e mantm o volume

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A Figura 3 apresenta o algoritmo do manejo da hipertenso intracraniana.

craniana, permitindo que se busque normalizar a presso intracraniana, otimizar o fluxo sangneo cerebral e a presso de perfuso cerebral, prevenir os desequilbrios que exacerbam a leso secundria e evitar as complicaes associadas com o tratamento empregado. Apesar de significativos avanos no entendimento dos mecanismos de leso secundria, o prognstico a longo prazo de lactentes e crianas que sofreram TCE continua pobre.

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Figura 3 - Algoritmo do manejo da hipertenso intracraniana

Morbidade e mortalidade Nos ltimos 20 anos, houve significativo declnio na morbidade e mortalidade associadas ao trauma craniano em crianas. No entanto, continuam sendo mais elevadas do que em adultos, com pico na faixa de lactentes10.

Concluso Os objetivos no manejo da hipertenso intracraniana na infncia incluem: monitorizao criteriosa da presso intra-

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Endereo para correspondncia: Dra. Tnia Rohde Maia Av. Iguau, 165/405 Porto Alegre, RS Telefax: (51) 3334.1247 E-mail: taniamrm@uol.com.br