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NR-18-Anexo I - Ficha de Análise de Acidente

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ANEXO IFICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTE
Sem afastamento ( ) Com afastamento ( ) Fatal ( ) Doença do trabalho ( ) Data___/___/___
NR 18 – CONDIÇÕES E MEIO AMBIENTE DE TRABALHO NA INDÚSTRIA DA CONSTRUÇÃO
Empresa: ____________________________________________________________________________________CGC: ___________________________________Endereço (Sede/Matriz) ______________________________________________________________________________________________CEP: ___________________________Cidade: _______________________________________UF: ___________________________________________Endereço do estabelecimento (do acidente): ______________________________________________________________________________________________________________________CEP: ___________________________CGG do Estabelecimento: _____________________ Cidade: _______________________ UF: ________________SESMT no estabelecimento: Sim ( ) N.º de Componentes: ______ Não ( )Análise deste acidente: Técnica de Incidência ( ) Árvore de Falhas ( ) Categoria ou Classede Risco ( ) Outro, especifique: ______________________________________________________
Acidentado recebeu treinamento conforme item 18.28, da NR 18:
Sim ( ) Não ( )
1. Dados Pessoais:
1.1 Idade:Menos de 18De 18 a 20De 21 a 25De 26 a 30De 31 a 40De 41 a 50Mais de 501.2 Sexo:MasculinoFeminino1.3 NaturalCidade: _____________________UF: ________________________1.4 Estado CivilSolteiroCasado/AmasiadoDivorciado/SeparadoViúvo1.5 Número de filhosNenhum1 a 23 a 56 a 10Mais de 101.6 Formação escolarAnalfabeto1º Grau incompleto1º Grau completo2º Grau incompleto2º Grau completoSuperior1.7 Já sofreu outro tipo de acidenteNãoSim – apenas 1Sim – apenas 2Sim – mais de 21.8 Forma de recebimento do salárioHoristaMensalistaProdução/tarefaOutro, especifique: ____________________( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )
 
1.9 Fez exame médico pré-admissionalSimNão1.10 Possui exames médicos periódicos atualizadosSimNão
2. Dados profissionais
2.1 Função:AdministraçãoArmadorBombeiro/EncanadorCarpinteiroEletricistaEncarregado/MestreMecânico/MontadorOperador de equipamentoPedreiro/EstucadorPintorServenteOutro, especifique: _______________________2.2 Função anterior:A mesmaServenteTrabalhador ruralNenhumaOutra, especifique: _______________________2.3 Tempo na função atual (ano)Menos de 1De 1 a 3De 3 a 5De 5 a 10Mais de 102.4 Tempo na empresa atual (ano)Menos de 1De 1 a 3De 3 a 5De 5 a 10Mais de 102.5 Tempo de serviço na indústria de construção (ano)Menos de 1De 1 a 3De 3 a 5De 5 a 10Mais de 10( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )
 

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