CENTRO DE REHABILITACIN INFANTIL HOGA A.C. Bolivia 2337 Col. Desarrollo las Torres. Monterrey, N.L. C.P.

64930 Telefax: 83-49-63-13; 83-49-75-06 www.hoga.org.mx E-mail: contacto@hoga.org.mx

FORMULARIO DE SELECCIN PARA CANDIDATOS AL TALLER DE HABILIDADES EQUINAS Y PRINCIPIOS EN TRATAMIENTO DE HIPOTERAPIA: NIVEL 1
Para ser candidato al taller, es necesario diligenciar el formulario completo, anexar los documentos que certifiquen el nivel de estudios, las diferentes capacitaciones que haya tenido y copia de una identificacin con fotografa. El formato y los anexos (escaneados) deben ser enviado al correo electronico contacto@hoga.org.mx.
I. Datos Generales

Nombre Edad Fecha de Nacimiento

II. Domicilio

Apellidos Sexo Da Mes Ao

Calle Numero Exterior Colonia Ciudad Pas de Residencia Telefono Particular Correo Electronico
III. Nivel de Escolaridad

Numero Interior Codigo Postal Municipio

Telefono Mvil

Nivel de Estudios Postgrado

Licenciatura Maestra

Otros Estudios

IV. Datos laborales actuales

Institucin Calle Nmero Exterior Colonia Municipio Telefono Trabajo Pagina Web Correo Electrnico
V. Experiencia Laboral (3 ltimos aos)

Cargo

Nmero Interior Ciudad Codigo Postal Ext. Pas

VI. Experiencia en las terapias ecuestres

Si
Ha manejado pacientes con discapacidad en terapias ecuestres ? Ha recibido capacitacin en el rea de equitacin? Tiene conocimiento en alguna de las ramas de las terapias ecuestres? Ejerce en la actualidad alguna de las terapias ecuestres? ramas de las

No

Aos de Experiencia

Cuenta con alguna certificacin o aval en rea de terapias ecuestres? De ser afirmativa la respuesta especifique quienes lo certifican

Ao de Certificacin

Motivos por los cuales desea tomar este curso