FUNASA

VIGILNCIA AMBIENTAL EM SADE

Textos de Epidemiologia para Vigilncia Ambiental em Sade

Presidente da Repblica Fernando Henrique Cardoso Ministro da Sade Barjas Negri Presidente da Fundao Nacional de Sade Mauro Ricardo Machado Costa Diretor-Executivo George Hermann Rodolfo Tormin Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia Jarbas Barbosa da Silva Jnior Diretor do Departamento de Sade Indgena Ubiratan Pedrosa Moreira Diretor do Departamento de Engenharia de Sade Pblica Sadi Coutinho Filho Diretor do Departamento de Administrao Celso Tadeu de Azevedo Silveira Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional Antnio Leopoldo Frota Magalhes

Textos de Epidemiologia para Vigilncia Ambiental em Sade

Braslia, julho de 2002

 2002. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor: Assessoria de Comunicao e Educao em Sade - Ascom/Pre/FUNASA Diagramao, Normalizao Bibliogrfica, Reviso Ortogrfica e Capa: Ascom/Pre/FUNASA Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar Sala 517 CEP: 70.070-040 Braslia/DF Distribuio e Informao Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Fundao Nacional de Sade/MS SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 6 Andar, Sala 614 Telefone: (061) 226-0019/314-6555 - FAX (061) 226-6682 CEP: 70.070-040 - Braslia - DF Tiragem: 6.000 exemplares. Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Textos de epidemiologia para vigilncia ambiental em sade/coordenado por Volney de M. Cmara. Braslia: Ministrio da Sade: Fundao Nacional de Sade, 2002. 132 p. 1. Vigilncia Ambiental. I. Cmara, Volney de M. II. Brasil. Ministrio da Sade. III Brasil. Fundao Nacional de Sade.

Sumrio

1. Introduo .................................................................................................................................. 7 2. A Epidemiologia Ambiental .......................................................................................................... 9 2.1. Introduo ......................................................................................................................... 9 2.2. Sade ambiental: aspectos histricos e conceituais ............................................................. 9 2.3. Epidemiologia: aspectos hitricos e conceituais ................................................................. 11 2.4. A epidemiologia e o ambiente .......................................................................................... 12 2.5. O sistema de informao .................................................................................................. 15 2.6. Consideraes preliminares .............................................................................................. 17 2.7. Referncias bibliogrficas ................................................................................................. 17 3. Noes de vigilncia ambiental em sade: Conceitos, estrutura, concepo e modelo de atuao ................................................................................................................................ 19 3.1. Conceitos e noes .......................................................................................................... 19 3.2. Estrutura de vigilncia ambiental em sade ...................................................................... 21 3.3. Concepo e modelo de atuao da vigilncia ambiental em sade .................................. 23 3.4. Uso de indicadores em vigilncia ambiental em sade ...................................................... 24 3.5. Definio de prioridades .................................................................................................. 24 3.6. Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (Sinvas) ............................................. 25 3.7. Vigilncia e controle de fatores de risco biolgicos ............................................................ 26 3.8. Vigilncia e controle de fatores de risco no biolgicos ..................................................... 26 3.9. Arcabouo legal referente vigilncia ambiental em sade ............................................... 27 3.10. Investigao em um sistema de vigilncia ambiental em sade .......................................... 29 3.11. Avaliao de sade e de fontes de poluio ambiental ..................................................... 30 3.12. Sistemas de informao para vigilncia ambiental em sade ............................................. 34 3.13. Rede de laboratrios ........................................................................................................ 35 3.14. Inseres e articulaes da vigilncia ambiental em sade ................................................ 35 3.15. Referncias bibliogrficas ................................................................................................. 36 4. Toxicologia ambiental ................................................................................................................ 39 4.1. Exposio ambiental ......................................................................................................... 40 4.2. Classificao dos poluentes ambientais ............................................................................ 42 4.3. Toxicocintica ................................................................................................................... 46 4.4. Toxicodinmica ................................................................................................................. 55 4.5. Efeitos adversos sade .................................................................................................. 59 4.6. Avaliao da toxicidade .................................................................................................... 60 4.7. Avaliao de riscos ........................................................................................................... 63 4.8. Estgios seguros de exposio ......................................................................................... 65 4.9. Monitoramento ambiental ................................................................................................ 67 4.10. Monitoramento biolgico .................................................................................................. 70 4.11. Rede de laboratrios em toxicologia ................................................................................. 74 4.12. Referncias bibliogrficas ................................................................................................. 75 5. Introduo ao mtodo epidemiolgico: Clculo das taxas de morbidade e mortalidade e estudos epidemiolgicos descritivos ........................................................................................................ 79 5.1. A epidemiologia descritiva ................................................................................................ 79 5.2. Os estudos descritivos/indicadores de sade .................................................................... 82 5.3. A padronizao para interpretao de taxas .................................................................... 89

5.4. Tipos de variveis ............................................................................................................. 91 5.5. A anlise univariada dos dados descritivos ....................................................................... 91 5.6. A populao a ser estudada: Amostra ou censo? ............................................................. 93 5.7. Randomizao ................................................................................................................. 95 5.8. A coleta de dados nos estudos epidemiolgicos ................................................................ 98 5.9. Referncias bibliogrficas ................................................................................................. 98 6. Desenho de estudos epidemiolgicos analticos para vigilncia ambiental em sade .................. 99 6.1. O estudo seccional ou transversal .................................................................................... 99 6.2. O estudo coorte ............................................................................................................. 100 6.3. O estudo caso-controle .................................................................................................. 101 6.4. O estudo experimental ................................................................................................... 103 6.5. Erros e vcios no desenho dos estudos analticos ............................................................. 104 6.6. Anlise de dados nos estudos analticos ......................................................................... 110 6.7. Qui-quadrado(N) ........................................................................................................... 113 6.8. Teste t de student ............................................................................................................. 115 6.9. Anlise de varincia (One-Way) ....................................................................................... 115 6.10. Correlao e regresso .................................................................................................. 116 6.11. Referncias bibliogrficas ................................................................................................ 117 7. Elaborao de um banco de dados para programas de vigilncia ambiental em sade ............ 119 7.1. Epiinfo verso 6.04 ........................................................................................................ 119 7.2. Instalando o programa .................................................................................................. 119 7.3. Comando eped .............................................................................................................. 120 7.4. Entrada de dados (enter) ................................................................................................ 123 7.5. Programa de crticas (check) ........................................................................................... 124 7.6. Entrada de dados (enter) ................................................................................................ 125 7.7. Anlise de dados (analysis) ............................................................................................ 125 8. Roteiro para elaborao de projetos de pesquisa em epidemiologia ambiental ......................... 129 8.1. Introduo e/ou justificativa ........................................................................................... 129 8.2. Objetivos ........................................................................................................................ 129 8.3. Materiais e mtodos ....................................................................................................... 129 8.4. Metas e/ou produtos ...................................................................................................... 129 8.5. Instituio proponente ................................................................................................... 130 8.6. Equipe do projeto ........................................................................................................... 130 8.7. Cronograma .................................................................................................................. 130 8.8. Oramento ..................................................................................................................... 130 8.9. Aspectos ticos ............................................................................................................... 130 8.10. Referncias bibliogrficas ............................................................................................... 130 8.11. Anexos ........................................................................................................................... 130

Apresentao

O Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), por meio da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade (CGVAM), est disponibilizando para os profissionais do setor sade a primeira edio de Textos de Epidemiologia para Capacitao em Vigilncia Ambiental em Sade. O material elaborado tem como objetivo capacitar os profissionais das reas de vigilncia ambiental de estados, municpios e do Distrito Federal. Este trabalho foi realizado pelos professores e pesquisadores Volney de Magalhes Cmara (Nesc/UFRJ), Eduardo Macedo Barbosa (SMS/RJ e Petrobrs) Iracina Maura de Jesus (Sanam/IEC/FUNASA), Marisa Palcios (Nesc/UFRJ) e Maurcio Andrade Perez (Nesc/UFRJ). Diante do crescente amadurecimento tcnico e poltico da questo ambiental e da sua relao com a condio de sade humana, julgamos ser este material um instrumento valioso para a estruturao da vigilncia ambiental em sade no pas, apresentando aos profissionais conceitos e elementos na rea de epidemiologia, necessrios para o desenvolvimento de aes de vigilncia ambiental.

1. Introduo
A Epidemiologia uma disciplina indispensvel para a vigilncia ambiental em sade. Esse tipo de vigilncia necessita de um conjunto de informaes e aes que proporcionem o conhecimento, a deteco e a preveno de fatores determinantes e condicionantes do ambiente e interfiram na sade do homem, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle das doenas e agravos. Estas informaes se referem aos fatores e condies de risco existentes, as caractersticas especiais do ambiente que interferem no padro de sade da populao, as pessoas expostas, e os efeitos adversos sade. Todavia, a implantao da vigilncia ambiental em sade ainda incipiente no Brasil e alguns dos profissionais de sade, que esto envolvidos nesta atividade, possuem mais experincia com a Epidemiologia voltada para as doenas infecciosas e parasitrias de notificao compulsria, que tem uma abordagem diferente da Epidemiologia relacionada ao ambiente. Por outro lado, tambm encontramos alguns profissionais da rea de ambiente que no esto familiarizados com os conceitos e mtodos da epidemiologia. Neste sentido, este curso introdutrio e foi planejado para capacitar esses dois tipos de profissionais. Evidentemente no se pode discutir todas as questes que relacionam a epidemiologia ao ambiente em um treinamento de 40 horas. Sero priorizados os principais pontos de interesse para a vigilncia, que esto apresentados a seguir, sempre apoiados por textos elaborados especialmente para este curso. Durante a leitura dos textos, os participantes observaro que alguns aspectos histricos e conceituais so repetidos em mais de um dos documentos. Isto facilitar a utilizao de cada texto isoladamente, em futuras atividades didticas. Cabe tambm enfatizar que a epidemiologia uma disciplina nica, sendo aqui denominada como Epidemiologia Ambiental porque sua aplicao nos estudos sobre a relao entre o ambiente e a sade apresenta especificidades que justificam esta denominao. Na anlise da exposio a fatores e condies ambientais e dos efeitos conseqentes para a sade, o profissional da vigilncia ter que lidar com um grau de complexidade muito maior que o habitual, notadamente no desenvolvimento das investigaes e aes relacionadas s poluies ambientais por substncias qumicas. importante ainda esclarecer que este curso ter como tema central a poluio ambiental, dada a sua importncia para este tipo de vigilncia e por ser a rea de atuao da vigilncia que necessita de maior treinamento, ao contrrio daquelas relacionadas aos fatores biolgicos (vetores, hospedeiros, reservatrios e animais peonhentos) e a qualidade da gua para consumo humano, que dispem no Brasil de excelentes especialistas nos programas das secretarias e outras instituies voltadas para a vigilncia em sade. A relao da Epidemiologia com o ambiente e noes de conceitos, estrutura, concepo e modelo de atuao da Vigilncia Ambiental em Sade vai ser particularmente importante para aqueles que no tiveram a oportunidade de participar do Curso Bsico de Vigilncia Ambiental em Sade (CBVA). Ser realizado um exerccio que possibilitar que cada participante oferea aos demais, informaes sobre a experincia acumulada no seu local de trabalho, notadamente os principais fatores ou condies de risco ambiental de interesse para a sade e a estrutura existente para a vigilncia na sua rea de atuao. A toxicologia ambiental abrange informaes fundamentais para a o desenvolvimento da Epidemiologia, uma vez que sero abordadas questes da toxicologia dos poluentes, desde o momento em que esto no ambiente at o aparecimento dos efeitos adversos para a sade, por meio das quatro fases denominadas como exposio, toxicocintica, toxicodinmica e clnica. Os exerccios sobre toxicologia se referem a um poluente por grupo de participantes e serviro de base para o desenho dos estudos epidemiolgicos. Ser realizada uma introduo ao mtodo epidemiolgico, incluindo anlise das medies apropriadas para fins de vigilncia, clculo das taxas de morbidade e mortalidade e desenho de estudos epidemiolgicos descritivos. Como exerccio, ser feito o desenho de um estudo epidemiolgico descritivo a partir das informaes sobre a toxicologia do poluente ambiental discutidas anterioriormente. Sero discutidos os estudos epidemiolgicos analticos, incluindo a formao de grupos para estudo, a possibilidade de ocorrncia de vis e mtodos para anlise de dados. O desenho de um estudo analtico a partir do poluente utilizado nos dias anteriores ser o exerccio deste tema. Por ltimo os participantes sero convidados a elaborar um banco de dados em microcomputador para o armazenamento e anlise dos dados que iro compor um sistema de informao. Ser utilizado como programa o EPI INFO verso 6.04 e/ou 2000. Os participantes j familiarizados com este programa podero participar como monitores dos demais. Finalmente, antes do encerramento ser apresentado um roteiro para apoiar profissionais da vigilncia interessados em desenvolver projetos de Epidemiologia voltados para a relao entre o ambiente e a sade.
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2. A epidemiologia ambiental

2.1. Introduo
A Epidemiologia uma das inmeras disciplinas envolvidas nas discusses sobre a relao entre a sade e o ambiente. Neste captulo, trataremos de oferecer ao leitor uma viso geral do contexto no qual a Epidemiologia Ambiental se insere. Esse contexto abrange teorias quando focalizamos o conhecimento cientfico, importante para a compreenso de como utilizar, em que situaes e como analisar os resultados dos estudos epidemiolgicos em sade ambiental. Esse contexto tambm constitudo de prticas sociais que definem para que e para quem a Epidemiologia servir e que impacto social poderemos esperar de seu uso. Nos ltimos anos, tem sido observado um desenvolvimento bastante acentuado de estudos que procuram relacionar a sade ao ambiente. A ecologia e o desenvolvimento sustentvel so exemplos de questes que preocupam cidados e estudiosos de todo o planeta e mobilizam organizaes governamentais e no-governamentais em direo a aes em defesa do meio ambiente e da sade da humanidade. Legar s futuras geraes um ambiente mais saudvel tem sido um grande desafio da atualidade.

2.2. Sade ambiental: aspectos histricos e conceituais

A partir de 1972, na primeira conferncia da ONU sobre o meio ambiente, as questes ambientais foram aladas a merecedoras de preocupao e interveno dos estados e de uma certa articulao internacional. Desde ento, assistese a um processo de tomada de conscincia gradual e global o uso predatrio do planeta e de seus recursos pode inviabilizar a vida em sua superfcie. Nesse processo, ganham visibilidade as questes relacionadas pobreza contrastadas aos custos do uso racional dos recursos naturais, do desenvolvimento de novas tecnologias no poluentes e poupadoras desses recursos. Ganham relevo as disparidades entre pases centrais e perifricos. A Conferncia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, realizada em 1992, no Rio de Janeiro, consolidou nos princpios expressos na Declarao do Rio sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento alguns pontos importantes j apontados em 1972: a) o da sobrevivncia do planeta que se trata. Assim sendo, todos os pases so atingidos indistintamente. A responsabilidade de proteger o planeta para as geraes futuras , portanto, de todos, guardado o respeito eqidade como princpio de justia fundamental na distribuio dos nus da mudana de rumo do desenvolvimento em direo proteo ambiental; b) os seres humanos ocupam o centro das preocupaes o que coloca a sade humana no centro das preocupaes articulada ao ambiente e ao desenvolvimento; c) o desenvolvimento sustentvel almeja garantir o direito a uma vida saudvel e produtiva em harmonia com a natureza para as geraes presentes e futuras. assegurada a autonomia dos estados (em termos de liberdade e responsabilidade) na promoo do desenvolvimento econmico. O desenvolvimento deve responder eqitativamente s necessidades de desenvolvimento humano e ambientais das geraes presentes e futuras, o que introduz, de forma inequvoca, a associao entre o desenvolvimento, a proteo do ambiente (nosso lar), a preservao da sade e a promoo do bem-estar humanos de forma sustentvel, ao longo de geraes. Em termos internacionais, este o contexto no qual se coloca a discusso ambiental. A Rio-92 foi um marco onde foi aprovada a agenda 21, documento que estabelece uma srie de orientaes para integrao, no mbito mundial, das aes articuladas para o desenvolvimento sustentvel visando sade humana e proteo do ambiente. A partir da Rio-92, a Organizao Pan-Americana de Sade iniciou os preparativos para a Conferncia Pan-Americana sobre Sade, Ambiente e Desenvolvimento, tendo em vista elaborar um plano regional de ao no contexto do
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desenvolvimento sustentvel, articulando os planos nacionais a serem elaborados pelos diversos pases e apresentados na Conferncia que se realizou em outubro de 1995. O Brasil elaborou seu Plano Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Sustentvel Diretrizes para Implantao. Dividido em duas partes, o documento inicialmente faz um diagnstico da situao de sade e ambiente do pas e nele so expressas a gravidade e a complexidade do quadro epidemiolgico em que as doenas da pobreza se misturam s do desenvolvimento, situao de extrema pobreza de parcelas significativas da populao e a um quadro de grande degradao ambiental. Na segunda parte, as diretrizes, em linhas gerais apontam para a necessidade de articulao entre os vrios setores (sade, educao, saneamento, meio ambiente, trabalho, economia, etc.) e as instncias (federal, estadual e municipal) de governo; alm de contar com a participao da populao sem a qual no h controle social sobre o uso dos recursos e o desenvolvimento no ser sustentvel. a gesto democrtica e tica do espao urbano/rural/natural que poder garantir a sustentabilidade de qualquer modelo de desenvolvimento. A idia de sustentabilidade vincula-se justia social como eqidade, distribuio eqitativa de recursos e bens, o que impe a necessidade de aes para mitigar a pobreza, a fome e a desnutrio, necessrias para que haja vida saudvel para a humanidade no presente, aqui e agora e ao longo do tempo, para as futuras geraes. Tal idia s se sustenta, na prtica, com a compreenso de que todos os grupos sociais, os mais diversos e legtimos, muitos com interesses contraditrios entre si, podem se reunir em torno de um objetivo comum a sade da humanidade. Em torno desse objetivo, possvel construir metas e programas que tero que ser negociados nos espaos democrticos, garantida a incluso de todos os grupos de interesses. Nessa perspectiva, a condio de base para que possa haver perspectiva de incluso de grupos, em geral, excludos das decises de governo, a populao, que haja informao disponvel para todos. No se pode falar em integrao de setores, de participao da comunidade ou de programa de vigilncia sem a matria-prima bsica que a informao de sade. E a disciplina bsica que mais nos oferece meios para produzir as informaes acerca da sade da populao, em quantidade e qualidade, a Epidemiologia. No mbito da implantao do projeto Vigisus, particularmente um de seus braos, que de estruturao de um sistema de vigilncia ambiental em sade, a epidemiologia ambiental tem uma capital importncia. Assim nesse contexto, que aqui procuramos caracterizar, constitudo de prticas sociais historicamente delineadas, a Epidemiologia se apresenta como instrumento capaz de auxiliar a tomada de decises em todas as esferas e pelos grupos de interesses envolvidos nas questes de sade e ambiente. Do ponto de vista do conhecimento, o contexto abrange teorias e conceitos que nos auxiliam na compreenso de como utilizar, em que situaes e como analisar os resultados dos estudos epidemiolgicos em sade ambiental. O campo do conhecimento no qual se situa a questo das relaes sade/ambiente, que denominamos de produo, ambiente e sade, multidisciplinar, necessariamente, e comporta uma infinidade de abordagens e articulaes interdisciplinares e transdisciplinares. Nesse sentido, convm explicitar alguns conceitos e noes que nos orientam nesse campo. Compreendemos que o ambiente produzido por processos ecolgicos conduzidos pela sociedade por meio das tecnologias e tcnicas com as quais os humanos interagem com a natureza. So esses ambientes que podem configurar situaes de risco para a sade e qualidade de vida dos humanos (Tambellini , 1996). O modelo conceitual, que se pretende adotar, baseia-se no entendimento de que as questes relacionadas s relaes entre sade e ambiente devem ser pensadas como integrantes de sistemas complexos. Um problema de sade, uma epidemia de diarria em uma determinada populao, ou uma situao de risco ambiental para a sade humana, como um depsito de resduos perigosos em rea urbanizada, s podem ser tratados adequadamente se considerarmos os sistemas complexos que os contm. Pensar complexo, como define Morin (1999), antes de tudo diferenciar e juntar, complexus significa o que tecido junto (Morin, 1999:33). Pensar complexo se ope forma tradicional de conhecimento que separa e reduz. Em sade ambiental, no importa que problema tomemos como exemplo; se a tentativa for de reduzir o problema ao mbito de uma disciplina, certamente no encontraremos possibilidade de gerar conhecimento que auxilie a interveno. Pensar na complexidade das situaes ambientais ou problemas de sade a elas relacionados, significa pensar nos elementos que se articulam entre si dinamicamente conformando situaes sempre mutantes, que vo construindo, com seu movimento prprio a sua prpria histria. A compreenso desse movimento e dessa histria o que permite uma interveno eficaz em situaes de risco.

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Tomemos o exemplo da diarria que fizemos referncia logo acima. Em um determinado momento h um aumento do nmero de casos de diarria em uma dada comunidade. Vejamos quais podem ser os elementos componentes da situao. A contaminao da gua pelo esgoto, a desnutrio crnica favorecendo o aparecimento e a gravidade da diarria, so fatores em uma comunidade que tem uma situao socioeconmica bastante desfavorvel, grau de escolaridade baixo que favorece a falta de informao sobre higiene pessoal e formas de proteo sade. A comunidade se instalou nesse lugar recentemente atrada pela indstria que se instalou nas proximidades, so famlias que vm todas de um mesmo lugar e tm uma histria de lutas, uma capacidade de mobilizao e solidariedade intensas, o que pode favorecer o encontro de solues. Assim, poderamos ir longe num exerccio de encontrar todos os elementos que, no conjunto, nos possibilitam compreender essa determinada situao da diarria na nossa comunidade hipottica e ainda identificar reas de interveno. Note que cada um dos elementos se articula com os demais e o conjunto deve ser pensado em permanente movimento. Assim como nesse exemplo pensamos na construo de um sistema com elementos locais, no mbito da comunidade. Podemos pensar em crescente organizao da instncia local, da municipal, da estadual, da nacional e at da planetria. Cada uma dessas instncias encontra-se em profunda articulao com as demais. Voltando nossa comunidade hipottica, ela est localizada em um municpio com uma tradio rural intensa e a primeira fbrica a ser instalada. Os poderes executivo e legislativo locais aplaudem a iniciativa posto que abrir novos empregos e recursos para o municpio. Na instncia estadual, observa-se grande disparidade entre as regies com uma distribuio de recursos bastante concentrada em poucos municpios da regio metropolitana. Na instncia nacional, a disparidade ainda se intensifica e no mbito planetrio observa-se uma certa diviso da produo em que nos pases perifricos so instaladas as indstrias que mais poluem numa clara explorao da vulnerabilidade desses pases, conferida pela situao de misria absoluta de parcelas significativas de suas populaes. Cada uma dessas instncias, aqui postas superficialmente, podem ser pensadas como sistemas cujos elementos interatuam entre si e com o problema de sade ou situao de risco ambiental que queremos enfrentar. Tais elementos, componentes dos sistemas, podem ser hierarquizados, conforme a proximidade, a viabilidade e o grau de influncia sobre o problema que estivermos focalizando. Na nossa comunidade hipottica, a curto prazo pode no ser vivel uma alterao significativa do grau socioeconmico mas pode ser possvel consertar a tubulao do esgoto, conseguir recursos para oferecer escola e merenda de qualidade para as crianas diminuindo o grau de desnutrio, etc. Quando pensamos na contribuio da Epidemiologia, temos que considerar essa compreenso da articulao entre produo/ambiente/sade com toda sua complexidade. Quando citamos Morin acima para criticar a reduo operada pelas disciplinas, o fizemos para chamar a ateno para o fato de que o objeto da sade ambiental as relaes entre sade e ambiente no redutvel a uma disciplina. Coloca-se a necessidade de utilizao de todo o conhecimento que a Epidemiologia tem gerado, sem perder de vista seus limites, para enriquecer o conhecimento e o poder de interveno no campo das relaes entre sade e ambiente.

2.3. Epidemiologia: aspectos histricos e conceituais

Desde o sculo XVI, encontram-se referncias de estudos que procuram correlacionar condies ambientais sade, mas com a Revoluo Francesa que a preocupao com a sade das populaes ganha maior expresso e passa a ser objeto de interveno do estado. Entre os marcos da histria da sade coletiva esto o surgimento da medicina urbana na Frana de 1789 (isolamento de reas miasmticas, os hospitais e cemitrios), a criao da polcia mdica na Alemanha (regras de higiene individual para controle das doenas), os estudos de Alexandre Louis de morbidade na Inglaterra e EUA, o surgimento da Medicina Social designando, de uma forma genrica, modos de tomar coletivamente a questo da sade e o estudo de John Snow (Almeida Filho, 1989). Esse ltimo estudo, realizado na cidade de Londres de 1854, referncia obrigatria na histria da Epidemiologia. Snow, que estudou algumas epidemias de clera, tido como o pai da Epidemiologia com a utilizao de um mtodo indutivo associado ao estudo da epidemia. Segundo Rojas (1978), a linha de raciocnio de Snow ilustra o mtodo epidemiolgico que ento nascia. Nesse estudo ele pde associar a mortalidade por clera fonte abastecedora de gua, e formular uma hiptese de que microorganismos presentes na gua seriam responsveis pela doena. Com esses estudos ele pde construir toda a rede de transmisso da doena mesmo antes da descoberta do bacilo da clera. A descoberta dos microorganismos imprimiu um grande impacto s pretenses de desenvolvimento da Epidemiologia, atrelando-a s cincias bsicas da rea mdica, retardando sua constituio como disciplina autnoma e
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afastando-a da perspectiva ambiental com a qual ela nasce. O termo Epidemiologia foi inicialmente atribudo ao estudo descritivo das epidemias. Mais tarde, o raciocnio estatstico introduzido nas investigaes epidemiolgicas e o objeto da Epidemiologia passou a ser cada vez mais diversificado, expandindo seus limites para alm das doenas infecciosas. O declnio da hegemonia da medicina cientfica a partir da dcada de 1930 possibilitou o ressurgimento do social como determinante de doena. A Epidemiologia se desenvolveu como disciplina, destinada ao estudo dos processos patolgicos da sociedade. A dcada de 1950 assistiu a uma consolidao da disciplina com aperfeioamento dos desenhos de pesquisa, estabelecimento de regras bsicas da anlise epidemiolgica, fixao de indicadores tpicos (incidncia e prevalncia), conceito de risco, desenvolvimento de tcnicas de identificao de casos e identificao dos principais tipos de bias. Na dcada de 1960, com a introduo da computao eletrnica, as perspectivas da Epidemiologia se ampliaram e foram introduzidas anlises multivariadas no controle das variveis confundidoras e a possibilidade de trabalhar com grandes bancos de dados. Enfim instalou-se uma verdadeira revoluo tecnolgica nessa rea. Os modelos matemticos surgem na dcada de 1970, uma aproximao cada vez mais fina com a Matemtica. Com as transformaes que a Epidemiologia vem sofrendo ao longo de sua histria, o modelo bsico de anlise epidemiolgica mantm-se baseado no modelo etiolgico. O que se busca colocar em evidncia uma associao entre varivel independente e fenmeno de sade. Inicialmente buscavam-se causas e relaes causais entre varivel e sade. Num processo de adaptao e incorporao de novos objetos, das doenas com as quais se podia determinar uma causa (para haver doena preciso que o microorganismo esteja presente), a Epidemiologia passa a se ocupar tambm das doenas no infecciosas determinadas por uma rede de fatores causais. Os fatores de risco so, ento, propostos como determinantes de doena (Goldberg, 1990). Com a aplicao desses conceitos ao campo da sade ambiental, so desenvolvidos estudos que procuram associar fatores de risco ambientais e efeitos adversos, determinando grupos de risco segundo exposies variadas, entre outras.

2.4. A epidemiologia e o ambiente

Com a preocupao com a finitude dos recursos naturais, e a consolidao da compreenso do papel central dos processos produtivos como fontes de risco para o ambiente e, conseqentemente, para a sade humana, a Epidemiologia vem contribuir para tornar evidente a relao entre ambiente e agravos sade. Oferece tanto a possibilidade de calcular riscos pela exposio a determinados poluentes ambientais como tambm a implantao de programas de interveno e mitigao de riscos, tais como sistemas de vigilncia, monitoramento ambiental, por exemplo. Essa aplicao dos conceitos e teorias construdos no interior da disciplina s questes de sade ambiental levantaram alguns desafios adicionais e especficos, como analisados a seguir. Seno vejamos: 2.4.1. A especificidade do objeto Os processos produtivos compreendem atividades que incluem a extrao das matrias-primas, sua transformao em produtos, o consumo destes produtos e, finalmente, o seu destino final sob a forma de resduos. Em todas essas atividades so geradas situaes de risco, tanto para a populao trabalhadora, quanto para a populao em geral. O progresso tecnolgico, se por um lado aliviou grande parte da sobrecarga dos trabalhadores e, em certa medida, os protegeu do desgaste acentuado observado nos primrdios da industrializao, por outro tem acrescentado novos riscos no s queles que trabalham nas fbricas, mas a toda a populao. Uma infinidade de substncias novas so lanadas a cada ano nos diversos processos de trabalho. A cada nova formulao se alteram as conseqncias sobre a sade humana e as caractersticas da contaminao ambiental. A velocidade com que so introduzidas novas substncias no mercado, no acompanhada pelo conhecimento de sua toxicidade. Mesmo se tratando de substncias tradicionais, somente uma pequena parcela se encontra suficientemente estudada. Acrescente-se o fato de que os efeitos crnicos de baixa dose so praticamente desconhecidos para a quase totalidade das substncias. Esses so motivos que fazem com que as fontes de risco de origem qumica adquiram importncia crucial para avaliao e interveno e desafiam a Epidemiologia a dar respostas.

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Podemos ainda considerar os agentes biolgicos e a contaminao da gua de consumo por esgoto, ou ainda as condies ambientais que favorecem a proliferao de vetores. So todas questes ambientais que trazem srios impactos sobre a sade humana, a reivindicar uma abordagem diferenciada e especfica da Epidemiologia. 2.4.2. A interdisciplinaridade Uma primeira questo metodolgica a ser observada na realizao de estudos sobre riscos ambientais que esta abordagem deve ser necessariamente multidisciplinar e conduzida por equipes multiprofissionais. Quando apresentamos os aspectos conceituais no incio do captulo, centramos na complexidade dos problemas de sade relacionados ao ambiente. Vejamos um exemplo de aplicao do pensar complexo a um estudo epidemiolgico na rea de sade ambiental. Foi um estudo realizado para avaliar a exposio e efeitos causados pelas emisses atmosfricas de mercrio metlico provenientes de lojas que comercializam ouro na populao residente e no ocupacionalmente exposta do municpio de Pocon, estado do Mato Grosso (Cmara et. al, 2000). No processo de extrao do ouro da natureza, a formao de amlgama com o mercrio metlico uma etapa essencial. Posteriormente este amlgama queimado, purificando o ouro e liberando mercrio para a atmosfera, que se deposita no ambiente. O ouro produzido no garimpo ainda contm cerca de 3% a 5% de mercrio em sua composio, e por este motivo, nas lojas onde comercializado, requeimado, possibilitando a exposio ao mercrio para os trabalhadores das lojas e, por emisso pelas chamins, tambm para a populao residente. importante salientar a contribuio de diversos campos do conhecimento nas diversas fases do estudo, desde o desenho anlise e discusso dos resultados: a meteorologia indicou a direo dos ventos necessria para o desenho do plano amostral; a geoqumica a distncia de at 400 metros a partir das lojas como de maior risco para depsito de mercrio no solo; a nutrio o padro diettico para afastar a possibilidade da exposio ser em virtude da ingesto de peixes poludos por metil-mercrio; a ictiologia na seleo dos peixes para dosagem de metil-mercrio; a odontologia para minimizar a possvel influncia do nmero de amlgamas dentrias nos resultados, entre outros. Na medicina, por exemplo, foi necessria assessoria de clnico geral, neurologista, nefrologista e pediatra na elaborao do questionrio para avaliao dos sintomas e queixas, bem como no roteiro do exame clnico. Esse exemplo mostra, com toda fora, a complexidade das situaes que envolvem sade e ambiente e a necessidade de uma ampla articulao interdisciplinar no processo de gerao de conhecimento. 2.4.3. A complexidade das situaes de risco Tal complexidade das situaes se reflete na especificidade metodolgica dos estudos nessa rea, particularmente no que se refere s variveis a serem estudadas. De forma mais sistemtica, podemos reconstruir as situaes que envolvem as relaes sade-ambiente a partir dos elementos que as compem classificando-os em variveis relacionadas com o poluente, ambiente, populao exposta e infra-estrutura do setor sade. Quanto ao poluente, elevado o nmero de variveis que devem ser levadas em considerao no desenho e desenvolvimento dos estudos e pode-se incluir: tipo, fonte, concentrao, poder de volatilizao, odor, local, disperso, padro de ocorrncia, estado fsico, cintica ambiental, disperso, tipo de solubilidade, transformao (biodegradabilidade, sedimentao, ao de microorganismos, adsorso a partculas, interao com outras substncias), persistncia ambiental, vias de absoro, distribuio, biotransformao (oxidao, reduo, hidrlise, acetilao, metilao, conjugao), acumulao, tempo de latncia, vias de eliminao, tipos de efeitos adversos, entre outros. importante observar que a simples troca de um radical da substncia qumica pode alterar completamente o desenho de um estudo para avaliar exposio. Ainda utilizando o mercrio como exemplo, o mercrio metlico tem o seu monitoramento biolgico realizado principalmente pela anlise dos seus teores em amostras de urina, enquanto que no caso do metil-mercrio, o tipo de amostra prioritria o cabelo. Quanto ao monitoramento ambiental, o ar utilizado principalmente para avaliar poluio por mercrio metlico, e quanto biota, os peixes so utilizados para medir exposio ao metil-mercrio. Ainda sobre os poluentes, qualquer avaliao de risco deve levar em conta o melhor local para a coleta das amostras para anlise. Neste caso, a freqncia de sua ocorrncia, sua cintica ambiental, a persistncia no ambiente, a capacidade de biotransformao, vias de penetrao no organismo, so aspectos importantes para esta coleta.
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No que diz respeito s caractersticas do ambiente no qual o poluente est presente, destacam-se aquelas variveis que se referem s condies hidrogrficas, geolgicas topogrficas e meteorolgicas, tais como: aspectos fsico-qumicos dos compartimentos ambientais, temperatura, ventos, umidade, permeabilidade dos solos, drenagens, concentrao populacional, vegetao, guas superficiais e profundas, etc. Como exemplos pode-se citar a importncia dos ventos na disperso dos poluentes; a possibilidade de diminuio da exposio por via respiratria de substncias como a slica livre em ambientes umidificados; as caractersticas das condies topogrficas para contaminao de lenis freticos; e o papel do pH para a ocorrncia ou no de metilao de compostos mercuriais. Quanto s variveis de interesse relativas populao exposta, deve-se levar em considerao, entre outras, sexo, idade, susceptibilidade individual, grupos especiais, estado nutricional, raa, escolaridade, caractersticas socioeconmicas, ocupao, padres de consumo, hbitos e doena prvia. Uma pessoa que apresenta um bom padro de condies de vida, boa alimentao e acesso a informaes, ter um risco menor de exposio para muitos fatores adversos do ambiente para a sade e que so caractersticos de reas de baixa situao socioeconmico. Alm disso, existem grupos especiais de maior risco, por exemplo, crianas e adolescentes, por estarem em fase de desenvolvimento fsico, idosos pela diminuio da resistncia orgnica e, especialmente, gestantes, uma vez que um grande nmero de substncias qumicas podem atravessar a barreira placentria e causar leses congnitas. Do mesmo modo, deve-se dar prioridade na proteo das mulheres em perodo de amamentao, visto que uma grande quantidade de substncias perigosas podem ser eliminadas do organismo pelo leite materno. Por fim, deve-se levar em considerao as variveis relacionadas infra-estrutura dos setores de sade e ambiente necessrios para a o desenvolvimento de qualquer avaliao de risco, e que incluem, entre outros, recursos humanos, equipamentos, apoio laboratorial, programas de preveno e controle, programas de reabilitao, seguridade social, etc. Como pode ser observado do estudo citado, a equipe de pesquisa interessada em avaliar risco em sade ambiental dever contar com a participao de profissionais de diversas origens, desde o desenho do estudo s recomendaes visando proteo da sade. O conhecimento gerado nas mais diversas reas indispensvel, particularmente, como se pretendeu mostrar acima, nos aspectos especficos relacionados com algumas variveis epidemiolgicas para avaliar risco particularmente o relacionado aos agentes qumicos que poluem os diversos compartimentos ambientais. No s no desenho de estudo epidemiolgico, de tipo descritivo ou de teste de hiptese que as questes da complexidade se apresentam com toda a fora. A epidemiologia, como dissemos anteriormente, trabalha com informao, avaliando e produzindo informao. Um exemplo de aplicao, rea de interveno direta da Epidemiologia, a Vigilncia Epidemiolgica, de onde se origina a concepo de vigilncia ambiental em sade, que veremos com mais detalhes no prximo captulo. Por ora fiquemos com a idia de que vigilncia implica em avaliar sistematicamente ao longo do tempo, monitorar. Para isso necessrio um sistema de informao.

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2.5. O sistema de informao

O sistema de informao para a Vigilncia Ambiental se assenta numa certa hierarquia de pressupostos. A partir dos dados, so feitas estatsticas e destas indicadores, num processo de consolidao orientado, necessariamente, pelo modelo de compreenso que discutimos anteriormente. Tendo em mente os elementos que compem as situaes de risco ambiental para a sade humana, a partir da hierarquizao das variveis, estabelecem-se os indicadores. Indicadores so parmetros que permitem, quantitativa ou qualitativamente, ter idia de uma dada situao ambiental ou de sade. Quadro 1-II - Critrios de escolha dos indicadores em sade ambiental Os indicadores devem ser: De aplicabilidade geral - diretamente relacionados a uma questo especfica de interesse da sade ambiental; - baseados em uma associao conhecida entre ambiente e sade; - relacionados a condies ambientais e/ou de sade que so passveis de controle; - sensveis a mudanas nas condies de interesse. Cientificamente slidos - imparciais e representativos das condies de interesse; - cientificamente confiveis para que sua confiabilidade ou validade no sejam postas em dvida; - baseados em dados de qualidade conhecida e aceitvel; - resistentes e no vulnerveis a pequenas mudanas na metodologia/escala usada para sua construo; - consistentes e comparveis, independentemente de tempo e espao. Aplicveis pelos usurios: - baseados em dados que estejam disponveis a um custo-benefcio aceitvel; - facilmente compreensveis e aplicveis por usurios potenciais; - aceitveis pelos interessados.
Fonte: OMS (1998) - Indicadores para o estabelecimento de polticas e tomada de deciso em sade ambiental, mimeo.

Os indicadores so a expresso do modelo explicativo dos problemas de sade e/ou ambientais. Neste sentido, a proposta da OMS (1998) sistematiza a idia que procuramos desenvolver sobre a complexidade dos problemas de sade ambiental e hierarquizao dos elementos dos sistemas que os contm. Essa proposta foi incorporada pela FUNASA, rgo responsvel pela estruturao e desenvolvimento do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade em nosso Pas (Maciel et. al. 1999 e FUNASA, 2000). A OMS prope uma classificao dos indicadores segundo sua insero na estrutura do sistema. Desta forma eles podem ser indicadores de fora motriz, presso, situao, exposio, efeito e aes, conforme mostrado na figura 1-II.

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Figura 1-II - Esquema conceitual para o desenvolvimento de indicadores de sade e ambiente (EPSEEA Conrvalan et al, 1996)

Foras Motrizes
Crescimento populacional Desenvolvimento econmico Tecnologia

Aes
Poltica econmica Poltica social Tecnologias limpas

Presso
Produo Consumo Emisso de poluentes Gerenciamento de riscos

Situao
Riscos naturais Disponibilidade de recursos Graus de poluio Monitoramento e Melhoria ambiental

Exposio
Exposio externa Dose absorvida Dose no rgo alvo Educao Equipamentos de Proteo individual

Efeito
Bem -estar Morbidade Mortalidade Tratamento

Fonte: FUNASA - Curso Bsico de Vigilncia Ambiental em Sade (CBVA) - set/2000.

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O modelo proposto pela OMS ajuda a organizar a vigilncia dos problemas de sade ambiental. importante ter em conta que a identificao dos problemas passa por uma srie de consideraes. preciso entender esse modelo como um processo que dever ocorrer em todas as instncias, da local nacional, de forma articulada, considerando a autonomia de cada instncia e entendendo o processo de estruturao do sistema de informao como trabalho cooperativo.

2.6. Consideraes preliminares

Torna-se evidente, a partir dessa descrio, que a constituio de um sistema capaz de gerar todas as informaes necessrias no pode prescindir no s da participao de uma equipe multidisciplinar como tambm da articulao com diversas instncias governamentais e organizaes da sociedade civil, alm da tradicional rede de informaes da vigilncia epidemiolgica (rede de servios de sade via notificao, sistema de informao sobre mortalidade, busca ativa e investigao de casos pela rede de ateno primria, etc.). Em cada uma das instncias, local, municipal, ou nacional, a participao dos mais amplos setores indispensvel (sade, educao, meio ambiente, indstria e comrcio, etc.), na esfera do governo, da iniciativa privada e das organizaes da sociedade civil. Localizamos, assim, duas questes absolutamente indispensveis e indissociveis: participao e informao. O planejamento e a gesto das aes de proteo e promoo da sade ambiental devem ser democrticos, participativos desde a escolha e priorizao dos problemas a serem enfrentados, e em toda a conduo do processo (desde a escolha dos indicadores, como constru-lo, a partir de que dados, de quais fontes, se cada fonte confivel, etc.) Em cada instncia, a participao da populao e suas organizaes um fator que confere ao sistema maior confiabilidade das informaes (desde que todo o processo seja transparente) e maior eficcia das aes. Quanto aos setores implicados nas questes que dizem respeito sade ambiental, o setor sade vem se estruturando nas trs esferas governamentais para as aes de vigilncia e construo de um sistema de informaes em sade ambiental. Hoje, esse setor possui alguns sistemas de informaes em operao (sistemas de informaes hospitalares e ambulatoriais SIH/SUS SIA/SUS e o de Mortalidade (SIM) disponibilizados pelo Datasus; Sistema de notificao de agravos (Sinan) pelo Cenepi entre outros, alm dos sistemas locais). O setor ambiental possui estruturas independentes nas trs instncias de governo, o Ibama na instncia Federal, no Rio de Janeiro, a Feema, e a Cetesb em So Paulo. So estruturas que controlam as alteraes ambientais seja licenciando o funcionamento de uma fbrica, por exemplo, mediante estudos de impacto ambiental, ou monitorando o grau de poluio do ar. O setor Trabalho responsvel, por meio das delegacias regionais, pela fiscalizao dos ambientes de trabalho. A contribuio da Epidemiologia para a vigilncia ambiental em sade se revela, no s pelo desenvolvimento de conceitos e mtodos, mas tambm por oferecer sua estrutura para o monitoramento dos riscos e agravos sade de origem ambiental. Alm disso, particularmente no que diz respeito aos agravos de origem ambiental por agentes qumicos, a Epidemiologia vai nos auxiliar, como veremos ao longo do curso, a refinar as informaes disponveis sobre os agravos sade provenientes de substncias qumicas. Tanto ajudando a estabelecer nexo causal entre agente e efeito, quanto curvas de dose resposta, por meio da anlise de dados monitorados, referentes aos diversos aspectos da populao, do agente e do ambiente (estudos observacionais prospectivos).

2.7. Referncias bibliogrficas

Almeida Filho N. Epidemiologia sem nmeros: uma introduo crtica cincia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Editora Campus; 1989. Cmara VM, Corey G. Epidemiologia e meio ambiente: o caso dos garimpos de ouro no Brasil. Mxico: OPS; 1992. Cmara VM, Tavares LMB, Filhote MIF, Malm O, Perez MA. A Program for the control of indoor pollution by metallic mercury. Environmental Research 2000; 83 (2): 110-116. Cmara VM. Produo e ambiente: aspectos conceituais e metodolgicos para a sade coletiva. In: V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1997; guas de Lindia.

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Corey G. Vigilncia em epidemiologia ambiental. Mxico: ECO/OPS/OMS; 1988. Srie Vigilncia no. 1. pp 193. Fundao Nacional de Sade. Curso Bsico de Vigilncia Ambiental em Sade CBVA. Braslia: FUNASA. No prelo ago/set. 2000. Goldberg M. Este obscuro objeto da epidemiologia. In: Costa DC. Epidemiologia: teoria e objeto. So Paulo: Hucitec; 1990. Maciel Filho A, Ges Jr C, Cancio J, Oliveira M, Costa SS. Indicadores de vigilncia ambiental em sade. Informe Epidemiolgico do SUS 1999; 8(3):59-66. Morin E. Por uma reforma do pensamento. In: Pna-Veja A, Nascimento EP (orgs). O Pensar Complexo. Rio de Janeiro: Garamond; 1999. Organizao Mundial da Sade. Indicadores para o estabelecimento de polticas e a tomada de deciso em sade ambiental. No prelo 1998. Organizacin de las Naciones Unidas. Declaracin de Rio sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo. Disponible en http://www.un.org/esa/sustdev/agenda21sp/riodeclaration.htm. Rojas E. Epidemiologa. Buenos Aires: Editorial Intermdica; 1978. Tambellini AT. Notas provisrias sobre uma tentativa de pensar a sade em suas relaes com o ambiente. Fiocruz: por uma Rede Trabalho, Sade e Modos de Vida no Brasil 1996 jun.; 2(1-2):12-6.

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3. Noes de vigilncia ambiental em sade: conceitos, estrutura, concepo e modelo de atuao

3.1. Conceitos e noes

da natureza da epidemiologia o seu envolvimento interdisciplinar. Esta rea do conhecimento utiliza o mtodo cientfico para atingir seus objetivos no estudo da distribuio e determinantes do estado de sade-doena, incapacidade, morbidade e mortalidade nas populaes. A epidemiologia oferece os instrumentos metodolgicos para orientar o processo da vigilncia ambiental em sade. Neste contexto, esta disciplina tem sido denominada de epidemiologia ambiental, tendo em vista algumas caractersticas prprias que se verificam em sua aplicao nos estudos sobre a relao entre o ambiente e a sade. A epidemiologia ambiental utiliza informaes sobre os fatores de risco existentes (fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e psicossociais); as caractersticas especiais do ambiente que interferem no padro de sade da populao; as pessoas expostas; e, os efeitos adversos sade (destacadamente doenas e acidentes). Pode-se dizer que os pressupostos que norteiam a vigilncia ambiental em sade fazem parte dos antecedentes histricos da prpria epidemiologia, na medida em que povos antigos j atribuam a fatores ambientais a ocorrncia de epidemias e mortes em suas regies. Realmente, a preocupao com o ambiente e sua importncia no aparecimento de doenas fato histrico, ainda que vrias idias sobre essa relao tenham se mostrado equivocada posteriormente. Na antigidade, destaca-se a contribuio de Hipcrates, com seus ensaios sobre a importncia dos ares, guas e lugares, como determinantes de diferenas na morbidade dos indivduos. Na Europa do sculo quatorze, a peste bubnica tornara-se uma pandemia exigindo aes no intuito de controlar a disseminao da doena e uma das medidas para esse fim foi o estabelecimento de quarentena para os navios que aportavam em algumas cidades da Europa. Nesse momento, a observao de que fatores como a migrao de contingentes humanos, bem como caractersticas ou mudanas de condies do ambiente influenciavam na propagao das doenas, tornou-se muito importante para se levantar quais tipos de medidas poderiam ser tomadas acerca do problema. A relao histrica da epidemiologia com questes ambientais tambm ilustrada em trabalhos clssicos como o de John Snow, na Londres do sculo XIX, em seu estudo sobre a transmisso da clera e o papel das guas de abastecimento, como veculo de propagao da doena. Quando afirma em sua concluso que as fezes dos doentes de clera misturamse com gua usada para beber ou para consumo domstico, seja atravessando o terreno que rodeia os poos ou cisternas ou ainda correndo por canais que desguam em rios onde algumas vezes populaes inteiras se abastecem de gua, o autor pressupe a importncia do agente ambiental facilitador da exposio (a gua), no cenrio da manuteno e reproduo da epidemia. Muitas doenas que afetam o homem possuem um substrato causal, condicionante ou desencadeante que de carter ambiental. No entanto, foi em ambientes de trabalho que inicialmente detectou-se o aparecimento de problemas de sade, associados a riscos toxicolgicos pela poluio qumica do ambiente. Atualmente, as preocupaes acerca dos riscos ambientais e efeitos sobre a sade humana voltam-se cada vez mais tambm para as populaes em geral, no expostas ocupacionalmente. Problemas ambientais de diversas magnitudes, que acarretaram danos sade de populaes ou grupos populacionais, tm sido registrados ao longo do ltimo sculo. O acidente de Minamata (Japo), na dcada de 1950, um dos mais conhecidos. A poluio da Baa de Minamata, por mercrio orgnico proveniente da indstria que produzia acetaldedo, levou ao surgimento de milhares de casos de intoxicao e ocorrncia da sndrome que ficou conhecida como Doena de Minamata. Ainda em relao exposio ao mercrio como contaminante ambiental, destaca-se no Brasil o caso dos garimpos de ouro na regio amaznica, onde trabalhadores esto expostos ocupacionalmente ao mercrio metlico, enquanto as populaes ribeirinhas so expostas por meio da ingesto de pescado, contendo teores elevados de mercrio orgnico. Os estudos atuais sobre a questo do mercrio na regio levantam a importncia de diversos fatores ambientais, como a formao do solo, queimadas, lixiviao, desflorestamento, deslocamento de massas de ar, etc., na disponibilizao do mercrio, inclusive natural, para o meio ambiente (Santos et. al., 2000).
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Um aspecto importante da preveno e controle de riscos sade por exposio a poluentes o estabelecimento de normas de qualidade para fatores ambientais e limites de exposio. Os estudos toxicolgicos experimentais so muito utilizados para esse fim, porm a modificao ou elaborao desses referenciais normativos tambm ocorre como resposta a acontecimentos envolvendo seres humanos, como foi o caso do acidente nuclear de Chernobyl, a partir do qual foram elaborados recomendaes referentes poluio radioativa de alimentos. No Brasil tambm bastante conhecido o caso do acidente em Goinia, com o elemento radioativo Csio 137, quando em 1987 um grupo de pessoas foi exposto acidentalmente ao produto, pelo contato com a cpsula que o continha (que estava abandonada nas dependncias de um hospital desativado). As pessoas expostas apresentaram leses muito graves, havendo inclusive bitos e, em virtude do fato de terem transportado o que pensavam ser sucata, acabaram propagando a exposio a outros indivduos. Tem sido cada vez mais freqente a ocorrncia de acidentes ecolgicos e problemas de poluio de forma localizada que tambm representam impactos nocivos para o meio ambiente e os seres vivos. Exemplo disso o caso da Lagoa Rodrigo de Freitas, afetada por vrios tipos de poluio onde tm ocorrido episdios de grande mortandade de peixes em conseqncia da reduo das taxas de oxignio dissolvido na gua. Outra situao de desastre ambiental que pode alcanar diversas magnitudes o caso dos vazamentos de petrleo e seus derivados em oceanos, mares e rios. Isso tem acontecido inclusive em guas brasileiras. A epidemiologia ambiental e, conseqentemente, a vigilncia ambiental em Sade, esto voltadas para a demanda das questes ambientais e suas repercusses na sade das populaes, estando inserida na perspectiva do desenvolvimento sustentvel. A preocupao internacional com os problemas ambientais, sobretudo aps a segunda guerra mundial, levou ao reconhecimento da magnitude e extenso desses problemas, situando-os em escala localizada (relativo a produtores e consumidores de bens ou servios), generalizada (com limites territoriais e estados nacionais) e planetria (relacionado ao tipo de desenvolvimento praticado pelos pases). Vrios encontros internacionais foram realizados para discutir a situao do meio ambiente no mundo, gerando documentos e propostas importantes sobre o assunto, tais como o relatrio Brundtland, da Comisso Mundial de Ambiente e Desenvolvimento (CMMAD) e a Agenda 21. Na concepo da CMMAD, o desenvolvimento sustentvel um processo de transformao no qual a explorao de recursos, a direo dos investimentos, a orientao do desenvolvimento tecnolgico e as mudanas institucionais esto todas em harmonia e promovem a capacidade, tanto atual quanto futura, de satisfazerem as necessidades e aspiraes humanas. Sob o enfoque do desenvolvimento sustentvel, a Agenda 21 considera que ambiente e sade necessitam de abordagem integrada, estabelecendo como prioritria a satisfao das necessidades de atendimento primrio da sade das populaes, como parte do esforo integrado de promoo do desenvolvimento sustentvel. Entre seus objetivos est, satisfazer as necessidades sanitrias bsicas das populaes rurais, urbanas e das periferias urbanas, proporcionar servios especializados de sade ambiental e coordenar a participao dos cidados e de todas as reas relacionadas com a sade. A Agenda 21 destaca ainda que a sade depende de um ambiente propcio, da existncia de abastecimento seguro de gua, de servios de saneamento, de abastecimento seguro de alimentos e de nutrio. Como metas dentre as suas reas-programa, a Agenda tambm objetiva a reduo dos riscos de poluio, por meio do desenvolvimento de: tecnologia apropriada para o controle da poluio, fundamentada em pesquisas epidemiolgicas e avaliao de risco; mecanismos para controlar a distribuio e o uso de pesticidas; tecnologias adequadas para eliminao de lixo slido; programas para melhorar as condies de sade nos assentamentos humanos, especialmente nas favelas e para os sem-teto.

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Alguns exemplos de problemas ambientais de grande magnitude e sua relao com a sade das populaes: poluio de rios internacionais deteriorao da qualidade da gua; chuva cida prejuzo no abastecimento de alimentos; depleo da camada de oznio aumento da incidncia de cncer de pele. Dentro da vigilncia da sade, convm fazer referncia aos conceitos e definies de seus componentes. a) Vigilncia Epidemiolgica: o conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual e coletiva. Tem como finalidade recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos (Lei n. 8.080, de 19.9.1990). a coleta sistemtica de dados relacionados com uma determinada doena, sua anlise e interpretao e a distribuio da informao processada s pessoas responsveis por atuar sobre o problema (CDC). b) Vigilncia Sanitria: o conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I - O controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e II - O controle da prestao de servios que se relacionem direta ou indiretamente com a sade (Lei n.. 8.080, de 19.9.1990). c) Vigilncia Ambiental em Sade: Na proposta do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (Sisvam), essa vigilncia definida como um conjunto de aes que proporciona o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco e das doenas ou agravos. ( Portaria n.. 410/MS de 10.10.2000) Em publicao do antigo Centro Pan-Americano de Ecologia Humana e Sade (ECO/OPAS), a definio da vigilncia ambiental, de forma semelhante, consiste na obteno, elaborao, anlise, aproveitamento e difuso seletiva de informaes sobre fatores de risco e problemas de sade mais freqentes relacionados com a exposio a agentes ou condicionantes ambientais . d) Vigilncia da sade: Conceitua-se como um conjunto de atividades voltadas para a identificao, anlise, monitorizao, controle e preveno dos problemas de sade de uma comunidade. A vigilncia sade engloba as aes coletivas de sade, expandindo a possibilidade da utilizao da epidemiologia no planejamento, programao e avaliao dos servios de sade, incluindo ainda outras reas do conhecimento. Na instncia local, integram-se as atividades da vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, sade do trabalhador e vigilncia ambiental. Esta ltima contribui na vigilncia sade no apenas para o atendimento aos danos e ao controle de determinados riscos, como tambm para a melhoria da qualidade de vida e de determinantes ambientais do processo sade-doena.

3.2. Estrutura da vigilncia ambiental em sade

Como um conjunto integrado de aes e atividades com propsitos definidos, a estrutura da vigilncia ambiental em sade abrange a diversidade de setores e instituies por meio das quais se cumpriro os objetivos e aes do sistema de vigilncia. No que se refere a agentes qumicos, por exemplo, o sistema dever se estruturar para atender aos diferentes aspectos dessa vigilncia, que so: vigilncia dos efeitos adversos dos poluentes sade; vigilncia de poluentes no organismo humano; vigilncia de poluentes no meio ambiente; vigilncia de fatores de risco. O primeiro e o segundo aspectos esto relacionados populao sob vigilncia e o terceiro referente ao ambiente. O quarto aspecto pertinente a todos os alvos da vigilncia (pessoas, ambiente e agente). a) Vigilncia dos efeitos adversos dos poluentes sade; Visa medir de modo sistemtico a ocorrncia de efeitos adversos na sade das populaes sob vigilncia, sejam estes efeitos pr-clnicos, clnicos, anatomopatolgicos, etc., bem como a realizao de investigao de surtos e de acidentes.
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b) Vigilncia de poluentes no organismo humano Tambm denominado de monitoramento biolgico, este aspecto da vigilncia est relacionado medio sistemtica das concentraes de poluentes qumicos e produtos do seu metabolismo no sangue, tecidos, secrees ou fluidos do organismo humano, bem como a observao de fatores ou condies do organismo e a medio da ocorrncia de alteraes bioqumicas precoces. c) Vigilncia dos poluentes no ambiente O termo vigilncia ambiental em sade denomina mais especificamente este aspecto da vigilncia, no qual se prev a medio sistematizada das concentraes de agentes ambientais nocivos nos diferentes componentes do ambiente, como gua, solo, alimentos, ambiente de trabalho, ambiente em geral, produtos especficos, etc. Inclui ainda o acompanhamento de fatores e situaes ambientais relacionadas, visando descrio, anlise, avaliao e interpretao das observaes e medies realizadas. d) Vigilncia de fatores de risco Em relao a este aspecto, deve-se estabelecer meios para a identificao sistemtica de condies, situaes ou caractersticas que se constituem em fatores de risco, tendo em vista o acompanhamento das variaes e tendncias desses fatores de risco identificados. Com base nas aes e atividades dos seus componentes, a vigilncia ambiental em sade cumprir o seu propsito, realizando: - descrio, anlise, avaliao e interpretao dos resultados; - recomendaes para preveno e controle; - distribuio dos resultados e recomendaes aos grupos de interesse. Utilizando o mtodo epidemiolgico, o desenvolvimento de um sistema de vigilncia ambiental em sade compreende o diagnstico da situao, o estabelecimento do programa de vigilncia, inclusive com a realizao de teste-piloto, a anlise dos resultados, a implementao de programas de preveno e controle e ainda, a avaliao do prprio sistema em relao ao seu processo e ao seu impacto. O esquema seguinte demonstra a relao dos componentes da vigilncia em sade ambiental com os programas de preveno e controle, para o caso dos agentes qumicos.
Componentes da Vigilncia Ambiental em Sade e sua interao com os programas de preveno e controle (caso de agentes qumicos)

(Vig. Ambiental)

Ambiente

Vigilncia Ambiental em Sade Integrao, Processamento anlise, interpretao, etc.

(Vig. Biolgica)

Co

ncl

Agente

(Vig. Fatores de Risco)

Risco

us

es
e s

Programa de Preveno e Controle Medidas Corretivas preventivas, curativas, legislativas, educativas, etc.

(Vig. de Efeitos adversos)

Grupos Espostos

Re

co

n me

da

Fonte: Extrado e adaptado de Corey, 1995.

Considerando seus objetivos e aes, a estrutura da vigilncia ambiental em sade multisetorial, comportando instituies tanto da rea da sade como de outros setores. Essas instituies as quais podem ser identificadas de acordo com o seu objeto de trabalho, caracterizando-se como: a) instituies que geram informaes sobre os parmetros ambientais, estando ligadas a diversos setores da atividade socioeconmica, envolvendo diversas reas e instituies atuariam diretamente no componente ambiental da vigilncia; b) instituies que geram informaes sobre danos sade das pessoas e que pertencem, em grande parte, rea da sade, sendo instituies pblicas ou privadas atuariam sobre os efeitos adversos sade e no monitoramento biolgico.
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No propsito estabelecido no Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (Sisvam), a vigilncia ambiental em sade est estruturada como um conjunto interarticulado de instituies do setor pblico e privado e componentes do Sistema nico de Sade envolvendo a Unio, os estados, os municpios e o Distrito Federal, que desenvolvam aes e atividades de vigilncia ambiental em sade. Cada componente desse sistema articulado responsvel por uma srie de atribuies em sua gerncia. Tendo em vista o controle de doenas e riscos ambientais, os servios devero se capacitar para o diagnstico precoce de situaes em que haja evidncia ou suspeita do aumento de casos ou sintomas, adequando-se para assegurar a capacidade de pesquisa e resposta imediata necessrias nessas circunstncias.

3.3. Concepo e modelo de atuao da vigilncia ambiental em sade

A vigilncia ambiental em sade est inserida na ateno integral sade (que um preceito constitucional) e faz parte da vigilncia da sade, atuando na interface sade-ambiente. A sade e doena de uma comunidade sofrem influncia do meio ambiente em que vive a populao, pois, de fato, constitui o cenrio dinmico dos seus acontecimentos. A atuao da epidemiologia ambiental sobre esta relao baseada no enfoque de risco e suas interaes, que podero causar danos sade. Em relao ao ambiente, os fatores de risco referem-se aos seus elementos, situaes e condies, bem como aos agentes patognicos presentes no meio que representam, sob condies especiais de exposio humana, uma maior probabilidade de gerar ou desenvolver efeitos adversos para a sade. A atuao sobre esses fatores, visando a melhorar a qualidade dos elementos do meio poder tambm melhorar as condies de sade da populao. A multiplicidade de fatores componentes do ambiente e sua interao com a vida humana constituem um panorama complexo, que necessita de abordagem integrada. Contudo, segundo o Programa Marco de Ateno ao Meio Ambiente da Organizao Pan-Americana de Sade (1998), possvel destacar trs grupos de fatores ou dados sobre o meio que so: o meio fsico-biolgico (gua, ar, solo, flora, fauna); o meio socioeconmico (populao, moradia, situao econmica, infra-estrutura urbana, servios de sade, sade do trabalhador, proteo dos alimentos e licenas de funcionamento e avaliao do impacto ambiental em sade); e ainda Dados que caracterizam o perfil da sade da populao (dados de morbidade, mortalidade, vigilncia epidemiolgica). A integrao intersetorial reconhecida como uma necessidade ao desenvolvimento prtico do sistema de vigilncia em sade, no entanto, na vigilncia ambiental essa interarticulao sobremaneira imprescindvel. A concepo da vigilncia ambiental em sade est pautada na pluralidade dos seus componentes, que procedem de vrias reas institucionais e sociais. O modelo de atuao da vigilncia ambiental em sade fundamentado na anlise de causa e efeito das relaes entre sade e ambiente sendo denominado Modelo de Foras Motrizes-Presso-Estado-Exposio-Efeitos-Ao, o qual analisa seis diferentes estgios de causalidade, efeitos e aes, mostrando o conjunto de aes de promoo e preveno que podem ser desenvolvidas. O modelo enfoca o modo pelo qual as vrias foras condutoras geram presses que afetam o ambiente, atingindo a sade humana, por meio de diversas formas de exposio, a que esto sujeitos os indivduos no ambiente. Esse modelo foi adaptado de um modelo desenvolvido pela Organizao para a Cooperao Econmica e o Desenvolvimento - OECD, baseado em um trabalho anterior do governo canadense. Chama a ateno, nesse modelo o encadeamento de seus elementos na relao de causa-efeito e sua aplicao pode ser feita em diversas instncias tais como nacional, regional local, setorial, industrial ou comunitrio, sendo que as aes podero ser implementadas em diferentes pontos da cadeia e tomar diferentes formas, podendo envolver polticas pblicas, estabelecimento de padres tcnicos, medidas de controle, tratamento de pessoas, manejo de risco, educao ambiental, etc. As foras motrizes seriam fatores que influenciam, em uma escala maior, os vrios processos ambientais que podero afetar, em ltima instncia, a sade humana. Como exemplo, citam-se fatores como crescimento populacional, desenvolvimento tecnolgico, desenvolvimento econmico, processo de urbanizao, pobreza, etc. A ao das foras motrizes resultariam em presses sobre o meio ambiente, as quais seriam geradas por todos os setores da atividade econmica, tais como o setor de transporte, moradia, energia, indstria, agricultura e turismo, etc. As presses sobre o ambiente podem estar presentes nas vrias fases do processo produtivo, desde a extrao dos recursos,

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produo e distribuio at o consumo do produto e a liberao de resduos. Em relao sade humana, um exemplo de presso de grande impacto a emisso de poluentes para o ambiente. A situao do ambiente poder se modificar, como resultado das presses exercidas sobre o mesmo e algumas vezes essas mudanas podero ser complexas e dispersas, afetando muitos aspectos desse ambiente, tais como a qualidade da gua ou gerando por exemplo, mudanas climticas, poluio do ambiente marinho e desertificao, etc. A sade das pessoas poder ser afetada quando estas sofrem exposio a algum fator nocivo, como por exemplo, a poluio ambiental. As caractersticas dos poluentes so diferentes e os tipos de poluio tambm variam de um lugar para outro. Por sua vez, as oportunidades de exposio tambm so diferentes para os indivduos, podendo variar de acordo com suas atividades ocupacionais, hbitos, estilo de vida, fatores biolgicos e situao de sade, entre outros aspectos. Este modelo pode ser utilizado na construo de indicadores que integrem aspectos de sade e ambiente, tendo em vista a tomada de decises, com o uso integrado de diferentes ferramentas, tais como mtodos epidemiolgicos, estatstico, estudos ecolgicos e sistemas de informao geogrfica (SIG). A concepo integradora do modelo contrria verticalizao e compreende desde a anlise dos efeitos dos riscos ambientais para a sade das populaes at o desenvolvimento e a implementao de processos decisrios, polticas pblicas e o manejo de riscos.

3.4. Uso de indicadores em vigilncia ambiental em sade

Os vrios elos da cadeia apresentada no modelo de causa-efeito podem orientar a construo de indicadores de sade ambiental. Os indicadores podem ter como base uma conseqencia e efeito sade ou um fator de risco, que apresente relao direta ou indireta com a sade. Um indicador de sade ambiental pode ser originado, por exemplo, a partir da relao entre um indicador de sade e um indicador ambiental ou vice-versa. A mortalidade infantil, por infeces de origem hdrica, ou a incidncia de clera em razo da falta de acesso gua potvel, poderiam exemplificar tal situao. Os indicadores devem fazer parte do sistema de vigilncia ambiental em sade e requerem uma elaborao precisa e especfica tendo em vista o que se pretende avaliar para que realmente possam dar a sua contribuio na tomada de deciso. Muitos critrios so necessrios para que o indicador seja til ao sistema, a comear por sua finalidade principal que de expressar uma relao entre sade e ambiente, podendo ainda se destacar a sua credibilidade cientfica, validao, no estar sujeito a vis, ser especfico, ter sensibilidade para captar as mudanas na situao do que est sendo avaliado, estar disponvel em tempo oportuno e ter aplicao prtica pelos usurios, alm de outros critrios.

3.5. Definio de prioridades

No campo da vigilncia ambiental em sade, estabelece-se como prioridade a informao de fatores biolgicos (vetores, hospedeiros, reservatrios, animais peonhentos), qualidade da gua para consumo humano, poluentes ambientais qumicos e fsicos que possam interferir na qualidade da gua, ar e solo e os riscos decorrentes de desastres naturais e de acidentes com produtos perigosos. Assim, destacam-se como prioridades na atuao da vigilncia ambiental conforme estabelecido no Sinvas: aumentar a capacidade de deteco precoce de situaes de risco sade humana, envolvendo fatores fsicos qumicos e biolgicos presentes na gua, ar e solo; prevenir e controlar as zoonoses; estabelecer aes de vigilncia entomolgica para monitorar e orientar as aes de controle nas doenas transmitidas por vetores; analisar o impacto de mudanas ambientais e situaes de catstrofes, acidentes com produtos perigosos e desastres naturais sobre a sade das populaes, visando ao desencadeamento de aes preventivas. Atualmente, as aes de vigilncia no campo da sade ambiental esto dispersas em diversos rgos internos e externos ao SUS, como o caso da vigilncia sanitria, das secretarias de meio ambiente, das instituies ligadas ao saneamento e recursos hdricos, entre outras. Constitui prioridade em um sistema de vigilncia ambiental em sade o estabelecimento de monitorizao das condies de risco relacionadas ao meio ambiente.

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3.6. Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (Sinvas)

O Sinvas um sistema de caracterstica multiinstitucional e multidisciplinar criado para atuar em vigilncia ambiental, estando inserido no arcabouo da vigilncia sade. Visando a efetivar a implantao da vigilncia ambiental em sade no Brasil, o Sinvas tem como objetivos principais: normatizar os principais parmetros, atribuies, procedimentos e aes relacionadas vigilncia ambiental em sade nas diversas instncias de competncia; identificar os riscos e divulgar as informaes referentes aos fatores condicionantes e determinantes das doenas e agravos sade relacionados aos ambientes naturais e antrpicos; intervir, com aes diretas de responsabilidade do setor ou demandando para outros setores, com vistas a eliminar os principais fatores ambientais de riscos sade humana; promover aes junto aos rgos afins, para proteo, controle e recuperao da sade e do meio ambiente, quando relacionadas aos riscos sade humana; conhecer e estimular a interao entre sade, meio ambiente e desenvolvimento visando ao fortalecimento da participao da populao na promoo da sade e qualidade de vida. Assim sendo, as atribuies da vigilncia ambiental em sade so pertinentes aos processos de integrao, processamento e interpretao de informaes visando ao conhecimento dos problemas de sade existentes, relacionados aos fatores ambientais, sua priorizao para tomadas de deciso e execuo de aes relativas s atividades de promoo, preveno e controle recomendadas e executadas por este sistema e sua permanente avaliao. Como caractersticas norteadoras do sistema de vigilncia destacam-se: ser um sistema descentralizado, em cada esfera de governo, observando os princpios gerais que orientam as aes de sade no SUS, quais sejam: de universalidade do acesso, integralidade das aes, eqidade no atendimento e solidariedade no financiamento; promover aes para a melhoria da sade humana; colaborar na proteo e recuperao do meio ambiente visando promoo da sade humana; participar da formulao de polticas das reas de meio ambiente e sade. Em relao atuao da vigilncia ambiental em sade em todas as esferas de governo, o Sinvas destaca a necessidade de articulao constante com os diferentes agentes institucionais pblicos, privados e com a comunidade para que as aes integradas sejam implementadas de forma eficiente, a fim de assegurar que os setores assumam suas responsabilidades de atuar sobre os problemas de sade e ambiente em suas respectivas reas. A vigilncia ambiental em sade tem como universo de atuao todos os fatores ambientais de riscos que interferem na sade humana com as inter-relaes entre o homem e o ambiente nos dois sentidos. Considerando que tais fatores ambientais abrangem fatores fsicos, qumicos, biolgicos e antrpicos, com uma grande diversidade nas respectivas reas, implicando em formas diferenciadas de abordagem tanto para a vigilncia quanto para o controle dos riscos, a vigilncia ambiental em sade divide-se em duas grandes subreas: vigilncia e controle de fatores de risco biolgicos; vigilncia e controle de fatores de risco no biolgicos. Estas subreas de atuao englobam atividades que devem ser prioritariamente tratadas na estruturao das aes integradas na vigilncia ambiental em sade, onde se destacam: desenvolvimento de estudos e mtodos para aes integradas em sade e as relacionadas com a Agenda 21; diagnstico da situao de sade e ambiente no Brasil, nos estados e municpios; definio de linhas de pesquisa e estudos em sade e ambiente, visando adoo de novas abordagens para o enfrentamento dos problemas surgidos pela adoo de novas tecnologias do setor produtivo e s formas de consumo; estabelecimento de sistema de informao integrado visando aos indicadores de desenvolvimento sustentvel; avaliao de riscos de locais e/ou atividades relativas aos processos produtivos que tenham impacto para a sade e o ambiente; apoio na implementao de banco de dados para o Sistema de Vigilncia Ambiental em Sade.
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3.7. Vigilncia e controle de fatores de risco biolgicos

Em relao aos fatores de risco biolgicos para a sade humana, j existe uma longa e histrica atuao do setor sade, tanto nos aspectos de vigilncia, quanto em relao ao controle, podendo-se listar as aes do setor quanto s chamadas doenas transmitidas por vetores, hospedeiros e reservatrios (malria, febre amarela, dengue, esquistossomose, leptospirose, raiva, etc.). A abordagem da vigilncia dos fatores de risco biolgicos objetiva viabilizar aes integradas de vigilncia e controle desses fatores permitindo que se tenha uma maior efetividade de aes e maximizao dos recursos aplicados. Quanto aos fatores de risco no biolgicos para a sade humana, a atuao do setor sade esteve predominantemente voltada para aspectos relacionados s questes assistenciais, tratando diretamente os indivduos quanto aos impactos dos produtos e atividades envolvendo tais fatores. Destes destaca-se que a vigilncia ambiental em sade tem necessariamente um carter integrador inter e intrassetorial, considerando-se que impossvel realizar atividades de vigilncia e controle de riscos ambientais para a sade humana, relacionados a qualquer de seus fatores, sem uma avaliao e ao conjunta de todos os setores envolvidos com o ambiente e a sade humana em um determinado territrio. A diviso operacional entre fatores de risco biolgicos e no biolgicos no implica a dissociao entre tais reas. A necessidade de integrao imprescindvel inclusive com a vigilncia epidemiolgica. A vigilncia ambiental dos fatores de risco biolgicos apresenta trs reas de agregao que so: 1) vetores; 2) hospedeiros e reservatrios; e 3) animais peonhentos. 3.7.1. Vetores A vigilncia e controle de fatores de risco biolgicos relacionados aos vetores (Anopheles, Aedes aegypti, Culex, Flebtomos e Triatomneos) de doenas (malria, febre amarela, dengue, etc.) tm como finalidade o mapeamento de reas de risco em determinados territrios, utilizando a vigilncia entomolgica (caractersticas, presena, ndices de infestao, avaliao da eficcia dos mtodos de controle, etc.), aes de controle (qumico, biolgico ou fsico) e as relaes com a vigilncia epidemiolgica quanto incidncia e prevalncia destas doenas e do impacto das aes utilizadas. 3.7.2. Hospedeiros e reservatrios A vigilncia e controle de fatores de risco biolgicos relacionados aos hospedeiros e aos reservatrios (caramujos, ces/gatos, morcegos, roedores, sagis, raposas, sunos/bovinos e aves) de doenas (raiva, leishmaniose, equinococose, leptospirose, peste, chagas, sarna, toxoplasmose, etc.) tm como finalidade o mapeamento de reas de risco em determinados territrios utilizando a vigilncia, aes de controle e as relaes com a vigilncia epidemiolgica quanto incidncia e prevalncia dessas doenas e do impacto das aes utilizadas. 3.7.3. Animais peonhentos A vigilncia e controle de fatores de risco biolgicos relacionados a animais peonhentos (serpentes, escorpies, aranhas, heminpteros e lepidpteros), que podem resultar em acidentes de interesse para a sade pblica, tm como finalidade o mapeamento de reas de risco em determinados territrios, aes de controle e as relaes com a vigilncia epidemiolgica para avaliao dos acidentes e das medidas de controle utilizadas.

3.8. Vigilncia e controle de fatores de risco no biolgicos

A vigilncia ambiental dos fatores de risco no biolgicos apresenta, por sua vez, tambm, trs reas de agregao: 1) gua de consumo humano; 2) contaminantes ambientais; e 3) desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.

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3.8.1. gua para consumo humano A vigilncia e controle da qualidade da gua de consumo humano tm como finalidade o mapeamento de reas de risco em determinado territrio, utilizando a vigilncia da qualidade da gua consumida pela populao, quer seja a distribuda por sistemas de abastecimento de gua e/ou solues alternativas (coletados diretamente em mananciais superficiais, poos ou caminhes pipa), para avaliao das caractersticas de potabilidade, ou seja, da qualidade e quantidade consumida, com vista a assegurar a qualidade da gua e evitar o adoecimento das pessoas ocasionado pela presena de patgenos ou outros poluentes presentes nas colees hdricas. Em situaes detectadas como de risco iminente sade decorrente da m qualidade da gua consumida, algumas aes de controle podero ser realizadas pelo setor sade e/ou tambm demandas aos responsveis pela prestao de tais servios quando for o caso. 3.8.2. Contaminantes ambientais A vigilncia e controle de poluentes ambientais tm como finalidade o mapeamento de reas de risco em determinado territrio, mantendo a constante vigilncia desses poluentes, de forma a minimizar os riscos de doenas decorrentes da exposio aos mesmos, quer seja na atmosfera, nas colees hdricas ou no solo. Caracteriza-se por uma srie de aes, compreendendo a identificao de poluentes, de fontes de poluio e de modificaes no meio ambiente que derivem em risco sade. O levantamento de dados e a anlise dessas informaes, incluindo a coleta de amostras, para exames laboratoriais e para o cruzamento dessas informaes com outras variveis epidemiolgicas e ambientais, so definidas as aes de controle. Em situaes detectadas como de risco iminente sade, decorrente de poluio ambiental, algumas aes de controle podero ser realizadas pelo setor sade e tambm demandadas aos responsveis por essa poluio ambiental quando for o caso. 3.8.3. Desastres naturais e acidentes com produtos perigosos Na vigilncia e controle de desastres naturais so enfatizados os riscos e os efeitos causados sade decorrentes de eventos relacionados a inundaes, a secas, a desmoronamentos e a incndios em vegetaes. A integrao com as instituies locais que atuam nas situaes de emergncia imprescindvel para o levantamento e anlise das informaes referentes s situaes de risco e aos efeitos dos desastres naturais sobre a populao e as repercusses nos servios de sade. Acidentes com produtos perigosos so eventos ou situaes perigosas provocadas por descargas acidentais de substncias que envolvam riscos para a sade humana ou para o meio ambiente. As atividades de vigilncia e controle so articuladas com as instituies que atuam com a preveno, preparao para emergncias e respostas aos acidentes qumicos.

3.9. Arcabouo legal referente vigilncia ambiental em sade

A vigilncia ambiental em sade est amparada em leis, decretos, portarias, que so instrumentos legais do SUS e j esto em vigor. Os principais textos relativos ao assunto na legislao recente esto destacados a seguir: A Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, nos artigos 3, 6, 7, 15, 16, 17, 18 e 19, no que se refere organizao do Sistema nico de Sade (SUS) e s atribuies relacionadas Gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade: Art. 3 - A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os estgios de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas; Art. 6, V, VIII, X - Inclui no campo de atuao do SUS a colaborao na proteo do meio ambiente, nele compreendido o trabalho; a fiscalizao e a inspeo de alimentos, gua e bebidas para consumo humano; o incremento, em sua rea de atuao, do desenvolvimento cientfico e tecnolgico; Art. 7, II e X - Refere-se integralidade das aes dos servios preventivos e curativos e a integrao das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico;
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 Art. 15, III, IV, XV e XIX - So atribuies da Unio, estados, Distrito Federal e municpios: acompanhar, avaliar e divulgar o estgio de sade da populao e das condies ambientais; organizar e coordenar ao sistema de informao de sade; propor e celebrar convnios, acordos e protocolos internacionais relativos sade, saneamento e meio ambiente; realizar pesquisas e estudos na rea de sade; Art. 16, II, alnea a e IV - So competncias da direo nacional do SUS: participar na formulao e implementao das polticas de controle das agresses ao meio ambiente; participar da definio de normas e mecanismos de controle de rgos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na sade humana; Art.17, V - So competncias da direo estadual do SUS: participar, junto com rgos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercusso na sade humana; Art. 18, VI - So competncias da direo municipal do SUS: colaborar na fiscalizao das agresses ao meio ambiente que tenham repercusso sobre a sade humana e atuar; junto aos rgos municipais, estaduais e federais competentes para control-las; Art. 19 - Ao Distrito Federal, compete as atribuies reservadas aos estados e aos municpios. A Portaria n 125/FUNASA, de 14 de fevereiro de 1999 artigos 2 e 10 , cria a CGVAM e define que CGVAM compete organizar, orientar, normalizar e coordenar o Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental, objetivando a ampliao da capacidade de detectar precocemente situaes de risco sade humana que envolvam: fatores fsicos, qumicos e biolgicos presentes na gua, ar e solo, prevenir e controlar as zoonoses, estabelecer aes de vigilncia entomolgica para monitorar e orientar as aes de controle nas doenas transmitidas por vetores e analisar o impacto de mudanas ambientais e situaes de catstrofes e desastres naturais sobre a sade das populaes, visando o desencadeamento de aes preventivas. A Portaria n 1.399/MS, de 15 de dezembro de 1999, estabelece como competncia do MS/FUNASA, dos estados, dos municpios a Gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Estabelece uma srie de metas a serem cumpridas pelos estados e municpios, com a finalidade de controlar e prevenir doenas e agravos de uma forma geral e, especificamente, em relao vigilncia ambiental em sade. Prope aes de vigilncia e controle de vetores, hospedeiros e reservatrios, bem como de qualidade da gua consumida pela populao. Tal portaria dever ser revista ao longo dos prximo anos, de forma a incluir outras metas a serem pactuadas com os estados e municpios, com vistas ampliao das aes de vigilncia ambiental em sade, incorporando questes relacionadas aos poluentes ambientais, desastres naturais, acidentes com produtos perigosos, alm de outros. O Decreto n. 3.450, de 10 de maio de 2000, aprova o estatuto da FUNASA , estabelece como atribuio do Cenepi a Gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental e cria a Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental. A Portaria n. 410, de 10 de agosto de 2000, aprova o regimento interno da Fundao Nacional de Sade e estabelece, nos artigos 92, 93 e 94, as competncias da CGVAM/Cenepi. Existem ainda outras leis que evidenciam a necessidade de organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade: A Instruo Normativa n. 1 regulamenta a Portaria n. 1.399/MS, de 15 de dezembro de 1999, no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal, na rea de vigilncia ambiental em sade. A Lei n. 6.437, de 20 de agosto de 1977, e alteraes posteriores, e sua regulamentao. Dispe sobre penalidades e infraes legislao sanitria federal, artigo 10 nos incisos VI,VII,IX e X, XXI a XXIV, XXIX e XXXI, trata de questes relacionadas vigilncia ambiental em sade e preveno e controle de doenas e agravos. A Lei n. 9.782, de 26 de janeiro de 1999, cria o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, responsabilizando-se apenas por produtos e servios. A Lei n. 9.605, de 12 de fevereiro de 1998, dispe sobre as sanes penais e administrativas derivadas de condutas e atividades lesivas ao meio ambiente e define a responsabilidade da pessoa jurdica ou fsica, autora ou co-autora da infrao. Assegura princpios para manter o meio ambiente ecologicamente equilibrado, protegendo todo e qualquer cidado, garantindo, assim, a sadia qualidade de vida da populao e das futuras geraes.

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3.10. Investigao em um sistema de vigilncia ambiental em sade

Como importante componente do Sistema de Vigilncia Ambiental em Sade, a investigao epidemiolgica poder apresentar dois aspectos principais, que so o procedimento rotineiro de investigao de casos e a investigao para estudos epidemiolgicos. A rotina de investigao visa a obter ativamente as informaes sobre os casos suspeitos ou confirmados que foram identificados. A unidade sobre a qual se atua o indivduo, por meio de entrevista ou levantamento de informaes anteriores. Por outro lado, a investigao pode apresentar caractersticas de estudo epidemiolgico, desenvolvida sobre um grupo de indivduos que apresentam caractersticas comuns quanto a um fator de risco, agravo, tipo de exposio, entre outros. Por meio desse procedimento, o sistema visa a esclarecer dvidas dentro do contexto submetido vigilncia e o caso da avaliao de risco um exemplo dessa vertente da vigilncia. Assim, um sistema de vigilncia ambiental em sade em si mesmo uma rotina e, por sua vez, um sistema potencial de investigao, fazendo com que a coleta sistematizada de dados acerca de eventos em populaes possa levar a um processo de anlise e concluses. Ainda que a vigilncia seja um procedimento para interpretar certas mudanas mediante observaes descritivas, em certas ocasies esse processo implica a aplicao de estudos tranversais, seguidos de uma metodologia prospectiva, caso existam as condies e os requisitos para aplic-la. O sistema de vigilncia implica, por natureza prpria, o desenvolvimento de aes primrias de investigao relativas ao estudo de surtos, de casos suspeitos, com o propsito de descart-los ou confirm-los, de denncias, de situaes epidemiolgicas definidas identificadas a partir de casos clnicos, ou casos suspeitos, etc. As aes pontuais de investigao (surtos, casos, etc.) podem obedecer a um esquema geral de investigao epidemiolgica estabelecido para o sistema, que objetive alcanar progressivamente um diagnstico mais completo que aquele efetuado antes de comear o funcionamento do sistema. Entre essas aes, cabe mencionar as entrevistas com os doentes, coleta de amostras para anlises, visita domiciliar, visita ao local de trabalho, busca de outros casos, identificao das condies ou formas de exposio, etc. Essas aes devem ser feitas por pessoal capacitado, prprio do sistema. No caso particular da vigilncia das intoxicaes, a investigao dos casos clnicos e dos casos suspeitos primariamente notificados, pode contribuir para a identificao adicional de outros casos relacionados s circunstncias que causaram os primeiros e que o sistema em uma primeira etapa no pde detectar. Essa investigao complementar contribuir para uma quantificao mais prxima da realidade do problema e contribui para melhorar a sensibilidade do sistema. O estudo dos casos clnicos e suspeitos notificados e a anlise posterior da informao global aportada por tais estudos, podem ter utilidade para elucidar as condies em que se tenham geradas as intoxicaes. Sobre este critrio possvel dizer que a informao rotineira do sistema permite alimentar uma atividade de investigao que parece necessria para melhor fundamentar as concluses e as recomendaes. Ainda em relao aos estudos orientados a determinar fatores de risco e formas de exposio que, por sua vez, permitam inferir medidas preventivas, pode chegar a ser um aspecto essencial do sistema. Ainda que tais fatores e tipos possam ser conhecidos, cabe avaliar e medir as maneiras como se apresentam na realidade local. Outro aspecto de interesse para investigar so as variaes que apresentam os diferentes grupos de populaes acerca de sua vulnerabilidade aos agentes ambientais nocivos sob vigilncia. No recomendvel, nessa atividade inicial do Sistema de Vigilncia, pensar em estudos que visem a elucidar, por exemplo, aspectos etiolgicos. Os estudos etiolgicos so distintos da vigilncia epidemiolgica, sendo que a metodologia desta no est concebida para provar hipteses especficas. Alm disso, os programas de vigilncia habitualmente se pem em prtica quando os resultados dos estudos etiolgicos assim o recomendam. Tais programas se desenvolvem sobre uma fase avanada do conhecimento. Convm recordar que o sistema de vigilncia pode considerar conveniente o desenvolvimento de investigaes complementares de carter estritamente ambiental ou toxicolgico. Em um Sistema de Vigilncia Ambiental em Sade a investigao deve ser utilitria, para ajudar a alcanar os objetivos e as metas do prprio sistema e deve, nessa dimenso, contribuir para: proporcionar informao adicional ao sistema; definir as medidas de preveno e de controle; identificar situaes e fatores de risco assim como grupos de alto risco; identificar melhor as medidas que se devem adotar diante de casos suspeitos, grupos de alto risco, situaes perigosas, etc.;
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 aperfeioar os procedimentos de vigilncia; reorientar as estratgias do sistema; identificar reas que requerem estudos complementares. Ressalta-se ainda, que a investigao epidemiolgica pode sofrer limitaes ou restries como atividade de um Sistema de Vigilncia Ambiental em Sade. Isto pode ser ocasionado por diversas razes, entre as quais se destacam: a carncia de pressupostos ou recursos para desenvolv-la, as limitaes na capacitao de recursos humanos, as limitaes nos sistemas de informao e documentao, a cobertura limitada do sistema de vigilncia ou ainda outros fatores que levem a existncia de projetos isolados, no representativos, com escassa ateno a estudos de populaes ou ao desenvolvimento de servios.

3.11. Avaliao de sade e de fontes de poluio ambiental

O Sistema de Vigilncia Ambiental em Sade poder requerer a avaliao tambm de procedimentos de avaliao de sade, bem como de fontes de poluio em reas sob impacto ambiental. 3.11.1. Avaliao de sade em reas sob impacto ambiental Segundo a Agncia para as Substncias Txicas e o Registro de Enfermidades - ATSDR, do governo norte-americano, o processo de avaliao de sade em um determinado local sob impacto de problemas ambientais constitui-se em seis etapas bsicas, descritas a seguir (ATSDR, 1993): a) avaliao da informao fsica, geogrfica, histrica e de situao operacional da localidade Esta etapa envolve o levantamento de informaes da rea de estudo tal como no caso das fontes de poluio. A visita localidade indispensvel ao processo de avaliao de sade permitindo determinar as condies atuais do local e verificar as preocupaes da comunidade com sua sade. A interao com a comunidade e os contatos realizados durante a visita ao local so mecanismos importantes para obter documentos pertinentes e reunir informao adicional. A compreenso dos aspectos locais e sua relao com a comunidade residente ajudaro a avaliar a natureza potencial, magnitude e extenso da poluio, assim como as preocupaes da comunidade sobre a sua sade em relao utilizao do local. As descries do local proporcionam informaes bsicas avaliao de sade. Dever ser feita a delimitao das fronteiras locais, situando suas reas internas e externas, bem como levantando-se suas caractersticas geogrficas, uso dos recursos do solo e dos dados demogrficos da populao local. Alm disso, a informao sobre o desenvolvimento histrico da localidade proporciona freqentemente uma indicao dos poluentes que podem estar presentes, a extenso da poluio, a conseqente taxa de migrao e a magnitude da exposio humana. Outros aspectos importantes em relao ao local, referem-se ao tipo de atividade desenvolvida na localidade que tambm pode dar indicao dos poluentes presentes na rea. A durao das atividades comerciais e industriais, no local, pode influenciar a extenso da poluio e a migrao de poluentes. O tempo que a poluio est presente no local pode dar uma idia da extenso da migrao de poluentes e populaes potencialmente expostas. As mudanas no tamanho e desenvolvimento da localidade tambm podem afetar drasticamente as taxas e padres da migrao de poluentes. Alm disso, atividades de remediao atuais ou planejadas nos locais sob impacto ambiental tambm podero ter conseqncias na sade da comunidade local, devendo ser consideradas sob essa possibilidade. b) identificao das preocupaes de sade das comunidades afetadas A comunidade envolvida por um problema de natureza ambiental pode ser considerada aquela que vive em torno da rea problema ou mesmo os que podem proporcionar ou disseminar informao sobre a situao local durante a avaliao de sade. Essa comunidade poder incluir indivduos residentes prximo ao local como tambm grupos comunitrios organizados e seus representantes.

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As preocupaes da comunidade associadas exposio aos poluentes locais podem ser ambientais, relacionadas sade ou ambas. No processo de avaliao de sade o enfoque principal se reporta situao de sade propriamente dita. importante identificar todos os possveis contatos pertinentes da comunidade (para isso deve-se levar em conta os vrios aspectos do problema no local e tambm a natureza das preocupaes da comunidade). As reunies com a comunidade local devem ser programadas de maneira a aproveitar a contribuio dos representantes e residentes locais e tambm para que a equipe trabalhe acerca das preocupaes da comunidade. Em geral, determinadas pessoas contactadas na comunidade podero proporcionar informao valiosa de como se obter dados sobre o local. Alm disso, podero oferecer informaes sobre as preocupaes da comunidade, e seus interesses. Podendo assim, estruturar a melhor estratgia para interagir com a comunidade local, optando-se por fazer, por exemplo, reunies pblicas, reunies de grupos, etc. c) selecionar os poluentes de interesse associados ao local Identificar os poluentes de interesse um processo interativo que se fundamenta na anlise das concentraes dos poluentes presentes no local, na qualidade dos dados da amostragem ambiental e no potencial de exposio humana. Para a seleo dos poluentes de interesse potencial devem ser considerados aqueles de ocorrncia dentro e fora dos limites do local. O estudo das concentraes dos poluentes nos vrios compartimentos ambientais (gua, ar, solo, sedimento, etc.), inclusive com anlise temporal e espacial tambm importante para identificar os poluentes de interesse e a probabilidade de transferncia entre os meios. O conhecimento atualizado da poluio no ambiente local deve ajudar a identificao da fonte de poluio. As tcnicas de amostragem e de anlise devem ser avaliadas quanto sua validez e representatividade para garantir a qualidade dos dados obtidos. O processo de definio dos poluentes de interesse poder ser bastante favorecido com a utilizao de publicaes tcnicas (guias ou manuais) sobre concentrao ambiental, emisses de compostos txicos, exposio e efeitos sobre a sade, propriedades fsicas e qumicas, mtodos analticos, normas e padres de referncia. d) identificar e avaliar as rotas de exposio (mecanismo de transporte ambiental e vias de exposio humana) Considera-se como rota de exposio, o processo que permite o contato dos indivduos com os poluentes originados em uma fonte de poluio. So elementos componentes de uma rota de exposio: Fonte de poluio: a fonte de emisso do contaminante para o ambiente. Caso essa fonte seja desconhecida, esta poder ser representada pelo meio responsvel por causar poluio em um ponto de exposio. Meio ambiente e mecanismos de transporte: no ambiente, os meios podero ser bastante diversificados e incluir materiais de rejeitos, gua subterrnea, gua superficial, ar, solo superficial, subsolo, sedimento e biota. Os mecanismos de transporte servem para mover os poluentes pelos vrios meios no ambiente, desde a fonte de poluio at os pontos nos quais poder ocorrer a exposio humana. Ponto de exposio: o local onde pode ocorrer o contato humano com um meio ambiental contaminado, podendo ser por exemplo, uma residncia, o local de trabalho, um local de lazer, um curso dgua, um poo, uma fonte de alimentos, etc. Vias de exposio: so os caminhos pelos quais o contaminante pode estabelecer contato com o organismo, o que pode acontecer por exemplo, pela ingesto, da inalao e da absoro ou contato drmicos. Populao receptora: so as pessoas que esto expostas ou potencialmente podem chegar a estar expostas aos poluentes de interesse em um ponto de exposio. Nota-se que uma rota de exposio inclui , na verdade, todos os elementos que ligam uma fonte de poluio a uma populao receptora. Esses elementos podem referir-se situao passada, presente ou futura. Ainda que diferentes rotas de exposio possam ter em comum um mesmo contaminante, elas podero levar a diferentes problemas de sade. necessrio considerar tambm que um meio especfico ou uma via de exposio podem fazer parte de mltiplas rotas de exposio e que mecanismos de transporte diferentes podem fazer com que as pessoas se exponham a diferentes concentraes de poluentes.
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Um exemplo interessante poderia ser o cenrio em que um aqufero subterrneo prximo da superfcie transporta poluentes a poos privados ao norte de um determinado local, enquanto um aqufero profundo transporta poluentes a poos municipais a uma distncia muito maior, a oeste do mesmo local. A origem dessa poluio poderia ser por exemplo, o extravasamento de defensivos agrcolas, transportados por lixiviao. Este cenrio representa duas rotas de exposio nica (gua) envolvendo diferentes aquferos (superficial x profundo), diferentes pontos de exposio (poos privados x poos municipais) e diferentes populaes receptoras (usurios de poos privados e pblicos). Nesse caso, ambas as rotas de exposio compartilham elementos similares (fonte de poluio e via de exposio). Como resultado disso, as duas populaes receptoras podem estar expostas a concentraes significativamente distintas de poluentes. Por conseguinte, cada rota poder ter diferentes implicaes para a sade. O estudo de uma rota de exposio deve contar com informao suficiente para relacionar um meio contaminado a uma populao especfica exposta. Caso isso no seja possvel, deve-se identificar as lacunas existentes e elaborar estratgias para o seu preenchimento. e) determinar as implicaes em sade pblica baseadas nas fontes de dados disponveis sobre os efeitos na sade especficos na comunidade, e outra informao toxicolgica e mdica Neste aspecto, procura-se uma associao do potencial de exposio humana no local com os efeitos na sade, os quais podero ocorrer sob as condies especficas existentes atualmente ou em pocas anteriores. A informao reunida previamente sobre os poluentes de interesse e as rotas de exposio ser utilizada para estimar as exposies potenciais aos poluentes do local. O prximo passo determinar os efeitos potenciais sobre a sade que puderam resultar dessa exposio. Os fatores a considerar so de natureza mdica, toxicolgica, demogrfica e ambiental que poderiam estar relacionados aos impactos sade humana ocasionado pela exposio a substncias perigosas. A avaliao da exposio deve considerar a durao da exposio, a freqncia da exposio, flutuaes nessa exposio e a biodisponibilidade (relacionada absoro das substncias txicas pelo organismo). A avaliao de sade tambm dever verificar se a exposio ocorrida caracteriza-se como aguda, intermediria ou crnica. Em uma comunidade podem ser identificados grupos que apresentem situaes distintas quanto exposio e riscos sade. Devem ser pesquisados os fatores que influenciam na diferente suscetibilidade aos efeitos dos compostos especficos. Esses fatores que podem alterar os efeitos da exposio ao contaminante incluem variveis como idade, sexo, antecedentes genticos, estado nutricional, estado de sade e estilo de vida em geral. O impacto que tais fatores podem produzir em um local especfico, para uma dada populao, deve ser cuidadosamente avaliado. f) determinar as concluses e recomendaes concernentes ameaa sade que se apresentam no local Esta etapa se prope a determinar de modo claro as implicaes para a sade da populao local, identificar o tipo e grau de perigo que a situao representa para a sade pblica, discutir estas implicaes e caso seja necessrio, fazer recomendaes para o desenvolvimento de estudos posteriores de sade e ambiente. Alm disso, devero ser identificadas as aes necessrias para o controle e preveno de efeitos adversos sade. As recomendaes devem acompanhar as concluses, sendo que cada uma dessas poder originar uma ou mais recomendaes. 3.11.2. Avaliao rpida de Fontes de Poluio Ambiental Para realizar essa avaliao, o Sistema de Vigilncia Ambiental em Sade necessitar de um inventrio dos tipos de poluio e das fontes de rejeitos, incluindo sua localizao e grau de emisso, que proporcionem a primeira viso integral da magnitude da poluio local e que tambm marcam o princpio de um planejamento efetivo e integral de seu controle. Posteriormente, poder ser necessria a realizao de estudos mais detalhados do problema ambiental em questo. O procedimento de avaliao rpida est desenhado para utilizar, sempre que seja possvel, dados disponveis, no sendo normalmente necessrio realizar amostragens extensas em fbricas ou outras fontes de poluio, que requeiram elevada competncia tcnica e grandes gastos.
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O procedimento bsico, para os estudos de avaliao rpida, pode ser aplicvel a diferentes mbitos como: o urbano, o industrial, o comercial, o mineral, etc., e pode utilizar-se para fazer inventrios integrados de poluio em instncia nacional. A elaborao de inventrios deve considerar-se como um exerccio contnuo, que produz melhores estimativas medida que se adquirem e se analisam dados adicionais. Portanto, ainda quando no existam dados disponveis imediatos, podem realizar-se estudos de avaliao rpida e ser revisados e modificados posteriormente. Na realizao dessa avaliao, os principais aspectos a serem considerados so descritos a seguir. a) definio da rea de estudo A definio da rea de estudo se baseia na seleo dos limites mais adequados. Estas fronteiras podem ser fsicas (tais como rios e outras delimitaes geogrficas), polticas (tais como limites de uma cidade ou de um estado ou pas) ou econmicas (como no caso de zonas industriais ou reas de subdesenvolvimento econmico). b) grupo de trabalho e apoio Estes estudos podem ser realizados por profissionais qualificados (com alguma experincia em planejamento e controle ambiental e com capacitao ou conhecimentos prvios relativos ao procedimento de avaliao rpida) e por pessoal tcnico que elabore o trabalho de rotina. Ser necessrio algum apoio administrativo. Coleta de dados O primeiro passo identificar os tipos e magnitudes das fontes na rea, utilizando listas de indstrias para esse fim. Tambm se requer, nesta etapa, outro tipo de informao, tais como a localizao das fontes em relao aos principais centros de populao e localizao dos despejos dos resduos. Com base nesta informao, ser possvel subdividir a rea de estudo e determinar as principais fontes potenciais de rejeitos. Posteriormente se averigua quais so os dados que se requerem buscando os fatores relativos a poluentes nos quadros de trabalho para as fontes identificadas na rea de estudo. Esses fatores usam-se para calcular os rejeitos poluentes. Em prosseguimento se determina que dependncias governamentais ou outras fontes tem os dados para completar os quadros de trabalho. Se a rea de estudo tem poucas fontes poluentes, pode ser til organizar visitas a tais fontes, para obter, de primeira mo, a informao sobre o processo e produo, verificar os dados e captar a situao do tratamento de tais emisses. Essas visitas no requerem muito tempo quando se d nfase coleta de dados mais do que em relao inspeo. Tais visitas aumentaro substancialmente a confiabilidade da avaliao. Cabe logo comprovar a informao coletada de cada uma das fontes e verificar sua exatido assim como assinalar os dados de exatido questionvel. Caso se faam suposies para completar os dados, estas devem indicar-se claramente. Seguindo os passos j descritos, pode obter-se um resumo integral das fontes importantes de poluio na rea de estudo e uma medida de sua atividade em unidades que permitam o clculo das cargas de poluentes ou de rejeitos. clculo das cargas de rejeitos e avaliao do problema na rea de estudo Uma vez que os dados requeridos tenham sido coletados, as cargas de rejeitos podem ser calculadas seguindo-se os passos estabelecidos na metodologia para esse fim. divulgao de informaes Uma vez que tenham sido terminados os clculos das cargas de rejeitos e os quadros de resumo do trabalho desenvolvido, deve-se preparar o informe do estudo. Adicionalmente aos resultados encontrados, o informe deve incluir o seguinte: uma interpretao do impacto ambiental dos poluentes calculados, em relao com os dados suplementares de tipo geogrfico, meteorolgico, hidrulico e de qualidade ambiental;
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 uma avaliao aproximada do impacto dos poluentes principais sobre a populao e sobre os recursos naturais; um resumo das possveis reas onde as medidas de controle ambiental podem ser mais efetivas; e uma avaliao da efetividade dos programas existentes para o controle da poluio e recomendaes para melhor-las se este o caso. Em uma avaliao de impacto ambiental que afete ou coloque sob risco a sade de populaes, os resultados e recomendaes da avaliao de fontes de poluio ambiental devero ser relacionados aos resultados da avaliao de sade das comunidades envolvidas.

3.12. Sistemas de informao para vigilncia ambiental em sade

Um sistema de informao um conjunto de elementos organizados segundo critrios definidos, para a gerao de conhecimento sistematizado, til e bem fundamentado, atendendo s suas finalidades de forma atual e constante. O principal objetivo de um sistema de informao gerar subsdios para a tomada de decises no processo de gesto dos servios de sade, incluindo as aes sobre o meio ambiente. Na vigilncia ambiental em sade, o resultado do conhecimento proporcionado pelo sistema de informao deve possibilitar identificar, prevenir, mitigar e reverter os efeitos adversos sade. O fluxo de um sistema de informao compreende o processo de coleta, armazenamento atualizao e recuperao de registros de dados, com a finalidade de transformar o dado em informao til deciso e ao. O sistema de informao em sua atividade de processamento e disponibilizao da informao, oferece ao sistema de vigilncia as ferramentas bsicas para torn-lo funcional nas suas atribuies de coletar, processar, analisar e difundir as informaes, em tempo oportuno, para aqueles que desenvolvero as atividades de preveno e controle. A estrutura do sistema de informao dever atender s finalidades do sistema de vigilncia, que capta as demandas da interface sade-ambiente a serem respondidas, sendo continuamente alimentado por ele. Um sistema de informao voltado para a vigilncia ambiental, dever abranger informaes sobre: sinais e sintomas de danos sade devido a causas ambientais de origem biolgica; sinais e sintomas de agravos transmitidos no meio ambiente; fontes de poluio, degradao ou poluio da gua, ar e solo; instituies responsveis pelo abastecimento e qualidade de gua, coleta e disposio final do lixo, esgoto, manejo de resduos perigosos, controle de qualidade de alimentos, entre outros. O sistema de vigilncia ambiental em sade poder levantar dados a partir de fontes diversas, tais como: informao cientfica gerada e/ou publicada; informao de servios e/ou instituies; registros; sistemas de notificao de agravos; outros sistemas de vigilncia; informao de mbito industrial; Informao da comunidade. Diferente de outros sistemas da vigilncia em sade, o sistema de informao em vigilncia ambiental em sade deve integrar aspectos de sade e ambiente e para isso as estatsticas, geradas a partir de registros dos diversos sistemas da rea de sade, podem ser associadas aos dados ambientais, na elaborao de indicadores que correlacionem variveis de ambas as reas. O geoprocessamento, como um conjunto de tecnologias voltadas coleta e tratamento de informaes espaciais para um objetivo especfico, constitui-se em uma ferramenta de anlise da produo e distribuio espacial dos riscos ambientais sade, tornando-se um recurso importantssimo na vigilncia ambiental. Essa tcnica utiliza o georeferenciamento de dados que o processo usado para referenciar dados a um lugar da superfcie da terra, com a gerao de sadas na forma de mapas, relatrios ou arquivos digitais.
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Uma grande vantagem da utilizao do geoprocessamento a elaborao de mapas temticos, podendo se localizar problemas ambientais, como reas de poluio, destacando-se os nveis de poluio de solos ou de outros compartimentos ambientais de uma determinada regio. Alm disso, os vrios aspectos de um problema ambiental, abordados em mapas distintos podero ser relacionados e sobrepostos, possibilitando uma visualizao mais completa da situao ou mesmo a identificao de padres de transporte e acumulao de poluentes na rea de estudo em uma perspectiva integradora. Como instrumento do Sistema de vigilncia em sade, o Sistema Nacional de Informao em Vigilncia Ambiental apresenta quatro componentes, de acordo com as duas subreas de atuao (vigilncia e controle de fatores biolgicos e vigilncia e controle de fatores no biolgicos). Esses componentes devero constituir um sistema de informao integrado, atuando na mesma base territorial e temporal, sendo eles: Sistema de Informao da Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (SISAGUA) em implantao; Sistema de Informao de Vigilncia de Fatores Biolgicos; Sistema de Informao de Vigilncia de Poluentes Ambientais; e Sistema de Informao de Vigilncia de Desastres Naturais e Acidente com Produtos Perigosos, em desenvolvimento; Entretanto, nem s de recursos sofisticados de anlise dever se estabelecer o sistema de informao, porm do trabalho articulado de todos os seus elementos constituintes (especialmente o elemento humano), nos seus diversos nveis, que com sua competncia, atuao efetiva e integrada, faro o sistema funcionar de fato e atender ao seu propsito, que orientar a ao.

3.13. Rede de laboratrios

A vigilncia ambiental em sade no pode prescindir de uma rede de laboratrios adequada e efetiva, para dar suporte ateno das questes de sade originadas em problemas ambientais. Para tanto, essa rede necessita de estar bem equipada em todos os sentidos, quer sejam instalaes, materiais, equipamentos ou recursos humanos. A finalidade da rede dar informao laboratorial ao sistema de vigilncia, visando ao. Assim, a rede dever estar capacitada para realizar anlises de materiais ambientais como gua, ar e solo, para o mapeamento de riscos em relao exposio humana a agrotxicos e metais pesados (como o mercrio, chumbo, cdmio, etc.), resduos slidos e lquidos de origem urbana e fatores ambientais de riscos biolgicos. O Sinvas estabelece que a rede de laboratrios de vigilncia ambiental em sade deve ser estruturada para o suporte e referncia nas reas de fatores de risco no biolgicos, tais como poluentes ambientais (gua, ar e solo), gua de consumo humano, e fatores biolgicos pelos atuais laboratrios de Entomologia e Centros de Controle de Zoonoses. A estrutura da Rede de Laboratrios de Referncia do Sinvas, para atuar tanto na rea de fatores biolgicos quanto em relao aos fatores no biolgicos, considera trs esferas de competncia: a esfera nacional, com um Centro de Referncia Nacional (CRN); a esfera regional composta por Laboratrios de Referncia Regional (LRR); e a estadual, com os Laboratrios de Referncia Estadual (LRE) em cada unidade federada.

3.14. Inseres e articulaes da vigilncia ambiental em sade

A vigilncia em sade constitui um sistema que, utilizando o mtodo epidemiolgico, organiza-se como um conjunto de elementos e prticas orientadas para identificao, anlise, monitoramento, controle e avaliao permanente dos problemas de sade de uma comunidade. A vigilncia ambiental integra-se nesse sistema, a partir do momento em que a sade tambm entendida como uma decorrncia de fatores ambientais e econmicos, do trabalho, da estruturao e acesso aos servios de sade, entre outros fatores. Contudo, a prtica interdisciplinar, mais do que o trabalho multiinstitucional, necessria para o desenvolvimento de um sistema de vigilncia ambiental em sade efetivo e ambos constituem aspectos importantes que precisam ser trabalhados para que o sistema atinja a seus objetivos. Outras caractersticas de um sistema de vigilncia ambiental, que influenciam no seu desenvolvimento e resultados, referem-se ao fato de que esses sistemas so: condicionados pelo grau de desenvolvimento institucional (multissetoriais);
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 condicionados pelo tipo de poluente e pela natureza das fontes poluentes (no casos dos agentes qumicos, por exemplo); habitualmente mais complexos que os de vigilncia de doenas transmissveis (e requerem estratgias tambm complexas); requerem apoio legal; desenvolvem enfoque de risco; e requerem coordenao entre setores e instituies. Alm disso, na rea da vigilncia ambiental em sade, poder haver situaes de investigaes que apresentem conotaes tecnolgicas complexas, requerendo por exemplo, medies especficas de elementos ambientais e biolgicos, no disponveis ou insuficientes pelos recursos do sistema. o caso de se buscar o apoio e parceria de instituies como universidades e institutos de pesquisa, para que o sistema possa responder ao problema de maneira eficaz. Por sua vez, essas instituies podem estar interessadas em desenvolver atividades de investigao em sade pblica ou sade ambiental, em reas cuja acessibilidade institucional lhe seja limitada. A possibilidade de somar esforos e ainda atender a interesses comuns uma estratgia que maximiza o uso dos recursos e tecnologias disponveis localmente, contribuindo para a mobilizao de recursos entre instituies e para aumentar a capacidade de resposta do sistema.

3.15. Referncias bibliogrficas

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4. Toxicologia ambiental
O meio ambiente est doente, segundo o relatrio Que meio ambiente para o amanh? Este relatrio traz um levantamento das aes holandesas e internacionais voltadas para as questes relativas poluio do meio ambiente, iniciadas em 1985, na Holanda, a partir da aprovao parlamentar do Plano Nacional do Meio Ambiente, e inclui, tambm, as metas e resultados a serem alcanados at o ano 2010. A Holanda pretende, num prazo de 20 a 25 anos, evitar a contnua degradao ambiental pelo controle dos efeitos e das fontes de poluio, da responsabilizao da sociedade e integrao da poltica ambiental com outras polticas do poder pblico como a sade, agricultura, transporte, indstria e educao. A degradao do meio ambiente est relacionada com o crescente desenvolvimento industrial, que, por sua vez, pode desencadear inmeras situaes de risco sade do homem e dos ecossistemas. Com o processo de industrializao e a necessidade de descoberta e sntese de novos produtos houve, por parte do homem, uma descontrolada utilizao dos recursos naturais comprometendo a sade humana e ambiental. Para evitar isso, a sade deve ser tratada de forma integrada com os fatores ambientais e, principalmente, econmicos, dentro de um modelo de gesto de sade ambiental na qual a atividade industrial passaria a respeitar os limites de renovao e recomposio dos recursos renovveis da natureza (Brilhante, 1999). Dentre esses novos produtos da indstria, as substncias e os compostos qumicos devem ser destacados. Segundo dados do International Programme on Chemical Safety (IPCS) da Organizao Mundial da Sade e do National Toxicology Program do National Institute of Environmental Health Sciences (NTP/NIEHS), dos Estados Unidos, existem atualmente mais de 750.000 substncias qumicas conhecidas. Aproximadamente 85.000 so utilizadas quotidianamente e comercialmente, sendo que os possveis efeitos e riscos, para o homem e ambiente, so conhecidos somente para cerca de 7.000 destas substncias. Estima-se ainda, que com o grande desenvolvimento tecnolgico alcanado pela indstria qumica, nos ltimos anos, cerca de 1.000 a 2.000 novos agentes qumicos so disponibilizados, anualmente, para os mercados produtor e consumidor, sendo que somente 1% a 2 % desses novos produtos tm a sua avaliao toxicolgica realizada pelo NTP, no perodo de um ano. (Lucier & Schecter, 1998; Porto & Freitas, 1997). A falta de informaes e dados toxicolgicos sobre as novas substncias qumicas, devido ao ritmo acelerado de produo da indstria qumica, levou o United Nations Environment Programme (UNEP), por meio do International Registry of Potentially Toxic Chemicals (IRPTC), a estabelecer um registro internacional dos produtos qumicos, incluindo a avaliao de seus efeitos e toxicidade, juntamente com o IPCS. Alm da necessidade de informaes sobre a toxicidade desses produtos, uma outra importante preocupao em relao ao seu destino final na natureza. O destino final da maioria dos produtos qumicos produzidos e utilizados pelo homem a gua e o solo. Trs quartos da superfcie da Terra so cobertos por gua, e, o restante, no sendo pedra, concreto ou asfalto, solo. Apesar da gua, solo e ar serem considerados didaticamente como sistemas ecolgicos separados praticamente impossvel isol-los, pois cada um deles possui interfaces ntimas com os outros, se sobrepondo, tambm, a um outro compartimento muito importante: o dos organismos vivos (figura 1-IV). Apesar da relao entre poluio ambiental e seus efeitos txicos sade humana e ambiental ser conhecida h muitos sculos, o estabelecimento da relao de causa e efeito entre a exposio aos diversos poluentes e a respectiva resposta do meio ambiente e da sade do homem somente pode ser concretizado pelos fundamentos cientficos da toxicologia e epidemiologia.

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Figura 1-IV - Interfaces entre os compartimentos ambientais

Ar

Solo

gua

Organismos Vivos

Fonte: Menzer, 1991.

A toxicologia responsvel pela identificao e quantificao dos riscos sade do homem e do meio ambiente, decorrentes da exposio principalmente aos produtos qumicos, levando em considerao os aspectos de sade pblica envolvidos na contaminao das guas, solo, ar, alimentos e outras partes do ambiente. Uma de suas reas considerada relativamente nova e de atual destaque a toxicologia ambiental, cujo objeto especfico de estudo so os impactos causados pelos poluentes qumicos ambientais sobre os organismos vivos e ecossistemas. O impacto da poluio qumica do meio ambiente sobre a sade do homem tem despertado a ateno das agncias internacionais reguladoras responsveis pela vigilncia da sade humana e ambiental. A liberao da utilizao de novos produtos qumicos pelo homem tem, conseqentemente, passado por rigorosos estudos toxicolgicos e epidemiolgicos, onde a avaliao da toxicidade dessas substncias indispensvel na caracterizao dos efeitos txicos e risco sade. Uma das etapas fundamentais no processo de avaliao de risco dos poluentes ambientais a avaliao da exposio a tais agentes. Entretanto, a falta de informaes suficientemente adequadas e completas sobre a histria retrospectiva da exposio pode comprometer os resultados, sendo considerada como uma das principais dificuldades encontradas para a realizao da maioria dos estudos epidemiolgicos. Sero discutidos, mais adiante, alguns conceitos bsicos para a compreenso da avaliao de risco e da exposio enfocando as perspectivas toxicolgicas e epidemiolgicas.

4.1. Exposio ambiental

O homem custou a tomar conscincia da ntima relao homem-ambiente-sade, apesar de Hipcrates, 300 anos a.C., j ter sinalizado sobre os efeitos da poluio ambiental na sade de uma populao no seu livro Ares, guas e Lugares. Somente em 1972, a partir da 1a Conferncia Mundial sobre o Meio Ambiente, na Sucia, o homem passou a se preocupar com a necessidade de preservar o meio ambiente. Em 1987, foi publicado o Relatrio Brundtland que apresentava uma nova abordagem integrada entre meio ambiente e desenvolvimento econmico, tambm conhecido como crescimento sustentvel. A integrao das questes de sade e desenvolvimento social e econmico com as questes ambientais foi referendada na 2a Conferncia Mundial sobre o Meio Ambiente, realizada no Rio de Janeiro, em 1992. Apesar da relao entre o ambiente e a sade ser conhecida desde a Antiguidade, at h algum tempo, o campo de atuao da sade pblica era voltado quase exclusivamente para a preveno e o controle das doenas infecciosas. Atualmente, as ameaas de uma rpida degradao do meio ambiente e da sade tm gerado um processo de conscientizao da maioria dos pases desenvolvidos e em desenvolvimento pela melhoria da qualidade do meio ambiente, incorporando sade pblica os conceitos de interdependncia da sade humana com os fatores ambientais. Ao longo dos ltimos anos, o homem passou a se preocupar com os provveis efeitos do rpido desenvolvimento tecnolgico, sobre a sade e o meio ambiente, expressos pela expanso da produo industrial de novos produtos e a utilizao indiscriminada dos recursos naturais. O homem passou a reconhecer os diversos aspectos do meio ambiente que podem afetar potencialmente a sua sade, no somente os agentes biolgicos, fsicos e qumicos, mas tambm aqueles elementos do meio urbano como as residncias, os edifcios, as indstrias e os ambientes de trabalho, alm dos elementos ambientais naturais como o ar, a gua e o solo. A necessidade de identificar e controlar as atividades e os agentes responsveis pelo desequilbrio da harmonia existente entre os compartimentos ambientais e os ecossistemas, isto , responsveis pela poluio ambiental, passou a ser reconhecida pelo homem.

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Os poluentes ambientais, uma vez lanados e introduzidos no meio ambiente, percorrem diferentes caminhos e rotas, a partir de sua fonte geradora, at alcanarem o seu destino final no ar, nas guas ou no solo. Este processo de difuso no ambiente e o grau de concentrao dessas substncias, em cada ponto do percurso, dependero da taxa de emisso, das caractersticas de disperso e da taxa de remoo pela interao com agentes fsicos, qumicos e biolgicos. Para isso, devem ser considerados fatores relativos prpria substncia qumica como suas propriedades fisico-qumicas, tais como a solubilidade em gua, lipossolubilidade, presso de vapor, estabilidade qumica e coeficientes de partio e ionizao. Tambm devem ser levados em considerao todos os processos que agem sobre essas substncias no sentido de determinar a sua mobilidade e disposio final no ecossistema, tais como adsoro ao solo, bioacumulao e degradao (tabela 1-IV). Materiais absorventes nos solos podem ser de natureza mineral ou orgnica. Os materiais minerais incluem vrios silicatos e xidos, dispostos de acordo com sua estrutura fsica ou em tipos de camadas, cujos parmetros como capacidade de troca catinica e superfcie especfica so fundamentais no processo de interao entre as substncias qumicas e o solo. Enquanto os de natureza orgnica, como a matria orgnica propriamente dita, funcionam como uma importante superfcie de adsoro dos produtos qumicos no inicos no solo. A bioacumulao pode ser definida como o processo pelo qual os organismos vivos retm as substncias qumicas nos seus tecidos em quantidades maiores do que aquelas encontradas no meio ambiente, a partir de diferentes meios como, por exemplo, a gua, o solo e os alimentos. A bioconcentrao, considerada como sinnimo de bioacumulao, se refere ao acmulo dos agentes qumicos dissolvidos nos tecidos de animais cujo habitat natural seja mares, rios, lagoas, como os peixes, por exemplo. Tabela 1- IV - Fatores determinantes no transporte e destino das substncias qumicas no meio ambiente Relativos s substncias qumicas
Estado fsico Solubilidade Volatilidade (presso de vapor) Ionizao (constante de ionizao) Reatividade qumica Peso molecular Coeficiente de partio Biodegradabilidade Adsoro ao solo Sedimentao Interao com outras substncias Temperatura Quantidade de oxignio Radiao ultravioleta PH Intensidade da luz (fotlise) Ao microbiana Degradao qumica (hidrlise, oxidao)

Relativos ao meio ambiente

Fonte: EPA, 1996.

A degradao resulta do total desaparecimento de uma forma qumica molecular de um ambiente e no apenas a sua transferncia para outro tipo de meio como ocorre no processo de transporte. As transformaes das substncias qumicas nas guas e solo podem ocorrer pelas reaes qumicas, fotoqumicas e bioqumicas. As reaes fotoqumicas ocorrem principalmente na gua e no ar, sendo de menor significncia no solo. As principais reaes so as de oxidao e reduo. As reaes biolgicas de degradao, mediadas por microorganismos, tambm podem ocorrer nas guas e solos, sendo muito importantes no ciclo natural de muitos elementos, como o nitrognio, enxofre, arsnico e mercrio (Menzer, 1991).

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A interao e comunicabilidade entre os diferentes compartimentos ambientais, no que diz respeito aos processos de transferncia dos agentes poluidores, devem ser conhecidas e consideradas na avaliao da exposio ambiental. Nas figuras 2 e 3 so apresentados os possveis processos de transportes de poluentes gasosos e lquidos pelo ambiente.

4.2. Classificao dos poluentes ambientais

A primeira classificao de substncias txicas conhecida, considerando separadamente os venenos das plantas, dos animais e os minerais, foi descrita por um mdico grego da corte do imperador Nero, chamado Dioscorides. Este tipo de classificao permanece como um dos padres de referncia para as classificaes de produtos qumicos at os dias de hoje (Gallo & Doull, 1991). Figura 2-IV - Transporte de poluentes gasosos por meio dos compartimentos ambientais

Fonte: Fernandes & Veiga, 1999.

Figura 3-IV - Transporte de poluentes lquidos por meio dos compartimentos ambientais

Fonte: Fernandes & Veiga, 1999. FUNASA - julho/2002 - pg. 42

Os agentes txicos, de uma maneira geral, podem ser classificados de diferentes formas. Podemos classific-los de acordo com seu estado fsico (gs, lquido, slido, etc.), suas caractersticas qumicas (aminas aromticas, hidrocarbonetos halogenados, etc.), sua principal utilizao (solventes, aditivos alimentares, pesticidas, etc.), seus efeitos (cncer, mutao, hepatoxicidade, etc.), e seu grau de toxicidade (extremamente txico, muito txico, levemente txico, etc). Para facilitar o estudo e a compreenso da toxicologia ambiental podemos classificar os poluentes ambientais em dois grandes principais grupos: os poluentes atmosfricos e os poluentes das guas e solos. 4.2.1. Poluentes atmosfricos Diariamente inalamos, individualmente, cerca de 10 a 20 mil litros de ar contendo inmeros tipos de poluentes sob a forma de gases e partculas respirveis como fibras e at microorganismos vivos. Alguns desses poluentes tm sua origem em especficos processos qumicos industriais e suas emisses restritas, portanto, a determinadas reas mais industrializadas. Enquanto outros so lanados e disseminados amplamente na atmosfera, responsvel pelo transporte e veiculao desses poluentes para os demais compartimentos ambientais. Em termos gerais, aproximadamente 98% da poluio atmosfrica decorrente da presena de cinco principais poluentes qumicos: monxido de carbono (52%), xidos de enxofre (18%), hidrocarbonetos (12%), materiais particulados (10%) e xidos de nitrognio (6%), preponderando, entretanto, aqueles relacionados diretamente principal fonte e atividade local poluidora. Em reas onde a principal fonte de poluio o automvel, por exemplo, o monxido de carbono, os hidrocarbonetos e os xidos de nitrognio podem alcanar graus mais elevados (Amdur, 1991). Monxido de Carbono (CO). Considerado como um dos mais comuns poluentes atmosfricos, com a sua concentrao urbana variando diretamente em funo do trfego de veculos e das condies climticas. A introduo de veculos com catalisadores, nos pases desenvolvidos, tem gerado uma tendncia diminuio dos seus nveis atmosfricos nos ltimos anos. Classificado como um asfixiante qumico, o CO se difunde pela membrana alvolo-capilar, atingindo rapidamente a corrente sangunea em que produz sua principal ao txica pela formao da carboxihemoglobina (COHb). Nenhum efeito txico tem sido demonstrado com nveis sanguneos de monxido de carbono inferiores a 2%. Efeitos sobre o Sistema Nervoso Central, alteraes psicomotoras e cardiovasculares tm sido observados com nveis superiores a 5%. Alguns mecanismos de compensao como aumento do volume sanguneo, da hemoglobina e do hematcrito podem ocorrer nas exposies crnicas ao CO, mesmo em nveis baixos. Dixido de Enxofre (SO2). A queima de combustveis fossis e o processo de fundio de metais emitem uma srie de partculas para atmosfera. Muitas dessas partculas, principalmente as de maior rea de superfcie, so enriquecidas de metais como o zinco e o vandio, responsveis pela converso do dixido de enxofre em cido sulfrico (H2SO4). O cido sulfrico, juntamente com sulfatos de amnio, presentes sob a forma de aerossol, podem ser transportados por longas distncias na atmosfera, contribuindo assim para um dos maiores problemas ecolgicos da atualidade: a chuva cida. Em relao toxicidade aguda do SO2 e H2SO4 foram observadas alteraes na resistncia das vias areas, em humanos e animais, com diminuio na presso parcial do oxignio arterial, principalmente para o cido sulfrico, pela sua potente ao irritante decorrente da deposio de partculas sobre a superfcie pulmonar. Poluio Atmosfrica Fotoqumica. Os principais componentes da chamada poluio fotoqumica so os hidrocarbonetos, os xidos de nitrognio (NOx) e os oxidantes fotoqumicos resultantes de reaes desencadeadas pela irradiao ultravioleta, dos raios do sol, sobre os produtos emitidos da exausto dos automveis. Neste processo de poluio fotoqumica, um dos mais importantes oxidantes o oznio (O3), formado a partir da absoro dos raios ultravioletas pelo dixido de nitrognio (NO2) e uma srie de reaes subseqentes. Hiperplasia das clulas alveolares do tipo I foram observadas em ratos expostos a concentraes de O3 de 0,12ppm a 0,25ppm, por 12 horas dirias, durante seis semanas. Diminuio do volume expiratrio final forado em um segundo (VEF1) foi verificada em humanos em concentraes acima de 0,12ppm por duas horas, alm do aumento na reatividade e inflamao das vias areas correlacionados a 0,4ppm a 0,8ppm (UNEP, 1992). Outro componente da poluio fotoqumica o aldedo. Os aldedos so produtos resultantes da oxidao dos hidrocarbonetos e das reaes dos hidrocarbonetos com o oznio, tomos de oxignio e radicais livres. Aproximadamente 50% do total dos aldedos identificados em atmosferas urbanas composto pelo formaldedo, enquanto somente 5% pela acrolena. O formaldedo um irritante primrio das mucosas das vias areas e oculares. Nveis atmosfricos acima de 2 ppm produzem moderada irritao dessas mucosas e acima de 4 ppm, geralmente, no so tolerveis para a maioria das

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pessoas. Estudos experimentais em ratos demonstraram uma maior incidncia de metaplasia esquamosa do epitlio nasal nos grupos expostos ao formaldedo. De uma maneira geral, a poluio atmosfrica um fator determinante para a ocorrncia ou o agravamento de algumas patologias respiratrias consideradas caractersticas das populaes urbanas, como o resfriado comum, a asma brnquica, as doenas pulmonares obstrutivas crnicas e o cncer pulmonar (Brilhante, 1999; UNEP, 1992; Amdur, 1991). Na Tabela 2-IV, so apresentados os principais poluentes urbanos com suas respectivas fontes, alm de seus efeitos sobre a sade. 4.2.2. Poluentes das guas e solos Os avanos tecnolgicos obtidos nas ltimas dcadas, principalmente nas atividades industriais e de agricultura, tm contribudo para a introduo de novos agentes qumicos nas guas e solos, resultando em graves impactos sobre o ecossistema, principalmente sobre os organismos vivos. Esses efeitos podem ser observados inicialmente no topo da cadeia alimentar pelas mudanas no perfil populacional das espcies predadoras. Uma das classificaes dos poluentes das guas e solos est baseada em suas respectivas origens e utilizaes. Podemos considerar portanto quatro principais fontes desses poluentes qumicos ambientais: industrial, agrcola, domstica e urbana e de ocorrncia natural. A produo, utilizao e disposio dos produtos qumicos das indstrias podem gerar a contaminao das guas e do solo. Um dos maiores problemas de diversas indstrias quanto disposio dos seus resduos qumicos, que vo desde os produtos detergentes utilizados em simples lavanderias at aqueles usados em processos industriais de transformao qumica mais complexos. A utilizao de substncias qumicas na agricultura tambm pode resultar em contaminao das guas e dos solos, incluindo vuenircteis ao uso de fertilizantes e pesticidas. Alguns pesticidas, por exemplo, so aplicados diretamente no solo para o controle de insetos e pragas, podendo persistir por alguns anos, alm de interferir com a fauna e flora presentes. Quanto ao tempo de persistncia dos pesticidas no solo, que corresponde ao tempo necessrio para 75% a 100% dos resduos desses produtos no serem mais encontrados a partir do stio ou local de aplicao, eles podem ser classificados como: no persistentes, se houver a presena de resduos de uma at 12 semanas aps a aplicao do produto; moderadamente persistentes (de uma at 18 meses); e altamente persistentes (de duas at cinco anos). Entre os pesticidas altamente persistentes no solo, podemos citar os organoclorados (DDT, DDD, aldrin, dieldrin, clordane, lindano) e o herbicida paraquat. Os herbicidas do grupo das fenilurias e das dinitroanilinas so considerados moderadamente persistentes, com efeitos adversos insignificantes para o ambiente devido ao seu baixo grau de toxicidade. Os inseticidas organofosforados e carbamatos so, relativamente, no persistentes no meio ambiente, cujo processo de interao com alguns componentes do solo e sua rpida degradao bioqumica resulta em uma mnima contaminao do solo e guas. Entretanto, o aldicarb constitui uma exceo entre os pesticidas carbamatos no persistentes, em razo de sua alta toxicidade e possibilidade de contaminao dos lenis freticos (Menzer, 1991).

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Tabela 2-IV - Fontes e efeitos dos principais poluentes atmosfricos

Poluentes
Monxido de Carbono (CO)

Origem
Combusto do carvo, petrleo, e derivados (utilizao de gs para cozinha e aquecimento domstico) processos de produo do ao.

Efeitos
Alta afinidade pela hemoglobina, formao de carboxihemoglobina, efeitos clnicos cardiovasculares e comportamentais. Interferncia no transporte de O2 por afinidade pela hemoglobina. Irritao do trato respiratrio (NO2 >150ug/m3 24h.). Chuvas cidas.

xidos de Nitrognio (NO, NO2)

Combusto do petrleo.

xidos de Enxofre (SO2) Oznio (O3) Particulados

Fumaa de cigarro, combusto do Irritao e inflamao do epitlio respiratrio (SO2>250ug/m3). Chuvas cidas. carvo, petrleo e madeira. Reao do O2 como os NOx e HC sob luz solar. Indstria de cimento, prospeco de minas, combusto do carvo. Gs natural, petrleo, gasolina, solventes, tintas, desengraxantes, produtos de limpeza . Pestidas, herbicidas, combusto do carvo, madeira e fumo. Indstrias e produtos qumicos (cola, resina, fibra de vidro), queima de combustveis fsseis. Veculos, metalurgia e galvanoplastia. Material isolante; lonas de freios; telhas. Inflamao com alteraes na permeabilidade pulmonar e do trato respiratrio ( > 100 ug/m3 8 h.). Irritao e inflamao crnica do epitlio respiratrio(>110ug/m324 h.). Risco de cncer. Irritao do trato respiratrio e cncer dos rgos e aparelhos digestivo e respiratrio. Cncer pulmonar e de pele.

Hidrocarbonetos e Compostos Orgnicos Volteis Hidrocarbonetos Policclicos Aromticos-PAH PCBs (Bifenilas Policloradas) Aldedos (acetaldedo e formaldedo) Chumbo (Pb), Cdmio (Cd), Mangans(Mn), Cobre , Zinco; Mercrio (Hg) Asbesto

Reaes alrgicas, suspeio de carcinogenicidade. Efeitos no Sistema Nervoso Central como alteraes da memria e da motricidade destruio dos glbulos vermelhos. Pneumoconiose e cncer.

Fonte: Brilhante, 1999; UNEP 1992). ,

A Agncia de Proteo Ambiental Americana (EPA) tem controlado e identificado, desde 1973, uma srie de substncias qumicas na gua potvel utilizada nos Estados Unidos. Hidrocarbonetos aromticos e alifticos, pesticidas, solventes e uma srie de compostos qumicos industriais tm sido encontrados. Algumas dessas substncias so introduzidas a partir do processo de clorao da gua, como os trihalometanos, por exemplo. O tricloroetileno, um solvente utilizado como desengraxante, tm sido associado a alguns tipos de carcinomas pulmonares e hepticos em camundongos. Dois compostos halogenados aromticos, as bifenilas policloradas e os clorofenis, merecem ser destacados devido aos seus importantes efeitos txicos sade. As bifenilas policloradas, substncias com at 68% de cloro na sua composio qumica, foram utilizadas em grandes quantidades, por muitos anos, na produo de capacitores e transformadores eltricos e manufatura de papel. As bifenilas policloradas so consideradas como uma das substncias qumicas de maior persistncia no meio ambiente, devido ao seu alto grau de clorao e resistncia biodegradao. A toxicidade aguda do pentaclorofenol, utilizado com preservativo de madeira, tem sido demonstrada pelos efeitos adversos no sistema imunolgico, hematolgico, reprodutivo, heptico e renal em animais de experimentao (Menzer, 1991).

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Outros compostos qumicos como os metais, principalmente o mercrio, o cdmio, o chumbo, o arsnico e o selnio so exemplos clssicos de substncias qumicas naturalmente presentes e redistribudas no meio ambiente por meio dos ciclos geolgico e biolgico. O ciclo biolgico inclui a bioacumulao pelas plantas e animais e a incorporao na cadeia alimentar.

4.3. Toxicocintica
O conceito de que a toxicidade de uma substncia qumica depende de sua respectiva dose, conhecida como doseresposta, tem sido melhor compreendido com o conhecimento da toxicocintica. A toxicidade de um produto qumico tem sido determinada em funo de sua concentrao no seu especfico stio de ao, ou seja, no rgo alvo. Embora a concentrao desses produtos qumicos, no seu rgo alvo, seja proporcional sua dose, podemos observar concentraes finais distintas entre compostos tambm diferentes, administrados na mesma dose, em funo das propriedades toxicocinticas especficas de cada um deles. Para a compreenso da toxicocintica, devemos entender o organismo como um conjunto de compartimentos conectados entre si pelo sistema circulatrio, isto , dos vasos sanguneos e linfticos, de tal forma que as modificaes ocorridas na concentrao das substncias txicas absorvidas, em um perodo de tempo, permitam inferir as variaes correspondentes aos diferentes tecidos e rgos, assim como na biotransformao e eliminao dessas substncias. Os estudos toxicocinticos dos agentes xenobiticos, isto , das substncias txicas externas, tm como objetivo principal compreender os seus efeitos pelo conhecimento das fases de interao destes produtos com o organismo (figura 4-IV). Essas fases podem ser divididas em: absoro, distribuio, armazenamento, metabolizao e eliminao. A toxicocintica permite avaliar a cintica, isto , o movimento dessas substncias txicas no organismo, principalmente por meio do estudo das suas respectivas vias de introduo, dos mecanismos de transporte pelas membranas biolgicas, da distribuio pelo sangue e linfa, dos locais de armazenamento e dos processos de metabolizao e eliminao (figura 5-IV). Figura 4-IV - Representao da cintica de um composto qumico no organismo
Composto Qumico Rota de Exposio Stio de entrada Absoro Distribuio Sangue (Livre/Ligado) rgos e Tecidos Armazenamento

Eliminao
Fonte: Ballanty & Sullivan, 1997.

Metabolizao

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Figura 5-IV - Vias de absoro, distribuio e eliminao das substncias txicas no organismo

Fonte: Klaassen & Rozman, 1991.

a) Absoro A absoro corresponde passagem de uma substncia qumica pelas membranas biolgicas, consideradas como verdadeiras barreiras entre o meio ambiente e os organismos vivos. Qualquer que seja a via de introduo utilizada, a substncia qumica tem que atravessar as membranas de determinadas clulas para atingir o rgo alvo e produzir o seu respectivo efeito. As principais membranas a serem ultrapassadas so a pulmonar, a cutnea e a digestiva, sendo o mecanismo de absoro por cada uma delas dependente dos seguintes fatores: constituio e espessura das membranas; solubilidade e grau de ionizao das substncias qumicas; e transporte atravs das membranas. Constituio e Espessura das Membranas. A maioria das membranas celular tem de 7mm a 10 nm (nanmetros) de espessura, sendo constitudas por uma camada dupla de fosfolipdeos, com grupos polares voltados para a face externa e interna da membrana, representados por cidos graxos dispostos perpendicularmente, coberta por uma capa formada por molculas de protenas, que, por vezes, podem atravessar tal membrana, formando pequenos poros, de 0,4 a 4 nm, preenchidos com gua. Os cidos graxos da estrutura da membrana no tm estrutura rgida, sendo quase fluidos na temperatura fisiolgica, o que torna mais rpida a passagem dos produtos qumicos atravs deles, propriedade que diretamente proporcional quantidade de cidos graxos no saturados, seja por transporte ativo ou passivo. Solubilidade e Grau de Ionizao das Substncias Qumicas. A passagem de uma substncia qumica atravs das membranas lipoproticas depender diretamente de sua maior ou menor lipossolubilidade e hidrossolubilidade.
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Os compostos qumicos mais lipossolveis atravessam mais facilmente as membranas biolgicas, propriedade esta conferida pela presena de grupamentos funcionais lipoflicos ou apolares em sua constituio qumica. Enquanto os compostos menos lipossolveis e mais hidrossolveis, isto , aqueles que possuem elementos em sua estrutura capazes de formar pontes de hidrognio com a gua (hidroflicos), atravessam as membranas com maior dificuldade devido a sua maior polaridade (tabela 3-IV). Em geral, os compostos qumicos txicos so cidos (doadores de H+) ou bases fracas (receptoras de H+), com um ou mais grupos funcionais ionizveis, cujo grau de ionizao depende do valor do seu pKa (logaritmo negativo da constante de dissociao cida) e do pH da soluo em que se encontram diludos (plasma, estmago, intestino, urina, etc.). O equilbrio entre as formas ionizadas e no ionizadas dos cidos e bases fracas depende da sua respectiva constante de dissociao (Ka), conforme expresso abaixo: para cidos fracos: AH A- + H+ Ka = [ A- ] [ H+ ] [ AH ] + para bases fracas: BH B + H+ Ka = [ B ] [ H+ ] [ B H+ ] Tabela 3-IV - Grupamentos qumicos funcionais que conferem maior hidrossolubilidade e lipossolubilidade aos compostos qumicos
Hidrossolubilidade -OH -COOH -NH2 -SH C=0 Lipossolubilidade Alqulicos (-CH3) Fenilaromticos Naftlicos Halognicos (Cl, F, Br...) Acetlicos (-CH3COO-)

Em um meio cido, isto , com um pH baixo, esperamos encontrar uma grande quantidade da forma no ionizada de um cido fraco, entretanto, medida que o pH aumenta, mais e mais H+ so neutralizados, at que todo ele seja ionizado. O grau de ionizao depender diretamente do pKa desse cido. Quando o pka do composto qumico igual ao pH do meio, a metade das suas molculas est na forma ionizada e a outra metade se apresenta no ionizada. A relao entre o pKa e o pH determina a proporo entre as formas Ionizadas (I) e No Ionizadas (NI) de um composto qumico nos diversos compartimentos biolgicos, conforme a equao de Henderson-Hasselbalch: para cidos fracos: R- COOHRCOO- + H+ pKa pH = log [ R-COOH ] [ R-COO- ] pKa - pH = log [ NI ] [I] para bases fracas: R- NH3+ RNH2 + H+ pKa pH = log [ R-NH3+ ] [ R-NH2 ] pKa - pH = log [ I ] [ NI ] O conhecimento da proporo entre as formas ionizadas e no ionizadas de uma substncia qumica, em um determinado meio orgnico, poder nortear a escolha do tipo de material biolgico mais adequado para a anlise toxicolgica e, conseqentemente, o tratamento das intoxicaes por esses compostos (Salgado & Ferncola, 1989). Transporte pelas Membranas. Os tipos de transporte atravs das membranas biolgicas podem ser divididos em difuso ou transporte passivo e transporte especializado.
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 Difuso ou Transporte Passivo. Difuso simples, passiva ou lipdica. Tipo de transporte no qual molculas pequenas atravessam a membrana por seus canais aquosos, enquanto molculas maiores e lipossolveis passam atravs dos lipdios constituintes da membrana. A difuso depende da lipossolubilidade, do gradiente de concentrao (C1 > C2), do coeficiente de partio leo/gua e do grau de ionizao dos compostos qumicos. Filtrao. Tipo de transporte realizado atravs dos poros das membranas e depende do tamanho, carga e forma das partculas. Transporte Especializado. Difuso Facilitada. aquela que ocorre a favor de gradiente de concentrao e depende da disponibilidade de um transportador, que torna a substncia solvel em lipdios. Transporte Ativo. Tipo de transporte que ocorre contra um gradiente de concentrao, envolvendo o consumo de energia e dependendo da seletividade e grau de saturabilidade do transportador. Pinocitose e Fagocitose. So processos especializados em que ocorre quebra da tenso superficial da membrana celular, com a formao de vesculas que envolvem os compostos a serem transportados, liberando-os no outro lado da membrana. A biodisponibilidade de uma substncia txica, isto , a concentrao disponvel na circulao sangnea para a ao txica, depende de diferentes fatores relacionados ao sistema biolgico, que vo desde o tipo de via de introduo, passando pelos stios e rgos de armazenamento, barreiras hematoenceflica e placentria na distribuio, processos de induo e inibio enzimtica durante a metabolizao, at a eliminao completa do organismo. Em razo de sua importncia na biodisponibilidade, sero abordados, a seguir, alguns aspectos fundamentais da absoro dos compostos qumicos relacionados s suas principais vias de introduo no organismo. Absoro por Via Digestiva. O trato gastrointestinal considerado como uma das mais importantes vias de entrada das substncias txicas nos organismos vivos. Muitos poluentes qumicos ambientais so absorvidos pela via digestiva, juntamente com os alimentos, a partir da sua presena na cadeia alimentar. O trato digestivo deve ser considerado como um tubo externo que atravessa o organismo, com algumas diferenas quanto sua capacidade de absoro, ao longo de toda sua superfcie, em virtude das caractersticas do seus rgos e do prprio composto qumico. Como, por exemplo, a maior absoro dos cidos fracos no estmago e das bases no intestino, devido ao pH destes meios. Alguns fatores que podem influenciar a absoro de substncias exgenas pelo trato gastrointestinal so listados abaixo: grau de dissociao da substncia com predomnio de formas no ionizadas ou ionizadas; grau de lipossolubilidade da forma no ionizada; solubilidade do toxicante no pH do trato gastrointestinal; capacidade de produzir vmito e irritao; estabilidade em enzimas digestivas e na flora intestinal; mobilidade do trato gastrointestinal; propriedades fsicas como o peso molecular da substncia; veculo e tipo de formulao do composto; e presena de outras substncias qumicas que possam interagir com o agente txico na prpria luz do tubo digestivo. Absoro por Via Respiratria. A via respiratria a principal via de absoro dos poluentes atmosfricos, principalmente os de origem ocupacional, e, em especial, aqueles com uma presso de vapor alta, cujo risco de exposio muito maior durante o vero, em funo dos perodos de temperaturas mais elevadas. Os compostos txicos absorvidos pela via respiratria podem ser classificados como gases, vapores e aerodispersides. O termo gs geralmente utilizado para aquelas substncias que se apresentam na forma gasosa nas condies normais de temperatura e presso (CNTP). Enquanto, vapor o termo aplicado quelas substncias apresentadas na fase gasosa, mas que so slidas ou lquidas nas condies normais de temperatura e presso. Os aerodispersides so partculas de substncias slidas ou lquidas em suspenso no ar. Os slidos podem ser classificados em poeiras e fumos, e os lquidos em nvoas e neblina. Poeiras seriam as partculas formadas por qualquer

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tipo de processo mecnico sobre as superfcies slidas, como a exploso, a moagem e o jateamento. Os fumos so as partculas resultantes da condensao de slidos a altas temperaturas. J as nvoas, como a apresentao em spray, seriam provenientes de processo mecnico sobre as substncias lquidas. Enquanto a neblina seria resultante da condensao de lquidos a altas temperaturas. A fim de exemplificar a exposio ocupacional e o tipo de classificao fsica, dos agentes txicos, so apresentados na tabela 4 os principais poluentes atmosfricos encontrados em usinas de ferro e ao. A solubilidade em lipdeos e o grau de ionizao dos compostos txicos cidos ou bsicos so fatores que praticamente no influenciam na absoro dessas substncias por via respiratria. Em geral, as molculas ionizadas tm uma volatilidade muito baixa e, portanto, sua concentrao no meio ambiente tambm desprezvel. Entretanto, outras caractersticas, como o dimetro das partculas, a solubilidade em gua e o coeficiente de partio lquido-ar, so fundamentais no processo de absoro por via inalatria. As partculas com um dimetro de 5um a 30um (micrmetros) so depositadas e retidas na regio da nasofaringe por impactao. Enquanto as partculas de 1um a 5um alcanam a traquia e os brnquios onde so depositadas por sedimentao, as menores do que 1um penetram nos alvolos sendo depositadas por difuso. Um ser humano pode inalar, em mdia, de 6 a 30 litros de ar por minuto, podendo chegar a 60 l/min, capacidade esta diretamente proporcional ao seu nvel de metabolismo e atividade fsica. A superfcie de absoro alveolar de aproximadamente 100 m2, que corresponde a 400 milhes de alvolos, coberta por uma rede vascular de cerca de 2.000Km de extenso. A absoro alveolar, isto , a passagem do composto txico dos alvolos pulmonares para o sangue, to imediata quanto a administrao por via intravenosa. So absorvidos, principalmente os gases e os lquidos volteis por meio de transporte passivo, difuso gasosa, obedecendo a um gradiente de concentrao e a uma diferena de presso entre o ar alveolar e os capilares sanguneos, mantidos atravs da membrana alvolo-capilar. Na via inalatria, quanto maior a concentrao de um gs no ar inalado, maior a sua presso parcial de vapor (Lei de Dalton), mais rpida a sua difuso (Lei de Fick) e maior a sua solubilidade no sangue (Lei de Henry), e conseqentemente, maior a sua absoro (Ferncola & Jauge, 1985; Klaassen & Rozman, 1991). Absoro por Via Drmica. Os compostos qumicos polares atravessam os estratos da pele atravs de difuso pela superfcie externa dos filamentos proticos de sua membrana celular. Enquanto os apolares se dissolvem na matriz lipdica entre as protenas. A difuso dos compostos apolares diretamente proporcional sua lipossolubilidade e inversamente proporcional ao seu peso molecular. Existem diferenas significativas quanto s camadas de estratos cutneos, de natureza estrutural e qumica, entre as diferentes regies da pele. A pele da regio plantar diferente daquela de outras regies do corpo, por exemplo. O extrato crneo das plantas dos ps e palmas das mos mais espesso do que o de outras regies, o que pode dificultar a difuso e a absoro das substncias qumicas atravs dele. Existem, tambm, variaes quanto permeabilidade da pele entre espcies diferentes. Por exemplo, a permeabilidade cutnea dos ratos e coelhos bem maior quando comparada do gato. A permeabilidade da pele humana pode ser mais comparvel dos macacos e porcos. A integridade da epiderme e derme, assim como sua composio qumica hidrolipdica pode variar segundo a idade, a superfcie exposta, a vascularizao e pilosidade. Em resumo, podemos listar os principais fatores que podem interferir na absoro cutnea das substncias txicas: propriedades fsico-qumicas dos compostos qumicos tais como grau de dissociao do composto, lipossolubilidade, peso molecular, volatilidade e viscosidade; condies da pele como sua integridade, grau de vascularizao local, presena de pilosidades locais ou de glndulas sebceas e sudorparas; e certas condies da exposio como durao da exposio, tipo de contato com o agente txico (lquido ou vapor), temperatura do ambiente, etc.

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Tabela 4-IV - Principais poluentes atmosfricos em usinas siderrgicas

Poluentes por Tipo de Operao
Poeiras Minerao Sintetizao e pelotizao do minrio Fornos de coque Manuseio de refratrio Fundies Fumos Metlicos Fornos e operaes de rebarbamento Preparao de refugo Galvanizao Aos com chumbo e ferro-mangans Gases e Vapores Alto forno Produo de coque Solda Manuteno e limpeza de motores Nvoas Decapagem Pintura com spray Eletrodeposio
Fonte: Burgess, 1997.

Exposio
Poeira de minrio e carvo xido de ferro Emisses de fornos de coque P de slica Areia de slica xido de ferro Fumos de chumbo Fumos de zinco Fumos de chumbo e mangans CO e Fluoretos CO, SO2, H2S Oznio e xidos de nitrognio Vapores de solventes Nvoa de cido sulfrico Nvoa de tintas com chumbo Diversos

b) Distribuio Os compostos txicos, aps sua entrada na corrente sangunea, so distribudos rapidamente por todo o organismo. A distribuio determinada, primariamente, pelo fluxo sanguneo e taxa de difuso do meio extracelular (capilar) para o intracelular de cada rgo ou tecido. Essas substncias podem se distribuir na gua total do organismo entre, fundamentalmente, trs compartimentos primrios: plasmtico, intersticial e intracelular. No processo de distribuio devem ser considerados, tambm, a ligao e a dissoluo desses compostos a vrios stios especficos do organismo, como determinadas protenas plasmticas e os tecidos heptico, adiposo e sseo. Alguns outros fatores, relacionados ao composto txico e ao prprio organismo, influenciam a distribuio: Fatores ligados ao agente txico: solubilidade, quanto maior a lipossolubilidade mais rapidamente so alcanados os rgos de distribuio; grau de ionizao, quanto menor a ionizao do agente txico mais rapidamente ocorre sua distribuio; afinidade qumica com determinadas molculas orgnicas, por exemplo: o monxido de carbono (CO) com a hemoglobina, o chumbo (Pb2+) com o tecido sseo, os compostos clorados com o tecido adiposo, os metais pesados e grupos sulfidrila (SH); grau de oxidao, como exemplo o As3+ acumulado enquanto o As5+ eliminado; Fatores ligados ao organismo: vascularizao de determinados rgos e tecidos; constituio aquosa ou lipdica dos rgos e tecidos, como por exemplo, a dos rins e do Sistema Nervoso Central, respectivamente; capacidade de biotransformao do rgo; integridade do rgo (pr-existncia ou no de leses).

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c) Armazenamento A compreenso do processo de distribuio das substncias qumicas tambm deve considerar os stios de armazenamento desses compostos no organismo. Algumas substncias se acumulam em determinados rgos e tecidos como nas protenas plasmticas, fgado e nos tecidos adiposo e sseo. Estes stios de armazenamento geralmente no correspondem ao local de maior ao txica do agente, sendo considerados como depsitos de produtos toxicologicamente inativos, mantendo, entretanto, o equilbrio constante entre as fraes livres (ativas) e as armazenadas. A maioria dos compostos txicos distribudos no sangue transportada associada s protenas plasmticas, especialmente albumina, ligados, reversivelmente, por meio de pontes de hidrognio e foras de Van der Waals. Essa ligao s protenas plasmticas influencia diretamente na toxicidade de um agente txico, uma vez que a liberao de sua frao livre no sangue pode levar a um aumento na sua resposta txica devido sua ao imediata no respectivo rgo alvo. A maioria dos estudos disponveis quanto ao transporte e ligao de compostos qumicos s protenas plasmticas foi realizado com medicamentos (tabela 5-IV). Muitos compostos qumicos, presentes no meio ambiente, atravessam facilmente as membranas biolgicas dos organismos vivos e so prontamente distribudos e armazenados no tecido adiposo devido sua alta lipossolubilidade. Diversos produtos, como o clordane, o DDT e as bifenilas policloradas tm com caracterstica comum a capacidade de armazenamento no tecido adiposo (Klaassen & Rozman, 1991; Ferncola & Jauge, 1985). Alguns outros stios de armazenamento, como os ossos para o chumbo e flor, tambm so muito importantes na toxicocintica de um composto qumico. Outros rgos de armazenamento, como o fgado e os rins, tambm participam de outros processos como a metabolizao e eliminao de determinados produtos. d) Metabolizao Como uma das principais caractersticas dos poluentes qumicos ambientais a alta lipossolubilidade, esses compostos tendem a permanecer nos compartimentos orgnicos, por meio processos de distribuio e armazenamento, perpetuando assim, seus efeitos txicos. Para isso, os organismos vivos desenvolveram um conjunto de reaes e processos enzimticos, conhecidos como biotransformao, responsveis pela converso das substncias lipossolveis em hidrossolveis, facilitando, assim, sua eliminao. A biotransformao ocorre pelas reaes enzimticas, principalmente no fgado, podendo tambm ocorrer em rgos extra-hepticos como os rins, sangue, pulmes, crebro, intestino, supra-renais, placenta e at mesmo naqueles rgos que, por sua estreita relao com o meio externo, tambm participam do processo de detoxicao, alm de atuarem como porta de entrada para esses compostos qumicos. Este processo nem sempre corresponde a uma detoxicao propriamente dita, pois muitas dessas substncias qumicas podem ser transformadas em metablitos altamente reativos, o que denominamos de bioativao, passando a ser responsveis pelos efeitos txicos das substncias originais. A biotransformao consiste geralmente em duas fases. Na fase I, ou fase pr-sinttica, ocorre a introduo de um grupamento polar reativo na molcula do composto qumico, preparando-o, assim, para as reaes da fase II, ou fase sinttica ou de conjugao, na qual esse grupamento combinado com componentes endgenos pelas reaes de conjugao, dando origem a compostos altamente hidrossolveis. As reaes enzimticas da fase I podem resultar em inativao; ativao ou alterao da toxicidade da substncia qumica original, pelas reaes de: oxidao microssomal ou no-microssomal (citosol do hepatcito); reduo de nitrogrupos em aminas; e hidrlise de steres e amidas.

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Tabela 5-IV - Interaes de compostos qumicos s protenas plasmticas

Protena Plasmtica
Albumina a1 Globulina a2 Globulina b1 Globulina
Fonte: Klaassen & Rozman, 1991.

Composto Qumico
Clcio, cobre, zinco, vitamina C, Cloranfenicol, penicilina, tetraciclinas, sulfonamidas, tiroxina, triiodotironina, salicilatos, barbitricos, etc. Hormnios esterides, vit. B12, tiroxina Cobre (ceruloplasmina), ltio Ferro (transferrina)

E, nas reaes da fase II, que geralmente resultam em eliminao de metablitos mais polares e hidrossolveis, participam como substratos endgenos mais comuns o cido urodinofosfatoglicurnico (UDPGA), a 3-fosfoadenosina 5-fosfossulfato (PAPS), a glicina, o glutation, alm da reao de acetilao. As principais reaes enzimticas para algumas substncias exgenas so apresentadas na tabela 6-IV. Os sistemas enzimticos envolvidos na metabolizao de vrias substncias qumicas esto localizados principalmente no retculo endoplasmtico liso das clulas hepticas, podendo ser analisados, experimentalmente, a partir do contedo das vesculas microssomais. Em funo de sua localizao, as principais enzimas responsveis pela biotransformao podem ser classificadas em trs distintas fraes: frao microssomal (no retculo endoplasmtico liso), representadas pelo sistema enzimtico citocromo P-450 e enzimas oxidativas; frao mitocondrial, pela monoaminoxidase (MAO), responsvel pela degradao das aminas (serotonina, dopamina, cocana, anfetaminas); e frao solvel ou citosol, pelo plasma sanguneo, pelas esterases (acetilcolinesterase), desidrogenases (alcois e aldedos) e amidases. O retculo endoplasmtico heptico contm um grupo importante de enzimas oxidativas denominadas oxidases de funo mista, assim chamadas por oxidarem dois substratos diferentes simultaneamente, e, que so diferenciadas segundo a natureza do co-substrato, que, por sua vez, fornece dois tomos de hidrognio para a formao de gua. Algumas reaes enzimticas utilizam os nucleotdeos de flavina reduzidos (FMNH2-flavina mononucleotdeo reduzido ou FADH2flavina dinucleotdeo reduzido), enquanto outras usam o NADH-nicotinamida adenina dinucleotdeo reduzido ou o NADPHnicotinamida adenina dinucleotdeo fosfato reduzido, alm do oxignio molecular para as reaes de monoxidao. Citocromo P-450. O mais importante sistema enzimtico envolvido nas reaes da fase I o citocromo P-450 contendo monoxigenases. Esse sistema constitudo por duas enzimas: a NADPH-citocromo P-450 redutase e a citocromo P-450 propriamente dita, que se interagem pelos fosfolipdeos do retculo endoplasmtico, onde a fosfatidilcolina tem um papel fundamental. Assim como o citocromo oxidase mitocondrial, a citocromo P-450 tambm pode reagir com o oxignio e o monxido de carbono, sendo que na sua forma reduzida, isto , cataliticamente funcional, absorve fortemente a luz em 450nm, vindo da a sua denominao. O sistema enzimtico citocromo P-450 se refere coletivamente a vrios grupos de hemoprotenas de membrana do retculo endoplasmtico, que podem diferir em termos de suas caractersticas apoproteicas e de sua especificidade pelos diferentes substratos, embora todos apresentem propriedades semelhantes e funcionem como enzimas oxidativas finais. Estudos atuais evidenciaram mltiplas formas do citocromo P-450 com diferentes caractersticas estruturais e bioqumicas, principalmente em relao estrutura das cadeias polipeptdeas e a especificidade das reaes catalticas. E, alm disso, muitas isoenzimas do citocromo P-450 foram identificadas dentro das mesmas espcies e rgos, sendo que cada uma delas decodificada por um gene diferente. A ampla especificidade cataltica do sistema P-450 pode ser explicada, em parte, pelo grande nmero de isoenzimas com extensa diversidade estrutural e relacionada, recentemente, a uma superfamlia de genes citocromo P-450.

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Tabela 6-IV - Principais reaes de oxidao e reduo dos compostos qumicos

Enzimas Aes
Epoxi-hidroxilao N-Dealquilao O-Dealquilao S-Dealquilao S-Oxidao N-Oxidao P-Oxidao Desulfurao Nitro-reduo Azo-reduo N-Oxidao S-Oxidao P-Oxidao Dessulfurao Dehidrogenao N-Demetilao Hidroxilao Epoxidao Sulfoxidao Oxidaes Oxidaes Redues Oxidaes Redues Oxidaes

Compostos Qumicos
Aldrin, benzopireno, aflatoxina Etilmorfina, dimetilanilina p-Nitroanisol Metilmercaptana Endosulfan, metiocarb 2-Acetilaminofluorane Dietilfenilfosfina Paration, dissulfeto de carbono Nitrobenzeno O-Aminoazotolueno Nicotina, imipramina Tiobenzamida, tiouria Dietilfenilfosfina Fonofs Acetaminofen, epinefrina Dimetilanilina, aminocarb Benzopireno, fenilbutazona 7,8-Dihidrobenzopireno Metilfenilsulfida FANFT, ANFT, bilirrubina Purinas, metrotexate, quinolona Nitrocompostos aromticos Metanol, etanol, isopropanol Aldedos e cetonas Aldedos do lcool e de oxidaes gliclicas Paration, paraoxon, dimetoato Benzopireno epxido, ox. Estireno p, p-DDT Dissulfiram

Cytochromo P-450

Flavina-Monoxigenase

Prostaglandina sintetase

Molibdnio hidroxilases (aldedo-xantino oxidases) lcool desidrogenase

Aldedo desidrogenase Esterases e amidases Epxido hidrolase DDT-dehidroclorinase Glutationa redutase Fonte: Hodgson et al., 1994.

A atividade enzimtica do citocromo P-450 pode ser alterada em funo de alguns mecanismos de interao como induo, inibio e estimulao, a partir da interferncia de vrios fatores externos. A atividade das enzimas microssmicas pode ser induzida pela administrao de substncias qumicas, como medicamentos, e pela exposio a vrios produtos ambientais, sendo que, esses indutores no precisam ser, necessariamente, substratos das enzimas afetadas. Alteraes enzimticas da P-450 tambm podem ser decorrentes de influncias alimentares e da exposio ao fumo (Ballantyne & Sullivan, 1997; Hodgson et. al., 1994; Sipes & Gandofi, 1991). e) Eliminao As substncias qumicas podem ser eliminadas do organismo por diferentes vias, de acordo com suas principais caractersticas fisico-qumicas. Uma das principais vias de eliminao a urinria. A maioria dos compostos qumicos so biotransformados em metablitos mais hidrossolveis e polares com a finalidade de facilitar sua excreo urinria.
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Outros agentes, como os gases e os compostos volteis so eliminados, principalmente, pela via pulmonar. Outra via de eliminao muito importante a via digestiva, por onde tambm so eliminados os produtos excretados pela bile. Devem tambm ser considerados o leite materno, o suor, e as lgrimas como vias de eliminao do organismo para alguns compostos qumicos. Eliminao Renal. Os rins participam do processo de eliminao de compostos qumicos por trs mecanismos bsicos: filtrao glomerular, excreo tubular por difuso passiva e secreo tubular ativa. A concentrao do composto qumico no plasma sanguneo, disponvel para a filtrao glomerular depende da sua dose, da absoro, da ligao s protenas plasmticas e da sua polaridade. Dependendo de suas propriedades fisico-qumicas, um composto qumico pode ser excretado, diretamente pela urina, aps sua filtrao pelos glomrulos, ou ser reabsorvido para a corrente sangunea pelas clulas tubulares do nfron. Os compostos com um alto coeficiente de partio leo-gua podero ser reabsorvidos facilmente, enquanto aqueles mais polares sero eliminados pela urina. As substncias de carter bsico sero eliminadas em uma urina cida por formas ionizadas. A eliminao renal de alguns produtos qumicos pode ser influenciada pela imaturidade funcional do sistema renal em recm-nascidos ou pela diminuio do clearance de filtrao renal em idosos ou pacientes nefropatas, podendo assim aumentar a permanncia desses compostos no organismo e, portanto, a sua toxicidade. Eliminao Pulmonar. Em razo do equilbrio da fase lquida sangunea com a fase gasosa alveolar dos compostos lquidos volteis, eles podero ser eliminados pelos pulmes, pela difuso simples. A quantidade eliminada de um composto qumico ser inversamente proporcional sua taxa de absoro, que est diretamente relacionada sua presso de vapor. A eliminao desses compostos tambm depender do seu coeficiente de solubilidade lquido-gs, sendo mais facilmente eliminados aqueles com um coeficiente baixo, como por exemplo o etileno. Enquanto o clorofrmio, graas sua alta solubilidade no sangue, ser lentamente eliminado. Eliminao por Via Digestiva. Diversos compostos qumicos podem ser eliminados por esta via em funo de sua no completa absoro pelo trato gastrointestinal ou por secreo biliar, salivar, gstrica, intestinal e pancretica. Outra possibilidade a sua ingesto imediatamente aps a eliminao por via pulmonar pelas secrees pulmonares. importante ressaltar o papel da secreo biliar como via de eliminao de muitos produtos txicos absorvidos pelo tubo gastrointestinal e eliminados, aps sua metabolizao heptica, antes de alcanarem a circulao sistmica, permanecendo restritos circulao enteroheptica. Alguns compostos mais lipossolveis podem ser reabsorvidos pelo intestino e atingir a circulao sangunea como os pesticidas organoclorados e os metais como o chumbo e o mercrio. Outros compostos podem ser encontrados na saliva, no suor e no leite materno, como o etanol, a nicotina, as micotoxinas (aflatoxina M1), a cocana, os compostos organoclorados e organofosforados e o metilmercrio (Klaassen & Rozman, 1991; Ferncola & Jauge, 1985).

4.4. Toxicodinmica
A toxicodinmica pode ser definida como o estudo da natureza da ao txica exercida por substncias qumicas sobre o sistema biolgico, sob os pontos de vista bioqumico ou molecular. A ao txica se caracteriza por: presena do agente qumico ou produtos de sua biotransformao nos stios de ao ou rgos alvo; interao com o organismo; produo de efeito txico; e quebra da homeostase evidenciada pelos sinais e sintomas como os das intoxicaes. A ao de uma substncia txica sobre um organismo se expressa por meio um efeito decorrente de sua interao com molculas orgnicas e conseqente produo de alteraes bioqumicas, morfolgicas e funcionais caractersticas do processo de intoxicao. Os efeitos podem ser classificados como locais ou sistmicos. O efeito local aquele que ocorre no rgo ou stio do primeiro contato da substncia qumica com o organismo, como a pele, os olhos, ou o epitlio do trato digestivo e das vias respiratrias, por exemplo. Enquanto que, para que os efeitos sistmicos possam se manifestar, necessrio que o agente txico seja absorvido, distribudo e alcance o stio especfico de sua ao txica. Alguns mecanismos gerais da ao txica de um composto qumico so listados na tabela 7-IV.

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Para a compreenso adequada da toxicodinmica de uma substncia qumica fundamental o esclarecimento de algumas definies e conceitos quanto aos tipos de efeitos e suas respectivas interaes (Ballantyne & Sullivan, 1997; Klaassen & Eaton, 1991): reversibilidade: depende da capacidade regenerativa do rgo ou tecido lesado, alm da dose e do tempo de exposio, como por exemplo a diferena entre a enorme capacidade regenerativa do fgado e rins, em relao ao tecido nervoso, que pode chegar a apresentar danos irreversveis; efeito colateral: aquele produzido por um medicamento, que no seja o efeito teraputico, podendo variar desde efeitos leves at altamente txicos, como por exemplo a leucopenia, a trombocitopenia e a anemia aplstica produzidas pelo cloranfenicol; alergia qumica: reao adversa produzida por um agente qumico como conseqncia de uma sensibilizao prvia pelo agente, ou outra substncia de estrutura semelhante, suficiente para produzir anticorpos. O agente atua como um hapteno, que ligando-se a uma protena endgena, induz a formao de anticorpos aps um determinado perodo de latncia; idiossincrasia qumica: reatividade gentica anormal a determinados agentes txicos, onde o efeito txico pode ser observado mesmo em baixas doses naqueles indivduos com especficas deficincias enzimticas, como, por exemplo, os efeitos metemoglobinizantes da anilina, das sulfonas e de alguns medicamentos analgsicos e antipirticos nos pacientes com deficincia gentica no sistema NADH-Hb redutase; genotoxicidade e mutagnese: capacidade de alguns compostos txicos de causar trocas de material gentico no ncleo da clula, de forma que sejam transmitidas durante a diviso celular, produzindo anormalidades congnitas, quando as clulas somticas so atingidas, ou defeitos hereditrios, quando os stios de ao so as clulas germinativas. Os efeitos mutagnicos ou clastognicos (quebras simples, rearranjos de segmentos ou destruio de cromossomos) quando severos podem provocar a morte celular. Os efeitos mutagnicos podem ocorrer por transformaes de pares de bases (mutaes pontuais) ou por adio ou deleo de uma base (mutaes estruturais), e quando o mecanismo de reparo de DNA excedido. O cdigo gentico anormal ser transcrito para o RNA e expresso como uma estrutura protica alterada. Como ocorre, por exemplo, com o cloreto de vinila e a aflatoxina B1; teratognese: capacidade das substncias txicas causarem anormalidades no feto durante os perodos da concepo at o nascimento e o puerprio. A embriotoxicidade pode se manifestar nos perodos de implantao, que corresponde s duas primeiras semanas de gestao; embrionrio, que se estende at a 12 semana; fetal, at o nascimento; e no perodo neonatal. Como exemplo de compostos embriotxicos podemos citar o etanol, a aflatoxina B1 , o benzeno e alguns herbicidas; carcinognese: capacidade de algumas substncias induzirem a produo de tumores, tanto na exposio aguda quanto na crnica, pelos mltiplos estgios. O primeiro e crtico estgio um evento genotxico, cujo agente pode atuar diretamente no DNA ou requer uma ativao metablica, acompanhado por outros processos que levam expresso patolgica, funcional e clnica da neoplasia (gnese de tumores). Como exemplo temos o benzeno, o tabaco, o cloreto de vinila e aflatoxina B1. efeito aditivo: o efeito txico final igual soma dos efeitos produzidos separadamente (exemplo: 2 + 3 = 5). Ex: Pb + As biossntese do HEME aumento aditivo de COPRO-U.

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Tabela 7-IV - Principais mecanismos da ao txica dos xenobiticos Interaes de agentes txicos com receptores Neuroreceptores e neurotransmissores (p.ex.: atropina no bloqueio dos receptores muscarnicos da acetilcolina; curare em receptores das junes neuromusculares; organofosforados; anti-histamnicos, etc.); Receptores hormonais; e Protenas transportadoras (p.ex.: monxido de carbono, nitritos). Interferncias nas funes das membranas Membranas excitveis por: bloqueio do fluxo inico de sdio e potssio (tetrodotoxina dos peixes fugu e baiacu; bloqueio dos canais de sdio (DDT); interferncia na fluidez da membrana (solventes orgnicos); e Membranas de organelas: lisossomais (tetracloreto de carbono). Interferncias com a produo de energia celular (ATP) Bloqueio da liberao de oxignio aos tecidos (CO, nitritos por oxidao do Fe da hemoglobina com formao da metahemoglobina); Interferncia com a fosforilao oxidativa (nitrofenis); Inibio do transporte de eltrons (cianeto); e Interferncia na oxidao de carboidratos (fluoracetato de sdio). Complexao com biomolculas Com componentes enzimticos (fosforados e carbamatos), ALA-d (chumbo); Com protenas: polipeptdeos, cidos nuclicos-DNA e RNA (aflatoxinas, cloranfenicol); Com lipdeos com formao de radicais livres e hidroperoxidao lipdica (tetracloreto de carbono, paraquat); Com grupamentos tiis e depleo do glutation (paracetamol) gerando o estresse oxidativo. Alterao da homeostase do clcio (aldedos, dioxinas, perxidos, nitrofenis) Aumento do influxo; Liberao intracelular; Inibio da sada pela membrana plasmtica. Morte celular seletiva (talidomida: morte de clulas embrionrias de membros) Alteraes genticas no letais em clulas somticas (cncer, malformaes e carcinognese transplacentria)
Fonte: Klaassen & Eaton, 1991.

efeito sinrgico: o efeito final maior que os efeitos individuais (exemplo: 2 + 3 = 10). Ex: CCl4 + clorados aromticos hepatotoxicidade sinrgica; potenciao: um agente txico tem seu efeito aumentado por interagir com outro agente que, originalmente, no produziria aquele efeito txico (exemplo: 0 + 3 = 8). Ex: propanolol, que no hepatotxico, e quando associado ao tetracloreto de carbono (CCl4) aumenta a hepatotoxicidade deste; antagonismo: o efeito txico final menor, sendo que uma substncia txica reduz o efeito de uma outra (exemplo: 2 + 3 = 1). Esse princpio utilizado para a produo de muitos antdotos; antagonismo qumico: o antagonista reage com o agonista (agente responsvel pela ao txica), inativando-o, isto , neutralizando-o. Ex: EDTA forma complexos solveis com o Pb++ (Pb++ desloca o Ca++);
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 antagonismo competitivo: o antagonista compete com o agonista pelo mesmo stio de ao, sem entretanto, reagir com o agonista, nem com seus receptores. Ex: organofosforados (inibem a acetilcolinesterase) acetilcolina (sintomatologia parassimptica); atropina (antagonista) bloqueia os receptores de acetilcolina (por semelhana estrutural) uso como antdoto nas intoxicaes por organofosforados; e antagonismo funcional: ocorre quando dois agonistas agem sobre o mesmo sistema, mas, produzem efeitos contrrios. Ex: glicosdeos cardiotnicos (aumento da presso arterial) associados aos bloqueadores aadrenrgicos (diminuio da presso arterial). Alguns compostos qumicos tm a propriedade de atuar indistintamente sobre qualquer rgo, causando efeitos irritativos em todos os tecidos de contato. Enquanto outros compostos podem ser mais seletivos no seu modo de ao e determinar danos somente a um tipo de rgo especfico, chamado rgo-alvo, sem portanto, lesar outras estruturas. Esses rgos-alvo, freqentemente, so estruturas moleculares proticas que exercem importantes funes no organismo tais como enzimas, molculas transportadoras, canais inicos e receptores. Para exemplificar, na tabela 8-IV, so apresentadas a ao e os efeitos txicos de alguns compostos qumicos bastante conhecidos. As diferenas fisiolgicas e bioqumicas existentes entre as espcies animais podem determinar a seletividade de ao das substncias txicas. Na agricultura, por exemplo, usam-se pesticidas especficos e, portanto, seletivos para combater certos fungos e insetos, sem causar danos significativos s outras espcies vivas. A toxicidade seletiva de certos inseticidas, usados em forma de spray, reside no fato de os insetos absorverem maior quantidade do agente pela sua maior rea de superfcie de contato em relao sua massa corporal. A toxicidade seletiva dependente tambm de diferenas bioqumicas entre os tipos de clulas. Por exemplo, as bactrias no absorvem cido flico, mas sintetizam-no a partir do cido p-aminobenzico, cido glutmico e pteridina, enquanto que os mamferos no sintetizam o cido flico, mas o retiram de sua dieta. As sulfonamidas so seletivamente txicas bactria, competindo com o cido p-aminobenzico na incorporao deste na molcula do cido flico. Os ratos desenvolvem tumor no fgado mesmo sob ao de baixas doses de aflatoxina B1; enquanto os camundongos so extremamente resistentes hepatocarcinogenicidade da aflatoxina B1, pois so capazes de retirar o epxido carcinognico da aflatoxina B1 pela conjugao com a glutationa, sob a ao da glutationa S-transferase. Por outro lado, alguns tecidos do tipo epitelial, incluindo o fgado, tm a capacidade de regenerao na resposta a uma perda de sua massa tecidual, enquanto outros tecidos, tais como clulas nervosas, no conseguem se regenerar aps a morte de suas clulas. Alm disso, a maioria dos rgos tem a capacidade de funcionamento que excede quela requerida para homeostase normal, s vezes referida como capacidade funcional de reserva, o que pode constituir um elemento crtico na capacidade do organismo de sobreviver toxicidade dos agentes xenobiticos. Apesar de no conhecermos completamente todos os mecanismos envolvidos nos processos de interao entre a substncia txica e os respectivos rgos-alvo, a ao txica de um agente externo depende de algumas caractersticas prprias da exposio e do organismo exposto, tais como: a concentrao do agente; tempo de exposio ao agente; estado fsico do agente; propriedades qumicas como lipossolubilidade e hidrossolubilidade do agente; e a afinidade do agente com molculas orgnicas; a suscetibilidade individual. De acordo com o tempo de manifestao de um efeito e a intensidade e durao desses, alm da persistncia de contato entre o agente txico e o organismo, as intoxicaes podem ser classificadas em agudas, subagudas ou crnicas. As intoxicaes agudas tm as seguintes caractersticas: so decorrentes de exposies inferiores a 24 horas; a absoro do agente txico ocorre de forma rpida; e os efeitos se manifestam geralmente imediatamente, ou dentro de alguns dias ou em duas semanas, no mximo. Enquanto nas intoxicaes subagudas so necessrias exposies freqentes e repetidas durante um perodo de vrios dias ou semanas antes da manifestao dos efeitos.

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As intoxicaes crnicas so aquelas: decorrentes de exposies a longo prazo, com contato prolongado de meses at anos; cujos efeitos surgem quando a concentrao absorvida do agente txico ultrapassa a concentrao eliminada, podendo ocorrer, inclusive, o armazenamento em determinados rgos e tecidos; quanto maior a durao da exposio, maior a concentrao absorvida do toxicante e, portanto, maior a intensidade do efeito txico, e alm disso, em caso de exposies repetidas pode tambm ocorrer a superposio dos efeitos txicos.

4.5. Efeitos adversos sade

Os efeitos adversos sade, decorrentes das propriedades txicas de uma substncia qumica, podem ser classificados de acordo com os principais rgos ou sistemas biolgicos comprometidos (fgado, rins, sistema nervoso, sistema reprodutivo, etc.) ou ainda pelo tipo de toxicidade apresentada, como por exemplo carcinogenicidade ou teratogenicidade. Muitos compostos qumicos ambientais podem produzir efeitos txicos em diferentes rgos ou sistemas orgnicos. Muitos desses efeitos tm sido objeto de investigao pelos estudos epidemiolgicos e toxicolgicos. J so bastante conhecidos os efeitos neurolgicos e mentais associados ao chumbo e ao metilmercrio, s patologias respiratrias e a sua correlao com a poluio atmosfrica e com alguns tipos de neoplasias com determinados poluentes ambientais. Fgado. Considerado como o principal rgo responsvel pelo metabolismo das substncias qumicas, pelas diferentes reaes e processos enzimticos, o fgado pode afetar, indiretamente, a toxicidade de outros compostos qumicos por interferncia nos seus respectivos mecanismos de biotransformao. Juntamente com os rins, representam os rgos que tendem a concentrar as substncias txicas em nveis superiores aos da corrente sangunea, em funo do alto grau de vascularizao e importncia fisiolgica e toxicocintica. Os efeitos das substncias hepatotxicas incluem o aumento, a fibrose, a infiltrao linfoctica, a cirrose e a necrose hepticas, alm das doenas granulomatosas e o cncer. Algumas substncias qumicas como o tetracloreto de carbono, o tricloetileno, o clorofrmio e a aflatoxina, podem causar efeitos hepatotxicos como infiltrao gordurosa, cirrose, cncer e necrose celular. Rins. So os principais rgos de eliminao das substncias qumicas e/ou de seus respectivos metablitos do organismo. So expostos a uma enorme variedade de substncias txicas absorvidas graas sua rica vascularizao sangunea. Os compostos nefrotxicos podem produzir diferentes efeitos desde glomerulonefrites, necroses tubulares, nefrites intersticiais, litase renal, e at mesmo neoplasias. Infelizmente, ainda no dispomos de um biomarcador de efeito precoce de dano renal com alta sensibilidade e especificidade, pois a creatinina srica somente expressa as disfunes renais quando estas j comprometeram 50% ou mais da capacidade funcional dos rins. Pulmes. Os efeitos txicos sobre as vias areas dos poluentes atmosfricos como o oznio e os materiais particulados so geralmente inespecficos e de difcil deteco clnica. Efeitos agudos como a reduo da funo pulmonar, o aumento da incidncia de internaes hospitalares graas s doenas ou sintomas respiratrios, e o aumento da mortalidade por doenas respiratrias e cardiovasculares podem estar associados poluio atmosfrica de determinada regio e/ou determinada poca ou estao do ano. Exposio s partculas atmosfricas, principalmente as de dimetro aerodinmico superiores a 10 um (PM10), tem sido associada com o aumento da incidncia de casos de asma e bronquite. Sulfatos, dixido de enxofre (SO2), e dixido de nitrognio (NO2) tambm esto associados com uma maior taxa de internaes e atendimentos hospitalares de emergncia graas a quadros clnicos respiratrios agudos. Sistema Nervoso. A neurotoxicidade de alguns compostos qumicos pode se manifestar pelas alteraes e disfunes motoras, sensoriais, comportamentais, cognitivas, de memria e de desenvolvimento. Exposies crnicas podem comprometer a velocidade de conduo dos nervos perifricos por afetar diretamente a bainha de mielina. Doena de Parkinson e de Alzheimer, esclerose lateral amiotrfica e neuropatias perifricas graves parecem estar correlacionadas a exposies crnicas e s substncias txicas ambientais. Efeitos crnicos de compostos orgnicos volteis podem ser avaliados pelos testes neurocomportamentais. Efeitos neuropsicolgicos, decorrentes de exposies ao chumbo, mesmo em doses inferiores quelas capazes de produzir efeitos agudos, podem se manifestar tardiamente. Alguns autores demonstraram a alta capacidade adaptativa do sistema nervoso, que pode variar de indivduo para indivduo. Isso implica em um limite de tolerncia individualizado para essas substncias, alm de influenciar na relao dose-resposta juntamente com outras caractersticas individuais como fatores genticos, idade, sexo, patologias prvias, etc.(NRC, 1997).
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Tabela 8-IV - Ao e efeitos txicos de alguns compostos qumicos

Agente Txico
CO: monxido de carbono Cocana Anfetamina Chumbo Organofosforados Metanol Nitratos;nitritos anilina; dapsona paracetamol e sulfonamida Organomercuriais

Ao Txica
Competio com O2 pela Hb Inibio da MAO e bloqueio da recaptura de noradrenalina Inibio da ALA-d Inibio da acetilcolinesterase Produtos de biotransformao de maior toxicidade Agentes metahemoglobinizantes Afinidade com grupos tiis ( atividade da MAO) Atrofia cerebelar; triptofano e tirosina (aminocidos precursores neurotransmissores) Inibio da converso do piruvato a acetil CoA Ativao dos receptores do cido gama-aminobutrico Ao mielotxica

Efeito Txico
Formao da carboxiHB (no transporta oxignio) Aumento da noradrenalina (exacerbao dos efeitos simpaticomimticos) ALA-U , Hb Aumento da acetilcolina (exacerbao dos efeitos parassimpaticomimticos) Acidose, hiperemia do nervo ptico Metahemoglobina serotonina endgena (distrbios neuropsquicos) Incoordenao motora, desorientao, confuso mental, tonturas, cefalia, dependncia, etc. Interferncias na respirao celular ao mitocondrial Depresso do SNC, com abolio dos reflexos e distrbios cardiovasculares Depleo da medula ssea e leucemia

Tolueno

Compostos de As3+ Benzodiazepnicos Benzeno

Fonte: Salgado & Ferncola, 1989.

4.6. Avaliao da toxicidade

A avaliao da toxicidade das substncias qumicas realizada, geralmente, a partir de estudos com animais de laboratrio e levantamentos epidemiolgicos e clnicos de populaes humanas expostas. O principal objetivo dos estudos de toxicidade identificar a magnitude do dano sade produzido por essas substncias, assim como, avaliar a relao entre a exposio e o seu respectivo efeito txico. Os estudos e testes de toxicidade no so realizados para provar que uma substncia segura. Eles servem, fundamentalmente, para identificar os efeitos txicos que tal substncia possa produzir. Alguns desses testes so padronizados e recomendados por agncias regulamentadoras, como a Food and Drug Administration (FDA), a Environmental Protection Agency (EPA) e a Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), responsveis pelo controle da comercializao de novos produtos qumicos no mercado. Estudos de Toxicidade em Animais. De acordo com a durao e freqncia da dose administrada, os estudos de avaliao de toxicidade podem ser agudos, subcrnicos e crnicos. Nos estudos de toxicidade aguda, os animais recebem uma nica dose, enquanto nos de toxicidade subcrnica e crnica podem receber doses repetidas continuamente por vrias semanas e at por meses, ou por toda a vida, respectivamente (tabela 9-IV). O ponto de partida para os estudos de avaliao de toxicidade o estudo de toxicidade aguda. O estudo de toxicidade aguda necessrio para a determinao da dose considerada letal para 50% dos animais expostos (DL50) e pode identificar o rgo-alvo para os estudos de toxicidade crnica. As substncias que apresentam uma DL50 menor, para uma determinada espcie animal, so mais txicas do que com uma dose letal superior (tabela 10-IV).
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Os roedores, ratos e camundongos, so as espcies animais mais utilizadas nos estudos de toxicidade, pois podem ser facilmente manuseadas e a um custo mais acessvel. Alm disso, essas espcies tm uma expectativa de vida de dois a trs anos, facilitando assim, a observao dos efeitos da exposio ao longo de sua vida, de forma relativamente rpida, quando comparadas a ces e macacos, por exemplo, que podem viver muitos anos. Tabela 9-IV - Classificao e perfil dos estudos de toxicidade em animais
Tipo de Estudo
Agudo Subcrnico

Freqncia da Exposio
nica (teste em 24 horas, e sete dias de acompanhamento) Intermitente ou de forma repetida por semanas ou meses (em mdia trs meses) Intermitente ou de forma repetida por um longo perodo da vida (dois a sete anos)

Objetivo
Determinao da DL50 ; Identificao dos rgos-alvo; Comparao da toxicidade Avaliao do NOEL pela correlao entre a exposio e seus efeitos. Identificao de alteraes ou doenas especficas, como o cncer, e das condies de exposio e doses.

Crnico

Fontes: EPA, 1991; Environ, 1986.

Para alguns testes especficos de reproduo, os primatas so considerados como os animais de eleio, graas semelhana do seu sistema reprodutor com o do homem. Enquanto para os testes de toxicidade drmica e ocular, so utilizados geralmente os coelhos, graas sua reconhecida sensibilidade cutnea. Geralmente com a utilizao de duas ou trs doses, pode ser obtida uma suficiente caracterizao da relao doseresposta, especialmente nos estudos crnicos. A via de administrao das substncias testadas nos animais deve ser a mais prxima possvel daquela pela qual o homem exposto, propiciando, assim, uma extrapolao mais fiel dos resultados para a exposio humana. Tabela 10-IV - DL 50 aproximada em ratos para alguns compostos qumicos
Agente Qumico
Acar Cloreto de sdio Aspirina Sulfato de cobre Clorofrmio Cafena DDT Nicotina Estricnina Aflatoxina B1
Fonte: Environ, 1986; Klaassen & Eaton, 1991.

DL50 (mg/Kg de peso corporal)

29.700 3.000 1.000 960 908 192 113 53 16 5

Aps a identificao da DL50, so estudados os efeitos de doses menores administradas por perodos de exposio maiores, buscando determinar uma margem de doses nas quais ocorram efeitos adversos, a fim de se identificar a dose em que nenhum desses efeitos possam ser observados, isto , o No Observed Effect Level (NOEL). O ndice teraputico e a margem de segurana so utilizados como parmetros para expressar a toxicidade aguda de uma substncia qumica. Eles so correlacionadas a DL50 e a DL10 (Dose Letal para 10% dos animais expostos) e s doses efetivas para 50% e 90% dos animais expostos a DE50 e a DE90, respectivamente. Podem ser expressos pelas seguintes frmulas matemticas:

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ndice Teraputico=DL50 DE50

Margem de Segurana = DL10 - DL90 DE90

Onde: DL50; DL10 : correlao entre a dose e a mortalidade de 50% e 10%, respectivamente, dos animais em estudo; e DE50; DE90 : doses que promovem efeitos efetivos ou eficazes em 50% ou 90%, respectivamente, de uma populao em estudo. Na tabela 11-IV, so listados os principais estudos de avaliao de toxicidade realizados em experimentaes laboratoriais. Estudos de Toxicidade em Populaes Humanas. As informaes sobre os efeitos adversos sade humana atribuveis aos poluentes qumicos ambientais podem ser obtidas, principalmente, a partir de estudos epidemiolgicos descritivos e analticos. Os estudos epidemiolgicos descritivos envolvem a identificao do nmero de doentes e sua distribuio em determinadas populaes, buscando correlacionar esses achados aos dados de exposio ambiental. So teis para sinalizar problemas ainda no observados e importantes na gerao de hipteses que podero ser testadas posteriormente. So importantes na avaliao de grupos populacionais expostos aos seguros de concentraes ambientais, isto , inferiores aos limites de tolerncia, responsveis por efeitos precoces e que muitas vezes possam passar desapercebidos. Por este tipo de estudo, grupos populacionais expostos podem ser comparados a outros grupos no expostos, e at mesmo com grupos de diferentes gradaes de exposio. Tabela 11-IV - Principais estudos experimentais de avaliao de toxicidade
Tipo de Estudo
Toxicidade Aguda Toxicidade aguda Toxicidade drmica Toxicidade por inalao Irritao drmica Irritao ocular Sensibilizao cutnea Toxicidade de Doses Repetidas 14 dias de exposio 90 dias de exposio um ano (por dieta ou sonda gstrica) dois anos (dieta ou sonda gstrica) Toxicidade Gentica Reverso de Mutao Microncleos Aberraes cromossmicas Recessivo letal ligados ao Sexo Citogentica de medula ssea Reproduo Fase I Fase II Fase III Toxicidade aguda em peixes Inibio de crescimento de algas
Fonte: Klaassen & Eaton, 1991.

Espcies utilizadas
Ratos Coelhos Ratos Coelhos Coelhos Cobaias Ratos Ratos Ratos Ratos Salmonela Typhimurium Camundongos Ratos Drosfila Ratos Ratos Ratos e coelhos Ratos

Os estudos epidemiolgicos analticos testam hipteses a partir de desenhos de estudos observacionais, como os estudos de coorte e caso-controle, capazes de determinar com diferentes graus de certeza, se h uma associao estatstica entre a exposio a um poluente ambiental e uma determinada doena, levando em considerao as variveis de confundimento, os erros de classificao, o perodo de latncia para as doenas crnicas, entre outros fatores.

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4.7. Avaliao de riscos

Na epidemiologia, o conceito de risco corresponde probabilidade de um indivduo, de uma populao definida, desenvolver uma determinada doena, em um perodo de tempo tambm estabelecido. Na toxicologia, o conceito de risco est associado estimativa da probabilidade de desenvolvimento de uma doena como resultado de uma determinada exposio, com base em estudos experimentais em animais de laboratrio submetidos a diferentes exposies. Para avaliar os riscos decorrentes da exposio s substncias qumicas, a toxicologia define limites de toxicidade relacionados aos prprios efeitos testados, passando assim, a se utilizar de padres limites de concentraes. Para isso, foi necessrio a definio de uma metodologia que pudesse unir, de forma quantitativa e probabilstica, as causas e os efeitos relacionados a uma determinada substncia txica sade humana e ambiental. Em relao aos problemas ambientais, uma metodologia proposta pela Environmental Protection Agency (EPA), para a avaliao de riscos, utiliza o conceito de dose como sendo fundamental na quantificao da exposio aos poluentes ambientais. Em se tratando de poluio ambiental, a utilizao, nica e simplesmente, dos limites de concentrao das substncias txicas, presentes no meio ambiente, a fim de subsidiar medidas e aes de controle dos riscos sade no tem se mostrado completamente efetiva. Esse tipo de controle dos poluentes no meio ambiente, baseado somente nos limites mximos previamente estabelecidos pelos rgos ambientais, sem levar em considerao a quantificao da exposio da populao, isto , o conhecimento dos hbitos populacionais quanto ao tipo de uso dos recursos do ambiente, no contempla, como um todo, o entendimento do conceito de risco. A metodologia de avaliao do risco sade, utilizada com ferramenta fundamental nas questes do gerenciamento ambiental, constituda, classicamente, de quatro etapas (Environ, 1986; ATSDR, 1992; EPA,1996, Veiga & Fernandes, 1999): identificao do perigo; avaliao da relao dose-resposta; avaliao da exposio; e caracterizao do risco. Identificao do Perigo. Esta etapa consiste na obteno de informaes relacionadas ao grau de toxicidade de cada agente nocivo, avaliando o seu potencial de causar efeitos e danos sade, que podem variar desde alteraes bioqumicas, fisiolgicas, patolgicas, ou at a morte, sob determinadas condies de exposio. Consiste, portanto, em uma avaliao qualitativa do risco. Essas informaes podem ser obtidas a partir de estudos experimentais com animais e investigaes epidemiolgicas controladas em populaes humanas expostas. Avaliao da Relao Dose-Resposta. Esta etapa baseada na estimativa da relao entre a dose e a resposta para as diferentes formas de toxicidade apresentadas pelas substncias estudadas. De uma maneira geral, ocorre um aumento na resposta, que pode ser quanto gravidade e/ou incidncia do efeito, proporcionalmente ao aumento da dose. A relao entre dose e resposta descreve a proporo de respostas adversas individuais em relao intensidade da dose para um determinado perodo de exposio. Portanto, nesta etapa de avaliao do risco, importante se determinar que tipo de resposta ser considerada txica, definindo exatamente a dose correspondente quele efeito, a fim de garantir o controle e segurana quanto possibilidade de efeitos adversos. Essas duas primeiras etapas, Identificao do Perigo e Avaliao da Dose-Resposta, so fundamentais na determinao de valores de referncia para os possveis efeitos de toxicidade sistmica (Dose de Referncia - DRf) e carcinognica. A toxicidade de uma substncia estabelecida a partir da identificao de um limiar seguro de exposio, isto , um limite abaixo da qual no so observados efeitos adversos, distinguindo, assim, os efeitos sistmicos dos carcinognicos, levando em considerao que esses ltimos so processos sem um limiar definido. Um dos objetivos dos estudos de toxicidade identificar principalmente diferentes efeitos: NOEL (No Observable Effect Level), que corresponde a dose na qual no observado nenhum efeito; e NOAEL (No Observed Adverse Effect Level), relativo a dose na qual nenhum efeito adverso observado. O valor do NOAEL utilizado como base para o clculo da dose de referncia (DRf), pela aplicao de fatores de incerteza (FI) e fatores de ponderao (FP). A dose de referncia pode ser definida como uma estimativa de exposio diria de uma populao humana, incluindo os indivduos mais sensveis, dose essa que, provavelmente, no apresenta risco de produzir efeitos adversos durante toda a vida. A DRf expressa em miligrama por quilograma de peso corpreo por dia (mg/Kg-dia), conforme a equao:
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DRf = NOAEL FI x PP O Fator de Incerteza (FI), geralmente mltiplos de 10, refletem os diversos tipos de conjuntos de dados usados para estimar a DRf, levando em considerao conhecidas incertezas como aquelas decorrentes de diferenas entre as espcies, variaes na sensibilidade entre os indivduos da populao (quanto idade, ao grau de nutrio, ao estado de sade, etc.) e extrapolao de dados de estudos obtidos com exposio no crnica para exposio crnica. O Fator de Ponderao (FP) um fator de incerteza adicional, maior do que zero e menor ou igual a dez, cuja magnitude depende de um julgamento profissional de outras incertezas cientficas do estudo no tratadas como fatores de incertezas propriamente ditos. Na avaliao da toxicidade carcinognica, so considerados estudos com animais e humanos, objetivando a determinao do peso da evidncia para a gnese do cncer, conforme a tabela 12-IV. Para Perera (1996), apesar das limitaes encontradas pela epidemiologia e pelos estudos de avaliao quantitativa de risco na identificao e determinao do risco para substncias comprovadamente carcinognicas, essas duas ferramentas, quando adequadamente utilizadas, so consideradas fundamentais neste processo de investigao. Dificuldades na recuperao de dados passados, como a estimativa de exposies prvias, a enorme latncia na manifestao clnica das patologias oncolgicas, alm das interaes e possveis confundimentos entre exposio ambiental, ocupacional e hbitos e estilos de vida, como o tabagismo e o alcoolismo, podem ser superadas.
Tabela 12-IV - Classificao do peso da evidncia para carcinogenicidade
Grupo A B1 B2 C D E
Fonte: EPA, 1996.

Evidncia
Carcingeno humano comprovado Provvel carcingeno humano: dados limitados para humanos e suficientes para animais Provvel carcingeno humano: dados inadequados para humanos e suficientes para animais Possvel carcingeno humano: dados inadequados para humanos e limitados para animais No carcingeno humano: dados inadequados em humanos e em animais Evidncias positivas de no carcinogenicidade para humanos: evidncias negativas em animais e sem informao para humanos

Avaliao da Exposio. A avaliao da exposio sob o ponto de vista da epidemiologia ambiental busca compreender a relao entre sade e fatores ambientais de natureza qumica, fsica e biolgica pelo estudo de populaes ou comunidades especficas. A importncia deste tipo de avaliao tem incentivado algumas agncias regulamentadoras internacionais como a Environmental Protection Agency (EPA) a criarem programas voltados para a avaliao sistemtica de populaes expostas aos diversos agentes qumicos ambientais, como, por exemplo, o National Human Assessment Survey (NHEXAS) nos Estados Unidos. A exposio definida como o contato entre um ou mais agentes xenobiticos presentes nos compartimentos ambientais (guas, ar, solo) e os organismos vivos desses ecossistemas, durante um certo perodo de tempo. A avaliao da exposio envolve a determinao do grau de contato com esses respectivos agentes. Diversos fatores podem interferir na exposio incluindo a durao, frequncia, a via de exposio, a quantidade absorvida do agente e a sensibilidade da populao exposta. Para a avaliao de uma exposio, necessria a utilizao de determinadas tcnicas de quantificao e estimao desta. Para isso, devem ser consideradas as medidas diretas da exposio como o monitoramento ambiental individual e monitoramento biolgico, pelos biomarcadores, e as medidas indiretas como o monitoramento ambiental que podem incluir desde entrevistas pelos questionrios estruturados at a utilizao de modelos matemticos da exposio (figura 6-IV).

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Figura 6-IV - Metodologia para a avaliao da exposio s substncias qumicas

Fonte: NRC, 1997.

Caracterizao do Risco. Nesta etapa, a avaliao da exposio e da toxicidade do agente txico expressam, qualitativamente e quantitativamente, o risco de ocorrncia de dano, doena ou morte, decorrente da exposio a uma determinada concentrao desta substncia. Graas diferena entre os mecanismos de toxicidade para as substncias no carcinognicas e carcinognicas, a quantificao do risco tambm passa por abordagens diferentes. Para os agentes no carcinognicos, busca-se o Quociente de Risco (QR), que a razo entre a exposio e a dose de referncia (DRf). QR p,a = I p,a / DRf , Onde: I p,a = Txa . Cp,a . FE . DE PC . TM que significa a incoorporao diria do poluente p no alimento a, em mg/kg dia, e : Txa = taxa de ingesto diria do alimento a (Kg/dia); Cp,a = Concentrao do poluente p no alimento a (mg/Kg); FE = freqncia da exposio; PC = peso corpreo. Enquanto, para as substncias carcinognicas estima-se o risco da dose multiplicando a dose humana real pelo risco por unidade de dose projetada a partir de um modelo de dose-resposta.

4.8. Estgios seguros de exposio

Ao longo da histria da Humanidade, o conhecimento do homem sobre as doenas vem se modificando continuamente. Inicialmente, por total desconhecimento das causas e dos agentes que desencadeavam as doenas, a nica preocupao era despertada somente aps a evidncia dos sinais e sintomas estabelecidos, voltando-se, portanto, para as medidas teraputicas. Posteriormente, ao longo do tempo, foi possvel conhecer um pouco do que ocorre antes do incio do quadro clnico, isto , na fase pr-patognica das doenas, passando-se a identificar algumas condies, sobretudo, de natureza ambiental, capazes de contribuir para tal patogenia.
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A partir da compreenso de que a doena poderia ser o resultado da interao do homem com o meio ambiente, foi possvel definir-se possveis barreiras contra o incio e a progresso das doenas. A definio de medidas de proteo sade do homem em relao aos riscos ambientais, passou, inicialmente, pelo ambiente de trabalho. Neste campo, diversos estudiosos deixaram suas importantes contribuies, ao longo da histria: Hipcrates, Plnio, Paracelso, Agrcola e Ramazzini entre outros (tabela 13-IV). Tabela 13-IV - Descries clssicas da relao entre trabalho e doena
Hipcrates (460-375 a.C.) Plnio (23-79 d.C.) Paracelso (1493-1541) Agrcola (1494-1555) Ramazzini (1633-1714) Percival Pott (1713-1778) William Farr (1807-1883)
Fonte: Mendes, 1995.

Saturnismo em mineiros Exposio dos mineiros ao chumbo, mercrio e poeiras (uso de mscaras de bexiga de carneiro) Intoxicao por mercrio em mineiros Asma dos mineiros (silicose?) Doenas relacionadas a 50 ocupaes Cncer escrotal em limpadores de chamins Doenas respiratrias em mineiros

A partir da Revoluo Industrial e mais posteriormente com a II Guerra Mundial, diversos avanos cientficos e tecnolgicos contriburam para o aumento dos riscos ocupacionais, alm de propiciarem o aparecimento de novos agentes ambientais como os radioativos, qumicos e biolgicos, que passaram a fazer parte do quotidiano dos organismos vivos, podendo estar presentes no ar, na gua, nos solos e na cadeia alimentar. Com isso, o homem passa a ter uma responsabilidade importantssima quanto ao desenvolvimento de mtodos e tecnologias capazes de identificar e controlar os riscos ambientais e ocupacionais, que aliada ao desenvolvimento e expanso, principalmente da indstria qumica, gerou a necessidade de serem definidos limites seguros de exposio s diversas substncias qumicas utilizadas e disponveis na indstria. A primeira lista de padres mximos e seguros de exposio aos poluentes qumicos do ambiente de trabalho foi publicada em 1895, pelo Departamento de Higiene de Munique, na Alemanha. Aproximadamente quinze anos depois, em 1910, foram apresentados os limites seguros para a exposio ocupacional para cerca de 33 substncias qumicas, nos Estados Unidos (Salgado & Ferncola, 1989; Arcuri & Cardoso, 1991) A partir da criao da American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), em 1938, tm sido publicados, e periodicamente atualizados, os estgios seguros para a exposio ocupacional aos compostos industriais, conhecidos como limites de tolerncia (TLV: Threshold Limit Value, em ingls). Segundo a ACGIH, os limites de tolerncia referem-se s concentraes de substncias dispersas no ar, e representam as condies sob as quais se acredita que quase todos os trabalhadores possam ficar contnua e diariamente expostos, sem que haja efeitos adversos sade. Atualmente, os principais tipos de TLVs so: TLV-TWA (Time Weight Average). a concentrao mdia ponderada pelo tempo de exposio para uma jornada de oito horas por dia, ou 40 horas semanais, qual praticamente todos os trabalhadores podem se expor, repetidamente, sem apresentar efeitos nocivos. TLV-STEL (Short Time Exposure Limit). a concentrao qual os trabalhadores podem se expor por um curto perodo, sem apresentar sinais ou sintomas de irritao, alteraes teciduais crnicas ou irreversveis e narcose suficiente para aumentar o risco de acidentes, alterar a capacidade de autodefesa ou diminuir a eficincia no trabalho. O tempo mximo de exposio aos valores do STEL de 15 minutos, podendo ocorrer, no mximo, quatro vezes durante a jornada, sendo o intervalo de tempo entre cada ocorrncia de, pelo menos, 60 minutos. TLV-C (Ceiling). a concentrao mxima permitida que no pode ser ultrapassada em momento algum durante a jornada de trabalho. geralmente indicado para substncias de alta toxicidade e reduzido limite de exposio. Para controlar as flutuaes acima dos valores estabelecidos como TLV-TWA para os xenobiticos que no apresentam STEL, a ACGIH estabelece que: o TLV-TWA pode ser excedido por no mais do que 30 minutos durante a jornada de trabalho, em trs vezes seu valor. Em nenhuma circunstncia pode ultrapassar cinco vezes o seu valor. Na Tabela 14-IV, encontram-se representados os limites de tolerncia, para uma jornada de trabalho de at 48 horas por semana, referentes exposio ocupacional aos principais agentes qumicos, segundo o Anexo n.o 11, da Norma Regulamentadora 15 (NR-15), da Consolidao das Leis do Trabalho.
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Tabela 14-IV - Limites de tolerncia para algumas substncias qumicas

Agentes Qumicos
Acetaldedo Anilina Benzeno Chumbo Cloreto de Vinila Diclorometano Dimetilformamida Dixido de Enxofre Dixido de Nitrognio Dissulfeto de Carbono Estireno Etilbenzeno Fenol Mercrio Inorgnico Metanol Metil-etil-cetona Monxido de Carbono xido de Nitrognio Ozona Tetracloroetileno Tolueno Tricloroetileno Xileno
Fonte: Campanhole & Campanhole, 1997.

Limite de Tolerncia Ppm

78 4 1 (2,5 *) 156 156 8 4 4 16 78 78 4 156 155 39 20 0,08 78 78 78 78

mg/m3
140 15 3,2 0,1 398 560 24 10 7 47 328 340 15 0,04 200 460 43 23 0,16 525 290 420 340

* VRT (Valor de Referncia Tecnolgico) de 2,5 ppm para siderurgias.

4.9. Monitoramento ambiental

O monitoramento ambiental tem por finalidade determinar as concentraes das substncias qumicas nos diferentes compartimentos do meio ambiente, tais como ar, gua e solo, para avaliar a possibilidade de exposio dos organismos vivos a esses agentes. A concentrao de um composto qumico no ambiente fundamental na determinao da magnitude da dose recebida e na identificao das situaes de risco. A identificao dos riscos existentes em qualquer ambiente, seja no ambiente de trabalho ou fora deste, de essencial importncia para a avaliao, acompanhamento e controle destes. Portanto, possvel evitar que a contaminao do meio ambiente atinja graus perigosos para a sade dos organismos vivos, a partir da quantificao do risco toxicolgico dos compostos qumicos. Para que os dados obtidos a partir do monitoramento ambiental possam assegurar a qualidade do meio ambiente, indispensvel o conhecimento prvio do risco das substncias qumicas para os organismos vivos como base para o estabelecimento de padres de segurana e critrios ambientais. As concentraes ou os compostos qumicos podem ser obtidos por meio de diferentes metodologias analticas, a partir de uma amostra do meio avaliado ou de estimativas matemticas que levam em considerao os seguintes fatores: a taxa de liberao do composto para o ambiente, as condies de temperatura, a distncia. Essas estimativas podem ser expressas em diferentes unidades conforme a tabela 15-IV. A Comunidade Europia (CCE), Occupational Safety and Health Administration (OSHA) e National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) definiram monitoramento ambiental como: a medida e a avaliao de agentes no ambiente para estimar a exposio ambiental e o risco sade por comparao dos resultados com referncias apropriadas. Entretanto, o monitoramento ambiental ao estimar a intensidade da exposio, no fundamenta completamente as aes necessrias para se evitar o risco decorrente da exposio. Existem inmeras variveis capazes de influenciar a associao direta entre a exposio e seus respectivos efeitos nocivos. A intensidade e a durao da exposio, por exemplo, aos poluentes do ar, da gua e do solo podem ser diferentes entre os indivduos, caracterizando, assim, variaes decorrentes dos hbitos ocupacionais, domsticos, alimentares e do macroambiente como um todo.
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Tabela 15-IV - Unidades de medida das concentraes dos compostos qumicos nos diferentes compartimentos ambientais
Meio
Ar Ar gua Dieta Solo

Medida da concentrao
Peso do composto por unidade de volume de ar Volume do composto por unidade de volume de ar Peso do composto por unidade de volume de gua Peso do composto por unidade de peso da dieta (alimentao) total ou de um especfico alimento Peso do composto por unidade de peso do solo

Unidade padro
mg/m3 ppm* mg/l; ppm mg/Kg; ppm mg/Kg; ppm

*ppm: partes do composto por milho de partes do ar. Fonte: Environ, 1986.

Alm disso, caractersticas individuais como sexo, idade, raa, estado nutricional, entre outras, resultam na diversidade da resposta dos diferentes organismos frente exposio mesma concentrao de um agente txico. Outro fator a ser considerado a inter-relao dinmica entre os agentes qumicos contaminantes do solo, ar, gua e alimentos, que pode dificultar avaliao do risco para os organismos vivos baseada em determinaes realizadas somente em um ou outro compartimento ambiental. Existem concentraes mximas permissveis estabelecidas para um grande nmero de compostos qumicos contaminantes do ar, gua, solo e alimentos. Tais concentraes pressupem que, se a exposio for mantida igual ou inferior a esses valores, considerados como limites seguros, nenhum efeito txico esperado na maioria dos indivduos expostos luz dos conhecimentos cientficos atuais. Os principais objetivos do monitoramento ambiental so: avaliar se as concentraes das substncias amostradas esto de acordo com os limites seguros de exposio estabelecidos e recomendados; estabelecer a relao entre a concentrao ambiental dos contaminantes ambientais e os seus respectivos marcadores biolgicos e efeitos causados sade dos organismos vivos; subsidiar as medidas e aes de preveno e controle da exposio aos poluentes ambientais; e identificar problemas especficos de contaminao por substncias qumicas em determinados ambientes e regies. O monitoramento de compostos qumicos nas guas superficiais utilizado como medida de controle dos descartes de poluentes qumicos pelas indstrias nos rios, lagoas e mares, alm de prevenir os danos sade do homem e de outros organismos vivos que consomem a biota aqutica e terrestre contaminada, considerando a bioacumulao dessas substncias. Os limites de concentrao mximos permitidos para essas substncias txicas, considerando a sade humana e ambiental, so determinados pela resoluo do Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama, 1986). O monitoramento de substncias txicas presentes no ambiente de trabalho foi, por vrios anos, realizado como nico modo de se prevenir o aparecimento de alteraes indesejveis sade decorrentes da exposio ocupacional. Como prtica de avaliao da exposio ocupacional aos agentes qumicos, o monitoramento do ar do ambiente de trabalho o mais empregado, tendo em vista que a via respiratria representa a principal via de absoro nas exposies ocupacionais. O monitoramento de determinados contaminantes atmosfricos, como os materiais particulados e compostos qumicos sob a forma de gases e vapores, pode ser realizado pela amostragem de uma determinada rea do ambiente (amostragem de rea ou da fonte), ou da amostragem de cada indivduo exposto (amostragem pessoal). Alm disso, dois mtodos de amostragem podem ser utilizados: o mtodo ativo, onde so utilizadas bombas de suco com fluxo constante de amostragem de ar; ou o mtodo passivo ou difusional, onde a coleta da substncia qumica se d por processo de difuso molecular ou permeao da amostra. A escolha do meio adsorvente para a reteno da amostra dependente do tipo de contaminante atmosfrico. A durao da coleta, na amostragem de rea, varia de trs a quatro horas, enquanto na amostragem pessoal, geralmente so necessrios perodos superiores a oito horas. Mtodos de Amostragem de Gases e Vapores. Diferentes tcnicas analticas e mtodos de deteco podem ser empregados no monitoramento ambiental dos gases e vapores, em funo da alta reatividade dessas substncias quando comparadas com os compostos particulados. Podem ser utilizados os tubos colorimtricos para a deteco de gases, com
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algumas limitaes quanto especificidade e tempo de coleta, por exemplo; os amostradores e analisadores de vapores orgnicos com deteco por ionizao a chama (FID, em ingls) ou foto-ionizao (PID); os detectores de reaes eletroqumicas; e os analisadores por sistemas de irradiao infravermelha e ultravioleta. Na tabela 16-IV, so apresentados alguns mtodos de monitoramento ambiental, de deteco e anlise, dos principais gases e vapores contaminantes do ar. Tabela 16-IV - Mtodos de monitoramento ambiental de gases e vapores
Tipo de monitor
Combusto cataltica Quimioluminescncia Colorimetria Reaes eletroqumicas Ionizao a chama (FID) Analisador infravermelho Analisador ultravioleta

Contaminante Atmosfrico
Gases Inflamveis NOx, Oznio NOx, SO2, H2S, NH3, aldedos NO2, SO2, O2, H2S, NH3, CO, halognios Hidrocarbonetos totais Vapores orgnicos Vapores de mercrio

Mtodos de Amostragem de Particulados. A coleta do material particulado pode ser realizada pela utilizao de amostradores ativos do tipo ciclone ou simpers com filtros de membrana de celulose ou fibra de vidro. O dimetro de uma partcula respirvel, em uma fbrica ou indstria, pode variar de 0,001 at 200 um (mcrons), sendo que so visveis a olho nu aquelas com um dimetro acima de 50 um. Sabemos, tambm, que somente as partculas com um dimetro aerodinmico inferiores a 10 um, conhecidas como frao respirvel, tm a capacidade de penetrar na rvore respiratria traqueobrnquica. Na tabela 17-IV, so apresentados os principais tipos de contaminantes atmosfricos particulados com o respectivo dimetro mdio das partculas decorrentes de diferentes processos industriais. Tabela 17-IV - Principais tipos de contaminantes, atmosfricos e dimetro mdio das partculas decorrentes de diferentes processos industriais
Processo industrial
Padaria Manufatura de baterias Descaroamento de algodo Motores a diesel Forja Fundio

Contaminante atmosfrico
Chumbo Algodo Diesel (emisso) Metal Lato (metal) Ferro Chumbo (forno) Chumbo (sinterizao) Carvo Tinta Cigarro Tipo esmalte Tipo Verniz Base Chumbo (gs natural) Ao carbono Ao inoxidvel Madeira (em acabamento fino a mdio) Madeira (em acabamento rstico)

Dimetro da partcula (um).

12,1 10,9 - 23,4 47,1 0,12 5,5 2,1 - 7,2 2,8 - 16,8 3,3 11 4,6 - 17 27,4 0,4 5,7 6,4 20 - 40 0,37 0,24 - 0,59 0,25 - 0,48 1,3 - 7, 33,1

Minerao Grfica (editorao) Fumaa Pintura (spray)

Soldagem

Madeireira
Fonte: Camargo et. al., 1999.

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4.10. Monitoramento biolgico

A necessidade da identificao dos efeitos sobre a sade dos organismos vivos, especialmente sobre a sade humana, decorrentes da poluio qumica do meio ambiente tem preocupado os rgos e agncias reguladoras internacionais responsveis pela vigilncia da sade e do meio ambiente. Dados e informaes adequadas sobre os diferentes tipos de agentes qumicos e seus respectivos efeitos sobre o ambiente e o homem so indispensveis no monitoramento biolgico adequado dessas substncias. Os riscos decorrentes da exposio ambiental aos milhares de produtos qumicos existentes, em geral, no podem ser prontamente quantificados, graas dificuldade de identificao e reconhecimento imediatos de todos os seus efeitos txicos. Entretanto, tais riscos podem ser estimados pela utilizao de determinados biomarcadores ou marcadores biolgicos, cujo papel no estudo das respostas dos sistemas biolgicos a essas diversas substncias qumicas vem sendo cada vez mais esclarecido. A definio de monitoramento biolgico consistia, at alguns anos atrs, na quantificao e avaliao dos compostos qumicos e/ou em seus respectivos metablitos no ar expirado, nos tecidos e nas secrees e excrees biolgicas, com o objetivo de avaliar somente a exposio propriamente dita a esses compostos, a partir de referncias apropriadas. Essa definio no inclua, portanto, os efeitos dessas substncias sobre os organismos vivos como medida de monitoramento biolgico. Atualmente, o monitoramento biolgico engloba essas duas aes, conhecidas como monitoramento da exposio e monitoramento do efeito, consideradas fundamentais na avaliao da exposio e caracterizao do risco sade. Apesar desses conceitos j serem amplamente utilizados na sade ocupacional e higiene industrial, no so mais considerados como apropriaes somente dessas reas, sendo tambm teis para o estabelecimento de aes de vigilncia ambiental em sade. No campo de avaliao da toxicidade dos agentes qumicos ambientais, diversas informaes tm sido obtidas a partir de pesquisas experimentais conduzidas com animais de laboratrio. Entretanto, fundamental a utilizao de dados toxicolgicos provenientes de estudos epidemiolgicos neste tipo de avaliao. Nesses estudos uma das principais dificuldades encontradas quanto avaliao da exposio aos riscos ambientais. Os estudos epidemiolgicos, por serem geralmente retrospectivos, se deparam com a falta de informaes suficientemente adequadas e completas quanto reconstruo da exposio passada. Nos estudos epidemiolgicos, como ferramenta para a avaliao da exposio aos agentes qumicos ambientais, isto , para a quantificao da exposio e identificao dos indivduos expostos, podemos dispor de alguns indicadores biolgicos ou marcadores biolgicos de exposio, efeito e suscetibilidade. Esses marcadores podem minimizar os erros de classificao da exposio e seus efeitos, assim como auxiliar na identificao dos diferentes mecanismos patognicos e dos indivduos e populaes de maior risco. Os estudos epidemiolgicos pela incluso de populaes maiores, considerando fatores individuais como idade, raa, sexo, uso de drogas e medicamentos, hbitos e estilo de vida como tabagismo, etilismo e prtica de atividade fsica, e doenas concomitantes tm sido fundamentais na determinao de novos marcadores biolgicos. Os biomarcadores permitem uma estimativa da dose biologicamente efetiva decorrente da exposio ao composto txico, ou pelo menos a suspeita de efeitos precoces causados sade, mesmo aqueles os tardios, como por exemplo, os efeitos carcinognicos. Alm disso, podem contribuir na deteco de variaes individuais e identificao de grupos populacionais mais suscetveis aos efeitos txicos, fundamentando assim algumas estratgias de preveno e controle da exposio. Portanto, imprescindvel uma maior integrao entre a toxicologia e a epidemiologia, no sentido de buscar o desenvolvimento de metodologias de avaliao da exposio a tais agentes, considerando sua validao, aplicabilidade e praticabilidade (figura 7-IV).

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Figura 7-IV - A relao entre a epidemiologia e a toxicologia na preveno e controle dos efeitos txicos da exposio ambiental

Preveno/Controle

Avaliao da Exposio Ambiental

Epidemiologia/Toxicologia
Fonte: Lucier & Schecter, 1998.

Infelizmente, em termos de avaliao e quantificao da exposio e do risco aos poluentes ambientais e em contraste com a exposio aos agentes txicos de origem ocupacional, poucos so os marcadores biolgicos disponveis atualmente. Para isso, foi criada na Alemanha, em 1993, a Commission on Human Biological Monitoring, formada pela Agncia Nacional Ambiental (Umweltbundesamt) e pelo Departamento Nacional de Sade (Bundesgesundheitsamt), com o objetivo de estabelecer, a partir de estudos epidemiolgicos e toxicolgicos, os valores de referncia da populao exposta em geral (background level, em ingls) e os marcadores biolgicos para humanos expostos (HBM, em ingls) aos principais contaminantes ambientais (Ewers et al., 1999). Marcadores Biolgicos de Exposio. O objetivo do monitoramento biolgico de exposio determinar a dose interna, ou melhor, a dose biologicamente efetiva ou, simplesmente, dose efetiva. Isto pode ser feito pela determinao da concentrao de indicadores biolgicos de exposio, ou seja, do composto qumico original ou de seus metablitos em diferentes meios biolgicos como o ar alveolar, sangue, urina e/ou outros tecidos e secrees. A tabela 18-IV apresenta os chamados valores de referncia, ou seja, os valores mximos, para alguns pesticidas organoclorados e bifenilas policloradas (PCB), encontrados habitualmente (background level) no leite materno das purperas em geral, segundo a Agncia Nacional Ambiental e o Departamento de Nacional Sade da Alemanha. Tabela 18-IV - Valores de referncia para pesticidas organoclorados e algumas bifenilas policloradas (PCB) no leite materno
Composto contaminante
B-Hexaclorociclohexano Hexaclorobenzeno DDT + DDE PCB 138 PCB 153 PCB 180 PCB 138 + 153 + 180 PCB (total)
Fonte: Ewers et al., 1999.

Valor de Referncia (ug/g de gordura)

0,1 0,3 0,9 0,27 0,34 0,18 0,8 1,2

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Os marcadores biolgicos de exposio devem refletir diretamente as diversas exposies ambientais, podendo entretanto, sofrer alguma influncia de fatores individuais ou externos, que devem ser previamente conhecidos para a avaliao adequada da exposio em questo. Para isso, a identificao de indivduos ou grupos expostos requer o conhecimento do grau de especificidade metablica e analtica de um determinado biomarcador. Um grau perfeito de especificidade metablica significa que a substncia qumica determinada derivada exclusivamente do composto qumico original, como por exemplo o benzeno, presente no sangue e no ar, exalado de um indivduo aps a exposio a tal produto. Enquanto, a utilizao da concentrao do fenol urinrio apresentar uma especificidade baixa, pois grande parte desse metablito pode ser derivado de outras fontes alm daquela do benzeno absorvido. Portanto, na avaliao da exposio ambiental a um produto qumico, devem ser consideradas, tambm, outras provveis fontes de origem como as ocupacionais, e principalmente, a alimentao. A especificidade analtica pode ser avaliada pela capacidade da mensurao de uma substncia qumica, ou de seu metablito, exclusivamente por um determinado mtodo. Algumas metodologias analticas, muito utilizadas no passado, para a determinao de alguns produtos qumicos podem ter uma alta inespecificidade, como as reaes colorimtricas para os metablitos urinrios de alguns solventes, em relao a outras tcnicas e mtodos considerados mais especficos como a cromatografia gasosa e lquida e a espectometria de massa. Os marcadores biolgicos de exposio podem ser classificados, de acordo com sua meia-vida biolgica, em quatro categorias: meia-vida inferior a 12 horas, como, por exemplo, os solventes orgnicos no ar alveolar ou no sangue; meia-vida entre 12 e 100 horas. Representados pelos compostos qumicos ou seus metablitos com uma fase lenta-no processo de eliminao, como, por exemplo, os solventes orgnicos; meia-vida entre 100 horas e seis meses. Esta categoria inclui os aductos formados com ADN e componentes do sangue ou plasma, como, por exemplo, os metais; e meia-vida superior a seis meses. Esses biomarcadores refletem a capacidade de armazenamento de substncias qumicas em diversos stios orgnicos, rgos e tecidos, como, por exemplo, as dioxinas e as bifenilas policloradas no tecido gorduroso, o cdmio nos rins, o chumbo nos ossos, etc. Portanto, quando um determinado tipo de biomarcador de exposio escolhido, importante considerarmos a toxicocintica deste marcador, especialmente a sua estabilidade durante as fases de distribuio e armazenamento (WHO-ECEH, 1995). Segundo a Commission on Human Biological Monitoring, da Alemanha, so consideradas duas categorias de marcadores biolgicos de exposio, conhecidos como valores limites para o monitoramento biolgico em humanos (HBM, em ingls): HBM I, representa um tipo de valor de alerta abaixo do qual no existiria qualquer risco para a sade da populao em geral; e HBM II, representa uma ao acima da qual devem ser tomadas medidas imediatas de controle e reduo da exposio, pois existe risco para a sade dos indivduos mais suscetveis da populao. A tabela 19-IV apresenta uma lista desses valores (HBM I e II), recomendados por esta comisso alem, referentes aos marcadores biolgicos de determinados compostos qumicos, para alguns indivduos da populao estratificados por faixa etria e sexo.

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Tabela 19-IV - Valores dos marcadores biolgicos (HBM) recomendados para determinados agentes qumicos por grupo populacional
Marcador Biolgico Chumbo (sangue) Grupo Populacional Crianas at 12 anos e mulheres (idade reprodutiva) Homens e mulheres > 45 anos Indivduos < 25 anos Indivduos > 25 anos Crianas e adultos Crianas e adultos Crianas e adultos Crianas e adultos HBM I 100 ug/l 150 ug/l 1 ug/g creat. 2 ug/g creat. 5 ug/g creat. 5 ug/g creat. 40 ug/l. 25 ug/l. HBM II 150 ug/l 250 ug/l 3 ug/g creat. 5 ug/g creat. 20 ug/g creat. 15 ug/l 70 ug/l 40 ug/l

Cdmio (urina) Mercrio (urina) Mercrio (sangue) Pentaclorofenol (sangue) Pentaclorofenol (urina)
Fonte: Ewers et al, 1999.

Marcadores Biolgicos de Efeito. Os Indicadores ou Marcadores Biolgicos de Efeito podem ser definidos como alteraes mensurveis, de natureza bioqumica e/ou fisiolgica, em um sistema biolgico qualquer, que, dependendo de sua magnitude podem ser consideradas como sinalizadoras em potencial de um agravo sade, ou mesmo de uma doena j estabelecida. Essa definio compreende sinais bioqumicos ou celulares de disfuno tecidual, sinais fisiolgicos de disfuno em sistemas ou aparelhos orgnicos, ou at mesmo, sem ser considerado diretamente como um efeito adverso, representar e sinalizar um dano em potencial para a sade (ATSDR, 1993). Portanto, a monitorizao biolgica de efeito de uma populao exposta, ocupacionalmente ou no, aos agentes ambientais e/ou industriais, pode ser realizada pela identificao e quantificao de determinadas alteraes em sistemas orgnicos, expressas pelos sinais celulares, bioqumicos ou fisiolgicos. Dentre os marcadores biolgicos de efeito podemos citar desde a determinao da atividade da colinesterase plasmtica e eritrocitria nas exposies aos pesticidas organofosforados at as alteraes citogenticas decorrentes da intoxicao pelo benzeno. Vrios estudos in vivo confirmam a capacidade de alguns agentes txicos, de origem ocupacional, como, por exemplo, o benzeno, promoverem alteraes moleculares como aberraes cromossmicas, formao de microncleos e troca das cromtides irms em clulas da medula ssea e nos linfcitos perifricos de indivduos expostos ocupacionalmente (Yardley-Jones et. al., 1990; Iarc, 1987). Pela microscopia convencional, pode-se determinar a existncia de mutaes ocorridas nos cromossomos das clulas dos indivduos expostos, como metodologia de monitorizao biolgica de efeito. Entretanto, a freqncia de alteraes cromossmicas em linfcitos do sangue perifrico humano indica apenas que existe um dano gentico, de certa forma, inespecfico, podendo dar uma estimativa melhor do risco em caso de exposies ocupacionais, por exemplo (Carrano & Natarajan, 1988). As aberraes cromossmicas so alteraes, quebras ou rearranjos na estrutura dos cromossomos, geralmente observadas pela microscopia ptica, de clulas previamente estimuladas por mitgenos a se dividirem em um meio de cultura e bloqueadas em metfase. Recentemente, com o emprego de um novo mtodo de anlise citogentica, a hibridizao in situ por fluorescncia (FISH, em ingls), tem sido possvel identificar as aberraes cromossmicas, numricas e estruturais, tambm nos ncleos em intrfase. Esse mtodo se utiliza da hibridizao in situ com provas especficas de DNA capazes de bloquear as seqncias repetitivas de regies definidas de determinados cromossomos (Gray & Pinkel, 1992). Para a monitorizao biolgica de efeito das exposies s substncias qumicas, uma outra tcnica seria a determinao de microncleos em clulas do sangue perifrico. O microncleo o resultado da perda de fragmentos cromossmicos, que pode ser induzida por agentes que danificam diretamente este componente celular, produzindo quebras, para aqueles com propriedades clastognicas, ou afetando o fuso mittico. Os fragmentos ou cromossomos inteiros que no se orientam para os ncleos filhos de uma clula em diviso ficam perdidos no citoplasma e formam a prpria membrana nuclear, originando os microncleos, que so detectados em clulas interfsicas como pequenos corpsculos arredondados de cromatina, separados do ncleo principal. As anlises de microncleos podem ser utilizadas rotineiramente em investigaes de clastognese e perturbaes das funes do fuso acromtico, que resultam em alteraes numricas, isto , aneugnese (Au, 1991; Koteles et al, 1993).

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A monitorizao dos efeitos txicos, a nvel citogentico, passam, obrigatoriamente, pelos estudos relacionados identificao da etiologia do cncer, que tem buscado cada vez mais subsdios cientficos na interao entre a susceptibilidade individual e a exposio, ocupacional ou ambiental, aos xenobiticos em geral. Estudos na rea da epidemiologia molecular demonstram que 80% dos tipos de cncer podem ser prevenidos a partir do controle da exposio a determinados agentes exgenos, sendo estes fatores considerados muito mais importantes na etiologia do cncer em relao aos fatores inatos ou hereditrios. Tais pesquisas sugerem a influncia dos nveis e durao da exposio no processo de interao desses agentes com o organismo exposto, o que, por sua vez, comprova a enorme importncia da avaliao quantitativa e qualitativa da exposio, como primeiro passo nos estudos de correlao entre cncer, ocupacional ou no, e a suscetibilidade gentica da populao exposta. (Barrett et. al., 1997; Perera, 1996). Algumas caractersticas genticas podem influenciar a patogenia do cncer pelos processos que vo desde a detoxicao do xenobitico, isto , desde a sua biotransformao, passando pelo mecanismo de reparo da molcula do DNA, at a ao reguladora dos genes supressores de tumores. Estudos in vitro e in vivo indicam uma significativa especificidade do agente txico em relao ao polimorfismo nos processos metablicos e de reparo do DNA.

4.11. Rede de laboratrios em toxicologia

Um sistema de controle e vigilncia em sade da utilizao de substncias qumicas deve considerar, para o seu adequado funcionamento, um mecanismo de registro dessas substncias, assim como o controle e monitoramento da qualidade dos compostos qumicos, a identificao e caracterizao dos possveis riscos sade, e o diagnstico e tratamento dos efeitos adversos e das intoxicaes. Para isso necessrio o envolvimento de diferentes servios, como por exemplo, um servio de laboratrio com determinado padro de qualidade e capacitado para a avaliao da toxicidade desses produtos, in vitro e in vivo, e a anlise toxicolgica de amostras ambientais e biolgicas, para a identificao, caracterizao e quantificao dos agentes txicos. As informaes relativas toxicidade de um composto qumico podem ser obtidas a partir de provas e testes laboratoriais em animais de experimentao e outros mtodos laboratoriais. Tais informaes so indispensveis para a avaliao e classificao toxicolgicas, alm de subsidiar a determinao de limites mximos permissveis para a manipulao e utilizao desses produtos pelo homem, diminuindo assim, ou pelo menos controlando, os riscos e perigos potenciais aos usurios e ao meio ambiente. As responsabilidades de vigilncia dos efeitos dos produtos qumicos txicos sobre a sade esto direcionadas para os trabalhadores expostos pelo monitoramento biolgico de exposio e efeito, e tambm, voltadas para a comunidade em geral a partir da identificao e controle desses produtos e/ou seus derivados no meio ambiente. Portanto, a capacitao de recursos humanos e tcnicos indispensvel para o desenvolvimento de uma rede de laboratrios de toxicologia voltada para a vigilncia de trabalhadores e de uma populao expostos s substncias qumicas. Os principais objetivos de um servio de laboratrio de toxicologia dentro de um programa de vigilncia epidemiolgica e sanitria so: categorizar a populao a partir da identificao de casos de intoxicao por produtos qumicos; controlar os graus desses compostos txicos no ambiente e nos organismos vivos, especialmente no homem, a partir dos limites seguros de exposio e indicadores biolgicos, respectivamente; e controlar a qualidade dessas substncias qumicas utilizadas como medicamentos, pesticidas, alimentos, insumos e resduos industriais. A necessidade da utilizao de tcnicas laboratoriais, mais ou menos complexas varia de acordo com a exigncia e preciso do sistema de vigilncia epidemiolgico e sanitrio. Podem ser utilizadas tcnicas mais simples de amostragem de campo quando suficiente, somente, a deteco da presena ou no do agente txico, isto , numa avaliao apenas qualitativa. Um outro tipo de abordagem de vigilncia pode necessitar do envolvimento de procedimentos tcnicolaboratoriais mais avanados no sentido de quantificar as concentraes ambientais e biolgicas dos compostos txicos em questo (Galvo & Tobar, 1993). A escolha da melhor tcnica laboratorial passa pela garantia da qualidade e da fidedignidade dos dados a serem obtidos. O controle da qualidade em laboratrios de anlise, especialmente em anlises toxicolgicas, pode ser avaliado, principalmente, a partir da confiabilidade e uniformidade nos resultados obtidos. Esta avaliao pode ser realizada a

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partir da utilizao de contra-provas, do controle de reagentes e padres, da anlise da infra-estrutura dos laboratrios e existncia de programas de capacitao e treinamento para a sua equipe tcnica. A Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) recomenda oficialmente a adoo de alguns pr-requisitos mnimos, conhecidos como princpios de Boas Prticas de Laboratrio (BPL), cujo objetivo principal garantir a qualidade, a tcnica e a reprodutibilidade dos estudos laboratoriais, assegurando a sua validade para a preveno e controle dos danos sade. Para o Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial (Inmetro), a BPL o sistema de qualidade que diz respeito organizao e s condies sob as quais os estudos em laboratrio e campo so planejados, realizados, monitorados, registrados, relatados e arquivados. As boas prticas de laboratrio se aplicam a todos os estudos que dizem respeito utilizao segura de compostos qumicos relacionados sade humana, vegetal, animal e ao meio ambiente, especialmente aqueles potencialmente txicos (Anvisa, 2000). Como referncia metodolgica, as provas e ensaios laboratoriais devem ser efetuados de acordo com as especificaes de rgos e instituies regulamentadoras internacionais como: Organizao Mundial de Sade (OMS); Programa Internacional de Segurana de Substncias Qumicas (IPCS/OMS); Agncia Internacional de Pesquisa sobre o Cncer (IARC/OMS); Centro Pan-Americano de Ecologia Humana e Sade (ECO/OPS); Organizao das Naes Unidas para a Agricultura e Alimentao (FAO); Registro Internacional de Substncias Potencialmente Txicas do Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente (IRPTC/UNEP); Organizao para Cooperao Econmica e Desenvolvimento da Comunidade Econmica Europia (OECD/CEE); Agncia de Proteo Ambiental dos Estados Unidos (EPA). No Brasil, contamos com a Rede Nacional de Laboratrios Analticos em Sade (Reblas), oficialmente implantada pela Resoluo n. 229, de 24 de junho de 1999, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, do Ministrio da Sade (Anvisa/MS), coordenada pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) e composta por laboratrios pblicos e privados devidamente autorizados e credenciados pela Anvisa e Inmetro, respectivamente (Anvisa, 1999). A Reblas tem como objetivo a realizao de anlise prvia, de controle fiscal e de orientao em produtos sujeitos ao regime da Vigilncia Sanitria, atravs do INCQS e de 27 Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) distribudos por todo o territrio nacional e institudos pelos governos federal, estaduais, municipais, alm de laboratrios especializados privados, quando devidamente autorizados pela Anvisa, garantindo assim, a confiabilidade e qualidade dos servios prestados.

4.12. Referncias bibliogrficas

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5. Introduo ao mtodo epidemiolgico: clculo das taxas de morbidade e mortalidade e estudos epidemiolgicos descritivos
O mtodo epidemiolgico compreende a identificao e interpretao de padres de ocorrncia de eventos ou danos sade, com a formulao e comprovao de hiptese, elaborao de concluso e aplicao de medidas de controle e preveno. O mtodo considera inicialmente o questionamento do problema, possibilitando ento o desenho e planejamento do estudo, com base nos dados disponveis e na informao sistematizada. Os estudos descritivos, como o prprio nome indica, descrevem como ocorrem os efeitos causados sade segundo variveis de interesse do profissional de sade, ou seja, sexo, idade, ocupao, etc. Os tipos mais utilizados so os de incidncia e prevalncia, que sero apresentados na seo de indicadores.

5.1. A epidemiologia descritiva

Em sua etapa descritiva a epidemiologia inclui a definio de casos potencialmente causados pelo agente ambiental, visando a diferenciar os casos epidmicos daqueles de ocorrncia habitual na populao, e a conseguinte medio do excesso de ocorrncia na populao estudada, tendo como denominador a populao sob risco, ou seja, aquela onde podem ocorrer os casos. Uma vez estabelecido que os casos ocorrem com maior freqncia que o esperado, deve-se estabelecer um sistema de pesquisa de casos que permita conhecer melhor sua distribuio na populao. Ao mesmo tempo, devem ser analisados todos os fatores ambientais, geogrficos, climticos, ocupacionais, sociais e genticos, que permitam gerar hipteses causais, no devendo descartar-se, de incio, nenhuma delas. Em algumas ocasies, a chave que permite guiar a investigao epidemiolgica provm de membros da mesma comunidade, que detectam as associaes na observao cotidiana da comunidade. Tambm, nesta etapa, deve se considerar se existe realmente uma exposio suficiente ao agente ambiental capaz de produzir danos sade, ou se somente h o risco potencial de estar exposto. Por exemplo, estudos sobre os nveis de mercrio em amostras de cabelo de populaes ribeirinhas da bacia do rio Tapajs, na Amaznia, tm evidenciado a existncia de uma exposio ambiental significativa (pela ingesto de pescado contendo teores elevados de mercrio), embora no se tenha ainda constatado a presena do mercurialismo, como doena (Santos et. al., 2000). Entretanto, persiste a possibilidade de riscos sade pela exposio contnua a esse agente. Ao se iniciar qualquer investigao acerca do processo sade-doena, algumas perguntas fundamentais devem ser formuladas, no intuito de descrever, e mesmo comparar grupos ou subgrupos populacionais em relao distribuio de doenas (morbidade) ou bitos (mortalidade). Essas perguntas, que podem variar num espectro relativamente amplo, dependero da natureza da doena estudada e abrangem questes sobre as pessoas afetadas (sexo, idade, profisso, alimentao, hbitos culturais, etc.), o lugar (local de nascimento, saneamento, distribuio aleatria da doena ou conforme algum padro determinado como estradas, rios, etc.) e, finalmente, o tempo, segundo o qual a doena se distribui. A patologia estudada possui uma tendncia a aumentar ou diminuir ao longo das dcadas? Essa ocorreria segundo algum padro cclico, se repetindo ao longo de alguma estao do ano? A doena nova ou antiga na regio? Os casos apareceram repentinamente num curso de horas ou dias, ou segundo uma distribuio mais lenta? Tais fatores so abordados em inmeros livros de epidemiologia, como: pessoa, lugar e tempo. a) Pessoa A idade uma das mais importantes variveis em epidemiologia, sendo levada em considerao na construo de inmeros indicadores de sade. Sua apresentao pode ser feita a partir das medidas de tendncia central (mdia, mediana, moda, desvio padro) ou ainda sob a forma tabular, segundo as faixas etrias de importncia para a doena em questo. Est diretamente relacionada ao processo da doena, no sentido de que patologias crnicas precisariam de mais tempo para o seu desenvolvimento. Desta forma, muitos tipos de cncer tero uma incidncia (ver adiante) maior em

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idades mais avanadas. Intoxicaes agudas, acidentes de trabalho, entre outros devem ocorrer naquelas faixas etrias que compem os profissionais em questo (idade produtiva no caso de acidentes do trabalho). Recomenda-se que o estudo desta varivel seja feito num primeiro momento, pelos intervalos pequenos (cinco anos), agrupando-se estas faixas, conforme o necessrio, numa segunda etapa. Na tabela 1-V, por exemplo, podemos observar a distribuio dos casos acumulados de uma doena hipottica no Brasil, durante o perodo compreendido entre 1980 e 1996. Pode-se observar que: a) no caso desta doena, o grupo mais afetado est compreendido entre os 15 e 49 anos de idade, isto , a idade produtiva; b) a incidncia especfica segundo idade bastante elevada entre as crianas menores de um ano, quando comparadas a crianas nas faixas etrias subseqentes, sugerindo um componente de transmisso vertical (me para o feto); c) a pequena incidncia de casos em crianas acima de um ano e em pacientes idosos, torna bem menos provvel a presena de um vetor biolgico (como por exemplo mosquitos), pois se esse existisse a predominncia dos casos se situaria em crianas, mulheres e idosos (vetor peridomiciliar) ou adultos (vetor prximo ao local de trabalho no setor rural) ou ainda praticamente todas as faixas etrias (vetor disseminado no meio urbano). Tabela 1-V - Distribuio dos casos de uma doena hipottica, segundo faixa etria. Brasil, 1980-1996(*)
Menor de 1 ano 1a4 5a9 10 a 12 13 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 e mais Ignorado

Grupo etrio

Nmero
1.037 1.164 397 160 109 1.976 9.988 19.005 19.466 14.098 9.065 5.045 2.748 1.621 1.581 639

1.2 1.3 0.5 0.2 0.1 2.2 11.3 21.6 22.1 16.0 10.3 5.7 3.1 1.8 1.8 0.7

(%)

A construo das faixas etrias neste caso, que no necessita de sempre seguir tal padro, obedece diviso utilizada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e outros organismos internacionais, e que consiste em dividir os casos (incidncia, mortalidade, etc.) da doena em perodos de cinco anos, acrescida de um maior detalhamento nas idades entre nove a 14 anos, pois seria a populao da qual os autores se interessavam em obter maiores detalhes. A vantagem do mtodo adotado pela OMS, advm do fato de que ele permite ao leitor agrupar os casos (com certa limitao) segundo seu interesse, ao mesmo tempo em que fornece algum grau de visualizao dos dados. Repare que nossa investigao se resume em procurar alguma concentrao de casos ao redor de uma ou mais faixas etrias. Se essas estiverem muito espaadas, tal visualizao no ser obtida. Caso a doena em questo afete principalmente menores de um ano, o detalhamento poder ser realizado nesse grupo especfico (menos de uma semana, sete a 28 dias, 29 dias at seis meses, etc.). Felizmente, na maior parte das situaes, a doena estudada possui um farto material bibliogrfico indicando as faixas etrias de maior risco. Na ausncia desses dados, devemos sempre trabalhar com inmeras faixas, para depois reagrupar os dados. Quanto ao sexo, interessam as diferentes exposies aos riscos compartilhadas por cada um deles. interessante observar que as mulheres apresentam maiores ndices de morbidade para quase todas as patologias, provavelmente uma conseqncia da maior procura, pelo sexo feminino, por assistncia sade, resultando da a descoberta, muitas vezes precoce, de uma srie de patologias; por outro lado, os homens apresentam um maior coeficiente de mortalidade para uma srie de doenas, pelos mesmos motivos expostos acima. Ainda em relao a esses dois parmetros (sexo e idade), qualquer comparao entre duas populaes distintas, ou ainda a mesma populao vista em momentos histricos diferentes, deve levar em conta a composio da(s) referida(s) populao(es) segundo sexo e, principalmente, idade, para que se tornem comparveis.
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Pode-se imaginar, por exemplo, a comparao entre a mortalidade geral do Brasil (8,6 bitos por 1.000 hab.) e da Sucia (10,5 bitos por 1.000 hab.). Num primeiro momento, poder-se-ia acreditar que na Sucia a qualidade de vida seria pior que no Brasil, visto que o segundo pas apresenta um maior coeficiente de mortalidade. Entretanto, uma anlise um pouco mais refinada nos mostra que na Sucia os bitos ocorrem principalmente em maiores de 70 anos de idade, enquanto no Brasil, esses ocorrem com mais freqncia em crianas e adultos jovens. Quanto aos hbitos culturais, inmeros estudos mostram a correlao entre diversos hbitos de alimentao, uso da gua e formas de lidar com alimentos, lixo, dejetos humanos e animais com um imenso nmero de patologias. Devese, entretanto, analisar cuidadosamente estas relaes. O despejo de lixo em rios ou encostas pode ser visto como uma alternativa ausncia de um sistema de coleta eficiente. Mesmo nas grandes cidades, onde o sistema existe, a permanncia de lixo por muitas horas pode, na verdade, ser lido como a ausncia de algum morador que possa levar os resduos domsticos numa hora mais prxima da coleta (j que todos os membros de uma famlia saram para trabalhar de manh, voltando apenas noite). A criao de reservatrios de gua inadequados nas residncias , na verdade, uma alternativa deficincia no abastecimento. O cuidado que devemos ter, portanto, o de separar o que cultura, que pode ser modificada (no com pouca dificuldade), com tcnicas de comunicao das solues criadas por uma comunidade para resolver problemas ligados oferta de servios pblicos. Neste ltimo caso, repare que insistir em tampas para os reservatrios de gua, ou em sua clorao representa, de fato, aes paliativas ao problema principal (falta de abastecimento satisfatrio, coleta deficiente de lixo, etc.). Nos ambientes de trabalho, diferentes propores de doenas em determinadas sees de uma fbrica, poderiam na verdade, traduzir as diferentes propores de homens/mulheres, idade, etc. Na prtica, portanto, no basta descrever as doenas presentes nos diversos setores de produo, mas sim o caminho percorrido pelo trabalhador nesta e em outras profisses j exercidas. Para se concluir qualquer estudo sobre uma comparao que incorpore populaes diferentes no tempo ou no espao, deve-se, antes de tudo, padronizar as populaes que esto sendo comparadas. A Sade do trabalhador j identificou inmeras patologias decorrentes da exposio de trabalhadores. Alm do estudo de tais fatores, a vigilncia ambiental deve se preocupar tambm com os resduos lanados no ambiente, levando essas mesmas doenas populao em geral. O conhecimento das substncias txicas produzidas, bem como seu despejo no ambiente, representam uma rea de conhecimento obrigatrio para executar esta funo. Por outro lado, a complexidade e diversidade dos produtos produzidos e resduos (qumicos, orgnicos, radioativos, magnticos) tornam obrigatrio a existncia de uma equipe multiprofissional com acesso a laboratrios. Uma dificuldade adicional o permanente despejo de novos produtos, bem como a combinao desses com o ambiente, e os resduos nele existentes. Outros fatores como hbito de fumar, atividade fsica, renda, condies de moradia, estado civil, consumo de bebidas alcolicas, uso de drogas, remdios, etc., so tambm extremamente importantes, no sentido de se relacionarem com inmeras doenas. b) Lugar A distribuio geogrfica dos casos de uma doena interessa ao profissional de sade, pois uma simples inspeo dos dados pode indicar se os casos se encontram dispersos, ou formando conglomerados (concentraes). Esse reconhecimento, pode variar desde mtodos rotineiros de construo de mapas at instrumentais mais elaborados, oriundos da Geografia, Geologia, Meteorologia, etc., e nos permite elaborar algumas hipteses sobre os meios de transmisso, tais como a importncia da veiculao hdrica, locais naturais de aglomerao, fontes comuns, etc. O mapeamento de um depsito de resduos perigosos, garimpo etc., bem como o local de moradia das pessoas, uma medida de extrema importncia. Como exemplo, locais de queima de ouro formam centros de poluio que transcendem o prprio local de trabalho. Dejetos industriais podem traduzir importantes conseqncias biolgicas que podero ser estudadas espacialmente. Num nvel de microanlise, seria interessante conhecer os diversos subgrupos populacionais (em cada cidade) que possam vir a formar quase que guetos ao redor de seus locais de moradia ou trabalho, onde uma dada doena poder ser mais prevalente. Este ltimo item talvez perca um pouco de importncia nas grandes cidades, nas quais mecanismos de locomoo no chegam a se tornar um empecilho para grandes deslocamentos dentro desta; entretanto, esse um ponto importante na Epidemiologia para muitas doenas transmissveis, bem como na poluio ambiental. Como exemplo para se entender a importncia destas variveis na investigao epidemiolgica, vale citar o estudo de John Snow, famoso mdico britnico do sculo XIX e, principalmente, por ser uma pessoa organizada em termos metodolgicos, conseguiu elucidar o mecanismo de transmisso da clera, ao formular trs tipos de perguntas: quem
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estava adquirindo a infeco (tipo de trabalho, renda, escolaridade, hbitos higinicos, etc.); qual a localizao espacial dos doentes, bem como a referncia desses em relao s fontes de gua existentes; e, finalmente qual a distribuio temporal dos casos. Apesar de seus trabalhos pertencerem aos clssicos da literatura epidemiolgica (cuja leitura fortemente recomendada), nos interessa, neste momento, a relao que John Snow conseguiu retirar da observao espacial dos casos. Hoje a epidemiologia est trabalhando em mtodos que aplicam todo um arsenal estatstico distribuio espacial, sendo encontrados na literatura inmeros trabalhos que abordam as relaes espaciais de doenas, tais como, cncer, defeitos congnitos, malria, dengue, violncia, etc. c) Tempo A anlise de um surto, seja de origem ambiental ou no, quando registrado num histograma (um grfico em que a rea de cada barra representa a freqncia observada), nos permite, em muitas situaes, formular hipteses acerca do modo de transmisso da referida doena, pela simples inspeo da figura resultante (transmisso de uma pessoa infectada para outra suscetvel, pela fonte comum, etc.). Doenas e agravos como a malria, sarampo, poliomielite, cncer, violncia, enfim, todas as doenas possuem inmeros itens que podem ser revelados pela sua distribuio temporal, sendo que esta poder ajudar na estimativa de seu comportamento atual, bem como, na predio de tendncias futuras. Por exemplo, existem estudos relacionando a quantidade de poluentes atmosfricos mortalidade por doenas respiratrias (Saldivar et. al, 1995). Acidentes automobilsticos so claramente relacionados ao dia e horrio da semana. Acidentes em fbricas costumam ser mais freqentes quando se aproxima o horrio do almoo ou o horrio de sada. Tambm so consideravelmente maiores nas segundas e sextas-feiras (Hale & Hale, 1972). Existem inmeros outros exemplos a serem citados. Intoxicaes por agrotxicos esto obviamente associadas a um dado perodo do ano. Vale lembrar a influncia de inmeros fatores que atuam simultaneamente. Um maior consumo de lcool, no final de semana, pode ter uma conseqncia na segurana do trabalho nas segundas-feiras. importante lembrar que uma maior ou menor proporo de acidentes estar diretamente ligada ao nmero de trabalhadores exercendo sua funo, bem como o total de horas trabalhadas pelo grupo em risco. d) Agente Em epidemiologia ambiental, tambm se considera como elemento de estudo os atributos do agente ambiental investigado, abrangendo as suas caractersticas no ambiente e nos seres vivos, inclusive no homem. Assim, incluem-se dados sobre seu ciclo no ambiente, mecanismos de bioacumulao, biomagnificao, exposio, absoro, toxicocintica, toxicodinmica, excreo dos organismos. O esquema a seguir ilustra questes relacionadas aos vrios elementos de estudo, visando a levantar diferenas na apresentao desses atributos entre os grupos ou dentro dos grupos estudados. Quadro 1-V - Elementos de estudos dos agentes
Aspectos Considerados
Emisso Depsitos Caractersticas Tpicas

Dados sobre exposio

Quem est exposto s mais altas emisses? Quem est exposto de maneira prolongada a determinadas concentraes? Quem est em contato com substncias mais txicas?

5.2. Os estudos descritivos/indicadores de sade

A idia bsica dos indicadores de sade (coeficientes ou taxas) a de resumir, em alguns poucos nmeros, uma srie de dados que de outra forma se tornariam confusos e de difcil interpretao. Se utilizarmos o nmero de casos de uma determinada doena, para se formar uma idia do risco de se adoecer, estaremos muito provavelmente formulando concluses equivocadas, pois esse nmero de casos deve ser relativizado em funo do nmero de pessoas existentes na referida populao, ou ainda, ao nmero de pessoas em risco de adoecer, para a doena analisada. Imagine por exemplo duas cidades A e B, onde ocorreram respectivamente 10 e 100 casos de uma dada doena no ano de 1999. primeira

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vista, B parece ter uma situao menos controlada para a doena em questo. Se avaliarmos as duas cidades em funo de suas respectivas populaes (100 pessoas na cidade A e 100.000 em B) essa impresso inicial se mostrar completamente infundada, visto que 10/100 representa que nessa cidade, ocorreu ao longo de 1999, um caso em cada 10 habitantes (ou 100 casos por 1.000 habitantes), enquanto que em B, teremos 100/100.000, ou seja, um caso para cada 1.000 habitantes (um nmero cem vezes menor). Podemos dizer que os indicadores nos fornecem uma idia de probabilidade (ou melhor dizendo, uma velocidade mdia de transformao de uma pessoa sadia ou viva numa doente ou morta). Os coeficientes de morbidade tm por funo, relacionar pessoas doentes com a populao de onde estas advm, dentro de um intervalo de tempo determinado. Neste sentido, tais indicadores representam a tentativa de expressar uma idia acerca da doena (no caso da morbidade) ou at morte (neste caso, os coeficientes de mortalidade), numa dada populao espacial e temporalmente definida. 5.2.1. Os indicadores de morbidade A incidncia a expresso do nmero de casos novos de uma doena (ou grupo de doenas), numa populao definida, durante um intervalo de tempo especificado, dividido pelo nmero de indivduos desta mesma populao, para o meio do intervalo de tempo especificado. O resultado da diviso acima, deve ser multiplicado por uma base de 10 (pode ser qualquer mltiplo de 10, pois a idia trabalhar com pelo menos um nmero inteiro). Por exemplo, digamos que o Brasil tenha registrado durante o ano de 1999, 1.049 casos novos de intoxicaes por metais entre os maiores de 15 anos, e que a populao dessa faixa etria para o meio deste intervalo (junho de 1999) seja de 10.000.000. Neste caso, a incidncia ser 1.049/10.000.000, ou seja, 0,0001. Para que no tenhamos que trabalhar com um nmero to pequeno, podemos multiplic-lo por uma base de 10 (10.000 por exemplo) obtendo uma incidncia de um caso para cada 10.000 habitantes. Uma das principais vantagens desta taxa a de permitir visualizar o desenrolar de uma epidemia (nmero de casos acima do esperado para o lugar em um determinado tempo) ao longo de um intervalo temporal qualquer (dias, semanas, meses, anos ou dcadas). Alm disto, essa medida pode servir para a comparao entre duas populaes distintas (em termos de local ou tempo), desde que as populaes apresentem padres semelhantes de distribuio por sexo, idade, etc. Nos casos em que epidemia se restringe a uma populao fechada, geralmente calcula-se a Taxa de Ataque, que pode ser definida como um caso especial da incidncia, quando o tamanho da populao, espao ou tempo limitado (vazamento de algum produto industrial, intoxicao alimentar, etc.). Nesta taxa, o denominador composto pela populao realmente exposta. Como exemplo, elimina-se dos expostos o indivduo vacinado para a doena epidmica. A prevalncia constituda pelo total de casos novos acrescidos dos casos antigos da doena em questo (todos os casos), sendo que o denominador e a base de multiplicao so anlogos aos usados no clculo da incidncia. Alm de compreender o significado destas duas medidas (incidncia e prevalncia), fundamental que se tenha em mente em que situaes elas diferem ou se tornam praticamente idnticas. Quadro 2-V - Caractersticas dos estudos descritivos
Estudos de incidncia
Refletem o fluxo do estado de sade para o de doena na populao Referem-se a perodo Casos novos Doenas agudas (ex.: infarto do miocrdio). Fundamental utilizao em: investigao causal avaliao de medidas preventivas

Estudos de prevalncia
Representam a proporo da populao que, em determinado momento, apresenta a doena (depende da incidncia e da durao da doena). Referentes a determinado momento ou perodo. Casos existentes (novos e antigos) Doenas crnicas (ex.: diabetes) Muita utilidade em: estudos de planejamento de servio estimao de necessidades essenciais

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Tomemos por exemplo duas doenas A e B, onde a primeira (figura 1-V) evolui de forma crnica (cncer ocupacional, hipertenso, diabetes, pneumoconioses, etc.), e a segunda (figura 2-V) de forma aguda (gripe, intoxicao, apendicite, etc.). Vamos supor ainda que seja nosso desejo calcular as duas medidas (incidncia e prevalncia) as duas doenas durante o ms de agosto. Finalmente, para facilidade do exemplo, estabeleceremos que durante o ms em questo, a populao da rea analisada era composta de 100 pessoas. No caso da figura 1-V, a prevalncia calculada como 16/100, ou seja, 16 casos a cada 100 habitantes. Por outro lado, a incidncia resultar em 2/100, isto , dois casos para cada 100 habitantes. Em outras palavras, diante de uma doena crnica, no s a incidncia (que nos fornece uma idia sobre os novos casos que esto surgindo), dever ser levada em conta; precisamos obter principalmente informaes acerca da prevalncia (para definir, por exemplo, quantos leitos devem ser reservados, quantos medicamentos devem ser adquiridos, etc.). No caso da doena ser aguda (figura 2-V), a prevalncia para o ms de agosto foi de 12/100, ou seja, 12 casos para cada 100 habitantes, enquanto que a incidncia foi praticamente igual (11/100 - 11 casos p/ 100 habitantes). Portanto, podemos criar uma funo relacionando os dois coeficientes, que ser: Prevalncia=Incidncia x durao, ou seja, quando a doena for aguda (durao pequena), a incidncia e a prevalncia se equivalem.

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Figura 1-V: Representao grfica de uma doena hipottica por ms do ano

Julho

Agosto

Setembro

Paciente #1 Paciente #2 Paciente #3 Paciente #4 Paciente #5 Paciente #6 Paciente #7 Paciente #8 Paciente #9 Paciente #10 Paciente #11 Paciente #12 Paciente #13 Paciente #14 Paciente #15 Paciente #16

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Figura 2-V : Representao grfica de uma doena hipottica por ms do ano

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5.2.2. Os indicadores de mortalidade Quanto aos indicadores de mortalidade, reconhece-se uma certa incoerncia ao se trabalhar ou estimar a sade de uma populao, a partir dos dados de morte. Entretanto, o bito, por possuir a propriedade de ser um evento nico e importante em qualquer sociedade, possui um registro muito mais fidedigno que a ocorrncia das doenas, permitindo concluses muito mais prximas da realidade do que as que poderamos chegar baseados apenas na morbidade notificada. Nos pases em desenvolvimento, tais como o Brasil, a notificao compulsria de doenas possui, salvo raras excees, uma grande lacuna de informao em virtude dos inmeros fatores, tais como a no notificao das doenas e a lentido com que o estado processa e retorna a informao para os profissionais de sade, etc. Os princpios bsicos dos coeficientes de mortalidade so semelhantes aos discutidos no item referente morbidade. O evento de interesse (bito com ou sem algum atributo populacional, tais como sexo, faixa etria, etc.) contraposto ao nmero de pessoas existentes naquela populao (ou algum subgrupo populacional semelhante ao usado no numerador). Os principais coeficientes de mortalidade so : a) Mortalidade geral: Este ndice, apesar de ser bastante simples muito utilizado, devendo ser visto sempre com muita cautela. Repare que o numerador, ao relacionar todos os bitos ocorridos numa determinada comunidade, no est levando em conta as peculiaridades que esta comunidade possa vir a ter em relao a inmeros fatores, tais como a composio etria. Da mesma forma que o PIB (total da renda produzida por uma nao, dividida pelo nmero de habitantes da mesma) no indica em absoluto a qualidade de vida de uma comunidade (veja o caso brasileiro cujo PIB situa o Brasil entre as 10 maiores economias mundiais), a mortalidade geral sofre de um problema semelhante (ver comparao anterior entre o Brasil e a Sucia). Mortalidade Geral = Nmero de bitos /populao X 10 ou uma potncia de 10 b) Mortalidade e morbidade especfica: A mortalidade especifica uma das maneiras pelas quais a epidemiologia trata a comparao entre duas comunidades. Repare que no exemplo anterior, a comparao entre a mortalidade geral do Brasil e da Sucia ficou fortemente prejudicada, em virtude da diferente composio populacional dos dois pases. Os coeficientes gerais de mortalidade e morbidade esto sempre presentes nos dados de sade dos diversos setores que podem ser analisados pela epidemiologia. Se estivermos contabilizando os acidentes fatais por intoxicao numa empresa a sua mortalidade geral na empresa seria: N de acidentes fatais p/intoxicao, agosto, 1999 Total de profissionais na empresa, Agosto, 1999 De fato, se numa empresa qualquer, onde um sistema de vigilncia tenha sido montado, esta taxa esteja situada ao redor de 30 acidentes mensais com morte, numa populao de 2.000 profissionais, Veremos que a taxa geral de mortalidade por acidentes seria de: Taxa de mortalidade = 30 acidentes com morte = 15/1.000 profissionais. 2.000 profissionais Existe entretanto um problema bsico relacionado a essa mortalidade, uma vez que nem todos os profissionais que trabalham na empresa, o fazem em igualdade de exposio ao risco de se acidentar, isto , existe uma srie de pessoas que no esto ligadas diretamente produo (secretrias, chefias administrativas, etc.) e outras para os quais o risco de exposio diferente (operrios nas linhas de produo).

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Uma maneira de reanalisar esses dados consistiria em estudar a mortalidade especfica segundo a categoria profissional (acidentes por operrios, secretrias, etc.) como ilustrado abaixo: Mortalidade especfica por operrios ligados produo: N de operrios mortos da linha de produo, agosto, 1999 Total de operrios da linha de produo, agosto, 1999 Mortalidade especfica por pessoal administrativo: N de pessoas mortas da rea administrativa, agosto, 1999 Total de pessoas da rea administrativa, agosto, 1999 A importncia dessas taxas de tal monta, que se pode utiliz-las como indicadores de sade numa populao. O Brasil, por exemplo, no s possui um coeficiente de mortalidade infantil, relativamente elevado, como tambm seu peso, em relao ao total de bitos no desprezvel. Swaroop e Uemura criaram um indicador conhecido como razo de Mortalidade Proporcional (RMP), que relaciona o nmero de bitos em pessoas com 50 anos ou mais (em determinado local e poca) pelo total de bitos ocorridos na mesma poca e local. Teoricamente, quanto maior este ndice, melhor seria a situao de sade da populao analisada. Nelson de Moraes utilizando um conceito semelhante, construiu um indicador conhecido como curva de mortalidade proporcional, que nada mais do que a RMP englobando, separadamente, os menores de um ano, um a quatro, cinco a 19, 20 a 49 e finalmente 50 anos ou mais. Com tal subdiviso, Moraes obtm quatro tipos de curvas (padres de sade denominados de muito baixo, baixo, regular e elevados. A lgica dos grficos de Moraes reside exatamente na premissa de que crianas raramente morrem (a no ser que algo de muito errado esteja acontecendo). Em contrapartida, haveria uma grande proporo de bitos entre os idosos. De certa forma, esta abordagem est um pouco ultrapassada, pois tcnicas de vacinao, aliadas ao atendimento mdico primrio e pequenas obras de saneamento conseguem, em muito, modificar o quadro de mortalidade de um pas, ao ponto do Brasil e vrios outros pases em desenvolvimento ficarem, na mdia, com um grfico sememlhante aos outros pases mais desenvolvidos. c) Coeficiente de mortalidade infantil: Vale tambm enfatizar a importncia da mortalidade infantil, representada pela razo entre o nmero de bitos de menores de um ano de idade pelos nascidos vivos. Este indicador sempre relacionado a mil nascidos vivos (103). As crianas at um ano de idade so susceptveis a muitas doenas, inclusive aquelas causadas por fatores ambientais. Algumas populaes so especialmente sensveis s diversas patologias. Idosos sofrem no s as conseqncias de toda uma exposio passada a uma srie de fatores qumicos, exposies profissionais entre outros, bem como so mais suscetveis, pela diminuio da resistncia orgnica, para uma srie de doenas (respiratrias, fraturas, acidentes e outras). Gestantes so particularmente suscetveis s exposies qumicas e biolgicas de inmeros produtos, podendo tambm, pela placenta, atingir o feto. Acidentes de trajeto (atropelamento) incidem de forma importante nas crianas (em quase todos os pases) e idosos, enquanto que a violncia atinge pesadamente os adolescentes, principalmente do sexo masculino. O coeficiente de mortalidade infantil de fundamental importncia em sade pblica, visto que ele pode nos fornecer uma indicao bastante interessante sobre o padro de sade de uma dada populao. Esse fato baseado no argumento de que crianas menores de um ano (excetuando-se aquelas que possuem doenas genticas por exemplo com as quais a medicina no consegue ainda lidar de forma eficaz), devem sobreviver sem maiores problemas, a no ser que acidentes ambientais ou hospitalares venham a se interpor no curso natural do desenvolvimento dessas crianas; neste caso, a mortalidade infantil pode ser elevadssima, refletindo um ambiente extremamente hostil (desnutrio, vacinao incompleta ou ausente, saneamento bsico parcial ou inexistente, atendimento mdico hospitalar ineficaz durante a gestao, parto ou ambos, etc.). Tendo em vista que inmeros fatores podero influenciar a mortalidade no primeiro ano de vida, e que esta a fase mais crtica da vida (em qualquer sociedade, a maior parte dos bitos infantis ocorre neste perodo), pode-se refinar a mortalidade infantil ao dividi-la, conforme o momento no tempo em que o bito ocorreu. Os principais coeficientes assim obtidos (ver abaixo), denominam-se Mortalidade Infantil Tardia, Neonatal (ou precoce) e Perinatal.

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A Mortalidade Infantil Tardia relaciona o nmero de bitos em crianas maiores de 28 dias e menores de um ano, durante um ano, numa rea considerada, dividido pelo nmero de nascidos vivos na mesma regio e tempo. Repare que ao considerar apenas os bitos nesta faixa etria, o impacto do ambiente neste indicador ser extremamente forte, isto , essas crianas formam um grupo de sobreviventes das doenas genticas, m ateno gestao (toxemia gravdica), m assistncia hospitalar (sofrimento fetal, ttano neonatal). Um bito no perodo de tempo considerado por tal indicador, reflete exatamente uma falha completa no sistema de sade pblica da regio considerada, fato este que pode ser prontamente revertido (com imenso impacto na mortalidade infantil como um todo), caso apliquem-se campanhas de vacinao eficazes, invista-se minimamente numa rede de saneamento bsico, etc. A Mortalidade Infantil neonatal (precoce) estabelece a relao entre o nmero de bitos em crianas menores de 28 dias, numa determinada rea e tempo, pelo total de nascidos vivos na mesma rea e ano. Aqui o meio ambiente no atua de forma to pesada quanto no ltimo indicador. A Mortalidade Perinatal definida como a relao entre o nmero de crianas falecidas entre a 28a semana de gestao e a primeira semana de vida, para uma poca e locais definidos, segundo o nmero de nascidos vivos, somados aos bitos fetais tardios. Ainda a partir dos dados de morte, a taxa de letalidade definida como o total de bitos por determinada doena, dividido pelo total de casos da mesma doena. Essa taxa expressa a gravidade com que um agente etiolgico se manifesta numa dada populao, num determinado momento do tempo. A letalidade pode ser influenciada por uma real queda no aparecimento de manifestaes graves (como por exemplo a escarlatina no sculo passado, quando comparada aos nossos dias), a descoberta de uma cura ou tratamento (sfilis e diabetes respectivamente) ou ainda ao aumento no nmero de diagnsticos precoces realizados. 5.2.3. Os estudos ecolgicos Os estudos ecolgicos so voltados a grupos populacionais utilizando ndices ou taxas de mortalidade e morbidade, variveis ambientais, culturais, socioeconmicas. considerado por muitos autores como um estudo analtico. Em Sade Ambiental geralmente comparam-se registros temporais de dados de exposio com os de efeitos adversos. A dificuldade para realizao deste tipo de estudo relacionada com a precariedade dos registros tanto dos dados de exposio, como dos efeitos adversos para a sade. Entre suas limitaes, destacam-se o fato de utilizarem valores mdios (podem desvalorizar aspectos importantes de subgrupos da populao estudada) e serem estudos de longa durao, dependentes de fontes de coleta, registros e medies, o que dificulta aplicao em reas de populaes instveis. Apresentam como principais caractersticas: levantar hipteses (podendo test-las); utilizar variveis agrupadas (perspectiva integralizadora); relacionar o grupo populacional com as variveis em estudo; realizar uma abordagem geogrfica.

5.3. A padronizao para interpretao de taxas

Muitas vezes, para a interpretao de algumas taxas necessria que haja uma padronizao das informaes. Um dos mtodos utilizados chama-se mtodo direto de padronizao. Imaginemos dois hospitais A e B, ambos com unidades de internao para pacientes acidentados. Digamos que no ano de 1992, ambos internaram 1.000 doentes. No primeiro hospital (A), ocorreram 700 bitos, enquanto que no segundo ocorreram 100. Desta forma, podemos dizer que a taxa de mortalidade para pacientes acidentados nos dois hospitais, foi respectivamente de 70% e 10%. Baseando-se nesses dados pode-se inicialmente concluir que o hospital B apresenta um melhor corpo clnico ou equipamentos mais modernos do que o hospital A (ver tabela 2-V). Vamos, nesse exemplo, estabelecer, em nome da simplicidade, que os acidentes pudessem ser divididos em trs grandes grupos: casos leves, moderados e graves.

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Tabela 2-V - bitos segundo hospital, local X, ano Y

bito
SIM NO TOTAL

Hospital A
700 300 1000

Hospital B
100 900 1000

Observando a tabela 3-V, vemos que o hospital A concentrou um nmero muito maior de casos graves do que o hospital B. Uma hiptese, portanto, pode ser a de que a mortalidade em A maior, no devido a falhas no atendimento, mas sim porque tal hospital atende doentes muito graves. A padronizao um mtodo que pretende responder seguinte pergunta: Se o dois hospitais atendessem a pacientes com igual gravidade, como seria o perfil de mortalidade em cada um? Tal pergunta traduz toda a lgica do sistema de padronizao. Realmente, a nica maneira de se comparar os dois hospitais, consiste em ver seu perfil de mortalidade numa mesma populao. Tabela 3-V - bitos segundo hospital e gravidade, local X, ano Y
bito
Sim (caso leve) No (caso leve) Sim (moderado) No (moderado) Sim (grave) No (grave)

Hospital A
0 50 10 100 690 150

Hospital B
30 800 15 55 100 0

Iniciamos a padronizao, calculando a mortalidade especfica do fator que se deseja isolar (no caso gravidade, podendo ser outros fatores como idade, sexo, fazer ou no fisioterapia, etc.). Mortalidade especfica segundo complexidade do doente, Hospital Acasos leves = 0 / 50 = 0 Mortalidade especfica segundo complexidade do doente, Hospital Bcasos leves = 30 / 830 = 3,6 p/100 Mortalidade especfica segundo complexidade do doente, Hospital Amoderados = 10 / 100 = 10 p/100 Mortalidade especfica segundo complexidade do doente, Hospital Bmoderados = 15 /70 = 21,4 p/100 Mortalidade especfica segundo complexidade do doente, Hospital Agrave = 690/840 = 82,1 p/100 Mortalidade especfica segundo complexidade do doente, Hospital Bgrave = 100/00 = 100 Repare que a mortalidade especfica foi sempre maior em B do que no hospital A. Este ltimo parece ter um desempenho pior porque atende a uma imensa populao de pacientes graves (ver tabela 4-V), enquanto o inverso acontece no hospital B. Voltando padronizao, vamos aplicar as mortalidades vistas para uma mesma populao (padro). A populao padro pode ser uma das j vistas (hospital A ou B), ou uma populao fictcia ou ainda aquela pertencente a um terceiro hospital. O que realmente importa que ela seja constante para os hospitais que esto sendo padronizados. Tabela 4-V - Padronizao dos hospitais A e B pelo mtodo direto, local X, ano Y
Populao padro
Casos leves = 830 Casos moderados = 70 Casos graves = 100 Total de bitos Mortalidade padronizada

Hospital A
830 x 0 = 0 70 x 10% = 7 100 x 82,1% = 82,1 89,1 89,1/1000 = 8,9 bitos por 100 internaes

Hospital B
830 x 3,6% = 29,9 70 x 21,4% = 15 100 x 100% = 100 144,9 144,9/1000 = 14,5 bitos por 100 internaes

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5.4. Tipos de variveis

Podemos classificar as variveis em quatro tipos bsicos: nominais, ordinais, intervalares e razo. Classificar suas variveis num desses quatro grupos o primeiro passo a ser tomado durante a anlise de dados. a) Variveis nominais - So categorias nas quais no possvel atribuir qualquer valor de mensurvel (masculino e feminino, brancos e negros, teste e controle, etc.). b) Variveis ordinais - o caso em que as categorias podem ser ordenadas de alguma forma, apesar de no podermos som-las ou subtra-las (pois no so nmeros de verdade). Ex.: classe social (alta, mdia e baixa), melhoria dos sintomas (muito, pouco), palpao do fgado ou ictercia (+/4+, etc.). c) Variveis intervalares - para os objetivos deste curso, podemos dizer que ambas possuem algum tipo de escala de distncia entre seus valores, podendo ser contnuas (presso arterial, temperatura, etc.) ou discretas (paridade, uma vez que a mulher no poder ter 1,56 filhos). d) Razes - de modo simplificado, podemos dizer que nessas variveis o valor zero no arbitrrio (tal como na escala Kelvin de temperatura), mas sim atribudo pela natureza (presso zero, incidncia, etc.). A diferenciao entre as duas ltimas categorias pode ser as vezes complicada para os profissionais de sade. Para todos os efeitos, qualquer das anlises aqui discutidas, (e muitas das que no sero), os testes estatsticos sero idnticos para essas categorias. Variveis intervalares ou de razo podem, dependendo do interesse do investigador, serem tratadas como nominais ou discretas (presso arterial - alta, baixa, normal), mercrio no ambiente (fora ou dentro dos limites de normalidade).

5.5. A anlise univariada dos dados descritivos

Quando diante de um conjunto de dados, uma vez conhecendo que variveis temos (nominais, intervalares, etc.), devemos analis-las separadamente, checando-se a qualidade dos mesmos (erros de digitao, preenchimento, etc.), variabilidade (presena de valores extremos), tipo de distribuio estatstica, etc. 5.5.1. Medidas de tendncia central So geralmente as mais conhecidas pelos clnicos e englobam a mdia, mediana e moda. A mdia localiza o centro de gravidade de uma distribuio, o que a torna tremendamente suscetvel a valores extremos da mesma. Ela, que neste texto ser representada como m, definida como a soma de todos os nmeros da distribuio, dividida pelo n. de observaes realizadas. Supondo-se que os dados consistem de trs contagens de leuccitos (5.000, 5.500 e 12.000). A mdia ser ento de 5.000 + 5.500 + 12.000/3 = 7.500. Repare que essa foi influenciada por um valor extremo (12.000), no sendo, portanto, uma boa representante dos dados. A mediana corresponde ao ponto mdio de uma distribuio, caso esta fosse ordenada (de forma crescente ou decrescente). Utilizando o mesmo exemplo fornecido acima, a mediana seria de 5.500, pois dos trs valores existentes, o segundo (5.500) que est eqidistante dos outros dois. Se acrescentssemos mais um valor em nosso exemplo (6.500), deixaremos de ter um valor eqidistante (o que s ocorrer com amostras mpares de dados). A soluo selecionar os dois nmeros centrais (em nosso caso, 5.500 e 6.500) e calcular sua mdia. Ex.: 5.000, 5.500, 6.500, 12.000 = 6.000. (5.500=6.500/2). Repare que a mediana uma representante muito mais fidedigna da contagem leucocitria, do que a mdia anteriormente calculada. Isso se deve ao fato de nossa distribuio ser desviada (skewed)
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para um lado (o valor extremo 12.000). Atribumos moda, o valor mais freqentemente observado. Se todos os valores forem diferentes (tal como em nosso exemplo), dizemos que no h moda; se dois ou mais valores tiverem simultaneamente a freqncia mais alta, dizemos que a distribuio multimodal. De todas as medidas de tendncia central, a mdia a mais utilizada. Sua preferncia se deve ao fato dela ser a pedra inaugural de uma srie de estatsticas, muitas das quais no podem ser calculadas quando utilizamos a mediana ou moda. A nica justificativa, para abandon-la, quando estamos diante de grandes desvios na distribuio, bem como diante de amostras relativamente pequenas (menos de 30 pacientes). No mundo real, entretanto, nem sempre factvel obter uma amostra grande o suficiente (falta de recursos, falta de pacientes, falta de tempo, etc.). Questes especficas do estudo (pacientes que permanecem vivos aps o mesmo; que tempo utilizar?), estaro sempre postas ao profissional da vigilncia. Serve de pouco consolo o fato de se saber que ao retirarmos infinitas amostras (pequenas) de uma populao, medida que chegarmos prximos ao infinito, a mdia de nossas infinitas mdias, se aproximar do valor real que se quer observar. A soluo para esse dilema est em, se possvel, calcular uma amostra de tamanho adequado. Na ausncia dessa possibilidade, torcer para que os dados sejam mais ou menos homogneos. Caso nada d certo, devemos ento estar atentos para que nossa distribuio apresente caractersticas especiais e que os testes estatsticos, a serem aplicados, devero levar em conta essas caractersticas. 5.5.2. Medida de variabilidade As anlises das medidas de variabilidade so fundamentais para a correta interpretao dos dados e no devem ser negligenciadas. As trs mais importantes so o desvio padro, percentis (ou medidas interpercentis) e a amplitude. Ao contrrio das mdias, onde os valores tentam representar um valor central, as medidas de variabilidade devem ser interpretadas como distncias numa escala de valores. O desvio padro, a mais conhecida dessas medidas. Para se compreender esse clculo, imaginemos uma situao onde voc convidado(a) para dar um planto, numa clnica onde os mdicos ganham, em mdia, R$ 25.000,00 (por ms). Se quisssemos formar uma idia de quanto os salrios variam ao redor da mdia, poderamos: subtrair cada salrio da mdia, obtendo para cada um, uma diferena ou variao; somar cada uma das diferenas observadas; dividir a soma obtida pelo nmero de observaes (formando assim uma diferena mdia). Se realizssemos tal tarefa, com os contracheques da clnica, poderamos obter a tabela 5-V. Repare que a mdia no , obviamente um bom estimador dos salrios, visto que o dono da clnica (que por sinal lhe convidou), recebe um salrio que se encontra no extremo posto da distribuio. A subtrao de cada um dos valores da mdia e sua posterior soma, totalizou zero, o que nos faz voltar ao nosso problema original. Essa uma das propriedades da mdia, ou seja, a soma das diferenas ser sempre igual a zero. Medidas interpercentis, so de certo modo, conhecidas pelos profissionais de sade, particularmente os pediatras. Se dividirmos uma distribuio em 100 partes iguais, cada pedao ser um percentil. A mediana, por exemplo, na verdade o percentil 50 (metade dos valores esto abaixo, enquanto que a outra acima da mediana). Analogamente, poderemos calcular o percentil 25 (25 % dos valores estaro abaixo dele), 75 (75 % dos valores estaro abaixo deste), etc. Uma das medidas interpercentis utilizadas a diferena (ou amplitude) entre os percentis 25 e 75. Tal estatstica nos fornece uma idia da distribuio ao redor da mediana. Tabela 5-V - Simulao dos salrios de cinco mdicos trabalhando numa clnica privada
Salrio 1 2 3 4 5 Total 400,00 400,00 450,00 500,00 123.250,00 125.000,00 25.000,00 Mdia Salrio Mdia 400 25.000 = - 24.600 400 25.000 = - 24.600 450 25.000 = - 24.550 500 25.000 = - 24.500 123.250 - 25.000 = 98.250 0

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Se uma distribuio for extremamente dispersa, isto , se no existem valores extremos (para baixo ou para cima) isoladamente, e sim a ocupao de quase toda a escala de valores possveis para aquela varivel, esta amplitude interpercentil dever ser grande. Por outro lado, quando os valores extremos forem fatos isolados, tal amplitude dever ser pequena. Finalmente temos a amplitude que calculada pela subtrao do maior pelo menor valor encontrado. Essa ltima claramente a mais instvel das medidas de variao. Ela pode ser calculada (ou fornecida) para se ter uma rpida idia da variabilidade dos dados. O desvio padro de longe a mais utilizada das medidas de variabilidade. Ela sofre entretanto, se a distribuio tiver valores extremos (j que a mdia incorporada em seu clculo).

5.6. A populao a ser estudada: amostra ou censo?

Digamos que voc queira determinar quantos funcionrios de uma fbrica apresentam hipertenso arterial. Ao final de seu estudo, digamos que voc obtenha (examinando todos os funcionrios) algo como 120 hipertensos numa populao total de 1.000 trabalhadores (que representa o universo, ou seja, todos os funcionrios somam 1.000 para a referida fbrica). Alguns dos examinados representam pessoas que sequer sabiam ser hipertensas (casos novos - vamos fingir, em nome da simplicidade, que estes funcionrios no eram casos antigos de hipertenso sem jamais terem sido diagnosticados) e outros so casos que j sabiam de sua condio (casos antigos ou crnicos). Podemos dizer, portanto, que nosso estudo est captando a prevalncia de hipertenso na referida fbrica. Essa situao pode portanto variar entre os diversos estudos seccionais. Estudos seccionais sobre infeces hospitalares podem se ocupar apenas de casos incidentes, prevalentes ou ainda ambos. Em relao amostra propriamente dita, os pesquisadores realizaram um censo, pois entrevistaram todos os funcionrios. Como a populao total era relativamente pequena, tal procedimento foi factvel, apesar de representar um custo (horas de entrevista, processamento de dados, trabalho extra, tempo adicional, etc.) maior do que se estudssemos 300 trabalhadores. As amostras so realizadas para se estimar o que est acontecendo com a populao total em que estamos interessados. Se pensarmos sobre esse processo, veremos que toda amostra est sujeita a possvel existncia de uma srie de erros, ou seja, s teremos absoluta certeza de que o fator sendo medido (prevalncia de hipertenso arterial) ser igual ao da populao total, quando medirmos a referida presso de todos os trabalhadores, o que nos faz voltar ao nosso problema de custo ou de viabilidade (prevalncia de hipertenso na populao brasileira). razoavelmente intuitivo se pensar que quanto maior a amostra, menor a chance de errarmos em nossa estimativa e alternativamente, quanto menor essa, maior a chance de incorrer em erro. Se nossa amostra fosse composta de um indivduo, a chance de sua presso arterial representar a mdia de todos os trabalhadores seria pequena. medida que aumentamos essa amostra (100, 200, etc.) a chance de que as presses analisadas se aproximem do que obteramos pelo censo tambm aumenta. Foge do objetivo deste texto uma discusso mais aprofundada. Repare entretanto que as frmulas para clculo amostral (expresses algbricas geralmente simples) devem levar em considerao o grau e erro que voc aceita cometer (caso a real prevalncia de hipertenso seja de 10%, mas no haver qualquer mudana de conduta, caso sua amostra erradamente aponte uma prevalncia entre 7% e 13%, voc est na verdade dizendo que aceita erros na sua estimativa na ordem de 30% !). Ainda em relao amostra, devemos decidir a forma pela qual ela ser realizada. Se a fbrica em questo contiver setores altamente diferenciados, talvez seja interessante quebrar (estratificar) a amostra para cada um dos setores, ou pelo menos para grupos de setores, calculando amostras para cada um. Digamos que eu queira calcular a prevalncia de hepatite B num dado hospital. Existem funcionrios (enfermeiras, cirurgies, etc.) com um risco maior de se infectarem do que outros profissionais (enfermeiras ou mdicos em cargos de chefia, funcionrios da administrao, etc.). Alm do risco destes profissionais no ser o mesmo, dificilmente o nmero de trabalhadores de diferentes graus de risco tambm ser igual. Exemplo: Digamos que um hospital possua trs tipos de profissionais no que tange ao risco de infeco pela hepatite B: pessoal administrativo (risco baixo - prevalncia de 0,2 casos por 1.000 funcionrios), mdicos, enfermeiras, etc. em enfermarias com poucos procedimentos invasivos (risco menor de exposio) com prevalncia de dois casos por 1.000 funcionrios e finalmente enfermarias com alta taxa de procedimentos invasivos (CTI, cirurgia emergncia, etc.) com 30 casos por 1000 funcionrios. Digamos ainda que existam 200 pessoas lotadas na administrao, 500 em enfermarias com poucos procedimentos invasivos e 50 na de alto. Numa amostra que no leve esse dado em considerao, dificilmente pessoas altamente expostas sero selecionadas (por serem poucas). Uma soluo, portanto, seria a de se obter amostras separadas para cada categoria de risco.
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Outra questo importante a forma pela qual a amostra ser coletada. Na fbrica, no seria difcil coletar a ficha de todos os funcionrios, numer-las para depois sorte-las, o mesmo ocorrendo com o exemplo do hospital. O fundamental em qualquer mtodo de sorteio o de permitir que todas as pessoas tenham chance igual de serem sorteadas (o que razoavelmente fcil de executar nesses casos). Muitas vezes, entretanto, tal procedimento no possvel (preferncia de eleitores, prevalncia de hipertenso na populao do Rio de Janeiro, etc.). O problema bsico que uma lista contendo todas as pessoas numa grande comunidade dificilmente ser obtida. Por outro lado, um entrevistador que seja encarregado de visitar uma favela, poder limitar suas entrevistas ao limite desta, deixando de lado os moradores das partes mais altas (que possuem importantes diferenas no que tange renda). Profissionais ligados vigilncia ambiental em sade necessitam realizar estudos em campo para verificar a prevalncia de doenas antes e aps diversas medidas de controle, verificar a prevalncia de doenas, acompanhar coortes populacionais, etc. A discusso que se segue no pretende substituir um estatstico, que seria um importante profissional para fazer parte da equipe responsvel pela vigilncia. Por outro lado, sempre interessante que os pesquisadores tenham ao menos uma noo da amostra necessria a um estudo, antes mesmo de conversar com um estatstico. Um grupo da sade ambiental realiza um estudo seccional (inqurito, estudo de prevalncia, etc.) medindo a proporo de pessoas de uma amostra de uma comunidade que utilizam gua para consumo sem qualquer tratamento prvio. Aps uma campanha de educao sanitria, os pesquisadores voltam a medir essa proporo. Um inqurito foi realizado numa comunidade, medindo a prevalncia de doenas respiratrias, repetindo-se esse estudo, aps a instalao de um complexo industrial. Existem basicamente dois tipos de erros que devemos evitar quando realizamos um estudo como os mencionados acima. Embora o texto a ser discutido adiante possa ser aplicado em qualquer estudo estatstico, nossa discusso aqui ficar restrita comparao de duas propores obtidas de amostras distintas. Na tabela 6-V, vemos uma ilustrao do nosso problema, isto , duas propores foram obtidas da comunidade (proporo de uso de gua contaminada antes e aps um programa de educao em sade) e desejamos medir se houve ou no impacto decorrente das palestras. Pela tabela 6-V, temos uma viso terica das concluses dos inquritos (houve ou no diferena) quando contraposta verdade. O primeiro erro que podemos cometer de concluirmos que houve um impacto das campanhas quando esse na verdade no ocorreu (erro tipo I). Esse erro sempre um objeto importante na concepo dos pesquisadores, resultando da em tentativas de minimiz-lo. Ao conversar com um estatstico esta uma pergunta que se deve responder, pois o tamanho da amostra ir depender desta deciso. Se estabelecermos que o erro tipo I (ou a) no importante, na prtica estaremos dizendo que esse erro poder ser grande (ao redor de 10% ou 20%). O preo a pagar ser uma amostra pequena, com alta probabilidade de cometer tal erro. Na prtica, pesquisadores tendem a desejar que o erro tipo I (ou a) seja o menor possvel (dentro das suas possibilidades oramentrias) o que na prtica significa uma variao ao redor de 1% a 5%. Tabela 6-V
Resultado do Estudo
Existe diferena Existe diferena No existe diferena Acerto Erro tipo II ( )

Verdade
No existe diferena Erro tipo I ( ) Acerto

O segundo tipo de erro (Tipo II ou b) consiste em concluir que no h diferena nas duas propores sendo analisadas (a prevalncia de doenas respiratrias no aumentou aps a entrada do plo industrial, ou que no houve impacto nos programas de educao), quando na verdade houve impacto ou a prevalncia de fato aumentou. A probabilidade em se detectar este segundo erro (erro tipo II ou b) conhecido como poder do teste, sendo calculado como 1 - b. O mesmo princpio discutido para o erro a tambm vale aqui, isto , quanto menor o erro tipo II que se deseja cometer, pagamos como preo, uma amostra maior. Na prtica, podemos estabelecer que o erro b como sendo quatro vezes maior que o a, isto , se estabelecermos que o erro tipo I ser de 5%, o erro b ficar como 20%, nos dando um poder de teste de 80%. Alternativamente, se o erro I for estabelecido como 1%, podemos localizar o erro B como algo prximo a 4%.

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Exemplos: a) um grupo responsvel pela vigilncia ambiental em sade pretende realizar um estudo em duas comunidades (A e B). Acredita-se que a prevalncia de doenas respiratrias na comunidade A seja de 10% (P1). Novas indstrias foram instaladas na comunidade B, onde acredita-se que a prevalncia de doenas respiratrias deva se situar ao 20%(P2). Os pesquisadores estabeleceram o erro a em 1% e o b em 5% (poder do teste = 95%). Nestas condies a amostra que ser calculada (para cada grupo) ser de 471 entrevistas. Devido ao custo e tempo necessrio para a realizao dessas, os pesquisadores resolveram afrouxar um pouco os parmetros de a e b, estabelecendo-os como 5% e 20% respectivamente. Nesta nova situao, a amostra resultante ser de 219 para cada cidade. As diversas prevalncias de A e B representam uma estimativa baseada na experincia dos pesquisadores. As variaes de a e b formam faixas de negociao entre a preciso desejada e o custo da amostra propriamente dita; b) uma equipe da vigilncia ambiental em sade pretende estimar a prevalncia de diarria numa comunidade onde o saneamento precrio. Digamos que a referida populao seja grande o suficiente para que a consideremos infinita (mais de 3.000 pessoas). Utilizando o Epitable (proporo simples) teremos que estabelecer a preciso desejada (5%), a prevalncia esperada (15%) e a (5%). Teremos uma amostra de 256 pessoas como resultante. Se caso quisermos um estudo mais preciso (preciso = 1%) o preo a ser pago ser o de uma amostra de 425 indivduos. Se a populao no for infinita, ou seja, uma vila com no mximo 300 pessoas, a amostra, mantendo as condies acima, seria de 287; e c) a equipe de vigilncia sanitria pretende selecionar em um ou mais hospitais crianas que nasceram com determinada deformao congnita. Como grupo de comparao, os pesquisadores selecionam um controle para cada caso, selecionando crianas normais nascidas na mesma maternidade em um momento do tempo prximo ao caso. Perguntas acerca da moradia, gestao das mes, exposies ambientais, etc. sero formuladas (ver texto sobre estudos analticos). Analisando o programa Epitable, para clculo amostral em estudos caso controle, teremos que estabelecer alguns parmetros quais sejam o nmero de controle por caso (um controle por caso em nosso exemplo), a razo de chances que se deseja detectar (digamos que se estime que as malformaes sejam trs vezes mais freqentes entre as gestantes expostas a um determinado poluente do que entre as no expostas), percentual de exposio destes poluentes entre os controles (digamos que seja de 5%), erro a (5%) e poder do teste (1-b = 80%). Em tal situao a amostra resultante seria de 200 pessoas para cada grupo. Caso a doena no seja to freqente na populao, podemos lanar um artifcio que seria a de se obter mais do que um controle para cada caso. Se mantivermos fixos todos os parmetros anteriores, utilizando trs controles para cada caso, a amostra passa a ser de 141 casos e 423 controles. Da discusso destes exemplos podemos tirar algumas concluses: ter suporte de um estatstico fundamental, o que no quer dizer que pesquisadores no devam pensar um pouco sobre o tamanho amostral antes de discutir o assunto com um profissional da rea; podemos reduzir o tamanho amostral utilizando mtodos que reduzam a variabilidade das medidas (mtodos mais precisos de diagnstico); devemos pensar em formas alternativas para o desenho do estudo, pela subdiviso da populao em estratos das diferentes variveis de interferncia (confuso); podemos lanar mo de tcnicas de pareamento ou ainda reduzir a variabilidade estudando gmeos, quando possvel; e aconselha-se fortemente que exerccios sobre clculo amostral (existem inmeros livros de estatstica no mercado) sejam estudados por programas como o Epitable ou similares.

5.7. Randomizao
Se estivermos trabalhando num laboratrio de pesquisa bsica, ao experimentar uma nova droga, ou ver o efeito de uma dada enzima, podemos (e muitas vezes fazemos) escolher animais geneticamente idnticos, ou feixes celulares recolhidos de um mesmo animal. Submetemos estes a condies controladas de presso, luminosidade, fluxo de ons, etc.
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A idia por trs de tais procedimentos a de tentar fazer com que o nico fator que varie, seja efetivamente o que se quer testar (ao menos em tese, pois variaes de temperatura e luminosidade do biotrio, bem como a capacidade tcnica do pesquisador ou de seus instrumentos de medio, podem alterar vrias das observaes realizadas). Na pesquisa clnica, este processo , em grande parte, invivel, pois mesmo que trabalhssemos com gmeos, no existem tantos espalhados pelo mundo e disponveis para todas as pesquisas clnicas realizadas; uma srie de fatores pessoais (conhecidos ou no), incontrolveis em sua maioria, podem interferir com nossas concluses. A randomizao pode ser definida portanto, como um processo que tenta criar grupos homogneos e comparveis, em respeito aos fatores conhecidamente associados doena, bem como queles que so desconhecidos do pesquisador. Existem inmeros mtodos de randomizao, alguns dos quais sero aqui abordados. A randomizao por alocao fixa seleciona indivduos, segundo uma proporo fixa, (geralmente 50%) e dividida em trs mtodos: simples, por blocos e estratificada. a) Simples Esta talvez a forma mais difundida (e intuitiva) dos processos de randomizao. Um exemplo deste mtodo seria o de lanar uma moeda. Toda vez que sasse cara, o paciente seria designado para um grupo (teste por exemplo), caso contrrio, para o grupo controle. Existem maneiras muito mais elegantes de se realizar o mesmo processo. Uma delas a utilizao de tbuas de nmeros aleatrios. Tais tabelas so reproduzidas em qualquer livro de estatstica bsica e representam, um sorteio realizado previamente pelo autor. Elas consistem num conjunto de nmeros escolhidos de forma aleatria. O pesquisador poder ento listar seus pacientes com um nmero seqencial (um, dois, trs, etc.). Se apontarmos para um canto qualquer da tabela (ver tabela 7-V), o primeiro nmero sorteado (digamos 43) representaria o paciente (n. 43) que teria sido sorteado para um dos grupos (teste por exemplo). Seguindo a tabela em uma direo qualquer (para cima, baixo, em diagonal, etc.) sortearamos o segundo nmero (73 por exemplo) que representaria o paciente n. 73 (designado para o grupo controle). Ao longo da tabela, se encontrarmos um nmero que no corresponde a qualquer paciente, ns o desprezamos, selecionando o seguinte, at terminarmos nosso sorteio. Muitas alternativas a esta tcnica podem surgir. Se quisermos amostrar 20 questionrios de um total de 100, podemos embaralh-los, sortear um nmero de um a cinco (digamos trs), pegar o terceiro paciente, pular cinco, pegar o oitavo, 13 e assim por diante. Esta tabela foi criada a partir do programa EXCEL (clicando o mouse em INSERIR, FUNO, ALEATRIO E FECHAR). Copiou-se depois esta frmula, para o nmero desejado de sorteios que desejvamos realizar. Como o nmero sorteado (neste programa) uma funo entre zero e um, em nosso caso, multiplicamos este por 100 (para podermos sortear 20 nmeros entre zero e 100). Obviamente, caso um nmero sorteado aparea novamente, ns o desprezamos, selecionando o prximo da lista. Tabela 7-V - Sorteio de um conjunto de nmeros pelo programa Excel

50 98 33 81 59 71 9 7 98 16

61 67 82 19 24 99 29 23 21 32

12 73 85 9 93 11 17 14 99 57

88 13 94 84 35 47 15 60 74 63

51 26 30 73 69 1 38 36 39 50

OBS: Repare o sorteio duplo do nmero nove e 98, o que nos foraria a selecionar outro paciente.

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Centenas de programas podem realizar esse sorteio, desde calculadoras de bolso, at o Programa EpiInfo, portanto este no ser um problema. A questo fundamental entender que existem inmeras limitaes nos procedimentos listados acima. Qualquer problema na ordenao dos pronturios (antes de sortear o primeiro), poder implicar num vis de toda amostra, pois se o clnico descobrir o cdigo de um dos doentes (droga ativa ou placebo - o que no difcil ocorrer), haver uma quebra de protocolo, pois a seqncia poder a partir de ento ser determinada. Acrescenta-se o fato de que no raro, o sorteio realizado na medida em que os doentes chegam ao ambulatrio ou enfermaria. Neste caso, h uma razovel probabilidade de terminarmos nosso sorteio com diferentes nmeros de casos e controles, principalmente se a amostra for pequena (12:8 em 50% das amostras de N= 20 por exemplo). b) A randomizao por blocos Se dividirmos o total da amostra em diversos blocos, de tamanho dois, quatro, etc., e sortearmos os blocos ao invs dos indivduos (bloco 1 - novo, bloco 2 - novo, bloco 3 - placebo, etc.), ao final do processo, poderemos garantir que o nmero de indivduos alocados para cada grupo (droga, placebo) ser idntico. Podemos ainda selecionar os blocos e randomizar dentro de cada um (bloco 1 - A, B, A, B; bloco 2 - B, B, A, A, etc.). As duas grandes vantagens desse mtodo, residem no fato de que sempre possvel (e at mesmo comum) a existncia inicial de uma srie de doentes graves acumulados nos servios. Ao se iniciar a randomizao simples, eles poderiam acabar sendo alocados, em maior nmero, para um dos grupos de estudo, comprometendo o resultado final. A randomizao por blocos impede tal erro. Outra vantagem reside no fato de que, mesmo que terminemos o estudo antecipadamente, o nmero de casos e controles ser igual. Um problema potencial deste mtodo que se o fator de formao dos blocos for conhecido, e os critrios de cegar a equipe so quebrados, a seqncia A,B,A indicar que o prximo paciente ter que ser B, o que pode fazer com que o mdico jogue para o bloco seguinte, um paciente mais grave, de tal forma a se beneficiar do novo tratamento. Outro problema importante reside na anlise dos dados propriamente ditos. A maioria dos mtodos estatsticos assume a existncia de amostras aleatrias simples, o que no o caso. A ignorncia deste ponto, pode levar a erros importantes na interpretao dos resultados, pois h uma possibilidade de se diminuir o poder do teste. c) A randomizao estratificada O processo de randomizao assume que caractersticas conhecidas e desconhecidas da populao amostral, sero igualadas pelo sorteio. Este fato, pode ser razoavelmente verdadeiro, para grandes amostras (que raramente ocorrero) ou na mdia de um nmero grande de pequenas amostras. Por outro lado, na nossa (pequena e arduamente conseguida) amostra, isto poder no ocorrer, pois a probabilidade de erros nesses casos preocupantemente alta. A randomizao estratificada consiste em separar os indivduos, em uma ou mais categorias que desejamos ter certeza de serem iguais (tempo de moradia em locais poludos, histria profissional, etc.), e aps separar os pacientes segundo essas categorias, sorte-los nos grupos teste e controle. Esse mtodo particularmente interessante para pequenas amostras, o problema entretanto, reside no fato de que, exatamente pela amostra ser pequena, h uma chance considervel de encontrarmos pouqussimos (ou apenas um) paciente em dado estrato (o que ser particularmente verdadeiro, quando desejamos controlar um grande nmero de variveis). A soluo para este problema, reside na parcimoniosidade do investigador, isto , na sua capacidade de se ater apenas s variveis fundamentais a serem controladas. Outra desvantagem a de que em estudos longos (dois ou mais anos) fatores inicialmente controlados (trabalhar numa dada empresa) podero ser considerados posteriormente como pouco importantes, enquanto que outros no controlados (jornada de trabalho, poluentes prximos moradia, hbitos culturais, poluio da gua de consumo no domiclio do trabalhador) no foram incorporados ao processo, mas posteriormente se mostraram fundamentais. Se a amostra for suficientemente grande, o controle destas variveis poderia ser realizado na anlise. Este tema no consensual na literatura; alguns autores no recomendam a estratificao (principalmente para amostras com mais de 100 indivduos), devendo-se optar pela estratificao durante a anlise dos dados. Outros, entretanto, acham que a estratificao poderia aumentar o poder dos testes estatsticos. Finalmente, a estratificao pode ser uma sbia medida, nos estudos multicntricos, uma vez que as unidades participantes podem contribuir com diferentes perfis de doentes.

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5.8. A coleta de dados nos estudos epidemiolgicos

Das inmeras formas de coleta de dados nos estudos seccionais, possvel resumi-las em aproximadamente quatro grupos (fontes documentais, observao, questionrios enviados pelos correio e entrevistas). Neste texto, estaremos abordando os dois ltimos, sendo que existe uma vasta bibliografia acerca dos primeiros dois mtodos. a) Questionrios enviados pelo correio: muitas so as vantagens deste mtodo. No difcil imaginar que o custo operacional de se realizar entrevistas pelos questionrios enviados muito menor do que o de se montar uma equipe para colher informaes. Outra de suas vantagens reside na possibilidade de se amostrar grandes reas, onde a populao seria relativamente pequena (regio norte por exemplo). Apesar de ser impraticvel o uso deste mtodo em questes mais complexas, perguntas diretas e simples podem em geral ser respondidas sem grande dificuldade. Entre as limitaes deste mtodo esto a quase impossibilidade em se formular questes compreensveis para os diversos estratos populacionais; o enorme fosso educacional em nosso pas que aumentaria esse problema de forma exponencial, tornando o desenho das perguntas um complexo exerccio de imaginao. Mesmo se pudssemos supor uma populao especial (profissionais de sade de um hospital), apenas em situaes muito especiais haveria um considervel grau de resposta ao inqurito. b) Entrevistas: de longe o mtodo mais utilizado, apesar de trazer uma srie de erros e vcios para o estudo que est sendo elaborado. No decorrer de uma entrevista muitos problemas podero ocorrer, pois o entrevistado poder desconhecer a informao a ser coletada, poder t-la esquecido, ou simplesmente ocult-la. Este item particularmente importante quando entrevistamos pessoas acerca de questes delicadas para a sua comunidade. Num recente inqurito em Pocon (MS), pessoas que queimavam ouro clandestinamente mentiam nas entrevistas, refazendo suas histrias apenas quando confrontadas com concentraes altssimas de mercrio em seu organismo. (Cmara et al, 2000). Mesmo que estes problemas fossem inexistentes, existe a eterna possibilidade de que os entrevistados no entendam a pergunta que est sendo formulada. Um dos importantes ganhos resultantes da incluso do entrevistador est na possibilidade deste motivar o entrevistado no sentido de fornecer respostas corretas s perguntas formuladas, ou pelo menos, tentar reduzir os fatores que levam a respostas tendenciosas ou falsas. Uma questo fundamental para a aplicao de um questionrio reside na uniformidade da formulao de perguntas (o que pode ser conseguido ao formular o questionrio de tal maneira que o entrevistado no tenha margem de diferenciao). Por exemplo, perguntas abertas e fechadas: A deciso acerca da maneira de se estruturar as perguntas (abertas ou fechadas) fundamental. Perguntas fechadas tendem a facilitar em muito a posterior anlise dos dados, perdendo entretanto na riqueza de detalhes da informao, o oposto ocorrendo com perguntas abertas. O fundamental que os pesquisadores decidam qual a circunstncia que cerca a informao a ser coletada. Se o objetivo avaliar a funo heptica, certamente a estrutura do questionrio dever ser fechada. Por outro lado, para se estudar a estrutura de vida de um menor abandonado, perguntas abertas so com certeza mais indicadas.

5.9. Referncias bibliogrficas

Arriagada MS. Epidemiologa ambiental. Boletn Escuela de Medicina, Pontifcia Universidad Catlica de Chile 1994; 23:50-2. Cmara VM, Tavares LMB, Filhote MIF Malm O, Perez MAa. A Program for The Control of , Indoor Pollution By Metallic Mercury. Environmental Research 2000; 83(2):110-6. Hale AR, Hale M. A Review of the Industrial Accident Research; Methods and Approaches. New York: Harper And Row; 1972. Saldivar PHN, Pope CA, Schwartz J, Dockery DW, Lichtenfelds PSO, Salge JM. Air Pollution and Mortality in Eldery People: A Time Series Study in So Paulo. Archives of Environmental Health 1995; 50:159-63. Santos ECOS, Jesus IM, Brabo ES, Loureiro ECB, Mascarenhas AFS, Weirich J, Cmara VM, Cleary D. Mercury Exposure in Riverside Amazon Communities in Par, Brazil. Environmental Research 2000; 84:100-7.

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6. Desenho de estudos epidemiolgicos analticos para vigilncia ambiental em sade

O estudo do tipo analtico tem como principal objetivo a evidncia da causalidade (relao causa e efeito) entre a exposio a algum fator ambiental com o aparecimento de um determinado efeito na sade (acidente ou doena). So geralmente estudos comparativos, isto , compara-se ocorrncia de algum fator no grupo estudo e em um outro grupo o mais semelhante possvel, que tenha como diferena somente a ausncia exposio ao fator que se quer estudar (grupo comparao). Caso a diferena pelos testes estatsticos seja significante (pequena probabilidade de erro), pode existir a relao causal estudada. Os principais tipos de estudos analticos so: seccional ou transversal; coorte; coorte histrica e caso-controle e experimental. Na fase descritiva da epidemiologia, so selecionadas e definidas claramente as hipteses que sero submetidas anlise. Cada hiptese levantada poder orientar o desenho de algum estudo que melhor poder test-la (estudo analtico), o qual dever ser cuidadosamente planejado, para o melhor aproveitamento dos resultados. A hiptese uma tentativa de explicao do problema levantado (hiptese alternativa), a qual ser confrontada com a sua negao (hiptese nula) pela observao ou experimentao conduzida pelo estudo. A hiptese alternativa pressupe a existncia de diferena entre os grupos ou subgrupos estudados em relao a um fator ou varivel, enquanto a hiptese nula nega que exista tal diferena. A hiptese orienta a construo metodolgica do estudo, que visa a testar a validade da mesma, levando a sua aceitao ou rejeio. Vale ressaltar que, na realidade, os efeitos, causados sade esto relacionados com outros fatores e condies (multicausalidade). Normalmente existe uma causa necessria (fator que est sempre presente para que o efeito ocorra) e causas suficientes (fatores ou condies que podem contribuir ou desencadear este efeito). O resultado de um estudo epidemiolgico evidencia a relao entre a varivel (fator ou condio ambiental) com o efeito. Para que esta associao seja posteriormente aceita pela comunidade cientfica, existem os denominados critrios de causalidade, tais como: a) temporalidade: a causa precede o efeito. b) plausibilidade: existe associao com outros mecanismos de ao, conhecimentos e evidncias experimentais? c) consistncia: foram encontrados resultados semelhantes em outros estudos? d) fora: qual a fora de associao (risco relativo) entre causa e efeito? e) relao dose-resposta: alteraes de exposio podem causar tambm alteraes no efeito? f) reversibilidade: a eliminao da exposio pode reduzir ou eliminar o risco de adoecer? g) desenho do estudo: foi o mais adequado?

6.1. O estudo seccional ou transversal

Apresenta como principal caracterstica o fato da comparao entre a ocorrncia do efeito nos dois grupos ser realizada em uma curta durao, ou seja, compara-se prevalncia entre os dois grupos. De forma sumria, o primeiro passo determinar um grupo de pessoas expostas (todas ou uma amostra) ao fator que se quer estudar (grupo estudo) e outro grupo de pessoas no expostas (grupo comparao). O segundo passo , logo aps, comparar a proporo da prevalncia do risco sade que se quer estudar entre os dois grupos. um estudo de curta durao. Os estudos seccionais estimam, para um dado momento (ou intervalo) no tempo, a proporo de pessoas contendo um determinado atributo (doena) e a proporo de pessoas contendo um ou mais fatores que se pretende correlacionar presena ou ausncia do atributo (doena) em questo. Em resumo, tanto os fatores de exposio quanto os que se denominam de efeito so medidos simultaneamente. Digamos que um pesquisador queira estudar quais os principais fatores a serem associados hipertenso arterial. Sendo esta doena encontrada com relativa facilidade na populao geral (prevalncia alta) no seria complicado retirar uma amostra de uma populao qualquer, examinando cada uma das pessoas no que se refere presso arterial, hbitos de consumo, estresse, casos da doena na famlia, etc.
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Num segundo exemplo, teramos uma amostra de trabalhadores de uma indstria que traada para se estudar a presena ou ausncia de doenas. Um profissional da vigilncia ambiental examina os trabalhadores solicitando ou no uma srie de exames complementares, bem como o setor da indstria de onde o trabalhador oriundo. Alguns fatores so comuns a esses estudos. Em primeiro lugar, observamos que a varivel tempo no est includa em qualquer um deles, isto , no estamos interessados em saber qual o tempo de exposio dos trabalhadores da fbrica aos fatores de risco em questo, ou por quanto tempo o consumo de sal existia antes da presso arterial se elevar. Na verdade, sequer sabemos se o consumo de sal estava alto, causando a hipertenso, ou se a hipertenso fez com que o doente aumentasse seu apetite por sal. Deste pequeno exemplo, podemos portanto entender quase todas as vantagens e desvantagens dos estudos seccionais (transversais), que nos ocuparemos a seguir. Em resumo, devemos nos ocupar da populao em estudo (amostra, erros e vcios na seleo desta), instrumento utilizado na avaliao, aplicaes deste mtodo e concluses possveis de serem, obtidas. Os dois primeiros itens descritos acima (amostra e avaliao) fazem parte de qualquer um dos estudos a serem discutidos neste texto.

6.2. O estudo coorte

O estudo coorte apresenta como principal caracterstica o fato da comparao ser entre a incidncia do efeito nos dois grupos. De forma sumria, o primeiro passo semelhante ao anterior, ou seja, determinar um grupo de pessoas expostas (todas ou uma amostra) ao fator que se quer estudar (grupo estudo) e outro grupo de pessoas no expostas (grupo comparao). O segundo passo acompanhar por um perodo de tempo, a ser determinado, os dois grupos populacionais para comparar a proporo da incidncia do efeito sade que se quer estudar. Se a doena de interesse crnica, por exemplo, o cncer ou as doenas profissionais, precisa-se acompanhar os grupos por um perodo que pode alcanar cinco, dez, quinze, ou at mais anos. O estudo coorte o mais indicado para calcular risco em epidemiologia. Ao acompanhar um grupo de expostos e outro de no expostos, o estudo de coorte nos permitir conhecer a incidncia de expostos (Ie) e a incidncia de no expostos(Ine). Da relao Ie/Ine, temos o risco relativo. A leitura do risco relativo idntica a da Razo dos Produtos Cruzados (RPC) encontrada nos estudos caso-controle indo de + at prximo de 1 (fator de risco), 1 (nenhuma associao) e valores entre zero e um (fator de proteo). O risco atribuvel (o que atribuvel ao fator que se quer estudar) obtido pela incidncia dos expostos menos a incidncia dos no expostos. Em resumo, o estudo tipo coorte, tambm denominado de incidncia, seguimento ou prospectivo, envolve um desenho no qual as informaes sobre um fator de estudo so conhecidas para todos os participantes do estudo no incio do seguimento. Esta populao acompanhada durante um perodo determinado onde novos casos ou a morte pela doena estudada (ou ainda outras doenas) so observados em cada grupo. A maior aplicabilidade deste mtodo se refere a doenas com ocorrncia relativamente freqentes tais como intoxicaes, acidentes de trabalho, acidentes automobilsticos, etc. A forma mais simples de se estruturar um estudo de coorte, consiste em excluir os casos prevalentes na populao estudada, seguindo-se a partir deste momento um grupo de pessoas expostas a um fator de risco determinado, por um perodo dado de tempo (no somos obrigados a seguir toda a populao at que a doena aparea e sim por um tempo pr-determinado). A idia bsica que se a proporo de casos (ou bitos) pela doena em questo for maior no grupo exposto do que no grupo no exposto, pode-se inferir sobre a associao entre o fator de risco estudado e a incidncia da doena em questo. Um estudo de coorte pode ser totalmente prospectivo (acompanhando uma coorte de um momento do tempo em diante), retrospectivo (utilizando-se dados secundrios alternativa cada vez mais usada com a acessibilidade de macro bancos de dados hospitalares) e o ambidirecional. A introduo do seguimento de uma dada populao apresenta, para os estudos de coorte uma certa similitude aos estudos experimentais, o que os faz como os prediletos para cientistas que buscam estabelecer inferncias causais. Sem querer estabelecer uma grande polmica, fundamental que se tenha em mente que qualquer que seja o estudo utilizado, todos, sem exceo, podem ser viciados segundo tantos fatores (inclusive os experimentais). uma ingenuidade acreditar que a escolha de um modelo de estudo ir apresentar salvaguardas contra concluses absolutamente equivocadas. O seguimento de uma populao pelo tempo, pode tornar os estudos de coorte quase impraticveis. Doenas como cncer de pulmo apresentam dificuldades bvias, pois so relativamente raras e com longo perodo de latncia entre a exposio e a ocorrncia da doena, gerando a necessidade de se formar, e seguir, por exemplo, uma coorte de
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100.000 pessoas (nmero necessrio por ser um evento raro), durante 30 ou 40 anos. Isto torna o estudo complexo em termos de logstica e custo. Apesar da maioria dos textos didticos utilizarem este tipo de exemplo quando descrevem os estudos prospectivos, fundamental perceber que se pode criar inmeras coortes com custos muito reduzidos. Dentre os vastos exemplos disponveis esto os estudos entre exposio de gestantes a inmeros fatores (poluentes, medicamentos, ambiente de trabalho, etc.) e reflexos sobre as crianas. O longo tempo de incubao se resume aos nove meses da gestao. Por outro lado, achar uma malformao congnita no a mesma coisa que esperar detectar um tumor (mesmo problemas relativos a seqelas na capacidade intelectual ou aprendizado talvez levassem de dois ou trs anos para serem determinados, o que no se compara com os 30 ou 40 anos do cncer). Estudos sobre fatores de risco, para intoxicao aguda, por algum poluente, tambm so corriqueiros, visto que o prazo aqui sequer o de meses, e sim, dias ou semanas. Atualmente a maior parte dos hospitais com um mnimo de qualidade, mantm equipes de controle de infeco que seguem coortes de pacientes internados, verificando assim s incidncia das infeces hospitalares (separando inclusive segundo os diversos fatores de risco tais como uso do respirador, cateter central, etc.). Outra abordagem para os estudos de coorte denominada Prospectivos-Retrospectivos (Prospectivos Histricos ou Coorte Histrica). Este tipo de estudo bastante semelhante ao estudo de coorte. A diferena fundamental que os grupos de expostos (estudo) e no expostos (comparao) so formados em um determinado momento no passado e comparadas s incidncias das doenas nos dois grupos at o momento atual. um estudo de curta durao, todavia tambm muito difcil de ser realizado, uma vez que se necessita de informao sobre o fator ambiental a ser estudado no passado. Como exemplo hipottico podemos citar uma cidade na qual h dez anos esteja sendo realizado periodicamente o monitoramento ambiental de um determinado poluente que queremos associar ocorrncia de cncer. Assim, escolhemos um grupo exposto de uma rea de risco da cidade que no perodo de dez anos vem sendo exposto ambientalmente e um grupo de comparao semelhante, de outra rea limpa, para aproximarmos o registro da doena neste perodo. O grau de dificuldade est na existncia de registro das informaes fidedignas acerca da exposio e dos efeitos. A idia bsica que havendo uma populao de onde se coletou as informaes de interesse no passado, poderamos hoje, baseados neste seguimento, analisar os dados como se estivssemos acompanhando a populao desde o incio da formao da coorte. Digamos que suspeitamos da relao entre altas doses de radiao e um determinado tipo de cncer. A formao e seguimento de uma coorte demandaria um enorme esforo de recursos e tempo. Por outro lado, ao explodir as bombas de Hiroshima e Nagasaki, grupos de cientistas examinaram os sobreviventes, acompanhando-os periodicamente numa rotina que vem at os dias atuais. O acesso a esses dados, daria a um pesquisador hoje, o aparecimento de casos novos (incidncia) do cncer em que estamos interessados, ao longo das dcadas, em uma populao exposta a uma terrvel arma de guerra. A principal vantagem neste estudo que a populao foi acompanhada (por outros) ao longo do tempo. Como controle podemos utilizar a incidncia de mortalidade no mesmo perodo de tempo numa populao no exposta (habitantes de Tquio por exemplo). fundamental perceber que a formao de uma coorte no depende da direo do seguimento da exposio (isto , se esta ocorreu no passado ou hoje), e sim, se existe ou no um denominador (populao exposta). Esses desenhos so particularmente importantes nos dias atuais, porque macro bancos de dados hospitalares vm sendo organizados, em velocidade quase exponencial. Apesar de inmeros autores levantarem srias e importantes objees a estes estudos, a facilidade, rapidez e baixo custo deste mtodo, associados a experientes clnicos e epidemiologistas no momento de planejamento e anlise do estudo, pode fornecer valiosas informaes com uma frao do custo necessrio para executar uma coorte clssica.

6.3. O estudo caso-controle

No estudo Caso-controle, o primeiro passo totalmente diferente. Em primeiro lugar, seleciona-se um grupo de pessoas doentes (independentemente da exposio), ou seja, com o efeito que se quer estudar (grupo estudo) e outro grupo semelhante, porm que no apresenta a doena (controle). O segundo passo verificar se a proporo de pessoas expostas, no passado (por isto denominado por alguns autores como retrospectivo), estatisticamente diferente nos dois grupos. Este estudo necessita de uma infra-estrutura que permita o registro de pessoas doentes e tambm dos expostos no passado. Logicamente um estudo de curta durao.
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a) Definio, seleo e fonte dos casos Os casos num estudo caso-controle so definidos como um grupo de indivduos que possuem um evento ou doena que se deseja investigar. A seleo destes casos, entretanto, complexa, pois deve levar em conta os mltiplos estgios em que uma doena pode se manifestar. A importncia deste ponto crucial, porque se selecionamos doentes de pneumoconiose terminal em nossa populao de casos, estes tero obrigatoriamente uma srie de complicaes que no sero encontradas em qualquer grupo controle que no seja formado tambm por pacientes com uma pneumoconiose terminal. A escolha dos casos passa, portanto, por trs itens importantes: slido critrio diagnstico, fonte de casos a ser utilizada e que tipo de casos (incidentes, prevalentes ou ainda ambos). O critrio diagnstico deve ser claro, reproduzvel e, de preferncia, capaz de formar grupos relativamente homogneos de casos. Essa no uma tarefa to simples, pois tcnicas diagnsticas variam ao longo do tempo e entre locais. Dentro do mesmo servio de sade, um tomgrafo pode estar disponvel no incio do estudo, quebrar durante meses e voltar a funcionar ao trmino do mesmo. Se por exemplo esse instrumento era crucial para se estagiar um tumor, a pesquisa ficaria seriamente prejudicada. Se existirem recursos (temporais e financeiros) pode-se optar por incluir na amostra diversos grupos de casos, baseados nos estagiamentos possveis, caso contrrio, a melhor opo por um momento bem determinado da doena. Os casos podero ser provenientes de dois setores basicamente: todos ou uma amostra de todos os casos vistos num determinado servio de sade, num perodo determinado de tempo. todos ou amostra de todos os casos encontrados numa determinada populao, num dado intervalo de tempo. Apesar do primeiro procedimento ser de longe o mais utilizado, o segundo prefervel no sentido de evitar vcios provenientes de fatores que possam drenar determinado perfil de doentes para a unidade de sade utilizada como fonte, alm de permitir a construo de taxas da doena na populao e nos subgrupos relacionados com os fatores etiolgicos estudados, apesar de diminuir consideravelmente o universo amostral. A incluso de casos de instalao recente (casos incidentes) diminui o nmero de diferentes estgios a serem analisados, o que facilita a interpretao dos dados. Casos prevalentes tendem a perder os doentes com evoluo rpida (para cura ou bito), ficando com os chamados sobreviventes. As fontes de casos so inmeras, tais como hospitais, certides de bito, consultrios particulares, etc. b) Definio, seleo e fonte de controles Antes de selecionar os controles, deve-se decidir qual a fonte (universo amostral) a ser utilizado. O princpio geral a ser seguido o de que se os casos so representantes de todos os doentes de uma determinada populao, ento os controles devem ser retirados desta mesma populao. Podemos assim listar trs tipos bsicos de controles (hospitalares, vizinhos e populacionais). Para se iniciar a busca de controles, deve-se primeiro listar todos os fatores etiolgicos suspeitos ou confirmados para a doena em estudo. No caso dos controles hospitalares, qualquer doena que afete os controles e que divida algum fator etiolgico com os casos deve ser eliminada. Nos primeiros estudos sobre cncer de pulmo e consumo de cigarros, os autores selecionavam controles entre a populao ambulatorial da Pneumologia (que no tinha CA de pulmo). Como o ambulatrio estava repleto de casos de bronquite crnica (que tambm estava associada com o cigarro, sem que os pesquisadores soubessem), a tabela resultante desse vcio na seleo seria: Tabela 1-VI - Casos de cncer comparados com uma populao controle do ambulatrio de pneumologia
Fumo
Presente Ausente Total

Casos
180 a 20 c 200

Controles
160 b 40 d 200

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Repare que os controles fumantes quase se igualam ao nmero de casos de cncer tambm de fumantes. Como a relao entre o fator (fumo) e doena (cncer) s poder ser estabelecida se o fator estiver muito mais presente entre os casos do que nos controles, a tabela resultante, apesar de ainda demonstrar um risco maior de cncer entre os fumantes, apresenta esse risco de uma forma muito subestimada em relao realidade. Uma estratgia interessante que vem sendo aplicada nos ltimos anos a de selecionar controles (que no tenham algum fator de risco comum aos casos) de inmeros setores diferentes do hospital. Desta forma, mesmo que alguns controles tenham fatores de risco desconhecidos, porem comuns aos casos, sua presena (numrica) torna-se irrelevante frente aos outros que no possuem essa caracterstica. A estimativa de risco (Razo dos Produtos Cruzados ou Razo de Chances) seria dada por a x d dividido por b x c. Iremos definir a Razo dos Produtos Cruzados como a relao entre os indivduos que concordam com a hiptese formulada (casos que apresentam o fator de risco ou controles que no possuem o fator de risco - a e d respectivamente) e aqueles que discordam desta hiptese (casos da doena que no possuem o fator de risco e controles que o possuem - b e c respectivamente). Essa razo varia de zero a infinito, sendo que quanto maior o risco (RPC) maior seria a associao fator/doena (j que a proporo dos que concordam com a minha hiptese a e d respectivamente duas, trs ou mais vezes maior do que a proporo dos que discordam - b e c respectivamente). Na prtica, podemos considerar uma varivel como fator de risco, quando sua RPC se situa aproximadamente acima de dois. Repare que no estamos falando em causao, e sim, em chances. Quando a RPC fica prxima de um, dizemos que no haveria associao entre as duas variveis (a proporo dos que concordam com a hiptese a e d semelhante aos que discordam c e b). Finalmente, quando os valores ficam entre zero e um, dizemos que este fator de risco se comporta como um fator de proteo (existem mais controles, no doentes, expostos ao fator do que os casos tal como esperaramos de uma vacina cujos expostos esto protegidos da doena). Em nosso exemplo do cncer de pulmo, a RPC foi subestimada (mas no desapareceu) pois apresentou um valor ao redor de 2,2, significando que a doena foi 2,2 vezes mais freqente entre os expostos do que os no expostos (atualmente sabe-se que este risco varia entre 2-3 at cerca de 30, dependendo do nmero de cigarros dirios e tempo de exposio prvia, fatores hereditrios, etc.). Um outro tipo de controle poderia ser obtido na vizinhana de onde o caso proveniente. Esta estratgia interessante quando queremos eliminar aspectos sociais, econmicos, ambientais, etc. de nossa anlise. Finalmente, temos a opo de obter controles da populao geral, que vem a ser uma estratgia ideal, caso recursos financeiros e temporais sejam abundantes. Quando utilizamos controles hospitalares estamos nos baseando na assertiva de que esses controles possuem a presena ou ausncia de algum(ns) fator(es) de risco segundo sua distribuio na populao geral. No fcil a escolha do melhor controle a ser utilizado durante o planejamento do estudo. Se algum ser utilizado como comparao, isto significa que este indivduo dever ser examinado para se ter certeza de que a patologia no est presente de forma assintomtica. Se por um lado, apenas o custo adicional estaria envolvido em patologias como hipertenso, leishmaniose, etc., em doenas como aids (preconceito), tumores de clon (exames no mnimo desconfortveis) e outras, a cooperao de uma comunidade poderia estar bastante reduzida. Os pacientes hospitalares tendem a possuir mais fatores de risco para doenas do que os controles populacionais (por sua prpria condio de doentes), apesar de serem facilmente identificados, acessveis e cooperativos. Alguns estudos utilizam, quando possvel, familiares de doentes hospitalizados, misturando assim vantagens desses dois grupos. O fundamental, entretanto, saber que cada fonte de grupo de comparao possui vantagens e desvantagens, que o pesquisador dever conhecer para decidir ou tomar precaues durante a coleta de dados. Podemos, por exemplo, formar dois ou mais grupos de controles oriundos de diferentes fontes (se o dinheiro e tempo permitir), comparando-se os resultados entre eles.

6.4. O estudo experimental

O estudo experimental semelhante ao estudo coorte, porm difere de todos os anteriores (observacionais) porque o profissional interfere nos grupos. Por exemplo, a um grupo exposto dada uma droga para eliminar o poluente do organismo e para outro grupo (comparao), oferecido um placebo. Depois se compara a incidncia dos efeitos nos dois grupos. Os estudos experimentais tm uma longa histria: teste seus servos por dez dias; deixe-nos receber vegetais para comer e gua para beber... Deixe depois que nossa aparncia e a dos jovens que ingerem a rica comida do rei sejam observadas por voc ... (Daniel 1:12-13).
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...Tomei 12 pacientes com escorbuto... Os casos eram o mais semelhante possvel. Os mais sbitos e visveis efeitos benficos foram obtidos quando estes receberam laranjas e limes... (James Lynd, 1753). Como exemplo, digamos entretanto que pudssemos estabelecer uma populao atual (de onde a amostra ser selecionada), contendo apenas jovens no fumantes. Se sortessemos nossa amostra de tal forma que um determinado grupo (E) seria forosamente exposto ao fumo, enquanto outro grupo () seria obrigatoriamente afastado do fator de exposio (fumo), estaramos diante de uma situao, em que hipoteticamente, a nica diferena entre expostos e no expostos fosse o fumo propriamente dito. Apesar desta ser uma viso demasiadamente simplista da realidade, nos interessa neste momento compreender o princpio bsico de um estudo experimental. A introduo do sorteio faria, em tese, que tais grupos fossem (pelas leis da probabilidade) extremamente semelhantes (desde que garantssemos um tamanho amostral grande o suficiente), para as variveis conhecidamente associadas doena estudada, alm daquelas que a cincia ainda no estabeleceu relaes de causalidade. Nesta situao, a nica varivel que estaria diferindo entre os dois grupos seria o fator de exposio que se deseja medir. Esta lgica, apesar de ingnua, forma a base de sustentao dos ditos estudos experimentais. Algumas consideraes sobre os ensaios clnicos devem ser enfatizadas. De toda a discusso prvia acerca dos estudos epidemiolgicos, muitos dos princpios so ainda vlidos neste desenho. Temos entretanto que considerar alguns aspectos ticos que no haviam ainda surgido. Ao expormos um grupo de pessoas a dois tratamentos distintos (novo versus antigo), devemos ter certeza de que ambos ainda so ticos. Digamos que quisssemos saber a taxa de prevalncia de leses dermatolgicas devido a algum poluente. Seria obviamente completamente antitico expor as pessoas poluio de forma a determinar esta taxa. Podemos portanto dizer que uma das principais desvantagens dos estudos experimentais reside no fato de que ele no pode ser utilizado para se comprovar a etiologia de doenas (pois se nossa hiptese estiver correta, estaremos causando doena na populao exposta). Um outro ponto importante reside na necessidade de que exista uma dvida razovel sobre a eficcia dos tratamentos existentes, isto , para realizar a comparao entre os dois tratamentos, ou duas tcnicas para combater algum agente poluidor, deve existir uma clara dvida sobre a eficcia do mtodo rotineiramente existente. Apesar de nem sempre ser possvel evitar, um importante erro comum aos estudos experimentais o de testar tratamentos, procedimentos diagnsticos ou sistemas de tratamento do ambiente em condies ideais ou quase ideais. Tal situao pode nos afastar de maneira considervel da factibilidade destes no mundo real.

6.5. Erros e vcios no desenho dos estudos analticos

Digamos que ao entrevistar os trabalhadores da fbrica, o seu aparelho de presso estivesse mal calibrado, marcando sempre 10 mm/Hg a mais. Todos os trabalhadores estariam, portanto, com um erro na medida. Esse erro, apesar de importante, teria pouco reflexo em seu estudo comparativo, pois ele estaria ocorrendo ao longo de toda a populao (os erros de medida dos casos tenderiam a anular os erros dos controles). Ainda neste tema, vamos supor que a sua tcnica de medir a presso arterial estivesse incorreta, de tal forma que voc errasse a medida (para mais ou para menos) a cada duas medidas. Em ambas, as situaes, os erros que foram registrados, estavam ocorrendo de forma aleatria, ou seja, no estavam direcionados para um grupo especfico de trabalhadores. Imaginemos, por outro lado, uma situao em que existam dois entrevistadores. Um erra no sentido de registrar uma presso mais baixa e outro registra sempre de forma mais alta do que a real. Vamos supor ainda que aquele erra para cima, entrevista sempre os trabalhadores expostos ao estresse, enquanto que o outro, os demais trabalhadores. Nessa situao, absolutamente diferente da anterior, no existe apenas um erro na medida e sim um grave comprometimento da pesquisa em si, por ter havido um erro direcionado para determinado grupo. Os vieses so divididos em trs grupos bsicos (seleo, medio e interferncia ou confounding). Na seleo o problema consiste numa chance maior de que os casos expostos ao fator de risco sejam selecionados. Num trabalho de campo, este, um erro relativamente comum, caso alguns cuidados no sejam tomados. Pessoas mais aptas a colaborar com o entrevistador, num inqurito de morbidade, talvez sejam exatamente aquelas que apresentaram um problema de sade recentemente. Alm disso, o acesso pode tornar difcil a incluso dos mais carentes ou dos mais abonados.

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6.5.1. Vcios e erros nos estudos seccionais Nos estudos de seccionais, para se determinar a prevalncia de uma dada doena na comunidade, estaremos sempre perdendo as pessoas que apresentaram casos fulminantes da mesma, ou com uma gravidade que os obrigou internao. Digamos que nosso estudo deseje determinar a prevalncia de uma determinada intoxicao por agrotxicos na comunidade. Pacientes que morreram de formas fulminantes da doena (muitos sequer realizaram o diagnstico) ou que esto internados no sero entrevistados. Por outro lado, se em um estudo caso-controle concentrarmos nossa coleta nos hospitais, estaremos perdendo os casos assintomticos. O vis de informao (medio) se refere distoro existente na estimativa do efeito que est sendo estudado, quando as medidas de exposio ou doena esto sistematicamente erradas. Tais erros so provenientes de falhas no questionrio, procedimento diagnstico, aparelhos de medio, etc., de tal forma que um ou mais indivduos so erradamente classificados quanto sua exposio ou doena. A reclassificao dos valores assim obtidos no nos permite trabalhar do mesmo modo que no vis de seleo, isto , quantificar ou tentar quantificar o vis de seleo pela relao da razo de seleo entre doentes e no doentes ou entre expostos e no expostos. 6.5.2. Vcios e erros nos estudos caso-controle Ao estudar as concluses de qualquer trabalho cientfico, devemos sempre ter em mente que a associao mostrada deve-se basicamente a quatro mecanismos: causao, vis de observao (medida e seleo) e presena de variveis de interferncia (confounding). Evitar o vis de seleo depender basicamente do conhecimento prvio do investigador sobre a fonte deste vcio (o que nem sempre possvel). A incluso de um segundo grupo controle, oriundo da comunidade uma das formas de tentar contorn-lo ou estim-lo. Nada impede entretanto que esse vis esteja presente nos dois grupos de comparao. Os estudos retrospectivos so particularmente complicados no que tange aos vieses de seleo, pelo fato da varivel de exposio ter ocorrido previamente, a seleo de casos e controles poder estar influenciada pela exposio. Grandes fumantes, com excesso de peso e vida sedentria, podero sofrer enfartes fulminantes (IAM), no chegando portanto a serem atendidos no hospital, o que subestimaria o risco dessas variveis, que por sua vez poder estar presente numa grande proporo de pacientes internados com outras patologias, subestimando mais ainda a relao vida no saudvel x IAM. As fontes mais comuns de vieses de seleo compreendem a escolha inicial de casos ou controles (hospitalares), que tendem excluso de determinados grupos especficos. Alm disso, a utilizao de casos prevalentes tende a selecionar os sobreviventes da doena que est sendo analisada. O vis de informao se refere distoro existente na estimativa do efeito que est sendo estudado, quando as medidas de exposio ou doena esto sistematicamente erradas. Tais erros so provenientes de falhas no questionrio, procedimento diagnstico, aparelhos de medio, etc., de tal forma que um ou mais indivduos so erradamente classificados quanto sua exposio ou sua doena. A reclassificao dos valores, assim obtidos, no nos permite trabalhar do mesmo modo que no vis de seleo, isto , quantificar ou tentar quantificar o vis de seleo pela relao entre a razo de seleo entre doentes e no doentes ou entre expostos e no expostos. Todavia o vis de informao nos permite a criao de dois novos parmetros, quais sejam a sensibilidade e a especificidade. Sensibilidade a probabilidade de que os doentes expostos sejam corretamente classificados como tal. Na Sensibilidade interessa os Verdadeiros Positivos. Especificidade a probabilidade de acerto ao classificar os no doentes no expostos. Interessa, neste caso, os Verdadeiros Negativos. Para melhor ilustrar este ponto, examinemos a tabela 2, em que esto representados os dados efetivamente colhidos (populao amostral) e a populao para a qual pretendemos extrapolar os resultados (populao-alvo). Conhecer (ou ter uma noo) sobre a sensibilidade e especificidade dos exames utilizados ou interpretados por qualquer profissional de sade de suma importncia. Digamos que voc gerencie um banco de sangue e nele realiza-se a triagem para o vrus HIV de todos os doadores. Perceba que o objetivo da triagem no o diagnstico dos doadores, e sim, capacitar o banco de sangue a receber a menor quantidade de sangue contaminado possvel, e fundamentalmente, tentar garantir que se houver algum sangue contaminado, esse no ser aceito para futuras transfuses. Se o gerente dessa unidade pudesse ter em mos a verdade, contrapondo-a com o Elisa utilizado na triagem, teramos uma situao semelhante tabela 2-VI.
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Tabela 2-VI

A e D representam momentos em que os diagnsticos realizados pela Elisa esto de acordo com a verdade. Dois tipos de erros podero ocorrer. O primeiro diagnosticaria a doena em pessoas em que ela no existe (falso positivo) e no segundo (falso negativo) haveria a falha em diagnosticar um doador contaminado, aceitando-se o sangue para posterior transfuso (falso negativo). Por mais importante que seja diagnosticar corretamente um caso de Sida (doena fatal com grande carga de preconceito), o fundamental no banco de sangue tornar mnimo o nmero de falsos negativos. A questo relativa aos falsos positivos , neste caso, administrativa, ou seja, poderemos liberar os resultados positivos apenas aps retestar o sangue (o que realmente feito nos bancos com boa qualidade de atendimento). Voltando ao problema em questo, digamos que a sensibilidade e especificidade do Elisa seja respectivamente de 99% e 99,5% (o que uma aproximao bastante razovel da realidade, visto que esse um dos exames mais sensveis e especficos que existem). Aplicando esse exame numa populao de 100.000 doadores, com prevalncia baixa de infeco (prevalncia=1%) teremos pela tabela 3-VI: Tabela 3-VI

Entre as principais concluses da anlise da tabela 3-VI encontramos: um total de 10 doentes (HIV+) foram tidos como normais (sangue aceito para posterior doao), num banco de sangue que utilizou corretamente uma tcnica extremamente sensvel. Da a recomendao de s utilizar sangue, quando houver risco de vida para o paciente a ser transfundido, pois sempre haver o risco deste estar contaminado. Houve um grande nmero de falsos positivos. O que mostra que o diagnstico no deve ser levado em considerao antes da confirmao por outro Elisa ou uma combinao do Elisa com outros testes. O mdico no dispe da verdade e sim dos resultados do exame. Repare que entre os 1.485 exames positivos, houve acerto em apenas 990, isto , um resultado positivo tem apenas 66,7% de probabilidade de acerto (Valor Preditivo Positivo), o que fortalece a assertiva anterior que esse diagnstico, nessa populao no confivel. Entre os 98.515 diagnsticos negativos, houve acerto em 99,99%, ou seja, a probabilidade de corretamente diagnosticar uma pessoa como HIV-, nessa populao, foi de 99,99% (Valor Preditivo Negativo). Utilizando agora o mesmo exame, aumentando entretanto a prevalncia de Sida entre os doadores para 30% teremos (tabela 4-VI): o nmero de falsos negativos nesta populao de 300 (um acrscimo de 3.000 %). Levando-se em considerao que cada bolsa de sangue poder ser utilizada em cerca de 15 diferentes subprodutos, a utilizao deste grupo populacional para um banco de sangue no mnimo catastrfica.

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Tabela 4-VI

Houve apenas 350 falsos positivos, a probabilidade de acerto do diagnstico foi (Valor Preditivo Positivo) de cerca de 98,8%, o que transforma o teste num parmetro confivel de diagnstico. Apesar do Valor Preditivo Negativo ser tambm alto (99,6%), devemos analisar no apenas a probabilidade e sim o que 300 bolsas de sangue contaminado representam. A nica mudana realizada, j que sensibilidade e especificidade tendem a ser razoavelmente constantes, foi a troca de prevalncia. De fato, prevalncias baixas tendem a produzir mais erros do tipo falso positivo, enquanto que nas prevalncias altas estes ocorrero mais nos falsos negativos. A estratgia dos bancos de sangue tende a retirar os grupos de comportamento de risco (teoricamente com maior prevalncia) de seu estoque de doadores. Entre as mltiplas estratgias, temos questionrios que visem eliminar doadores com comportamento de risco (doena sexualmente transmissvel prvia, nmero de parceiros diferentes nos ltimos dois anos, etc.), bem como a criao de locais onde todos os interessados podero ser testados anonimamente, retirando assim dos bancos, pessoas interessadas em doar sangue apenas para conhecer seu status sorolgico. Na maior parte dos estudos epidemiolgicos, a associao entre duas variveis deve tambm levar em conta a presena de fatores externos que possam alterar a associao estudada, fenmeno este conhecido como confounding (confuso) ou interferncia. O princpio bsico que envolve este fenmeno pode ser definido de forma simplista como um fator de risco para uma doena qualquer, cujo controle libera ou corrige parcialmente a relao exposio-doena anteriormente detectada. Em outras palavras, uma varivel de interferncia distorce a associao exposio-doena, por estar associada a ambas. Exemplos: Os primeiros estudos sobre etiologia da Aids, no incio dos anos 80, indicavam que a causa poderia ser o uso de Nitrito de Amilo. Descobriu-se mais tarde que o Nitrito de Amilo (NA) era utilizado por homossexuais de mltiplos parceiros como um relaxante anal. O NA estava portanto associado no com a doena, mas sim com os homossexuais com comportamento de alto risco (mltiplos parceiros). Se no possussemos idia acerca da relao fumo-cncer, carregar fsforos ou isqueiro no bolso nos traria uma interferncia pois fsforo-cncer possui uma associao quase to forte quanto fumo-cncer. Recentemente, publicou-se um livro no qual os autores alegavam que os negros americanos eram, em mdia, menos inteligentes que a populao branca. Os autores inadvertidamente esqueceram entretanto que a compreenso dos testes por parte da populao negra, que teve menos acesso social s boas escolas, influencia na resposta dos mesmos. As variveis de interferncia agem em qualquer sentido, isto , aumentando ou diminuindo uma associao estudada. importante observar que praticamente impossvel estabelecer todas as possveis interferncias entre a populao amostral estudada e a populao real, entre outras razes pelo simples fato de que uma boa parte destas so desconhecidas da cincia em dado momento do tempo, sem contar o fato de que estaro sempre presentes num estudo. O ponto crucial, entretanto, o de pelo menos tentar estabelecer se essas variveis de interferncia estaro sub ou superestimando o risco da populao amostral estudada. Para se lidar com elas, podemos agir durante o desenho do estudo ou ainda durante a anlise dos dados. No primeiro caso, podemos restringir a participao para apenas alguns indivduos (idades semelhantes ou diagnsticos localizados numa determinada fase, etc.) ou ainda pare-los para algumas variveis que desejamos descartar. A restrio consiste em eliminar determinados indivduos. No pareamento, escolhemos o grupo de comparao de tal forma a faz-los semelhantes aos casos em funo das variveis de interferncia que desejamos eliminar. O pareamento possui trs objetivos distintos: aumentar a eficincia do estudo; controlar as variveis de interferncia; e melhorar a comparabilidade das informaes coletadas;
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Os principais tipos de pareamento so os de freqncia e o individual. No primeiro, as principais variveis de interferncia so distribudas de forma similar nos dois grupos de comparao (casos e controles). O pareamento individual, na sua forma mais simples, incluir cada controle em funo de cada caso, formando assim pares. Ao contrrio dos estudos clssicos, a anlise dos dados dever ser realizada com tcnicas que levem em considerao a formao destes pares (o que pode complicar bastante esta fase, quando necessitamos, por exemplo, controlar outras variveis de interferncia durante a anlise dos dados). As principais vantagens do pareamento residem, exatamente, quando uma interferncia importante no pode ser facilmente medida, tais como fatores sociais complexos, exposies ambientais mltiplas em indstrias ou no meio ambiente, sendo til o pareamento por vizinhos, irmos gmeos, etc. Em contrapartida, o pareamento individual uma tcnica relativamente complexa tanto do ponto de vista prtico quanto conceitual. Inmeros controles inicialmente contatados so posteriormente descartados (perdendo-se tempo e dinheiro), existe uma maior tendncia de se perder dados, pois se um membro do par no responde de forma adequada, o par inteiro perdido, aumentando-se a dificuldade durante a anlise. Finalmente, talvez a mais importante restrio a esta tcnica deve-se ao fato de que a varivel pareada fica perdida para anlise, no nos permitindo model-la posteriormente (o que poderia ser feito com uma amostra maior sem pareamento). Uma outra estratgia para lidar com as variveis de interferncia a de trabalh-las durante a anlise de dados, lanando-se mo da estratificao e da anlise multivariada. A estratificao nos estudos caso-controle, segue os mesmos princpios que nos estudos de coorte, isto , os dados so divididos em estratos, segundo os diversos nveis da varivel de interferncia, calculando-se a RPC para cada um deles. Um problema que poder surgir (dependendo do tamanho da amostra e do nmero de estratos a serem formados) a presena de poucos casos ou controles ao longo dos estratos medida que esses aumentam, proporcionando como conseqncia uma instabilidade dos estimadores que esto sendo detectados. Uma das maneiras de se contornar este problema foi desenvolvida por Mantel-Haenszel em 1959, conhecido como Razo de Chances de Mantel-Haenszel, que nos fornece uma mdia ponderada da RPC por estrato, ponderao essa que dada pelo nmero de observaes em cada estrato. Uma outra forma de controlar as variveis de interferncia, est englobada nos diversos mtodos que chamamos de anlise multivariada. As tcnicas de anlise multivariada tentam responder questo de interao entre diversas variveis simultaneamente. Tcnicas como a regresso logstica permitem o estudo de diversos fatores (alguns ordinais, outros intervalares - ver adiante), fornecendo, entre outros atrativos, a possibilidade de estudar o risco desses fatores, quando controlados por todas as variveis do modelo. Caso seja de seu interesse h uma vasta bibliografia pertinente ao assunto. Tcnicas de anlise multivariada exigem um analista experiente por trs das mesmas. A anlise de modelos complexa, exigindo muitas idas e vindas at se chegar ao modelo ideal. Neste processo, fundamental a presena do profissional da vigilncia formando uma equipe com o estatstico e/ou epidemiologista. Alguns aspectos da anlise de dados sero vistos mais adiante. 6.5.3. Vcios e erros nos estudos coorte Os vieses nos estudos de coorte, iro operar de maneira semelhante aos verificados nos outros desenhos abordados at o momento. O vis de seleo tambm pode estar aqui presente, pois ele formado por uma distoro na amostra selecionada. a) Vis de informao O vis de informao estar ocorrendo sempre que houver uma distoro, ao se estimar uma relao entre exposiodoena, de tal forma a classificar erradamente qualquer um destes. Em outras palavras, ele estar ocorrendo sempre que um entrevistado for incorretamente classificado como exposto (quando na verdade no ) ou doente (quando na verdade saudvel). As possibilidades de introduo desses erros so inmeras, tais como, questionrios mal aplicados, aparelhos incorretamente calibrados, erros de interpretao de exames, diagnsticos incorretos, memria seletiva para acontecimentos passados, etc.

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Qualquer estudo de coorte est propenso a este tipo de vis (coorte de garimpeiros expostos ao mercrio contra uma coorte de garimpeiros no expostos, nesse caso a exposio residencial ou prvia nem sempre pode ser corretamente medida em qualquer dos grupos). Quando textos bsicos de Epidemiologia descrevem os estudos de coorte como mais fidedignos , eles na verdade representam uma viso muito simplificada do problema, pois se verdadeiro o controle possvel de uma srie de vcios, por outro lado os restantes so graves o suficiente para causar srios problemas no momento da anlise. b) Vis de interferncia (confounding) Como foi visto anteriormente, o vis de interferncia estar presente sempre que o estimador utilizado para estudar a relao exposio-doena, estiver misturado com uma ou mais variveis estranhas a este fator. Digamos que no tenhamos sequer idia dos fatores de exposio que levam ao cncer de pulmo. Neste contexto, imagine uma coorte formada por pessoas que carregam fsforos no bolso e outra composta por indivduos que no tm este hbito. O risco (medido pela razo de risco ou razo cumulativa de incidncia) entre expostos e no expostos seria, sem sombra de dvida, imenso. Num primeiro momento tendemos a associar este exemplo como algo impossvel de ocorrer na prtica, visto que costumamos pensar no que pensamos conhecer, e no no que conhecemos realmente (conhecimento este que historicamente determinado). 6.5.4. Vcios e erros nos estudos experimentais Vimos nos tpicos anteriores as trs grandes famlias de vieses (seleo, medio e interferncia). Um dos grandes atrativos dos estudos experimentais reside exatamente em reduzir ou eliminar algumas das fontes destes vieses. Em princpio, havendo uma alocao aleatria em dois grupos, esses se distribuiriam de forma aproximadamente equnime, eliminando portanto os vieses de seleo. No mundo real, entretanto, isto nem sempre ocorre. A incluso de vrias categorias clnicas de doentes pode fazer com que os mais graves sejam relativamente poucos, o que tornaria no pouco provvel a inadvertida alocao desses, em maior proporo para um dos grupos em estudo. Imagine um estudo contendo 60 doentes (30 para cada grupo), entre eles 15 so os mais graves. No improvvel a incluso de 10 (o dobro) dos mais graves para qualquer dos dois grupos formados, introduzindo portanto, o vis. Por outro lado, relativamente comum realizar estudos experimentais em pacientes que haviam participado de protocolos anteriormente, o que faz com que esses sigam a orientao dos pesquisadores de uma forma muito mais fidedigna do que os que encontraramos na clnica diria. Nos vieses de medio, todos os problemas relativos sensibilidade e especificidade estaro obviamente presentes. Podemos tentar minimizar os vieses de medio ao adotar a estratgia de cegamento. Um paciente alocado para o tratamento antigo, mas que acredite ser o novo a melhor opo para sua doena, tender a maximizar todos os efeitos colaterais ou vice-versa. Dizemos que cegamos o paciente quando este no sabe qual tratamento est recebendo. Num passo adiante, podemos tambm imaginar com certa facilidade a tendenciosidade do pesquisador, no sentido de maximizar os efeitos negativos do tratamento tradicional e minimizar esses efeitos no tratamento novo que est propondo. Se conseguirmos evitar que o mdico que avalia os doentes conhea a natureza da droga utilizada (antigo ou novo), estaremos diante de um duplo-cego, isto , nem mdico ou paciente sabero qual a droga utilizada. O epidemiologista ou estatstico responsvel pela anlise poder tambm influenciar nos resultados da pesquisa, a no ser que tambm desconhea a natureza da droga at o momento em que concluir qual delas apresenta melhores resultados (triplo cego). A lgica desta tcnica exatamente a de minimizar os vieses introduzidos pelos participantes traduzidos pelos pr-julgamentos inerentes a esse tipo de situao. Na prtica, porm, nem sempre fcil evitar que o clnico conhea qual dos tratamentos est sendo aplicado, sendo que em determinadas situaes (dermatologia, cirurgia, etc.) tal tcnica quase ou totalmente impossvel, mesmo que se tenha o cuidado de introduzir a randomizao por blocos. Finalmente os vieses de interferncia (confounding) podero estar presentes pelos inmeros mecanismos, principalmente em virtude das amostras pequenas nesse caso houve a concentrao de uma ou mais variveis de interferncia em um dos grupos estudados. A estratificao de nossos dados contudo, nem sempre ser factvel, visto a dificuldade de se encontrar uma amostra suficiente de voluntrios para nossos estudos.

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A discusso tica abordada anteriormente deve sempre estar na mente dos investigadores. Utilizar placebos (drogas em tudo semelhantes ao remdio real, mas que contm apenas a aparncia de uma droga ativa, que so geralmente confeccionados com amido e corante, cabendo ao farmacutico a construo de uma droga de preferncia idntica em cor, sabor, odor, etc. ao remdio real) para comparar doenas de intensidade moderada ou grave podem constituir um perigoso precedente para a humanidade. O estudo sobre etiologia de doenas deve ser obviamente descartado para a maioria quase absoluta das situaes, pois em princpio estaremos causando a doena em um dos grupos expostos .

6.6. Anlise de dados nos estudos analticos

Sir Carl Popper, um filsofo ingls, j alegava que se um cientista busca a verdade, esta dever ser procurada na filosofia, pois a verdade um problema metafsico e jamais cientfico. Ao testar hipteses, estamos examinando se nossos dados so consistentes com a hiptese formulada. No estamos em nenhum momento provando qualquer questo. Este um item importante e que faz parte da experincia profissional de todos os profissionais de sade (mesmo que no tenham percebido). Mudanas radicais, em idias antes tidas como dogmas absolutos da Medicina (leite em p substituindo o materno anos 50; tonsilectomia para evitar a febre reumtica anos 60; leite gelado anos 50 e muitos comprimidos de cimetidine anos 80, para tratar gastrites e lceras que eram, pelo menos em parte, de origem infecciosa). Essa lista forma certamente uma distribuio com centenas de milhares de elementos, com os quais todos os profissionais de sade possuem uma experincia pessoal a acrescentar. 6.6.1. Formulao de hipteses Ao formular hipteses portanto, devemos sempre admitir a possibilidade de erro. Definimos hiptese nula (H0) como a hiptese de que no h diferena entre dois tratamentos propostos, ou a evoluo de dois grupos de pacientes, etc. Por outro lado, a hiptese alternativa (H1) o que desejamos comprovar. Caso seja encontrada alguma diferena estatstica (ver adiante) abandonamos a hiptese nula (H0) e adotamos a alternativa (H1). Digamos que desejssemos demonstrar que as emisses de uma determinada indstria estivessem associadas ao aumento de dada doena numa comunidade (H0 : As doenas da comunidade no esto associadas emisso de poluentes; H1: A emisso de poluentes est associada s doenas da comunidade). Aps analisar os dados, o pesquisador aceita a hiptese nula, quando os resultados no se mostram significantes (p > 0,05). Por outro lado, rejeita-se a hiptese nula (ou aceita-se a alternativa) quando detectamos diferenas significativas (p < 0,05). Se expressarmos numa tabela a verdade, contra a deciso do pesquisador teremos quatro possveis situaes. Em duas delas, no haver qualquer problema, visto que a deciso do pesquisador coincide com a verdade. No erro tipo I o pesquisador estar, por exemplo, decidindo se os poluentes estariam levando a uma srie de doenas na comunidade quando na verdade no estariam. Por outro lado, no erro tipo II estar decidindo se os poluentes no estariam relacionados com as doenas observadas na comunidade, quando na verdade eles estariam. Qual o mais importante erro? Bem, depende da situao. Digamos que estejamos tratando um caso de raiva humana (letalidade de 100%); neste caso o erro tipo II mais importante. Se o tratamento agora versa sobre pessoas apenas infectadas pelo vrus, o erro tipo I certamente muito mais importante. O erro tipo I (tambm chamado de a) poder ser diminudo, caso seja aumentada a significncia do teste (rejeitar a hiptese nula com valor p abaixo de 0,01 ao invs de 0,05). Desta forma haver apenas uma chance em 100 de cometermos este erro (ao invs de uma em 20, que o nvel de significncia geralmente aceito), Outras maneiras de mexer com os erros tipo I e tipo II so aumentar o tamanho amostral (custo mais alto), diminuir as fontes de variao (melhor treinamento dos examinadores, tcnicas diagnsticas mais precisas ou mandar que seus doentes no variem, um comportamento biolgico que , por natureza, individualmente varivel - presso arterial, grau de imunidade, etc.).

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Tabela 5-VI

Verdade Deciso do pesquisador Aceitar H0 Rejeitar H0

6.6.2. Testes uni e bicaudais Quando dizemos que um tratamento foi estatisticamente significante, estamos dizendo que o valor encontrado est acima dos 1,96 DP da curva de probabilidade da varivel estimada, ou ainda, a chance de encontrar este valor na minha distribuio menor do que 0,05 (da o valor p), ou ainda que a diferena encontrada, to grande, que a chance desse fenmeno ser observado menor do que 0,05 (um evento raro demais para estar ocorrendo ao acaso), o que significa que algo est causando esta diferena (a hiptese alternativa H1). Acontece que a diferena poder estar em qualquer um dos lados da curva (1,96 DP acima ou 1,96 DP abaixo). O teste unicaudal, se refere ao pesquisador que est olhando apenas para um lado da probabilidade, enquanto que no bicaudal olhamos para os dois lados. Porque esta diferena? Bem, os testes unicaudais apresentam maior poder, pois o resultado do teste no precisa ser to grande para nos fornecer a significncia desejada. Se olharmos a evoluo da leishmaniose no Centro de Pesquisa Hospital Evandro Chagas (CPqHEC), a mdia do tempo de evoluo da doena segundo o sexo nos forneceu um teste t (Student) de -1,945 (p < 0,05) e -2,05 (p < 0,03) para testes respectivamente bi e unicaudais. Neste caso, a diferena era to grande que a opo era desnecessria. Ocorrero situaes, entretanto, onde a diferena entre as mdias limtrofe, e a a sua opo far com que o teste seja, ou no, significante. Se pudermos saber para que lado da curva a diferena ser testada, o teste unicaudal uma opo, caso contrrio, utilize sempre o bicaudal (seja mais conservador !). Seja qual for a sua opo, sempre interessante (ou tecnicamente mais aceitvel) descrever em seus resultados (ou procurar quando estiver lendo) qual opo feita pelo pesquisador. 6.6.3. Intervalo de confiana O intervalo de confiana nos fornece a probabilidade de acerto de uma dada medida. Digamos que se realizssemos um estudo comparando a prevalncia de pneumoconioses em uma populao residente prximo a uma fbrica, bem como a prevalncia dos residentes em outra cidade na qual aquele tipo de poluio estivesse ausente. Vamos supor ainda que a RPC encontrada fosse de sete ou seja, sete vezes maior a chance de sofrer de pneumoconiose, visto que voc pertence vizinhana daquela fbrica do que entre os que moram afastados dela. Repare que a RPC uma medida pontual. O intervalo de confiana permite calcular em que faixa (com uma probabilidade de acerto de 95%, 90%, etc.) dever ser encontrada a verdadeira RPC. Assim sendo, se a RPC fosse de sete, com um intervalo de confiana (com 95% de probabilidade) que variasse entre 0,3 e 13, isso indicaria que o nosso estudo inconclusivo, visto que a poluio da referida fbrica poderia ser um fator de risco (variando at 13 no mximo) ou um fator de proteo (os valores da RPC que esto abaixo de 1). As mdias so estimativas pontuais de determinados atributos da populao. Lembremos que esta uma estimativa obtida de uma amostra da populao (cuja verdadeira mdia desconhecida). O intervalo de confiana, por outro lado, nos dar um intervalo em que a verdadeira mdia estar situada, dentro de uma probabilidade conhecida. Num outro exemplo sobre a leishmaniose (formas clnicas cutnea e cutneo-mucosa contra as formas mucosas) em relao ao tempo de evoluo da doena (ver tabela 6-VI), temos que no s a diferena mdia entre as formas clnicas era estatisticamente significativa, como tambm existe 95% de probabilidade, da real diferena dos tempos de evoluo se situar entre -133,66 e -105,79, ou seja, no s temos uma diferena estatstica, como tambm o intervalo de confiana refora em muito essa caracterstica.

Aceitar H0 Acerto Erro tipo I ()

RejeitarH0 ErrotipoII() Acerto

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Tabela 6-VI - Independent samples Test

Levens's Teste for Equality of Variances F TPEVOLUC Equal variances assumed Equal variances not assumed Sig. t df t-test for Equility of Means Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 96% Confidence Interval of the Mean Lower Upper

Digamos ainda que essa associao significativa (p < 0,05). Se o intervalo de confiana deste risco ficar entre um e 400, o autor est na verdade dizendo que o risco (pontual) de 20, mas existe 95% de probabilidade dele estar situado entre um (ou seja, no h associao) e 400 (fortssima associao). Em outras palavras, o autor est dizendo que nem ele (nem ningum) sabe qual o impacto desses fatores na populao de onde a amostra foi retirada. O intervalo de confiana uma funo da variabilidade de seus dados, estes por sua vez so funo do tamanho amostral. Pequenas amostras esto muito propensas a este tipo de problema. Uma forma de tentar (nem sempre factvel) contornar esse problema identificar antes de comear o estudo, qual a diferena que se espera obter quando comparamos duas populaes. Se esta diferena for pequena, e for economicamente invivel aumentar a amostra, voc certamente estar entrando neste universo de dvidas frente aos seus resultados. Em resumo, nveis de significncia estimam se determinada hiptese compatvel com o valor amostral observado, enquanto os intervalos de confiana (IC) estimam todos os valores populacionais que so indistinguveis estatisticamente, do que foi observado em sua amostra. De certa forma, o IC contm mais informao (e por isso deve estar sempre citado) do que o valor p, uma vez que o IC seria o equivalente a realizar um teste de significncia, para todos os valores do parmetro que est sendo estimado, e no apenas para uma simples medida pontual. Testes estatsticos assumem que houve uma amostra aleatria em algum momento. Exportar suas concluses para o universo dos doentes s aplicvel numa amostra aleatria, o que raramente ocorre quando analisamos doentes. Uma vez conhecendo de que universo populacional esto vindo meus doentes, ser possvel aplicar nossas concluses a este grupo. Qualquer que seja a situao, o importante que se defina claramente o tipo de amostra, bem como o universo amostral que compe seus doentes (ou que levemos em conta apenas os artigos que o faam). Valores p, estimativas pontuais e intervalos de confiana so utilizados para que possamos inferir o comportamento de uma populao a partir de nossos dados. Tanto o valor p quanto o intervalo de confiana descrevem a compatibilidade de nossa hiptese, com a diferena (no caso entre tratamentos) observada na amostra. As estimativas pontuais so, de fato, o que foi observado na amostra. Se no pudermos assumir a existncia de uma amostra aleatria, o uso do valor p e do IC pode ser problemtico, o que no ocorre com a estimativa pontual, que no fundo o nico dado que verdadeiramente descreve o que aconteceu com nossa amostra. Na prtica, todos estes valores devero ser reportados em qualquer trabalho cientfico. 6.6.4. Tcnicas estatsticas no-paramtricas Quando comparamos mdias nos exemplos anteriores, ns o fizemos porque pudemos assumir (a partir de nossa descrio inicial das variveis, do tipo da amostra utilizada, etc.) que as variveis sendo medidas possuam uma distribuio normal (Gaussiana) na populao original de onde a mostra foi selecionada. Nas chamadas tcnicas no-paramtricas, desconhecemos a distribuio da varivel analisada em sua populao original. H alguns anos, os autores reservavam essas tcnicas para variveis do tipo intervalar ou que se apresentavam sob forma de razo. Hoje sabemos que, mesmo utilizando estas tcnicas com variveis ordinais, os dados raramente sero distorcidos. Se por um lado as tcnicas paramtricas apresentam poder maior, pequenas amostras e srias distores nos dados nos foram a lanar mo de testes no-paramtricos.

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6.7. Qui-Quadrado(:2)
O c2 talvez a mais utilizada tcnica no-paramtrica. Consiste na comparao da freqncia observada de um grupo, com a freqncia esperada, caso a distribuio fosse aleatria. Usaremos como exemplo o banco de dados da leishmaniose, comparando a forma clnica com a cor dos pacientes (tabela 7-VI). Utilizamos aqui o programa SPSS para Windows95, os mesmos resultantes podero ser obtidos com qualquer outro programa de anlise (Epiinfo, BMDP, SAS). Na tabela 7-VI, vemos que a proporo de negros com a forma mucosa virtualmente a metade da proporo encontrada em brancos e mulatos. Na verdade, estas duas categorias (brancos e mulatos) apresentam distribuio, quanto forma clnica, muito semelhantes. Antes mesmo de examinar qualquer teste estatstico, sei portanto que existem, quanto forma clnica, apenas duas categorias (negros e no negros). Tabela 7-VI - Forma clnica da leishmaniose
COR Count FORMA CLNICA DA LEISHMANIOSE CUTNEA CUTNEO-MUCOSA Expected % of FORMA CLNICA LEISHMANIOSE % of COR Count Expected % of FORMA CLNICA LEISHMANIOSE % of COR Count Expected % of FORMA CLNICA LEISHMANIOSE % of COR BRANCO 56,4 10,0% 87,3% 8 6,6 12,3% 12,7% 63 63,0 10,2% 100,0% MULATO 326,5 58,1% 87,7% 45 38,5 69,2% 12,3% 365 355,0 59,3% 100,0% NEGRO 168,2 31,9% 93,6% 12 19,8 18,5% 6,4% 186 188,0 30,5% 100,0% 551,0 100,0% 89,4% 65 65,0 100,0% 10,6% 616 616,0 100,0% 100,0% TOTAL

MUCOSA

Total

Ainda na tabela 7-VI, vemos uma linha denominada Expected, que representa o valor que esperaramos encontrar caso a distribuio fosse aleatria (essa opo no est includa no Epiinfo qualquer verso). Analisando agora o teste c2, vemos que o valor p foi de 0,08, ou seja, no significante (ver tabela 8-VI). Tabela 8-VI
Chi-Square Test
Value Pearson Chi-Square Likelihood Ratio N of Valid Cases a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,65. Asymp. Sig. (2-tailed)

Aqui entra a equipe multidisciplinar. Se o estatstico que analisa os dados, no tiver experincia com a rea de sade e o profissional de sade por sua vez, no souber sequer o que uma tabela, a anlise dos dados terminaria aqui. Repare, entretanto, que quanto maior for a quantidade de dados (categorias) na minha tabela, maior ter que ser a diferena entre as categorias, para que o teste do c2 d alguma significncia. Como as raas branco e mulato so muito semelhantes na tabela anterior, vamos coloc-las em um nico grupo (brancos e mulatos). Na tabela 9-VI, vemos o resultado desta transformao.
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Tabela 9-VI

O teste c2 resultante (tabela 10-VI) mostra que tanto no Fisher quanto no Pearson (diferentes famlias do mesmo teste c ) o valor p foi significante (o melhor teste c2 nesse caso o Fisher, pois uma das clulas tem valor esperado menor do que cinco o Epiinfo avisa sempre que isto ocorre). Vemos ainda, na tabela 10-VI o nmero de graus de liberdade. De forma similar ao que foi exposto acima, numa tabela 2 x 2, se conhecermos os totais das linhas e colunas, basta que se fornea o contedo de uma das clulas (um grau de liberdade) para que possamos reconstruir a tabela inteira. Em termos algbricos, ele calculado como (colunas - 1) x (linhas - 1). Existem inmeros testes numa verdadeira famlia que chamamos c2 . Qual deveremos usar? O teste de Pearson geralmente menos exigente (mais poderoso) do que todos os outros, isto , ele tende a reportar diferenas estatsticas quando outros testes no o fazem. O Yates (na tabela 13-VI representados como continuity correction) mais conservador. O teste de Fisher deve ser utilizado quando a freqncia esperada em qualquer clula for menor do que cinco. McNemmar usado quando nossa tabela utilizada para analisar dados pareados (por exemplo, melhoria da enxaqueca antes e depois do tratamento, casos de Sida perinatal em mes que usaram ou no AZT e pareadas pela dosagem de CD4, etc.).
2

Tabela 10-VI
Chi-Square e Test
Value Pearson Chi-Square Continuity Corretctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Testa N of Valid Cases a. Computed only for a 2x2 table b. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 19,84. Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) Exact Sig. (1-tailed)

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Outras tcnicas no paramtricas muito utilizadas so o teste de Mann-Whitnney U e o Kruskal-Wallis H (ambos encontrados no Epiinfo). Essas outras tcnicas no paramtricas tratam da comparao entre a mdia observada de dois grupos (por exemplo, tempo de remisso da tuberculose quando comparamos dois esquemas teraputicos). Esse tema ser revisto a seguir, quando falarmos com mais detalhes do teste t de Student e anlise de varincia. A questo aqui, entretanto, a de comparar duas mdias quando sabemos que suas distribuies no so Gaussianas ou ainda quando a varincia de ambas diferente. No EpiInfo, h uma mensagem, ainda na primeira parte da sada, em que o programa avisa que o teste de Bartlett havia mostrado uma diferena significativa na varincia entre os dois grupos analisados (o que no de admirar, pois a diferena entre ambas imensa). O mesmo ocorrer quando compararmos as trs formas clnicas. A seguir o programa libera o resultado do Mann-Whitney (comparao entre dois grupos).

6.8. Teste t de student

William Gosset publicou (usando o pseudnimo de Student - da o nome do teste) um mtodo para comparar mdias entre grupos (tratamentos em nosso caso). Ele demonstrou que as mdias de amostras aleatrias, retiradas de uma populao (distribuio t) seguiam a distribuio normal, com uma mdia idntica quela da populao total ( medida que o nmero de amostras tende ao infinito). O fundamental aqui que o trabalho de Gosset resolve um problema crucial, qual seja, a possibilidade de utilizar amostras para estimar parmetros da populao total (dados que raramente teremos). Reparem que quando comparamos dois grupos de tratamento (para estimar sobrevida, tempo de resposta, valor de variveis contnuas tais como linfcitos, presso arterial, concentrao de metil-mercrio, etc.), teremos duas mdias. A pergunta que o profissional de sade quer responder se essas duas mdias so diferentes (no nosso caso, em virtude do tratamento, ou a exposio de algum produto no ambiente) ou se a diferena o que se esperaria obter por um acaso puro e simples. Posto em outros termos, poderamos formular a seguinte questo: qual a chance de obter a diferena (entre as mdias) que estou observando (ao analisar uma amostra) de determinado tamanho, pelo acaso? Se esta probabilidade for pequena (p < 0,05), rejeitamos H0 e dizemos que o tratamento (ou qualquer outro fator que esteja sendo estudado) seria a causa da diferena observada. digno de nota reparar que sempre que falo em causas, essas so apresentadas entre aspas. Isso se deve ao fato de que estamos sempre analisando associaes estatsticas, o que no tem nada a ver com verdade (lembre-se de Popper e das inmeras concluses equivocadas que a Medicina j formulou). Posso formular, por exemplo, um grfico comparando a queda populacional das cegonhas na Europa, nos ltimos 150 anos, que possui, por sua vez, uma relao estatstica perfeita com a queda de fecundidade da populao humana. Da a dizer que uma varivel causa a outra, representa um abismo em relao ao conhecimento acumulado da biologia. O uso do teste t necessita de que conheamos alguns parmetros das variveis analisadas, a saber: a varivel numrica precisa ser do tipo intervalar (onde o valor zero arbitrariamente escolhido - temperatura em graus Farenheit), ou idealmente do tipo razo (onde o ponto zero da escala atribudo pela natureza escala Celsius de temperatura, presso arterial, etc.); cada pessoa analisada pode pertencer a um e apenas um dos grupos que esto sendo comparados; a distribuio numrica sendo analisada, no pode estar fortemente desviada (ou seja, deve ter uma distribuio aproximadamente normal); e finalmente as varincias entre os grupos devem ser semelhantes (o que j foi discutido em testes no paramtricos).

6.9. Anlise de varincia (One-Way)

Algumas vezes o pesquisador deseja comparar mais de dois grupos de tratamentos, no que se refere a uma varivel contnua qualquer, o que no pode ser feito pelo teste t, pois este compara apenas dois grupos. A anlise de varincia vem preencher esta lacuna. Na verdade, se utilizarmos a anlise de varincia para comparar apenas dois grupos de tratamento, os resultados sero numericamente iguais aos da estatstica t. Se estivermos analisando quatro esquemas para a retirada de petrleo bruto derramado no meio ambiente (A, B, C, D), poderamos usar o teste t para comparar os pares (AxB, AxC,
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AxD, BxC, BxD, CxD). Os resultados seriam idnticos aos da anlise de varincia, entretanto deveramos escolher a anlise de varincia (ANOVA) pelo fato de que essas comparaes seriam automticas. A tabela 11-VI nos mostra a Anova realizada pelo SPSS (qualquer pacote estatstico de razovel qualidade tem que realizar este teste). Repare que tenho trs formas clnicas da leishmaniose (cutnea, cutneo-mucosa e mucosa), com as quais nos interessa comparar os tempos de tratamento. Nesta tabela o programa testa a homogeneidade das varincias (que uma das condies para se utilizar esta anlise, sendo importante perceber que no foi significativamente diferente - p > 0,05), o que nos leva a prosseguir com a anlise. A seguir, pode-se perceber que havia uma diferena entre os grupos examinados, o que responde uma parte de nossa pergunta. Sabemos agora que duas situaes podem ocorrer: um dos trs grupos difere dos outros dois (que so iguais) ou todos os trs grupos diferem entre si. Finalmente, vemos que a forma cutnea era estatisticamente diferente da mucosa, mas no da cutneo-mucosa. Esta ltima no difere da forma mucosa, o que talvez o configure como um grupo intermedirio (o que, alis, faz sentido clinicamente). A anlise de varincia pode ser estendida para situaes em que mais de uma varivel dependente ou independente seja analisada. Esse assunto abordado no captulo de anlise de varincia multifatorial. Esses modelos so interessantes no s por serem econmicos (permitem estudar uma srie de hipteses simultaneamente), como tambm permitem visualizar interaes entre as variveis analisadas (ou seja, se o tratamento que est sendo avaliado varia de acordo com os grupos ou condies em que so aplicados). Tabela 11-VI

6.10. Correlao e regresso

Diante de duas variveis numricas, podemos estar interessados em estudar dois aspectos: qual a relao entre as duas ? existiria uma maneira de prever o valor de uma, visto que tenho o valor da outra? Na tabela 12-VI, respondemos a uma das questes. Reparem que quando examinamos a relao entre as duas variveis, encontramos um coeficiente de correlao de 0,15, que foi estatisticamente significante. O coeficiente de correlao de Pearson (aqui analisado) uma medida que varia entre -1 e +1. Quando este de - 1, dizemos que as duas variveis esto perfeitamente correlacionadas (de forma inversa), formando uma equao de reta, em que quando uma das variveis aumenta, a outra diminui. Quando este coeficiente de +1, elas tambm esto perfeitamente correlacionadas (de forma direta) e que medida que uma aumenta, a outra tambm aumenta. Finalmente, quando este zero, dizemos que no h correlao, ou melhor, que as duas variveis no se correlacionam como uma reta (a funo que as representa poderia ser logartmica, exponencial). Quando comparamos o tempo de evoluo da leishmaniose com o tamanho da rea corporal afetada, vemos que a correlao de 0,15 (15%), o que muito baixa, apesar de estatisticamente significante. Se quisermos representar esta relao numa equao de reta, essa seria do tipo tempo de evoluo = rea x 0,009 + 2,94. Cabe aqui listar algumas consideraes importantes.

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A significncia estatstica um dos componentes da anlise. Se ele no estiver acoplado com um senso crtico, pois o fato de poder criar uma funo relacionando tempo de evoluo com rea afetada no quer dizer que haja sentido prtico nesta relao. O fato de haver uma relao estatisticamente significativa no implica numa relao clinicamente significante. Um coeficiente de correlao de 0,15 muito baixo como modelo preditivo, qualquer que seja a relao estatstica da retirada. Tabela 12

Podemos, apenas como sugesto, classificar as correlaes entre zero a 0,25 como muito fracas, 0,26 a 0,35 como fracas, 0,36 a 0,55 como moderadas, 0,56 a 0,89 como altas e 0,90 a 1,00 como muito altas. Assim, como podemos relacionar duas variveis contnuas, mtodos de regresso mltipla permitem examinar o comportamento de diversas variveis simultaneamente. As tcnicas de anlise multivariada tentam responder questo de interao entre diversas variveis simultaneamente. Tcnicas como a regresso logstica permitem o estudo de diversos fatores (alguns ordinais outros intervalares), fornecendo, entre outros atrativos, a possibilidade de estudar o risco desses fatores, quando controlados por todas as variveis do modelo. Entrar neste campo tornaria esta aula muita mais complexa do que o exguo espao que duas horas permitem. Caso seja de seu interesse h uma vasta bibliografia pertinente ao assunto. Tcnicas de anlise multivariada exigem um analista experiente por trs das mesmas. A anlise de modelos complexa, exigindo muitas idas e vindas at se chegar ao modelo ideal. Nesse processo, fundamental a presena do profissional de sade. Acreditamos, entretanto, que a discusso aqui realizada seja um encorajamento para o aprofundamento em tcnicas de anlise por parte dos profissionais de sade.

6.11. Referncias bibliogrficas

Cmara VM, Corey G. Epidemiologia e Meio Ambiente. O Caso dos garimpos de ouro no Brasil. Mexico: Centro Pan-Americano de Ecologa Humana y Ambiente; 1992. Corvaln C, Briggs D, Kjellstrom T. Development of environmental health indicators. In: Briggs D, Corvaln C, Nurminen M. (eds): Linkage methods for environmental and health analysis. Geneva: United Nations Environmental Programme, World Health Organization; 1996.

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7. Elaborao de um banco de dados para programas de vigilncia ambiental em sade

Para elaborao deste banco de dados, optou-se pelo programa EpiInfo, distribudo gratuitamente pelo Centro de Controle de Doenas (CDC) de Atlanta, USA, que encontra uma aceitao muito boa por profissionais de sade devido sua facilidade de programao. Mesmo que o interessado no possua qualquer experincia em informtica, este programa poder ser acessado de forma relativamente fcil. Todavia, vale acrescentar que o objetivo principal desta atividade desenvolver um banco de dados para a Vigilncia Ambiental em Sade, mais precisamente, discutir as suas principais variveis de interesse. Para os participantes que ainda no tiveram a oportunidade de utilizar o EpiInfo, ser um ganho adicional. O uso da informtica (uma poderosa ferramenta para inmeras atividades humanas, incluindo-se a a vigilncia ambiental em sade), deve ser aprimorado ao longo do tempo. As dificuldades iniciais e/ou resistncias devem ser vencidas com todos os mtodos disponveis ao profissional tais como: cursos, grupos de estudo, uso da internet, etc. Apesar das dificuldades iniciais, inerentes a qualquer novo aprendizado, a independncia do profissional frente a esta ferramenta um objetivo a ser alcanado num curto /mdio prazo. O objetivo deste texto trazer uma pequena discusso acerca do EpiInfo. O manual completo do programa est includo no prprio programa. Apesar de sua grande extenso (mais de quinhentas pginas), o usurio necessitar da leitura de menos de 50 destas (aquelas que contm as instrues relativas criao de um banco de dados, anlise do mesmo e programas de crtica).

7.1. EpiInfo verso 6.04

Existem trs grandes problemas que os pesquisadores da rea de sade se defrontam de forma quase rotineira. Em primeiro lugar, comum a necessidade de se criar um questionrio para colher informaes de interesse. A criao de tal questionrio pode ser feito pelos inmeros programas (processadores de texto que do ao questionrio uma apresentao semelhante obtida numa grfica profissional). A vantagem da utilizao do EpiInfo, reside no fato de que este programa utiliza o questionrio criado, para realizar uma automtica entrada de dados (o que vem a solucionar um segundo grande problema na pesquisa mdica). Esta entrada de dados poder ser facilmente sofisticada, no sentido de aceitar apenas determinadas respostas, evitando-se uma boa parte dos erros de digitao. Finalmente, o EpiInfo permite ainda que os dados digitados sejam analisados, segundo alguns procedimentos estatsticos simples (anlise de regresso, varincia, Chi quadrado, etc.) o que vem a resolver um terceiro grande problema dos pesquisadores. Inmeros programas estatsticos (SAS, BMDP) realizam tambm todas as tarefas descritas acima. Pela facilidade de uso entretanto, o EpiInfo vem se afirmando cada vez mais na rea mdica. A possibilidade deste programa exportar seus dados, para anlise posterior em outros pacotes estatsticos mais sofisticados, refora a necessidade de aprender este programa, principalmente entre os nefitos da informtica.

7.2. Instalando o programa

O EpiInfo um programa de domnio pblico, distribudo pelo Center for Disease Control (CDC-Atlanta)no endereo http://www.cdc.gov. A instalao necessita de quatro programas (Epi604_1, Epi604_2, Epi604_3 e 4bupdate) que podem ser baixados na homepage do CDC. Aconselha-se que todos os quatro sejam armazenados num diretrio (a ser criado) chamado de epi604. Os quatro programas acima so a compactao dos programas de instalao, i.e., clicando o boto do mouse duas vezes em cada um, os programas de instalao sero expandidos. Aps esta expanso, localizar um programa chamado de Install, clicando-o duas vezes. A partir deste momento, o programa de instalao ter incio, pedindo uma srie de dados sobre o computador, impressora, etc (dica: marque todas as impressoras ou outros perifricos solicitados disponveis tecla F8). O programa de instalao criar um diretrio (EPI6). Finalmente, procure neste ltimo diretrio (EPI6) por um programa chamado Setup. Clicando duas vezes neste, aparecer o cone do programa EpiInfo.
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Exerccios: clique duas vezes no cone do EpiInfo; aps este comando voc dever estar vendo um tela que contm diversos ttulos. O primeiro (Eped) que se encontra numa tonalidade diferente dos demais, indica que esta parte do programa ser ativada caso a tecla <Enter> for pressionada. Movendo o cursor com a setas, a tonalidade dos outros ttulos se modificar (assim como um breve resumo de cada funo, localizada direita da tela) indicando que estas funes que sero ativadas, caso pressionemos <Enter>. mova-se pelos diversos ttulos, observando o resumo que sintetiza cada um deles; volte a se posicionar no Eped. Cada uma das linhas que voc percorreu, representa uma diferente funo, sendo que as principais seriam : Eped - representa o processador de textos do EpiInfo, capacitado para criar questionrios de forma rpida e simples; Enter - Produz um arquivo de dados, a partir do questionrio criado anteriormente; Analysis - Realiza listagens de freqncia, tabelas, grficos, alguns testes estatsticos, bem como correo dos dados entrados no programa Enter. Permite tambm analisar um arquivo originalmente criado pelo DBASE; Check - Esta parte do EpiInfo estabelece os limites que sero aceitos para uma determinada varivel. Poderemos estabelecer que a varivel Sexo, possuir apenas as respostas M (masculino), F (feminino) ou I (indeterminado), diminuindo assim, a possibilidade de erros de digitao; Statcalc - Calcula algumas estatsticas para dados apresentados sob a forma de tabelas. Permite ainda calcular o tamanho amostral, anlise para tendncia simples e estratificada; Convert - Converte um arquivo do EpiInfo para uma srie de outros programas (Sas, Dbase, Lotus, etc.); Import - Importa arquivos de outros programas (Dbase, Lotus, etc.) para o formato utilizado no EpiInfo; Merge - Permite a combinao (fuso) de arquivos de dados digitados em diferentes computadores, arquivos de dados diferentes (isto , contendo variveis distintas desde que um campo seja comum a ambos os arquivos), etc; Statcalc - Permite que entremos em dados de uma tabela realizando testes estatscos na mesma; Epitable - Permite calcular amostras, sortear questionrios, etc; e Validate - Compara dois arquivos digitados por operadores diferentes, apontando as discordncias entre os mesmos. Esta estratgia interessante para tornar quase nula a possibilidade de erro de digitao (pois torna improvvel a presena de um mesmo erro de digitao, no mesmo campo, para um mesmo arquivo digitado em dois momentos distintos). com o cursor posicionado em Eped, tecle <Enter>.

7.3. Comando Eped

Uma vez tendo o cursor sido posicionado nesta opo, basta teclar <enter> para ter acesso a este programa. O Eped na verdade um processador de textos, com uma srie de funes semelhantes ao Wordstar e que o usurio dever explorar com o tempo. Para melhor compreenso deste programa, criaremos passo a passo um questionrio contendo nove variveis. Ao entrar no Eped o computador estar automaticamente pronto para criar um arquivo novo (que o nosso caso). Caso se deseje editar um arquivo preexistente, fazemos isto apertando a tecla F2 e solicitando o nome de nosso arquivo (ver adiante). Como o questionrio que estaremos criando novo, basta comear a digit-lo. A primeira varivel a entrar ser o nmero de identificao do questionrio. Esta varivel servir posteriormente para localizar algum erro de digitao, servindo como ponte entre o banco de dados e os questionrios manualmente preenchidos. Sua forma ser : nmero do questionrio {nquest} : ### Repare que o texto est acentuado, o que realizado diretamente nas verses mais modernas deste programa. Nunca acentue o nome da varivel (que est entre chaves), nem o valor das mesmas - pois voc poder ter problemas posteriores ao exportar seus dados. Depois de nmero do questionrio encontramos o termo nquest entre duas chaves. O nome nquest ser utilizado pelo computador como o nome desta varivel. Note que nmero do questionrio apenas uma orientao para a pessoa que digitar os dados, enquanto que {nquest} ser o

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nome real desta varivel (para o computador). A razo disto que se no tivssemos escrito {nquest}, o programa EpiInfo assumiria que o nome desta varivel seria uma composio das ltimas dez letras da pergunta nmero do questionrio o que algumas vezes no faz a menor diferena e em outras, a diferena imensa, pois o nome da varivel (usada pelo computador) em nada nos lembra a pergunta original. Para evitar usar o bom senso do computador, devemos nos antecipar, nomeando as variveis de acordo com um critrio que em dez letras no mximo, nos faro saber qual a varivel com que estamos lidando. Este ponto ser revisto no captulo referente a anlise. Finalmente, nossa pergunta termina com ###. Isto significa que nquest uma varivel numrica contendo trs campos (pois estamos supondo um mximo de 999 questionrios para esta pesquisa). Outros exemplos de variveis numricas seriam : varivel {var} ###### (varivel contendo seis campos numricos) varivel {var} ###.## (varivel contendo trs campos numricos inteiros e dois decimais. A pergunta seguinte ser o nome do entrevistado, ou seja : nome do entrevistado {nome} ______________________________________ A diferena entre esta varivel e a anterior que o nome dever aceitar qualquer caracter. Isto feito com o trao acima, indicando que a varivel nome dever aceitar qualquer caracter at o tamanho mximo indicado pela linha. A seguir teremos a data da entrevista : data da entrevista {dtentrv} <DD/MM/YY> <DD/MM/YY> indicam que a data dever ser do tipo dia (DD), seguida de ms (MM) e ano (YY). Outros tipos de data podero ser compostas tais como: <MM/DD/YY> - ms, dia e ano (data americana) <MM/DD> - apenas ms e dia <DD/MM> - apenas dia e ms Prosseguindo teremos o sexo : sexo do entrevistado - digitar M ou F {sexo} <A> Onde <A> significa que a varivel sexo ocupar um campo em que qualquer nmero ou letra poder ser escrito. Repare que este caso semelhante ao trao encontrado na varivel nome. A opo por um ou outro apenas esttica. Note tambm que se no tivssemos colocado sexo entre as chaves o nome desta varivel (pelo critrio do computador seria algo como digitarMou). Outras formas para este tipo de entrada seriam: varivel {var} <AA> (aceita dois campos tipo letra) varivel {var <AAA> (aceita trs campos tipo letra) Em nosso questionrio poderemos incluir uma pergunta sobre o nmero de telefone do entrevistado: nmero do telefone {telefone} <phonenum> Obs : O EpiInfo permite tambm a incluso de formas alternativas para a coleta do nmero do telefone (incluindo o cdigo da cidade ou pas). Exerccio : Folheie o manual do EpiInfo e liste as formas possveis para um questionrio aceitar o nmero do telefone. As prximas trs variveis foram includas neste exemplo para ilustrar comandos da edio que podem ser teis ao criar questionrios extensos. Vamos comear com uma pergunta sobre o uso do servio de sade: Ao procurar este hospital, no ltimo ano, o senhor buscava consulta na: Cardiologia (digitar CA) Dermatologia (digitar DE) Fisiatria (digitar FI) Pneumologia (digitar PN) Cirurgia (digitar CI)

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Mais de um servio (digitar MA) Outras clnicas (digitar OT) No procurou (digitar NA) {clin} <AA> Ao procurar outro hospital, o senhor buscava consulta na: Cardiologia (digitar CA) Dermatologia (digitar DE) Fisiatria (digitar FI) Pneumologia (digitar PN) Cirurgia (digitar CI) Mais de um servio (digitar MA) Outras clnicas (digitar OT) No procurou (digitar NA) {outraclin} <AA> Das clnicas que o senhor procurou neste hospital, o atendimento no foi satisfatrio na: Cardiologia (digitar CA) Dermatologia (digitar DE) Fisiatria (digitar FI) Pneumologia (digitar PN) Cirurgia (digitar CI) Mais de um servio (digitar MA) Outras clnicas (digitar OT) {satisfat} <AA> Repare que a lista das possveis clnicas longa e se repete nas trs perguntas. Poderemos claro reescrev-las, mas isso pode s vezes se tornar tedioso. Este processador de textos permite que copiemos um trecho (por exemplo a lista das clnicas) para um outro ponto qualquer do questionrio, evitando assim o trabalho de refazer a digitao. Iremos utilizar o smbolo # como abreviao da tecla CTRL existente em seu teclado. Para fazer a cpia devemos : a) colocar o cursor no ponto onde comea o texto a ser copiado; b) teclar #KB; c) colocar o cursor no ponto onde termina o texto a ser copiado; d) teclar #KK; e) colocar o cursor no ponto onde se deseja a cpia do texto; f) teclar #KC; Obs : Se desejarmos mover um bloco de um lugar para o outro (trocar a ordem de duas ou mais perguntas por exemplo) basta seguir as mesmas etapas e no item f teclar #KV. Para eliminar (apagar, destruir) um bloco fazemos o mesmo procedimento, substituindo o item f por #KY. Digamos que o que eu chamei de hospital na verdade um PAM (Posto de Assistncia Mdica). Para evitar trocar hospital por nome pelo texto afora, podemos : Ir para o incio do texto Digitar #QA O computador perguntar : Find ? Replace ? Options ? Quando escreveremos o que deve ser encontrado : Find ? hospital

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A palavra que substituir o que for encontrado : Replace ? PAM E as possveis opes (GN por exemplo substituir pelo texto afora todo hospital por PAM; 6N substituir hospital por PAM, nas seis primeiras vezes em que encontrar hospital - procurar o manual para ver as possveis opes). Options ? GN Outros comandos teis : #D - move o cursor para a direita #S - move o cursor para a esquerda #E - move o cursor para cima #X - move o cursor para baixo #V - liga/desliga o mdulo de insero #C - avana o texto em uma pgina #R - retrocede o texto em uma pgina #N - cria uma linha #Y - apaga uma linha #F - pula palavras para a direita #A - pula palavras para a esquerda #T - apaga palavras direita #KS - salva o texto e volta ao ponto onde se estava (equivale ao F9) #KD - salva o texto e sai do Eped (equivale ao F10) #QR - vai para o incio do texto #QC - vai para o fim do texto Muitos outros comandos esto descritos no manual; aconselhamos fortemente a leitura e explorao destes, pois podem facilitar em muito o trabalho de digitao de um questionrio. Como este manual (que est embutido no programa), possui cerca de 500 pginas, tambm recomendado que se imprima apenas aquelas relacionadas com a discusso deste texto (o que reduzir a impresso para cerca de 100 pginas). Voltando ao nosso questionrio, as duas ltimas perguntas sero : Data de nascimento {dtnasc} <DD/MM/YY> Quais as doenas observadas nos ltimos 12 meses ? doena1 _____________________________________________ doena2 _____________________________________________ doena3 _____________________________________________ Teclando agora F10 ou #KD, sairemos do Eped com nosso questionrio j digitado. Como este novo, o computador perguntar o nome com o qual ele ser identificado. A nica obrigao de que o nome termine com .QES, se o questionrio for utilizado como entrada de dados. Exemplos : c:\trabalho\PAM.qes (guarda num diretrio chamado trabalho, o arquivo PAM.qes) a:\PAM.qes (guarda no disco A, o arquivo PAM.qes) b:\PAM.qes (guarda no disco B, o arquivo PAM.qes)

7.4. Entrada de dados (Enter)

Movendo o cursor para esta opo, basta teclar <Enter> que a entrada de dados ser iniciada. O EpiInfo perguntar o nome do arquivo contendo o banco de dados (em nome da simplicidade, ns o chamaremos de a:PAM.rec). Como este arquivo ainda no existe (ns s criamos o questionrio), o computador perguntar qual o arquivo (terminado em QES) que ir criar este novo banco de dados. Em nosso caso ele ser PAM.QES. Aps fornecer essa informao, o computador
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solicitar que conformemos nossas opes, permitindo-nos iniciar a entrada de dados. Repare entretanto que ainda no criamos um programa para a crtica dos dados (pelo Check); a criao deste programa de crtica necessita da existncia de um banco de dados, da a nossa ida para o programa Enter, cuja finalidade foi nica e exclusivamente a de criar este banco. Portanto, sem dar entrada na digitao, devemos sair do programa com F10. O EpiInfo salvar o banco de dados enquanto nos retorna tela inicial do programa. Descendo o cursor at o programa Check e teclando <enter> estaremos prontos para iniciar a criao de um programa de crtica.

7.5. Programa de crticas (Check)

Ao entrar no programa de crtica, o EpiInfo perguntar qual o nome do banco de dados (no nosso caso a:PAM.rec). O programa cair numa tela mostrando nosso questionrio e uma srie de comandos na parte inferior da tela. Podemos nos mover pelas variveis com as setas apontadas para cima, para baixo ou ainda com o <enter>. As mais importantes funes do Check sero expostas a seguir: F1/F2 assume um valor mnimo (F1) e mximo (F2) para cada varivel. Este comando pode ser til quando sabemos que uma varivel numrica no pode estar abaixo ou acima de determinado valor. Exemplo: Qual a cor do paciente ? negro (digitar 1) branco (digitar 2) amarelo (digitar 3) mulato (digitar 4) cafuzo (digitar 5) outro (digitar 6) {cor} # Posicionando o cursor na resposta cor (o cursor no Check sempre se posiciona nas respostas), digitar 1 e teclar F1 (que o valor mnimo), digitar depois 6 e teclar F2 (valor mximo). Uma outra funo importante o F4, que obriga que determinada varivel seja preenchida. Em nosso questionrio por exemplo, o nmero do questionrio uma varivel que obrigatoriamente deveria estar presente. Neste caso, podemos posicionar o cursor na resposta de nquest e teclar F4, obrigando o digitador a fornecer uma resposta para esta questo (durante a entrada de dados, o cursor no sair deste campo enquanto algum valor no for digitado). A funo F6 fornece os valores vlidos para uma determinada varivel. Em nosso exemplo, sexo poderia assumir apenas 2 valores (M ou F). Posicionando o cursor neste campo, digitamos M, teclamos F6, e finalmente F, seguido de F6. No caso da cor (exemplo acima), poderamos ter utilizado esta funo (teclaramos 1 e F6, 2 e F6, etc.). Entretanto o procedimento com valor mnimo e mximo foi mais simples. A tecla F3 permite carregar, para o questionrio seguinte, uma resposta digitada no questionrio atual. Suponha que tenhamos um diagnstico (insuficincia cardaca congestiva) que aparecer em muitos pacientes. Se na varivel (diagnstico) teclarmos F3, a digitao realizada, neste campo ser carregada para o prximo questionrio. Caso o diagnstico se repita, pulamos para a varivel seguinte e continuamos nossa digitao, caso contrrio, escrevemos o outro diagnstico por cima daquele que foi carregado. As teclas F5 e F8 atuam em conjunto, resolvendo um outro problema comum digitao. Muitas vezes teremos variveis codificadas (bairro, medicamentos utilizados, etc.). Como a digitao de Aspirina e cido acetilsaliclico so interpretadas pelo computador como dois valores diferentes, podemos sempre codificar esta varivel, de tal forma que 01 ser o Acetilsaliclico, 02 a Penicilina cristalina, etc. Esta tarefa implica na criao de uma lista que dever ser sempre entregue ao digitador. Uma alternativa para tal lista, consiste nas funes F5 F8. Vamos supor que criemos dois campos: Cdigo ## Medicamento ______________________________________ Se posicionarmos o cursor na varivel cdigo e teclarmos F5, o computador perguntar qual a varivel que ser vinculada ao cdigo. Devemos ento mover o cursor at medicamento e teclar F5 novamente, vinculando assim esses dois campos. Se digitarmos 01 em cdigo e teclarmos F8, o cursor pular para o campo do medicamento, solicitando qual

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ser vinculado ao cdigo 01 (em nosso caso Acetilsaliclico). Se pressionarmos novamente F8, o cursor pular para a varivel cdigo onde digitaremos 02. Teclando F8, o cursor pular para a varivel medicamento, que agora ser a Penicilina cristalina. Repetindo esta operao at terminarmos todos os cdigos, passaremos a ter duas variveis vinculadas, que no momento da digitao, a entrada de 01 implicar no automtico preenchimento da varivel medicamento ou vice-versa. Caso queiramos rever os cdigos ao entrar com os dados, teclamos F9 e a lista aparecer na tela. Outra funo que vale a pena mencionar a F7. Neste caso estamos interessados em pular determinadas perguntas que no fazem sentido de acordo com uma resposta anteriormente dada. Imaginemos uma srie de quatro perguntas na qual a primeira se refere ao uso de medicamento nos ltimos dez dias. Se o paciente responder que no tomou qualquer medicamento, no faz sentido perguntar-lhe qual o nome dos medicamentos utilizados. Observe o exemplo abaixo : tomou algum medicamento nos ltimos dez dias ? (S=sim, N=no) {tomoumed} <A> qual {medic1} ___________________________________ qual {medic2} ___________________________________ qual {medic3} ___________________________________ data da consulta {dtcons} <DD/MM/YY> Devemos posicionar o cursor na resposta de tomoumed e digitar N, depois teclamos F7; o computador perguntar para qual campo dever pular caso a resposta seja N. Posicionamos o cursor na resposta de dtcons e teclamos novamente F7. Desta forma, sempre que a resposta de tomoumed for negativa, o cursor pular medic1, medic2 e medic3. Finalmente a tecla F9 permite editar um campo de qualquer varivel usada no Check. Caso no procedimento anterior digitssemos S e F7 na varivel tomoumed, poderamos teclar F9, apagar o erro e repetir a operao.

7.6. Entrada de dados (Enter)

Como vimos acima, posicionando o cursor no Enter e teclando <enter>, entraremos no banco de dados propriamente dito. o EpiInfo perguntar qual o nome do questionrio (no nosso caso a:PAM.qes) e do banco de dados (a:PAM.rec). Surgir ento o banco de dados com o arquivo Check j incorporado. A digitao ser feita sem maiores problemas e, ao trmino de cada registro, o computador perguntar se deseja guardar o caso digitado. Caso a resposta seja afirmativa, o primeiro questionrio ser salvo, passando o programa ao questionrio seguinte, e assim sucessivamente at que a sesso seja encerrada com o comando F10. Caso o digitador tecle que no deseja salvar o questionrio recm-digitado, o computador voltar para a primeira varivel deste questionrio, de tal forma a permitir que o digitador reveja-o ou modifique-o antes de salv-lo. Comandos adicionais como retroceder questionrios, ir para um questionrio determinado, etc., no sero abordados aqui, mas esto presentes no manual distribudo.

7.7. Anlise de dados (Analysis)

Posicionando o cursor no Analysis e teclando <enter> nos permitir analisar um banco de dados do EpiInfo ou do Dbase diretamente (o Lotus poder ser importado pelo Import). Para ter acesso ao banco de dados, devemos inicialmente mandar ler o mesmo. Isto feito pelo comando read. Exemplo : read a:pam (como o programa de dados do EpiInfo), no necessrio escrever a terminao .rec. Se o banco de dados fosse um arquivo do Dbase, a sintaxe ficaria : read a:pam.dbf. A tecla F2, nos mostra os comandos possveis dentro do Analysis, enquanto que a tecla F3, as variveis existentes no banco de dados. Podemos pedir inicialmente que todos os comandos que forem solicitados nesta anlise, sejam guardados no computador para que no seja necessrio refazer os mesmos comandos a cada sesso. Isto feito com o SET. set cmdstack = 100 Desta forma, os 100 ltimos comandos usados nesta sesso sero guardados na memria do computador, podendo ser armazenados definitivamente com o comando SAVE (ver adiante).

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Continuando nossa sesso de anlise dos dados, devemos optar para o local onde a sada (tabelas, listas de freqncia, etc.) sero armazenados. Isto feito com o comando Route por trs possveis opes: route screen ( a sada padro do EpiInfo, ou seja tabelas, freqncias, etc., saem em princpio na tela, a no ser que re-direcionemos a sada); route printer (tabelas, grficos e freqncias sairo na impressora); e route arquivo (tabelas, freqncias, etc. sairo num arquivo). Ex: route a:PAM.DOC ( o nome do arquivo pode ser qualquer coisa, por uma questo de coerncia, chamei-o de PAM, por motivos bvios, com a terminao .DOC de documento). Agora estamos prontos para iniciar a sesso. Inicialmente pediremos uma freqncia de todas as 12 variveis para a impressora. route printer freq * Neste caso, ao invs de escrever o nome de todas as 12 variveis que compem meu arquivo PAM.rec, pode-se utilizar o * com o mesmo efeito. Como listar o nmero de questionrio, data da entrevista, data de nascimento e nmero de telefone, pode no ser uma medida sbia (experimente um dia com um banco de dados contendo 1.000 registros), podemos utilizar o pedido de freqncias de duas maneiras: freq nome sexo clin outroclin satisfat doena1 doena2 doena3 ou freq * not nquest dtentrev telefone dtnasc Para solicitar tabelas, basta utilizar o comando Tables. Digamos por exemplo que desejssemos uma tabela entre sexo e clnica na qual o paciente procurou consulta no ltimo ano (clin) faramos : tables sexo clin Para uma tabela com trs entradas: tables sexo clin outroclin Caso desejssemos os percentuais, set percents = on tables sexo clin Uma outra funo fundamental do Analysis a capacidade de criar variveis novas ou reclassificar as novas e as existentes. Em nosso banco de dados, existem duas datas (data da entrevista e data de nascimento). Desta forma, subtraindo uma data da outra teremos a idade dos entrevistados. Exemplo: define idade num ##.## (estou criando uma varivel chamada idade que ser numrica, isto , no aceitar caracteres tipo letra, e que possuir dois nmeros inteiros e dois decimais). let idade = dtnasc - dtentrev (a subtrao das duas datas me dar a idade em dias let idade = (dtnasc - dtentrev)/365.25 (a subtrao das duas datas me dar a idade em dias, que depois ser dividida por 365.25, fornecendo o resultado em anos) A varivel idade em anos talvez no seja adequada, caso estejamos interessado em montar uma tabela de sexo contra idade (neste caso esta varivel deveria estar agrupada em faixas etrias). Para solucionar este problema, criaremos outra varivel idade, e a classificaremos segundo categorias. define faixaetar string width 20 (crio faixaetar, que ser do tipo letra, com 20 campos) recode idade to faixaetar (1-10=< 10 anos) (11-30=10.1 a 30 anos) (31-50=30.1 a 50 anos) (else = > de 50 anos) Nesse caso estamos criando uma varivel chamada de faixaetar (texto) e transformando-a em faixas etrias. A tabela resultante seria: tables sexo faixaetar Outra maneira de obter o mesmo resultado seria: if (idade <=10) then faixaetar = < 10 anos

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(se a idade for menor ou igual a 10) ento faixaetar = < 10 anos (if idade > 10 and idade <=30) then faixaetar = 10.1 a 30 anos (se a idade for maior do que 10 e menor ou igual a 30) ento faixaetar = 10.1 a 30 anos) (if idade >30 and idade <=50) then faixaetar = 30.1 a 50 anos (if (idade > 50 ) then faixaetar = > 50 anos Um outro comando til na anlise o select, que seleciona determinado conjunto de condies. select sexo = M freq idade Nesse caso, teremos uma freqncia de idade dos pacientes do sexo masculino Como o select foi acionado l em cima, ele continuar funcionando at que um select em branco seja dado select select (sexo = F) and (idade <= 10) freq idade Nesse caso teremos uma lista de freqncia das idades para meninas, com 10 ou menos anos de idade. Terminando nossa sesso, salvaremos os comandos dados at este momento com o SAVE save a:PAM.prg <enter> Teclando F10 terminamos com a sesso. Compreender e utilizar um computador far parte de sua vida (quer queira ou no). Conversas com outros especialistas de sua rea, pesquisa bibliogrfica, mala direta para seus doentes, programas de consultrio, etc. j fazem parte (ou faro em breve) de suas atividades dirias. Caso voc pretenda uma formao mdica mais crtica com a elaborao de trabalhos cientficos, os argumentos a favor da informtica se multiplicam de forma exponencial. Este apenas um curso introdutrio, seu aprendizado (maior ou menor) depender de suas demandas especficas, nas quais acredito que estar o maior incentivo para o aprendizado da informtica.

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8. Roteiro para elaborao de projetos de pesquisa em epidemiologia ambiental

8.1. Introduo e/ou justificativa

Aps levantamento bibliogrfico sobre o tema, analisar os aspectos prioritrios para uma investigao, ou seja, aqueles pontos que necessitam de uma resposta. Os dados biogrficos tambm servem para oferecer informaes adicionais para introduo do leitor ao tema a ser investigado.

8.2. Objetivos
Tendo por base as informaes apresentadas na introduo, definir o objetivo principal e os objetivos especficos do projeto.

8.3. Materiais e mtodos

Em primeiro lugar, importante definir o tipo do estudo epidemiolgico, enfatizando as suas vantagens e desvantagens (porque este tipo em comparao com outros). Desenho do estudo, isto , de forma resumida, apresentar um esquema geral da proposta do projeto, incluindo os itens a seguir. Populao a que se refere o estudo e a populao a ser estudada. E isto, ser realizado por meio de um Censo (estudo de todas as pessoas possveis) ou amostra. Se for o caso de uma amostra, explicar a escolha do tipo e determinar o tamanho ideal para esta amostra. O estudo inclui um grupo controle para ser realizada alguma comparao? Como sero selecionados os sujeitos da pesquisa nos grupos estudo e controle? Qual e por que a durao do estudo? Por que e descrio do local escolhido para o estudo. Variveis a serem estudadas (descrio e definio). Quais instrumentos sero utilizados para a coleta dos dados? Elaborao dos instrumentos de pesquisa (questionrios, roteiros para dados de registros, entrevistas e exames clnicos, etc.). Quais os mtodos para coleta e armazenamento de amostras ambientais? Sero realizados testes (validao) com os instrumentos da pesquisa? Quais as estratgias gerais para coleta e armazenamento dos dados, incluindo, se for o caso, o programa computacional (EpiInfo, dBASE, Stata, etc.)? Estratgia para processamento dos dados, incluindo tambm, se for o caso, os programas computacionais. Propostas para anlise de dados: testes estatsticos.

8.4. Metas e/ou produtos

Metas a serem cumpridas, artigos a serem publicados, livros, teses, formao e capacitao de recursos humanos, produo de vdeos, etc.

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8.5. Instituio proponente

Descrio da Instituio proponente incluindo, entre outros, organograma; atividades de ensino, pesquisa e extenso; e, principalmente, experincias pelos estudos anteriores.

8.6. Equipe do projeto

Nomes dos pesquisadores e formao acadmica. Incluir tambm a funo de cada pessoa no projeto (coordenador, pesquisador, assessor, tcnicos, etc). fundamental adicionar um termo de aceitao dos pesquisadores.

8.7. Cronograma
Distribuio temporal das atividades, normalmente pelos meses por ano.

8.8. Oramento
Incluir valores a serem solicitados e contrapartida da instituio que solicita os recursos. O oramento pode ser apresentado em categorias tais como pessoal, materiais permanentes (equipamentos, livros, etc.), servios de terceiros e materiais de consumo.

8.9. Aspectos ticos

Ver Resoluo n. 196/1996 do Conselho Nacional de Sade. Incluir, entre outros, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos sujeitos da pesquisa.

8.10. Referncias bibliogrficas

Incluir a bibliografia referida e a bibliografia consultada.

8.11. Anexos
fundamental incluir o Curriculum vitae dos pesquisadores principais (sugere-se o preenchimento on line do Curricullum Lattes do CNPq, aceito por muitas instituies). Detalhes sobre aspectos abordados no projeto, cpia dos instrumentos da pesquisa, mapas, etc.

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Equipe tcnica Volney de M. Cmara (Editor e Coordenador) Professor Titular/UFRJ - Doutor em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz. Eduardo Macedo Barbosa Pesquisador SMS/RJ e NESC/UFRJ. Mestre em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz. Iracina Maura de Jesus Pesquisadora da Seo de Meio Ambiente (SAMAM) do Instituto Evandro Chagas Cenepi/FUNASA e Especialista em Vigilncia em Sade Ambiental pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Marisa Palcios Professora Adjunta/UFRJ, Doutora pela Coordenao de Ps-graduao em Engenharia, COPPE/UFRJ. Maurcio Andrade Perez Professor Assistente/UFRJ, Mestre em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz. Equipe de Coordenao Albertino Alexandre Maciel Filho Coordenao de Vigilncia Ambiental em Sade Cgvam/Cenepi/FUNASA. Mara Lcia Carneiro Oliveira Coordenao de Vigilncia Ambiental em Sade Cgvam/Cenepi/FUNASA. Jacira Azevedo Cancio OPAS/OMS Representao no Brasil. Diagramao, Normalizao Bibliografica, Reviso Ortogrfica e Capa: Ascom/PRE/FUNASA

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Fundao Nacional de Sade - FUNASA uma instituio que tem como misso a promoo e proteo sade, mediante aes integradas de educao e de preveno e controle de doenas e outros agravos, bem como o atendimento integral sade dos povos indgenas, visando melhoria da qualidade de vida da populao. O sistema descentralizado de Vigilncia Epidemiolgica permite que o Governo Federal, os estados e os municpios trabalhem de forma integrada. Em parceria com rgos e entidades pblicas e privadas, esse sistema visa a desenvolver e a fortalecer a capacidade de atuao da FUNASA nas reas de Inteligncia Epidemiolgica e nas aes tpicas da instncia federal. Uma das atividades desse sistema consolidar a Rede de Laboratrios de Sade Pblica, integrando-a aos Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental. O objetivo antever e agir para promover sade, prevenir doenas e assegurar qualidade de vida aos brasileiros. A FUNASA tem ainda o papel de coordenadora e normatizadora do processo de descentralizao das aes de preveno e controle das endemias que est sendo implementado de forma sustentvel, com definio clara do papel de cada instncia de governo. Dessa forma as secretarias de sade e municpios passam a ser responsveis pela preveno e combate s enfermidades, desenvolvendo infra-estrutura que vem permitindo o aperfeioamento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica no pas.

www.funasa.gov.br