Comisin de Enfermeros de Gestin

Curso de Enfermera Salta

Proceso de atencin de enfermera Necesidad de Alimentacin en Recin Nacidos Pretrmino 8 de abril de 2009

Lic. Mara Ester Elldid |elldid@sinectis.com.ar

Introduccin
La neonatologa de la mano de la tecnologa, la investigacin cientfica y la especializacin de los enfermeros, logr importantsimos avances, de manera que hoy es posible salvar a prematuros extremos y recin nacidos graves, que poco tiempo atrs no hubieran sobrevivido.

El desafo que tenemos es que esta tecnificacin est acompaada de cuidados humanizados para evitar el riesgo de ruptura del vnculo paternomaterno y preservar la salud emocional de nuestros pacientes.

Aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera en RNPT

Mtodo de resolucin cientfica de problemas en la prctica asistencial de enfermera. Nos permite prestar cuidados de una manera racional, lgica y sistemtica. Nos permite tratar en forma integral al paciente y su familia

Valoracin de Necesidades bsicas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Oxigenacin Nutricin Eliminacin Actividad Reposo y sueo Autocuidado Termorregulacin Aseo e integridad de los tegumentos Seguridad

10. Comunicacin 11. Religin/Creencias 12. Autorrealizacin 13. Actividades ldicas 14. Aprender

Valoracin de Necesidades Bsicas

1. Oxigenacin

1.1 FR 1.2 Tiraje subcostal 1.3 Aleteo nasal 1.4 Apneas 1.5 Dificultad respiratoria 1.6 Saturacin O2 1.7 Relleno capilar 1.8 FC 1.9 TA TAM 1.10 ARM 1.11 Cpap 1.12 Halo

Valoracin de Necesidades Bsicas

2.

Nutricin 2.1 Abdomen (blando, depresible, no doloroso) 2.2 Residuo ( Presencia, Ausencia o escaso) 2.3 Tasa de crecimiento (Normal o Disminucin) 2.4 Actitud alimentaria

Valoracin de Necesidades bsicas

3. Eliminacin 3.1 Diuresis (positiva o negativa, caractersticas) 3.2 Catarsis meconial (positiva o negativa) 4. Actividad 4.1 Reactivo 4.2 Inmovilizado 4.3 Tono muscular

5. Reposo y sueo 5.1 Interrupciones por procedimientos frecuentes

6. Autocuidado

Valoracin de Necesidades bsicas

7. Termorregulacin 7.1 Temperatura 8. Aseo e integridad de los tegumentos 8.1 Ictericia de piel y mucosas 8.2 Catter arterial 8.3 Canalizacin percutnea 8.4 Lesiones, hematomas 9. Seguridad 9.1 Incubadora 9.2 Sensor de saturometra 9.3 Aislamiento

10. Psicosociales 10.1 Vnculo materno filial 10.2 Educacin

Diagnsticos de Enfermera

1.

Alteracin del patrn respiratorio R/C disminucin de la capacidad pulmonar total S/A colapso alveolar

2.

Alteracin de la termorregulacin R/C limitada capacidad de produccin de calor S/A elevada relacin sup. corporal y peso, bajos depsitos de grasa parda, escaso glucgeno

3.

Alteracin del metabolismo de la glucosa R/C escasa reserva de glucgeno heptico S/A inmadurez endocrina

4.

Alteracin del equilibrio hidro-electroltico R/C disminucin de la filtracin glomerular S/A inmadurez renal

Diagnsticos de Enfermera
5. Desequilibrio nutricional: por defecto R/C incremento del gasto calrico entre 6075 kcl/Kg./d S/A dficit de aporte calrico requerido

6. Alteracin del metabolismo de las bilirrubinas R/C recambio y destruccin de las clulas sanguneas S/A inmadurez heptica y disminucin de la motilidad intestinal.

7.

Alteracin del vnculo materno filial R/C separacin precoz forzada y prolongada S/A nacimiento prematuro e internacin en UCIN Alteracin del bienestar y confort R/C impacto ambiental y tcnicas agresivas Interrupcin de los procesos familiares R/C la internacin

8. 9.

10. Alto riesgo de infeccin intrahospitalaria R/C pobre respuesta a la invasin microbiana S/A inmadurez del sistema inmunolgico, procedimientos invasivos y tiempo prolongado de internacin

Diagnsticos de Enfermera
11. Alto riesgo de ceguera R/C disrupcin en el curso de vascularizacin normal de la retina S/A exposicin prolongada de oxgeno complementario.

12. Alto riesgo de alteracin en el neurodesarrollo R/C secuelas neurolgicas S/A infarto hemorrgico cerebral.

13. Alto riesgo de alteracin auditiva R/C incidencias neurosensoriales S/A hiperbilirubinemia, uso de aminoglucsidos, asfixia severa, infecciones, y/o deformidades anatmicas.

14. Alto riesgo de hemorragia Intracraneal R/C disrupcin del flujo sanguneo cerebral S/A desarrollo incompleto de la matriz germinal.

15. Alto riesgo de enterocolitis necrotizante R/C lesin de la mucosa intestinal y la vasculatura S/A colonizacin inapropiada del intestino, prematurez, alimentacin con leche de frmula, y/o isquemia intestinal por hipoxia.

Objetivos de los cuidados Termorregulacin

1. 2. 3. Mantener T corporal del neonato dentro de 36.5C a 37C Prevenir la hipotermia y el estrs por fro. Conseguir un ambiente trmico neutro (ATN): rango de temperatura de aire en el que el consumo de O2 es mnimo. Evitar las prdidas insensibles

4.

Acciones: Planificacin y Ejecucin

a) Colocando bajo calor radiante o incubadora con humedad. b) Monitorizando la temperatura y saturacin de O2 c) Cubrir al neonato con plstico transparente para evitar la prdida calor por evaporacin, adems esto favorece poder observarlo. d) Controlando peridicamente la temperatura axilar e) Colocando al RN en postura de flexin para disminuir la superficie corporal y la prdida de calor. f) Cubriendo la cabeza con un gorro

Objetivos de los cuidados Oxigenacin

1. Estabilizar y mantener la funcin respiratoria del neonato al recibir aire enriquecido con O2 lo que facilitar su oxigenacin tisular.

Acciones: Planificacin y Ejecucin

a) Valorando al neonato en reposo, las caractersticas de la respiracin y la necesidad de oxigenacin. c) Limpieza de las vas areas superiores d) Colocando en Posicin decbito dorsal. e) Administrando O2 Complementario, a travs de sistemas ya sea de bajo o alto flujo segn el caso lo amerite. f) Evitando factores que pueden empeorar la dificultad respiratoria como: Hipertermia, postura de flexin o extensin mximas del cuello. g) Valorando el hematocrito, el cual debe mantenerse entre 40- 60 %. h) Monitoreo y valoracin de gases sanguneos

Objetivos de los cuidados Nutricin

1. Iniciar lo ms precoz posible la alimentacin con LM E y fortificada. Lograr un aumento del peso entre 10 - 15gr por da. despus de iniciada la alimentacin con LME y fortificada.

2.

Acciones: Planificacin y Ejecucin

a) Observacin de vmitos, aspirado gstrico, presencia de ruidos hidro- areos, frecuencia respiratoria. b) Controlando peso, crecimiento del permetro ceflico y talla. c) Colocando una SOG para alimentacin. d) Iniciando la alimentacin enteral cuando el sistema gastrointestinal est listo para recibir la alimentacin a base de LME y fortificada el primer da se iniciar con 2 ml, espaciados segn la tolerancia.

Objetivos de los cuidados Nutricin

1. Iniciar lo ms precoz posible la alimentacin con LM E y fortificada.

2. Lograr un aumento del peso entre 10 - 15gr por da. despus de iniciada la alimentacin con LME y fortificada.

Acciones: Planificacin y Ejecucin

e) Administrando la LME y fortificada. a travs de la SOG a gravedad en 20- 30 minutos. O a infusin continua a travs de una jeringa infusota., segn necesidad e indicacin mdica. f) Observando caractersticas del contenido gstrico, si es mayor del 30% del v total administrado o es de color verdoso, amarillento, o sanguinolento suspender la alimentacin y comunicar al mdico. g) Evaluando la permetro abdominal cada 12 horas.

Objetivos de los cuidados Reposo y sueo

1. Producir una mnima manipulacin

2. Disminuir el impacto ambiental para favorecer el desarrollo neuromotor, la relajacin, la orientacin espacial, el desarrollo del control de la cabeza, la habilidad visual y el desarrollo auditivo.

Acciones: Planificacin y Ejecucin

a) Procurar cuidados de enfermera de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible. Las manipulaciones se harn de forma estril, siempre entre dos personas, una en contacto directo y la otra de apoyo. El material que se vaya a utilizar estar preparado previamente para disminuir el tiempo de la manipulacin, procurando que sta no exceda de 30 minutos.

b)

c)

Objetivos de los cuidados Reposo y sueo

1. Producir una mnima manipulacin

2. Disminuir el impacto ambiental para favorecer el desarrollo neuromotor, la relajacin, la orientacin espacial, el desarrollo del control de la cabeza, la habilidad visual y el desarrollo auditivo.

Acciones: Planificacin y Ejecucin

d) Entre manipulaciones se anotar en grfica la temperatura de piel y las constantes del monitor, saturacin de O2 y parmetros del respirador. e) Con el fin de facilitar la relacin de los padres con el RN se les informar sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se modificar. f) Alimentacin: introduccin precoz, la alimentacin trfica coincidir con horario de manipulaciones, la nutritiva ser alimentacin enteral a travs de una sonda oro gstrica., en forma continua por medio de una jeringa infusora

Objetivos de los cuidados Aseo e integridad de los tegumentos

1. Mantener la integridad de la piel

Acciones: Planificacin y Ejecucin

a) b) Utilizar guantes y material estril hasta que la piel est ntegra (mnimo una semana). Bao: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estriles suaves. Cremas hidratantes especficas: para evitar sequedad, fisuras y descamacin, previniendo la aparicin de dermatitis. No aplicar sobre lesiones ya existentes. Slo algunas se pueden utilizar con fototerapia

c)

Objetivos de los cuidados Aseo e integridad de los tegumentos

1. Mantener la integridad de la piel

Acciones: Planificacin y Ejecucin

d) Apsitos: utilizarlos siempre del tamao ms pequeo posible y para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada. Para la fijacin de tubo endotraqueal, sondas gstricas y vas, utilizar el mejor adhesivo disponible. Para los sensores de temperatura y pulsioxmetro, proteger con adhesivo tipo Duoderm. No utilizar bolsas colectoras adhesivas en lo posible.

e) Prevencin de lceras por presin (UPP): utilizar colchn suave, ideal un colchn de gel (adems facilita los cambios posturales). f) Desinfeccin de lesiones: utilizar antisptico no yodado y sin alcohol. Se puede aplicar despus agua estril para retirarlo y evitar la absorcin. g) Monitorizar cambios posturales frecuentes.

Objetivos de los cuidados Seguridad

1. Prevenir el sufrimiento innecesario con el mantenimiento de un ambiente seguro y retorno a un estado de equilibrio

Acciones: Planificacin y Ejecucin

a) Disminuir la contaminacin acstica y visual, proporcionando horas tranquilas con ciclos de das y noches, utilizando cobertores de colores suaves sobre las incubadoras. Cerrar despacio las puertas de las incubadoras, manteniendo tonos de voz suaves alrededor, y evitando en todo lo posible ruidos innecesarios. Manipulaciones, se observar la respuesta del RN cuando se produzca una situacin de estrs, proporcionndole "tiempo muerto" hasta que vuelva al estado de equilibrio.

b)

Objetivos de los cuidados Seguridad

1. Prevenir el sufrimiento innecesario con el mantenimiento de un ambiente seguro y retorno a un estado de equilibrio

Acciones: Planificacin y Ejecucin

c) Posturas: las intervenciones en la postura pueden provocar un estado de calma y estabilidad psicolgica para el RN de alto riesgo. Utilizaremos posturas en flexin, cambios posturales y nidos acolchados que les proporcionaran lmites en sus movimientos de bsqueda de contacto con superficies estables. Nidos y barreras: sern proporcionales al tamao del prematuro, as mantendremos al nio en posturas adecuadas sin impedirle el movimiento.

d)

Objetivos de los cuidados Psicosociales

1. Lograr el establecimiento de una relacin de encariamiento y apego entre la madre y el neonato.

2.

Lograr que el neonato y sus padres se integren precozmente

Acciones: Planificacin y Ejecucin

a) b) c) Etimulando las visitas lo ms precoz posible. Informando oportunamente el estado del nio Permitiendo a la madre tocar y acariciar al nio.

Objetivos de los cuidados Psicosociales

1. Lograr el establecimiento de una relacin de encariamiento y apego entre la madre y el neonato.

2.

Lograr que el neonato y sus padres se integren precozmente

Acciones: Planificacin y Ejecucin

d) Permitiendo la participacin progresiva a los cuidados del nio, hasta que puedan asumir en forma completa la atencin en el momento del alta. Reforzando aspectos sobre el cuidado del RN , enseando a los padres mediante la educacin individual en el transcurso de la hospitalizacin, con el fin de garantizar la continuidad de los cuidados del nio en el hogar

Proceso de Atencin de Enfermera

HORA

DIAGNOSTICOS

PLANIFICACION

EJECUCION

EVALUACION

FIRMA

Proceso de Atencin de Enfermera

HORARIO
08.00

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Desequilibrio nutricional: por defecto R/C incremento del gasto calrico entre 60- 75 kcl/Kg./d S/A dficit de aporte calrico requerido Objetivos: 1) Iniciar lo ms precoz posible la alimentacin con LM fortificada. 2) Lograr un aumento del peso entre 10 - 15gr por da. despus de iniciada la alimentacin con LM fortificada.

Proceso de Atencin de Enfermera

PLANIFICACION
a) Observar abdomen, presencia de ruidos hidro- areos, frecuencia respiratoria. b) Controlar peso, crecimiento del permetro ceflico y talla. c) Colocar una SOG para alimentacin. d) Iniciar la alimentacin enteral de LM por gavage: 155 ml/kg/dia.Administran do 13 ml cada 2 hs.

EJECUCION
08.30 hs. Se controla abdomen, ruidos hidroareos y Signos vitales.

08.45 hs. Se controla peso corporal , permetro ceflico y talla

09.00 hs. Se coloca SOG para alimentacin

09.10 hs. Se inicia alimentacin enteral con 13 ml de LM por gavage.

Proceso de Atencin de Enfermera

PLANIFICACION
e) Observar caractersticas del contenido gstrico, si es mayor del 30% del v total administrado o es de color verdoso, amarillento, o sanguinolento suspender la alimentacin y comunicar al mdico. F) Realizar balance parcial de ingresos y egresos

EJECUCION
11.05 hs. Se observan caractersticas de residuo gstrico 11.10 hs Se administra 13 ml de LM por gavage

13.00 hs. Se realiza balance parcial de I y E 13.05 hs. Se observan caractersticas de residuo gstrico 13.10 hs Se administra 13 ml de LM por gavage

Proceso de Atencin de Enfermera

EVALUACION 8.30 hs Paciente hemodinmicamente compensado, normotrmico, con buena entrada de aire en ambos campos pulmonares 8.45 hs Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias, ruidos hidroareos presentes Disminuye 30 gr, con respecto al peso de ayer, Peso: 859 gr. Talla: 37 cm Presenta una deposicin meconial abundante, Diuresis controlada por pesada de paal 9.00 hs Durante la colocacin de la SOG la mam quiso estar presente y en contacto con el beb. 9.10 hs se administran 13 ml de LM por gavage 9.15 hs Presenta buena tolerancia a la alimentacin

FIRMA

Mnica Mio Enf.Mnica Mio Mat. Nac. 20478

Proceso de Atencin de Enfermera

EVALUACION 11.00 hs. No se constata presencia de residuo gstrico 13.00 hs Balance parcial positivo (+ 10)

FIRMA

Mnica Mio Enf.Mnica Mio Mat. Nac. 20478

Alimentacin de RN prematuros con leche materna

Beneficios:
1.

2. 3. 4. 5. 6.

Es posible que la leche materna contenga menos nutrientes que la leche de frmula artificial, pero puede conferir ventajas no nutritivas importantes para los neonatos prematuros o de bajo peso al nacer. Tiene mejor digestin y tolerancia Mejor absorcin de nutrientes Mejora el desarrollo neurolgico del RN Mejora las defensas del husped Favorece el vnculo madre-hijo.

Alimentacin de RN prematuros con leche materna en las Unidades Asistenciales de SMG

Requerimiento: variable El RNPT-EBEG gasta entre 60-75 Kcal./Kg./da y requiere al menos 120 Kcal./Kg./da para lograr el crecimiento mnimo deseado de 15 gr./Kg./da.. Leche materna: La leche materna se considera la mejor eleccin para la alimentacin enteral y se ha sugerido que tiene efecto protector en contra de la ECN. Es necesario fortificarla con calcio y fsforo para garantizar un crecimiento seo adecuado. En el prematuro extremo es difcil alcanzar los aportes calricos requeridos, por lo que se inicia soporte parenteral despus de las 24 horas de vida. Fortificadores: no disponibles en la actualidad

Alimentacin de RN prematuros con leche materna en las Unidades Asistenciales de SMG

Leche de frmula: Caloras, aporte proteico, calcio, fsforo y Na. Pero Cuando se inicia la alimentacin enteral con leches industrializadas existe mayor riesgo de presentar ECN. RNP sin restriccin hdrica: aumento del aporte de LH a 200ml/k/da Si hay restriccin hdrica o insuficiente produccin de LM: intercalar LM y frmula pretrmino Si el crecimiento fuera insuficiente: agregar aporte extra de calcio, fsforo y Na. Los pretrmino reciben: aporte de vitaminas ADC igual que los RNT.

Administracin
Por gavage Por gastroclisis Por succin al pecho de algunas tomas, hasta alcanzar la madurez y el peso suficientes para succionar todas las tomas 1) Cuando el beb esta clnicamente estable 2) Pesa alrededor de 1000gr. 3) Cuando alcanza una edad gestacional de alrededor de 34 semanas 4) Tiene una buena curva de peso Por vasito o jeringuita

Administracin

Debemos tener en cuenta que se pueden depositar las grasas en la jeringa por lo que es necesario rotarla Precauciones: Cambiar la gua y jeringa cada 4 horas cuando se administra por gastroclisis. Cambiar la jeringa cada vez que se administra por Gavage La sonda se cambia cada 72 hs o si se desliza

Bioseguridad y Control de Infecciones Bioseguridad y Control de infecciones Flujo Laminar

Introduccin
Son equipos que proporcionan una barrera de contencin para trabajar en forma segura, manteniendo el rea de trabajo libre de partculas o de agentes contaminantes tales como bacterias que pueden alterar el producto final. Objetivo general: Definir estrategias para brindar el manejo que resulte ms adecuado y con el menor
riesgo de contaminacin del producto a preparar.

Importante: 1. Establecer horarios de las tareas y as permitir que no haya cmulo de materiales en la cabina ( Fraccionamiento de leche materna y luego fraccionamiento de frmulas lcteas). 2. Utilizar siempre la vestimenta correspondiente: camisoln de tela o descartable, gorro, guantes no estriles, barbijos y si es necesario agregar antiparras. 3. Realizar el mnimo de interrupciones mientras la cabina este en uso. Siempre mantenga cerrada la puerta de acceso al rea (utilizar la ventanilla de acceso con portero elctrico). 4. Lavar las manos y antebrazos siempre antes de comenzar las tareas en la cabina. 5. Realizar higiene de las superficies con Amonio Cuaternario antes de comenzar las actividades. 6. Utilizar siempre Alcohol al 70% para la limpieza y desinfeccin de los break de leche o productos maternizados. Bibliografa: .
1. 2. Cabina de seguridad biolgica-manual de mantenimiento para equipo de laboratorio. OPS-2005 Manual de bioseguridad en el laboratorio..Pg.. 55 - 72.Tercera edicin-2005 Febrero 2009 Febrero 2009

Bioseguridad y Control de Infecciones

Desarrollo del procedimiento en la cabina
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lave sus manos y antebrazos con antisptico Apague la lmpara Ultravioleta (UV) Colquese los guantes y limpie y desinfecte todas las superficies de la cabina con DDSH. Retire los guantes y descrtelos. Encienda la cabina y permita que el aire fluya 15 minutos con la puerta cerrada. Colquese el camisoln, gorro y guantes no estriles Introduzca en la cabina nicamente el material requerido, previa desinfeccin con Alcohol al 70% . No sobrecargar la cabina. 8. Evite procedimientos que puedan alterar el flujo de aire dentro de la cabina. 9. Realice los procedimientos hacia el fondo de la cabina 10. Evite el retiro de las manos del rea de trabajo hasta que el fraccionamiento de la alimentacin haya finalizado. 11. Coloque todo el material fraccionado en las bandejas correspondientes antes de retirarlos de la cabina. 12. Cuando finalice el fraccionamiento de las leches o productos maternizados descarte los guantes y todo el material segn corresponda en los envases de residuos; tambin debe quitarse los elementos de proteccin personal y desecharlos. 13. Realice limpieza y desinfeccin de la cabina con DDSH . 14. Apague la cabina. 15. Encienda la lmpara UV. 16. Lave sus manos.
Febrero 2009

Conclusiones

Para los recin nacidos a trmino, la leche materna proporciona una nutricin adecuada que facilita el crecimiento y tambin posee potenciales efectos beneficiosos sobre la inmunidad y el estado emocional maternoinfantil. Sin embargo, la funcin de la leche materna en recin nacidos prematuros no est muy bien definida ya que no contiene cantidades suficientes de algunos nutrientes como para satisfacer las necesidades estimadas del lactante. Estudios observacionales sugirieron que los lactantes alimentados con leche de frmula tienen una tasa de crecimiento ms alta que aquellos que amamantan. Sin embargo, existen beneficios potenciales a corto y largo plazo de la leche materna.

Conclusiones

Los fortificantes de componentes mltiples que se producen comercialmente proporcionan nutrientes adicionales para complementar la leche materna (en la forma de protenas, calcio, fosfato e hidratos de carbono as como tambin vitaminas y oligoelementos). La fortificacin de la leche materna con componentes mltiples se relaciona con una mejora a corto plazo en el aumento de peso, el crecimiento lineal y ceflico.

Conclusiones

La leche materna sigue siendo la eleccin predeterminada para la nutricin enteral, ya que los estudios observacionales y los metanlisis de los estudios clnicos que compararon la alimentacin con leche de frmula versus leche materna de donante indican que la alimentacin con leche materna posee importantes ventajas no nutritivas para los neonatos prematuros o de bajo peso al nacer. Diversos estudios cientficos realizados en pases centrales comprobaron, al comparar a un grupo de bebs prematuros alimentados con leche materna por sonda con otro que recibi alimentacin artificial, que a los ocho aos, los que haban recibido leche humana mostraban una mayor agudeza visual y un coeficiente intelectual superior al otro.

Conclusiones

Amamantar es un acto muy complejo del que se hace imposible separar alimentacin de vnculo, define el doctor Fernando Vallone, presidente de la Fundacin Lactancia Materna (Lacmat), porque, explic, el beb recibe al mismo tiempo nutricin para el cuerpo y nutricin para el desarrollo evolutivo y de las emociones. Mnica Waisman, presidente de la Subcomisin de Lactancia Materna de la Sociedad Argentina de Pediatra (SAP), subraya que este recurso de la especie humana tiene innumerables beneficios para la salud del beb y de la madre.

10 pasos de la iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Nio

Paso 1. Tener una poltica escrita de lactancia materna, que sea peridicamente comunicada a todo el personal. Paso 2. Capacitar a todo el personal para implementar esta poltica. Paso 3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y el manejo de la lactancia materna. Paso 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora posparto. Paso 5. Mostrar a las madres cmo amamantar y cmo mantener la lactancia materna, an si deben ser separadas de sus bebs. Paso 6. No dar a los recin nacidos ningn otro alimento o bebida que no sea leche materna. Paso 7. Practicar la internacin conjunta, facilitando que los bebs y sus madres estn juntos las 24 horas del da. Paso 8. Fomentar el amamantamiento a requerimiento del beb y de la madre. Paso 9. No recomendar a los recin nacidos normales chupetes u otros objetos artificiales para succin. Paso 10. Fomentar la creacin de grupos de apoyo a la lactancia materna y derivar a ellos a las embarazadas y madres en el momento del alta

Muchas gracias

Lic. Mara Ester Elldid |elldid@sinectis.com.ar