GANGGUAN PLASMA KARENA HEREDITAS

1. HEMOFILIA A DAN B Pendahuluan Hemofilia adalah penyakit pendarahan akibat kekurangan factor pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secara sex-linked resessive pada kromosom x (xh) Sampai saat ini dikenal 2 macam hemophilia yang diturunkan secara sexlinked resessive yaitu: Hemofilia A (hemophilia klasik) akibat defisiensi atau disfungsi factor pembekuan VIII (F VIIK) Hemofilia B Christmas). Sedangkan hemophilia c merupakan penyakit pendarahan akibat kekurangan factor XI yang diturunkan secara autosomunal recessive pada kromosom Ag32935. (chistmas disease) akibat defisiensi atau disfungsi FIX (factor

Epidomiologi Penyakit ini bermanifestasi klinis pada laki-laki. Angka kejadian Hemofilia A sekitar 1 : 10.000 orang dan Hemofilia B sekitar 1 : 25.000 30.000 orang. Belum ada data mengenai angka kekerapan di Indonesia saat ini. Kasus Hemofilia A lebih sering dijumpai dibandingkan Hemofilia B, yaitu berturut-turut mencapai 80 85 % dan 10% tanpa memanda ras, geografi dan keadaan sosial ekonomi. Mutasi gen secara spontan diperkirakan mencapai 20-30% yang terjadi pada pasien tanpa riwayat keluarga.

Klasifikasi Legs menghasilkan Hemofilia berdasarkan kadar atau aktifitas factor pembekuan (FVIII atau FIX) dan plasma. Kadar factor pembekuan normal sekitar 0,5 1,5% u/dl (50-150%). Sedangkan pada Hemofilia berat bila kadar factor pembekuan < 1 %, sedang 1,5%, serta ringan 5 30%. Pada Hemofilia berat dpat terjadi pendarahan spontan akibat trauma ringan (trauma yang tidak berarti). Pada Hemofilia sedang pendarahan terjadi akibat trauma yang cukup kuat. Sedangkan pendarahan tajam jumlah trombosit terjadi pada pasien-pasien yang liennya sudah dibuang secara pendarahan. Karena lien merupakan tempat primer penyimpanan dan penghancuran trombosit.

2. Trombositopenia Definisi Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3. Jumlah trombosit yang rendah ini dapat merupakan akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit.

Manifestasi Klinis Umunya tidak ada manifestasi klinis hingga jumlahnya kurang dari 100.000 /mm3 dan lebih lanjut dipengaruhi oleh kedaan keadaan lain yang mendasari atau yang menyertai, seperti leukemia atau penyakit hati. Ekimosis yang bertambah dan pendarahan yang memanjang akibat trauma ringan terjadi pada kadar trombosit kurang dari 50.000/mm3. Petekie merupakan manifestasi utama dengan jumlah trombosit kurang dari 30.000/mm3. Terjadi pendarahan mukosa, jaringan dalam dan intraknial dengan jumlah trombosit jumlah trombosit kurang

dari 20.000, dan memerlukan tindak segera untuk mencegah pendarahan dan kematian.

Gejala dan Tanda Klinis Berdasarkan merupakan gejala dan tanda klinis khas yang sering dijumpai pada kasus Hemofilia pendarahan dapat timbul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai sedang serta dapat timbul saat bayi mulai belajar merangkak.

Diagnosis  Sampai saat ini riwayat keluarga masih merupakan cara terbaik untuk melakukan lapisan pertama terhadap kasus Hemofilia, meskipun terdapat 2030% kasus Hemofilia terjadi akibat mutasi spontan kromosom x pada gen penyakit FVIII / Fix.  Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting sebelum memutuskan pemeriksaan penunjang lainnya.  Kelainan laboratorium ditemukan pada uji gangguan hemostasis, seperti pemanjangan masa pembekuan, dan masa Tromboplastin partial teraktifasi abnormalities, dengan masa pendarahan dan masa protombin dalam batas normal.

Diagnosis Banding y y Hemofilia A dan B dengan defisiensi factor XI dan XII Hemofilia A dengan penyakit Von will brand (khususnya) dan kombinasi defisiensi Fviii dan kombinasi defisiensi fviii dan v congenital.

Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian morfin, defisiensi, Vitamin K sangat jarang inhibitor Fix yang di dapat

Penatalaksanaan y Terapi Suportif Pengobatan pada Hemofilia adalah menormalkan kadar factor anti Hemofilia yang kurang. Namun ada beberapa hal yang harus diperhatikan: Melakukan pencegahan bak menhindari luka/benturan Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan kadar aktivitas factor pembekuan 30 50% Untuk mengatasi pendarahan akibat yang terjadi maka dilakukan tindakan pertama seperti cest, ice, compression, elevation (rice) pada lokasi pendarahan. y Terapi Faktor Pembekuan Pemberian factor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik (terutama sendi) sehingga pasien Hemofilia dapat melakuakn aktivitas normal. Namum untuk mecapai tujuan tersebut dibutuhkan factor anti Hemofilia (AHF) yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi. Terapi pengganti factor pembekuan pada kasus Hemofilia dilakukan dengan memberikan FVIII dan Fix, baik sekombinan, konsentrat maupun komponen darah yang mengandung cukup banyak factor-faktor pembekuan tersebut. Pemberian biasanya dilakukan dalam beberapa hari sampai luka atau pembekakan membaik, serta khasnya selama fisioterapi.

Terapi Gen Penelitian terapi gen dengan menggunakan factor sentrovirus,

adenovirus dan adero-associated virus memberikan harapan baru bagi pasien Hemofilia. Saat ini sedang intensif dilakukan penelitian invivo dengan memindahkan vector adevirus yang membawa gen anti hemophilia ke dalam Fix, karena ukurannya (9kb) lebih besar namun dibandingkan tahun 1998 para ahli berhasil melakukan pemindahan plasmid bared factor VIII secara vivo ke fibroblast.

Penularan Penyakit Penularan penyakit melalui produk darah cukup tinggi terjadi di Negaranegara berkembang termasuk Indonesia, seperti Hepatitis, malaria HIV, HTW-I, Virus Epsteir Barr, HHV-6, Cytomegalovirus, Parvovirus B19, penyakit chagas, penyakit lyme dan penyakit chautzfeld-jakob. Hal tersebut dilatarbelakangi keadaan sosial ekonomi yang berdampak pada nelayan, sasaran dan fasilitas kesehatan.

Komplikasi Komplikasi yang sering ditemukan adalah artropati hemophilia, yaitu penimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago dan tulang sendi secara progresif. Hal ini menyebabkan penurunan sampai rusaknya fungsi sendi. Hemartrosis yang tidak dikelola dengan baik juga dapat menyebabkan sinovitis tronik akibat proses peradangan jaringan synovial yang tidak kunjung henti. Sendi yang sering mengalami komplikasi adalah sendi lutut, pergelangan dan siku.

3. Penyakit Von Willebrand (PVW) Definisi Penyakit von willbrand adalah gangguan kongulasi herediter yang paling sering terjadi, dikenal sebagai subtype, terapi yang paling sering adalah tipe I, kecuali tipe II dan III yang autotom resesif, semua tipe diturunkan secara dominan autosomonal, sama-sama terjadi pada laki-laki dan perempuan.

Etiologi Penyakit PVW disebabkan oleh defisiensi factor von willbrand yaitu: y Memudahkan adhesi trombosit pada kondisi stress berat dengan

menghubungkan reseptor membrane trombosit kesubendotel pembuluh darah. y Bekerja sebagai pembawa plasma bagi factor VIII, satu protein kongulasi darah yang penting.

Klasifikasi dan Patofisiologi PVW disebabkan oleh eklainan kuantitaif dan latarkwalitatif FVW, suatu protein factor pembekuan yang diperlukan untuk intarksi antara trombosit dinding pembuluh darah dan untuk pembawa factor VIII. Pada banyak kasus yang terdapat defisiensi factor viii, kelainan yang nyata pada FVW bertanggung jawab terhadap 3 tipe utama pvw. y Kelainan FVW Kuantitaif : tipe 1 dan 3 ditandai dengan kelainan kuantitatif fvw. Identifikasi kelainan gen adalah sulit pada tipe 1 dan 3 fvw. Tipe 1 merupakan kelainan yang ringan dan menjadi kasus terbanyak.

Kelainan FVW Kualitatif

: tipe 2 yang terjadi dari subtype 2B, 2M dan 2N meliputi pasien denga kelainan kualitatif fvw. Tipe 2 meliputi kelainan yang ringan sampai sedang, ditandai dengan gejala-gejala yang sifatnya sedang.

Gambaran Klinik Gejala paling sering terjadi meliputi pendarahan gen, hematuri, epistaksi pendarahan saluran kemih, darah dalam feses, mudah memar, menoragi. Pasien PVW simtomatik, seperti pada gangguan fungsi trombosit lainnya, biasanya tampil dengan pendarahan mukokutan, terutama epitaksis, mudah memar, menoragi dan pendarahan gusi dan gastronistetinal. Pasien dengan kadar factor viii yang sangat rendah bahkan dapat menunjukkan hematrosis dan pendarahan jaringan dalam tubuh. Seringkali gambaran kelainan itu tidak nyata sampai terdapat factor pemberat seperti trauma atau pembedahan. Meskipun jarang pvw yang didapat, terlihat pada pasien dengan keadaan tertentu penyakit limfoproliferatif atau imulogi akibat autoantibody terhadap fvw.

Diagnosis Diagnosis pvw memerlukan: y y Kecurigaan terhadap gambaran klinis tingkat tinggi dan Kecakapan pemanfaatan laboratorium. Bila pasien dalam keadaan kritis, sulit menetapkan diagnosis yang tepat. Bila pvw dianggap merupakan factor penunjang pada pendarahan pasien, lebih

dahulu harus diobati secara empiris dan penulusuran laboratorium yang rumit ditandai sampai pasien secara klinis stabil dan tidak mendapat produk darah dan obat selama beberapa minggu.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium sangat beragam. Pola diagnosis paling sering merupakan kombinasi: 1. Masa pendarahan mungkin memanjang. 2. Kadar factor VIII deringkali rendah dan APTT mungkin memanjang. 3. Kadar vwf biasanya rendah 4. Agregasi trombosit dengan ristocetin terganggu (sentivitas abnormal terhadap riscocetin ditemukan pada penyakit tipe 2B). agregasi dengan zat lain. (adenosine difosfat (ADP), kolagen, trombone, atau adrenalin) biasanya normal. 5. Hitung trombosit normal kecuali untuk penyakit tipe 2B (pada tipe 2B rendah) 6. Analisis multimer berguna untuk mendiagnosis subtype-subtipe yang berbeda.

PVW yang didapat PVW yang didapat, berbeda dari pvw congenital, jarang terjadi, tampil awalnya lambat dan tanpa riwayat pendarahan dalam keluarga. Pvw yang didapat berkaitan dengan sejumlah penyakit kronis termasuk kelainan berikut: y y Autoimun Gamopati monoclonal

y y y y y y

Limfoproliferatif Keganasan efidemik Hipotiroidisme Tumor wilm Mieloproliferatif Sebab pemakaian obat, termasuk siproflokasin

Pengobatan Pengobatan penyakit von willbrand bervariasi tergantung pada tipe dan derajat pendarahan: 1. Tindakan local dan obat antifibriolitik, missal asam trameksamat untuk pendarahan ringan. 2. Pemberian infuse DDAVP bagi penderita vwd tipe 1 3. Konsentrat factor VIII dengan kemurnian sedang yang mengandung vwf dan factor viii untuk pasien dengan kadar vwf sangat rendah. 4. Penurunan produksi trombopoetin dari hati juga trombositopenia. 5. Hipersplenisme yang terkait dengan hipertensi portal sering kali menyebabkan trombositopenia. 6. Kongulasi intravaskuler disseminate (dic) mungkin berkaitan dengan pelepasan tromboplastin dan sel-sel hati yang rusak serta berkurangnya kadar antitrombin, protein C dan - antiplasmin, selain itu terjadi menyebabkan

gangguan pembersihan factor pembekuan aktif dan peningkatan aktifitas fibrinolit

4. Dic / Kid (Koagulasi Intravaskular Diseminata) Definisi Adalah suatu sindrom kompleks yang terdiri atas banyak segi, yang system hemostatik dan fisiologik normalnya mempertahankan darah tetap cair berubah menjadi suatu system patologik yang menyebabkan terbentuknya trombi fibrin difus yang menyumbat mikrovaskular tubuh. Dic juga merupakan suatu keadaan dimana system koagulasi dan atau fibrinolitik teraktivasi secara sistematik, menyebabkan koagulasi intravalkular luas dan melebihi mekanisme antikoagulan alamiah.

Patogenesis 1. Dic dicetuskan oleh masuknya materi prokoagulan kedalam darah pada keadaan keadaan berikut ini: emboli cairan amnion, solusio plasenta, adenokasrinoma yang menyekresi musim secara luar, leukemia promie lositik akut, penyakit hati, malaria falsiparum berat, reaksi transfuse hemolitik dan beberapa gigitan ular. 2. Dic dapat juga dicetuskan oleh kerusakan endutel luas dan pemanjangan kolagen (missal endotoksemia, septicemia gram negative dan meningokokus, absorsi septic) infeksi virus tertentu dan luka bakar berat atau hiportermia.

Gambaran Klinis Manifestasi klinis dic dapat berkaitan dengan peristiwa dic itu sendiri, dengan penyakit yang mendasari atau keduanya. Pendarahan pada kulit seperti petekie, ekimosis dari bekas suntikan atau tempat infus atau pada mukosa sering

ditemukan pada Dik akut. Pasien pada dic kronik pada umumnya hanya disertai sedikit pendarahan pada kulit dan mukosa.

Diagnosis Tes diagnostic menunjukkan PT, PTT, TT, yang memanjang dan penigkatan produk produk pemecahan fibrin. Kadar fibrinogen dan jumlah trombosit menurun, sediaan apus darah feriper dapat menunjukkan fragmentasi entrosit sekunder dengan bentuk yang beraneka ragam akibat kerusakan oleh serabut fibrin.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pada banyak sindrom akut darah mungkin gagal mebeku karena adanya defisiensi fibrinogen berat.

Pemeriksaan Hemostasis 1. Hitung trombosit rendah 2. Uji penyaring, teter atau pemeriksaan fibrinogen menunjukkan adanya defisiensi. 3. Masa thrombin memanjang. 4. Produk pemecahan fibrinogen (dan fibrin) seperti D-dimer dalam kadar yang tinggi, yang tinggi ditemukan dalam serum dan urine. 5. PT dan APTT memanjang pada sindrom akut.

Pemeriksaan Sediaan Apus Darah Tepi Pada banyak pasien, dijumpai anemia hemolitik (mikroangiopotik) dan eritrosit memperlihatkan fragmentasi nyata karena kerusakan saat melewati benang-benang fibrin dalam pembuluh darah kecil.

Pengobatan 1. Pengobatan terpenting adalah mengubah penyebab yang mendasari. 2. Terapi suportif dengan plasma beku segar dan konsentrat trombosit diindikasikan pada pasien yang mengalami pendarahan yang berbahaya atau luas. Knopresipitat menyediakan sumber fibrinogen yang lebih terkonsentrasi dan mungkin diperlukan transfuse entrosit.

Pengobatan Profillaksis, selama bertahun-tahun vit.k telah diberikan kepada semua bayi baru lahir. Injeksi intramuscular tunggal 1 Mg. tindakan ini merupakan pengobatan yang paling sesuai dan aman. Setelah bukti-bukti epidomiologik menunjukkan adanya kemungkinan hubungan antara vit.k intramuscular dengan peningkatan resiko tumor pada anak (yang belum terbukti), beberapa pusat kesehatan merekomendasikan pemberian regimen oral terapi cara ini kurang efektif sebagai pencegahan.

Defisiensi Vitamin K Pada Anak atau Dewasa Defisiensi yang disebabkan oleh ikterus obstruktif, penyakit pangkreas atau usus halus kadang-kadang menyebabkan diathesis pendarahan pada anak atau dewasa.

Diagnosis PT dan APTT memanjang kadar factor II, VII, IX dan X plasma rendah.

Pengobatan 1. Profilaksis, vit.k 5 mg peroral tiap hari 2. Pendarahan aktif atau sebelum biopsy hati : vit.k 10 mg, intravena lambat. Dosis harus pada 2 hari berikutnya. Setelah itu biasanya terjadi koreksi optimal.

5. Penyakit Hati Kelainan hemotaksis multiple menyebabkan kecenderungan pendarahan dan dapat mencetuskan pendarahan dari varises esophagus. 1. Obstruksi biliaris menyebabkan gangguan obsorpsi vitamin k sehingga menurunkan sintesis factor ii, vii, ix dan x oleh sel parenkim hati. 2. Dengan adanya penyakit hepatosekular berat, selain dijumpai defisiensi factorfaktor tersebut, sering ditemukan penurunan kadar factor v dan fibrinogen serta peningkatan jumlah activator plasminogen. 3. Kelainan fungsional fibrinogen (disfibrinogenemia) ditemukan pada banyak pasien.

Defisiensi Faktor Plasma yang di dapat

1. Defisiensi Vitamin K Vitamin K yang larut dalam lemak diperoleh dari sayuran hijau dan sintesis oleh bakteri dalam usus. Defisiensi dapat terjadi pada neonatis (penyakit hemoragit pada neonates) atau pada usia lanjut. Defisiensi vitamin k disebabkan oleh diet yang tidak memadai, malabsorsi atau inhibisi vitamin k oleh obat-obatan (seperti warfarin) yang bekerja sebagai antagonis vitamin k. warfarin dikaitkan dengan penurunan aktifitas fungsional factor II, VII, IX dan X serta protein C dan S, namun metode pemeriksaan imunologik memperlihatkan bahwa kadar factor-faktor tersebut normal.

Penyakit Hemoragik pada Neonatus Kadar faktor-faktor yang bergantung pada vitamin k rendah pada saat lahir dan makin menurun pada bayi yang minum ASI pada usia beberaap hari pertama kehidupan. Belum matangnya sel hati, tidak adanya sisntesis vitamin k oleh bakteri usus dan kadar yang rendah dalam ASI dapat menyebabkan defisiensi yang mungkin menimbulkan perdarahan, biasanya saat usia dua sampai empat hari tetapi kadang-kadang selama dua bulan pertama.

Diagnosis PT dan APTT abnormal, jumlah trombosit dan fibrinogen normal tanpa adanya produk pemecahan fibrin.

DAFTAR PUSTAKA

Sudoyo, W. Aru, dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta; Interna Publishing. Hoffbrand, A.V, dkk. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta; EGC. Price. A. Sylvia, dkk. 2005. Patofisiologi Edisi 6. Jakarta; EGC. Guyton. C. Arthur, dkk. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi II. Jakarta; EGC.

Mengetahui Tutor,

( dr. Drs. H. M. Husein, M. Kes )