RUMAH SAKIT DR SARDJITO No.

RM : REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN Tanggal pengkajian:

I. Pengkajian diperoleh dari:

RAWAT INAP Lantai: Kelas : Tgl Masuk : Dari : Poliklinik/IRD

Instalasi : Ruang:

Pasien sendiri : Keluarga : Hubungan dengan pasien: II. Identitas pasien Nama : Alamat : Agama : Pendidikan terakhir : Jumlah anak : III. Riwayat pasien 1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit : Umur : Jenis kelamin : Pekerjaan : Status perkawinan :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu :

4. Diganosa medic pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
1

dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS : Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD :

Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)

IV. Pengkajian pola Gordon 1. Persepsi kesehatan pola manajemen kesehatan

2

Persepsi klien terhadap status kesehatan di masa lalu :

Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini :

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan :

2. Pola nutrisi metabolisme

Intake makanan :

Intake cairan :

3. Pola eliminasi Kandung kemih : Bowel : 4. Pola aktivitas latihan Aktivitas sehari-hari :

Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :

-

Ambulating : Mandi : Dressing/grooming: Mengurus diri (oral hygiene): Toileting :

(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 : tergantung total)
3

Keluhan saat aktivitas:

5. Pola tidur Istirahat Bagaimana pola tidur klien biasanya : Masalah dalam tidur :

6. Pola persepsi- Kognitif Adakah deficit dalam persepsi sensori : Adakah keluhan : 7. Pola persepsi diri

8. Pola hubungan peran

9. Pola fungsional seksual

10. Pola manajemen Stress koping

Koping saat stress :

11. Sistem kepercayaan nilai Praktek keagamaan klien sehari-hari (tipe, frekuensi): Apakah ada orang-orang atau prayek religious (diet, buku, ritual) yang anda inginkan selama hospitalisasi :

V. Pemeriksaan fisik
4

1. Keadaan umum Suhu : Nadi : Tekanan darah: Pernapasan : Kesadaran :

CM

Sulit dinilai

Somnolent

soporus

Coma

2. Kepala Bentuk : Keluhan yang berhubungan : 3. Mata Ukuran pupil : Reaksi cahaya : Akomodasi : Bentuk : Konjungtiva : anemis Fungsi penglihatan : - Baik / kabur / tidak jelas - Alat bantu : tidak ada Tanda tanda radang : Pemeriksaan mata terakhir : Operasi : 4. Hidung Cara mengatasinya : Frekuensi influenza : Sinus : 5. Mulut dan tenggorokan Kesulitan/ggn bicara : Kesulitan menelan : 6. Pernapasan Suara paru : Pola napas : Batuk : Sputum : Nyeri dada : Kemampuan melakukan aktivitas :
5

isokor / anisokor

sclera :

perdarahan :

Batuk darah :

Ro. Thoraks terakhir : Hasil : 7. Sirkulasi Nadi perifer : Capilary refilling : Distensi vena jugularis : Suara jantung : Suara jantung tambahan : Irama jantung (monitor EKG) : Nyeri dada : Palpitasi : Clubbing Finger : Keadaan ekstremitas : Syncope : 8. Reproduksi Kehamilan : Payudara : Perdarahan : Pemeriksaan papsmear terakhir : Hasil : Keputihan : Prostat : Penggunaan Kateter : 9. Neurosis Tingkat kesadaran : GCS : M: V: E: Disorientasi : Tingkah laku menyimpang : Riwayat epilepsy/ kejang/Parkinson : Reflex : Kekuatan menggenggam : Pergerakan esktremitas : 10. Muskuloskeletal Nyeri :
6

Edema : Baal :

Kemampuan latihan gerak : 11. Kulit Warna : Integritas : Turgor : PROGRAM TERAPI DOKTER

DATA PENUNJANG

Yogyakarta, 30 Mei 2011

( Yuliasih )