Numele si prenumele copilului: Data nasterii copilului: Data completarii:

Completat de: Relatia cu copilul:

M-CHAT: Versiunea romana

Va rugam sa raspundeti la urmatoarele intrebari in functie de comportamentul obisnuit al copilului dumneavoastra.Va rugam sa incercati sa raspundeti la toate intrebarile. Daca un comportament apare rar (de exemplu l-ati observat o data sau de doua ori) va rugam sa raspundeti ca si cum copilul nu l-ar fi manifestat. Daca afirmatiile de mai jos se potrivesc cu comportamentul copilului dvs. atunci marcati cu DA, daca nu sunt potrivite sau nu apar marcati NU. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ii place sa fie leganat pe genunchii dumneavoastra? Este interesat de alti copii? Ii place sa se catere pe mobila sau pe scari? Ii place sa se joace de-a v-ati ascunselea sau cucu-bau? Ii place jocul imitativ, de exemplu se preface ca vorbeste la telefon, sau ca are grija de o papusa, sau imita alte activitat Va arata cu degetul obiectele sau alte lucruri Va arata cu degetul ceea ce il intereseaza Se joaca cu jucariile mici (masinute, cuburi), fara sa le introduca in gura, sa le izbeasca sau sa le arunce pe jos? Va aduce obiecte ca sa vi le arate? DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU 10 Va priveste in ochi mai mult de una -doua secunde? 11 Este excesiv de sensibil la zgomote(pana la a-si acoperi urechile)? 12 Va raspunde la zambet cu un zambet? 13 Va imita?(de exemplu daca va strambati el face la fel?) 14 Raspunde cand il strigati pe nume? 15 Daca aratati spre o jucarie din alt colt al camerei se uita spre ea? 16 Merge fara ajutor? 17 Se uita la obiectele spre care va uitati dumneavoastra? 18 Face miscari neobisnuite cu mainile aproape de fata? 19 Incearca sa va atraga atentia spre activitatile sale? 20 V-ati intrebat vreodata daca copilul dumneavoastra este surd? 21 Intelege ce spun ceilalti? 22 Se uita cateodata in gol sau se plimba fara scop? 23 Se uita la fata dumneavoastra pentru a va verifica reactiile cand se afla intr-o situatie neobisnuita? 1999 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton Translated 2010, Anca Dobrean, Ph.D. & Elena Predescu, M.D. DA DA DA NU NU NU DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU