Terapi Malaria pada Anak

1. Jenis-Jenis Obat Antimalaria Obat antimalaria yang ideal adalah obat yang efektif terhadap semua jenis dan stadium parasit, menyembuhkan infeksi akut maupun laten, cara pemakaiannya mudah, harganya terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat, mudah diperoleh, efek samping ringan dan toksisitas rendah. Aktivitas antimalaria biasanya hanya terbatas pada satu atau dua stadium saja dari seluruh daur hidup parasit sehingga cukup sulit untuk memperoleh obat antimalaria yang ideal tersebut. Berdasarkan tempat dan cara kerja, obat antimalaria dapat dibagi menjadi beberapa golongan yaitu : 1.1 Tissue Schizontocide (Skizontosida Jaringan) 1.1.1 Proguanil, dan pirimetamin Obat ini bekerja pada stadium pre eritrositik di jaringan hepar, sehingga dapat mencegah terjadinya siklus eritrositik. 1.1.2 Primakuin Obat ini mempunyai efek yang kuat untuk membunuh bentuk-bentuk parasit di jaringan (hepatosit) termasuk hipnozoit, oleh karena itu juga dipakai untuk mencegah kekambuhan pada P.vivax dan P. Ovale.1, 2 Obat ini tidak diberikan pada bayi, ibu hamil dan penderita defisiensi G-6PD. Efek samping yang pernah dilaporkan yaitu gangguan saluran pencernaan (mual, muntah dan sakit perut), gangguan sistem hemopoietik (anemia, leukopenia, dan methemoglobinemia). Sampai saat ini belum ada cara dan penelitian untuk mengetahui Plasmodium resisten terhadap primakuin.1 1.2 Blood Schizontocide (Skizontosida Darah) Obat ini paling banyak digunakan untuk malaria, obat ini bekerja pada stadium eritrositik, tidak hanya pada skizon tetapi juga stadium aseksual yang lain seperti bentuk cincin, trofozoit stadium lanjut. Contoh obat ini yaitu : 1.2.1 Klorokuin Penggunaannya cukup luas karena efektif, murah dan aman, hanya saja kasus resistensi terhadap klorokuin telah dilaporkan terjadi hampir diseluruh dunia, khususnya di Asia tenggara termasuk Indonesia. Bahkan di Thailand, resistensi terhadap klorokuin telah mencapai 100%, sehingga tidak efektif lagi.1,2 Efek samping klorokuin yang pernah dilaporkan yaitu pusing, vertigo, pandangan kabur, mual, muntah, sakit perut, dan pruritus. Keracunan dapat terjadi pada anak-anak karena kecelakaan (tertelan) dan pada orang dewasa pada percobaan bunuh diri, gangguan yang terjadi dapat merupakan gangguan neurologis (kelemahan otot, pusing, kejang-kejang, dll), saluran pencernaan (mual, muntah, dan diare), saluran nafas (nafas pendek dan dangkal, pernafasan lumpuh), kardiovaskular (hipotensi, blokade atrioventrikular, aritmia dan jantung lumpuh).1

1.2.2 Sulfadoksin-Pirimetamin Mulai dipakai sebagai obat alternatif sejak tahun 1990 dengan angka kesembuhan 90%. Tetapi timbulnya resistensi terhadap pirimetamin dan kombinasinya telah dilaporkan sejak tahun 1975 dan ada kecenderungan meningkat. Di Thailand, pemakaian fansidar sudah dihentikan, dan sejak tahun 1985 digunakan obat kombinasi lain yaitu MSP (MeflokuinSulfadoksin-Pirimetamin).1,2 Obat ini tidak diberikan untuk bayi. Efek samping yang pernah dilaporkan yaitu timbul bercak kulit kemerahan disertai rasa gatal, dan sindroma steven jhonson.1 1.2.3 Kuinin atau kina Obat ini masih merupakan obat yang efektif bagi malaria, meskipun sempat bergeser penggunaannya oleh pemakaian klorokuin. Sejak meningkatnya angka resistensi terhadap klorokuin hampir diseluruh bagian dunia, maka seja tahun 1960 kuinin mulai dipertimbangkan lagi penggunaannya dan ternyata masih tetap unggul sampai sekarang. Kombinasi kuinin dengan tetrasiklin dipakai sebagai terapi standard terhadap P.falciparum yang resisten bahkan dapat meningkatkan angka kesembuhan dari 75% menjadi lebih dari 95%.1,2 Pada pengobatan kina parenteral dapat terjadi hipoglikemia, dan efek samping lain yang sering dilaporkan yaitu pusing, tinnitus, dan mual.1 1.2.4 Kuinidin Kuinidin adalah obat jantung yang diperkenalkan sebagai pengganti kuinin. Efek antimalaria kuinidin lebih kuat dibandingkan dengan kuinin untuk malaria falsiparum. Berdasarkan penelitian di Bangkok Hospital for Tropical Disease pada tahun 1982, angka kesembuhan kuinidin untuk malaria bisa mencapai 100%. Walaupun demikian penggunaan kuinin tidak terlampau luas karena efek sampingnya terhadap sistem kardiovaskular.1,2 1.2.5 Meflokuin Obat ini mulai diperkenalkan tahun 1980-an. Dengan dosis 15mg/kgBB dosis tunggal oral tingkat kesembuhannya mencapai 95%. Tetap pada tahun 1982 telah ada laporan timbulnya resistensi terhadap obat ini. Kombinasi dengan sulfadoksin-pirimetamin (MSP) telah dicoba untuk mengatasi keadaan ini. Berdasarkan hal tersebut perlu diadakan upaya antisipasi timbulnya resistensi terhadap berbagai macam obat.1,2 Efek samping yang pernah dilaporkan yaitu gangguan neuropsikiatri (cemas, halusinasi, sulit tidur, psikosis, ensefalopati, dan kejang-kejang), pusing, mual, muntah, sakit perut, diare, dan gangguan kardiovaskular (bradikardia dan sinus aritmia).1 1.3 Gametocide (Gametosit) Primakuin adalah contoh obat yang membunuh stadium seksual gametosit dalam darah manusia terutama terhadap P. falciparum.1,2 1.4 Sporontosida (Sporontocide)

Primakuin, proguanil, dan pirimetamin dikenal sebagai obat yang dapat menghambat pertumbuhan parasit dalam tubuh nyamuk. Bila diberikan kepada Gametocyte carrier akan mencegah terjadinya penularan.1,2 1.5 Anti Relaps Primakuin digunakan untuk mencegah relaps/rekurensi pada infeksi P. Vivax dan P. Ovale, biasanya diberikan setelah pemberian obat skozontosida darah.1,2 1.6 Obat-obat antimalaria baru 1.6.1 Halofantrin Obat baru untuk stadium aseksual pada malaria falsiparum yang resisten terhadap berbagai macam obat (multidrug resistance). Obat ini tidak mempunyai efek terhadap stadium hipnozoit maupun gametosit.1,2 obat ini tidak diberikan pada anak dengan berat badan kurang dari 10 kg, ibu hamil dan menyusui. Obat ini dapat membentuk kompleks dengan feriprotoporfirin IX yang terbentuk waktu plasmodium mencerna hemoglobin, sehingga kompleks yang terbentuk bersifat toksik dan dapat mematikan schizont. Efek samping yang pernah dilaporkan yaitu gangguan saluran pencernaan (mual, sakit perut, dan diare), pruritus, bercak merah pada kulit, disritmia ventrikuler, kejang-kejang, dan hemolisis intravaskuler.1 1.6.2 Derivat Artemisin (Artesunat, Artemeter, dan Dihidroartemisinin) 1.6.2.1 Artesunat Merupakan obat dari golongan sequiterpenelactone, hasil ekstraksi tumbuhan dari China yaitu Qing-Hao-Su. Obat ini sangat efektif terhadap stadium aseksual P. falciparum yang resisten terhadap berbagai macam obat, juga P.vivax. Obat ini juga mengurangi parasit 95% dalam 24 jam, tetapi tidak dapat membunuh hipnozoit dan hanya sedikit berpengaruh terhadap gametosit. Pemberian harus dilakukan dengan dosis awal yang lebih tinggi dari dosis berikutnya.1,2 1.6.2.2 Artemeter Dari hasil uji pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi di daerah resisten klorokuin (Irian Jaya), artemeter 450mg/5 ahri per oral menunjukkkan efikasi yang baik dan aman. Demikian pula hasil uji coba pengobatan malaria berat atau dengan komplikasi di daerah yang resisten multidrug (Kalimatan Timur) menunjukkan hasil yang cukup baik dan aman. Efek samping yang pernah dilaporkan yaitu gangguan saluran cerna, demam, dan retikulositemia.1 1.6.2.3 Dihidroartemisin Obat ini belum pernah di uji coba di indonesia. Di Cina, uji pengobatan malaria dengan dosis 248 mg/3 hari, 360 mg/ 5 hari, dan 480 mg/ 7 hari menunjukkan efikasi yang baik pada kelompok yang diobati dengan dosis 360 mg/5 hari dan 480 mg/7 hari. Efek samping yang pernah ditimbulkan yaitu bercak merah di kulit dan retikulositemia.1 1.6.3 Atovakon

Obat ini bekerja sebagai skizontocid, namun obat ini memiliki mekanisme kerja yang berbeda dengan obat antimalaria skizontocid lainnya, sehingga diperkirakan tidak terjadi resistensi silang dengan obat-bat tersebut. Atovakon bekerja dengan mengganggu pembentukan asam nukleat parasit. Pada penelitian in-vitro ditemukan ada interaksi antagonis dengan obat antimalaria golongan kuinolon (klorokuin, kina, meflokuin), halofantrin, dan artesunik acid; sedangkan dengan tetrasiklin, dan proguanil berinteraksi sinergistik. Apabila obat ini digunakan tanpa kombinasi ternyata kurang efektif karena lebih dari 30% akan berkembang menjadi kasus rekrudesen.1

Gambar 2. Aktivitas Obat Antimalaria. 2. Terapi Antimalaria Pada Anak 2.1 Pengobatan Berdasarkan Pemeriksaan Mikroskopis 2.1.1 Pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi Bila pada pemeriksaan sediaan darah ditemukan P. falciparum maka obat pilihan yang digunakan adalah : Tabel 2 Pengobatan Lini Pertama : Artesunate + Amodiakuin + Primakuin
Hari Obat tablet Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur 0-2 Bulan 2-11 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 15 Tahun Bulan Tahun 1 2 3 4

Artesunate

2 3

Amodiakuin Primakuin Artesunate Amodiakuin Artesunate Amodiakuin

)*

)*

1 1 1 1 1

2 1 2 2 2 2

3 2 3 3 3 3

4 2-3 4 4 4 4

Komposisi obat : # Artesunate : 50 mg/ tablet # Amodiakuin : 200 mg tablet = 153 mg amodiakuin base/tablet # )* semua pasien (kecuali ibu hamil dan anak usia 1 tahun) diberikan tablet pimakuin. (1 tablet berisi 25 mg garam/ tablet setara 15 mg basa) dengan dosis 0,75 mg basa/kgBB/oral, dosis tunggal pada hari 1 # Artesunate 4mg/kgBB dosis tunggal /hari/oral diberikan pada hari 1,2,3 ditambah amodiakuin 30 mg basa/kgBB/hari/oral selama 3 hari dengan pembagian dosis 10 mg basa/kgBB/hari/oral pada hari 1, 2, dan 3.4,5 Bila terjadi gagal pengobatan lini pertama, maka diberikan pengobatan lini kedua seperti tabel 3 di bawah ini. Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua : Kina + Tetrasiklin/Doksisiklin + Primakuin
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 > 15 tahun bulan bulan tahun tahun tahun *) *) *) *) 3x 3x 3x1 1 3x1 3 x 1 2 3x1 3x2 4 x 1/ 1x 23 3x2 4 x 1/ 1x 1

Kina Tetrasklin/ Doksisiklin Primakuin Kina Tetrasklin/ Doksisiklin

Keterangan: # *) Kina: Pemberian kina pada anak usia < 1 tahun harus berdasarkan berat badan (ditimbang berat badannya). Dosis kina: 30 mg/kgbb/hari (dibagi 3 dosis). # Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun # Dosis doksisiklin untuk anak usia 8 14 tahun: 2 mg/kg BB/hari # Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin # Dosis Tetrasiklin: 25-50 mg/ kgBB/4 dosis/hari atau 4 x 1(250 mg) selama 7 hari; tetrasiklin tidak boleh diberikan pada umur < 12 tahun dan ibu hamil.

# Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 1 tahun. # Dosis primakuin: 0,75 mg/kgbb, dosis tunggal.4,5,6 2.1.2 Pengobatan malaria vivax/ovale Bila pada pemeriksaan laboratorium ditemukan P. vivax/ovale, diberikan pengobatan sesuai tabel 4 di bawah ini. Tabel 4. Lini Pertama Pengobatan Malaria Vivax dan Ovale
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 > 15 tahun bulan bulan tahun tahun tahun 1/8 1 1 2 1/2 2 1 3 3 1 3-4 1 3-4 1 2 1 1

Klorokuin Primakuin 2 Klorokuin Primakuin 3 Klorokuin Primakuin H 4-14 Primakuin

Perhitungan dosis berdasarkan berat badan untuk Pv / Po : # Klorokuin : hari I & II = 10 mg/kg bb, hari III = 5 mg/kg bb # Primakuin : 0,25 mg/kg bb /hari, selama 14 hari.3,4 Bila terjadi gagal pengobatan lini pertama, maka diberikan pengobatan lini kedua seperti tabel 5 berikut. Tabel 5. Lini pertama Pengobatan Malaria Vivax dan Ovale Resisten Klorokuin
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 > 15 tahun bulan bulan tahun tahun tahun *) *) 3x 3x1 3x1 3x2 1

1-7 1-14

Kina Primakuin

Dosis berdasarkan berat badan : # Kina 30 mg/Kgbb/hari (dibagi 3 dosis) # Primakuin 0,25 mg/kgbb.3,4 Kriteria penggunaan pengobatan kasus malaria P. vivax/ ovale kambuh (relaps). Pemberian obat ini berdasarkan kriteria sebagai berikut :

1. Penderita sudah menyelesaikan pengobatan klorokuin dan primakuin 2. Pada waktu periksa ulang hari 14-28 penderita kambuh/ penderita tetap demam atau gejala klinik tidak membaik yang disertai parasitemia aseksual. Penderita tidak demam atau tanpa gejala klinis lainnya tetapi ditemukan parasitemia aseksual.4 Tabel 6. Pengobatan Malaria P. Vivax/ Ovale yang Kambuh (Relaps)
Lama Pemberian (minggu) Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur 0-1 bulan )* 2-11 bulan )* 1-4 tahun 3x 5-9 tahun 3x1 10-14 tahun 3x1 >15 tahun 3x2 1

8-12 )* 8-12 )*

Kina Primakuin

*) Pemberian klorokuin dan primakuin 1 kali setiap minggu, lama pengobatan minimal 8 minggu. **) Dosis primakuin 0,75 mg/kgBB.4 2.2 Pengobatan Berdasarkan Pemeriksaan Klinis Pengobatan malaria klinik dilakukan di daerah yang belum memungkinkan untuk pemeriksaan laboratorium baik dengan mikroskop maupun dengan RDT. Pengobatan malaria klinis terdiri dari 2 regimen pengobatan yaitu lini pertama yang menggunakan klorokuin dengan primakuin dan pengobatan lini kedua yang menggunakan kina dan primakuin tablet. Tabel 7. Pengobatan Lini Pertama Malaria Klinis
Hari Jenis Obat Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur 0-1 2-11 bulan 1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun >15 tahun bulan 1 2 3 3-4 1 2 2-3 1/8 1 1 2

I II III

Klorokuin Primakuin Klorokuin Klorokuin

Keterangan : # Bila Berat badan < 50 kg, diberikan 3 tablet klorokuin, bila > 50 kg diberikan 4 tablet klorokuin # Bila perkiraan badan < 5o kg diberikan 2 tablet primakuin bila > 50 kg diberikan 3 tablet.4 Tabel 8. Pengobatan Lini Pertama Malaria Berdasarkan Berat Badan
Obat Klorokuin basa Primakuin H1 10 mg/kgBB 0,75 mg/kgBB H2 10 mg/kgbb H3 5 mg/kgbb

Keterangan : # Pemberian dosis obat untuk bayi harus berdasarkan berat badan # Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi, ibu hamil dan penderita defisiensi G6PD # Satu tablet klorokuin mengandung 250 mg klorokuin garam setara dengan 150 mg klorokuin biasa # Satu tablet primakuin mengandung 15 mg primakuin basa.4 Tabel 9 Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis
Hari Jenis Obat Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur 01 2 11 14 59 10 14 > 15 tahun bulan bulan tahun tahun tahun )* 3x 3x1 3x1 3x2 )*

I7 H1

Kina Primakuin

2-3

Keterangan : # Dosis untuk bayi 0-11 bulan harus berdasarkan berat badannya # Satu tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam # Dosis berdasarkan berat badan kina 30mg/kgBB/hari (dibagi 3 dosis) # Primakuin 0,75 mg/kgBB dosis tunggal.4 2.3 Pengobatan Malaria Berat 2.3.1 Lini pertama Artemether injeksi diberikan secara intramuskuler, selama 5 hari. Setiap ampul Artemether berisi 80 mg/ml. Dosis dan cara pemberian Artemether: Dosis anak tergantung berat badan yaitu: Hari Pertama : 3,2 mg/KgBB/hari Hari II- V : 1,6 mg/KgBB/hari 2.3.2 Lini kedua

Kina HCl 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6-8 mg/kgbb) diencerkan dengan 5-10 cc dekstrosa 5% atau NaCl 0,9 % per kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat. Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per- infus maka kina dapat diberikan intramuskular. Sediaan yang ada untuk pemberian intramuskular yaitu Kinin antipirin dengan dosis: 10 mg/kgbb IM (dosis tunggal) yang merupakan pemberian anti malaria pra rujukan.4 DAFTAR PUSTAKA
1. Tjitra, Emiliana. 2000. Obat Anti Malaria. Dalam Harijanto, P.N. Malaria : 2.

3. 4. 5.

6.

Epidemiologi, Patogenesis Klinis, & Penanganan. Jakarta : EGC. Hal 194-214 Sardjono, T.W. 2004. Diktat Parasitologi: Malaria, Mekanisme Terjadinya Penyakit dan Pedoman Penanganannya. Malang: Laboratorium Parasitologi Fakultas Kedokteran UNIBRAW. Hal : 28-33 Depkes RI. 2004. Penggunaan Artemisinin Untuk Atasi Malaria Di Daerah yang Resisten Klorokuin (online) http://www.depkes.go.id, diakses 2 februari 2008 Depkes RI, Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. 2006. Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jakarta : Departemen Kesehatan Basuki, P.S, Darmowandowo. 2006. Malaria. PDT Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya (online), (http://www.pediatrik.com, diakses 2 februari 2008 Pusponegoro, H.D, dkk. 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. Hal 119-124

http://usebrains.wordpress.com/2009/09/28/terapi-malaria-pada-anak/