Professional Documents
Culture Documents
1 X
IU
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Sekretaris Daerah.............................. ,
.............................)
NIP: ...................... .
Tembusan Yth.:
1. Gubernur/Bupati/Walikota.................... ;
2. Penyelenggara Diklat;
3. Sesmeneg PPN/Sekretaris Utama Bappenas;
4. Peserta diklat yang bersangkutan.
Catatan:
Mandatory : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa:
a. Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri
atau linkage);
b. Uang saku.
Voluntary : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi
asal.
CONTOH
LAMPIRAN 4
(Surat Kesediaan Cost-Sharing Tipe VI)
~ ~ ............ ~ .. ........... ~ ... . (tempat/tgl/bln/thn)
Nomor: ................ . Kepada Yth.
Lamp. : ...... (berkas) Sdr. Kapusbindiklatren
perihal: Kesediaan Pembiayaan Diklat Bappenas
a.n. 1. Sdr. X di
2. Sdr. Y Jakarta
3. Sdr. Z
Sehubungan dengan surat program Pascasarjana ................... , Universitas .............. _ ,
nomor ........ / ..... /2012, tentang ketentuan pembiayaan cost sharing tipe VI untuk program
gelar Pascasarjana .................... , Universitas ................. Program .............. yang dikelola oleh
Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr. X, Y, dan Z
dengan pengaturan biaya sebagai berikut:
NO
NAMA
PESERTA
ITEM
MANDATORY
JUMLAH ITEM
VOLUNTARY
ITEM
VOLUNTARY
(dalam Rp.) (dalam Rp.)
1 X
2 Y
3 Z
Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalarn
waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Sekretaris Daerah...................... .
NIP: ...................... .
Tembusan Yth.:
1. Gubernur/Bupati/Walikota.................... ;
2. Penyelenggara Diklat;
3. Sesmeneg PPN / Sekretaris Utama Bappenas;
4. Peserta diklat yang bersangkutan.
Catatan:
Mandatory: adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal pada mekanisme
cost sharing tipe VI berupa:
a. Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi dalam rangka seleksi
dan studi peserta;
b. Transport pergi-pulang (kota asal-kota tempat diklat);
c. Tunjangan Penempatan awal, minimal 5 hari perdiem; jika tidak dapat pulang
pergi ke tempat asal dan harus mencari pondokan di tempat diklat;
d. Biaya hidup;
e. Tunjangan buku;
f. Tunjangan studi lainnya ( ATK, photocopy artikel, langganan email, transport
lokal);
g. Tambahan uang saku.
Voluntary: adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal.
1. Nama (sesuai ijazah terakhir)
2. NIP
3. Tempatrranggal Lahir : ................................................................. Jenis Kelamln ............ ( LIP )*
4. Alamat Rumah
.................................................................. Kode Pos: .................................... .
Kab ........................... Kota ..................... Provo ...........................................
TeleponlFaxlHP : ( ................. ) ............................... 1 .................................................................... .
5. Email Address
6. Nama Instansi Asal ............................................................................................................................. .
(sebutkan nama Departemen/LPND/Pemda asal Saudara)
7. Nama Unit Kerja (Eselon 11/111) ............................................................................................................................. .
(sebutkan unit tempat Saudara bekerja sekarang)
8. Alamat Unit Kerja
.................................................................. Kode Pos: ................................... ..
Kab ........................... Kota ..................... Provo .......................................... .
TeleponlFaxlHP : ( ................. ) ............................... 1 .................................................................... .
9. Jabatan Sekarang : .............................................................. Gol.: .......................................... .
10. UnitiBagian Tempat Bekerja
11. Uraikan Secara Singkat Pekerjaan Saudara Saat Ini: .................................................................................................. .
TMT PNS 100%, pada Gol. IIIla pada S1: ............ 1........... I ... ....... ......................... Masa kerja: ................................. .
10. Pendidikan Terakhir : 81 I 82 PT: ..................................................................................................... .
Fakultas (S1IS2) : ............................................ Jurusan: ............................................................... .
Lulus Tahun (S1IS2) : .......................................... IPK: ....................... Skala: ...................................... .
11. Selain Beaslswa Pusbindiklatren Bappenas apakah Anda sedang Mengikuti 1Proses Seleksi/Penempatan Program
Beasiswa Dalam/Luar Negeri Lainnya: Ya I Tidak.*
12. Pilihan rencana studi S2 (daftar ada di halaman tiga dan empat formulir ini) :
Tuliskan urutan prioritas pilihan di dalam kurung yang tersedia
(......) Program S2 Reguler Dalam Negeri (tuliskan 5 pilihan universitas):
[.....] .......................................................................................................................................................................... .
[.....] .......................................................................................................................................................................... .
[.....] ............................................................................................................................................................................
[.....] .......................................................................................................................................................................... .
[.....] ........................................................................................................................................................................... .
( ...... ) Program S2 Linkage Belandal Jepang (1 tahun di Indonesia & 1 tahun di BelandalJepang,
dan memperoleh gelar dari Dalam Negeri dan Luar Negeri)
[ ..... ] MPWK-ITB & RUG Groningen/lTC, Entschede [.....J MPKDUGM & Universitas di Jepang
[ ..... ] MPKDUGM & IHS Rotterdam [ ..... ] MEP-UGM &Universitas di Jepang
[.....1PPIEUI & VU Amsterdam, ISS, The Haguel Tillburg Univ [.....JMPWK-ITB &Universitas di Jepang
[ ..... ] Geografi UGM-ITC, Entschede [ ..... ] PPIE-UI & Universitas di Jepang
[.....JUNSRI - IHE, UNESCO [ ..... ] MAPUNIBRAW & Universitas di Jepang
[.....JMIL Unpad; TWENTE [ ..... ] MEPP-UNPAD & Universitas di Jepang
Coret yang tidak Perlu
c..... ) Penlngkatan Bahasa Inggris (Program EAP)
Program EAP adalah pelatihan peningkatan bahasa Inggris dari Nilai TOEFL 450 menJadi 580
C ) Progran S2 Internasional Unsyiah, Aceh
13. Pili han rencana studi 53 (daftar ada di halaman lima formulir ini) :
Tuliskan urutan prior/tas pilihan Program 53 di dalam kurung yang tersed/a
c......) Program S3 Dalam Neger! Cdiutamakan bagi yang telah memiliki surat penerimaan dari program dan Perguruan
linggl yang telah memiliki kerjasama dengan Pusbindiklatren).
14. Tuliskan rencana studi pada program 52153 prior/tas pertama 5audara ke dalam esa/ maksimal 500 kata, yang
terdir! dari (a) Latar belakang bidang studi 5audara; (b) Pengalaman kerja yang menerangkan tentang tugas
pokok dan fungsi 5audara serta yang anda lakukan di instansi Saudara; (c) Alasan memilih program gelar
prioritas pertama 5audara, dikaitkan dengan latar belakang pendidikan danJatau tugas sehari-hari 5audara di
instansi 5audara; (d) Rencana 5audara jlka telah menyelesalkan program 52 di prloritas pertama 5audara
dikaitkan dengan tugas dan fungsi pokok sehari-hari dan dampaknya pada kinerja instansi 5audara pada
khususnya dan pada negara in! pada umumnya. 5i1akan menggunakan kertas tambahan jlka diperlukan .
..... .........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada
biformasi yang tidak benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang dUetapkan oleh Pusbindiklatren
Bappenas.
Menyetujui, . .................. tanggal.. .............................20 1 ............ .
Pejabat Eselon II :............................................ Yang bersangkutan,
l'vMTERAJ Rp.6.000.
ttd ltd
(.......................................................... ...J ( .............................. ................................ ,J
Nama Jelas Nama Jelas
Catatan: formulir dapat digandakan, dan yg diproses hanya yg bertandatangan dan bermaterei aSIi
Harap melampirkan fotokopi ijasah dan transkrip, serta SK pangkat terakhir yang dilegalisir.
2
Program 82 Reguler Dalam Negeri
1. Magister IImu Ekonomi dan Studi Pembangunan, Universitas Syiah 11. Magister Studi IImu Perencanaan Wilayah, Institut
Kuala Pertanian Bogar
2. Magister Perencanaan Pembangunan, Universitas Andalas 12. Magister Ekonomi Pembangunan & Perencanaan,
Universuas Padjajaran
3. Magister Perencanaan dan Kebijakan Publik, Universitas Indonesia
13. Magister Administrasi Publik, Universitas Sriwijaya
4. Magister Perencanaan Wilayah dan Kola, Institut Teknologi Bandung
14. Magister IImu Ungkungan Bidang Perencanaan
5. Magister Saljana Studi Pembangunan, Insmut Teknologi Bandung
Pengelolaan SDA, Universitas Padjajaran
6. Magister Perencanaan Kota dan Daerah, Universitas Gadjah Mada
15. Magister IImu Lingkungan, UniversUas Diponegoro
7. Magister Ekonomi Pembangunan, Universitas Gadjah Mada
16. Magister IImu Ekonomi, Universitas Indonesia
8. Magister IImu Administrasi, Universitas Brawijaya
17. Magister Administrasi Publik, Universitas Gadjah Mada
9. Magister Konsentrasi Studi Manajemen Perencanaan, Universitas
18. Magister IImu Ekonomi, Universitas Sriwijaya (CS IV)
Hasanuddin
19. Magister Perencanaan dan Pembangunan Hukum,
10. Magister Teknik Pembangunan Wilayah dan Kota, Universitas
Universitas Padjajaran ( CS IV)
Diponegoro
Program S2-lnternasional Unsyiah
Program S2 yang beberapa mata kuliahnya disampaikan oleh profesor danlatau pengajar dari Belanda dan Jepang
Program S2-Luar Negeri
Peserta akan diberikan Program Pelatihan Persiapan Bahasa English for Academic Purpose lEAP) sekurang-kurangnya selama
5 bulan. Setelah mengikuti program EAP, peserta diberikan kesempatan untuk melamar ke universitas pllihan di berbagai
negara yang diminati.
Program S2-Linkage
Pereneanaan Wilayah Kota
Infrastructure
... ....
IImuEkonomi
... ....
Geografi UGM Geografi ITC. Entschede
Geoinformation and Risk
...............---..---4.. ..
Pengelolaan lingkungan
UNSRI
Pengelolaan lingkungan UNESCO-IHE
Intergrated lowland
Development and
Mana ement Plannin
3
3 Universile de Brelagne Occidentale
4 Universite de Paris X
de Nantes
1.............+...........................................................-t.................. ...................... ......,._.+'..... .. + . .:.:o.:.,.o:.::.c,.c;::.c.:.:.,.:..:...;.:.:.::.:::o.c.................... ."1
Institut Francais d'Urbanisme
Uolversite de Paris 8
2 MEPUGM
3 PWKITB
4 MPKD-UGM
MAP-UNIBRAW 5
Ekonomi&
EkPemb
Perencanaan
Wilayah&
Kota
Perencanaan
Kota&
Daerah
i
Publik
...
Intemational University of Japan
b
(IUJ)
=:
d Kobe University
b
International University of Japan
(IUJ)
d T okushoku University
e Kobe University
!:: ---. --. -
H Ritsumeikan University
a
b
b Ritsumeikan University
c Tokushoku
d Kobe University
!i: --.---
Public Policy, Public Administration,
Qi!Y.. __ .._____________ _______________ _
International Development Program,
Economics, Development Economics, Public
P.oJJ.cyL P!'!!1'1i!19J _______ _
_... __________ . ____ . ___ . __ _
Development Economics, Development Management, Political
Q'!.'!.i!!g!2!!le_nJ, _____ _
_________________ _
Inl"m,,'inn.1 -- ---- -- ----- -------- -- -
Economics, Development Economics, Public
!'_oJLcy, Pl'!'1'1i!).IlJ .R.ex.eJge!)1_e!,_t J:1?!l!:'!'!!l. _______ _
____ ___________________
International Development Siudies, Economics & Development
Economics, Urban & Regional Planning, Development Planning &
Public Administration
'DevelopmeniManagemerii. -Politicar -. -
_____ _
Media & Governance, Public Administration
-Policy --- -- -- -- -
Environmental & Urban Engineering, Accounting and
i
International Development
Economics, Development Economics, Public
J:1l.!1_nj[lll___ ._
EClon"mics. Intemational Relations, Policy SCience,
Environmental & Urban Engineering, Accounting and
_________ _________________ . ____________ _
International Development Studies, Economics &
Development Economics, Urban & Regional Planning,
______________ _
Development Economics, Development Management, Political
f>.!l!>!ip_ __ _
!:1?!I]1irlL. ______ _______ . _________ __
f
b Ritsumeikan University
c Tokushoku University
Civil & Environment Engineering, management of historic
4