ILEUS OBSTRUKSI

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang:

Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60 70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta. Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi/streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis. Gawat perut dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi, dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskemik, dan perdarahan. Sebagian kelainan dapat disebabkan oleh cedera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan. Ada 3 hal yang tetap menarik untuk diketahui/diselidiki tentang obstruksi ileus, ialah : 1. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus. 2. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universil tetapi untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga abdomen tetap merupakan hal yang sulit. 3. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik khas yang dapat mendukungnya. Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus dengan cara yang sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim dengan tujuan untuk mencapai 4 keuntungan : 1. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan umum penderita optimal. 2. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat. 3. Mencegah laparotomi negatif. 4. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab obstruksinya

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi:

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltic usus sementara. 2.2 Klasifikasi:

1. Ileus Mekanik/Obstruksi Lokasi Obstruksi

y y y

Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum Letak Tengah : Ileum Terminal Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

Letak Tinggi

Letak Tengah

Letak Rendah

Stadium
y y y

Parsial : menyumbat lumen sebagian Simple/Komplit: menyumbat lumen total Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 6

2. Ileus Neurogenik y y Adinamik : Ileus Paralitik Dinamik : Ileus Spastik

3. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia

2

2.3

Etiologi:

Penyebab obstruksi pada usus halus dapat dibagi menjadi 3 yaitu obstruksi pada ekstraluminal, obstruksi intrinsik dan obstruksi intraluminal. Obstruksi ekstraluminal misalnya adhesi, hernia, karsinoma dan abses. Obstruksi intrinsik pada dinding usus seperti tumor primer. Dan obstruksi intraluminal seperti enteroliths, gallstones dan adanya benda asing. Penyebab tersebut dapat dilihat pada gambar dan tabel di bawah ini.

Tabel 1 Penyebab Ileus Obstruksi Lesi ekstrinsik pada dinding usus

y y y y

Adhesi (postoperative) Hernia (inguinal, femoral, umbilical) Neoplasma Abses intraabdominal

Lesi intrinsic
y y y y y

Kongenital (Malrotasi, kista) Inflamasi (Chron s Disease, Divertikulitis) Neoplasma Traumatik Intusepsi

Obstruksi intraluminal
y y

Gallstone Enterolith

Adhesi, hernia inkarserata dan keganasan usus besar paling sering menyebabkan obstruksi. Pada adhesi, onsetnya terjadi secara tiba - tiba dengan keluhan perut membesar dan nyeri perut. Dari 60% kasus ileus obstruksi di USA, penyebab terbanyak adhesi yaitu pada operasi ginekologik, appendektomi dan reseksi kolorektal. Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari rongga peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasca operasi. Adhesi dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal atau multipel. Terdapat juga etiologi ini di bahagikan berdasarkan klasifikasi ileus obstruksi itu sendiri. Berdasarkan pembahagian tersebut etiologi ileus obstruksi dapat di bahagikan seperti berikut : 1. Ileus Obstruktif a. Hernia Inkarserata b. Non Hernia 1) Penyempitan lumen usus
y y y

Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis. Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan. Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.

2) 3) 4) 5)

Adhesi Invaginasi Volvulus Malformasi Usus

2. Ileus Paralitik a. Pembedahan Abdomen b. Trauma abdomen c. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis d. Pneumonia e. Sepsis f. Serangan Jantung g. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium h. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot i. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi j. Mesenteric ischemia 2.4 Patogenesis:

Secara garis besar, obstruksi usus disebabkan oleh 2 faktor : 1. Faktor mekanis: Obstruksi mekanis terjadi karena 3 hal : 1. Penyempitan lumen usus

Ada 3 sebab terjadinya penyempitan : a. Strictura dinding usus, bisa disebabkan karena : i. Penyebab kongenital

Contoh : atresia, stenosis, imperforate anus (lubang anus tidak ada) ii. Penyebab acquired

Oleh peradangan, trauma, gangguan vaskuler pada dinding dan ada tumor pada dindingnya b. Obturasi (sama sekali tertutup)
5

c. kompresi dari luar usus (contoh tumor, dll) 2. Adhesi (perlekatan) dan adanya band (ada jaringan seperti tali). Bisa terbentuk secara kongenital atau peradangan, traumatic, atau neoplasma. 3. 4. 5. Hernia (internal atau eksternal) Volvulus Intussusepsi

2. Faktor persarafan (ggn persarafan usus): Obstruksi karena gangguan pada saraf, ada 2 bagian : 1. 2. Paralitic ileus (adynamic) Spastic ileus (dynamic)

3. Faktor Vaskular : Obstruksi karena gangguan aliran darah dinding usus : Contoh karena trombosis dari mesenterium atau embolism. Trombosis dan embolism adalah 2 hal yang berbeda, persamaannya adalah keduanya membuat darah membeku. Perbedaannya : Emboli = berasal dari tempat yang jauh lalu nyangkut di pembuluh darah yg menyempit Trombosis = darah membeku karena di tempat itu sendiri ada gangguan Iatrogenik Biasanya ileus atau obstruksi karena pengaruh obat-obatan Contoh : hipokalemia paralitic ileus, obat antihipertensi, obat spasmolitica 2.5 Patofisiologi :

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus dapat dilihat pada Gambar-2.1. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas
6

yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari10, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Obstruksi Mekanik Simple. Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian. Obstruksi Strangulata. Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi. 2.6 Menifestasi Klinik 2,3,8 :

1. Subyektif - Anamnesis Gejala Utama: Nyeri-Kolik

y y

Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilicus Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.

Muntah
y y y

Stenosis Pilorus : Encer dan asam Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan Obstruksi kolon : onset muntah lama.
7

 Perut Kembung (distensi)

y y y

Konstipasi Tidak ada defekasi Tidak ada flatus

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah. 2. Obyektif - Pemeriksaan Fisik A. Strangulasi Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti:
y y y y y y

Takikardia Pireksia (demam) Lokal tenderness dan guarding Rebound tenderness Nyeri local Hilangnya suara usus local

Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi B. Obstruksi

y

y y y

Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang. Perkusi Hipertimpani Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Rectal Toucher

Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

8

Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma Feses yang mengeras : skibala Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
y

Radiologi Foto Polos:

Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus. C. Paralitik Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level.

Tabel 2 : Perbandingan Klinis Bermacam- macam Ileus

3. Pemeriksaan Penunjang : A. Laboratorium Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan.Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda shock, dehidrasi dan ketosis. B. Radiologik 3,7,9,10 Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi
10

stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi. CT scan kadang - kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. 2.7 Penatalaksanaan 7,9,11,12,13,14 :

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal
y

Resusitasi

Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.
y

Farmakologis

Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.
y

Operatif

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi.

11

Tabel 3: Tindakan operasi berdasarkan situasi Situations necessitating emergent operation Incarcerated, strangulated hernias Peritonitis Pneumatosis cystoides intestinalis Pneumoperitoneum Suspected or proven intestinal strangulation Closed-loop obstruction Nonsigmoid colonic volvulus Sigmoid volvulus associated with toxicity or peritoneal signs Complete bowel obstruction Situations necessitating urgent operation Progressive bowel obstruction at any time after nonoperative measures are started Failure to improve with conservative therapy within 24 48 hr Early postoperative technical complications Situations in which delayed operation is usually safe Immediate postoperative obstruction Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. (a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.
12

(b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. (c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. (d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. 2.8 Komplikasi 11,12 :

Komplikasi dari ileus antara lain terjadinya : o nekrosis usus, perforasi usus, o Sepsis, o Syok-dehidrasi, o Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, o Pneumonia aspirasi dari proses muntah, o Gangguan elektrolit, o Meninggal 2.9 Prognosis 11,12 :

o Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan.
o

Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3

o Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

13

DAFTAR PUSTAKA 1. dr. Niko M. Mana f dan dr. H. Kartadinata : Obstruksi Ileus di Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_ObstruksiIleus.pdf/06_ObstruksiIleus.html. 2. Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal: 181192 3. Anonymous. Ileus. [Online].2007 September 13 [cited 2008 May 19];[6 screens]. Available from:URL:http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html. 4. Anonym. Mechanical Intestinal Obstruction. http://www.Merck.com. 5. Anonym. Ileus. http://www.Merck.com. 6. Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mttox KL,editors. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;2004. p.1323 - 1342. 7. Yates K. Bowel obstruction. In: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown AFT, Heyworth T, editors. Textbook of adult emergency medicine. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone;2004. p.306-9. 8. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D, Giannopoulos P,et al. Acute mechanical bowel obstruction:clinical presentation, etiology, management and outcome. World Journal of gastroenterology. 2007 January 21;13(3):432-437. Available from:URL:http://www.wjgnet.com 9. Naude GP. Gastrointestinal failure in the ICU. In: Bongard FS, Sue DY, editors. A lange medical book Current critical care diagnosis and treatment. 2nd ed. New York : McGrawHill;2003. p. 383-88. 10. Price, S.A. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Editor: Price, S.A., McCarty, L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya, Caroline. Jakarta: EGC, 1994. 11. Wilson LM, Lester LB. Usus kecil dan usus besar. Dalam : Price SA, Wilson LM,editor. Patofisiologi konsep klinis proses- proses penyakit. Alih bahasa: dr.Peter Anugerah. Jakarta: EGC;1995. Hal.389 - 412. 12. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2008 June 2];[6 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com 13. Souba, Wiley W.; Fink, Mitchell P.; Jurkovich, Gregory J.; Kaiser, Larry R.; Pearce, William H.; Pemberton, John H.; Soper, Nathaniel J, editors. Sigmoid volvulus successfully
14

decompressed by sigmoidoscopy. In : ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition. [Book on CD-ROM] 14. Manif Niko, Kartadinata. Obstruksi Ileus. Cermin Dunia Kedokteran No.29 [Online]. 1983 [cited 2008 May 16];[3 screens]. Available from: URL:http://www.portalkalbe.com/files/obstruksiileus.pdf.

15