10. Askep DIC I. Pengkajian 1.

adanya faktor-faktor predisposisi  septikemia (penyebab paling umum)  komplikasi obstetric  SDPD (sindrom disstress pernapasan dewasa)  Luka bakar berat dan luas  Neoplasia  Gigitan ular  Penyakit hepar  Bedah kardio-pulmonal  trauma 2. pemeriksaan fisik berdasarkan survey umum dapat menunjukkan:  perdarahan abnormal pada semua sistem dan pada sisi prosedur invasif a. Kulit dan mukosa membrane o Perembesan difusi darah atau plasma o Petekie o Purpura yang teraba: pada awalnya di dada dan abdomen o Bula hemoragi o Hemoragi subkutan o Hematoma o Luka bakar karena plester o Sianosis akral (ekstrimitas berwarna agak kebiruan, abuabu, atau ungu gelap) b. Sistem GI o Mual, muntah o ji guaiak positif pada emesis/aspirasi

o nasogastrk dan feses o Nyeri hebat pada abdomen o Peningkatan lingkar abdomen

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

17

c. System Ginjal o Hematuria o Oliguria d. Sistem pernapasan o Dispnea o Takipnea o Sputum mengandung darah e. System Kardiovaskuler o Hipotensi meningkat o Hipotensi postural o Frekuensi jantung meningkat o Nadi perifer tak teraba f. System saraf perifer o Perubahan tingkat kesadaran o Gelisah o Ketidaksadaran vasomotor g. System Muskuloskeletal o Nyeri: otot, sendi, punggung o Perdarahan sampai hemoragi Insisi operasi o terus postpartum

o Fundus mata: perubahan visual o Pada sisi prosedur invasif: suntikan, IV, kateter arterial dan selang nasogastrik atau dada, dll. h. Perdarahan sampai hemoragi

o Insisi operasi o terus postpartum

o Fundus mata: perubahan visual o Pada sisi prosedur invasif: suntikan, IV, kateter arterial dan selang nasogastrik atau dada, dll. i. j. Pola tidur dan istirahat Pola nutrisi dan metabolisme
18

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

k. l. m.

Pola eliminasi Pola aktivitas Pola sensori dan kognitif

 kerusakan perfusi jaringan a. serebral: perubahan pada sensorium, gelisah, kacau mental, sakit kepala b. ginjal: penurunan pengeluaran urine c. paru: dispnea, orthopnea d. kulit: akrosianosia (ketidakteraturan bentuk bercak sianosis pada lengan perifer atau kaki)  pemeriksaan diagnostik a. jumlah trombosit rendah b. PT dan PTT memanjang c. Produk degradasi fibrinogen meningkat / FDP meningkat d. Kadar fibrinogen plasma rendah. II. Analisa data Etiologi Aktivasi Pembekuan Masalah Kekurangan volume cairan

Koagulasi protein dan platelet

Pendarahan

Kekurangan volume cairan Aktivasi Pembekuan Penurunan cardiac output

Koagulasi protein dan platelet

Pendarahan

Penurunan tekanan darah+kekurangan vol cairan

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

19

cardiac output Aktivasi Pembekuan Intoleransi aktifitas

Koagulasi protein dan platelet

Pendarahan

Penurunan tekanan darah

Kelemahan

Intoleransi aktifitas Aktivasi Pembekuan Resiko tinggi cidera

Koagulasi protein dan platelet

Pendarahan

Penurunan tekanan darah

Kelemahan

Resiko tinggi cidera Aktivasi Pembekuan Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

Koagulasi protein dan platelet

Pendarahan

Penurunan tekanan darah

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

20

Kelemahan

Tirah baring yang lama

Resiko kerusakan integritas kulit Aktivasi pembekuan Nyeri

Trombus Mikrovaskuler

Gangguan aliran darah

Kerusakan transport O2 ke alveola dan membrane kapiler

Iskemia

Kerusakan Organ

Nyeri Aktivasi pembekuan Ketidakefektifan perfusi jaringan

Trombus Mikrovaskuler

Gangguan aliran darah

Kerusakan transport O2 ke alveola dan membrane kapiler

Iskemia

Kerusakan Organ

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

21

Ketidakefektifan perfusi jaringan Aktivasi Pembekuan Cemas

Plasmin

FDP

Gangguan polimerasi fibrin monomer dan fungsi trombosit

Gangguan pembekuan darah

Pendarahan

Kurang pengetahuan

Cemas

III. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d kerusakan transport oksigen ke alveola dan atau membrane kapiler 2. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan sekunder terhadap koagulasi protein dan platelet 3. Nyeri b/d adanya perdarahan jaringan 4. Penurunan cardiac out put b/d kekurangan volume cairan dan hipotensi 5. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan sekunder terhadap adanya perdarahan 6. Cemas b/d kurang pengetahuan terhadap penyakit 7. Resiko tinggi cidera b/d kelemahan 8. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d tirah baring

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

22

IV. Rencana Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d kerusakan transport oksigen ke alveola dan atau membrane kapiler Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan dapat adekuat. Intervensi 1.Pantau Hasil pemeriksaan 1. Rasional Untuk mengidentifikasi indikasi

koagulasi, tanda-tanda vital dan perdarahan baru. 2. 3. Waspadai Jelaskan

kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

perdarahan 2.

untuk

meminimalkan

potensial

tentang

semua perdarahan lanjut. pengetahuan tentang membantu apa yang

tindakan yang diprogramkan dan 3. pemeriksaan dilakukan yang

akan diharapkan ansietas

mengurangi

4. .Lakukan pendekatan secara 4. Pemecahan masalah sulit untuk tenang dan beri dorongan untuk orang yang cemas, karena ansietas bertanya serta berikan informasi merusak belajar dan persepsi.

yang dibutuhkan dengan bahasa Penjelasan yang jelas dan sederhana yang jelas paling baik untuk dipahami. Istilah medis dan keperawatan klien dapat dan

membingungkan meningkatkan ansietas.

2. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan sekunder terhadap koagulasi protein dan platelet Tujuan : Volume cairan normal Kriteria Hasil : Mempertahankan urin output sesuai denga usia BB,BJ Urine normal, hematrokit normal Intervensi Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa tidak ada rasa haus yang berlebihan Rasional

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

23

1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor status hydrasi

(kelembaban membrane, tekenan darah ortostatik) jika diperlukan 3. Monitor TTV 4. Monitor masukan dan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian 5. Berikan cairan 6. Kolaborasi makanan 7. Dorong masukan oral 8. Berikan cairan IV 9. Tawarkan snack (jus buah, buah segar) 10. Atur kemungkinan transfuse pemberian cairan/

3. Nyeri b/d adanya perdarahan jaringan Kriteria hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik non farmakologi, untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan menejemen nyeri  Mampu mengenal nyeri (Skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal Intervensi Rasional 1. Kaji tingkat nyeri pasien. 1. Tingkat nyeri dapat mempengaruhi

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

24

2.

Mempertahankan selama fase

tirah tingkah

laku

pasien

dan

proses

baring 3.

akut pengobatan yang 2. Meningkatkan relaksasi terhadap seluruh organ yang bersangkutan.

Kurangi

aktifitas

berlebihan

4. Bantu pasien dalam aktifitas 3. Aktifitas yang berlebihan dapat sesuai kebutuhan meningkatkan 4. Mencegah tekanan komplikasi vaskuler dalam

hubungannya dengan sakit kepala

4. Penurunan cardiac out put b/d kekurangan volume cairan dan hipotensi Intervensi 1. Evaluasi adanya nyeri Rasional dada 1. Untuk mengidentifikasi

(intensitas, lokasi dan durasi)

banyaknya hilangnya cairan pada

2. Catat adanya tanda dan gejala tubuh penurunan cardiac output 2. Stress yang tinggi dapat

3. Monitor status pernafasan yang menyebabkan menandakan gagal jantung 4. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi 5. Monitor balance cairan 6. Monitor adanya perubahan tekanan darah 7. Monitor adanya dyspnue, fatigue, takipnue, dan ortopnue 8. Anjurkan untuk menurunkan stress 9. Moitor Vital Sign hipertensi

memperparah

5. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan sekunder terhadap adanya perdarahan Intervensi Rasional pilihan

1. Kaji kemampuan pasien untuk 1.Mempengaruhi

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

25

melakukan tugas 2. Awasi TD, dan nadi, sesudah lingkungan tirah baring

intervensi/bantuan pernafasan, 2. Manifestasi kardiopulmonal dari aktivitas. upaya jantung dan paru utnuk tenang. membawa jumlah O2 adekuat ke bila jaringan. 3. Meningkatkan istirahat untuk kebutuhan oksigen

selama 3.

Berikan

Pertahankan diindikasikan.

4. Rencanakan kemajuan aktivitas menurunkan dengan pasien. tubuh.

4. Meningkatkan secara bertahap aktivitas sampai normal.

6. Cemas b/d kurang pengetahuan terhadap penyakit Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk mengontrol cemas  Vital sign batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan

Intervensi

Rasional Aktifitas relaksasi dapat

1. Berikan informasi tentang diagnose, 1. prognosis dan tindakan

menurunkan ketegangan

2. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi 2. klien akan merasa di hargai jika fisik terhadap kecemasan 3. Gunakan pendekatan yang di dengarkan keluh kesahnya

menyenangkan 4. Sediakan aktivitas untuk menurunkan ketegangan 5. Intruksikan pasien untuk

menggunakan teknik relaksasi 6. Jelaskan semua prosedur dan apa yang

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

26

dirasakan selama prosedur 7. Bantu klien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan cemas 8. Gunakan pendekatan dan sentuhan, untuk menyakinkan pasien tidak sendiri dan mengajukan pertanyaan 9. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, presepsi 10. Peningkatan Koping 11. Hargai pemahamana pasien tentang proses penyakit 12. Hargai dan diskusikan alternative respon terhadap situasi 13. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan 14. Tentukan kemampuan klien untuk mengambil keputusan 15. Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi

keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran 16. Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan

7. Resiko tinggi cidera b/d kelemahan Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari cidera  Klien mampu menjelaskan cara/ metode untuk mencegah injury/ cidera  Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/ perilaku personal

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

27

 Mampu mengidentifikasi gaya hidup untuk mencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan Intervensi Rasional yang banyak

1. Sediakan lingkungan yang aman untuk 1.Pengunjung pasien 2. Identifikasi kebutuhan

menyebabkan resiko tinggi klien keamanan cedera terlalu banyak aktivitas

pasien sesuai dengan koordinasi fisik 2.

dan fungsi kognitif pasien dan riwayat beresiko cidera penyakit terlebih dahulu menghindari 3. penerangan yang cukup agar lingkungan yang berbahaya (missal klien mudah melakukan aktivitas memindahkan perabotan) 3. Memasang side rail tempat tidur 4. Menyediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih 5. Membatasi Pengunjung 6. Menganjurkan klien 7. Memberikan penerangan yang cukup 8. Memindahkan barang-barang yang keluarga menemani

dapat membahayakan

8. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d tirah baring Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bias dipertahankan (sensasi, temperature, hidrasi, pigmenasi)  Tidak ada luka/ lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukan perbaikan kulit dan encegah terjadinya cidera berulang
Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011 28

 Mampu

melindungi kulit dan mempertahankan kulit dan

perawatan alami

Intervensi 1. Anjurkan pasien untk

Rasional menggunakan 1.Pakaian longgar

pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur

menghindarkan dari kerutan 2. Baby oil memberikan

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih kelenturan pada kulit dan kering 3. Nutrisi pasien yang cukup

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) akan mengembalikan integritas setiap dua jam 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilitas pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat kulit

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

29

DAFTAR PUSTAKA

Closky. 2000. Nursing Intervention Classification (NIC). Philadelphia : Mosby Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.Vol 2. Jakarta : EGC Gale, Danielle. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. Jakarta : EGC Lewis, Sharon. 1992. Medical Surgical Nursing : Assesment and Management Of Clinical Problems, 3rd ed. USA : Mosby Year Book Mansjoer,A.2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta :Media Aesculapius:FKUI Moorhead. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Philadelphia : Mosby Price,S.2005.Patofisiologi Konsep klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC Santoso, B.2005. Panduan Diagnosa Keperawatan nanda 2005-2006. Jakarta : Prima Media Smeltzer, S.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. Jakarta : EGC Wintrobe, Maxwel. 1998. Wintrobes Clinical Hematology-10th ed. USA : Lippincott Williams & Wilkins.

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya 2011

30