CRIOTERAPIA M.T.

Delgado Macas

CONCEPTO Entre los agentes y medios fsicos que forman parte de la medicina fsica teraputica o fisioterapia, se encuentra la energa trmica, la cual, si bien tiene sus mximas aplicaciones en el calor, tambin - desde muy antiguo- ha utilizado el fro como agente teraputico. Podemos definir la crioterapia como el conjunto de procedimientos que utilizan el fro en la teraputica mdica; emplea muy diversos sistemas y tiene como objetivo la reduccin de la temperatura del organismo, ya que esta reduccin lleva consigo una serie de efectos fisiolgicos beneficiosos y de gran inters en diversas patologas. La crioterapia forma parte de las teraputicas pasivas, es decir, de las que no requieren la participacin del paciente y en las que, por ese motivo, hay que ser muy cautos en su aplicacin, a fin de evitar posibles abusos y efectos secundarios. Los sistemas de aplicacin del fro como agente teraputico han ido evolucionando a lo largo de la historia; en un principio se limitaban a la utilizacin del agua fra, de la nieve o del hielo. A mediados del siglo pasado fueron descubrindose agentes refrigerantes, como el bromuro de etilo, el cloruro de etilo y el sulfuro de carbono. Hoy se dispone de sistemas de mayor eficacia en la produccin de una mxima disminucin de temperatura en el rea que hay que tratar en un tiempo breve; son los siguientes: paquetes fros (cold-packs), bolsas de hielo, bloques o cubos de hielo (con los que se practica masaje sobre la zona que hay que tratar), toallas o paos humedecidos e impregnados en hielo triturado, baos fros y aerosoles refrigerantes por vaporizacin, etc. El grado de enfriamiento conseguido depender del medio utilizado, del tiempo durante el cual se ha aplicado, de la temperatura inicial, de la tcnica empleada, de la localizacin de la zona concreta en la que se busca el efecto teraputico y de otros factores individuales.

PRINCIPIOS BIOFSICOS DE APLICACIN Las medios que se emplean en crioterapia pueden producir su efecto refrigerante por tres fenmenos fsicos bien distintos: conduccin, conveccin y evaporacin. Cuando el medio empleado se pone en contacto directo con la zona que hay que tratar, la transferencia de energa se produce por conduccin; esto sucede cuando se utilizan bolsas de hielo, cubos o bloques de hielo y toallas humedecidas y refrigeradas. En estos casos la transferencia de calor se produce por interaccin directa de las molculas del rea caliente con las del rea fra.

La magnitud del cambio de temperatura y las modificaciones biofsicas secundarias a ste van a depender de una serie de factores, a los que nos hemos referido anteriormente y entre los que destacamos: a) La diferencia de temperatura entre el objeto fro y los tejidos. Cuanto mayor sea la diferencia de temperatura entre el objeto aplicado y el tejido sobre el que acta, mayores sern los cambios o resultados obtenidos. b) El tiempo de exposicin. La temperatura de la piel en contacto con el agente disminuye en un tiempo muy breve; se necesitan exposiciones ms prolongadas para obtener buenos resultados en la refrigeracin de tejidos ms profundos (subcutneo y msculos). c) La conductividad trmica del rea sobre la que acta el agente refrigerante. No todos los tejidos tienen la misma capacidad para conducir o transmitir el calor; la medida de esta capacidad se conoce como conductividad trmica. Dado que la conductividad trmica est relacionada con el contenido en agua de los tejidos y que los msculos tienen un contenido en agua superior al del tejido graso, se deduce que se alcanza ms fcilmente una disminucin de temperatura en las regiones orgnicas recubiertas por escasa grasa subcutnea, que en aqullas en que sta es abundante. d) El tipo de agente utilizado. En el grado de enfriamiento conseguido influye, por ltimo, la forma de aplicacin del agente; as, se consiguen mayores efectos en el mismo tiempo con bolsas de hielo que con paos fros o con paquetes de geles congelados; ello es debido a la energa necesaria para deshacer el hielo y transformarlo en agua, antes de que se eleve su temperatura. Las diferentes modalidades crioterpicas que utilizan el agua como medio basan su enfriamiento en el mecanismo de conveccin trmica, simple o forzada, que se estudia en los captulos dedicados a la hidroterapia. El otro fenmeno fsico, base de algunos medios crioterpicos, es la vaporizacin. Esta forma de transferencia de energa se produce mediante la utilizacin de lquidos voltiles fros (refrigerantes), que se introducen en recipientes estancos bajo presin y que se emiten en finos aerosoles, cuando los recipientes que los contienen se invierten. La vaporizacin se produce con la salida del lquido fuera del recipiente que lo contiene. El vapor fro en contacto con la piel extrae calor; as se ejerce el efecto buscado, que se observa principalmente en la piel. Son insignificantes los cambios de temperatura que se producen tanto en msculos como en l tejido celular subcutneo. La extensin del rea tratada y la sensibilidad individual al fro son otros factores que hay que tener en cuenta a la hora de analizar el grado de enfriamiento conseguido. EFECTOS FISIOLGIOS Los efectos que se persiguen en medicina fsica con la crioterapia son, bsicamente: Disminucin de la temperatura y metabolismo tisular.

Disminucin del flujo sanguneo. Disminucin de la inflamacin y el edema. Disminucin del dolor y el espasmo muscular.

Como efectos fisiolgicos, base de sus aplicaciones teraputicas, vamos a referirnos por su importancia a los que se producen sobre el sistema circulatorio, a los que afectan a los nervios perifricos, a los que modifican la fuerza muscular o el msculo espstico, y a aquellos que influyen sobre las reacciones fisiolgicas que acompaan a los traumatismos. 1. Efectos sobre los vasos sanguneos La reaccin inmediata a la aplicacin de fro en el organismo es un descenso de temperatura con modificaciones circulatorias, que, en aplicaciones de corta duracin, producirn una vasoconstriccin de arterias y venas, mxima en el rea directamente tratada. Esta vasoconstriccin se produce tanto por la accin directa del fro sobre la musculatura lisa de los vasos, como por su accin indirecta, ya que al actuar sobre las terminaciones nerviosas cutneas da lugar a una excitacin refleja de las fibras adrenrgicas; stas, al aumentar su actividad, contribuyen a la vasoconstriccin. La vasoconstriccin as producida conduce a una reduccin del flujo sanguneo en el rea tratada. Como consecuencia de ello, tambin se reduce la extravasacin del fluido dentro del intersticio. A la reduccin del flujo sanguneo contribuir tambin el aumento de la viscosidad sangunea. Cuando la aplicacin del estmulo fro excede los 15 minutos, es decir, en aplicaciones prolongadas, a la vasoconstriccin inmediata sucede un fenmeno cclico de vasodilatacin, seguido nuevamente de vasoconstricci6n. Esta respuesta o reaccin al mantenimiento de la reduccin de temperatura durante largo tiempo se conoce con el nombre de hunting reaction o respuesta oscilante, y fue descrita por Clarke y Lewis. Estos autores explicaron el incremento del flujo sanguneo como un esfuerzo del organismo para mantener la temperatura en el nivel adecuado, a fin de prevenir el dao tisular. Afirmaron que la dilatacin de los vasos que produce el incremento del flujo sanguneo a temperaturas bajas ocurre principalmente en el msculo, y es independiente de la presin sangunea y de otros factores. La vasodilatacin est mediada por nervios somticos y, posiblemente, se produce por medio de un reflejo axnico. La respuesta oscilante tiene lugar tambin cuando la temperatura alcanzada es menor de 100C. Algunos investigadores piensan que, adems de la activacin de un mecanismo reflejo, el enfriamiento por debajo de los 10 0C puede inhibir la actividad miognica de la musculatura lisa o reducir la sensibilidad de los vasos sanguneos a las catecolaminas, que causa la vasodilatacin. Actualmente, la existencia de una vasodilatacin por fro se encuentra muy cuestionada. Existen datos, cada vez ms firmes, que apuntan a que esta vasodilatacin si ocurre- slo se

presenta al final de aplicaciones muy prolongadas y su efecto en el flujo sanguneo es muy reducido. 2. Efectos sobre los nervios perifricos La aplicacin del fro produce una disminucin del dolor en el rea tratada, que puede deberse tanto a la accin directa sobre las terminaciones nerviosas sensoriales y sobre las fibras y receptores del dolor, como a factores indirectos, como la reduccin de la tumefaccin y del espasmo muscular que acompaan a la zona lesionada. El fro produce una disminucin de la velocidad de conduccin de los nervios perifricos y una reduccin o bloqueo de su actividad sinptica: de ah su efecto analgsico. Las fibras nerviosas varan en su sensibilidad al fro segn su dimetro y su grado de mielinizacin. Se ha demostrado que las ms sensibles son las mielinizadas y de pequeo dimetro, ya que las amielnicas necesitan temperaturas ms bajas para ser bloqueadas. Tambin se ha demostrado que el fro acta, en ocasiones, como contrairritante con poder antiflogisto en afecciones crnicas. Esto sucede, por ejemplo, en la artritis reumatoide, por los efectos inhibitorios del fro sobre las enzimas destructoras dentro de la articulacin. 3. Efectos sobre la fuerza muscular La influencia del fro en la actividad muscular se debe, por una parte, a su accin sobre el proceso contrctil y, por otra, al efecto de la temperatura sobre la transmisin neuromuscular. Se ha comprobado experimental y clnicamente que algunos msculos son muy termodependientes, mientras que otros apenas lo son. La funcin muscular parece mejorar en las horas siguientes al enfriamiento, sobre todo cuando los estmulos fros han sido de corta duracin, lo que se achaca a la mejora en su circulacin. Cuando la duracin de la exposicin al fro se alarga, puede esperarse que la temperatura del nervio disminuya. As se reduce la potencia muscular, debido probablemente a una reduccin del flujo sanguneo. La capacidad para sostener una contraccin muscular mxima depende de la temperatura y ha resultado ser mxima a los 27 0C. Por encima de esta temperatura, el incremento del metabolismo celular provoca un comienzo de fatiga, y por debajo, intervienen tambin ciertos mecanismos, como es el incremento de la viscosidad, que impiden la buena realizacin de los ejercicios. A pesar de ser un tema controvertido, parece existir acuerdo en que las aplicaciones de fro poco duraderas pueden ensalzar la funcin muscular durante un programa teraputico y que, por tanto, la medida de la fuerza muscular deber realizarse antes de la aplicacin de fro al msculo, y no transcurridas unas horas tras su enfriamiento. La rigidez articular (de origen mecnico) aumenta con el enfriamiento, debido al aumento en la viscosidad del lquido sinovial y de los tejidos conectivos articulares y periarticulares.

4. Efectos neuromusculares La crioterapia puede reducir temporalmente la espasticidad, ya que disminuye la amplitud de los reflejos tendinosos profundos y la frecuencia del clonus, y puede mejorar la capacidad del paciente para participar en un programa de terapia. La disminucin de la espasticidad puede deberse, en parte, a la reduccin que el fro produce del dolor y, en parte, a que da lugar a una disminucin en las descargas de las fibras musculares aferentes. El fro facilita la actividad de las motoneuronas alfa y disminuye la de las gamma. Es una herramienta de gran utilidad en los pacientes con lesiones de las motoneuronas piramidales, aunque la base fisiolgica de este efecto no est totalmente esclarecida. Las aplicaciones fras producen una disminucin de algunos reflejos, como el patelar, mientras que a ciertos niveles de enfriamiento se produce un aumento de algunos reflejos mono y polisinpticos. Al parecer, la sensibilidad propioceptiva no se modifica con aplicaciones de breve duracin. 5. Efectos en el sndrome postraumtico Ante un trauma agudo, se sucede una serie de reacciones fisiolgicas, que aumentan el metabolismo celular y dan lugar a un incremento de la temperatura en la lesin. Con el aumento del metabolismo celular, se produce un fenmeno de vasodilatacin que aumenta consecuentemente la presin hidrosttica capilar. Como respuesta a la agresin, se produce asimismo rotura de capilares y las clulas reaccionan segregando sustancias histamnicas, lo que -en definitiva- conduce a la formacin en la zona lesional del hematoma caracterstico; de este modo aumenta la presin local y el dolor. Si, por otra parte, se interrumpe o enlentece el flujo sanguneo, tiene lugar el paso de lquido seroso a la zona lesionada, lo que origina un edema. La lesin inicial produce tambin dolor, por su accin directa sobre las terminaciones nerviosas. Si la lesin afecta al msculo o tejidos vecinos, se genera un espasmo por la contraccin involuntaria y mantenida, subsecuente al reflejo del dolor. Se establece un crculo vicioso dolorespasmo muscular-dolor. El fro puede utilizarse como teraputica en estados postraumticos agudos, ya que acta sobre la secuencia de reacciones fisiopatolgicas expuestas. En efecto, el fro aplicado sobre la zona traumatizada produce vasoconstriccin arteriolar, lo que reduce el aflujo sanguneo y si se aplica en el momento inicial de la lesin, puede reducir la formacin del hematoma. Disminuyen, asimismo, las demandas metablicas y la respuesta qumica del rea afectada. El fro hace que disminuya la prdida calrica y el metabolismo celular, con lo que decrece la liberacin de agentes vasoactivos (como la histamina) y, por con-

siguiente, la permeabilidad capilar y la reaccin inflamatoria local. La menor permeabilidad capilar hace que disminuya tambin el infiltrado de lquido seroso en la zona lesionada, lo que limita la formacin de edema y disminuye la presin local, por lo que alivia el dolor. La disminucin del metabolismo celular conduce a una reduccin en el riesgo de hipoxia secundaria en los tejidos sanos adyacentes a la zona lesionada. De esta forma, adems de preservar la integridad de estos tejidos, se contribuye a disminuir la produccin de edema. En la prctica, los efectos sobre la hemorragia son menos evidentes, ya que, por muy precoz que se haga lunanimidada aplicacin, normalmente ya han transcurrido algunos minutos desde la produccin de la lesin; tiempo suficiente para que tenga lugar el proceso hemosttico fisiolgico. El enfriamiento produce, asimismo, una disminucin del espasmo muscular, efecto que se explica por la interaccin de una serie de factores en la disminucin del dolor, ya mencionada, y en la disminucin de la sensibilidad de las fibras aferentes musculares excitadas. Aunque todava existen controversias sobre los efectos teraputicos del fro, donde existe unanimidad es en considerar el fro como un agente teraputico de gran utilidad en los enfermos traumatizados, sobre todo en aplicaciones de corta duracin y llevadas a cabo en fases tempranas tras la agresin, ya que disminuye los fenmenos edematosos e inflamatorios postraumticos. Estos efectos se potencian si unimos, a la aplicacin del fro, el reposo, la compresin, la elevacin y la estabilizacin de la zona lesionada. Tanto la compresin como la elevacin del miembro o zona lesionada contribuyen, con el fro, a disminuir la formacin de edema, el dolor y el espasmo muscular. Uno de los factores ms importantes para el xito teraputico radica en la aplicacin de estas medidas lo antes posible. En este sentido, es fundamental que el fro se aplique inmediatamente despus de producido el traumatismo (en los 5-10 minutos siguientes). La eficacia es mucho menor si el enfriamiento se realiza transcurridas de 8 a 24 horas.

FORMAS DE APLICACIN Trabajos experimentales y clnicos han demostrado que puede conseguirse una disminucin de la temperatura en estructuras como msculos, terminaciones nerviosas e incluso articulaciones, mediante aplicaciones sobre la superficie de la piel de agentes refrigerantes. Se dispone, en la actualidad, de multitud de mtodos que persiguen estos objetivos. Los ms utilizados son aquellos que se basan en el empleo de hielo y agua. Excluyendo las aplicaciones hidroterpicas fras, que se tratan en otro tema, las formas ms frecuentes de crioterapia en medicina fsica incluyen: - Bolsas de hielo. - Bolsas de gel (cold-packs).

- Bolsas fras qumicas. - Toallas o compresas fras. - Criomasaje. - Vaporizadores fros. - Otros mtodos (mquinas enfriadoras, manguitos enfriadores, etc.). El resultado de la utilizacin de cualquiera de estos mtodos es una cada casi instantnea de la temperatura de la piel, acompaada de una disminucin casi tan rpida de la temperatura subcutnea superficial y de una, generalmente, ms lenta reduccin de la temperatura muscular; esta lentitud depender en gran medida del espesor de la grasa subcutnea que recubre la piel y del mtodo de enfriamiento utilizado. El enfriamiento conseguido depender de: - El agente utilizado. - La duracin de la aplicacin. - El espesor de grasa subcutnea que recubre el rea que hay que tratar. - La temperatura relativa de esta rea. La eleccin del mtodo depender, asimismo, de: - Su disponibilidad o accesibilidad. - La forma de la zona que hay que tratar y de su superficie. - El tamao de la zona. As, para el tratamiento de reas pequeas, como un tendn o un pequeo msculo abdominal, ser el masaje con hielo la forma ms efectiva; si se trata, sin embargo, del tratamiento de una extremidad, su inmersin en un bao fro ser la mejor forma de cubrirla por completo; si lo que pretendemos es el tratamiento de una articulacin, bolsas de hielo o compresas hmedas y fras que se adapten a la articulacin sern el mtodo de eleccin. El fro, como todos los agentes que se utilizan en terapia, no est exento de riesgos. Por ello, para su correcta aplicacin, es necesario conocer a fondo el mtodo de aplicacin del agente refrigerante que estemos utilizando, las sensaciones que notar el enfermo durante su aplicacin, las reacciones esperadas y aquellas que pueden producirse de forma inesperada y que, por su anormalidad, obligarn en ocasiones a la interrupcin del tratamiento. A fin de evitar estas reacciones anmalas, deber efectuarse un test de hipersensibilidad en una pequea zona cutnea antes del comienzo del tratamiento. Uno de los mtodos ms simples consiste en realizar un masaje con un cubito de hielo durante 3 minutos. Tras la aplicacin del

masaje, a los 5 minutos aparece un eritema en la zona, que dura otros 5 minutos, para volver la piel a la normalidad. En caso de positividad, el eritema es reemplazado por una ppula que cubre la zona de aplicacin. Por ltimo, y antes de referirnos de forma individualizada a los diferentes mtodos de crioterapia, queremos resaltar la importancia que tiene la interpretacin de los efectos producidos por sta, ya que en ocasiones pueden enmascarar sntomas padecidos por el paciente y darle una falsa sensacin de seguridad, que, probablemente, contribuir a agravar el problema. En efecto, dado que la aplicacin de agentes refrigerantes va seguida, en ocasiones, de un programa de cinesiterapia, puede ocurrir que la analgesia producida por el fro enmascare el dolor provocado por el ejercicio y haga que el enfermo presente esa falsa sensacin de seguridad a la que antes nos referamos, sin que el problema de base se haya solucionado. Antes de cualquier aplicacin crioterpica, es necesario conocer cules son las etapas de sensaciones por las que pasa el paciente. Bsicamente, la sucesin de sensaciones es: 1. Fro. 2. Dolor profundo. 3. Sensacin de pinchazos (parestesia) y quemazn. 4. Entumecimiento. Con algunos mtodos (p. ej., baos helados), al retirar la aplicacin suele experimentarse una sensacin de dolorimiento pulsante, a veces con sensacin de calor. A continuacin se describen las formas de aplicacin ms utilizadas. 1. Bolsas de hielo A parte de ser un mtodo barato, diferentes estudios han demostrado que, con esta modalidad, se obtiene un enfriamiento de mayor intensidad y duracin en tejidos profundos que el alcanzado con las bolsas de gel congelado. Las bolsas de hielo se preparan introduciendo en una bolsa de plstico hielo machacado. El tamao de la bolsa estar en consonancia con el de la zona de aplicacin. Se disponen en contacto directo con la piel, fijndose mediante toallas, almohadillas o vendas elsticas, de forma que toda la bolsa y las zonas adyacentes queden cubiertas. Se recomienda una duracin del tratamiento mnima de 20 minutos. Para obtener un enfriamiento adecuado en tejidos profundos, ha de mantenerse durante 30 o incluso 40 minutos, en zonas con abundante tejido subcutneo o grandes masas musculares. Para el tratamiento inmediato de lesiones agudas, la crioterapia debe acompaarse de compresin firme, no excesiva, y elevacin de la zona o segmento lesionado. La bolsa de hielo se aplica cada 2-3 horas. Durante los perodos en los que se retira la bolsa, debe colocarse el

vendaje elstico y debe mantenerse la elevacin. Durante el descanso nocturno, se mantiene la compresin. Esta aplicacin intermitente de fro, como norma general, se realiza durante las primeras 12-24 horas a partir de la produccin del traumatismo. 2. Bolsas o paquetes fros (cold-packs) Existe una gran variedad de estos dispositivos, que tienen en comn el hecho de ser adaptables a la zona que va a ser tratada. Unos combinan hielo prensado con alcohol isoproplico, en porcentaje de dos partes de hielo por una de alcohol, o una mezcla de agua y glicerina; esta mezcla va introducida en una bolsa de plstico, preferiblemente doble, para su posterior aplicacin. La configuracin de estas bolsas hace que sean de utilidad para aplicaciones sobre zonas irregulares, como el hombro. Existen otros paquetes comercializados, que contienen productos de consistencia gelatinosa envueltos en vinilo, disponibles en una gran variedad de tamaos y formas, para contornear el rea objeto de tratamiento. Algunos de ellos sirven tanto para crioterapia como para aplicaciones de termoterapia superficial (heat-cold-packs). Estos dispositivos se almacenan en una unidad de refrigeracin especial o en un congelador a una temperatura de -5 0C, durante 2 horas, como mnimo, antes de su uso. Dada su baja temperatura, ser necesaria la colocacin de un pao hmedo entre la piel y el dispositivo, a fin de asegurar que la temperatura de contacto permanece cerca de los O 0C y evitar el enfriamiento demasiado rpido de la superficie tisular. Se recomienda no realizar aplicaciones continuadas superiores a los 20 minutos. Estas bolsas poseen una menor capacidad refrigerante en profundidad que las bolsas de hielo. Las bolsas de fro qumico producen enfriamiento mediante una reaccin qumica endotrmica, que se activa por compresin o golpeando contra una superficie dura. Son, generalmente de un solo uso y es necesario tener en cuenta que la reaccin qumica que se produce dentro de estos paquetes puede causar quemaduras de la piel, si se agrietan y su contenido se derrama. Por otra parte, su rendimiento trmico en profundidad es bajo. 3. Toallas o compresas fras Si introducimos toallas o paos gruesos en un recipiente que contenga hielo picado y agua, los extraemos y escurrimos fuera el exceso de humedad, podemos conseguir una forma de crioterapia que puede abarcar reas extensas. Si las toallas tienen rizo, las introducimos en el recipiente anterior y las sacudimos ligeramente, las partculas de hielo se adherirn a la toalla; sta conservar as su baja temperatura, para ser aplicada sobre la superficie articular o zona que hay que tratar. El enfriamiento alcanzado con ste mtodo ser bastante superficial y, por otra parte, ser necesario cambiar la toalla cada 4 o 5 minutos, ya que su calentamiento se produce rpidamente. 4. Masaje con hielo (criomosaje) Esta tcnica, tambin de gran simplicidad, utiliza bloques de hielo a los que se les dan formas de fcil manipulacin, como polos de helado o chupachups, que se frotan sobre la superficie que va a ser tratada con un lento y, en ocasiones, enrgico movimiento.

Se emplea principalmente cuando las reas en las que se prescribe crioterapia son pequeas. Con esta tcnica la temperatura alcanzada no deber ser menor de 15 0C. Una de sus indicaciones ms frecuentes es la obtencin de analgesia antes de proceder a realizar un estiramiento musculotendinoso (criostiramiento). La aplicacin se realiza mediante pases circulares o longitudinales cubriendo la mitad del previo. Normalmente, una vez que la piel se hace insensible al tacto fino la aplicacin finaliza; generalmente este efecto se obtiene a los 7-10 minutos, segn el tamao de la zona. Aunque el riesgo de efectos secundarios es mnimo en este caso, se pondr especial atencin en la duracin de las fases que siguen a su aplicacin: fro intenso, quemazn, dolor y analgesia. Si la piel adquiere un color blanco o azulado, se interrumpir el tratamiento, ya que probablemente nos encontremos ante una tcnica incorrectamente aplicada (puede estar abarcando un rea excesivamente extensa) o ante una reaccin de hipersensibilidad. Los fines que, sobre todo, persigue esta tcnica son la analgesia, para lo cual se aplica sobre pequeas zonas, como tendones, msculos y puntos dolorosos, o la facilitacin de la actividad muscular, en cuyo caso se aplica enrgica y brevemente sobre la piel, el dermatoma, la raz nerviosa correspondiente o el msculo en cuestin. 5. Aerosoles refrigerantes Tambin pueden producirse enfriamientos mediante lquidos voltiles, que, embotellados a presin, se emiten en forma de rfagas finas cuando la botella se invierte. Se pulverizan directamente sobre la zona que hay que tratar. La reduccin de la temperatura que producen es de corta duracin y el lquido utilizado no debe ser ni txico ni inflamable. Originariamente se utilizaban los de cloruro de etilo, anestsico tpico empleado sobre todo para el tratamiento de los puntos gatillo musculares, pero ha sido prcticamente reemplazado por ser voltil, inflamable y presentar un peligro no despreciable de producir congelacin. Actualmente, los ms empleados son los de cloro-fluoro-metano, mezcla de diclorofluormetano al 15% y tricloromonofluormetano al 85%. No son inflamables y presentan menor riesgo de producir congelacin, al no dar lugar a un descenso tan elevado de la temperatura. El enfriamiento por estos mtodos es superficial, por lo que no resultan adecuados cuando el objetivo es enfriar tejidos profundos. Son sus indicaciones principales el tratamiento de los puntos gatillo y de los msculos contracturados, ya que intentan su estiramiento. La aplicacin se realizar siguiendo el trayecto de las fibras musculares, desde su parte proximal a la distal, cubriendo todo el msculo, en el caso en que tratemos contracturas, o en los puntos gatillo, siguiendo una direccin paralela a lo largo del msculo e insistiendo sobre el punto doloroso y hacia la zona de dolor referido. Durante la aplicacin se mantiene el recipiente a 30 o 45 cm de la superficie que hay que tratar, permitiendo que el chorro incida en la piel en ngulo agudo a una velocidad aproximada de 10 cm por segundo. Normalmente slo son necesarios tres o cuatro barridos en una sola direccin. El estiramiento de la zona suele combinarse con la aplicacin, y debe iniciarse conforme se inicia la pulverizacin.

Ser necesario tener precauciones sobre los posibles fenmenos de congelacin. Es preciso proteger al paciente de la posible inhalacin de estos vapores, as como sus ojos, en el caso en que la aplicacin se realice cerca de ellos. 6. Otros mtodos En estos mtodos se incluyen diferentes medios mecnicos (mquinas enfriadoras); aunque existen varios en el mercado, bsicamente consisten en un depsito que contiene agua, hielo u otro lquido refrigerante, el cual circula en el interior de unas almohadillas que se aplican sobre la zona.

INDICACIONES La aplicacin del fro en las distintas afecciones se basa en los efectos fisiolgicos que produce. As, ser de gran utilidad, entre otros, en: 1. Cuadros postraumticos agudos. 2. Afecciones que cursan con espasticidad. 3. Quemaduras. 4. Afecciones que cursan con dolor y prurito. 5. Procesos inflamatorios. Los traumatismos, ya sean musculoesquelticos agudos como posquirrgicos ortopdicos, se beneficiarn de la crioterapia, ya que disminuye la tumefaccin, la infiltracin de lquido dentro del intersticio, el hematoma, el dolor y la hipoxia secundaria en los tejidos sanos adyacentes. Junto a la compresin y elevacin de la zona afectada, obtendr, por lo general, muy buenos resultados. La aplicacin deber realizarse tras el traumatismo, lo ms precozmente posible, y su duracin y el grado de enfriamiento alcanzado en profundidad sern importantes para el resultado obtenido. Una tcnica tambin utilizada en estos casos es la criocinesiterapia o criocintica, que combina la aplicacin de fro y la realizacin de ejercicios musculares. En primer lugar, se aplica el fro, que al producir analgesia y reducir el espasmo muscular facilitar la realizacin de los ejercicios prescritos. La criocintica, especialmente utilizada en medicina del deporte, se inicia hacia el ao 1964 y su objetivo bsico es obtener una relativa anestesia de la zona, de forma que pueda comenzarse la movilizacin precozmente y pueda obtenerse un rpido retorno a una funcionalidad normal de la zona afectada. Aunque existen diferentes protocolos, habitualmente la crioterapia suele aplicarse durante alrededor de 20 minutos; el entumecimiento persiste durante minutos, momento en que vuelve a

aplicarse fro durante otros 5 minutos, hasta obtener de nuevo el grado de anestesia. Esta secuencia suele repetirse 5 veces. Los ejercicios se realizan durante los perodos de entumecimiento; son progresivos e indoloros. Las afecciones que cursan con espasticidad pueden tambin beneficiarse de la crioterapia como tratamiento adyuvante, ya que reduce temporalmente la hipertona, por lo que permite la realizacin de determinados movimientos y actividades. Es de esperar que el fro, aplicado sobre el msculo hipertnico durante 10-30 minutos, ejerza su efecto durante un tiempo de 60-90 minutos, durante el cual, ya con la espasticidad reducida, podrn realizarse con mayor facilidad los ejercicios que estn indicados, La complejidad del mecanismo neural subyacente a la espasticidad explica, para algunos autores, que cada paciente presente una respuesta impredecible a la aplicacin de agentes refrigerantes. Aunque la mayor parte de los casos de pacientes hemipljicos que sufren hipertona e hiperreflexia mejoran su funcin mediante la aplicacin de fro, existen otros casos en que su espasticidad no responde y, en contadas ocasiones, incluso aumenta. El fro aplicado tan pronto como sea posible tras producirse la agresin ha demostrado ser de utilidad en las quemaduras leves y superficiales, ya que reduce el dolor, la extensin de la zona eritematosa y las formaciones ampollosas que suelen producirse. Estudios experimentales en animales han llevado a la conclusin de que el fro inhibe el desarrollo de las quemaduras inducidas, reduce su gravedad y disminuye el tiempo de curacin. Es condicin indispensable para la obtencin de buenos resultados que la aplicacin se realice precozmente y sern mejores an si la quemadura es de escasa entidad. Segn hemos comentado anteriormente, el fro disminuye el umbral del dolor al actuar de forma directa sobre los receptores y fibras que lo conducen, y de forma indirecta, al reducir la tumefaccin dolorosa que acompaa al trauma y producir tambin una reduccin en los espasmos musculares y en la espasticidad En relacin al prurito, tambin es eficaz y, comparado con otros agentes fsicos (como el calor), ha demostrado ser de mayor utilidad. Parece ser que el fro acta directamente en los receptores sensoriales mediatizando el prurito. Ha resultado ser eficaz en dermatitis atpica y otras afecciones en las que el prurito est presente. Los efectos vasoconstrictores del fro de los que se deriva la disminucin de la tumefaccin, as como el hecho de que las enzimas destructoras en ciertos procesos inflamatorios son ms activas a altas temperaturas hacen que el fro sea un agente teraputico eficaz en los procesos inflamatorios agudos, como bursitis, artritis, tendinitis, reumatismos en brote, etc., ya que retrasa las reacciones inflamatorias en cuanto a su toxicidad y extensin, y alivia su sintomatologa.

RIESGOS Y PRECAUCIONES EN SU APLICACIN El aumento de la resistencia vascular perifrica a la que conduce la vasoconstriccin causada por el fro, origina un incremento transitorio de la presin arterial, lo que es necesario tener en cuenta a la hora de programar esta teraputica en enfermos hipertensos. Si se decidiera el tratamiento, los pacientes hipertensos deberan ser monitorizados durante su aplicacin; si se apreciara una elevacin de la tensin arterial, ste debera interrumpirse. - Puesto que algunas de las respuestas circulatorias son mediadas por el sistema nervioso simptico, 1os efectos teraputicos esperados por la aplicacin del fro pueden no producirse en los pacientes que presenten disfunciones vegetativas. La evaluacin de la fuerza muscular de un paciente no deber realizarse tras la aplicacin de crioterapia, ya que podra enmascararse la realidad por los cambios temporales que esta teraputica produce en el msculo. - Hemos de tener en cuenta, asimismo, que la reduccin de la temperatura producida por el fro puede afectar al tejido colgeno: puede incrementarse su viscosidad y, por tanto, la rigidez articular. - Puesto que el proceso de curacin de las heridas puede impedirse cuando estn sometidas a bajas temperaturas, ser prudente evitar durante un tiempo la aplicacin de fro intenso directamente sobre las heridas. - Hay que evitar la aplicacin prolongada de fro sobre reas en las que las formaciones nerviosas se encuentran situadas muy superficialmente. por el posible problema neural, ya que se han descrito casos de neuropraxia o axonotmesis. - Hemos de citar tambin como riesgos en crioterapia, aunque sean de infrecuente aparicin, la produccin de quemaduras por hielo en aplicaciones excesivas en tiempo o en temperatura conseguida o en casos que suponen una predisposicin a estos peligros, como sucede en trastornos que cursan con una disminucin de la sensibilidad cutnea. - Otros riesgos, an de ms infrecuente aparicin, son la necrosis grasa y los fenmenos de congelacin, efectos de gran improbabilidad en la prctica habitual, cuando los mtodos utilizados son los anteriormente descritos. Al menos en este ltimo caso, son efectos que revestiran, en caso de aparicin, escasa gravedad. - La sobrexposicin al fro, al producir un importante aumento de la permeabilidad capilar puede conducir a un aumento de la viscosidad sangunea en los capilares y a la produccin de masas oclusivas en stos. Por ltimo, hemos de referirnos a la aversin al fro que presentan algunas personas, lo que las lleva a no tolerar este agente trmico; en ellas ser necesario sustituir la crioterapia por otra herramienta teraputica.

CONTRAINDICACIONES Adems de tener en cuenta los riesgos derivados de la aplicacin de fro y las precauciones necesarias en su utilizacin, podemos considerar como contraindicaciones de esta teraputica: Los trastornos vasculares perifricos. Las afecciones que cursan con vasospasmos. La arteriosclerosis. La hipersensibilidad al fro.

El fro no debe aplicarse en reas cuya circulacin, principalmente arterial, est afectada, ya que los efectos de vasoconstriccin por l producidos pueden agravar la situacin de la zona ya deprimida nutricionalmente. Por razones similares, las enfermedades que cursan con vasospasmo, como es la enfermedad de Raynaud, constituyen tambin contraindicacin absoluta de esta teraputica. Las alteraciones de la luz vascular que acompaan a la arteriosclerosis pueden agravarse, asimismo, por los efectos vasoconstrictores producidos por el fro. Un gran captulo de contraindicaciones est constituido por todos aquellos sndromes que cursan con hipersensibilidad al fro, entre los que se encuentran: a) La urticaria al fro, resultante de la liberacin de histamina o sustancias afines por parte de las clulas cebadas, lo que incrementa marcadamente la permeabilidad capilar. Se acompaa de sntomas locales (eritema, prurito...) y, en casos graves, de sntomas generales; puede llegar al choque anafilctico y al shock.

b) La crioglobulinemia resultado de la presencia de crioglobulinas en sangre, protenas anormales que pueden precipitar a bajas temperaturas y ocasionar el bloqueo de los vasos. Puede asociarse, entre otros, a artritis reumatoide, lupus eritematoso, mieloma mltiple y leucemias. La intolerancia al fro, que puede aparecer en algunos tipos de alteraciones reumticas y puede manifestarse por medio de dolor intenso, entumecimiento y alteraciones cutneas, como enrojecimiento, cianosis y manchas. Aquellas afecciones resultantes de la presencia de hemolisinas y aglutininas por el fro en sangre, que cursan con sntomas generales (malestar, escalofros, fiebre), cutneos (urticaria, acrocianosis, fenmeno de Raynaud) y renales (hemoglobinura paroxstica). Por ltimo, hemos de citar la tromboangetis obliterante como enfermedad en la que est contraindicada la aplicacin de fro, ya que el 50% de los pacientes que la padecen presentan una sensibilidad aumentada al fro o un fenmeno de Raynaud.