Programa de Atualizao em

Uso de Antibiticos em Cirurgia

Ano I N 2 Vol I Julho de 2002

Antibioticoprofilaxia em cirurgia

Uso de Antibiticos em Cirurgia julho/2002

Apresentao do autor
Editor

Newton Marins
Editores mdicos

Guilherme Pinto Bravo Neto Jos Reinan Ramos Accyoli Moreira Maia
Editores convidados

lvaro Antnio Bandeira Ferraz Edmundo Machado Ferraz

Direo de arte

Hlio Malka Y Negri

Coordenao editorial

Beatriz Couto
Assistncia editorial

Helio Cantimiro
Reviso

Claudia Gouva

O uso de antibiticos em cirurgia vem sofrendo

Projeto grfico e editorao eletrnica

Roberta Carvalho

grandes modificaes desde a dcada de 1960. O advento e o conhecimento da ao profiltica desenvolveram-se neste perodo, em que tambm tivemos um grande aprendizado com a capacidade da

Uma publicao de

DIA GR A PHIC
E D I T O R A

bactria de desenvolver e transmitir resistncia a novos frmacos. O efeito indesejvel dos antimicrobianos, a possibilidade de a ao bactericida liberar endotoxinas devido destruio da parede bacteriana e o conhecimento de que no adianta estender a profilaxia com o objetivo de prevenir o aparecimento de infeco, particularmente nos procedimentos invasivos, tornaram racional o uso da antibioticoprofilaxia. O

Toda correspondncia deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707 CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) 2502-7405 e-mail: editora@diagraphic.com.br www.diagraphic.com.br Distribuio exclusiva classe mdica

Comercializao e contatos mdicos

Projeto desenvolvido por

crivo do tempo e as evidncias estabelecidas na literatura consolidaram a maioria dos princpios que so discutidos neste programa.

Patrocinada por

TCBC/PE Edmundo Machado Ferraz

Uso de Antibiticos em Cirurgia

julho/2002

Antibioticoprofilaxia em cirurgia

julho/2002

TCBC lvaro Antnio Bandeira Ferraz Prof. adjunto do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco; mestre e doutor pela UFPE PCBC Edmundo Machado Ferraz Prof. titular de Tcnica Cirrgica e Cirurgia do Aparelho Digestivo da UFPE; chefe do Servio de Cirurgia Geral do Hospital das Clnicas da UFPE

A infeco ps-operatria continua a representar um grande desafio para cirurgies e profissionais de sade. Sua incidncia varia de cirurgio para cirurgio, de hospital para hospital, de uma determinada cirurgia para outra e, principalmente, de paciente para paciente(1).
Introduo
No arsenal de medidas para reduo das taxas de infeco cirrgica, a utilizao apropriada do antibitico exerce papel de destaque. Visa prevenir o desenvolvimento de uma infeco, que, no caso, ocorre no stio operatrio. Os antibiticos so prescritos com finalidade profiltica ou curativa de um processo infeccioso. Uso profiltico Quando se deseja prevenir infeco por um agente conhecido ou fortemente suspeito, em um paciente que se encontre em risco de contra-la. Pode ser feito em dose nica, ter curta durao (menos de 24h) ou se estender por at 24h-48h. Uso curativo Quando o antibitico for prescrito para uma situao em que o processo infeccioso estiver estabelecido. Pode ser emprico ou baseado no antibiograma. Pode ser de curta ou longa durao. O uso de agente antibitico de modo profiltico sistmico constitui uma questo controvertida entre os cirurgies, essencialmente por causa de uma falta de compreenso dos princpios bsicos envolvidos. A deciso de usar antibioticoterapia profiltica, no entanto, deve ser baseada no peso da evidncia de possvel benefcio em relao ao peso da evidncia de possveis eventos adversos. A utilizao inadequada do antibitico profiltico eleva o ndice de infeco e implica um custo desnecessrio(2-5). O uso inadequado de um antimicrobiano determina, alm das conseqncias imediatas da m utilizao no paciente especfico, um comprometimento importante para toda a comunidade hospitalar, pois pode produzir ou piorar os efeitos da resistncia bacteriana. De maneira geral podemos enumerar algumas evidncias que devem ser seguidas quando da utilizao da antibioticoterapia profiltica: 1) utiliz-la apenas em cirurgias que comprovadamente tenham suas taxas de

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infeco reduzidas pela administrao do antibitico; 2) utilizar agentes de primeira linha; 3) obter nveis sricos mximos de antibiticos no momento de exposio do agente infectante (momento cirrgico); 4) limitar a utilizao do antibitico profiltico durao da cirurgia. No h evidncia, na grande maioria das cirurgias, de que a utilizao psoperatria reduza as taxas de infeco; 5) selecionar um antimicrobiano que seja ativo contra a maioria dos agentes infectantes de uma determinada cirurgia.

3) quando a contaminao no freqente mas o hospedeiro est imunocomprometido (transplantes, quimio e radioterapia). Os critrios de indicao de antibitico so: 1. Nas cirurgias limpas e potencialmente contaminadas em que o risco de infeco do stio cirrgico de at 5% no h indicao do uso de antibitico. Contudo, nas seguintes situaes recomenda-se a profilaxia (dose nica, de preferncia): pacientes acima de 70 anos; desnutridos; imunodeprimidos; urgncias; implante de prteses e telas; cirurgias de mama(7); esplenectomia (hipertenso portal esquistossomtica)(2, 11); hernioplastia incisional(2, 11); pacientes portadores de doena reumtica, diabetes descompensado, obesidade mrbida, hrnias multirrecidivadas, imunossupresso, radioterapia prvia, uremia, hepatopatias e pneumopatias; cirurgia cardaca(13); cirurgia da aorta e de grandes vasos(13). 2. O uso profiltico do antimicrobiano ficaria, ento, reservado para as cirurgias contaminadas, cujo risco de infeco de 10%. Alguns autores no recomendam o uso de antibiticos em cirurgias proctolgicas orificiais(15). 3. Outra exceo a cirurgia eletiva conservadora do estmago (vagotomia com ou sem drenagem) em pacientes com lcera duodenal. Nestes casos, a hiperacidez gstrica, que normalmente acompanha este tipo de paciente, diminui de maneira significativa a densidade bacteriana, resultando em menores ndices de infeco ps-operatria(11).

Indicaes
A utilizao de antibitico profiltico nas cirurgias limpas ou naquelas potencialmente contaminadas no diminui a taxa de infeco da ferida cirrgica(2-5). Nestes tipos de cirurgia, os benefcios da antibioticoprofilaxia no se sobrepem aos riscos, no sendo, portanto, recomendada a sua utilizao(6-10). importante considerar, no entanto, que algumas cirurgias limpas no se comportam como tal e cursam com uma alta taxa de infeco de ferida. Entre estas cirurgias destacam-se as hernioplastias incisionais e as esplenectomias de pacientes esquistossomticos(2, 11). Nestes tipos de cirurgia passamos a utilizar antibioticoprofilaxia, de preferncia com cefazolina, apenas durante o procedimento. Keighley(12), em 1977, postulou que o antibitico profiltico deve ser prescrito em trs ocasies: 1) quando o risco de contaminao bacteriana alto (cirurgias nos tratos gastrintestinal, geniturinrio e respiratrio, entre outras); 2) quando a contaminao no freqente mas os riscos de infeco so altos (amputao por enfermidade vascular, utilizao de prteses e vlvulas, enxertos);

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Princpios da antibioticoprofilaxia
A escolha do antibitico profiltico geralmente causa de discusso, pois inmeras so as publicaes que atestam a eficincia dos mais diversos procedimentos. importante que o antibitico, quando administrado de maneira profiltica, obedea aos princpios bsicos da profilaxia(2, 4): 1. Espectro Escolher um antibitico que se relacione com a flora bacteriana a ser encontrada e que no v de encontro ao perfil de sensibilidade bacteriolgica identificado no hospital. essencial conhecer a microflora procedente dos isolamentos na infeco do stio cirrgico em cada hospital, assim como o perfil de sensibilidade destas bactrias. A microflora do stio cirrgico varivel de hospital para hospital. Hospitais de alta complexidade tendem a apresentar um perfil microbiolgico mais agressivo e resistente quando comparados com os hospitais de primeira linha(14). Conhecer a sensibilidade destes germes facilita a escolha antimicrobiana. Em muitos casos, porm, h necessidade de associar antimicrobianos. Nestas ocasies deve-se ter em mente a farmacocintica das drogas, para que efeitos antagnicos sejam evitados. Sinergismo ocorre quando a fuso de duas ou mais drogas apresenta efeito superior ao de cada uma isoladamente. A associao de penicilinas ou cefalosporinas com um aminoglicosdeo um exemplo de sinergismo. No se devem associar, portanto, antibiticos bactericidas com bacteriostticos. Esta uma associao antagnica (p. ex.: cefalosporinas + cloranfenicol). No entanto estes princpios so contestados na prtica(15). 2. Toxicidade A toxicidade da droga deve ser considerada no momento da

profilaxia. por este motivo que, assim como a Organizao Mundial de Sade (OMS)(5), Condon e Wittmann(2) e a Surgical Infection Society(4) no recomendam o uso de aminoglicosdeos como agentes profilticos. Nos pacientes alrgicos s cefalosporinas deve-se optar por outras drogas. A vancomicina s dever ser utilizada na profilaxia quando da presena de reaes de hipersensibilidade s penicilinas e alergias s cefalosporinas(19). 3. Risco de alterar a flora bacteriana Esta a principal condio que favorece a resistncia bacteriana. Neste ponto, o papel de um CCIH primordial para estimular o uso de antibiticos de primeira linha. A utilizao de multidoses de antibiticos na profilaxia cirrgica pode determinar o desenvolvimento de cepas resistentes de S. epidermidis(4). A dose nica to eficiente na profilaxia quanto regimes de vrias doses de antibiticos. 4. Farmacocintica Conhecer a farmacocintica da droga essencial para a correta profilaxia. Dados como concentrao inibitria mnima, meia-vida, metabolizao, via de excreo e dose inicial devem ser levados em considerao. Deve-se administrar o antibitico o mais prximo possvel do momento da inciso(2-5). Para as operaes cesarianas, a profilaxia deve ser postergada at o clampeamento do cordo(8). Por causa da curta durao da administrao da droga profiltica, recomenda-se a utilizao de doses mximas, dentro do perfil de segurana de cada antibitico. O intervalo para repetio de doses durante o procedimento cirrgico deve ser de duas vezes a meia-vida da droga, de forma a serem mantidos nveis sistmicos mximos de antimicrobianos durante o trauma cirrgico(2-5, 13). 5. Durao A antibioticoprofilaxia deve ser feita em dose nica ou

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enquanto durar a cirurgia. A durao da antibioticoprofilaxia no deve exceder 24h-48h, devendo, preferencialmente, cobrir apenas o perodo do procedimento cirrgico(2-5, 13). Estudos tm demonstrado que a profilaxia antimicrobiana em dose nica to eficaz quanto a administrao por tempo prolongado, sendo evidentes as desvantagens da maior exposio toxicidade das drogas e os efeitos sobre a microflora normal, que favorecem o crescimento de microrganismos de maior resistncia(2). O antibitico ineficaz quando iniciado trs horas aps o incio da cirurgia(16). A antibioticoprofilaxia peroperatria no faz preveno de infeco respiratria ou urinria. 6. Custo O custo da profilaxia no deve ser o fator primordial a ditar a escolha do antibitico. No entanto, na opo entre esquemas com eficcia similar, o custo deve ser considerado. 7. Consideraes cirrgicas Determinadas cirurgias tm maior potencial de desenvolvimento de infeco do que outras, assim como fatores relacionados tcnica cirrgica podem influenciar de maneira significativa. Segundo o Center for Disease Control (CDC), dos Estados Unidos, uma vez que a maior parte das infeces ps-cirrgicas adquirida na sala de operaes, uma boa tcnica crucial para a sua preveno, e a maioria das medidas deve ser dirigida para influenciar adequadamente as equipes cirrgicas(17). Conte et al.(18) consideram que cirurgias com durao acima de trs horas aumentam o risco de infeco em trs a quatro vezes e que o uso excessivo do bisturi eltrico e a utilizao de drenos laminares aumentam o risco em duas vezes. Alm disso, manusear os tecidos delicadamente, evitar sangramentos e formao de hematomas e erradicar espao morto, tecido desvitalizado e

corpo estranho so procedimentos essenciais na preveno da infeco de ferida(11, 13, 19). Dados como tempo de internao pr-operatria e cuidados com a tricotomia, a anti-sepsia do campo cirrgico e o controle de doenas associadas apresentam impacto importante na profilaxia das infeces cirrgicas. Profilaxia antimicrobiana Em abril de 1999, o CDC publicou um consenso em preveno de infeco do stio cirrgico no qual so enfatizados os principais pontos da profilaxia(20). Com relao utilizao de antimicrobianos foram reforados os seguintes pontos: 1) utilizar antimicrobianos de maneira profiltica apenas quando indicado e com base nos perfis de eficcia dos patgenos que mais comumente causam infeco do stio cirrgico para uma determinada cirurgia e recomendaes (categoria IA, conforme Quadro 1); 2) fazer a administrao por via intravenosa, de modo que se apresente em concentraes bactericidas no momento da inciso. Manter nveis teraputicos do antimicrobiano no sangue e nos tecidos enquanto durar a cirurgia, ou no mximo por mais algumas horas aps o fechamento da pele (categoria IA); 3) antes de cirurgias colorretais realizar o preparo mecnico dos clons. Administrar antimicrobianos orais, noabsorvveis, em doses divididas, no dia anterior cirurgia (categoria IA); 4) nas operaes cesarianas de alto risco, utilizar o agente antimicrobiano imediatamente aps o clampeamento do cordo umbilical (categoria IA); 5) no utilizar vancomicina de rotina na profilaxia antimicrobiana (categoria IB). Com base nestes princpios, e nas recomendaes da Universidade de

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Wisconsin(2, 21), do CDC(20), do Colgio Americano de Cirurgies(13), da OMS(5), da Federao Latino-Americana de Cirurgia(14) e do Servio de Cirurgia Geral do Hospital

das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco(15), sugerimos os esquemas de antimicrobianos na profilaxia cirrgica contidos nos Quadros 2 e 3.

Quadro 1 Categorias da evidncia IA IB II Fortemente recomendada para implantao com base em estudos experimentais, clnicos e epidemiolgicos bem desenhados Fortemente recomendada para implantao com base em alguns estudos experimentais, clnicos, epidemiolgicos e fortes razes tericas Sugestiva para implantao com base em estudos clnicos, epidemiolgicos e razes tericas

Quadro 2 Esquemas de antibioticoprofilaxia em cirurgia Tipo de cirurgia Cabea e pescoo, sem incluir boca e laringe Patgenos Flora nasal Staphylococcus, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Moraxella e Haemophilus sp. Flora normal da boca, estreptococos (aerbios e anaerbios), S. aureus, Peptostreptococcus, Neisseria e numerosos anaerbios gram-negativos, incluindo Porphyromonas (Bacteroides), Prevotella (Bacteroides) Fusobacterium e Veillonella Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Corynebacterium, bacilos gram-negativos S. aureus (predominante) e bacilos gram-negativos; estafilococos coagulase-negativos e enterococos Estafilococos so responsveis por 75%-80% das infeces de ferida; bactrias gram-negativas, por 1%-20% S. aureus e S. epidermidis e vrios estreptococos, incluindo enterococos, causam > 66% das infeces de ferida; bactrias aerbias gram-negativas (E. coli e Proteus mirabilis), difterides e anaerbios como Peptostreptococci tambm so isolados Estafilococos E. coli, outras bactrias gram-negativas e enterococos Estafilococos, estreptococos, enterococos, lactobacilos, difterides, E. coli, Peptostreptococci, Prevotella (Bacteroides), Porphyromonas (Bacteroides) e Fusobacterium sp. Estafilococos, estreptococos, enterococos, lactobacilos, difterides, E. coli, Peptostreptococci, Prevotella (Bacteroides), Porphyromonas (Bacteroides) e Fusobacterium sp. Estafilococos Esquemas recomendados Cefazolina Cefuroxima Sulbactam/ampicilina Cefazolina + metronidazol

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Cabea e pescoo, incluindo boca e laringe

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Cardaca Vascular

Cefazolina Cefuroxima Cefazolina Cefuroxima Cefazolina Cefuroxima Cefazolina Cefuroxima

Neurocirurgia

Ortopdica Prtese total de quadril e outras articulaes

Ortopdica Procedimentos limpos Procedimentos urolgicos

Cefazolina Cefuroxima Cefazolina Ampicilina Ciprofloxacino Cefazolina

Operao cesariana

Histerectomias vaginal e abdominal

Cefazolina Sulbactam/ampicilina

Cirurgia plstica esttica

Cefazolina

Quadro 3 Esquemas de antibioticoprofilaxia em cirurgia geral Tipo de cirurgia Apendicectomia Patgenos Bactrias anaerbias (B. fragilis) e bactrias entricas gram-negativas (E. coli), estafilococos, enterococos e Pseudomonas sp. E. coli, Klebsiella e enterococos; outros bacilos gram-negativos, estreptococos e estafilococos so ocasionalmente isolados; bactrias anaerbias so incomuns, e o Clostridium o mais isolado Estreptococos, lactobacilos e difterides (nasofaringe); E. coli, enterococos e cndida E. coli, Klebsiella e enterococos; outros bacilos gram-negativos, bactrias anaerbias, estreptococos e estafilococos so ocasionalmente isolados Bacilos gram-negativos, anaerbios + E. coli e Bacteroides fragilis Esquemas recomendados Cefoxitina Sulbactam/ampicilina Piperacilina Cefazolina No utilizar antibitico

Colecistectomia

Trato gastrintestinal superior

Cefazolina

Vias biliares e fgado

Cefazolina + metronidazol Ciprofloxacino + metronidazol

Colorretal

Oral Sulfato de neomicina + eritromicina 20h, 18h e 9h antes da cirurgia Parenteral Cefoxitina Ceftriaxona + metronidazol Cefuroxima + metronidazol Gentamicina + metronidazol sulbactam /Ampicilina Ceftriaxona Cefuroxima Cefazolina Sulbactam/ampicilina Cefazolina

Transplantes

E. coli, Klebsiella e enterococos; outros bacilos gram-negativos, estreptococos e estafilococos

Cirurgias limpas Cirurgias de obesidade mrbida

Estafilococos Estreptococos, lactobacilos e difterides (nasofaringe); E. coli, enterococos e cndida estafilococos Varivel

Trauma abdominal

Cefoxitina Sulbactam/ampicilina Cefazolina + metronidazol

Outras consideraes
Cirurgia minimamente invasiva Se o princpio da antibioticoprofilaxia a preveno da infeco do stio cirrgico, certamente nesta modalidade cirrgica, em que a ferida mnima, a preparao da pele preencheria qualquer necessidade de

profilaxia(14). H indcios na literatura de que a utilizao de antibitico profiltico no exerce proteo contra a infeco do stio operatrio. Na cirurgia videolaparoscpica, a antibioticoprofilaxia deve ser instituda de acordo com as recomendaes contidas no Quadro 4(22, 23).

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Quadro 4 Antibioticoprofilaxia na cirurgia videolaparoscpica Recomendada Hernioplastias com tela Colecistectomias com colangiografia Cirurgias de obesidade mrbida Banda Gastroplastia Apendicectomias Cirurgias das vias biliares Colectomias Histerectomias No-recomendada Hernioplastias sem tela Colecistectomias sem colangiografia Fundoplicaturas Cardiomiotomias Ooforectomias Esplenectomias

A escolha do antibitico, a via de infuso e o tempo de uso do antimicrobiano no diferem dos estabelecidos nos preceitos bsicos para autilizao do antibitico profiltico.
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Trauma A utilizao da antibioticoprofilaxia no trauma continua a ser um tema bastante polmico, principalmente no que se refere durao dos esquemas. A profilaxia de curta durao (menos de 24h) parece ser adequada, inclusive em traumas de maiores gravidade e permanncia hospitalar(13). Ateno especial merecem pacientes com grandes sangramentos, pois devemos assegurar nveis antimicrobianos suficientes para uma ao antiinfecciosa. A cobertura antimicrobiana deve abranger bactrias aerbias e anaerbias. importante, portanto, que se reconhea o momento ou o trauma em que um esquema curativo deve ser institudo. O tempo de durao entre o trauma e o incio do tratamento determinar o tipo de regime antimicrobiano a ser institudo. Experincia em 7.327 cirurgias Colecistectomia A utilizao de antibitico profiltico nas colecistectomias merece um comentrio importante. Ferraz(11), analisando 716 colecistectomias, identificou que no

houve benefcio na utilizao de antibitico profiltico para a reduo dos ndices de infeco dos stios cirrgicos superficial e profundo. No entanto, quando da necessidade de realizao de colangiografia peroperatria, a utilizao do antibitico profiltico reduziu de maneira estatisticamente significativa a incidncia de infeco de ferida. Hernioplastia incisional A utilizao de antibitico profiltico, independentemente da aposio de tela, reduziu de maneira estatisticamente significativa as taxas de infeco do stio operatrio. Esplenectomia A utilizao de antibitico profiltico na esplenectomia, em pacientes portadores de esquistossomose hepatoesplnica, reduziu as taxas de infeco do stio cirrgico. Vagotomia troncular + piloroplastia A utilizao de antibitico profiltico em pacientes portadores de lcera pptica no acrescentou proteo contra o desenvolvimento de infeco do stio operatrio. Cirurgia de clon e reto A utilizao de esquemas mistos de antibioticoprofilaxia, combinando antibiticos orais e parenterais, tem

ganho gradativamente a preferncia da maioria dos cirurgies. Segundo pesquisa realizada com 500 cirurgies, em 1979, sobre o uso do antibitico profiltico na cirurgia colnica, 8% utilizavam antibitico sistmico isoladamente, 37% utilizavam antibitico oral, tambm isoladamente, e 49% associavam antibiticos orais e sistmicos na profilaxia das infeces(24). Em 1990, em avaliao semelhante, 88% dos cirurgies pesquisados associavam antibiticos orais e parenterais, enquanto que 8% utilizavam antibiticos sistmicos isoladamente e 3%, antibiticos orais isoladamente(25). Antibitico tpico A utilizao de antibitico tpico com o intuito de reduzir a probabilidade de desenvolvimento de infeco de ferida tema bastante controverso na literatura. Com o argumento de que se conseguem altas concentraes locais do efeito antimicrobiano, a administrao local tem ganho adeptos, principalmente em cirurgias limpas. A escolha do antibitico a ser utilizado no difere da maneira como realizado por via parenteral. Ou seja, o ponto fundamental que o antibitico tpico seja sensvel ao patgeno contaminante do stio cirrgico. No entanto, algumas caractersticas moleculares so essenciais em sua eficcia. importante que o antibitico tpico

Endocardite bacteriana A eficcia da profilaxia antibitica na endocardite bacteriana seguida de procedimentos bucais, endoscpicos ou outros procedimentos que podem causar bacteremia transitria ainda no est totalmente comprovada(13). No entanto esta profilaxia imperiosa principalmente nos pacientes sob risco e que so submetidos a procedimentos cirrgicos contaminados. As condies de grande, mdio e pequeno riscos, de acordo com a American Heart Association(28), so apontadas no Quadro 5.

Quadro 5 Condies de risco para endocardite bacteriana segundo a American Heart Association Grande risco Portadores de cardiopatias congnitas Histria de endocardite bacteriana anterior Portadores de prteses valvulares Cirurgias cardiovasculares Risco moderado Ductus arteriosus Defeitos no septo ventricular Coarctao da aorta Cardiomiopatia hipertrfica Cardite reumtica Prolapso da vlvula mitral com regurgitao Defeitos valvulares Cardiopatia em doena do colgeno Pequeno risco Prolapso mitral sem regurgitao Sopros fisiolgicos Implante de marca-passo Cirurgias de revascularizao Antecedentes da doena de Kawasaki sem disfuno valvular

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apresente elevado peso molecular, baixo contedo lipdico e presena de carga negativa, fatores que determinam o ndice de absoro e aumentam o tempo de exposio da droga na ferida(26). Na ferida pode-se aplicar o antibitico tpico(27): dissolvido em solues isotnicas; em p, quando se consegue mais tempo de exposio e concentraes mais elevadas; em spray. Pouco se sabe, no entanto, sobre os efeitos secundrios desta terapia, assim como sobre os seus efeitos nos mecanismos de resistncia bacteriana. Com o conhecimento atual sobre a eficcia do uso tpico dos antibiticos no recomendamos a sua utilizao na profilaxia da infeco do stio cirrgico.

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O objetivo da antibioticoprofilaxia a diminuio da bacteremia, impedindo a aderncia de bactrias ao endocrdio. Uma grande variedade de bactrias pode determinar a endocardite, no entanto o Streptococcus viridans e os enterococos so os principais alvos dos esquemas profilticos. A profilaxia deve se voltar para bactrias gram-positivas, e esquemas com ampicilina, cefazolina, sulbactam/ampicilina e amoxacilina tm sido recomendados com sucesso(14).

Novos esquemas antimicrobianos

Um grande nmero de antimicrobianos chega ao mercado todo ano, e difcil

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antecipar a eficcia e os benefcios de drogas lanadas recentemente. No entanto alguns antibiticos j disponveis no mercado brasileiro apresentam grande potencial na profilaxia cirrgica. Um exemplo o ertapenem, que parece ter grande potencial na profilaxia cirrgica, pois apresenta poucos efeitos colaterais e adversos, meia-vida longa (dose nica) e grande espectro de ao contra bactrias comunitrias. Estas caractersticas possibilitariam a utilizao de um nico antibitico, em somente uma dose, na profilaxia das infeces ps-operatrias. No h, no entanto, dados na literatura que comprovem tal pensamento, sendo necessrio um pouco mais de tempo para avaliar esta tendncia.

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Uso de Antibiticos em Cirurgia

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22. ILLIG, K. A. et al. Are prophylactic antibiotics required for elective laparoscopic cholecystectomy? J Am Coll Surg, v. 184, n. 4, p. 353-6, 1997. 23. TOCCHI, A. et al. The need for antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg, v. 135, p. 67-70, 2000. 24. CONDON, R. E. et al. Preoperative prophylatic cephalosporin fails to control septic complication of colorectal operations: results of controlled clinical trial. Veterans Administration Co-Operative Study. Am J Surg, v. 137, p. 68, 1979. 25. SOLLA, J. A.; ROTHENBERG, D. A. Preoperative bowel preparation: a
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survey of colon and rectal surgeons. Dis Colon Rectum, v. 33, p. 154, 1990. 26. FELAC Federao Latino-Americana de Cirurgia. Antimicrobianos: antibiticos profilticos. In: Felac: ferida e infeco cirrgica. Bogot, Colmbia, 2001. p. 301-11. 27. OCONNOR JR., L. T.; GOLDSTEIN, M. Topical perioperative antibiotic prophylaxis for minor clean inguinal surgery. J Am Coll Surg, v. 194, n. 4, p. 407-10, 2002. 28. LITTLE, J. The American Heart Association guidelines for the prevention of bacterial endocarditis: a critical review. Gent Dent, v. 46, p. 508-15, 1998.

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Uso de Antibiticos em Cirurgia

Questes sobre antibioticoprofilaxia em cirurgia

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Em qual(is) situao(es) abaixo relacionada(s) no est indicada a antibioticoprofilaxia:

(a) Colecistectomia laparoscpica com colangiografia peroperatria. (b) Cirurgia cardaca. (c) Hernioplastia incisional sem aposio de tela. (d) Hernioplastia inguinal com tela. (e) Tiroidectomia subtotal. (f) Colecistectomia laparoscpica sem colangiografia. (g) Colecistectomia convencional sem colangiografia. (h) Aposio de banda gstrica por via laparoscpica (obesidade mrbida). (i) Hemorroidectomia. (j) Histerectomia por via abdominal.

Quais os princpios de uma utilizao adequada da antibioticoprofilaxia em cirurgia?

Uso de Antibiticos em Cirurgia

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Na profilaxia antimicrobiana de uma colecistectomia com explorao das vias biliares utilizou-se a cefazolina. A cirurgia teve seis horas de durao. Sabendo-se que a meia-vida da cefazolina de aproximadamente 100min, qual o intervalo de tempo em que se devem administrar novas doses? (a) 1 hora. (b) 40 minutos. (c) 2 horas. (d) 3 horas. (e) 150 minutos.

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Uso de Antibiticos em Cirurgia

Na escolha de um antibitico que tenha um bom espectro na profilaxia de uma plstica de mama, com colocao de prtese de silicone, devemos considerar que ele seja ativo principalmente contra que tipo de bactrias?

(a) (b) (c) (d) (e)

Gram-positivas. Gram-negativas. Anaerbias gram-positivas. Gram-positivas + pseudomonas. Gram-positivas e gram-negativas.

Assinale falso ou verdadeiro nas afirmativas abaixo:

( ) A profilaxia antimicrobiana mais efetiva quando realizada com antibiticos de largo espectro. ( ) Iniciar a profilaxia antimicrobiana ao trmino do procedimento cirrgico uma atitude equivocada. ( ) Sempre que possvel devemos administrar o antibitico profiltico duas horas antes do incio do procedimento cirrgico.

( ) Quanto mais grave o trauma, maior a durao da antibioticoprofilaxia. ( ) Por utilizarmos, na maioria das vezes, dose nica e um nico antibitico na profilaxia das infeces, o problema da resistncia bacteriana est minimizado neste tipo de propedutica.

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(a) (b) (c) (d) (e)

Nos princpios bsicos da antibioticoprofilaxia aprendemos que se deve administrar o antibitico o mais prximo possvel do momento da inciso. Que momento este?

Uso de Antibiticos em Cirurgia

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1 hora antes da cirurgia. 2 horas antes da cirurgia. Na induo anestsica. Aps a abertura do tecido celular subcutneo. Ao trmino da cirurgia.

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Respostas do fascculo anterior:

antibioticoterapia no trauma 1 2
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Na sala de trauma do pronto-socorro.

Durante o perodo peroperatrio.

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Iniciar profilaxia com dose elevada e repetir doses subseqentes a intervalos mais curtos, em funo da meiavida do antibitico utilizado.

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Uso de Antibiticos em Cirurgia

Choque; transfuso de mais de 1.500ml de sangue ou derivados; nmero e gravidade das leses; idade.

Hemoterapia com ampicilina/sulbactam, ou amoxicilina/ clavulanato, ou cefoxitina.

Cefalosporinas de primeira gerao.

Estafilococos nas fraturas de graus I, II e IIIA e gramnegativos nas fraturas de graus IIIB e IIIC.

Leses de partes moles ou sseas associadas; necessidade de uso de prteses sintticas.

Antibioticoterapia de curta durao com amoxicilina/ clavulanato ou penicilina G + oxacilina associadas a desbridamento.

Sim, profilaxia com cefalosporina de primeira gerao, em dose nica, antes da limpeza e da sutura da leso.

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UYD 0207 EMC - ANTIBIOTICOP. EM CIRURGIA. CD.: 199005