PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD PENDIDIKAN BONGAS

SEKOLAH DASAR NEGERI BONGAS I

Alamat : Blok Pentil Desa Bongas Kec. Bongas KP.45255 Indramayu

SURAT KETERANGAN PERUBAHAN NAMA

Nomor : 422.2/019-SD Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Bongas I Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama Tempat/Tgl. lahir Alamat

: DIDI AKHMAD SETIADI : Indramayu, 19 April 1992 : Blok Pentil RT.02 RW.01 Desa Bongas Kec. Bongas Kabupaten Indramayu.

Anak kandung dari orang tua/wali : Nama Tempat/Tgl. lahir Pekerjaan Alamat : WASMAN : Indramayu, 11 Juni 1972 : Wiraswasta : Blok Penanggul RT.08 RW.03 Desa Bongas Kec. Bongas Kabupaten Indramayu.

Anak tersebut di atas benar telah menamatkan sekolah di SD Negeri Bongas I, terdaftar sebagai siswa mulai kelas I sampai kelas VI catur wulan I dengan nama : WINDU KUSUMA. Berdasarkan usulan dan pengajuan orang tua siswa, mulai kelas VI catur wulan II ada perubahan nama menjadi : DIDI AKHMAD SETIADI, Nomor Induk 5779 dan STTB No. Dd 0423678. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

Bongas, 26 Januari 2012 Kepala Sekolah

AAN HARYONO, S.Pd NIP. 19600624 198204 1 003